Do Atendimento Clínico Psicológico em

Instituições de Saúde

E osteque
capítulo
nos permite
contextualiza
apresentar
o campo
a instituição
da saúdedeasaúde
partircomo
de suas
umdiretrizes,
local pri
vilegiado para exercício da clínica psicanalitica e para o estabelecimento
de dispositivos clínicos de atenção, acolhimento e atendimento (Moretto,
2016a). De modo a poder localizar o leitor no tange ao campo de atuação
do psicanalista nas instituições de saúde, inicialmente proponho um breve
esclarecimento a respeito do conceito de Saúde e do conceito de Sistema
de Saúde.
Na sequência abordo diretamente os aspectos pertinentes ao histórico
do atendimento clínico em instituições de saúde, a partir do histórico da
Psicologia da Saúde enquanto disciplina e campo de atuação do psicólogo
tanto no que diz respeito à promoção e prevenção da Saúde, quanto no
que envolve a temática do diagnóstico, do tratamento e da reabilitação de
pacientes adoecidos.
No item seguinte, a discussão a respeito das relações entre Psicologia
Clínica e Psicologia da Saúde, antes que possa parecer mais teórica do que
prática, é importante quando o que está em questão é a qualidade de servi
ços oferecidos pelo profissional psicólogo, em suas diversas modalidades
de atuação na área da saúde. Toca, portanto, a questão do investimento em
formação básica e ampliada do psicólogo para a atuação na área da saúde,
condição sem a qual a Psicologia da Saúde terá os seus dias contados.
No item sobre a caracterização do atendimento clínico psicológico nas
instituições de saúde (sob uma perspectiva psicanalitica), espera-se que os
elementos apresentados funcionem também como subsídios para a refle
xão sobre o processo de implantação e/ou desenvolvimento de projetos/
serviços de Psicologia nas instituições de saúde, de modo a caracterizar o
atendimento clínico como elemento essencial ao trabalho interdisciplinar,
29
 Abordagem Psicanálitica do Sofrimento nas lnstituiçôes de Sai~de
possibffitando ao psicanalista uma participação efetiva no campo de cons
trução de decisões que caracteriza o cotidiano das instituições de saúde.
Por fim, propomos a discussão que toca as relações entre atendimen
to clínico psicológico e promoção de saúde, para que tenhamos subsídios
que embasem uma reflexão madura a respeito das críticas dirigidas ao
psicólogo clínico neste campo, pois esta é uma rica oportunidade de revê
-las, desfazendo mal-entendidos que, se não tratados, tendem a favorecer
mais uma dicotomia improdutiva: Psicologia Clínica versus Psicologia da
Saúde.
2.1. Do Conceito de Sai!ide e da Oferta de Serviços nas
instituições de Sai~’ide
A Saúde é um fator essencial ao desenvolvimento humano (Buss,
2009), definida pela Organização Mundial de Saúde, na carta de princí
pios do dia 07 de abril de 1948 (dia que, a partir de então, passou a ser
considerado o Dia Mundial da Saúde), como o estado do mais completo
bem-estar fisico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade
(Scliar, 2007).
De acordo com este conceito, a saúde de um indivíduo diz respei
to ao equilíbrio de condições biopsicossociais que compõem sua vida lhe
proporcionado bem-estar e o campo da saúde abrangeria quatro grandes
áreas: a Biologia Humana (que compreende a herança genética e os proces
sos biológicos inerentes à vida, incluindo os fatores de envelhecimento), o
meio ambiente (que inclui, por exemplo, o solo, a água, o ar, a moradia, o
local de trabalho), o estilo de vida (do qual resultam decisões que afetam
a saúde, tais como, por exemplo, fumar ou deixar de fumar, fazer ou não
uso abusivo de bebidas alcóolicas, praticar ou não exercício fisico e o modo
de estabelecimento das relações sociais) e a organização de sistemas para
assistência à saúde (o estabelecimento de Instituições de Saúde) (Brasil,
2002).
Dados de pesquisas apresentadas na literatura especializada (Paim,
2008) indicam que quanto melhor for a condição de saúde de uma po
pulação, maior será o seu índice de desenvolvimento, o que faz com que
cresça o interesse e a participação do Estado nos mecanismos que pro
movem a saúde e o bem-estar de uma população, organizando Sistemas
de Saúde.
O Sistema de Saúde de um país é o conjunto de relações políticas,
econômicas e institucionais responsáveis pela condução dos processos de
saúde de uma dada população (Paim, 2008), e se concretiza por meio do
estabelecimento de regras e rede de serviços organizados, com o objetivo
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Maria Lívia Tourinho Moretto
de alcançar resultados condizentes com a concepção de saúde de determi
nada sociedade.
O Brasil, seguindo as tendências mundiais a respeito da ampliação
do conceito de saúde e em função da força crescente do movimento da
Reforma Sanitária Brasileira, implantou o Sistema Unico de Saúde (SUS)
em 1990, como resultado de um longo processo que visava mudar o modo
como o Brasil garantia saúde a seus cidadãos (Giovaneila et al, 2008).
