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1. Descrever a fisiopatologia da Diabetes Gestacional e os riscos para a gestante.

2. Citar os exames de rotina na gestação e os programas de atenção à parturiente no SUS.
3. Explanar as alterações patológicas de risco à mãe e feto no período gestacional e os aspectos
emocionais que comprometem o parto e puerpério.
4. Discorrer sobre a conduta ética quanto aos honorários e programa assistencial à gestante.

Discorrer sobre a conduta ética quanto aos honorários e programa assistencial à gestante
Código de Ética Médica – Capítulo III
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL

É vedado ao médico:
• Art. 1º Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou
negligência.
o Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.
• Art. 2º Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica.
• Art. 3º Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou,
mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente.
• Art. 4º Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado,
ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.
• Art. 5º Assumir responsabilidade por ato médico que não praticou ou do qual não participou.
• Art. 6º Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstâncias ocasionais, exceto nos casos em que isso possa
ser devidamente comprovado.
• Art. 7º Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, expondo
a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria.
• Art. 8º Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro médico
encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave.
• Art. 9º Deixar de comparecer a plantão em horário preestabelecido ou abandoná-lo sem a presença de
substituto, salvo por justo impedimento.
o Parágrafo único. Na ausência de médico plantonista substituto, a direção técnica do estabelecimento
de saúde deve providenciar a substituição.
• Art. 12. Deixar de esclarecer o trabalhador sobre as condições de trabalho que ponham em risco sua saúde,
devendo comunicar o fato aos empregadores responsáveis.
o Parágrafo único. Se o fato persistir, é dever do médico comunicar o ocorrido às autoridades
competentes e ao Conselho Regional de Medicina
• Art. 13. Deixar de esclarecer o paciente sobre as determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua
doença.
• Art. 14. Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País.
• Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou
desrespeitá-los.
• Art. 19. Deixar de assegurar, quando investido em cargo ou função de direção, os direitos dos médicos e as
demais condições adequadas para o desempenho ético-profissional da Medicina.
• Art. 20. Permitir que interesses pecuniários, políticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu
empregador ou superior hierárquico ou do financiador público ou privado da assistência à saúde, interfiram na
escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente
reconhecidos no interesse da saúde do paciente ou da sociedade.

Código de Ética Médica – Capítulo V

RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES

É vedado ao médico:

• Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução
de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.
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• Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos
e a seu alcance, em favor do paciente.
• Art. 33. Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou
emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo.
• Art. 34. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento,
salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu
representante legal.
• Art. 36. Abandonar paciente sob seus cuidados.
o § 1° Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno
desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique
previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e
fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.
o § 2° Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o médico não abandonará
o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável e continuará a assisti-lo ainda que
para cuidados paliativos.
• Art. 40. Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente para obter vantagem física,
emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.

Código de Ética Médica – Capítulo VII

RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS

É vedado ao médico:

• Art. 49. Assumir condutas contrárias a movimentos legítimos da categoria médica com a finalidade de obter
vantagens.
• Art. 50. Acobertar erro ou conduta antiética de médico.
• Art. 51. Praticar concorrência desleal com outro médico.
• Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando
em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo
comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.
• Art. 53. Deixar de encaminhar o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado de volta ao
médico assistente e, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que por
ele se responsabilizou.
• Art. 54. Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico de paciente, desde que
autorizado por este ou por seu representante legal.
• Art. 55. Deixar de informar ao substituto o quadro clínico dos pacientes sob sua responsabilidade ao ser
substituído ao fim do seu turno de trabalho.
• Art. 56. Utilizar sua posição hierárquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princípios
éticos.
• Art. 57. Deixar de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à comissão de ética da instituição em
que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina.

Código de Ética Médica – Capítulo VIII

REMUNERAÇÃO PROFISSIONAL

É vedado ao médico:

• Art. 58. O exercício mercantilista da Medicina.

• Art. 59. Oferecer ou aceitar remuneração ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, bem como por
atendimentos não prestados.
• Art. 60. Permitir a inclusão de nomes de profissionais que não participaram do ato médico, para efeito de
cobrança de honorários.
• Art. 61. Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo estimado dos procedimentos.
• Art. 62. Subordinar os honorários ao resultado do tratamento ou à cura do paciente.
• Art. 63. Explorar o trabalho de outro médico, isoladamente ou em equipe, na condição de proprietário, sócio,
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dirigente ou gestor de empresas ou instituições prestadoras de serviços médicos.
• Art. 64. Agenciar, aliciar ou desviar, por qualquer meio, para clínica particular ou instituições de qualquer
natureza, paciente atendido pelo sistema público de saúde ou dele utilizar-se para a execução de procedimentos
médicos em sua clínica privada, como forma de obter vantagens pessoais.
• Art. 65. Cobrar honorários de paciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços
públicos, ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorários.
• Art. 66. Praticar dupla cobrança por ato médico realizado.
o Parágrafo único. A complementação de honorários em serviço privado pode ser cobrada quando
prevista em contrato.
• Art. 67. Deixar de manter a integralidade do pagamento e permitir descontos ou retenção de honorários, salvo
os previstos em lei, quando em função de direção ou de chefia.
• Art. 68. Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, indústria farmacêutica, ótica ou
qualquer organização destinada à fabricação, manipulação, promoção ou comercialização de produtos de
prescrição médica, qualquer que seja sua natureza.
• Art. 69. Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de
procedimentos, pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza,
cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.
• Art. 70. Deixar de apresentar separadamente seus honorários quando outros profissionais participarem do
atendimento ao paciente.
• Art. 71. Oferecer seus serviços profissionais como prêmio, qualquer que seja sua natureza.
• Art. 72. Estabelecer vínculo de qualquer natureza com empresas que anunciam ou comercializam planos de
financiamento, cartões de descontos ou consórcios para procedimentos médicos.

Ao respeito do Artigo 65 (Código de Ética Médica) – "É vedado ao médico cobrar honorários de paciente assistido
em instituição que se destina à prestação de serviços públicos; ou receber remuneração de paciente como complemento
de salário ou de honorários", segue os seguintes questionamentos:

1. A vedação ao recebimento de remuneração de paciente como complemento de salário ou honorários diz

respeito apenas à prestação de serviço na esfera pública?

Não. É vedado ao médico, também, cobrar honorários complementares ao usuário que cumpre integralmente as
cláusulas contratuais dos convênios.

2. Caso ocorra uma infração ao artigo, ora discutido, a que penalidade estaria sujeito o agente infrator?

As penalidades vinculam-se exclusivamente ao julgamento.

3. É possível se cobrar honorários médicos adicionais nos casos em que o paciente possua um seguro-saúde e
que tal profissional também seja conveniado à mesma empresa ou cooperativa fornecedora do serviço?

Sim. Em circunstâncias especiais, quando o atendimento é feito em acomodações diferentes das estabelecidas nos
contratos envolvendo usuário, médicos que não sejam assalariados da instituição e instituição privada de assistência à
saúde, por opção exclusiva do paciente ou do seu responsável legal, a cobrança de honorário complementar é ética e
lícita.

RESOLUÇÃO CFM Nº 2.144/2016

É ético o médico atender à vontade da gestante de realizar parto cesariano, garantida a autonomia do médico,
da paciente e a segurança do binômio materno fetal.

RESOLVE:
• Art. 1º É direito da gestante, nas situações eletivas, optar pela realização de cesariana, garantida por sua
autonomia, desde que tenha recebido todas as informações de forma pormenorizada sobre o parto vaginal e
cesariana, seus respectivos benefícios e riscos.
o Parágrafo único. A decisão deve ser registrada em termo de consentimento livre e esclarecido,
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elaborado em linguagem de fácil compreensão, respeitando as características socioculturais da
gestante.
• Art. 2º Para garantir a segurança do feto, a cesariana a pedido da gestante, nas situações de risco habitual,
somente poderá ser realizada a partir da 39ª semana de gestação, devendo haver o registro em prontuário.
• Art. 3º É ético o médico realizar a cesariana a pedido, e se houver discordância entre a decisão médica e a
vontade da gestante, o médico poderá alegar o seu direito de autonomia profissional e, nesses casos, referenciar
gestante a outro profissional.

A solicitação da gestante por um parto cesariana é de fato algumas vezes a expressão implícita de um medo do
parto, e esse temor parece ter muitas causas subjacentes. Para que o parto cesariano por conveniência pessoal da
paciente seja aceito, é mister que ela seja bem informada e orientada previamente de maneira que esteja apta para
compreender e saber das implicações do que solicitou. Nas primeiras visitas pré-natais, médico e paciente devem
discutir, de maneira ampla e exaustiva, sobre o parto vaginal e a cesariana, seus riscos e benefícios e também sobre o
direito de escolha da via de parto.
Uma vez esclarecida, a gestante deve externar o seu desejo e uma decisão decidida com o médico deve ser tomada.
Caso não exista concordância, a mulher tem o direito de procurar outro obstetra; também o médico pode alegar o
direito a sua autonomia profissional e orientar a gestante a procurar um outro obstetra. Caso a decisão seja pela
cesariana, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que reforce as informações prestadas oralmente e que
explique os princípios, as vantagens e as desvantagens potenciais da operação, deve ser assinado pelo médico e pela
paciente.

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.231/86

RESOLVE:
1. A todo médico é assegurado o direito de internar e assistir seus pacientes em hospital público ou privado, ainda
que não faça parte de seu Corpo Clínico, ficando sujeitos, nesta situação, o médico e o paciente às normas
administrativas e técnicas do Hospital.
2. O Regimento Interno do Corpo Clínico dos Hospitais deverá explicitamente que o médico não integrante do
seu Corpo Clínico possa promover as internações necessárias nestes estabelecimentos hospitalares.

O primeiro atendimento às pacientes do SUS que não forem encaminhadas pelos seus respectivos médicos deverão
ser atendidas pelo plantonista ou por algum outro médico de sua escolha, caso o queira ou o solicite. Na negativa, o
plantonista a atende, preenche a AIH internando-a e assiste ao seu parto de forma ética conforme reza no capítulo V
do Código de Ética Médica que trata da relação com os pacientes e familiares no artigo 33: " É Vedado ao Médico -
Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro médico
ou serviço médico em condições de fazê-lo ".
Não é admissível a divisão de honorários entre médicos plantonistas e titulares, uma vez que quando encaminhada
pelo seu médico tem o plantonista a obrigação expressa de comunicá-lo para que a assista durante o trabalho de parto e
o período expulsivo, o mais depressa possível, indicando inclusive em que situação clínica se encontra a paciente. Caso
o médico titular recusar-se a esse atendimento, poderá autorizar o plantonista a atendê-la, uma vez que o parto é
considerado uma urgência. Naturalmente o ideal seria que o titular viesse imediatamente para o Hospital e a atendesse,
pesando mais que, se ele fez o pré-natal, com ela estabeleceu um relacionamento médico-paciente, além de tranquilizá-
la só a irá beneficiar durante o transcurso do trabalho de parto e não só no período expulsivo.
É importante frisar que as indicações da cesariana são dinâmicas, salvo exceções e que decorrem evidentemente da
observação de como o trabalho de parto evolui e não será a dicotomia de honorários que as irá alterar.
Também é bom esclarecer que o plantonista e o médico titular não constituem uma equipe como ocorre com um ato
cirúrgico e para isso é bom lembrar o que diz o artigo 70 do Código de Ética Médica em seu Capítulo VIII sobre
Remuneração Profissional: "É Vedado ao Médico - Deixar de apresentar separadamente seus honorários quando outros
profissionais participarem do atendimento ao paciente". Portanto como nenhum convênio médico, inclusive o SUS, paga
honorários médicos em separado para o trabalho de parto e para o período expulsivo, não deverá ser paga pelo médico
titular, como se ele fosse o financiador desta divisão de trabalho, dividindo responsabilidades no atendimento às
parturientes. Se esta dicotomia fosse estabelecida, tenho certeza de que muitas complicações e querelas irão suceder
entre médicos, porque responsabilidade profissional não pode justificar divisão de honorários.
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Parecer da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo - SOGESP:

“No âmbito da assistência privada à saúde no Brasil, até recentemente, era comum o compromisso dos obstetras em
realizar o parto das gestantes às quais haviam assistido durante o pré-natal, mesmo sem a contrapartida por parte das
operadoras. Recebiam honorários pelas consultas mensais e pelo parto, mas não pela disponibilidade do especialista,
que podia ser chamado a qualquer hora do dia e da noite de qualquer dia da semana para o procedimento de urgência
que caracteriza o parto.

O contexto atual, marcado pela baixa remuneração para o parto e demais procedimentos, aliado às condições de
trabalho ruins e à falta de remuneração pela disponibilidade, alteraram sobremaneira a realidade dos profissionais.
Muitos vêm deixando de realizar o parto, o que vem suscitando questionamentos por parte das pacientes e de colegas
médicos quanto à possibilidade de cobrar diretamente da gestante por tal ato.
Uma solução encontrada pelos médicos obstetras e respectivas entidades de classe foi o oferecimento à paciente,
da possibilidade de celebração de contrato particular para obtenção daquele serviço que não presta via plano de saúde.
Esta é a tônica da cobrança. A realização de um serviço que aquele profissional, especificamente, não realiza via plano
de saúde.

PARECER Nº 39/2012 – CFM

EMENTA: É ético e não configura dupla cobrança o pagamento de honorário pela gestante referente ao
acompanhamento presencial do trabalho de parto, desde que o obstetra não esteja de plantão e que este procedimento
seja acordado com a gestante na primeira consulta. Tal circunstância não caracteriza lesão ao contrato estabelecido entre
o profissional e a operadora de plano e seguro de saúde.

Em síntese o Parecer 39/2012 afirma que a disponibilidade do médico não se enquadra nos procedimentos
obstétricos previstos no rol de coberturas do contrato de plano de saúde e, por isso, pode ser livremente convencionado
com o paciente, desde que tal situação seja informada na primeira consulta (através de termo de esclarecimento) de
forma a deixar claro o caráter opcional da cobrança, permanecendo a obrigação da OPS de indicar outro médico que
realize os procedimentos de acompanhamento do trabalho de parto e parto acaso solicitado pela paciente. Ademais,
impõe a obrigação do médico de não receber de duas fontes (paciente e plano) pelo mesmo procedimento.

RESOLUÇÃO CFM N º 1.834/2008

• Art. 1º Definir como disponibilidade médica em sobreaviso a atividade do médico que permanece à disposição
da instituição de saúde, de forma não-presencial, cumprindo jornada de trabalho preestabelecida, para ser
requisitado, quando necessário, por qualquer meio ágil de comunicação, devendo ter condições de atendimento
presencial quando solicitado em tempo hábil.
• Art. 2º A disponibilidade médica em sobreaviso, conforme definido no art. 1º, deve ser remunerada de forma
justa, sem prejuízo do recebimento dos honorários devidos ao médico pelos procedimentos praticados.

EXPOSIÇÃO DE MOTIVOS DA RESOLUÇÃO CFM Nº 1.834/08

A disponibilidade de médicos em sobreaviso é prática adotada nos diversos serviços de assistência médica,
públicos ou privados, em todo o país. Caracteriza-se pela disponibilidade de especialistas, fora da instituição,
alcançáveis quando chamados para atender pacientes que lhes são destinados. O médico em disponibilidade de
sobreaviso, quando acionado, está obrigado a se deslocar até o hospital para atender casos de emergência, realizar
cirurgias, procedimentos diagnósticos e internações clínicas, devendo ser devidamente remunerado, quer pelo SUS, por
convênios em geral ou, mesmo, por clientes particulares.
No contrato de “disponibilidade obstétrica” o médico se compromete a ficar à disposição da paciente, de forma
não-presencial, durante o período final da gravidez, para ser requisitado, quando necessário, por qualquer meio ágil de
comunicação. Ressalte-se que além do início do trabalho de parto tratar-se de evento inesperado, durante a gestação é
comum a existência de diversas intercorrências.
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Descrever a fisiopatologia da Diabetes Gestacional e os riscos para a gestante
DIABETES GESTACIONAL

INTRODUÇÃO
• A despeito de todo avanço nos conhecimentos fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos do diabetes, a
gestação em mulheres portadoras dessa enfermidade no Brasil ainda é acompanhada de risco muito elevado.
• Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência à insulina e hiperinsulinemia.
Consequentemente, algumas pacientes estão predispostas ao desenvolvimento de diabetes gestacional durante
a gestação.
• O DM é a complicação clínica mais comum do período gestacional. A afecção inclui um grupo de doenças
metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeito na secreção e/ou na ação de insulina.
• Ocorre pela destruição autoimune das células beta ou anormalidades que resultam em resistência à ação da
insulina.
• No entanto, mesmo em serviços terciários, as complicações são graves e as malformações congênitas
representam desfechos frequentes. As malformações ocorrem em 6 a 10 dos casos (taxa duas a seis vezes maior
que na população normal).
• Estima-se que a incidência de diabetes gestacional no Brasil seja em torno de 2,5 a 7,5% das gestações.

DEFINIÇÃO
• Segundo a ADA (American Diabetes Society, 2012), diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos,
em variados graus de intensidade, iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto.
o Essa definição é recente, sendo que a maioria dos livros de Obstetrícia ainda apresentam a definição
antiga de Diabetes Gestacional, que seria toda intolerância à glicose, de qualquer intensidade, com
início ou detecção pela primeira vez durante a gestação, com necessidade ou não de insulina.
o Na definição antiga, qualquer diabetes diagnosticado durante a gravidez era chamado de gestacional.
Desta forma, pacientes que já possuíam diabetes previamente à gestação, mas não tinham esse
diagnóstico, eram incluídas no mesmo grupo daquelas que desenvolveram a doença na gravidez. Esta
diferenciação é importante para o acompanhamento das pacientes, pois algumas complicações da
gravidez, como malformações fetais, são exclusivas do diabetes prévio à gestação. O erro conceitual
obrigou à formulação de uma nova definição de diabetes gestacional e de novos protocolos de
diagnóstico.
• A paciente que engravida já com o diagnóstico firmado de diabetes, seja ele tipo I ou tipo II, não é chamada de
gestacional e, sim, de diabetes prévio ou pré-gestacional.
• Segundo o Williams – Obstetrics, depois de transcorridas seis a oito semanas do parto, a paciente deve ser
reavaliada, fora do ciclo gestacional, com um teste de tolerância à glicose. Neste caso, pode ser reclassificada
como:
o Portadora de diabetes mellitus;
o Portadora de comprometimento da tolerância à glicose;
o Normoglicêmica.

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
• O diabetes é atualmente classificado com base no processo patogênico envolvido (Tabela 1 – American
Diabetes Association, 2014).
• A deficiência absoluta de insulina caracteriza o diabetes tipo 1, enquanto o defeito na secreção de insulina
ou sua resistência caracteriza o diabetes tipo 2.
• Os termos insulinodependente e não insulinodependente não são mais empregados.
• A idade não é mais incluída na classificação porque a destruição das células β-pancreáticas pode ocorrer em
qualquer faixa etária. Mais comumente, a destruição ocorre em indivíduos com idade inferior a 30 anos. No
entanto, em cerca de 5 a 10% dos casos, incide após os 30 anos. O diabetes tipo 2, embora envolva indivíduos
mais velhos, pode acometer indivíduos de qualquer idade, incluindo adolescentes obesos.
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CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES DURANTE A GRAVIDEZ

(Priscila White)

• A primeira classificação do diabetes na gestação foi proposta por Priscilla White (Tabela 2) em 1949, e
considerou os seguintes parâmetros:
o Idade materna no início da doença;
o Duração do diabetes;
o Necessidade do uso de insulina para o seu controle;
o Presença de complicações vasculares nos diferentes órgãos.
• Ela é empregada para evidenciar as dificuldades que poderão ser encontradas no acompanhamento da gestação.
• Por este motivo, é considerada uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva.
• Atualmente, esta classificação não é mais empregada para orientar o momento do parto e foi praticamente
abandonada pelas sociedades científicas ou mesmo na prática clínica.
• A classe A corresponde ao diabetes gestacional.
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INFLUÊNCIA DA GESTAÇÃO SOBRE O METABOLISMO GLICÍDICO

ALTERAÇÕES HORMONAIS

• O hormônio Lactogênio Placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a evolução da
gestação. Ele exerce forte antagonismo à ação da insulina.
o Estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são hormônios também sintetizados pela gestante, em
quantidades ascendentes, que apresentam importante ação hiperglicemiante.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS
• As alterações metabólicas envolvidas são basicamente três:

1. Resistência à Ação Periférica da Insulina

► Essa alteração decorre do bloqueio periférico da insulina pelos hormônios anteriormente citados.
2. Catabolismo Acentuado
► O catabolismo acentuado da gestante é muito semelhante ao que ocorre no jejum.
► O concepto requer glicose e aminoácidos para a sua nutrição e para o seu crescimento. Assim,
dependendo da magnitude da queda em nível materno de aminoácidos e glicose, pode ocorrer
hipoglicemia.
► A manutenção adequada deste processo exige a ocorrência de três mecanismos no organismo materno:
i. Maior e mais rápida mobilização dos lipídios para fornecimento de energia, com aumento
consequente da cetogênese;
ii. Maior e mais rápido declínio na concentração plasmática de glicose e aminoácidos;
iii. Aumento na gliconeogênese hepática.
3. Anabolismo Facilitado
► Algumas adaptações ocorrem durante o período de alimentação para compensar as perdas do organismo
materno:
i. Elevação mais acentuada da glicemia materna, que permite maior transferência placentária
desta substância;
ii. Maior conversão de glicose em triglicerídeos, que serão utilizados posteriormente para
concepto, nas situações em que o organismo materno economizará glicose;
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iii. Queda mais acentuada do nível de glucagon plasmático. Este fato facilita a ocorrência de
processos anabólicos como síntese de triglicerídeos e de glicogênio.

COMPORTAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO

1. Primeiro Trimestre
► Há uma tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da necessidade de
insulina.
► Os níveis glicêmicos durante o jejum são 15 a 20 mg/dl mais baixos do que em não gestantes.
► Provavelmente, a inapetência, as náuseas e os episódios eméticos, característicos deste período, contribuem
para este quadro.
► Em termos laboratoriais, pode ser detectada glicosúria, cetonúria e níveis normais de glicemia. Estes
achados podem induzir condutas terapêuticas inapropriadas.
2. Segundo Trimestre
► Evidencia-se rápida elevação das necessidades de insulina com tendência à cetose e à cetoacidose.
3. Terceiro Trimestre
► No início desse período, persiste o aumento nas necessidades de insulina e a maior prevalência de cetose
e cetoacidose.
► Próximo ao termo há uma tendência à estabilização do diabetes e, por vezes, ocorre hipoglicemia, o que,
segundo algumas referências, representaria um sinal de alerta para a ocorrência de insuficiência placentária,
visto que resistência elevada à insulina é decorrente principalmente da produção placentária do hormônio
lactogênio placentário.
4. Puerpério
► Ocorre uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta dos hormônios
contrainsulínicos produzidos pela placenta.

INFLUÊNCIA DO DIABETES SOBRE A GESTAÇÃO

ALTERAÇÕES MATERNAS

1. Glicosúria: O aumento progressivo do débito cardíaco da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático renal
com elevação da filtração glomerular. Este fato compromete a capacidade de reabsorção tubular máxima para
a glicose e promove a glicosúria, mesmo na vigência de glicemia normal.
2. Infecção Urinária: Há aumento na incidência de infecção urinária, provavelmente decorrente da glicosúria
observada.
3. Candidíase Vaginal: Há aumento na incidência desta afecção. Possivelmente, resulta da acidificação do meio
vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa.
4. Lesões Vasculares: O agravamento de lesões vasculares preexistentes, como as renais e as da retina, é tema
controverso e carece de comprovação científica. As evidências sugerem haver risco de progressão dos casos de
retinopatia proliferativa, os quais devem ser, preferencialmente, tratados previamente à gestação. A função
renal, apesar de evidências de alterações significativas na gestação, parece retornar aos níveis pré-gravídicos ao
término da mesma. As evidências confirmam que a presença de nefropatia diabética encerra pior prognóstico
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gestacional, com aumento do risco de abortamento, parto prematuro, pré-eclâmpsia, CIUR, morte neonatal.
5. Pré-Eclâmpsia: Há aumento na incidência de pré-eclâmpsia. No entanto, a fisiopatologia é incerta.

COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS

1. Abortamento: Há uma maior incidência de abortamentos nas gestantes diabéticas. Isto ocorre devido a
alterações metabólicas maternas resultantes do descontrole da sua glicemia, como a acidose metabólica fetal.
a. Estão diretamente relacionados a níveis de hemoglobina glicosilada de 12% ou mais e glicemia pré-
prandial maior que 120 mg/dl no primeiro trimestre.
2. Mortes Fetais Tardias: Mortes fetais tardias “inexplicadas” apresentam provável relação com acidose
metabólica fetal.
a. É a complicação mais temida da gravidez em pacientes com diabetes (1% dos casos).
b. Este risco parece não ser maior somente na diabética gestacional que não necessita de insulina (sem
hiperglicemia de jejum).
c. Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, caracteristicamente nos casos
com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação.
d. Parece decorrer de uma hipoxemia de consumo, em que a hiperglicemia provoca uma disfunção no
transporte de oxigênio e no metabolismo fetal. Essa teoria é corroborada por estudos do sangue fetal
através de cordocentese, em que foram encontrados uma diminuição no pH e aumento na pCO2, no
lactato e na eritropoietina.
3. Alterações do Volume do Líquido Amniótico: A polidramnia acomete 25% das grávidas diabéticas. É mais
frequente nas classes iniciais de White (A a C) e resulta do aumento da diurese fetal, devido à hiperglicemia.
a. A maior concentração de glicose no líquido amniótico provoca, por efeito osmótico, aumento da
captação de água para o líquido.
b. Índices de Líquido Amniótico (ILA) superiores a 18 possuem relação com macrossomia fetal, o que
exige um melhor controle glicêmico.
c. A avaliação ultrassonográfica deve ser realizada a cada quatro semanas após a 28ª semana.
d. Nas classes avançadas (D ou mais), que cursam com vasculopatia, a perfusão seletiva é empregada pelo
concepto para se proteger da hipóxia. Esta é imposta pelo comprometimento das trocas placentárias e
acarreta redução do fluxo renal, podendo resultar em oligodramnia.

COMPLICAÇÕES FETAIS

1. Anomalias Congênitas: É sabidamente conhecida a maior incidência de anomalias congênitas em fetos de mães
diabéticas. É, aproximadamente, três a seis vezes mais elevada que na população em geral (5% das diabéticas
tipo 1).
a. Apesar da notável redução das complicações fetais e neonatais nos filhos de mães diabéticas nos últimos
anos, esta diminuição não foi observada em relação às anomalias estruturais do concepto.
b. O efeito negativo da hiperglicemia na organogênese se deve a uma maior ação de radicais livres e a
uma menor ação de genes que são responsáveis pela produção do ácido araquidônico, causando defeitos
do tubo neural. A origem destas anomalias é multifatorial, mas parece envolver uma via comum: dano
à vesícula vitelina.
c. Particularmente, destacam-se os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural e a síndrome de
regressão caudal.
d. Esses defeitos incidem nas fases precoces da organogênese e resultam da ausência de controle
periconcepcional do diabetes. Assim, há necessidade de acompanhamento pré-concepcional dessas
pacientes cujas gestações só estão autorizadas quando a doença atesta níveis sanguíneos estáveis de
hemoglobina glicosilada.
e. Entre as anomalias nos filhos de diabéticas, as mais frequentes são as cardíacas (38%),
musculoesqueléticas (15%) e do sistema nervoso central (10%).
f. Assim como o abortamento, estas malformações possuem relação direta com a elevação da glicemia de
jejum e da hemoglobina glicosilada antes da gravidez ou no primeiro trimestre. Idealmente, os níveis
de hemoglobina glicosilada no início da gestação devem ser menores que 7%, havendo aumento
progressivo do risco de malformações fetais com a elevação dos seus níveis.
g. No diabetes gestacional o risco de anomalias fetais não está aumentado, assim como de abortamento.
Isto ocorre porque no diabetes gestacional a hiperglicemia surge no segundo trimestre, após o período
de organogênese. Da mesma forma, não está aumentado o risco de óbito fetal, exceto nos casos com
hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação.
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2. Distúrbios do Crescimento: O crescimento fetal se comporta de maneira distinta segundo a classe do diabetes.
a. Macrossomia (peso maior que 4.000g): É encontrada nos conceptos de mães diabéticas nas classes
iniciais de White (A a C). A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de elevada
quantidade de glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. Embora esta insulina
não consiga participar adequadamente do controle glicêmico do feto, ela exerce seus efeitos anabólicos,
provocando aumento das proteínas, dos lipídios e do glicogênio corpóreo, o que confere ao neonato
aspecto característico. Há que se ressaltar que o controle da glicemia materna reduz drasticamente
o nascimento de fetos macrossômicos.
► A macrossomia é secundária à hiperinsulinemia fetal, já que o pâncreas do feto é normal e
responde aos níveis elevados de glicose com um aumento da produção de insulina. A insulina
tem efeito no feto semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando crescimento e
ganho de peso excessivos. Não há, portanto, edema e sim acúmulo de gordura e visceromegalia.
► O feto macrossômico apresenta menor chance de nascer por parto vaginal. Neste caso, há um
aumento da incidência de distocia (principalmente de espáduas) e de partos operatórios.
► É importante salientar que a deposição de gordura é maior nos membros e no tronco, fato que
favorece a distocia de ombro.
► Apesar de o diabetes representar um fator de risco para distocia de ombro, a maioria dos partos
que possui esta complicação não resulta de mães diabéticas já que, em números absolutos,
existem mais fetos macrossômicos filhos de mães euglicêmicas do que de mães diabéticas.
Recomenda-se a realização de parto operatório (cesariana) em fetos com peso estimado >
4.000-4.500 g.
3. Distocia de Espáduas: É definida como a dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal
de feto em apresentação cefálica. Pode ocorrer em qualquer gestação, mas nitidamente tem sua frequência
aumentada com o aumento do peso fetal, como na macrossomia fetal, além da já mencionada deposição de
gordura em tronco, a qual pode contribuir para tal dificuldade no parto.
► Durante o desprendimento dos ombros, deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a
cabeça. Em casos de dificuldades (distocia de espáduas ou de ombros), evitar tração sobre o
pescoço, que está associada a paralisias do plexo braquial (Erb-Duchenne).
► Diversas manobras, não isentas de risco de traumatismo fetal, podem ser utilizadas visando
liberar os ombros impactados. A literatura é divergente quanto à melhor sequência de manobras
a serem realizadas.
► Eventualmente, pode-se recorrer à fratura intencional da clavícula (clidotomia – o que
diminuiria os diâmetros fetais) ou a sinfisiotomia (para ampliação do canal de saída materno).
4. Crescimento Intrauterino Restrito: A restrição do crescimento cursa com as classes mais avançadas de White
(D ou mais). Resulta do comprometimento das trocas placentárias em função da doença vascular do vilo
terciário.
5. Sofrimento Fetal: Ainda não estão bem esclarecidas as causas de hipóxia e da morte fetal súbita observadas
nas classes iniciais de White.
6. Prematuridade: A maior incidência de partos prematuros nas grávidas diabéticas decorre da hiperdistensão
uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade
no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno e ou fetal. Algumas fontes
bibliográficas correlacionam a ocorrência da prematuridade com a pré-eclâmpsia.
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COMPLICAÇÕES NEONATAIS

1. Síndrome da Angústia Respiratória: Os altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo
fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídeos, com redução da
produção de surfactante pulmonar. Este fato acarreta uma frequência cerca de seis vezes maior da síndrome da
angústia respiratória entre os recém-nascidos. Segundo o Williams – Obstetrics, vários relatos recentes
desafiaram o conceito de alteração da função pulmonar fetal pelo diabetes.
2. Hipoglicemia Neonatal: A hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia neonatal. O
nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o clampeamento do
cordão umbilical. A glicemia torna-se, então, desproporcional aos níveis de insulina, e a hipoglicemia se instala.
Esta é considerada a complicação metabólica fetal mais comum do diabetes materno.
3. Hipocalcemia: provavelmente, associa-se à prematuridade. No entanto, sua causa é desconhecida.
4. Hiperbilirrubinemia: parece advir da policitemia e de uma imaturidade do sistema enzimático que conjuga
bilirrubina.
5. Policitemia: possivelmente decorre de uma hipoxemia placentária e de um aumento das necessidades de
oxigênio induzida pela hiperglicemia.
6. Risco de Diabetes na Vida Futura: ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas até 17
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anos de idade.

DIAGNÓSTICO

• A gestante que manifesta hiperglicemia, glicosúria e cetoacidose não dificulta o diagnóstico.

• De forma análoga, uma mulher que apresenta uma glicemia superior a 200 mg/dl, obtida aleatoriamente,
associada a sintomas clássicos como polidipsia (sede excessiva), poliúria (maior produção de urina) e
emagrecimento, deve ser considerada diabética.
• Entretanto, aquelas pacientes que apresentam alterações mínimas no metabolismo dos carboidratos podem
dificultar o diagnóstico.
• O diabetes gestacional, quando se desenvolve na gravidez, é caracteristicamente um distúrbio da gestação
avançada. Por este motivo, a hiperglicemia identificada no 1º trimestre geralmente denota doença prévia à
gravidez. No entanto, dependendo do protocolo utilizado ele ainda pode ser classificado como diabetes
gestacional.
• Não existe consenso sobre o critério diagnóstico mais adequado para o diabetes gestacional. Da mesma forma,
não há consenso em relação à forma mais apropriada de seleção das pacientes a serem investigadas para esta
desordem.
o Existe uma tendência ao rastreamento de todas as gestantes durante o pré-natal.
o Vale ressaltar que o rastreamento e o diagnóstico do diabetes gestacional são temas extremamente
polêmicos, discutidos há anos e, ainda assim, sem uma conclusão definitiva. A controvérsia concentra-
se principalmente na discordância de valores e métodos para se chegar ao diagnóstico.
o Quanto mais rigorosos os valores estabelecidos, menos mulheres acometidas serão diagnosticadas e
tratadas. Neste caso, estarão sujeitas, pelo menos teoricamente, aos malefícios da doença. Por outro
lado, caso os limites sejam maiores, o problema pode ser superdimensionado, gastando-se tempo e
dinheiro desnecessários.

1. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG, 2010)/American Diabetes
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Association (ADA, 2012/2016)/Organização Mundial da Saúde (OMS, 2013): Estes três protocolos têm
como base o estudo HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcomes) e apresentam pequenas
diferenças. Eles passaram a permitir o diagnóstico de Diabetes Prévio, mas que era desconhecido pela paciente,
durante a gravidez.
► O rastreamento do Diabetes Gestacional começa com a glicemia de jejum para todas as pacientes,
independente de fatores de risco, na primeira consulta.
► Novidade do protocolo do IADPSG e que foi seguido pela OMS: a paciente que apresenta glicemia de
jejum na primeira consulta ≥ 92 mg/dl (confirmada em segundo exame), mas menor que 126 mg/dl,
já possui o diagnóstico de diabetes gestacional, sem precisar do TOTG.
i. A justificativa para este diagnóstico com um valor anteriormente considerado baixo de glicemia
é o aumento de eventos gestacionais adversos demonstrado pelo estudo HAPO a partir deste
ponto de corte.
ii. A ADA, no entanto, não utiliza esta recomendação da glicemia de jejum e permite o diagnóstico
de diabetes gestacional apenas através do TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas.
iii. No início do pré--natal, a ADA recomenda apenas o rastreamento de diabetes tipo 2 não
diagnosticado em pacientes com fatores de risco, utilizando os critérios mencionados
anteriormente.
► Em pacientes sem diagnóstico de diabetes no começo da gravidez, estes protocolos recomendam a
realização do TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas, cujos valores para diagnóstico de diabetes gestacional
são glicemia de jejum ≥ 92 mg/dl, 1 hora ≥ 180 mg/dl e 2 horas ≥ 153 mg/dl. Qualquer valor alterado
confirma o diagnóstico nos três protocolos.
i. Os livros Rezende Obstetrícia 12ª edição (2013) e Zugaib Obstetrícia 2ª edição (2012) utilizam
este método para o rastreamento e diagnóstico de diabetes gestacional.
► O American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG, 2013) ainda recomenda o rastreamento
com TOTG 50 g e o diagnóstico com o TOTG 100 g, considerando os mesmos pontos de corte da ADA
2006. Após diversas críticas ao critério baseado no estudo HAPO, a ADA desde 2014 diz que não há
dados demonstrando superioridade do rastreamento atual (IADPSG) em comparação com o
rastreamento anterior (ACOG), mas que o primeiro parece ser a abordagem preferida.
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2. Ministério da Saúde (MS, 2012): Segundo o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da
Saúde (2012), toda gestante deve ser submetida à dosagem de glicemia de jejum na primeira consulta de pré-
natal.
► O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual ou
superior a 85 mg/dl e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional.
► Na ausência de fatores de risco e glicemia de jejum < 85 mg/dl, considera-se rastreamento negativo
e deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.
► Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126 mg/ dl na primeira consulta confirmam o diagnóstico de
diabetes gestacional, sem necessidade de TOTG.
► Neste protocolo do MS, as pacientes com provável diabetes prévio à gestação ainda são classificadas
como diabetes gestacional, diferente dos protocolos da IADPSG/ADA/OMS.
► As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de jejum maior ou igual a
85 até 125 mg/dl e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à confirmação diagnóstica
com teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75 g de glicose anidra em 250-300 ml de água,
depois de um período de jejum entre 8-14 horas (TOTG 75 g 2h). A glicose plasmática é determinada
em jejum, após uma hora e após duas horas. Nesta curva, os pontos de corte são ≥ 95, 180 e 155,
respectivamente, e o achado de dois valores alterados confirmam o diagnóstico. Um único valor alterado
indica a repetição do TOTG 75 g 2h na 34ª semana de gestação.
► ATENÇÃO: No Manual do Ministério da Saúde 2012, existe um erro na informação sobre os limites
para rastreamento na glicemia de jejum.

“O rastreamento é considerado positivo nas gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual ou superior a 85
mg/dl e/ou na presença de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na ausência de fatores de risco e
glicemia de jejum ≤ 85 mg/dl, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e
28ª semana de gestação.”

i. O Manual do Ministério da Saúde inclui o valor de 85 tanto no rastreamento positivo quanto

no rastreamento negativo. Seguindo a informação de outros protocolos, consideramos
negativo o rastreamento quando a glicemia for menor que 85 e positivo quando maior ou igual
a 85 mg/dl.
► A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO, 2011) possui
um protocolo similar ao do Ministério da Saúde. A maior diferença é que a FEBRASGO recomenda a
interrupção da investigação caso a paciente apresente glicemia de jejum menor que 85 mg/dl e não
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apresente fatores de risco para diabetes gestacional.
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► Vale ressaltar que há possibilidade do diabetes não desaparecer com o término da gravidez. Por esse
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motivo, o TOTG 75 g deve ser repetido após seis semanas do parto. Além disso, estas pacientes possuem
uma chance de 50 a 60% de se tornarem diabéticas em dez anos. É recomendável o estímulo a atitudes
preventivas como medidas higienodietéticas (dieta, exercícios físicos regulares).

CONDUTA

1. Controle Periconcepcional: as mulheres diabéticas que desejam engravidar devem apresentar controle
glicêmico adequado no período periconcepcional para reduzir o risco de abortamentos e malformações. A
hemoglobina glicolisada reflete o grau de controle glicêmico das últimas quatro a seis semanas e pode ser muito
útil nesse período. Valores acima de 7% no 1º trimestre estão relacionados a um risco significativo de
malformações fetais.
2. Controle Glicêmico na Gravidez e Avaliação Clínica: o acompanhamento da gestante diabética também
apresenta algumas variações entre os diversos autores, porém, de uma forma geral, segue-se da seguinte forme:
► Medições de glicemia capilar diárias pela manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou
duas horas após o almoço e uma ou duas horas após o jantar em diabéticas em uso de insulina;
► Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico;
► Glicemia de jejum e pós-prandial semanal para as gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional;
► Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias;
► Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.
3. Dieta: inicialmente, o controle glicêmico é feito com dieta adequada à realidade da paciente. Segundo o MS, o
cálculo do valor calórico total da dieta deve ser feito de acordo com o IMC.

► A dieta deve ser composta de 40-50% de carboidratos, 20% de proteínas e 30-40% de gordura,
fracionada em cinco a seis refeições diárias. A distribuição calórica diária será de 10-20% no café da
manhã, 20-30% no almoço, 20-30% no jantar e até 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar
para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina.
4. Atividade Física: a atividade física regular também é recomendada. Estudos mostraram que um programa de
exercício de condicionamento cardiovascular melhora o controle glicêmico quando comparado à deita isolada.
As gestantes sedentárias devem praticar caminhadas regulares ou equivalente e/ou exercícios físicos de flexão
dos braços durante vinte minutos por dia, enquanto as gestantes que já praticavam exercícios podem mantê-los,
evitando os de alto impacto.
► Apenas a dieta e os exercícios físicos conseguem manter até 60% das gestantes euglicêmicas, e sem
maiores complicações para a gestação.
5. Hipoglicemiantes Orais: os hipoglicemiantes orais não devem ser usados durante a gestação, mesmo nas
mulheres que vinha em uso prévio destas drogas. O MS e a Sociedade Brasileira de Diabetes contraindicam o
uso de antidiabéticos orais durante a gravidez.
► Embora não estejam liberados pelo FDA para este uso e ainda não estejam citados por todos os livros-
referência para este fim, alguns hipoglicemiantes orais, como a gliburiba e a metformina vêm sendo
usados na gravidez com bons resultados.
► As sulfonilureias (hipoglicemiante oral) de segunda geração, como a gliburiba, atravessam pouco ou
nada a placenta, com pico de ação em 4h e duração da ação de 10h, com resultados na gravidez
comparáveis à insulina e com menos de 10% das usuárias necessitando de insulina.
6. Insulinoterapia: A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez e
iniciada em diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, e ainda em diabéticas gestacionais que
não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos após duas semanas.
► O Ministério da Saúde também recomenda o uso de insulina em fetos com circunferência abdominal
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fetal maior ou igual ao percentil 75 em ultrassonografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de
gestação.

