Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.

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Tratamento da Classe III: cirurgia ou camuflagem?

Class III treatment: surgery or camouflage?
Alexandre de Albuquerque Franco1
Vera Lucia Cosendey2
Marco Antonio de Oliveira Almeida3
Jonas Capelli Junior3

Resumo
O propósito deste estudo é fornecer ferramentas de diagnóstico que viabilizem o plano de trata-
mento para pacientes com má oclusão de Classe III sem crescimento. Foram relatados dois casos
clínicos de má oclusão de Classe III, nos quais a estratégia de tratamento baseou-se na severidade
apresentada pela má oclusão. O primeiro caso foi tratado por camuflagem ortodôntica com exodon-
tia dos primeiros pré-molares inferiores e o segundo caso foi tratado por associação do tratamento
ortodôntico e cirurgia combinada de avanço maxilar e recuo mandibular. Para as más oclusões de
Classe III com envolvimento dentoalveolar severo, o tratamento cirúrgico é a primeira alternativa a
considerar, mas ao considerar outras variáveis, apenas o tratamento ortodôntico por camuflagem
pode ser a melhor escolha.
Descritores: Classe III, camuflagem ortodôntica, orto-cirúrgico.

Abstract
The purpose of this study was to provide diagnostic tools to enable the treatment plan of Angle Class III
malocclusion in patients with no growth. Two Class III malocclusion cases are reported whose treatment
strategy was based on malocclusion severity. The first case was treated by orthodontic camouflage and
two jaw surgical intervention, and the second case was treated by a combination of orthodontic treat-
ment and two jaw surgical intervention for maxillary advancement and mandibular setback. In Class III
malocclusion cases with severe dentoalveolar involvement, surgical treatment is the first alternative to
consider, but when other variables are taken into account, camouflage orthodontic treatment may be
the best choice.
Descriptors: Class III, orthodontic camouflage, ortho-surgical.

Franco AA, Cosendey VL, Almeida MAO, Capelii J. Jr.

1
Doutorando, Deptº de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
2
Instrutora Clínica, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3
Prof. Deptº de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Correspondência com o autor: aafranco@oi.com.br

Recebido para publicação: 22/02/12
Aceito para publicação: 24/07/2012
 334 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.

Introdução com a fixação rígida, e a maior parte da recidi-

va após a cirurgia ortognática parece ocorrer no
A má oclusão dentária de Classe III de Angle1 é
pós-cirúrgico imediato7.
caracterizada por mesialização do arco inferior em
De acordo com Sinclair26 (1988) , a magnitu-
relação ao superior e, por vezes, associada a um
de da recidiva da cirurgia de recuo mandibular é
overjet17 reduzido ou negativo, com um ou mais
cerca de 20% – 30% das alterações cirúrgicas na
incisivos em mordida cruzada lingual. Esqueletica-
direção anterior, independentemente do tipo de
mente, essa má oclusão pode ser decorrente de
fixação, tanto a curto quanto a longo prazo de
uma maxila normal associada a uma mandíbula
acompanhamento pós-cirúrgico. Eggensperger et
protruída ou as outras diferentes combinações de
al.12 (2005) relataram as mudanças esqueléticas
alterações esqueléticas, tornando difícil isolar uma
de curto e longo prazo após recuo mandibular
morfologia específica para Classe III20.
através da osteotomia bilateral sagital do ramo e
Às vezes, a relação de Classe III é causada por
fixação rígida com parafusos. Durante o primeiro
deslocamento anterior da mandíbula para evitar
ano pós-cirúrgico, houve uma recidiva de 14% do
interferências incisais ou por perda dos dentes
recuo esquelético inicial no ponto B e pogônio.
posteriores20. Alguns autores denominam essa má
Bailey et al.3 (2004) relataram um estudo de
oclusão de pseudo Classe III. A mordida cruzada
estabilidade baseado no banco de dados dento-
anterior com desvio funcional, ou pseudo Clas-
faciais da Universidade da Carolina do Norte que
se III, pode ser considerada como um padrão de
contém mais de 1400 pacientes com pelo menos
reflexos musculares adquiridos, resultado de um
um 1 ano de acompanhamento. De acordo com
contato prematuro, levando a mandíbula a assu-
os autores, a cirurgia de recuo mandibular é um
mir uma posição mais anterior. A relação de mo-
dos três procedimentos que podem ser agrupados
lar em Classe I pode ser alterada para Classe III,
na “categoria problemática”, a qual foi definida
quando a mandíbula se move da posição cêntrica
como uma possibilidade de 40-50% de mudança
para postural.
pós-cirúrgica de 2-4 mm e possibilidade significa-
Tradicionalmente, duas abordagens estão
tiva de alterações maiores do que 4 mm.
disponíveis para o paciente adulto: tratamento
A escolha da melhor conduta para o tratamen-
ortodôntico de camuflagem9,19, conhecido como
to não é tarefa fácil, pois depende da precisão do
compensação dentoalveolar ou tratamento orto-
diagnóstico dos fatores etiológicos envolvidos, da
-cirúrgico21,22, envolvendo correção da desarmo-
severidade das alterações esqueléticas e dentárias,
nia esquelética e da oclusão dentária.
do grau do envolvimento da estética facial e de
Na prática, a escolha entre essas duas aborda-
uma avaliação criteriosa. É proposta deste estudo
gens de tratamento é feita com base em exame
fornecer ferramentas de diagnóstico e soluções
clínico e análise dos dados cefalométricos ou to-
de tratamento para pacientes com má oclusão de
mográficos do paciente15. Muitas vezes, a decisão
Classe III sem crescimento, com discussão de dois
final decorre da experiência clínica do profissional
casos clínicos tratados com diferentes abordagens
e preferência pessoal. Estudos anteriores tenta-
de tratamento.
ram definir critérios objetivos que visam distinguir
entre os dois grupos de tratamento23. A camufla-
gem ortodôntica pode ser realizada em pacientes Apresentação dos casos clínicos
com leves discrepâncias esqueléticas de Classe III Caso 1: Classe III – camuflagem ortodôntica
e nenhum crescimento remanescente, por meio História e diagnóstico
de extrações de pré-molares inferiores, segundos O paciente P.H.A., do gênero masculino, leu-
molares, incisivos, ou mesmo usando ancoragem coderma, aos 18 anos 10 meses de idade, pro-
esquelética, como mini-implantes e miniplacas curou tratamento ortodôntico com a queixa prin-
para a distalização do arco inferior8,13. No entanto, cipal relacionada ao posicionamento dos dentes
em pacientes com grandes discrepâncias esque- anteriores. Aos 13 anos de idade já havia feito
léticas e grande crescimento mandibular é neces- tratamento ortodôntico, sem sucesso.
Relato de caso (Case Report)