O Sistema Único de Saúde (SUS), considerando por força constitucio
nal que a saúde é um direito de todo cidadão e um dever do Estado, tanto
no que tange a promoção e prevenção quanto no que tange a tratamento
e reabilitação, oferece e presta serviços nas diversas Instituições de Saúde
que se organizam em rede, adotando o modelo piramidal de atenção à
saúde: atenção primária, secundária, terciária e quaternária (Paim, 2008).
Desta forma, as instituições de saúde, cada uma com sua tecnologia, são
classificadas e estão estruturadas para oferecer serviços de acordo com o
grau de complexidade dos casos que se dispõem a atender.
O SUS funciona, portanto, a partir da organização de uma rede inte
grada de serviços de saúde, oferecidos nas diversas instituições de saúde
que compõem esta rede, que tem a função de garantir a integração de ações
que possibilitem o cuidado progressivo do paciente, garantindo atenção
ao usuário em todos os níveis do Sistema de Saúde.
A oferta de serviços no nível primário de atenção à saúde se faz em
instituições equipadas com tecnologia de baixa complexidade e equipe
de saúde generalista, tais como Unidades Básicas de Saúde (Dimenstein,
1998), nas quais se observa a ênfase em programas e ações de proteção e
promoção de saúde e prevenção de doenças dirigidas à comunidade, com
a função de reduzir os fatores de risco para o estabelecimento de doenças.
No nível secundário, a oferta de serviços se faz em instituições de saú
de equipadas com tecnologia para atender a problemas de média comple
xidade, tais como Ambulatórios Médicos Especializados (AMEs) e, nestas
instituições, a ênfase no trabalho clínico toma força, em especial do que
diz respeito ao diagnóstico e tratamento precoce da limitação apresentada
pelo paciente, numa tentativa de reduzir os fatores de risco para o agravo
das doenças já estabelecidas (Yamada, 2009), exigindo a presença de pro
fissionais especializados como componentes das equipes que atuam nestas
instituições.
Os serviços de saúde para atendimento nos níveis terciário e quater
nário, visando cura e reabilitação, respectivamente, exigem equipamen
tos e tecnologia de alta complexidade e são oferecidos, necessariamen
te, em instituições de saúde hospitalares. No hospital, evidentemente,
o atendimento clínico é a atividade principal de todo profissional que
compõe a equipe de saúde, cada um em sua especialidade e, de preferên
31
 Abordagem Psicanálitica do Sofrimento nas instituições de Saóde
cia, todos atentos à integração das ações, visando o cuidado progressivo
do paciente.
2.2. Histórico do Atendimento Clínico Psicológico em
instituições de Sai~ide
A entrada do psicólogo nas instituições de saúde está vinculada à am
pliação do conceito de saúde proposta pela OMS, que abandona a defini
ção clássica (porém, simplista) de saúde como ausência de doença, para
considerá-la a partir do paradigma biopsicossocial. A partir desse novo
paradigma ocorre, necessariamente, a ampliação do campo de trabalho na
área da saúde, e a consequência disso é a crescente valorização da aborda
gem multiprofissional, uma vez que são diversos os fatores relacionados
ao processo “saúde-doença-cuidados” (Buss, 2009).
O histórico da Psicologia da Saúde pode ser esclarecedor para a com
preensão do histórico do atendimento clínico psicológico nas instituições
de saúde que, por seu turno, está vinculado ao histórico do percurso, o
qual possibilitou a entrada do psicólogo na área da Saúde e ao manejo do
método clínico por parte dele.
Foi em 1970 que a Psicologia da Saúde foi concebida enquanto disci
plina nos Estados Unidos e começou a se consolidar quando a American
Psychological Association (APA) criou a primeira associação de grupo de
trabalho na área da saúde, dando consistência aos trabalhos que já vinham
se realizando (Castro e Bornholdt, 2004).
A Psicologia da Saúde é, portanto, uma área de contribuições profis
sionais, cientificas e educacionais da Psicologia, que busca realizar estudos
e trabalhos relacionados à promoção e manutenção da saúde, prevenção e
tratamento da saúde e também da doença de pessoas e populações, visan
do à melhoria da qualidade de vida e a identificação de fatores relaciona
dos ao desenvolvimento de enfermidades (Matarazzo, 1980; Remor, 1999).
Por conta mesmo de seu histórico, a Psicologia da Saúde também bus
ca contribuir para a análise e a melhoria da qualidade do sistema e dos
serviços de saúde de um país, contribuindo, na medida do possível, para a
elaboração de políticas públicas de saúde, por meio das constatações que
extrai, especialmente, de seu campo de pesquisa (Calveffi, Muller e Nunes,
2007).
Em 1979, com o avanço dos trabalhos e de pesquisas na área, a APA
criou a Divisão 38, a chamada Health Psychology (cujo histórico pode ser
lido no site http://www.health-psych.org/PDF/DivHistory.pdf ). Em 1982,
a APA lançou a revista Health Psychology, que foi a primeira revista na
área, e que continua em rica atividade até a presente data.
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Maria Lívia Tourinho Moretto
Na Europa, a primeira associação surgiu em 1986, quando teve início
a European Health Psychology Society (EHPS) e, desde então, foram sur
gindo outros periódicos que cumprem a função de divulgar o conhecimen
to produzido na área.