- A administração de insulina deve ser indicada quando a

dieta não for suficiente para o controle metabólico
adequado da gestante.
- A maioria dos autores considera que os níveis
glicêmicos de jejum devam ser mantidos abaixo de 95,
Quais são os níveis de glicemia que indicam o início da
enquanto outros citam 105 mg/dl, e os níveis pós-
terapia insulínica?
prandiais menores 140 mg/dl após uma hora ou 120 após
duas horas.
- Outro parâmetro de controle seria a glicemia média
diária, que deverá se manter inferior a 110 mg/dl.

► A dose inicial de insulina de ação intermediária (NPH) deve ser de 0,3 a 0,5 U/kg, preferencialmente
em mais de uma dose diária. Se necessário, associar insulinas de ação intermediária e rápida, dando
preferência ao emprego de insulina humana.
► Durante a evolução da gravidez, doses crescentes de insulina são necessárias, especialmente a partir do
final do terceiro trimestre de gestação. Reduções bruscas das necessidades de insulina no último
trimestre devem levar à hipótese de insuficiência placentária.
7. Acompanhamento Obstétrico:
► Consultas quinzenais até 30-34 semanas;
► Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto;
► Administração de ácido fólico pré-concepcional visando prevenir contra defeitos do tubo neural, na
dose de 4 a 5 mg por dia;
► Urinocultura trimestral;
► USG morfológica e ecocardiograma fetal (este com 26 semanas), visando detectar malformações fetais
nas diabéticas prévias;
► Contagem dos movimentos fetais, realizada uma a três vezes ao dia durante uma hora em decúbito
lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição – elevado valor preditivo negativo. Alterado quando
menor que sete por hora;
► Dopplerfluxometria das artérias uterinas a partir de 26 semanas: pode ser utilizado no rastreamento de
pré-eclâmpsia. Não há benefício na realização da dopplerfluxometria da artéria umbilical em gestantes
com diabetes, exceto nos casos de vasculopatia;
► Ultrassonografia seriada mensal a partir de 28 semanas para avaliação da estimativa de peso e volume
de líquido amniótico;
► Perfil biofísico fetal ou cardiotocografia basal: é recomendada semanalmente ou duas vezes por semana
a partir de 32 semanas nas pacientes com diabetes prévio. Alguns autores recomendam início a partir
de 28 semanas. O benefício em pacientes com diabetes gestacional bem controlado é questionável.
8. Interrupção da Gestação: As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes
obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar
a evolução espontânea para o parto até o termo.
► Não é recomendável que a gestação ultrapasse 40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas
pacientes que utilizam insulina. A partir de 39-40 semanas, a indução do parto deve ser planejada.
► O diabetes gestacional não é indicação para cesariana e a via do parto deve seguir indicações
obstétricas. A cesariana só deve ser indicada de forma eletiva se a estimativa de peso à USG for de mais
de 4.000-4.500 g. Apesar de ser anteriormente uma indicação de cesariana, os livros atuais não
recomendam a sua realização nos casos de retinopatia diabética.
► No caso de interrupção da gestação antes de 38-39 semanas, é recomendável a realização de avaliação
da maturidade pulmonar fetal com dosagem de fosfatidilglicerol (melhor parâmetro para avaliação
pulmonar fetal em gestantes diabéticas) e da relação entre lecitina e esfingomielina (normal ≥ 3:1) no
líquido amniótico, visto que o hiperinsulismo fetal decorrente da hiperglicemia materna parece interferir
na produção adequada do surfactante pulmonar, levando à ocorrência de doença de membrana hialina
do recém-nascido. No entanto, esta associação entre diabetes e atraso na maturidade pulmonar é
controversa na literatura.
9. Controle Glicêmico no Parto:
► Se o parto for prematuro, deve-se evitar tocólise com betamiméticos já que essas substâncias podem
agravar significativamente o controle glicêmico, causando cetoacidose.
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► O uso de corticoides para a maturação pulmonar parece não ter efeito adverso. De qualquer forma, deve-
se ter um cuidado maior com a glicemia após o uso dessa classe de drogas.

10. Controle Glicêmico no Pós-Parto:

Após o parto, as necessidades insulínicas caem consideravelmente.

O que ocorre com a glicemia e
insulina no período pós-parto?
I) Se começou a usar insulina só durante a gravidez  Suspender a insulina
e avaliar por glicemia capilar ou glicemia sérica:
 se normal, reavaliar entre 6 a 12 semanas pós-parto com novo TOTG 75.
Isso é importante porque 50% das pacientes que desenvolvem Diabetes
Gestacional desenvolverão Diabetes franco dentro de 20 anos. Por isso,
mesmo que este rastreio pós-parto seja normal, devem ser reavaliadas a
cada três anos. Isso também vale para as pacientes que desenvolveram
Diabetes Gestacional e não utilizaram insulina.
 se alterada, iniciar a insulina em 1/3 da dose utilizada no fim da gestação.
II) Se usava insulina antes de engravidar  Voltar para a dose utilizada
previamente à gestação.

OUTROS PROTOCOLOS DE DIABETES GESTACIONAL

1. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2009): As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2009 já
citam o protocolo mais atual da IADPSG/ADA.
► Apesar de reconhecer o novo protocolo da ADA, ainda sugere um protocolo distinto, utilizando ainda
os níveis de glicemia de jejum no pré-natal para definir risco de desenvolver diabetes gestacional.
► Recomenda o TOTG 75 g para diagnóstico de Diabetes prévio logo no começo do pré-natal para
gestantes com glicemia de jejum entre 85 e 126 mg/dl ou gestantes com fatores de risco.
► O TOTG 75 g também deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para diagnóstico do Diabetes
Gestacional em gestantes com glicemia de jejum < 85 mg/dl, e gestantes com fatores de risco de
Diabetes Gestacional ou glicemia de jejum entre 85 e 126 mg/dl, cujo TOTG 75 g inicial tenha se
mostrado normal.
► Assim, mistura um pouco da SBD de 2006 com o novo protocolo da ADA.
2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2006): Rastreamento universal com glicemia de jejum na primeira
consulta de pré-natal e, quando negativo, novamente com 20 semanas.
► Embora o rastreamento do diabetes gestacional comece a partir da 20ª semana da gravidez, recomenda-
se solicitar uma glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal, a qual detectará os casos de diabetes
prévio à gestação.
► Se essa consulta acontecer antes de 20 semanas de gravidez, a medida da glicemia de jejum visará
detectar os casos de diabetes pré-gestacional não diagnosticados antes da gravidez.
3. Organização Mundial de Saúde (OMS, 1999): Anteriormente, a OMS preconizava o rastreamento e
diagnóstico universal com TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas (todas as gestantes) e o rastreamento no primeiro
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trimestre com glicemia de jejum apenas para as mulheres com fatores de risco. Mesmo na presença de um
rastreio negativo no primeiro trimestre, mantinha-se a indicação do TOTG 75 g com 24 semanas.
4. FEBRASGO (2011): O rastreamento universal é feito pela glicemia de jejum associada aos fatores de risco –
antecedentes pessoais, familiares e obstétricos investigados, também, na primeira consulta.
► Se a glicemia de jejum for menor que 85 mg/dl e a paciente não tiver qualquer antecedente, ela é
considerada normal do ponto de vista de risco para o diabetes gestacional e a investigação está
encerrada.
► Se a glicemia de jejum for maior ou igual a este limite, independentemente da presença dos
antecedentes, ou se a glicemia de jejum estiver normal, mas a paciente tiver fator de risco, o
rastreamento é positivo e ela é encaminhada para a confirmação do diagnóstico, entre a 24ª e a 26ª
semanas de gestação.
► Caso a glicemia de jejum seja maior ou igual a 126 mg/dl, a mesma deve ser repetida e caso alterada,
confirma-se o diagnóstico de Diabetes.
► Diferentemente da SBD 2009, não recomenda a realização do TOTG 75 g no início da gestação, mesmo
em gestantes com fatores de risco ou com glicemia de jejum entre 85 e 126 mg/ dl, alegando que essa
ação aumentaria sobremaneira os custos operacionais do Sistema Único de Saúde.
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Explanar as alterações patológicas de risco à mãe e feto no período gestacional e os
aspectos emocionais que comprometem o parto e puerpério

PREPARAÇÃO PSICOLÓGICA PARA O PARTO

Obstetrícia – Rezende (Capítulo 17)

• No ciclo de vida de uma mulher, podem-se perceber três momentos de grandes mudanças: a adolescência, a
gestação e o climatério. São períodos de transformações de ordem biológica e psicológica que acarretam
deslocamentos subjetivos nos sistemas psíquico, afetivo e sociofamiliar.
• Essas etapas do ciclo vital implicam uma dimensão de crise existencial.
• As transformações humanas, quando profundas, são precedidas por um período de crise em que se processa uma
acomodação psíquica e psicológica da nova situação de vida. Às vezes tais mudanças não interferem na
realidade social, abrangendo apenas o mundo interno das pessoas. Nesse contexto, são experimentados inúmeros
conflitos e ambivalências afetivas próprios do saudável processo de elaboração das questões existenciais em
jogo.
• Ao se tomar como referência o percurso de uma gestação, a crise é um momento positivo necessário para o
deslocamento de um estágio do desenvolvimento humano para outro.
• Uma mulher, para fazer a transição subjetiva que possibilite a ascensão à maternidade, passa por períodos de
instabilidade psicológica que indicam a movimentação psíquica em processo. Há uma espécie de desencaixe de
uma ordem psicológica anteriormente estabelecida, abrindo espaço para que outra possa emergir.

Não se pode ignorar que o parto e seu preparo integral, como evento de vida, são promotores de saúde emocional.
O obstetra tem uma função-chave no campo de promoção de saúde emocional à gestante, por ocupar uma posição
nuclear no processo do cuidar, inserido no campo relacional que envolve os futuros pais e as famílias. O acolhimento
clínico no pré-natal é um momento subjetivo de promoção e ação preventiva no campo da saúde emocional da gestante
e do bebê em vias de constituição.

A DESCOBERTA DA GRAVIDEZ

• A descoberta da gravidez, mesmo quando foi programada, nem sempre é um momento fácil. Uma notícia
capaz de mudar sua vida para sempre pode trazer medo e muitas dúvidas, inclusive quanto à decisão de se ter
um filho.
• O medo do desconhecido inaugura um campo de preocupações que antes inexistia: as mudanças na relação
amorosa dos parceiros; a perda da individualidade; para a mulher, a difícil tarefa de administrar trabalho,
maternidade e afazeres domésticos; o desafio da tarefa de cuidar de um bebê etc. Esses medos acentuam-se na
primeira gestação, sobretudo quando não se tratar de um projeto consciente da mulher e/ou do casal.
• Maiores dificuldades emocionais podem advir quando a gravidez não foi programada, como quando se dá
na adolescência, na ausência de um parceiro fixo, em momentos de fluxo intenso de trabalho ou ainda em uma
fase da vida na qual já não se considerava a ideia de ter filhos. Ou seja, de modo geral, mas cada uma a sua
maneira, toda mulher experimenta durante a gestação um turbilhão emocional porque, em seu íntimo, ela sabe
que a vida mudará radicalmente.
• Cada cultura modela o evento da gravidez e do parto segundo valores e ideais próprios. As diversas
sociedades trazem em seu bojo ideais singulares que promovem um conjunto de códigos representacionais que
dá contorno às vivências psicobiológicas experimentadas pela mulher ou “casal grávido”.

A “CONSTELAÇÃO PSÍQUICA” DA MATERNIDADE

• O processo psíquico e psicológico que se inicia na gestação é complexo e tem como resultado uma nova
“constelação psíquica”.
• Para a mulher, essa configuração psíquica provoca grandes mudanças subjetivas, determinando uma série de
tendências que tocam a sensibilidade, os desejos, as fantasias e o medo, além de determinar ações
comportamentais específicas. A constelação psíquica da maternidade é um fenômeno temporário, podendo durar
o período da gravidez, mas também pode se estender por anos.
• No percurso de uma gestação, torna-se o eixo organizador dominante da vida psíquica da gestante, deixando
em segundo plano organizações nucleares anteriores.
• Sob essa “constelação psíquica”, a gestante apresenta três preocupações e discursos diferentes que passam a
ser o eixo em torno do qual o trabalho psíquico transcorre para a assunção à identidade materna:
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o A fala da mãe com sua própria mãe, especialmente com sua mãe-como-mãe-para-ela-quando-criança.
Aqui, a referência são as memórias (conscientes e não conscientes) dos cuidados e da relação com a
mãe.
o Sua conversa consigo mesma, especialmente ela-mesma-como-mãe, que se refere aos seus projetos,
incluindo inquietações e incertezas quanto a sua capacidade para desempenhar suas funções.
o Sua relação linguageira com o bebê que está a caminho.
• À medida que a gestação transcorre, quatro temas são recorrentes, demarcando o processo de elaboração
psicológica em curso:
o A vida-crescimento: trata-se da preocupação com a tarefa de manter o bebê vivo, e da capacidade em
ajudar o bebê a crescer e se desenvolver bem. Esse tema está relacionado, por exemplo, com a atitude
tão comum aos jovens pais que levantam no meio da noite para averiguar se o bebê respira, e que
também torna a alimentação um assunto vital para as mães. O tema da vida-crescimento também está
associado à decisão quanto a amamentar ou a aderir à alimentação artificial. Ainda vinculados a esse
tema estão outros medos, como os de doenças, malformações etc. Ao fim, para a gestante está em jogo
uma espécie de avaliação de sua competência em assumir o lugar de mãe na cadeia de transmissão
humana, na cultura e na família
o O relacionar-se primário: diz respeito ao envolvimento socioemocional da mãe com o bebê, incluindo
a capacidade de amar, de sentir com o bebê, sendo proeminente durante todo o período em que a criança
ainda não pode contar com a linguagem verbal para se expressar. Já ao fim da gravidez, a mulher
apresenta uma sensibilidade apurada, abrindo espaço para a possibilidade de identificar-se com o bebê,
o que a capacita a responder de maneira adequada às suas necessidades. A esse fenômeno Donald
Winnicott deu o nome de “preocupação materna primária”, que garante o estabelecimento dos primeiros
laços humanos, da vinculação afetiva da díade, promovendo apego.
o A matriz de apoio: refere-se à necessidade da mãe de criar, permitir, aceitar e regular uma rede de
apoio protetora para viabilizar as duas primeiras tarefas já citadas (manter o bebê vivo e promover seu
desenvolvimento biológico, psíquico e afetivo). Essa matriz de apoio costuma ser composta pelas
figuras de referência da mulher, como o companheiro, a mãe, a sogra e os parentes próximos,
constituindo uma rede de cuidados com a função de protegê-la psíquica e fisicamente, criando um
“ambiente facilitador” para ela própria, que, por sua vez, terá a tranquilidade necessária para criar um
“ambiente facilitador” ao bebê.
o A reorganização da identidade: trata-se do deslocamento que a gestante deve fazer de seu lugar de
filha para ocupar o lugar de mãe. Nesse processo, estão implicadas diversas representações sociais
abordadas anteriormente. Por exemplo, a construção de uma identidade de progenitora de acordo com
os códigos e ideais culturais.

A CONSTRUÇÃO DA PARENTALIDADE | TORNAR-SE MÃE, TORNAR-SE PAI

• A construção da parentalidade é um processo complexo que se enraíza na infância. É facilmente observado
nas brincadeiras infantis, em que as crianças não se cansam de reproduzir o mundo adulto, fantasiando as
diversas possibilidades de futuro: brincam com o cotidiano vivido e observado de seus pais, incluindo nesse
contexto seus questionamentos sobre sua origem e seu futuro lugar como elo de transmissão da espécie humana.
• De fato, como se observará a seguir, não basta ao homem e à mulher serem genitores para tornarem-se pais.
Para ascender à parentalidade, um complexo processo subjetivo, consciente e inconsciente, deve ocorrer.
• Segundo Houzel (2006), podem-se distinguir três planos sobre os quais se constrói a parentalidade: exercício,
experiência e prática.
o O exercício da parentalidade diz respeito aos direitos e deveres sociais dos futuros pais. Cada cultura
traz, em seus fundamentos, um código de leis simbólicas que organiza direitos e deveres, os quais situam
o sujeito naquela sociedade específica. As formas de parentalidade de hoje não são as mesmas que as
encontradas no século 18. O indivíduo pressiona o social para suas transformações e o social o pressiona
para sua conservação.
o Já a experiência da parentalidade compreende todo o processo singular, consciente e inconsciente, de
construção psicológica/subjetiva necessária aos futuros pais para receber, em seu mundo interno, o
bebê. Didier Houzel ressalta dois aspectos importantes desse processo:
▪ O desejo de filho (o desejo pela criança).
▪ O processo de transição em direção à parentalidade.
• Pode-se dizer que a mulher e o homem, ao se saberem grávidos, passam por um processo psíquico/psicológico
em que as representações sociais, os mitos familiares e as fantasias sobre o que é ter um filho e família precisam
ser elaborados para promover a construção singular da parentalidade.
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• Atendendo à sistematização conceitual, pode-se dizer que esse processo tem início no primeiro trimestre de
gravidez, época em que a mulher, além de ter de lidar com todas as transformações fisiológicas, que por si sós
trazem mudanças em seu modo de ser e estar em seu cotidiano, também deve adaptar-se ao novo momento de
vida.
• Nesse processo, uma enormidade de sentimentos invade o cenário psíquico da mulher, como a angústia e, em
alguns momentos, até mesmo o arrependimento que se apresenta por uma forte rejeição da ideia de estar grávida.
A concomitância de afetos tão contraditórios é chamada de ambivalência afetiva. Quando benigna, é um
processo transitório próprio à movimentação psíquica de elaboração do estar grávida.
• Por volta da 14ª semana gestacional, com a diminuição dos sintomas como náuseas ou sonolência, a gestante
começa a se sentir mais confortável, inaugurando o segundo trimestre da gravidez. De acordo com Mendes
(2002), é um período mais tranquilo, com uma transitória estabilidade adquirida. A ultrassonografia
morfológica é um divisor de águas no processo psicológico da mãe. Em situação saudável, a mulher sente
maior bem-estar: a barriga ainda não apresenta desconforto e, se tudo correu bem no exame, ela pode relaxar,
sentindo-se, do ponto de vista psíquico, dona do universo.
• No último trimestre da gestação, a mulher volta a experimentar certa ambivalência afetiva com a aproximação
do nascimento. É comum apresentar ansiedade e que isso se traduza em muitas perguntas dirigidas ao médico
que a acolhe. O bebê imaginado começa a ceder espaço ao bebê a caminho, levando a mulher a um estado de
prontidão psíquica que contribui para a aquisição da atenção materna primária, auxiliando-a a ultrapassar a
experiência do parto, visando ao acolhimento do bebê real.

ACOLHIMENTO CLÍNICO | APEGO E FOMENTO AO VÍNCULO

• Muitas preocupações e fantasias habitam o psiquismo parental, sobretudo o medo quanto ao seu futuro,
produzindo ansiedade. Há uma oscilação entre alegria, medo e ansiedade com o parto e o nascimento.
• O apego significa não somente o fato de ser amado, mas de ser assegurado de algo, assumindo uma função de
base de segurança. Uma criança amada pode desenvolver qualquer tipo de apego, mas para se estruturar em
torno de um apego seguro precisa desenvolver recursos internos que lhe propiciem a estabilidade necessária
para a exploração do ambiente.
• Tradicionalmente, os estudiosos analisam os diferentes formatos de apego a partir do nascimento, mas, hoje,
compreende-se a importância de seu estímulo durante o pré-natal, pois o apego origina-se no apego materno-
fetal.
• Destaca-se, então, que é no período gestacional, sobretudo no último trimestre, que a mulher projeta
maciçamente um espaço, tanto físico quanto psíquico, para o futuro bebê: o bebê de seus sonhos (idealizado)
organiza-se em suas fantasias e adquire contorno em seu mundo interno. No entanto, a condição ambiental de
vida afetiva e social da gestante influenciam, e muitas vezes determinam, os rumos da sua relação de apego com
seu filho.
• Nesse contexto, a implicação do médico é uma responsabilidade ética que advém da ética do cuidado em saúde.
O projeto de bebê construído pelos pais precisa ser acolhido pelos profissionais de saúde com a reverência
própria ao evento de vida. O bebê deve ser um hóspede bem-vindo, precisa encontrar um solo cultural fértil
para que suas potencialidades possam se desenvolver, um ambiente facilitador, representado em primeiro plano
por seus próximos, mas que conta com um segundo plano representado pelo Estado e suas instituições.
• Em condições de ambiente facilitador, mesmo antes do nascimento a mãe é o primeiro mundo-ambiente do
bebê; será a partir dessa relação pré-natal e posteriormente perinatal que ele se constituirá como sujeito. É
através do olhar materno que o bebê constrói sua imagem própria. Já antes do nascimento, as carícias da mãe
em sua própria barriga preparam o solo afetivo para sua chegada. Por meio de seus carinhos, o bebê é tocado
afetivamente, adquirindo o embrionário prazer de ser querido pelos seus, imerso na comunidade maior de
humanos.