No Brasil, desde 1962, quando do reconhecimento e regulamentação
da Psicologia enquanto profissão no Brasil por força da Lei Federal n9
4.119, o psicólogo passou a atuar em quatro áreas: clínica, escolar, organi
zacional e magistério (Dimenstein, 1998).
A entrada do psicólogo clínico nas Instituições de Saúde tornou-se
possível no final da década de 70, a partir das mudanças ocorridas no ce
nário político brasileiro, que culminaram com o franco esgotamento do
modelo médico hegemônico e hospitalocêntrico (Mendes, 1994), dando
origem às mudanças no contexto das políticas públicas de saúde, possibi
litando a entrada de outros profissionais.
Na medida em que mudava a concepção de saúde (não era mais ape
nas a ausência de doença), foi para o campo da Saúde Pública que con
vergiu uma parcela significativa dos profissionais psicólogos brasileiros,
ampliando assim o seu campo de atuação (Dimenstein, 1998), ou seja, a
Psicologia encontra um lugar na cena da saúde pública quando o modelo
baseado unicamente na “prática médica curativa” passa a dar lugar à aten
ção básica e ao modelo interdisciplinar (Spink, 2010).
Considerado, desde então, como parte integrante da força de trabalho
em saúde, atualmente o psicólogo brasileiro está presente nos quadros do
funcionalismo público que presta assistência em Saúde, desenvolvendo
um papel essencial no que diz respeito às atividades de assistência integral
aos usuários, de tal modo que, em 2010, o Estado era o maior empregador
(76,6%) da categoria profissional no país (CREPOP, 2010).
Dessa forma, vimos que o que caracteriza a Psicologia da Saúde é o
fato dela ter sido fundada a partir do modelo biopsicossocial de saúde e—
isso orienta suas práticas e o fato dela se desenvolver, necessariamente,
—
no campo da interdisciplinaridade, o que exige do psicólogo competência
e habilidade para integrar o seu trabalho ao de outros profissionais da área
da saúde.
Habilitado a trabalhar no campo da saúde (o que não é a mesma coisa
de ter recebido desde o seu curso de graduação a formação básica para
isso), o psicólogo pode atuar em diferentes contextos, dentre eles: hospi
tais, centros de saúde comunitários, organizações não governamentais,
unidades básicas de saúde, ambulatórios médicos especializados, comu
nidades e domiciios.
Entre as ações dos psicólogos da saúde, muita ênfase tem sido dada
àquelas que são estratégias que visam à promoção e à educação em saúde,
33
 Abordagem Psicanálitica do Sofrimento nas instituições de Saúde
que visam a alcançar populações (não apenas pessoas), sustentadas pela
hipótese de que as intervenções educativas têm um caráter multiplicador e
podem capacitar a própria comunidade para ser agente de transformação
da realidade, com o intuito de reduzir os riscos de instalação de condições
desfavoráveis à saúde, controlar e melhorar a qualidade de vida (Castro e
Bornholdt, 2004).
A despeito disto, sabe-se bem que o que se demanda de um psicólogo,
de forma geral, em qualquer instituição de saúde, é a abordagem ao so
frimento dos pacientes seja para diagnosticar, tratar ou prevenir, mas a
— vinculados ao desenvolvimento da saúde humana do que à doença pro
demanda passa sempre pela abordagem ao sofrimento dos pacientes tal —,
como constatado pelos profissionais solicitantes, ou mesmo do sofrimento
que os próprios pacientes declaram, cada um ao seu modo, pelas causas
diversas.
Nesse sentido, trabalhando como um clínico, a entrada do psicólogo
no campo da saúde exige dele não apenas clareza a respeito do contexto
no qual está inserido e de suas condições de atuação nele, mas, sobretu
do, domínio de suas ferramentas de trabalho (tanto no que diz respeito
aos métodos de avaliação diagnóstica quanto aos diversos tipos de inter
venção terapêutica) e assertividade, porque o trabalho com a subjetivida
de humana exige do psicólogo que ele tenha, acima de tudo, objetividade
metodológica no planejamento e na execução de suas atividades.
Portanto, a discussão a respeito das relações entre Psicologia Clíni
ca e Psicologia da Saúde, antes que possa parecer mais teórica do que
prática, é importante quando o que está em questão é a qualidade de
serviços oferecidos pelo profissional psicólogo, em suas diversas moda
lidades de atuação na área da saúde. Toca, portanto, a questão do inves
timento em formação básica e ampliada do psicólogo para a atuação na
área da saúde, condição sem a qual a Psicologia da Saúde terá os seus
dias contados.
2.3. A Respeito das Relações entre Psicologia Cl{nica e
Psicologia da Sat~de
É verdade que a entrada de psicólogos nos variados serviços de saú
de representa um espaço aberto ao questionamento de velh4s dicotomias,
como por exemplo, saúde física e saúde mental, orgânico versus psíquico,
entre outras. Entretanto, se o próprio conceito de saúde sugere a superação
dessas dicotomias, por meio da adoção do paradigma da transdisciplina
ridade, o campo da saúde é, sem sombra de dúvida, um campo que dá
espaço a multiplicidades, pois é um campo que se caracteriza pela hetero
geneidade de teorias, saberes e fazeres (Elias et al., 2015).
34
Maria Lfvia Tourinho Moretto
Essa heterogeneidade se observa desde o próprio histórico da Psicolo
gia da Saúde, que demonstra que o seu “berço” é a Saúde Coletiva. Além
disso, as relações que se estabelecem entre a Psicologia da Saúde e a Psico
logia Clínica, embora sejam lógicas, são também controversas. A discussão
sobre elas interessa ao psicanalista na medida em que ele, necessariamen
te, faz parte dela.
Para Rey (1997), a Psicologia da Saúde, área já consolidada interna
cionalmente, é uma disciplina que tem se orientado mais aos problemas
priamente dita. De acordo com Castro e Bornholdt (2004), a Psicologia da
Saúde pode ser considerada como a aplicação da Psicologia Clínica no âm
bito médico, posto que sem as noções da clínica o psicólogo não sustenta
ria o seu trabalho na área da saúde. Por outro lado, contradizendo o argu
mento anterior, Gorayeb (2010) afirma que a Psicologia da Saúde não é a
Psicologia Clínica aplicada ao ambiente da saúde, embora reconheça que
para a atuação do psicólogo no campo da saúde os conceitos da Psicologia
Clínica são fundamentais.
Fato é que, se os fundamentos da Psicologia Clínica são necessários ao
psicólogo da saúde, vale dizer que eles não são suficientes para sua atua
ção. Não bastaria ao psicólogo clínico uma transposição de seus conheci
mentos para o campo da Saúde Coletiva ou, como se diz, uma aplicação do
método clínico (Benevides, 2005), sustentado pela crença em uma eficácia
intrínseca ao próprio método e na aplicabilidade de seus procedimentos a
qualquer grupo sociocultural, em qualquer situação.
É claro que é sempre importante que o psicólogo da saúde seja ca
paz de analisar as demandas da população atendida, levando em conta
o contexto no qual elas se expressam, antes mesmo de reclamar da não
adesão ou de naturalizar o abandono dos usuários às práticas psicote
rapêuticas por ele propostas. E justo que se questione: como é que um
psicólogo pode trabalhar com a saúde de pessoas quando a postura assu
mida é a postura abstrata, transcendente, afastada de onde a vida dessa
pessoa se passa?
Spink (2010), quando refere que as experiências no campo da saúde
são complexas, afirma que, para atuar neste campo, é preciso que se tenha
uma certa erudição e que as práticas profissionais devem ser fundamenta
das tanto no saber técnico quanto na formação ampliada.
Nota-se, com alguma frequência, a postura “partidária” de alguns
psicólogos na defesa de uma teoria, especialmente quando ainda estão ini
ciando o seu percurso na área da saúde. No entanto, são profissionais que
se apresentam pouco politizados, às vezes desinformados com relação às
politicas públicas de saúde de seu país, sem saber sequer que suas ações,
enquanto profissional, devem responder, antes, a um Sistema de Saúde
35
 Abordagem Psican~Iitjca do Sofrimento nas lnstituiçôes de Saúde
muito mais do que à paixão por uma determinada teoria ou por um deter
minado autor.
Ainda que essas posturas (de certo modo, ingênuas) sejam favoreci
das por lacunas na formação básica do psicólogo, que provavelmente se
para clínica de política (Benevides, 2005), vale reafirmar (pela importância
da causa) que a prática do psicólogo da saúde tem que ir além da mera
aplicação de técnicas baseadas em perspectivas teóricas, cada um ao seu
modo. Embora necessárias todas elas não devem impedir que o pro
— —
fissional psicólogo, atento ao seu papel de lidar com o homem e não com
doenças, consiga ser capaz de lidar com os aspectos multidimensionais
que caracterizam o campo da saúde (Spink, 2010).
É preciso evitar o risco de uma psicologia “míope” à realidade de seus
usuários por meio das ações de um psicólogo escravizado pela teoria e
pela técnica. E importante que o psicólogo esteja atento para qualquer tipo
de inadequação entre sua forma de atuação profissional e o contexto que
se lhe apresenta na instituição pública de saúde (Benevides, 2005).
Não resta dúvida que se faz necessário o debate articulado entre a
formação em psicologia (discussão sobre diretrizes curriculares), a atuação
do psicólogo e o compromisso social da profissão, porque sem esse debate
não teremos clareza a respeito das competências do psicólogo brasileiro
para identificar e para responder adequadamente às demandas da popula
ção de seu país e aos problemas concretos que lhe são apresentados.
É claro que em qualquer situação a Psicologia tem que estar atenta à
relevância social de suas produções, do contrário, a sociedade não legi
tima suas práticas e se estabelece o risco do declínio da Psicologia como
profissão.
2.4. Caracterização do Atendimento Clínico Psicológico nas
instituições de Sai~ide (na Perspectiva Psicanalítica)
De modo geral, o que caracteriza o atendimento clínico em institui
ções de saúde é o fato de que ele se faz, predominantemente, por meio de
ações realizadas por uma equipe multiprofissional voltada para o trata
mento de pessoas com doenças e/ou condições médicas já estabelecidas.
E, portanto, a utilização do método clínico o que orienta e caracteriza o
atendimento clínico nestas instituições, conferindo o caráter clínico a uma
determinada prática.