ATENÇÃO | PROVISÃO AMBIENTAL AFETIVA DEFICITÁRIA

• Quando as coisas não correm tão bem, no caso de gravidez não desejada ou projetada, nascimento prematuro,
depressão materna, falta de condições econômicas e/ou ambientais propícias para receber o novo membro,
processo de luto em curso etc., os pais podem experimentar afetos primitivos, como raiva, capazes de impedir
os processos básicos que fundam o narcisismo primário e fisgam o humano para a vida: em vez de seduzir o
bebê para a vida, o colocam frente à possibilidade da morte, se não real, psíquica.
• A tristeza e a ansiedade materna durante o pré-natal são pouco estudadas. São afetos normais e compõem uma
síndrome psicológica normal da gestação, mas quando persistentes e em grau mais intenso do que é esperado,
esses afetos podem comprometer o processo de apego-materno-fetal.
• De qualquer maneira, a ansiedade e a tristeza são mais facilmente detectadas do que a desafetação,
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desinvestimento mais silencioso e que não incomoda o entorno.
• Os principais indicadores de evolução não satisfatória são uma gestante silenciosa, pouco curiosa, e indisponível
para a atividade linguageira acerca do bebê e da construção da vida futura. Esses são alguns indícios de
desinvestimento e se apresentam como sinais precoces de risco para a ocorrência de depressão pós-parto. Se
essa realidade psíquica/psicológica não for alterada, e porventura se instaurar um quadro depressivo, essas
mulheres se sentirão emocionalmente indisponíveis para acolher seus bebês, não conseguindo responder às suas
solicitações, prejudicando o vínculo primário da díade.
• O contexto ambiental implicado na experiência do nascimento vai além da atenção especializada e dos cuidados
físicos oferecidos por pais e familiares. Os profissionais de saúde devem estar conscientes e sensíveis ao fato
de que os cuidados oferecidos, certamente necessários, também devem estar imersos em uma ambiência afetiva
que organiza uma provisão ambiental afetiva àquele que chega ao mundo: um ambiente facilitador.
• O ser humano chega ao mundo sob a égide da fragilidade e o desamparo psíquico e corporal o ronda. Nasce
vulnerável, e cresce a partir dos cuidados de um outro. Diferente de outros animais, o ser humano nasce
prematuro e seu potencial para a integração e amadurecimento é apenas uma possibilidade, desenvolvendo-se
somente sob a condição de uma rede de cuidados humanizados. A ritualização do nascimento, desde tempos
remotos, sublinha sua importância simbólica para a renovação da esperança de vida, momento de imantação
cultural a partir do qual uma promessa àquele que chega é feita: ao nascer, a criança terá o direito de se constituir
de modo semelhante aos seus.

ABORDAGEM PSICOLÓGICA EM OBSTETRÍCIA

Aspectos Emocionais da Gravidez, Parto e Puerpério

• O avanço do conhecimento científico dos fenômenos físicos em Obstetrícia tem proporcionado habilidades
fundamentais ao médico, permitindo-lhe a prática de um atendimento que gera, realmente, um estado de
confiança maior na paciente. No entanto, as condutas médicas baseadas somente nas habilidades técnicas não
são suficientes, pois elas necessitam ser potencializadas, especialmente, por uma compreensão dos processos
psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal.
• O médico deve, portanto, acrescentar à sua habilidade essencial, alguma avaliação de sua paciente como pessoa,
com sua história de vida, seus sentimentos e suas ansiedades.
• Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, parto e puerpério são amplamente reconhecidos; sendo que a maioria
dos estudos converge para a ideia de ser esse período um tempo de grandes transformações psíquicas, de onde
decorre uma importante transição existencial.

PRIMEIRA CONSULTA DO PRÉ-NATAL

• Ao procurar o médico para a primeira consulta de pré-natal, pressupõe-se que a mulher já pôde realizar uma
série de elaborações diante do impacto do diagnóstico da gravidez.
• Nesse momento, de certa maneira, já ocorreram decisões mais conscientes quanto a dar continuidade à gestação.
• No entanto, existem inseguranças e no primeiro contato com o médico a gestante busca: confirmar sua
gravidez; amparo nas suas dúvidas e ansiedades; certificar-se de que tem um bom corpo para gestar;
certificar-se de que o bebê está bem; e apoio para seguir nessa “aventura”.
• Sendo importante nessa fase:
o Reconhecer o estado normal de ambivalência frente à gravidez. Toda gestante quer estar grávida e não
quer estar grávida. É um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, daí a
necessidade de compreender essa ambivalência sem julgamentos;
o Acolher as dúvidas que surjam na gestante quanto à sua capacidade de gerar um bebê saudável, de vir
a ser mãe e desempenhar esse novo papel de forma adequada;
o Reconhecer as condições emocionais dessa gestação: se a gestante tem um companheiro ou está
sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da família, se teve perdas gestacionais, se desejou
conscientemente engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa gravidez ocorreu,
e as repercussões dela na gestante;
o Perceber esse estado de maior vulnerabilidade psíquica da gestante e acolhê-la, sem banalizar suas
queixas com o famoso “isso é normal”; Perceber que a gestante encontra-se psiquicamente regredida,
buscando uma figura de apoio; assim, o médico fica muito idealizado e, por isso, passa a ser
constantemente procurado e às vezes por dúvidas que possam ser insignificantes para ele, mas
terrivelmente ameaçadoras para ela;
o Estabelecer uma relação de confiança e respeito mútuos para que a empatia necessária ocorra e
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favoreça, por si só, a elaboração de muitas das fantasias da gestante;
o Permitir um espaço para a participação do parceiro na consulta, para que ele possa também envolver-
se no processo gravídico-puerperal ativamente, favorecendo um equilíbrio adequado nas novas relações
estabelecidas com a vinda de um novo membro da família.
CONSULTAS SUBSEQUENTES
• Dando continuidade ao pré-natal, observam-se ao longo da gestação, algumas ansiedades típicas, ordenadas
segundo uma divisão de trimestres. Ressalta-se, no entanto, que essa divisão é para efeito didático, pois o
aparecimento dessas ansiedades - embora mais frequentes em determinados momentos -, não estão
necessariamente restritos a eles.
• Assim, no primeiro trimestre são frequentes a ambivalência (querer e não querer a gravidez), o medo de
abortar, as oscilações do humor (aumento da irritabilidade), as primeiras modificações corporais e alguns
desconfortos: náuseas, sonolência, alterações na mama e cansaço e os desejos e aversões por determinados
alimentos.
• No segundo trimestre a ansiedade é de caráter quanto a introversão e passividade, a alteração do desejo e
do desempenho sexual e a alteração do esquema corporal, e a percepção dos movimentos fetais e seu
impacto (presença do filho é concretamente sentida).
• O terceiro trimestre é caracterizado pelas ansiedades que se intensificam com a proximidade do parto, os
temores do parto (medo da dor e da morte) e consequentemente há um aumento das queixas físicas.
o Assim, neste momento é importante evitar o excesso de tecnicismo, estando atento também para essas
características comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condições para uma escuta acolhedora,
continente, onde os sentimentos bons e ruins possam aparecer.
o Deve-se observar e respeitar a diferença de significado da ecografia para a mãe e para o médico. Os
médicos relacionam a ecografia com a embriologia do feto e os pais com as características e
personalidade do filho.
o Eles necessitam ser guiados e esclarecidos durante o exame pelo especialista e pelo obstetra.
o É de extrema importância fornecer orientações antecipatórias sobre a evolução da gestação e do parto:
contrações, dilatação, perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa.
o Deve, no entanto, evitar informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras e
observar o seu impacto em cada paciente, na sua individualidade. E por último deve preparar a paciente
para os procedimentos médicos do pré-parto para aliviar as vivências negativas que causam mais
impacto.
PARTO
• É um período curto em tempo, mas longo em vivências e expectativas.
• Algumas das fantasias da gestante em relação ao parto incluem o receio de não reconhecer o trabalho de parto
e de não ser capaz de saber quando procurar o médico.
• A mulher teme a dor; teme não suportá-la, sucumbir a ela, perder o controle. Além do medo da morte, existe o
medo de ser dilacerada, de que o bebê ao nascer a rasgue e a destrua na sua feminilidade e genitalidade.
• A sensação de não ser capaz de fazer o bebê nascer, ligada à autoestima da mulher e às suas experiências
pessoais ao longo de sua vida e da gestação é uma angústia muito frequente no momento do parto, pois a paciente
encontra-se muito vulnerável.
• Aparecem desejos e fantasias em relação aos vários tipos de parto, decorrentes da sua história pessoal e dos
fatores culturais.
• Teme procedimentos médicos que possam lhe causar vivências negativas (como tricotomia, lavagem), além do
medo do ambiente hospitalar que lhe é desconhecido e assustador, fora do seu contexto habitual.
• Existem expectativas quanto ao seu desempenho e à saúde do bebê, no contexto de uma experiência
emocionalmente intensa em que permeia um misto de ansiedade e alegria.
• É importante:
o Ter claro que o desempenho da mulher no parto está fortemente ligado ao preparo dessa gestante ao
longo do pré-natal, bem como a sua própria história de vida;
o Saber que o medo do parto sempre vai existir devido à tensão ligada à imprevisibilidade de todo o
processo e que isso repercute, necessariamente, sobre a paciente e a equipe;
o Evitar recorrer ao excesso de tecnicismo na tentativa de obter o máximo de controle da situação;
o Orientar a gestante sobre as técnicas de controle da dor – respiração e relaxamento;
o Fortalecer a gestante, ao longo do pré-natal, quanto às suas capacidades de dar à luz, preparando-a para
o “parto possível”, sem valorizar excessivamente um tipo de parto, pois a frustração da mãe por não ter
tido um parto “ideal” pode interferir no vínculo mãe-bebê;
o Esclarecer à mulher a respeito de recursos médicos disponíveis para que se previnam e se evitem
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situações de dor, desconforto, riscos para a mãe e o bebê (Ex: analgesia, monitoramento fetal, etc.);
o Escutar as fantasias da gestante quanto aos diversos tipos de parto, e numa linguagem apropriada,
orientá-la sobre todos os processos, principalmente quando existem distorções a respeito da realidade
(Ex: uso de fórceps);
o Deixar claro os limites quanto às decisões a respeito da indicação de um tipo de parto ou outro;
o Descrever a sala de parto, encorajando a gestante a visitar o Centro Obstétrico e, assim, o que era
desconhecido e assustador passa a ser conhecido e manejável;
o Acolher o desejo do casal de que o marido possa participar do parto avaliando e orientando essa
participação;
o Acolher a criança que nasce: o médico obstetra é o primeiro a receber o bebê, e que essa acolhida seja
revestida de significado afetivo e existencial.
PUERPÉRIO
• Corresponde a um estado de alteração emocional essencial, provisória, no qual existe uma maior fragilidade
psíquica, tal como no bebê, e que por certo grau de identificação, permite às mães ligarem-se intensamente ao
recém-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo às suas necessidades básicas. A relação inicial
mãe/bebê é ainda pouco estruturada, com o predomínio de uma comunicação não verbal e por isso intensamente
emocional e mobilizadora.
• Outra característica do período é que a chegada do bebê desperta muitas ansiedades e os sintomas depressivos
são comuns. A mulher continua a precisar de amparo e proteção, assim como ao longo da gravidez, e muitas
vezes essa necessidade é confundida com depressão patológica.
• Porém, 70% a 90% das puérperas apresentam um estado depressivo mais brando, transitório, que aparece em
geral no terceiro dia do pós-parto e tem duração aproximada de duas semanas, chamado na literatura americana
de Baby blues.
o Este está associado às adaptações e perdas vivenciados pela puérpera após o nascimento do bebê.
o Os “lutos” vividos na transição gravidez-maternidade podem incluir a perda do corpo gravídico; o não
retorno imediato do corpo original; a separação mãe/bebê; o bebê deixa de ser idealizado e passa a ser
vivenciado como um ser real e diferente da mãe; e as necessidades próprias são postergadas em função
das necessidades do bebê.
• A depressão pós-parto propriamente dita - que se manifesta por sintomas tais como: perturbação do apetite,
do sono, decréscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte
e ideação suicida, sentimento de inadequação e rejeição ao bebê - é um fenômeno muito mais raro e, em geral,
em mulheres com alguma história pessoal de fragilidade psíquica e pode persistir por várias semanas,
necessitando acompanhamento especializado.
• Com relação à amamentação pode aparecer o medo de ficar eternamente ligada ao bebê; a preocupação com a
estética das mamas; “E se não conseguir atender as suas necessidades?” “O meu leite será bom e suficiente?” e
dificuldades iniciais sentidas como incapacitação.
• Deve ser conhecido ainda o chamado “Puerpério do companheiro”: ele pode se sentir participante ativo ou
completamente excluído. A ajuda mútua e a compreensão desses estados pode ser fonte de reintegração e
reorganização para o casal.
• Se o casal já tem outros filhos, é bem possível que apareça o ciúme, a sensação de traição, medo do abandono
que se traduz em comportamentos agressivos por parte das outras crianças. Há uma necessidade de rearranjos
na relação familiar.
• Também no campo da sexualidade, as alterações são significativas, pois há uma necessidade de reorganização
e redirecionamento do desejo sexual, levando-se em conta as exigências do bebê, as mudanças físicas
decorrentes do parto e da amamentação.
• É importante estar atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fogem da adaptação
“normal” característica do puerpério, e levar em conta a importância do acompanhamento no pós-parto
imediato, na revisão de parto, quando ocorre uma mudança de foco: o bebê passa a ser o centro das atenções e
a mulher necessita ainda ser cuidada.
• A participação do obstetra nesse momento, tratando das questões da retomada do planejamento familiar, pode
ser de muito auxílio para a reorganização psíquica dessa mulher, favorecendo inclusive sua vinculação com o
bebê.

INTERCORRÊNCIAS

1. Perda Fetal
ABORTO ESPONTÂNEO
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• Corresponde a um acontecimento significativo que não deve ser menosprezado, pois já existe a ligação afetiva
da mulher com o embrião, considerado um filho a caminho.
• Ocorre a interrupção de um processo criativo que tem repercussões importantes a curto, a médio e a longo prazo
no organismo feminino e no psiquismo da mulher e do homem.
• Pode existir o sentimento de incapacidade, esvaziamento e a necessidade de lidar com esses aspectos
depressivos.
• A despeito dos possíveis fatores etiológicos que causaram a perda, observa-se a presença de sentimentos de
culpa na mulher e, eventualmente, também no homem. O casal fica ansioso por saber a causa da perda.
• Nesta fase o profissional deve compreender a dor existente na perda e não menosprezar esse sentimento,
acolhendo-o; não consolar com a possibilidade do sucesso de uma nova gravidez; ficar atento para sinais de
descompensação psíquica mais grave; orientar quanto a possíveis exames diagnósticos.

ABORTO PROVOCADO
• É resultante de uma ambivalência que, embora comum a todas as gestações, torna-se muito perturbadora,
revestindo a gravidez de um caráter tão persecutório (por fatores internos e/ou externos), que fica
impossibilitada de ser levada adiante.
• Ocorre o uso de mecanismos de defesa intensos para se proteger da dor psíquica (ironia, indiferença). Sempre
corresponde a uma decisão difícil e dolorosa e o sentimento de culpa está sempre presente e em alguns casos
fica oculto pelo mecanismo de negação. Por isso, o profissional deve atender a paciente sem juízo moral;
reconhecer as angústias e dúvidas existentes nessa decisão; orientar a paciente quanto aos métodos seguros de
anticoncepção para evitar novos sofrimentos.

ABORTO TERAPÊUTICO
(em casos de estupro ou risco materno)
• Sempre existe conflito nessa decisão, tanto por parte da gestante como do médico, e a permissão jurídica para a
interrupção não necessariamente minimiza o sentimento de culpa. Ocorre idealização do aborto como solução
para todos os conflitos e medo de não ser capaz de engravidar novamente.
• Neste momento é importante esclarecer sobre os riscos maternos, respeitando a decisão da mulher de
interromper ou não a gestação; ter cuidado para não reforçar apenas um dos aspectos da ambivalência; respeitar
suas limitações pessoais quanto a ser aquele que executa os procedimentos técnicos.

INTERRUPÇÃO LEGAL
(em casos de fetos com malformações graves incompatíveis com a vida extrauterina):
• É frequente que exista uma sensação de incredulidade diante do diagnóstico. Frequentemente ainda ocorre uma
busca intensa de possibilidades terapêuticas, mágicas ou religiosas para a reversão do quadro. Existem
dificuldades de compreensão das características da malformação e de como ela afeta o bebê e a sensação de
estar sendo castigada, de ressentimento, raiva e revolta, enfim, uma sensação de fracasso por ter gerado um bebê
imperfeito.
• É importante formular um diagnóstico preciso que evidencie essa condição e que este seja apresentado com
objetividade, tanto à gestante quanto a sua família; poder refletir sobre as duas possibilidades, igualmente
difíceis – interrupção ou levar adiante a gestação; não induzir os pais do concepto a qualquer uma das
possibilidades.
• O casal, diante da inevitabilidade da morte e impossibilidade de qualquer recurso terapêutico é que deve concluir
sobre interromper ou não a gestação; orientar e esclarecer sobre todos os aspectos legais e sobre o processo de
autorização judicial, orientando a paciente quanto ao processo de indução de parto: internação, parto, ver ou
não o bebê, procedimentos pós-morte.
• O profissional deve falar abertamente sobre o ocorrido no pós-parto imediato, avaliando a condição em que a
paciente se encontra e quais foram as repercussões de toda essa experiência em sua vida; encaminhar para uma
avaliação de Genética Perinatal para o fechamento do diagnóstico e aconselhamento genético e antecipar o
retorno da gestante na Revisão de Parto, visando ter uma noção mais clara de como está sendo elaborado o luto.

2. Condições Patológicas Maternas (diabetes, hipertensão, ICC, HIV, cardiopatias entre outras doenças)
• Ocorre uma sensação genérica de se estar fazendo mal ao bebê: personificação da mãe má, com vivências de
incapacidade de não ter um corpo adequado para gestar.
• Corresponderia à confirmação de fantasias destrutivas – fazer mal ao bebê e também ser alvo dos ataques dele.
• A mulher teme por si e pelo bebê. É importante poder orientar a paciente sistematicamente a respeito da doença;
ressaltar o papel do autocuidado da gestante ao longo da gravidez, no sentido do controle da doença; contribuir
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para que a gestante se torne participante ativa no controle da sua saúde e da saúde de seu bebê; compreender os
sentimentos ambivalentes da mãe em relação a essa gestação difícil para que ela possa lidar com a realidade
diferente daquela desejada.

3. Prematuridade – internação do recém-nascido

• Todos são pegos de surpresa pelo nascimento antecipado do bebê (paciente, familiares e equipe médica).
• Para os pais, o bebê é muito diferente do sonhado – feio, fraco, “inacabado”. Consequentemente, surgem
sentimentos de culpa por estarem assustados, distantes, com medo e com dificuldades em se aproximar do bebê,
culpa por não ter podido levar a gestação adiante, de não ser uma mãe capaz. Esse novo papel fica ameaçado.
• Ocorre desorganização emocional em função da separação precoce e de um processo de gravidez incompleta,
que teve como resultado muito sofrimento para a mãe e o bebê.
• A mãe percebe-se incapaz de cuidar de seu bebê, sofre frustrações ao delegar aos outros esse papel e sente-se
ameaçada na sua maternagem ao ter que postergar os cuidados com seu bebê. A interação com ele nas formas
possíveis é que permite a elaboração da sua dor e frustração.
• A instabilidade do bebê prematuro desperta na mãe maior insegurança e acentua-se o medo de perdê-lo e de
possíveis sequelas. É uma realidade muito difícil.
• A fragilidade do recém-nascido mobiliza nos pais sofrimento, angústia e dor, levando-os a entrar em contato
com sua própria fragilidade e impotência diante das adversidades.
• Além disso, a aparelhagem é vista como causadora de sofrimento e dor e não como possibilidade de facilitar a
adaptação do bebê ao mundo externo, ao meio aéreo. Os sentimentos depressivos se acentuam, dadas as
dificuldades reais, os ajustes necessários e a mobilização psíquica intensa.
• Isto posto, o profissional deverá estar atento para perceber os mecanismos psíquicos pelos quais a puérpera está
passando, acentuados pela internação do filho e que causam muita angústia para a família como um todo; para
orientar claramente o casal, estimulando-os a ver o bebê, interagir com ele, tocá-lo, falar com ele, reconhecendo-
o como filho e para acolher as oscilações emocionais do casal, propiciando melhores condições para formação
do vínculo afetivo com o bebê, que ficou ameaçada pela separação precoce e a internação.

SITUAÇÕES DE RISCO MATERNO E FETAL

DISTOCIAS DE PARTO
FEBGRASGO

• Pode-se definir distocia como qualquer perturbação no bom andamento do parto em que estejam implicadas
alterações em um dos três fatores fundamentais que participam do parto:

► Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a distocia funcional

► Objeto – caracteriza a distocia fetal
► Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia do trajeto

DISTOCIA FUNCIONAL
• Caracterizada como a alteração na força motriz durante o trabalho de parto, pode estar presente em até 37% das
nulíparas com gestações de baixo risco.
• Classificação e conduta:
o Utiliza-se a classificação de Goff para descrever as distocias funcionais, a saber:

1. Distocia por Hipoatividade Uterina

• Os elementos da contração encontram-se abaixo do normal, gerando um parto lento. Nestes casos, a conduta
necessária é aumentar a força motriz com medidas ocitócicas, como a amniotomia e/ou infusão de ocitocina,
separadas entre si por no mínimo 40 a 60 minutos. Pode ser dividida em:
o Hipoatividade primária – diagnosticada desde o início do trabalho de parto;
o Hipoatividade secundária – inicialmente normal, tornou-se ficou lento ou parou de evoluir.