Define-se por “clinicar” o ato de dobrar-se, inclinar-se diante de um
paciente, munido de um olhar específico que possibilite a construção de
saberes a respeito do que se viu (Foucault, 1987). O método clínico se defi
ne pela existência dos elementos que o compõem olhar, semiologia, diag
—
36
Maria Livja Tourinho Moretto
nóstica e terapêutica e sua base está na Semiologia, isto é, na classificação
—
e na organização de sinais e sintomas que se apresentam de modo signifi
cativo ao olhar do clínico (Dunker, 2015a), independente de qual seja a sua
profissão, possibilitando a construção do diagnóstico e a decisão a respeito
da terapêutica e dos procedimentos que a tornam possíveis.
De todo modo, é importante ressaltar também que o que confere o
caráter clínico à prática psicológica é o fato de ela ser a clínica do sujeito e
não das doenças; é o fato de que ela se sustenta na relação entre pessoas,
abordando o modo como cada um, em sua radical singularidade, se rela
ciona com a sua história, com a sua doença, com o seu meio e com o seu
sofrimento.
O fato de esta clínica ocorrer na instituição produz consequências que
ultrapassam a relação entre o psicólogo e seu paciente, já que o psicólogo,
como membro de equipe, atua também no campo da construção de de
cisões, problematizando e provocando discussões de pontos que, sem a
sua escuta, provavelmente poderiam contribuir para a desvalorização da
singularidade.
Em casos nos quais o psicólogo é convocado a implantar projetos e/
ou serviços de assistência psicológica na instituição de saúde, na perspecti
va psicanalítica, em função do que chamamos acima de “articulação entre
vertente clínica e vertente institucional”, é prudente que um dos primeiros
passos de seu trabalho, como membro de uma equipe na instituição de
saúde, seja a avaliação institucional, ou seja, o diagnóstico da realidade e
das demandas institucionais, o que já é, em alguns casos, de certo modo,
interventivo.
Situado frente à demanda institucional, para implantar e sistematizar
um programa de assistência com atividades clínicas é importante que se
jam definidos alguns elementos, tais como: a população alvo (quem são as
pessoas que serão atendidas e quais são os critérios de encaminhamento
destas para a Psicologia), os objetivos dos atendimentos clínicos (definição
de metas e resultados a serem alcançados, de acordo com o projeto tera
pêutico estabelecido), o tipo de contrato que norteará o desenvolvimento
das atividades de assistência psicológica (se o atendimento aos pacientes
será estabelecido como rotina, ou seja, serão atendidos acolhidos e tia-
—
dos todos os casos que derem entrada na instituição, ou se o atendimento
—
será feito por solicitação e serão atendidos exclusivamente os casos enca
minhados) e os locais de atendimento (que a depender dos objetivos de
cada proposta podem ser os ambulatórios, as enfermarias, os prontos-so
corros, as UTIs, os domicifios, enfim, o local onde está o paciente) (Moret
to, 2016a).
Fundamentalmente a caracterização do atendimento clínico dispen
sado aos usuários de um serviço de saúde obedece à seguinte descrição e
37

Abordagem Psicanálitica do Sofrimento nas instituições de Saúde
ordem de procedimentos de assistência: acolhimento, triagem, diagnóstico
e tratamento e avaliação de resultados.
Chamemos de acolhimento ao modo pelo qual o psicólogo escuta as
demandas iniciais do paciente que procura a instituição numa tentativa
de construir um vínculo que permita a ele o trabalho de triagem, ou seja,
a identificação da queixa e apuração das demandas iniciais. A triagem,
como atendimento prévio discriminatório quanto às necessidades e indi
cações de atendimento referentes à área psicológica, possibilita ao psicó
logo a verificação da pertinência das mesmas ao tipo de serviço oferecido
pela instituição e o encaminhamento das mesmas (dentro da instituição,
ou para outra instituição da rede, a depender dos recursos disponíveis),
visando à melhor forma de resolver o problema detectado.
Muitas vezes, no trabalho de acolhimento e triagem, o psicólogo con
clui que o procedimento indicado para o caso é, antes mesmo de passar
por um processo de avaliação diagnóstica, a oferta do trabalho de orienta
ção e/ou de aconselhamento. E verdade que, frequentemente, o sofrimento
de um usuário e/ou de seu familiar passa pelo fato de ele próprio estar
desinformado sobre sua condição médica e desorientado a respeito do que
acontece consigo (Moretto, 2016a).
Ainda que o psicólogo clínico possa ser tomado por uma espécie de
curiosidade a respeito da posição subjetiva do paciente desinformado, vale
observar que esta nem sempre é a questão do paciente e, neste sentido, o
trabalho de orientação atende, com precisão, ao princípio de resolubilida
de de problemas, que deve nortear as ações dos profissionais da saúde.
É importante que o psicólogo esteja, ele próprio, convencido de que o
encaminhamento de um paciente para o processo de avaliação psicológica
deve ser realizado quando se tem segurança dos benefícios deste procedi
mento para o paciente.
Uma vez indicada a avaliação psicológica, estamos no campo clínico
propriamente dito, onde a investigação se fará por meio de técnicas psi
cológicas, tanto com o paciente quanto com a família. Para dar início ao
processo de avaliação psicológica na instituição de saúde partimos, sem
pre, do motivo do encaminhamento e das hipóteses que justificam o 3nes-
mo, passamos pela escolha dos instrumentos de avaliação e, a partir dos
resultados encontrados no processo diagnóstico, os próximos passos, do
ponto de vista metodológico, são a construção de medidas interventivas
que visam sempre, por meio do tratamento, a recuperação do paciente e
sua reabilitação, quando isso é possível e se faz necessário.