2. Distocia por Hiperatividade Uterina

• Os elementos da contração estão acima do normal, porém não geram necessariamente um parto rápido.
Subdivide-se em:
o Hiperatividade com obstrução, como devido à desproporção cefalopélvica, tumor de trajeto prévio,
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ou sinéquia do colo uterino;
o Hiperatividade sem obstrução – a hiperatividade é intrínseca, levando a um parto rápido, ao que se
conceitua um parto em 3 horas ou menos – desde o início do trabalho de parto até a expulsão do produto
conceptual e da placenta e suas membranas.

3. Distocia por Hipertonia

• Gera um parto lento, causado normalmente por:
o Uso indevido de ocitocina - é a causa mais frequente de hipertonia. Deve-se suspender seu uso
imediatamente.
o Sobredistensão uterina – por gemelidade ou polidramnia, por exemplo. Deve-se tentar amniodrenagem
ou rotura de uma das bolsas amnióticas, se clinicamente possível.

4. Distocia por Hipotonia Uterina

• Não possui relevância clínica durante a dilatação ou no período expulsivo, mas pode acarretar em uma
dequitação retardada. Deve ser corrigida com medidas ocitócicas.

5. Distocia de Dilatação
• Seu diagnóstico é feito por eliminação. São casos em que a atividade uterina e o tônus são normais, mas a
evolução ainda assim não é favorável. O quadro clínico pode se apresentar de duas formas:
o Com paciente poliqueixosa, ansiosa – a liberação de catecolaminas na circulação decorrente do estresse
pode levar à incoordenação uterina. Deve-se orientar a paciente e oferecer, se possível, analgesia
peridural.
o Quando não se trata de ansiedade, provavelmente está ocorrendo inversão de gradiente ou
incoordenação de primeiro grau idiopáticos. Deve-se adotar medidas ocitócicas, visto que a ocitocina
sensibiliza o marcapasso uterino.
DISTOCIA DO TRAJETO
• Deve-se à presença de anormalidades ósseas ou de partes moles, o que gera um estreitamento do canal de parto
e dificulta ou até impede a evolução normal do trabalho de parto e a passagem do feto.

DISTOCIAS ÓSSEAS
• São anormalidades no formato, no tamanho ou nas angulações da pelve, o que torna difícil ou até impede o
parto por via vaginal. Para diagnosticá-las, o principal meio de avaliação ainda é clínico, através da pelvimetria,
apesar da possibilidade de realização de radiografias de quadril ou ressonância magnética da pelve, para as quais
reservamos os casos mais dúbios.

DISTOCIAS DE PARTES MOLES

• São alterações do canal de parto que impedem a progressão do trabalho de parto, excetuando-se as distocias
ósseas, a saber:
o Vulva e períneo – Varizes, estenose ou edema de vulva, condiloma acuminado de grande extensão.
Normalmente não impedem o parto, mas podem gerar mais sangramentos vaginais e/ou infecções pós-
parto;
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o Vagina – septos vaginais (transversos ou longitudinais);
o Colo – hipertrofia, estenose cervical pós-cirúrgica (conização, cerclagem) ou cicatricial e edema de
colo;
o Tumores prévios – interpõem-se à apresentação fetal, como miomas ou neoplasias de colo uterino.

DISTOCIA DO OBJETO
• São as anormalidades que ocorrem no trabalho de parto atribuídas ao feto e às relações materno-fetais.

1. Tamanho Fetal

O tamanho do feto pode prejudicar uma boa evolução do trabalho de parto quando este for estimado em mais de
4000 g ou quando, mesmo não tendo um peso aumentado, a bacia materna não apresenta diâmetros que permitam a sua
passagem, ao que se denomina desproporção cefalopélvica.

Deve-se tentar identificar uma distócia pelo tamanho fetal preferencialmente antes do trabalho de parto
efetivamente, o que pode ser evidenciado de diversas maneiras:

• Altura uterina acima do percentil 95 para idade gestacional;

• Presença de edema suprapúbico e membros inferiores sem insinuação do pólo cefálico no estreito superior da
bacia;
• Estimativa do peso fetal por meio de ultrassonografia obstétrica;
• Prova de trabalho de parto – caracteriza-se a parada secundária de dilatação pelo partograma.

DISTOCIA DE BIACROMIAL
• Trata-se de complicação grave que pode ocorrer no trabalho de parto, quando a apresentação é cefálica e, após
o desprendimento do pólo cefálico, os ombros não se soltam e não há outros fatores que impeçam seu
desprendimento. Associa-se frequentemente a obesidade materna, ao pós-datismo e à diabetes
gestacional.
• A distocia de ombros, como também é chamada, pode causar graves consequências à parturiente – como
lacerações, atonia uterina, rotura uterina ou disjunção da sínfise púbica – e ao feto – lesões de plexo braquial,
fratura de clavícula ou úmero, podendo evoluir para óbito intraparto ou neonatal.
• Diante de uma distocia biacromial, deve-se adotar as seguintes medidas iniciais, em ordem, como descritas
abaixo – protocolo ALEERTA, orientado pelo ALSO (Advanced Life Support of Obstetrics):

ANORMALIDADES DE SITUAÇÃO E APRESENTAÇÃO

• Não são tão frequentes no trabalho de parto quanto as distocias já citadas. Podem-se observar as anormalidades
a seguir:
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ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES

INTRODUÇÃO
• É definida como rotura espontânea das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes do início
do trabalho de parto.
• Ocorre em cerca de 10% dos nascimentos e em cerca de 8% das gestações a termo.
• As principais causas de rotura das membranas são a inflamação e a infecção. Pode haver diminuição do
colágeno do cório ao amadurecimento das membranas.
• Os fatores de risco são muito semelhantes aos fatores para prematuridade.
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QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

• A queixa principal é uma história de perda de líquido claro ou amarelo súbita.
• O melhor meio de se confirmar a amniorrexe é através da observação de líquido saindo pelo colo ou acumulado
em fundo-de-saco.
• A detecção do pH vaginal encontra-se alcalino, devido ao líquido amniótico.
• O teste de cristalização da secreção vaginal, que colocado sobre uma lâmina apresenta aspecto de folha de
samambaia.

• Presença de elementos fetais em secreção vaginal.

• A USG avalia a diminuição do líquido amniótico, medida pelo ILA (Índice de Líquido Amniótico), que mede
o maior bolsão vertical de líquido.

• A alfa-fetoproteína (AFP) é a enzima produzida pelo rim fetal que está presente em altas concentrações no
líquido amniótico.

PROGNÓSTICO
• Cerca de 1/3 das mulheres com RPMO desenvolve sérias infecções como corioamnionite, endometrite e sepse.
• A maior parte das gestações com RPMO evolui para o parto pré-termo e em menos de uma semana de rotura.
• RPMO também está associada a risco aumentado de descolamento placentário e prolapso de cordão.
• O volume do líquido amniótico, duração entre a rotura e o parto, idade gestacional influenciam na severidade
das complicações fetais.
• A infecção pode ser causa ou consequência da RPMO, sendo o risco de ocorrência mais elevado quanto maior
o período de rotura da bolsa.
• A prematuridade é verificada em 50% das gestações com RPMO, entrando em trabalho de parto em cerca de 1
semana.
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• Pode haver a Sequência de Oligodramnia (ou Potter), decorrente da compressão fetal da oligodramnia,
podendo haver redução dos movimentos fetais, fácies anômalas, hipoplasia pulmonar, entre outras.

CONDUTA
• Depende de vários fatores, tais como idade gestacional, tempo de rotura, vitalidade fetal, presença de
trabalho de parto.

• Descartando o processo infeccioso, a conduta se baseia na idade gestacional.

o IG > 34 semanas: se houver sinais de sofrimento fetal ou infecção, é mandatória a conduta ativa. Não
está indicado o uso de tocolíticos neste período.
o IG 24-34 semanas: se não há sinais de sofrimento fetal, infecção ou metrossístoles a conduta deve ser
conservadora, visando o amadurecimento pulmonar fetal e evitando a síndrome da angústia respiratória.

• A terapia com CORTICOIDE diminui o risco de angústia respiratória, hemorragia intraventricular e

mortalidade fetal. Usamos a betametasona 12mg IM em 2 doses (1 a cada dia).
• Tocólise apresenta boa efetividade em prolongar a gestação por 48hs nos casos de RPMO, período necessário
para a realização corticoterapia.
• Atualmente a inibição da atividade uterina na RMPO pode ser admitida apenas por curto período, visando
realização da corticoterapia.
• O uso de antibióticos deve ser feita na conduta conservadora, mostrando diminuição da morbidade neonatal, do
risco de infecção, e aumento do período de latência.
o O antibiótico mais utilizado é a eritromicina, devendo a amoxi/clavulonato ser evitada.
o Em gestações a termo e com amniorrexe, sem sinais de infecção, os antibióticos não são recomendados
rotineiramente.
• A profilaxia para GBS segue as mesmas recomendações apresentadas para o TPP.
• Não há evidência de que a cesariana apresente benefícios adicionais em casos de RPMO.
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DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

INTRODUÇÃO
• O descolamento prematuro da placenta (DPP) é a separação da placenta normalmente inserida no corpo
uterino, em gestação com idade superior a 20 semanas e antes da expulsão fetal, que implica em
sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes ao feto.

CLASSIFICAÇÃO

• Grau I (leve): é assintomático e o diagnóstico é confirmado pelo exame histopatológico da placenta que revela
o hematoma.
• Grau II (intermediário): o diagnóstico baseia-se nos sinais clássicos de DPP, com hipertonia uterina e
sofrimento fetal.
• Grau III (grave): caracteriza-se pelo óbito fetal. (IIIA-sem coagulopatia; IIIB-com coagulopatia).
• O DPP que envolve mais de 50% da placenta normalmente evolui com óbito fetal.
• O risco materno correlaciona-se com a CIVD, hemorragia, choque, histerectomia e morte.

FATORES DE RISCO
• A causa primária é desconhecida. O fator etiológico mais importante é relacionado ao DPP é a hipertensão
arterial. Alguns autores denominam de forma hemorrágica da pré-eclâmpsia.
• Causas mecânicas: brevidade do cordão (diminuição do comprimento, circulares do cordão, tração direta);
versão fetal externa (alteração artificial da apresentação fetal); retração uterina intensa; miomatose uterina;
torção; hipertensão; traumatismo abdominal.
• Causas não traumáticas: síndromes hipertensivas, placenta circunvalada; tabagismo e cocaína; anemia e má
nutrição; álcool; corioamnionite; idade.

QUADRO CLÍNICO
• A presença de hipertensão e o achado clínico de sangramento vaginal escuro na segunda metade da gravidez
associado à hipertonia uterina e sofrimento fetal correspondem à apresentação clássica da DPP.
• Pode haver hemorragia externa ou interna (20%).
• O sangramento genital é a manifestação clínica mais frequente do DPP.
• Mesmo na vigência de perda sanguínea de vulto, a frequência de pulso se mantém normal (pulso paradoxal de
Boero).
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• As manifestações de sofrimento fetal aguda são mais relacionadas com a extensão do descolamento da
placenta. Em cerca de 70% dos casos, são encontradas alterações de frequência cardíaca fetal. Nos
descolamentos grandes e de duração mais prolongada o óbito fetal ocorre por hipóxia.
• A dor abdominal é quase exclusiva dos casos de DPP. A dor é de intensidade maior do que a esperada pelo
tempo do início de contrações uterinas do trabalho de parto.
• A rotura alta das membranas pode provocar passagem de sangue para a cavidade amniótica, constituindo
o hemoâmnio (50%).
• O toque vaginal identifica a bolsa permanentemente tensa. A dilatação cervical pode se completar com
rapidez. Há hematoma retroplacentário na face materna. É de observação rotineira o parto em alude: feto,
placenta e páreas expulsos em um turbilhão, com coágulo apegado.

FISIOPATOLOGIA

• A hemorragia decidual que inicia o descolamento é o primeiro fenômeno fisiopatológico envolvido. Forma-se
um hematoma retroplacentário que tende a invadir a placenta formando uma cratera na sua superfície.
• É inevitável a morte fetal quando há mais de 50% da área descolada.
• Em 20% os casos, a perda sanguínea restringe-se ao espaço retroplacentário e não ocorre sangramento vaginal.
Representa a chamada hemorragia oculta.
• O sangue extravasado em contato com o útero exerce ação irritante sobre a musculatura. A matriz contrai- se e
o quadro evolui para trabalho de parto. A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada por
algum grau de hipertonia.
• Dois processos contribuem para hipertonia:
o Aumento exagerado da frequência das metrossístoles, levando a hipertonia por taquissistolia.
o Hipertonia autêntica decorrente da ação irritativa sobre a fibra muscular.
• Com a evolução do quadro, observa-se intensa infiltração sanguínea miometrial, alterando a arquitetura e
contribuindo para hipotonia no pós-parto.
• Macroscopicamente o útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas. O
miométrio extensamente infiltrado por sangue. Essa alteração é responsável pela atonia/hipotonia uterina
verificada no pós-parto, bem como pelas sufusões hemorrágicas presentes no útero, ligamentos e peritônio. Este
quadro é denominado de útero de Couvelaire.
• O processo de descolamento tem início com uma lesão tecidual que libera tromboplastina e formação de
coágulo retroplacentário, consumindo fatores de coagulação.
• A tromboplastina passa para a circulação materna e estimula a liberação da cascata de coagulação nos capilares
maternos, gerando CIVD.
• O quadro resultante é de incoagulabilidade sanguínea, pelo consumo de fatores de coagulação e da ativação
da fibrinólise.
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DIAGNÓSTICO

• A USG tem maior utilidade na localização placentária e em afastar o diagnóstico de placenta prévia do que
propriamente de confirmação diagnóstica de DPP. Pode confundir lagos venosos normais com hematomas
retroplacentários.
• O grau de sofrimento fetal depende mais da área de descolamento que do tempo de evolução.
• A natureza e o momento da intervenção mais adequado para o caso dependem de criteriosa avaliação da perda
sanguínea, que na maior parte das vezes, é subestimada pelo grau de hemorragia vaginal.
• Os exames laboratoriais têm o objetivo de rastrear as complicações do DPP: anemia grave, choque
hipovolêmico, discrasia sanguínea. Deve procurar sinais de comprometimento da coagulabilidade.
• É aconselhável a realização do coagulograma. O teste de Weiner observa a retração do coágulo, avaliando o
estado de coagulação da paciente.

• O principal diagnóstico diferencial é com a PLACENTA PRÉVIA.

TRATAMENTO
• Em linhas gerais, a conduta no DPP depende basicamente da vitalidade fetal. É da intervenção adequada e
rápida que depende o bom prognóstico da mãe e do feto.
• A grande questão é se há sempre indicação de cesariana ou se em caso de trabalho de parto adiantado admite-
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se a realização de amniotomia sob vigilância.
• Caso se confirme o óbito fetal intraútero, não há necessidade de interrupção imediata da gestação. Neste
momento, é imprescindível zelar pela saúde materna. Vale lembrar que a vida materna corre sério risco devido
ao risco de CIVD.
• Vale salientar que o óbito fetal traduz um descolamento mais acentuado, o que implica em uma maior
coagulopatia. Logo, a interrupção da gestação deve ser realizada o mais breve possível.
• A amniotomia é conduta sempre que possível instituída pelo fato de:
o Reduzir a compressão da veia cava inferior; dificulta a ampliação da área de descolamento; melhora a
hipertonia; coordena as contrações; identifica hemoâmnio; diminui pressão intrauterina e risco de
coagulopatia; acelera o parto.

• A mortalidade materna chega a aproximadamente 3% dos casso. A síndrome de Sheehan é uma complicação
tardia.
• A mortalidade do concepto chega a 90%, bem como a prematuridade é um fator relevante.

PLACENTA PRÉVIA

INTRODUÇÃO
• Consiste na implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero, após 28 semanas
de gestação. Esta data é utilizada pelo fato da migração placentária terminar em torno da 28ª semana de
gravidez.
• O crescimento do útero sobrepuja o da placenta, transformando uma placenta prévia em uma placenta
normalmente inserida.

• As possibilidades de inserção heterotópica:

o Angular ou cornual: ângulos da cavidade uterina.
o Baixa (prévia): ocupa o segmento inferior, porém a margem da placenta não alcança o orifício interno.
o Cervical: na cavidade do colo.

CLASSIFICAÇÃO
• Depende da localização da placenta em relação ao orifício interno do canal cervical.
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o Prévia completa ou central total: recobre totalmente a área do orifício interno;
o Prévia parcial ou central parcial: recobre parcialmente a área do orifício interno;
o Prévia marginal: bordo placentário tangencia o orifício interno sem ultrapassá-lo;
o Inserção baixa ou lateral: localizada no segmento inferior do útero, sem alcançar o orifício interno.

• Ocorre em cerca de 0,5 a 1% das gestações. Sua frequência está associada à paridade e à idade da paciente.

FATORES DE RISCO

• Idade materna avançada e multiparidade são fatores predisponentes de maior significado. As gestantes com
mais de 35 anos têm probabilidade maior.
• A multiparidade está envolvida neste processo devido à pior qualidade da decídua basal.
• A endometrite prévia predispõe à IVP, pois a placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura área
íntegra com melhores condições de nutrir o ovo.
• Abortamento provocado e curetagens uterinas prévias.
• Grande volume placentário relaciona-se ao relaxamento considerável do músculo uterino, permitindo o
deslizamento e fixação do ovo ao segmento inferior.
• Tabagismo causa hipoxemia na interface materno- fetal, o que provoca um aumento compensatório do órgão e
consequente maior superfície de inserção na parede uterina, com tendência à inserção no segmento inferior da
cavidade uterina.

PATOGENIA

• Normalmente, a placenta procura se implantar em locais ricamente vascularizados, uma vez que existe
dificuldade de irrigação nos locais usuais.
• A decidualização pobre do útero, possivelmente relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas do
endométrio. A placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura melhores condições de nutrir o
ovo.

QUADRO CLÍNICO
• A apresentação clínica da IVP caracteriza-se por hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante,
desvinculada de esforços físicos ou traumatismos (espontânea).
• O sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro. É
explicado pela formação do segmento inferior do útero, típica deste período gestacional.
• O primeiro episódio de sangramento pode se exibir em pequenas quantidades e cessa espontaneamente. É
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raramente cataclísmico. A hemorragia da placenta prévia raramente está associada aos distúrbios da coagulação
sanguínea.

• Em caso de placenta prévia não realizar toque vaginal. Quando fundamental para o diagnóstico, deve ser
feito de maneira cuidadosa e em ambiente cirúrgico. Revela a presença de um tecido esponjoso, com ausência
do rechaço fetal.
• Nas pacientes com diagnóstico confirmado de IVP deve-se realizar amniotomia quando se optar pela via
vaginal.

DIAGNÓSTICO
• A USG confirma o diagnóstico e define a exata localização placentária.
• O doppler identifica um sopro audível, isócrono com pulso fetal.
• O diagnóstico diferencial é feito com: deslocamento prematuro (principal), rotura uterina, rotura do seio
marginal e da vasa prévia.

TRATAMENTO
• A conduta na placenta prévia depende da idade gestacional, intensidade do sangramento e do tipo de inserção
viciosa. A intensidade do sangramento e o grau de obstrução mecânica ao canal do parto é que determina a
conduta na placenta prévia.
• Na placenta prévia total com feto vivo ou morto, a via de parto é sempre cesariana.
• Na placenta prévia parcial a cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim.
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• Na placenta prévia marginal ou baixa o parto vaginal pode ser permitido, caso a paciente encontre-se estável
hemodinamicamente ou feto morto, realizando-se a amniotomia (insinuação da apresentação com compressão
mecânica do segmento inferior).

COMPLICAÇÕES
• A morbidade e mortalidade materna não são tão expressivas, em virtude de melhores recursos no
acompanhamento pré-natal e no diagnóstico precoce de placenta prévia. A mortalidade fetal perinatal ainda
apresenta números importantes em razão da malformação fetal e prematuridade.

DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO

RELEVÂNCIA CLÍNICA
• Os distúrbios hipertensivos apresentam elevada incidência na gestação e representam uma causa importante de
morbimortalidade perinatal. A toxemia gravídica é a maior causa de morte materna no Brasil.
• A DHEG e pré-eclâmpsia são termos que devem ser utilizados para se referir à hipertensão que se desenvolve
durante a segunda metade da gestação, associada à proteinúria.
• De forma geral, sabemos que a gravidez pode induzir hipertensão arterial em uma mulher previamente
normotensa ou agravar uma hipertensão preexistente.
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CONCEITOS FUNDAMENTAIS
PRÉ-ECLÂMPSIA
• Refere-se ao aparecimento de HIPERTENSÃO e PROTEINÚRIA após 20 semanas de gestação em gestante
previamente normotensa.
• Trata-se de um distúrbio placentário, uma vez que já foi descrita em situações que há apenas tecido
trofoblástico, mas não fetal (molar completa).
• Definimos hipertensão durante a gravidez como a pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg. A proteinúria
é definida como a presença de 300mg ou mais de proteína na urina de 24h.

ECLÂMPSIA
• É a ocorrência de crises convulsivas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia,
descartando-se outras causas. São geralmente do tipo tônico-clônicas generalizadas e podem aparecer antes,
durante ou após o parto, sendo mais raras após 48h de puerpério, embora possam ocorrer até o 10º dia.
• As convulsões são autolimitadas, durante 2-3 minutos e são precedidas de sinais como cefaleia, alterações
visuais, epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL (TRANSITÓRIA)

• Hipertensão que se desenvolve na parte final da gestação, sem a presença de proteinúria (ou outros sinais de
pré-eclâmpsia).
• A pressão retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério e recorre em 8% dos casos
nas gestações subsequentes.

HIPERTENSÃO AGRAVADA PELA GESTAÇÃO (PRE-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA)

• A hipertensão essência crônica preexistente se agrava em algumas gestantes, caracteristicamente após 24
semanas. Pode ser acompanhada de proteinúria, o que piora muito o prognóstico.
• Durante o exame clínico, uma pressão arterial maior ou igual a 180/110mmHg fala mais a favor de HAS crônica,
alterações características (estreitamento das arteríolas, cruzamentos arteriovenosos, exsudatos).
• Outras evidências sugerem o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta, como aparecimento recente de
proteinúria, trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas.

DOENÇA VASCULAR HIPERTENSIVA CRÔNICA

• A hipertensão crônica na gravidez é definida como um estado hipertensivo (140/90) antes do início da gestação
e diagnosticado antes das 20 semanas. Esta condição não está associada a edema e proteinúria.
• As drogas mais usadas são a metildopa e hidralazina, além de beta-bloq e BCC. Os IECA e diuréticos são
contraindicados.

FATORES DE RISCO
• Atualmente a pré-eclâmpsia é considerada a entidade clínica mais importante da obstetrícia.
• As complicações hipertensivas da gravidez são mais comuns entre as nulíparas, nos extremos da vida e
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mulheres negras.
• A história familiar de pré-eclâmpsia também é um importante fator de risco, com herança provavelmente
monogênica. Outros fatores:

REPERCUSSÕES SISTÊMICAS
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
• A hemoconcentração, com elevação do hematócrito é ocasionada por vasoconstrição e pelo aumento da
permeabilidade vascular, sendo uma característica marcante do distúrbio hipertensivo.
• Uma mulher de peso mediano deve ter um volume plasmático de cerca de 5000ml ao final da gestação,
comparado com os 3500ml pré-gravídicos. Este volume é insuficiente para os padrões gravídicos, resultando
em hemoconcentração. Não há, entretanto, hipovolemia, pois o vasoespasmo diminui o leito vascular. Logo, o
volume plasmático não deve ser corrigido, uma vez que pode agravar a hipertensão e precipitar um edema agudo
de pulmão.

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E RENAIS

• A anormalidade mais comum é a trombocitopenia decorrente da formação de microtrombos.
• A queda do hematócrito se relaciona à hemólise, e a elevação do hematócrito à hemoconcentração.
• A lesão renal na pré-eclâmpsia não é mediada por fenômenos imunológicos. A lesão mais característica é a
endoteliose capilar glomerular. Ocorre proliferação do mesângio e não há espessamento da membrana basal.
• Todos os distúrbios funcionais renais (proteinúria e redução do fluxo plasmático e filtração glomerular) são
secundários à lesão glomerular e agravados por um componente pré-renal devido ao espasmo vascular
intrarrenal.
• Há reabsorção tubular proximal aumentada de sódio e urato induzida pela injúria renal.
• O descolamento prematuro da placenta, quando presente, pode levar à isquemia renal, necrose tubular aguda
e necrose cortical bilateral. A conduta envolve controle da PA, correção eletrolítica e nutrição adequada.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS
• A angio II circulante interage com receptores específicos para induzir à contração da musculatura lisa dos vasos
e à produção de aldosterona, levando à retenção de sódio.
• Na pré-eclâmpsia, em resposta à retenção primária de sódio pelos túbulos renais e à hipertensão, a secreção de
renina pelo aparelho justaglomerular decresce e os níveis de AT-II e de aldosterona se reduzem para valores
pré-gravídicos.

ALTERAÇÕES CEREBRAIS
• A disfunção endotelial, semelhante à que ocorre na placenta e nos rins, é responsável pelo depósito de fibrina
e formação de trombos plaquetários no SNC, levando à isquemia cerebral.
• A hiper-reatividade vascular, com vasoespasmo de artérias do SNC, acentua a baixa perfusão cerebral.
• As convulsões parecem ser ocasionadas por fenômenos isquêmicos do SNC (vasoespasmo com trombos).
• Uma casa frequente de morte (60%) em pacientes com pré-eclâmpsia é a hemorragia cerebral. A hemorragia
tem como causa inicial um aumento de permeabilidade vascular com rotura da parede vascular.
• Outras manifestações neurológicas incluem cefaleia, turvação visual, escotomas e amaurose.

ALTERAÇÕES HEPÁTICAS E UTEROPLACENTÁRIAS

• A lesão endotelial hepática pelo vasoespasmo e depósito de fibrina leva à hemorragia periportal, lesões
isquêmicas e depósitos de gordura.
• Há dor em quadrante superior direito do abdome, dor epigástrica e elevação das transaminases.
• O vasoespasmo generalizado e a ausência de segunda onda de migração trofoblástica aumentam a resistência
vascular no leito placentário e diminuem a circulação placentária.
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• A hipertensão arterial é o principal fator de risco para o descolamento prematuro de placenta (gestose
hemorrágica).
• A atividade uterina está aumentada, alcançando valores semelhantes aos do parto antes do termo da gestação, o
que é responsável pela grande incidência de prematuridade.

FORMAS CLÍNICAS
PRÉ-ECLÂMPSIA
• O diagnóstico de pré-eclâmpsia tem como base o aparecimento de hipertensão com proteinúria. Por definição,
a pré-eclâmpsia surge após 20 semanas de gravidez.
• A hipertensão é o sinal clinico mais frequente desta síndrome, sendo maior ou igual a 140/90mmHg.
• A proteinúria de 24hs mostra a presença de 300mg ou mais de proteína na urina. É o exame mais acurado para
quantificação de proteinúria.

• A proteína em fita mostra 1+ ou 2+ em duas amostras quaisquer colhidas com um intervalo mínimo de 4 horas.
Só deve ser utilizada para diagnóstico senão houver condições de se coletar urina em 24hs.
o A dosagem em amostra isolada: 30ml/dl ou mais se associa a níveis superiores a 300mg/24hs.
o Em pacientes com LÚPUS ou DM verifica-se que há proteinúria prévia à gravidez. Para diferenciar da
proteinúria da pré-eclâmpsia, verifica-se o aumento de 1g ou mais no valor basal, exacerbação da PA,
aumento do edema, hiperuricemia, trombocitopenia, elevações das transaminases.
• A relação proteína/creatinina urinária pode ser utilizada numa amostra isolada de urina. Níveis >0,19 associa-
se a proteína >300mg/24h.

• O edema NÃO é mais considerado como integrante das manifestações clínicas.

• Por ser um achado tão comum na gravidez, o edema não deve validar o diagnóstico de pré-eclâmpsia, assim
como a sua ausência na detecta completamente esta condição.
• Classificação:
o PE leve: um aumento súbito exagerado do peso costuma ser o primeiro sinal do desenvolvimento da
pré-eclâmpsia (>1kg/semana). Este é causado pela retenção de líquido.
o PE grave: a presença de qualquer um dos sinais indica gravidade do processo toxêmico. É importante
ressaltar que a PEG pode se instalar mesmo na ausência de níveis tensionais muito elevados.
o Iminência de eclâmpsia: são indicativos da iminência da primeira convulsão: distúrbios visuais,
cerebrais, dor epigástrica, reflexos tendinosos profundos exaltados.
o Síndrome HELLP: a hemólise é definida pela presença de anemia hemolítica microangiopática, sendo
a alteração mais importante da tríade. O diagnóstico é feito com um esfregaço mostrando esquizócitos,
equinócitos, aumento da bilirrubina indireta e DHL, diminuição da haptoglobina e hemoglobina. A
mortalidade é muito maior que na pré-eclâmpsia, podendo haver rotura hepática, falência renal, CIVD,
trombose da carótida e AVE.
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o As pacientes que não apresentam todas as características são classificadas como síndrome HELLP
parcial.

ECLÂMPSIA
• Caracteriza-se pela presença de convulsões tônico– clônicas em um pacientes com pré-eclâmpsia.
• Pode ocorrer durante a gravidez (50%), no parto (25%) ou no puerpério (25%). Em cerca de 20% ocorre
sem presença de proteinúria. As convulsões decorrem do vasoespasmo com isquemia e infarto local/edema,
assim como encefalopatia hipertensiva. Após a convulsão, sobrevém um estado comatoso, seguido de
alterações respiratórias, taquicardia, hipertermia e acidose lática.
• A eclâmpsia pode ser complicada por edema agudo de pulmão, muitas vezes precipitado por reposição
volêmica exagerada, e morte súbita. O trabalho de parto pode ser deflagrado durante a convulsão ou acelerado.
• Pode ser classificada em:
o Não complicada: sem intercorrências.
o Complicada: associada à coagulopatia, insuficiência respiratória, cardíaca, icterícia, etc.
o Descompensada: choque, coma, hemorragia cerebral ou ventilação mecânica.

PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
• Um ganho de peso excessivo e uma elevação da PAD, são sinais de alerta.
• O teste de hipertensão supina é positivo quando a PAD se eleva no mínimo 20 mmHg ao mudarmos a paciente
do decúbito lateral para o dorsal.
• A fundoscopia mostra um espasmo arteriolar mesmo antes das alterações pressóricas.
• O Doppler observa o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo uteroplacentário.
• Com o avançar da gravidez, o grau de fluxo final diastólico aumenta e o perfil de alta resistência transforma-se
em um de baixa resistência (24 semanas).
• A placentação defeituosa resulta em resistência vascular aumentada da artéria uterina e perfusão diminuída da
placenta.

SEGUIMENTO E TRATAMENTO
• A única forma de se curar os distúrbios hipertensivos na gestação é com o TÉRMINO da gestação, visto que a
pré-eclâmpsia é reversível.

HIPERTENSÃO LEVE
• Nos casos leves a terapêutica deve ser conservadora até o concepto atinja 37 semanas, quando é interrompida a
gestação. Mesmo com a PA controlada, edema e proteinúria não significantes, o feto está em risco, pois o
suprimento sanguíneo placentário está diminuído em cerca de 50%.
• Deve-se programar o retorno ao pré-natal para 7 dias com recomendação para a aferição diária da PA. Devem
ser evitados alimentos gordurosos, frituras, refrigerantes, e o ganho ponderal deve ser controlado.
• O tratamento medicamentoso não altera o curso da doença ou reduz a morbimortalidade perinatal. Pode diminuir
a perfusão uteroplacentária ou mascarar um aumento da PA (marcador de piora da doença).
• O uso de medicamentos anti-hipertensivos não é capaz de evitar a pré-eclâmpsia ou agravamento do quadro
sindrômico. Permite apenas o controle pressórico, evitando uma hipertensão grave.
• A administração de corticoide visando à maturação pulmonar fetal e prevenção de membrana hialina deve ser
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estimulada.
• O bem-estar materno deve ser avaliado mediante ganho ponderal, hemograma, ureia, creatinina, proteinúria e
PA.
• O feto é avaliado mediante a movimentação, crescimento intrauterino e líquido amniótico.

PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ECLÂMPSIA
• O surgimento de sinais que indiquem uma pré-eclâmpsia grave ou o aparecimento de convulsões, indicam
interrupção da gravidez como medida para se evitar hemorragia cerebral materna.
• Já a eclâmpsia é sempre mais bem tratada com a antecipação do parto em qualquer idade gestacional, em
benefício materno.
• Gestações menores que 23 semanas com pré-eclâmpsia grave devem ser interrompida pelo péssimo prognóstico
materno-fetal.
• Na vigência de crises convulsivas, deve-se atentar para a manutenção das vias aéreas livres e prevenção da
aspiração, adotar o decúbito lateral esquerdo e oxigenoterapia suplementar (8-10L/min).
• O sulfato de magnésio é usado para prevenir ou controlar as convulsões, não tendo ação anti-hipertensiva.
Parece agir através de uma vasodilatação seletiva da vascularização cerebral, protegendo células endoteliais de
danos pelos radicais livres.
• É contraindicado em caso de miastenia grave e associado a bloqueadores de canal de cálcio.
• A intoxicação pelo magnésio pode causar depressão muscular, respiratória e parada cardíaca.
• A depuração do magnésio é renal, logo, se a creatinina for maior que 1,2mg deve-se reduzir a dose de
manutenção pela metade, não havendo necessidade de ajuste na dose de ataque.
• Qualquer sinal de intoxicação indica imediata suspensão da droga e administração de gluconato de cálcio 1g
IV. Importante ressaltar que diante da abolição do reflexo patelar, faz se necessário avaliar outros reflexos
profundos antes da suspensão da droga. Em casos de recorrência de crises convulsivas nova dose deve ser
administrada.
• A hidantoína é usada por alguns em substituição ao sulfato de magnésio na terapia anticonvulsivante, porém a
droga mais efetiva é o sulfato de magnésio.
• O diazepam deve ser evitado nas crises pelo profundo efeito depressor fetal e materno e por apresentar meia-
vida extremamente curta.
• Medicamentos anti-hipertensivos devem ser administrados sempre que a PAD apresentar valores maiores ou
iguais a 105-110 mmHg segundo a maioria dos autores, ou a PAS for maior que 160 mmHg.
• O objetivo do tratamento medicamentoso é manter a PAS entre 140-155mmHg e PAD entre 90-100 mmHg. No
tratamento agudo, não se deve ter uma queda acentuada da PA materna, mediante o risco de hipoperfusão
placentária.
• A HIDRALAZINA é o anti-hipertensivo de escolha e deve ser administrada a PAD for maior ou igual a 105-
110 mmHg.
• Os IECAs são totalmente contraindicados devido ao seu comprovado efeito nocivo ao feto (oligodrâmnio,
anomalias renais).
• Diuréticos devem ser evitados, pois, contraem o volume intravascular e contribuem para a hipoperfusão
placentária.
• A via de parto deve ser preferencialmente vaginal, levando-se em conta a IG, condições fetais, cesárea anterior
e condições de colo. Devem-se evitar períodos prolongados de indução e recomenda-se abreviar o período
expulsivo com fórcipe de alívio.
• Em fetos com menos de 1.500g a cesárea é preferível. Se a gestação tem menos de 34 semanas, o uso de
corticoide é indicado para acelerar a maturação pulmonar fetal.
• O tratamento padrão é a interrupção da gravidez.
• Em gestações com IG>32-34 semanas o parto deve ser a única conduta possível. Caso a IG seja inferior a 34
semanas pode-se optar pela manutenção temporária da gestação.
• Com IG >32-34 semanas só se admite o acompanhamento clínico se a compensação clínica do conseguida sem
o emprego de medicamentos anti-hipertensivo.
• A eclâmpsia é sempre mais bem reatada com a antecipação da gestação, em benefício materno. Em pré-
eclâmpsia grave com IG menor 23 semanas, a interrupção da gravidez parece ser a conduta mais adequada,
devido ao péssimo prognóstico materno- fetal.

SÍNDROME HELLP
• Deve-se também interromper a gestação.
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• As mesmas recomendações apresentadas no tratamento das formas graves devem ser instituídas (anti-
hipertensivo e sulfato de magnésio).
• São indicações de interrupção: IG>32-34 semanas, CIVD, hemorragia, infarto hepático, IRA, DPP, sofrimento
fetal.
• A cesariana não é a via de parto exclusiva. O parto vaginal é preferível em gestantes em trabalho de parto ou
com amniorrexe prematura e com feto em apresentação cefálica, independente da IG.
• A rotura hepática é uma das piores consequências da HELLP.

PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
• Diversos estudos sugerem a efetividade da administração de baixas doses de aspirina (60- 150mg) em diminuir
a incidência dos distúrbios hipertensivos na gestação em pacientes de alto risco. O uso de aspirina para profilaxia
da pré-eclâmpsia não é consenso, havendo diversos estudos que não evidenciam os mesmos resultados.
• Uma revisão da Cochrane mostrou que a ingestão de 1,5-2g de carbonato de cálcio a partir da 12ª semana parece
diminuir o risco de pré-eclâmpsia em pacientes com baixa ingesta e fatores de risco para ocorrência da doença.
mas não há consenso.

PROGNÓSTICO
• O prognóstico dos distúrbios hipertensivos tem íntima relação com a presença de crises convulsivas. Na
eclâmpsia a mortalidade materna é elevada. A principal causa de morte é a hemorragia cerebral, seguida pelo
edema agudo de pulmão.
• Na pré-eclâmpsia leve e grave a mortalidade é rara, a não ser que se desenvolva a síndrome HELLP (marcador
de forma grave).
• Em geral, danos hepáticos, renais, oculares, hematológicos e neurológicos são reversíveis e se resolvem
após o parto, ao contrário das hemorragias cerebrais que podem levar a sequelas neurológicas
irreversíveis.
• A pré-eclâmpsia é 3 vezes mais comum em multíparas com história anterior da doença do que em
nulíparas. Deve-se ter em mente que o surgimento da pré-eclâmpsia na gravidez é fator de risco definido para
o surgimento de hipertensão crônica posterior, sendo aconselhável acompanhamento posterior dos níveis
pressóricos e mudanças nos hábitos de vida.

SOFRIMENTO FETAL AGUDO

INTRODUÇÃO
• Sofrimento fetal agudo é aquele que ocorre durante o trabalho de parto, diferindo do sofrimento fetal crônico,
presente nas gestações de alto risco.
• Caracteriza-se por queda brusca e intensa das trocas materno-fetais, causando alterações bioquímicas,
acidose, hipóxia e hipercapnia.
• O fluxo de sangue materno que chega ao espaço interviloso depende de dois fatores: pressão arterial materna
média e resistência dos vasos uterinos.

ETIOLOGIA
• O fluxo sanguíneo que chega ao espaço interviloso é diretamente proporciona à diferença entre a PAM materna
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e pressão intramiometrial.
• A hipotensão materna diminui a forca que impulsiona o sangue pelos vasos uterinos permitindo maior
compressão extrínseca destes.
• Hiperatividade uterina: hipersistolia, taquisistolia, hipertonia.
• A hipovolemia pode ocorrer nos casos de hemorragias agudas (DPP, rotura) e desidratação.
• Durante o acompanhamento do trabalho de parto, é necessário auscultar rotineiramente os batimentos cardíacos
fetais, à procura de alterações que possam sugerir sofrimento fetal agudo.
• Por este método caracteriza-se sofrimento fetal agudo pela identificação de bradicardia persistente (<110bpm)
por pelo menos 50% da duração de, no mínimo, 3 contrações consecutivas.
• A cardiotocografia (CTG) é um dos exames mais utilizados na avaliação do bem-estar fetal. Baseia-se no
comportamento da frequência cardíaca fetal (FCF), contrações uterinas, movimentos fetais.
• Taquicardia pode ser considerada quando se observa linha de base da FCF acima de 160bpm durante 10min. É
moderada até 180bpm e grave quando acima de 180bpm.
• Bradicardia pode ser considerada quando se observa FCF abaixo de 110bpm durante 10 min. É moderada
quando até 100bpm e grava quando abaixo desse valor.
• Na presença de variabilidade normal é creditada a estímulo vagal e decorrente da compressão cefálica fetal. Não
está associada com acidose fetal ou pior prognóstico fetal.

DIAGNÓSTICO
• O sofrimento fetal pode se instalar em fetos hígidos ou naqueles previamente doentes, como nas gestações que
cursam com insuficiência placentária, nos quais as reservas de oxigenação já estão cronicamente
comprometidas.
• É diagnosticado por alterações da frequência cardíaca fetal que informam sobre a integridade dos centros
reguladores das funções cardiorrespiratórias.
• A contagem dos movimentos fetais como método primário de observação fetal é controverso e não se mostrou
eficaz em grandes estudos prospectivos.
• Na vigência de hipóxia, os movimentos fetais diminuem como uma resposta comprometida, juntamente à
redistribuição de sangue aos órgãos fundamentais. Entretanto, uma diminuição dos movimentos fetais não
significa necessariamente comprometimento fetal.
• Caso os exames estejam anormais, a paciente deverá ser avaliada através de outros métodos, como CTG ou
PBF. A redução da atividade fetal está associada a maior risco de morte fetal.
• Quando a deficiência de O2 súbita, primeiro ocorre acúmulo de CO2 no sangue fetal traduzindo-se em
acidose respiratória (eliminação pela placenta).
• O sangue capilar coletado do escalpe fetal possui um pH menor que o do cordão umbilical (pH<7,2 sugere
comprometimento fetal e implica interrupção da gestação).
• A avaliação da frequência fetal é o principal meio de se avaliar a oxigenação fetal.
• O estímulo do vago resulta em diminuição dos impulsos do nodo sinusoidal. Com o aumento da idade
gestacional, a influência do vago aumenta o progressivamente, provocando uma gradual diminuição dos níveis
da FCF.
• O estímulo simpático resulta em liberação de adrenalina, elevando a FCF. O aumento da IG está associado com
a diminuição da FCF basal e aumento da frequência e amplitude das acelerações da FCF. Hipóxias transitórias
leves estimulam os quimiorreceptores, desviando sangue para os órgãos vitais. No intestino, a vasoconstrição
estímulo a hiperperistalse e relaxamento esfincteriano anal, com consequente eliminação de mecônio no líquido
amniótico.