Uma das características mais significativas do processo de avaliação
psicológica na instituição de saúde é que ele possibilita ao psicólogo a
construção do diagnóstico do paciente em relação a diversas questões, tais
como as descritas a seguir: estrutura psíquica do paciente, a dinâmica dos
38
Maria Livia Tourinho Moretto
campos de suas relações, o tipo de relação que o paciente estabelece com
a sua doença e/ou condição médica, com sua condição de doente, com a
instituição, com o tratamento e com a equipe; qualidade de vida; condi
ções psíquicas pré e pós-cirúrgicas; fatores de risco para não adesão e/ou
desenvolvimento de quadros psicopatológicos; modos de enfrentamento
que o paciente utiliza para lidar com as dificuldades que se lhe apresentam
e condições de enfrentamento a situações estressantes e/ou inéditas em sua
vida; qualidade do suporte familiar e o grau de envolvimento da família
no tratamento, levando em conta a importância da estabilidade psíquica
e da força vital das relações afetivas e dos laços sociais (Moreflo, 2016a).
No que tange à caracterização dos atendimentos clínicos interventi
vos, estes têm, em sua essência, a função de tratar, e devem ser coerentes
com os resultados do processo diagnóstico, que possibilita que se eviden
cie do quê se deve tratar. As principais modalidades de assistência psi
cológica oferecidas aos pacientes e suas famílias no campo interventivo
são: as diversas práticas psicoterápicas, os diversos tipos de atendimento
clínico em grupo (incluindo os grupos de sala de espera) e os programas
psicoeducativos.
O psicólogo clínico entende que é de fundamental importância que o
paciente esteja engajado na produção de sua saúde/doença, e está atento às
condições de vida e à posição subjetiva de seus pacientes. O que há de ele
mento comum a todos os dispositivos clínicos psicológicos é que eles são
estabelecidos de modo coerente com o que é de fundamental importância
para o psicólogo clínico: a atenção ao sofrimento e a primazia da singula
ridade de cada caso (Moretto, 2016a).
Como as práticas interventivas se caracterizam, todas elas por sua
função terapêutica, é de fundamental importância para o psicólogo clíni
co a construção de projetos terapêuticos viáveis, que lhe possibilitem a
avalição conjunta de seus resultados, por meio de parâmetros claramente
estabelecidos.
Vale observar que a implantação de projetos terapêuticos idealizados,
baseados na crença da eficácia intrínseca de uma teoria e de sua técnica,
aproxima qualquer profissional do risco do fracasso da comunicação in
terdisciplinar.
E quando o psicólogo clínico em questão é um psicanalista no campo
da promoção de saúde?
2.5. O Atendimento Clínico Psicológico e a Promoçâo de Sat~ide
De acordo com as atribuições do especialista em Psicologia Clínica ex
postas no site do Conselho Regional de Psicologia de São Paulo (2007) (dis
 Abordagem Psicanáljtjca do Sofrimento nas lnstituiçÔes de Sai~de
ponível em ~ este
atua na área específica da saúde, em diferentes contextos, através de inter
venções que visam reduzir o sofrimento do homem, seja individualmente
ou em grupo, tanto em uma perspectiva preventiva, quanto de diagnóstico
ou curativa, atuando em consultórios e junto a equipes multiprofissionais
em unidades básicas de saúde, ambulatórios, hospitais.
No entanto, é frequente que, dentro da própria categoria profissional,
os psicólogos clínicos que atuam nas Instituições de Saúde encontrem, por
parte de seus pares, a crítica no sentido de que o trabalho do psicólogo
clínico apresenta pequeno alcance social em função de um forte conteúdo
ideológico individualista e sua despreocupação com os problemas coleti
vos (Dimenstein, 1998).
Passemos, brevemente, ao exame do campo da promoção de saúde
para que tenhamos subsídios para embasar uma reflexão madura a res
peito de tais críticas, pois essa é uma rica oportunidade de revê-las, desfa
zendo mal-entendidos que, se não tratados, tendem a favorecer mais uma
dicotomia improdutiva: psicologia clínica versus psicologia da saúde.
O termo “atenção primária” refere-se a um conjunto de práticas em
Saúde, individuais e coletivas, que no Brasil, durante o processo de im
plementação do SUS, passou a ser denominado de atenção básica à saúde.
Esta é considerada, em todo o mundo, a base para um novo modelo assis
tencial de Sistema de Saúde que tenha em seu centro o usuário-cidadão
(Giovaneila e Mendonça, 2008) e que tome como base o paradigma biop
sicossocjal.
É verdade que uma sociedade saudável não é apenas uma sociedade
curada, mas nela os indivíduos têm bem-estar, já que se entende que a falta
de bem-estar fragiiza o indivíduo, comprometendo sua saúde e, conse
quentemente, sua participação produtiva na sociedade.
A literatura aponta que o termo “promoção de saúde” já fora utilizado
em 1920 por Winslow e, em 1946, por Sigerist (Buss, 2009), ambos em
pregando-os no sentido de melhorias de condições de vida como fatores
determinantes para a boa saúde.