PROGNÓSTICO
• Atualmente apenas cerca de 10% dos casos de paralisia cerebral em RN a termo são decorrentes de asfixia
perinatal.
• A asfixia determina a falência de múltiplos órgãos. Alteração da oxigenação suficiente para lesar o cérebro
também acomete outros órgãos. Um RN com encefalopatia neonatal sem envolvimento multissistêmico
provavelmente não apresenta lesão cerebral por asfixia intraparto.
• A hipercapnia é fator de risco para hemorragia intraventricular, uma vez que o CO2 é potente vasodilatador.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO
• Profilático: não proceder à amniotomia rotineira, não acelerar o trabalho de parto que progride normalmente,
só utilizar ocitócitos quando estritamente necessário.
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• Não induzir o parto quando houver comprometimento da vitalidade fetal, proceder à aspiração das vias
aéreas superiores durante o período expulsivo.
• A reanimação do RN: promover a liberação das vias aéreas, instituir respiração artificial e reanimação cardíaca
quando necessária, promover a manutenção da temperatura corporal fetal e corrigir a acidose.

SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO

INTRODUÇÃO
• São usados como sinônimos para essa condição as expressões insuficiência placentária e insuficiência
uteroplacentária.
• Na diminuição progressiva da perfusão placentária, o comprometimento fetal se faz de forma lenta,
revelando mais claramente seus mecanismos compensatórios.
• A clínica do sofrimento fetal crônico é de uma forma geral inexpressiva, e muitas vezes, se não é feito um
seguimento pré-natal atencioso, a mãe é surpreendida com a morte fetal sem qualquer outra manifestação. O
sofrimento fetal crônico se manifesta intraútero através de fenômenos de redistribuição do fluxo sanguíneo
fetal, que representam mecanismos compensatórios fetais ante a má perfusão placentária.

CIUR
• Diagnostica-se CIUR quando o RN apresenta peso inferior ao percentil 10 para a IG.
• O tabagismo é uma das maiores causas de CIUR e seu efeito se apresenta pela exposição ao monóxido de
carbono e à nicotina, diminuindo a capacidade de ligação da hemoglobina fetal ao oxigênio e reduzindo a
perfusão placentária.
• Classificam-se em 3 categorias:
o Doenças maternas: DM, HAS, trombofilias, vasculopatias, colagenoses, etc.
o Doenças primárias da placenta: infarto placentário, artéria umbilical única, placenta bilobada,
inserção velamentosa.
o Anormalidades primárias fetais: infecções congênitas, malformações estruturais, gemelaridade.

DIAGNÓSTICO
• Em gestações de baixo risco, a utilização de USG seriada não se mostrou superior ao acompanhamento clínico
isolado e, portanto, não está indicada. Em gestações de alto risco a USG deve ser oferecida no início da gestação
(IG), na 20ª semana (morfológica) e 30ª-32ª semana (avaliação de sofrimento fetal).
• A medida mais importante para se diagnosticar o CIUR é o conhecimento preciso da IG.
• A medida do fundo uterino é o método mais fácil e prático de se diagnosticar a alteração, embora obviamente
não seja tão preciso quanto a USG. Inferior ao p10. Caso seja inferior a 3cm à IG deve ser avaliada por outros
métodos.
• A USG é a maneira mais precisa de avaliação. As técnicas usadas incluem a determinação do diâmetro biparietal
(DBP) e a circunferência abdominal (CA). Classificação:
o Simétrico (tipo I): associado ao insulto agudo no início da gravidez, concepto igualmente
hipodesenvolvido.
o Assimétrico (tipo II): responde por cerca de 70-80%. Neste caso, o feto apresenta-se alongado e
emagrecido, com cabeça relativamente grande em relação ao abdome. Este é o tipo mais comum de
CIUR e está associado à insuficiência placentária, a qual se manifesta com maior frequência o final da
gestação.
o Misto (tipo III): é raro e caracteriza-se pela associação dos dois tipos. A agressão se inicia na fase de
hiperplasia celular, a qual se perpetua na fase de hipertrofia celular.

OLIGODRAMNIA
• Os rins começam a excretar urina com cerca de 10-11 semanas e após essa data passam a ser a principal fonte
de LA. Dessa forma, patologias que afetem a produção de urina causam oligodramnia.
• Devido a passagem do conteúdo pulmonar para o líquido amniótico, podem-se dosar fosfolipídios pulmonares
no líquido amniótico (surfactantes) e atestar a maturidade pulmonar fetal através da amniocentese.
• A principal via de reabsorção do LA é através da deglutição pelo feto, motivo pelo qual lesões que impeçam de
engolir resultam em polidramnia.
• A oligodramnia é uma alteração clássica associada ao sofrimento fetal crônico por insuficiência placentária.
• A diminuição do LA predispõe à compressão do cordão umbilical, prejudicando o fluxo sanguíneo fetal e
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agravando ainda mais suas condições.
• Na ausência de insuficiência placentária, a oligodramnia está com mais frequência associada à doença renal
fetal.
• O ILA é considerado normal quando entre 8-18cm. Abaixo dos 5cm considera-se oligodramnia e acida de 23,
polidramnia.
• A oligodramnia pode ser manejada através da hiperhidratação e, se grave, com amniotransfusão.

AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL

• A CTG está indicada nas gestações de alto risco a partir de 28-32 semanas.
• O PBF é útil na complementação diagnóstica de gestantes de alto risco ou que apresentem CTG anteparto
alterada e que se pretende confirmar hipóxia fetal, uma vez que o achado de resultados falso-positivos de CTG
não é infrequente, podendo levar a intervenções desnecessárias.
• Parâmetros agudos: movimentos respiratórios, tônus fetal, reatividade, variabilidade da FCF. Parâmetros
crônicos: alteração do volume do LA. A redução do LA com membranas íntegras e trato urinário normal é
evidência de comprometimento fetal.
• Durante a instalação da hipoxemia, observa-se uma perda progressiva das atividades reflexas fetais, de forma
inversa à ordem de desenvolvimento no concepto, uma vez que os centros mais precocemente formados seriam
também os mais resistentes á hipóxia.
• Quando TODO do PBF está alterado, a mortalidade fetal é quase 100% e a alteração dos movimentos fetais e
tônus fetal já seriam parâmetros muito tardios do processo asfíxico, diante do qual pouco se poderia fazer.
• Atualmente já se utiliza o PBF simplificado, que reúne a CTG e a medida do volume do LA, dispensando o
estudo dos movimentos fetais respiratórios e tônus.

CONDUTA
• O perfil hemodinâmico fetal pelo Doppler deve ser feito a partir de 28 semanas em gestantes de alto- risco.
• Aumento dos índices umbilicais, porém com fluxo diastólico preservado e sem CIUR, devemos intensificar a
vigilância semanalmente.
• Na diástole reversa é mandatória a interrupção da gestação, independente da IG, por cesariana.
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Citar os exames de rotina na gestação e os programas de atenção à parturiente no SUS
EXAMES DE ROTINA NA GESTAÇÃO

INTRODUÇÃO
A assistência pré-natal se baseia primeiramente em aconselhar, educar e apoiar a gestante. Além disso, há o
papel em conduzir pequenos distúrbios (como náuseas e êmese) que ocorrem com a gestante, rastrear continuamente
clínica e laboratorialmente (em pacientes de baixo e de alto risco) e a prevenção e deteção precoce, além do tratamento
quando possível, de fatores que afetam a saúde materna ou fetal.
A assistência pré-natal deve ser iniciada o quanto antes, preferencialmente nos primeiros 120 dias de gestação.
O "pós-natal" é o acompanhamento que vem até 45 dias após o parto, e também é de grande importância.

PRIMEIRA CONSULTA
Anamnese: pesquisar nacionalidade, conjugalidade, idade, entres outros. A idade é de extrema importância,
porque as gestações em extremos de idade são as que apresentam maior risco para complicações como a pré-eclâmpsia.
História familiar: pesquisar casos de sífilis, DM, HAS, TB, neoplasias, gemelaridade, doenças mentais, entre
outros.
História pessoal: cirurgias ginecológicas ou não ginecológicas pregressas, doenças pregressas, transfusões,
alergias, tabagismo, etilismo, imunizações. Em casos de cirurgias ginecológicas prévias (como uma miomectomia), há
contraindicação para o parto vaginal porque a área seccionada nessa cirurgia pode romper durante o parto. Algumas
clínicas fazem abortamentos por cirurgias conhecidas como "micro-cesarianas", e esse histórico também contraindica
o parto vaginal devido ao risco de ruptura do útero. Uma cesárea comum anterior, por outro lado, não contraindica um
parto vaginal. Essa diferença ocorre porque a micro-cesárea é feita em um útero ainda pequeno. Na cesariana comum,
a incisão uterina é feita em uma área que irá cicatrizar sem risco de rompimento num próximo parto. Na micro-cesárea,
a incisão é feita no meio do útero, apresentando o risco discutido.
História ginecológica e obstétrica: menarca a que idade, características do ciclo menstrual, gravidez planejada
ou não, uso de anticoncepcional (houve falha do método?), data da última menstruação (DUM).

EXAME FÍSICO
Deve ser feito um exame físico geral, um específico ginecológico e um específico obstétrico com palpação
abdominal, ausculta fetal e toque vaginal. Na ausculta fetal, temos o BCF (batimento cardíaco fetal), que pode ser
ouvido pelo USG no momento de 6-7 semanas ou pelo sonar a partir de 12 semanas (só consegue com bom aparelho e
gestante bem magra). O toque é importante para verificar se o útero está fechado, se o tamanho do útero é compatível
com o tempo de gravidez da gestante, se há secreções vaginais anormais que devem ser investigadas, se existem
malformações no canal vaginal que impediriam a passagem do feto, entre outras possíveis alterações.

RASTREAMENTO CLÍNICO-LABORATORIAL NO PRÉ-NATAL

PRIMEIRO TRIMESTRE (1-13 semanas): hemograma, tipagem sanguínea (ABORH), glicemia, VDRL,
sorologia de toxoplasma (IgM e IgG)/rubéola/CMV, USG (mais fidedigno para calcular a data provável do parto, além
de dizer se a implantação está tópica, se a gestação é única e tempo gestacional, e também translucência nucal), HBSAg,
anti-HIV, EAS, urinocultura, EPF, citologia vaginal.

SEGUNDO TRIMESTRE (14-26 semanas): hemograma, EAS, urinocultura, VDRL, Toxo IgM, TOTGS
(teste oral de tolerância à glicose simplificado: em pré diabetes está com HPL aumentado), doppler de artéria umbilical
(exame preditivo para pré-eclâmpsia), USG morfológica, Coombs indireto (em caso de homem Rh+ e mulher Rh-).

TERCEIRO TRIMESTRE (27 semanas até parto): hemograma, EAS, urinocultura, VDRL, Toxo IgM, USG
(peso e líquido amniótico), swab vaginal para pesquisa de estreptococcus beta-hemolítico (risco de ruptura prematura
da membrana, cauusa de parto prematuro), cardiotocografia (avalia padrão de contração uterina), Coombs indireto.

ORIENTAÇÕES GERAIS
• Medicações sintomáticas
• Ácido Fólico: 3 meses antes até 13 semanas (ou na descoberta da gestação). Evita malformação do tubi neural.
Suplementação obrigatória.
• Ferro: só quando há baixa do hematócrito sintomática (piora constipação). Deve-se suplementar para todas as
gestantes preferencialmente no segundo trimestre. Essa diferença ocorre porque, na prática, o que mais se faz é
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suplementação para todas as gestantes, porém a literatura tem indicações precisas.
• Polivitamínicos: 13 semanas.
• Vacina antitetânica: em mulher não vacinada, fazer após 20 semanas, com 3 doses antes do parto. Em mulher
com vacinação incompleta, terminar as doses necessárias. Se a mulher tem a vacina com menos de 5 anos, não
há necessidade de revacinar. Se a vacina está entre 5 a 10 anos, fazer uma dose apenas, de reforço.
• Vacina contra a hepatite B: também deve ser feita, e atualmente é aplicada de forma conjunta à antitetânica.
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PROGRAMAS DE ATENÇÃO À PARTURIENTE NO SUS

Principais direitos da mulher grávida:

No que diz respeito à saúde:

• Realizar seis consultas de pré-natal no Posto de Saúde mais próximo de sua casa e receber uma Declaração de
Comparecimento e o Cartão Gestante, que contém todas as informações sobre seu estado de saúde.

• Contar com acompanhamento mensal do desenvolvimento do bebê e da gestação.

• Fazer exames de urina, sangue, preventivos, além da verificação da pressão arterial e de seu peso.

• Realizar o parto, que é considerado emergência médica e não pode ser negado à parturiente.

Em relação ao trabalho, de acordo com o Artigo 392 da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT):

• Licença-maternidade de 120 dias (a partir do 8º mês de gestação), sem prejuízo do emprego e do salário, que será
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integral. Caso receba salário variável, receberá a média dos últimos seis meses.

• Dois descansos diários de 30 minutos para amamentação, até a criança completar seis meses de vida.

• Estabilidade no emprego, o que significa que do momento da confirmação da gravidez até cinco meses após o parto
a gestante não poderá ser demitida sem justa causa.

• Trabalhar. A gestação não pode ser motivo de negativa de admissão.

• Ser dispensada no horário de trabalho para a realização de pelo menos seis consultas médicas e demais exames
complementares.

• Mudar de função ou setor de acordo com o estado de saúde e ter assegurada a retomada da antiga posição.

• Ampliação da licença-maternidade por 60 dias, a critério da empresa, desde que a mesma faça parte do Programa
Empresa Cidadã (Lei 11.770/08).

• Duas semanas de repouso no caso de aborto natural.

Na sociedade:

• Tão logo seja confirmada a gravidez, é direito da gestante ter parte das despesas adicionais decorrentes da gestação,
da conceção ao parto, custeadas pelo futuro pai, na proporção dos recursos de ambos, segundo a Lei 11.804/08.

• Prioridade no atendimento médico tanto em instituições públicas como privadas.

• Assentos preferenciais demarcados em todos os tipos de transporte público.

A mulher grávida merece todos os cuidados porque toda criança tem o direito de nascer e se desenvolver em ambiente
seguro. E isso só é possível se ela tiver uma gestação saudável e o atendimento adequado no parto.

Com o objetivo de proporcionar ainda mais condições necessárias para que isso aconteça, o Brasil também desenvolveu
as seguintes políticas públicas:

Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal

• Desenvolve ações de prevenção e assistência à saúde de gestantes, parturientes e recém-nascidos.
• A Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal será executada conjuntamente pelo Ministério da Saúde
e as Secretarias de Saúde dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal e tem por objetivo o
desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos,
promovendo a ampliação do acesso a essas ações, o incremento da qualidade da assistência obstétrica e neonatal,
bem como sua organização e regulação no âmbito do Sistema Único de Saúde.
• Princípios e diretrizes para a estruturação da Política de Atenção Obstétrica e Neonatal:

I - toda gestante tem direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e puerpério;
II - toda gestante tem direito ao acompanhamento pré-natal adequado de acordo com os princípios gerais e condições
estabelecidas no Anexo I desta Portaria;
III - toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento
do parto;
IV - toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que essa seja realizada de forma humanizada e
segura, de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria;
V - todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura;
VI - toda mulher e recém-nascido em situação de intercorrência obstétrica e neonatal tem direito a atendimento adequado
e seguro de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas no Anexo I desta Portaria;
VII - as autoridades sanitárias dos âmbitos federal, estadual e municipal são responsáveis pela garantia dos direitos
enunciados nos incisos acima; e
VIII - toda gestante tem o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto e pós-parto imediato de acordo
com a Lei nº 11.108/05.
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Política Nacional de Atenção Integral à Mulher

• Visa promover atendimento clínico-ginecológico, planejamento reprodutivo, acompanhamento de pré-natal e

atendimento às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual.

Política de Atenção Integral à Saúde da Criança

• Tem como uma de suas principais metas cuidar da saúde dos recém-nascidos, promover, proteger e apoiar o
aleitamento materno, além de desenvolver ações para reduzir a mortalidade infantil e investigar os óbitos dos
bebês.

REDE CEGONHA
A Rede Cegonha é um programa do Governo Federal que tem o objetivo de implementar uma rede de cuidados
para mulheres gestantes. Sob a responsabilidade do Ministério da Saúde, a Rede Cegonha tenta levar às mulheres o
direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério. Além disso, o
programa promove o nascimento seguro e o crescimento saudável das crianças.
O programa cria uma infraestrutura voltada a organização da atenção básica à saúde maternal e infantil. A sua
implementação acontece gradativamente em todo país, priorizando as localidade com os piores índices de mortalidade
maternal e infantil, relacionados a densidade populacional.
A infraestrutura da Rede Cegonha é composta por quatro componentes que viabilizam o atendimento das
mulheres e das crianças em diferentes etapas. Primeiro, a estrutura para a assistência durante o Pré-natal, seguida pelo
Parto e nascimento, depois o Puerpério e atenção integral à saúde da criança e por último todo o Sistema logístico com
transporte sanitário e regulação, para a sistematização do atendimento.
A adesão à Rede Cegonha é dividida em três tipos: regional, facilitada e integrada. A primeira engloba o
Distrito Federal e os municípios da região; a segunda é destinada às cidades que não fazer parte da região de saúde
priorizada pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e que não aderiram ao Programa da Melhoria do Acesso e
Qualidade; o último é voltado para as cidades que fazem parte do Programa da Melhoria do Acesso e Qualidade.
O Cegonha Carioca foi implementado em 2011 na região da Rocinha e na área de Santa Cruz. Atualmente, a
Rede Cegonha do Rio de Janeiro funciona em toda a cidade, com 19 maternidades cadastradas. As gestantes que fazem
o pré-natal nas unidades de saúde participam de ações educativas na maternidade onde acontecerá o parto e, no final da
visita, devem receber um enxoval.
A Rede Cegonha é uma estratégia lançada em 2011 pelo governo federal para proporcionar às mulheres saúde,
qualidade de vida e bem-estar durante a gestação, parto, pós-parto e o desenvolvimento da criança até os dois
primeiros anos de vida. Tem o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil e garantir os direitos sexuais e
reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes. A proposta qualifica os serviços ofertados pelo Sistema Único
de Saúde (SUS) no planejamento familiar, na confirmação da gravidez, no pré-natal, no parto e no puerpério (28
dias após o parto).
A Rede Cegonha sistematiza e institucionaliza um modelo de atenção ao parto e ao nascimento que vem sendo
discutido e construído no País desde a década de 1980, com base no pioneirismo e na experiência de médicos e
enfermeiras obstetras e neonatais, obstetrizes, parteiras doulas, acadêmicos, antropólogos, sociólogos, gestores,
formuladores de políticas públicas, gestantes, grupos feministas, ativistas e instituições de saúde, dentre outros.
Atualmente, a Rede Cegonha desenvolve ações em 5.488 municípios, alcançando 2,6 milhões de gestantes.
Desde o lançamento da Rede, foram investidos mais de R$ 3,1 bilhões para o desenvolvimento das ações. A estratégia
também busca contribuir na aceleração da redução das taxas de mortalidade materna e neonatal. Somente em 2013 foram
realizadas 18,9 milhões de consultas pré-natais pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que representa aumento de 93%
em relação a 2003.
Entre as ações da Rede Cegonha está a implantação de Centros de Parto Normal (CPN), onde a mulher é
acompanhada por uma enfermeira obstetra ou obstetriz, num ambiente preparado para que possa exercer as suas
escolhas, como se movimentar livremente, ter acesso a métodos não farmacológicos de alívio da dor.
Um fator fundamental neste atendimento é a ambiência, com projetos arquitetônicos que buscam privilegiar
cores harmônicas, conforto luminoso, térmico e acústico. Outro objetivo do CPN é reduzir cada vez mais a taxa de
mortalidade materna e neonatal e as ocorrências de cesarianas desnecessárias na rede pública de saúde.
Os Centros de Parto Normal funcionam em conjunto com as maternidades para humanizar o parto, oferecendo
às gestantes um ambiente mais adequado, privativo e um atendimento centrado na mulher e na família.
O Ministério da Saúde também repassa incentivos aos municípios para implantação das Casas da Gestante,
Bebê e Puérpera (CGBP), um espaço intermediário para aquelas mulheres e bebês que precisam de cuidados especiais,
necessitando estar próximo ao hospital, mas não internadas. Outra medida incentivada pela Rede Cegonha é a ampliação
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e qualificação de leitos para gestantes de alto risco, UTI e UCI neonatal. Desde 2011, foram ampliados e qualificados
9.119 leitos nessas modalidades, garantindo que mulheres e bebês tenham cuidado adequado na hora do parto.
A Rede Cegonha desenvolve diferentes ações voltadas para a formação e capacitação de Enfermeiras
Obstétricas. Essas profissionais são estratégicas para mudança no modelo de atenção obstétrico e neonatal. As
atividades desenvolvidas estão presentes em estados das cinco regiões do país, nas modalidades de Residência,
Especialização e Aprimoramento em Enfermagem Obstétrica.
Em relação às ações de planejamento reprodutivo, o Ministério da Saúde garante o acesso a vasectomias e a
laqueaduras pelo Sistema Único de Saúde (SUS), além da compra e distribuição gratuita de diversos métodos
contraceptivos.