O primeiro documento oficial a usar o termo “promoção de saúde” foi
o que ficou conhecido como “Relatório Lalonde”, escrito em maio de 1974
por Marc Lalonde, então Ministro da Saúde do Canadá, que, discutia uma
nova perspectiva para a saúde dos canadenses (Relatório Lalonde, 1974).
Esse documento conclui que as principais causas de morbimortalidade no
Canadá tinham sua origem relacionada às condições do meio ambiente e
ao estilo de vida das pessoas.
Illich (1975) também foi responsável por um sem número de reflexões
a respeito do tema com suas críticas profundas ao modelo biomédico, de-
40
Maria Lfvia Tourinho Moretto
monstrando, por meio de situações concretas, o fracasso de um sistema de
saúde que não relacionava assistência médica a melhorias na situação de
vida e de saúde da população, ocupando-se apenas de tratar.
Em 1978, a Organização Mundial de Saúde (OMS) convocoua 1 Con
ferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, que se realizou
em Alma-Ata, e foi um dos eventos mais significativos para a Saúde Públi
ca, pelo alcance que teve em quase todos os Sistemas de Saúde do mundo
(Cueto, 2004).
É na declaração de Alma-Ata que a atenção primária foi entendida
como atenção à saúde essencial, cujo acesso deveria ser garantido pelo Es
tado a todas as pessoas e famílias da comunidade, mediante sua partici
pação. Nela se denuncia a chocante desigualdade existente no estado de
saúde dos povos e se estabelece corno meta a “Saúde para todos no ano
2000” (Declaração de Alma-Ata, 2001).
À partir daí, a maioria dos autores reconheceram o papel central qúe
tiveram as Conferências Jntemacionàis sobre Promoção de Saúde no de
senvolvimento do conceito e no estabelecimento das politicas contempo
râneas da promoção de saúde, indicando o que seriam os atributos de uma
atenção primária abrangente.
Destaco, entre todas elas; em função de sua importância histórica e
determinante do desenvolvimento do conceito de promoção de saúde, ‘a
Carta de Ottawa (2001), documento resultante da 1 Conferência Interna
cional sobre Promoção da Saúde, em 1986, que se tornou documento de
referência básica no desenvolvimento das ideias sobre promoção de saúde
em todo o mundo.
A Carta de Ottawa define “Promoção de Saúde” como o processo de
capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de
vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse proces
so e as ações nela propostas são: elaboração e implementação de políticas
públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde, reforço da
ação comunitária e reorientaçãó do Sistema de Saúde (Brasil, 2002).
As demais Conferências Internacionais partiram da primeira e discu
tiram o desenvolvimento do conceito de promoção de saúde, as estratégias
utilizadas nos diferentes países e os seus resultados.
No Brasil, desde 1994, Estratégia de Saúde da Família (ESF) passou a
ser um meio privilegiado para a implementação de ações com vistas à pro
moção de saúde e prevenção ‘de doenças e é hoje um importantecampo de
atuação do psicólogo brasileini (Santana e Càrmagnani, 2001)
Note-se, então, que as propostas que caracterizam o campo da promo-’
ção de saúde não são incompatíveis com o esiopó teórico que caracteriza
a Psicologia Clínica. As críticàs no sentido de que tràbalho do psicólo
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 Abordagem Psicanálitjca do Sofrimento nas instituições de Saúde
go clínico apresenta pequeno alcance social em função de forte conteúdo
ideológico individualista e despreocupação com os problemas coletivos
parecem ser tributárias da clássica (e talvez ingênua) dicotomia entre Psi
cologia Clínica (como se esta apenas trabalhasse com o enfoque individual
no âmbito privado) e a Psicologia Social (como se esta separasse o indi
vidual do social no âmbito público) e, por isso, devem ser tomadas com
reservas, posto que o desafio que se encontra no campo da saúde não nos
permite tal dicotomia, na medida em que o indivíduo jamais se apresenta
fora do laço social que o constitui e as manifestações coletivas não apagam
os indivíduos.
Neste sentido, vale lembrar que a formação que habilita o psicólogo
clínico a lidar com o sofrimento individual não implica subtrair dele a con
dição de lidar com o sofrimento de vários, nem faz, necessariamente, do
psicólogo clínico, um profissional menos comprometido com as politicas
públicas e menos comprometido com a realidade social dos usuários do
Sistema.
Sem dúvida alguma os psicólogos clínicos (talvez não só os clínicos)
encontram dificuldades no exercício de sua prática no campo da promoção
de saúde, uma vez que o trabalho os convoca constantemente a conferir as
referências teóricas e a observar o rigor do método clínico, pois sustentam
sua prática na instituição e possibilitam que ele trabalhe em equipe. Mas
isso não nos dispensa de reconhecermos o valor de contribuição de seu
trabalho ao referido campo.
É importante salientar novamente que a discussão a respeito das rela
ções entre Psicologia Clínica e promoção de saúde é necessária quando o
que está em pauta é o interesse pela qualidade de serviços oferecidos pelo
profissional psicólogo. Os conceitos da Psicologia Clínica, embora não se
jam suficientes para o seu exercício no campo da saúde, são rigorosamente
necessários, uma vez que não é possível a um psicólogo trabalhar no cam
po da promoção de saúde, no qual ele se ocupa da análise das relações
das pessoas com os fatores determinantes (ou não) de sua saúde atento,
— saúde e de qualidade de vida, analisando as relações entre esta e o seu esti
inclusive, ao processo de tomada de decisão das pessoas com relação ao
seu estilo e às suas condições de vida sem levar em conta os aspectos de
-,
sua subjetividade.
E se, como já mencionamos, o que confere o caráter clínico à prática
psicológica é o fato de ela ser a clínica do sujeito e não das doenças, vale
ressaltar também, como o faz Figueiredo (1996), que a clínica psicológica
se caracteriza não pelo local em que se realiza, mas pela qualidade da es
cuta e da acolhida que se oferece ao sujeito. Esta talvez seja uma das prin
cipais contribuições da Psicologia Clínica ao psicólogo em sua tarefa de
promover saúde: a noção de que a clínica implica determinada posição em
relação ao outro, posição esta que aposta na construção de práticas ético-
42
Maria Livia Touriniio Moretto
-politicas que valorizam o protagonismo dos sujeitos (Moreira, Romagnoli
e Neves, 2007).
Deve ficar claro, então, que as possíveis contribuições da Psicologia
Clínica ao trabalho do psicólogo na promoção de saúde não se refere sim
plesmente à presença desses profissionais na instituição de saúde, fazendo
desta uma extensão de seus consultórios, nem tampouco se reduzem à
atenção destinada às camadas mais pobres da população.
Uma das principais contribuições da Psicologia Clínica ao campo da
promoção de saúde se representa muito bem pelo conceito de Clínica Am
pliada, em sua consonância com a Politica de Humanização de Gestão de
Serviços e Atenção aos usuários propostas pelo SUS (Ministério da Saúde,
2008).
Por Humanização entenda-se a valorização dos diferentes sujeitos im
plicados no processo de produção da saúde (Ministério da Saúde, 2008),
cujos valores norteadores são o protagonismo dos sujeitos, a corresponsa
biidade, os vínculos solidários e a participação coletiva na gestão.
A proposta da Clínica Ampliada, para todo profissional da saúde, é
não reduzir o sujeito a recortes diagnósticos ou burocráticos. A ideia é to
mar usuário como sujeito ativo na tomada de decisão a respeito das de
terminantes das condições de saúde e também da coletividade, convidan
do-o, inclusive, a ser parte principal na construção de seu próprio projeto
terapêutico, nos casos onde é necessário se tratar.
Algumas ações são fundamentais e caracterizam o atendimento clíni
co na promoção da saúde: é importante que o profissional psicólogo escute
o sujeito, não apenas os fatores de risco para o adoecimento deste; que ele
seja capaz de discutir com os usuários a respeito da multicausalidade das
doenças, implicando-os no processo de promoção de saúde; que no lugar
de propor (impor, em alguns casos) saúde e qualidade de vida, que, antes,
ele busque entender a noção do usuário ou da comunidade a respeito de
lo de vida; que ele evite ações que favorecem a infantilização, o posiciona
mento passivo e até a irresponsabilidade, tais como o controle de compor
tamento e a cobrança de atitudes consideradas saudáveis; que ele, antes,
seja capaz de desenvolver, junto com o usuário, estratégias para lidar com
os problemas, lembrando a possibilidade (não rara) de que, muitas vezes,
o próprio usuário contribui para o seu adoecimento (nem sempre de forma
consciente); e que, quando necessário formulem juntos projetos terapêuti
cos singulares, soluções personalizadas, considerando que aí reside uma
maior possiblidade de adesão aos tratamentos propostos, quando estes
emergem de decisões compartilhadas (Moretto, 2019a).
Observe-se que esta postura clínica é diferente da postura meramen
te educativa, onde o profissional cumpre uma função importante, mas
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 Abordagem Psicanálitica do Sofrimento nas Instituições de Saóde

em uma posição que é mais de fala do que de escuta, de onde recomenda

um estilo de vida saudável, orienta enfaticamente sobre o que fazer nesta
ou naquela situação, o que evitar, se ocupa de aferir comportamentos
de riscos, orienta, mas não necessariamente dialoga, diferente da atitude
clínica, que é uma experiência subjetiva que se objetiva na relação com
o paciente.
Por fim, conclui-se que o desafio de convidar o usuário a ocupar o lu
gar de autor na trama de suas decisões é herdeira da Psicanálise já que, seja
qual for a vertente teórica escolhida pelo profissional, o psicólogo clínico é
aquele que sabe que, para que um trabalho possa alcançar algum sucesso,
ele deve considerar as singularidades de cada caso, a partir da premissa
ética de que o outro é um sujeito histórico e politico, capaz de se engajar,
pensar e decidir de acordo com seus modos de subjetivação, com a sua
história e com a da comunidade à qual pertence.
Apostamos, portanto, no estabelecimento de estratégias e dispositi
vos clínicos e na construção de relações cujos valores norteadores são o
protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade, os vínculos solidários
e a participação coletiva na gestão e nos processos de promoção de saúde.
Eis aí a presença dos psicanalistas no campo da saúde. É o capítulo
que segue.

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