Quais as modalidades de adesão à Rede Cegonha?

• Adesão Regional - para o Distrito Federal e o conjunto de municípios da região de saúde priorizada na CIB,
conforme critérios da Portaria GM/MS nº 2.351/2011 .
o Essa modalidade de adesão é voltada para o conjunto de municípios da(s) Região(ões) de Saúde
priorizada(s) pelo Grupo Condutor Estadual da Rede Cegonha (GCE/ RC) a partir de critérios
epidemiológicos e populacionais. Nesse tipo de adesão são pactuadas ações para os quatro componentes
da Rede Cegonha. Para realizar esse tipo de adesão cada município deve procurar o GCE/RC de seu
estado para participar da discussão das regiões prioritárias a serem eleitas por esse grupo.

Referente à adesão aos componentes pré-natal e puerpério/atenção integral à saúde da criança, prevê duas
possibilidades:

• Adesão Facilitada - para os municípios que NÃO pertencem à região de saúde priorizada na CIB e que NÃO
aderiram ao Programa da Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ);

• Adesão Integrada - para os municípios com adesão ao Programa da Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ)
que estão previstos ou não na adesão regional.

ADESÃO MUNICIPAL FACILITADA

Na adesão municipal facilitada é possível programar os componentes de Pré-natal e Puerpério e Atenção Integral
à Saúde da Criança. Essa modalidade é voltada para os municípios que estão fora da região de saúde prioritária. Esse
é um tipo de adesão inicial de cada município, até que venha a compor uma região de saúde prioritária. Para realizar
esse tipo de adesão cada município deve informar seu plano de ação por meio do Sistema de Plano de Ação das Redes
Temáticas, o Sispar.
Compete ao município, por meio da secretaria municipal de saúde, a implementação da Rede Cegonha no âmbito
municipal, a implantação e coordenação do Grupo Condutor Municipal, o cofinanciamento da rede, a contratualização
com os pontos de atenção à saúde sob sua gestão e o monitoramento e avaliação da Rede Cegonha no território
municipal.

Quais são os componentes da Rede Cegonha?

• São quatro os componentes da Rede Cegonha:

I - Pré-natal;
II - Parto e nascimento;
III - Puerpério e atenção integral à saúde da criança; e
IV - Sistema logístico (transporte sanitário e regulação).
Esta estratégia tem a finalidade de estruturar e organizar a atenção à saúde materno-infantil no País e será
implantada, gradativamente, em todo o território nacional, iniciando sua implantação respeitando o critério
epidemiológico, taxa de mortalidade infantil e razão mortalidade materna e densidade populacional.
A Rede Cegonha é um pacote de ações para garantir o atendimento de qualidade, seguro e humanizada para
todas as mulheres. O trabalho busca oferecer assistência desde o planejamento familiar, passa pelos momentos da
confirmação da gravidez, do pré-natal, pelo parto, pelos 28 dias pós-parto (puerpério), cobrindo até os dois primeiros
anos de vida da criança. Tudo dentro do Sistema Único de Saúde (SUS).

Diretrizes:
• Acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade
do pré-natal; • Vinculação da gestante à unidade de referência para o parto, e ao transporte seguro; • Boas práticas e
segurança na atenção ao parto e nascimento; • Atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e
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resolutividade; e • Acesso às ações de planejamento reprodutivo.

Objetivos:
• Promover a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção
ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança; • Organizar a Rede de Atenção à Saúde
Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e • Reduzir a mortalidade materna e
infantil com ênfase no componente neonatal.

O que o MS oferece?
A Rede Cegonha oferece recursos para a ampliação dos exames de pré-natal, de teste rápido de gravidez e de detecção
da sífilis e HIV, para a ampliação e qualificação de leitos de UTI adulto, UCI e UTI neonatal, leitos de gestação de alto
risco assim como para a adequação da ambiência das maternidades e a construção e custeio de Centros de Parto
Normal e Casas de Gestantes, Bebês e Puérperas, conforme critérios definidos pelas portarias e pactuações das
Comissões Intergestores Regionais e GCE/RC

POLÍTICAS PARA GESTANTES

A Lei Nº 11.634, de 27 de dezembro de 2007, que dispõe sobre o direito da gestante ao conhecimento e a
vinculação à maternidade onde receberá assistência no âmbito do Sistema Único de Saúde assim como a Portaria Nº
569, de 01 de junho de 2000 que considera que o acesso das gestantes e recém-nascidos a atendimento digno e de
qualidade no decorrer da gestação, parto, puerpério e período neonatal são direitos inalienáveis da cidadania. Há, ainda,
vários programas que atendem a gestante e um dos principais é o PIM - Primeira Infância Melhor que acompanha,
através de visitadoras a futura mãe dando orientações e incentivando a participar do pré-natal e principalmente atuando
na área de emocional e social da mulher, também pode-se considerar a Infância Saudável que também mobiliza ações
em prol da gestante orientando e abrindo portas para o desenvolvimento da gestação sadia bem como após o nascimento
do bebê. A Rede Cegonha, lançada em março de 2011 pelo Governo Federal, a Rede Cegonha é um programa que visa
garantir atendimento de qualidade a todas as brasileiras pelo Sistema Único de Saúde (SUS), desde a confirmação da
gestação até os dois primeiros anos de vida do bebê. Ela terá atuação integrada às demais iniciativas do SUS para a
saúde da mulher.
Após identificar a gestação, a mulher deve realizar o pré-natal, um acompanhamento para certificar-se e
acompanhar o desenvolvimento do bebê, inicialmente através das consultas. A gestante pode manter, depois da primeira
consulta, a frequência de uma por mês. Neste primeiro trimestre deve ser feita pelo menos uma consulta de pré-natal. É
importante ir acompanhada do marido, namorado ou companheiro desde o primeiro atendimento. Outro elemento de
extrema importância é o Cartão da Gestante ou Carteira da Gestante, é um documento fornecido pelo serviço de
saúde e que será entregue à gestante na primeira consulta de pré-natal. Este cartão ficará com a gestante e deve ser
apresentado em todas as consultas realizadas durante a gravidez. A cada consulta, o cartão é atualizado, permitindo um
acompanhamento mais adequado e qualificado em qualquer serviço de saúde que venha ser utilizado pela gestante
(parto, exames, situação de emergência entre outros).
Muitas complicações no parto e no pós-parto podem ser detectadas e sanadas, o médico que trabalha de acordo
com as normas de atendimento do SUS com as gestantes trabalha de maneira que não haja consequências piores para a
mãe e o bebê.

BOLSA GESTANTE

O Bolsa Gestante do Governo Federal é um benefício destinado as mulheres que estão grávidas ou no período
de amamentação (nutrizes). Trata-se de um dinheiro extra, que ajuda a arcar com as despesas do novo membro da
família.
Mais de 13 milhões de famílias brasileiras contam com o Bolsa Família, um programa social do Governo Federal
que ajuda pessoas que vivem em situação de pobreza e extrema pobreza. A iniciativa repassa uma quantia por mês para
ajudar nos gastos com alimentação, escola e saúde.
Quem recebe Bolsa Família pode, ainda, contar com um benefício adicional em caso de gravidez. A mulher
grávida tem direito a uma transferência de renda especial, ou seja, pensada nas despesas que a gestação e o nascimento
do bebê podem causar.
O Bolsa Gestante tem, como principal objetivo, melhorar a qualidade de vida das gestantes e nutrizes pobres
de todo o Brasil. Com o auxílio adicional, a mulher tem condições de ter uma vida mais saudável e isso favorece o
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desenvolvimento da criança, tanto dentro da barriga como também nos primeiros meses de vida.
A mulher, já inserida no programa Bolsa Família, deve procurar o Sistema Único de Saúde. Caso a sua gravidez
seja comprovada pelo médico do SUS, ela pode dar entrada na bolsa gestante do Governo Federal.
O benefício adicional é pago durante os 9 meses de gestação. Depois, ele pode ser prorrogado para a fase de
amamentação, que dura em média 6 meses. Portanto, o reforço na renda da família terá duração máxima de 15
meses.
Existe a possibilidade de solicitar a bolsa gestante após o nascimento do bebê. Nesse caso, o benefício adicional
será válido por apenas 6 meses (período de amamentação).
Depois de dar à luz ao seu filho, a mãe deve providenciar o registro do bebê. Somente com esse documento é
possível solicitar o pagamento da bolsa gestante após os 9 meses.
O Programa Bolsa Família paga um valor por mês, que varia conforme a composição do núcleo familiar.
O benefício variado vinculado à gestante é pago em nove parcelas, desde que a mulher grávida solicite o auxílio
logo no primeiro mês de gestação. O valor é de R$39,00. Após os 9 meses, o valor pago pelo Governo continua o
mesmo, mas passa a ser chamado de Benefício Variável Vinculado à Nutriz, cujo pagamento é realizado em 6 parcelas.
O valor do benefício não é retroativo. Ou seja, se a mulher solicitar a Bolsa Gestante no 6º mês de gestação,
ela receberá apenas 3 parcelas e não terá direito ao dinheiro referente aos seis meses que já se passaram.

O benefício do Bolsa Família para gestantes é exclusivo para:

– mulheres grávidas;
– com renda inferior à R$170,00 por cada integrante da família;
– ter no máximo 4 filhos com até 15 anos.

Para receber a Bolsa Gestante, a mulher deve estar inscrita no Bolsa Família. Ela precisa procurar o órgão
responsável pelo programa na sua cidade e fazer o cadastramento. A aprovação do cadastro pode demorar, pois o
Governo precisa fazer a análise de ganhos e moradia para liberar o benefício.
A situação fica um pouco mais fácil para quem já faz parte do Bolsa Família. A mulher grávida só precisa
comparecer à prefeitura com o atestado do SUS em mãos e atualizar os dados cadastrais da família.

CADASTRO
1. Para Gestantes
Para as gestantes que precisem do Bolsa Família Gestante, é necessário ir ao posto de saúde do seu bairro ou
município. Após a equipe médica identificar a gravidez e fazer o encaminhamento para o pré-natal, pode-se fazer a
solicitação do benefício Bolsa Maternidade do Governo Federal.
Caso não consiga o Bolsa Gestante, a gestante poderá ainda procurar o CRAS para que essa divisão de assistência
social de competência das Prefeituras Municipais te auxilie a resolver o problema.

2. Para Nutrizes
É necessário que as nutrizes se dirijam ao atendimento do Bolsa Família mais próximo de onde moram, que também
geralmente é pelo CRA municipal, apresentando a Certidão de Nascimento do recém-nascido, o qual deverá ter no
máximo o sexto mês de vida para que se tenha direito ao Bolsa Gestante.
O valor da parcela do benefício Bolsa Maternidade Variável Nutriz é de R$ 39,00 e é pago por 6 meses.
Diferentemente do Bolsa Família Variável Gestante, o número de parcelas do pagamento do Bolsa Variável nutriz
só vale até os 6 meses da vida da criança.
Ou seja, se solicitar o benefício Bolsa Família Maternidade e este for aprovado somente no 4º mês, lhe serão pagas
somente 3 prestações (4°, 5º e 6º meses). Já no Bolsa Gestante, independente da data que a gravidez for constatada, você
pode ganhar até 9 parcelas do auxílio, desde que esta seja informada o quanto antes, durante a gravidez. Lembrando
ainda de que os valores não são cumulativos.

Para manter os benefícios, é importante lembrar que a gestante deve comparecer a todas as consultas marcadas
pelo Ministério da Saúde, perante o Sistema Único de Saúde – SUS, e que a mãe que amamenta deve participar de
atividades educativas marcadas e que envolvem alimentação saudável e amamentação, para todas as beneficiárias
do Bolsa Família Gestante.
Como se vê, o Bolsa Gestante do Governo Federal é direito de muitas mulheres que preencham os requisitos, os
quais são bem parecidos com aqueles exigidos pelo Bolsa Família.
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PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO (PHPN)

O objetivo primordial do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) é assegurar a

melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e
puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania.
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento fundamenta-se nos preceitos de que a humanização
da Assistência Obstétrica e Neonatal é condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério.
A humanização compreende pelo menos dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à convicção de que é
dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Isto requer atitude
ética e solidária por parte dos profissionais de saúde e a organização da instituição de modo a criar um ambiente
acolhedor e a instituir rotinas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O segundo se
refere à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento,
evitando práticas intervencionistas desnecessárias, que embora tradicionalmente realizadas não beneficiam a mulher
nem o recém-nascido, e que com frequência acarretam maiores riscos para ambos.
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, instituído pelo Ministério da Saúde, através da
Portaria/GM nº 569, de 01/06/2000, e baseado nas análises das necessidades de atenção específica à gestante, ao recém-
nascido e à mulher no período pós-parto, busca:

• concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal;

• adotar medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal,
da assistência ao parto, puerpério e neonatal; e

• ampliar as ações já adotadas pelo Ministério da Saúde na área de atenção à gestante, como os investimentos nas
redes estaduais de assistência à gestação de alto risco, o incremento do custeio de procedimentos específicos e
outras ações, como o Projeto de Capacitação de Parteiras Tradicionais, do financiamento de cursos de
especialização em enfermagem obstetrícia e a realização de investimentos nas unidades hospitalares integrantes
destas redes.

Quais os princípios fundamentais do programa?

O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento está estruturado nos seguintes princípios:

• toda gestante tem o direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestação, parto e
puerpério;

• toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso à maternidade em que será atendida no momento
do parto;

• toda gestante tem direito à assistência ao parto e ao puerpério e que seja realizada de forma humanizada e segura,
de acordo com os princípios gerais e condições estabelecidas pelo conhecimento médico: e

• todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura.

PROGRAMA (SISPRENATAL).

O SisPreNatal é um software desenvolvido para acompanhamento adequado das gestantes inseridas no

Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), do Sistema Único de Saúde. Apresenta o elenco
mínimo de procedimentos para uma assistência pré-natal adequada, ampliando esforços no sentido de reduzir as altas
taxas de morbimortalidade materna, perinatal e neonatal.

Benefícios:
• Fornece informações fundamentais para planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas,
através do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento;
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• Melhora o acesso, cobertura e qualidade do acompanhamento pré-natal;

• Permite o repasse do incentivo financeiro aos municípios;

• Funcionalidades;

• Monitora e avalia as ações programáticas;

• Cadastra dados diversos sobre os procedimentos envolvidos na assistência pré-natal, desde a primeira consulta,
exames, vacina antitetânica, acompanhamentos e consulta de puerpério;

• Permite acompanhamento de gestação de alto-risco;

• Gera relatório de indicadores, e cerca de 40 relatórios de acompanhamento;

• Disponibiliza registro diário dos atendimentos às gestantes;

• Gera fatura para o SIA-SUS, para posterior pagamento extra-teto (Cadastro e Conclusão);

• Disponibiliza numeração para acompanhamento da gestação e geração de incentivo de parto no SIH-SUS.

LICENÇA MATERNIDADE/DOENÇA DURANTE A GRAVIDEZ

• A licença-maternidade é um direito de todas as mulheres que trabalham no Brasil e que contribuem para a
Previdência Social (INSS).

• Vale para empregos com carteira assinada, do serviço público, temporários, trabalhos terceirizados e
autônomos ou ainda trabalhos domésticos.

• O valor da licença-maternidade (oficialmente denominada "salário-maternidade") é igual ao do salário mensal

no caso de quem tiver carteira assinada ou exercer trabalho doméstico.

• Mesmo donas de casa ou estudantes que não tenham salário, mas que decidam pagar mensalmente para a
Previdência, podem receber o salário-maternidade, desde que tenham contribuído para o INSS por pelo menos
10 meses.

• Nesse caso, o valor do salário-maternidade é o do salário de referência da contribuição. Se a pessoa contribui

sobre o salário mínimo, recebe na licença um salário mínimo por mês.

• Têm direito ainda ao afastamento mulheres que sofrem aborto espontâneo ou dão à luz um bebê natimorto.

• A licença é também assegurada a pessoas que adotam crianças, assim como a quem obtiver a guarda judicial de
uma criança com fim de adoção.

• A licença de adoção é familiar, ou seja, pode ser usufruída por um dos adotantes, mas não pelos dois. A adoção
pode ser realizada tanto por pessoas solteiras como por casais heterossexuais ou homoafetivos.

• O afastamento é de no mínimo quatro meses ou 120 dias corridos e de no máximo seis meses ou 180 dias
corridos.

• A licença de 180 dias corridos vale para empresas que aderirem ao Programa Empresa Cidadã. Esse tipo de
empresa recebe um incentivo fiscal para ser estimulada a ampliar a licença-maternidade.

• Para garantir os seis meses, a funcionária dessas empresas precisa fazer o pedido até o fim do primeiro mês após
o parto.
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• As funcionárias públicas federais têm direito ao afastamento de seis meses ou 180 dias, assim como servidoras
da maioria dos Estados do país e de inúmeros municípios.

• Alguns sindicatos do país também procuram negociar junto às empresas a ampliação para seis meses da licença
para trabalhadoras dos seus setores.

• A maneira mais garantida de você saber se terá ou não direito aos seis meses é procurando informações no
departamento de recursos humanos da sua companhia ou conversando diretamente com seu chefe, se estiver em
uma empresa de porte menor.

• Se tiver algum problema médico, é possível ampliar o repouso depois da licença em 15 dias (com apresentação
de atestado médico), porém ele se qualificaria como auxílio-doença, pago pelo próprio empregador.

• Depois de 15 dias, é necessário entrar com pedido de pagamento de auxílio-doença junto ao INSS.

• Abortos espontâneos antes de 23 semanas de gestação dão direito a um afastamento de duas semanas.

• Perdas após a 23ª semana são consideradas pela lei como parto, portanto o período em casa segue os mesmo
critérios da licença-maternidade (de 120 ou até 180 dias, dependendo do tipo de empresa).

• Quem adota ou tem a guarda judicial de crianças também tem os mesmos direitos garantidos. Se houver a adoção
de mais de uma criança ao mesmo tempo o período de afastamento, ainda assim, não será multiplicado.

• O valor do salário será calculado de acordo com a categoria profissional a que pertence a pessoa.

• É importante lembrar que grávidas com carteira assinada não podem ser demitidas mesmo que estejam no
período de experiência de três meses.

• A empresa que demitir uma mulher grávida sem ser por justa causa deve pagar todos os salários correspondentes
ao período de licença a que ela teria direito, além dos outros direitos trabalhistas.

• No caso de uma demissão por justa causa ou por iniciativa da própria mulher, ela terá direito à licença
remunerada paga pelo governo.

• O afastamento começa quando a futura mamãe decidir - pode ser até 28 dias antes do parto, ou então a partir da
data de nascimento do bebê.

• Para se que se inicie o recebimento do salário-maternidade, é necessário apresentar um atestado médico ou a

certidão de nascimento do bebê.

LICENÇA-PATERNIDADE
• O pai da criança, em geral, tem direito a licença-paternidade remunerada de cinco dias corridos, a partir da
data de nascimento do bebê.

• Servidores públicos federais têm direito a uma licença-paternidade de 20 dias.

• A licença para o funcionário de empresa privada pode ser ampliada também para 20 dias se ela fizer parte do
Programa Empresa Cidadã.

• Para ter a licença de 20 dias, o empregado precisa fazer o pedido junto ao empregador no prazo de dois dias
úteis após o parto ou da adoção -- nesse caso, o benefício é válido se a criança tiver até 12 anos incompletos.

• É importante confirmar com a área de recursos humanos se há em vigor alguma outra exigência para ter direito
à licença ampliada.

• A licença-paternidade vale para funcionários com carteira assinada, que não podem realizar outra atividade
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remunerado no período do afastamento

SALÁRIO-MATERNIDADE

Principais requisitos:
 Para ter direito ao salário-maternidade, o cidadão deve atender aos seguintes requisitos na data do parto, aborto ou
adoção:

• Quantidade de meses trabalhados (carência)

o 10 meses: para o trabalhador Contribuinte Individual, Facultativo e Segurado Especial;
o Isento: para segurados Empregado, Empregado Doméstico e Trabalhador Avulso (que estejam em
atividade na data do afastamento, parto, adoção ou guarda com a mesma finalidade);
• Para as desempregados: é necessário comprovar a qualidade de segurado do INSS e, conforme o caso, cumprir
carência de 10 meses trabalhados;
• Caso tenha perdido a qualidade de segurado, deverá cumprir metade da carência de 10 meses antes do
parto/evento gerador do benefício (Lei nº 13.457/2017).

A duração do salário-maternidade dependerá do tipo do evento que deu origem ao benefício:

• 120 dias no caso de parto;

• 120 dias no caso de adoção ou guarda judicial para fins de adoção, independentemente da idade do adotado que
deverá ter no máximo 12 anos de idade;
• 120 dias, no caso de natimorto;
• 14 dias, no caso de aborto espontâneo ou previstos em lei (estupro ou risco de vida para a mãe), a critério
médico.
 ATENÇÃO
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