sário considerar um protocolo orto-cirúrgico18. A fotografia frontal demonstra simetria facial,

A abordagem orto-cirúrgica parece ser a melhor
opção de tratamento para o prognatismo mandi-
bular severo em adultos e a cirurgia de recuo man-
dibular o procedimento de escolha para a maio-
ria daqueles pacientes7. Os resultados da cirurgia
ortognática são frequentemente instáveis, mesmo
estética razoável e linha do sorriso baixa. A ava-
liação de perfil denota discreta concavidade nos
tecidos moles, os lábios apresentam-se selados
em repouso sem contração do músculo mental,
porém projetados, e mandíbula aparentemente
projetada para anterior (Figura 1).
 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
1
Figura 1 - Fotos extra e intraorais iniciais do paciente.
As fotografias intrabucais revelam uma rela-
ção dos primeiros molares de Classe III de Angle,
“overjet” negativo de 2 mm e uma relação ante-
rior de topo a topo ao nível dos incisivos, quando
a mandíbula foi manipulada em relação cêntrica,
mordida cruzada dos dentes 34 a 45 e apinha-
mento anteroinferior de 3 mm (Figura 1).
A análise da radiografia panorâmica eviden-
ciou a presença de todos os dentes permanentes,
inclusive os terceiros molares, estando os inferio-
res em posição mésio angular. Integridade óssea
Figura 2 - A radiografia panorâmica inicial do paciente.
335
e radicular caracterizaram os dentes ao início do
tratamento (Figura 2).
A cefalometria radiográfica caracterizou um
padrão esquelético de Classe III, com o ANB de
-3º, SNB de 87º, sugerindo uma mandíbula prog-
nata. Os ângulos FMA de 22º e o SN.GoGn de 27º
foram baixos, denotando características mesoce-
fálicas. Os ângulos IMPA de 92º e 1.NB de 25º
revelaram que os incisivos inferiores mostravam
inclinações axiais dentro dos padrões de norma-
lidade (Figura 3).
Franco AA, Cosendey VL, Almeida MAO, Capelii J. Jr.
Figura 3 - Telerradiografia lateral inicial.
 336
Objetivos do tratamento
- Corrigir a relação dos caninos de Classe III;
- Corrigir a mordida cruzada anterior;
- Promover o alinhamento do arco dentário
inferior;
- Manter o perfil facial e melhorar a protrusão
do lábio inferior.
Alternativas de tratamento
Este caso poderia ser submetido como possibi-
lidades de tratamento, ao protocolo orto-cirúrgico
e à camuflagem ortodôntica. A opção de trata-
mento envolvendo a cirurgia ortognática não foi
escolhida em função da deformidade da face não
ser significativa e pela recusa do paciente frente
aos riscos inerentes ao procedimento. A opção de
camuflagem ortodôntica pela extração de incisivo
inferior não traria melhora funcional satisfatória,
em virtude da pequena possibilidade de retração
anterior inferior. Sendo assim, o tratamento envol-
vendo a extração de primeiros pré-molares inferio-
res foi a opção escolhida, uma vez que favoreceria
a obtenção de relação de Classe I de caninos e de
guias funcionais, melhora na relação anterior sem
promover alterações expressivas no arco superior,
o qual já apresentava bom alinhamento.
O tratamento ortodôntico foi realizado com
aparelhagem fixa total .022”x.028”, com atenção
especial dada à manutenção da ancoragem infe-
rior e ao controle na retração dos incisivos infe-
riores.
Plano de tratamento
Montagem de aparelhagem fixa total
(.022”x.028”), iniciando pelo arco inferior. Extra-
ção de 34 e 44. Ancoragem inferior com arco lin-
gual. Arcos segmentados com mola vertical para
retração das unidades 33 e 43 (.018”x.025”),
retrair caninos até obter espaço para alinha-
mento dos incisivos. Colagem dos incisivos, arco
NiTi .014”, seguido de arcos de aço do .016” ao
.020”. Distalização de 33 e 43. Arco de retração
.019”x.026” aço com step down e torque lingual
para incisivos. Arco de finalização .019”x.026”
aço coordenado. No superior, arcos de alinhamen-
to e nivelamento .016” NiTi inicial, prosseguin-
Relato de caso (Case Report)
do com .018” e .020” aço. Arco de finalização
.019”x.026” coordenado. Contenção superior
com Wraparound e inferior com arco 5 – 5 (.032).
Progresso do tratamento
Montagem de aparelhagem fixa inferior e
arco lingual. Solicitação de extração do 34 e 44.
Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
Retração do 33 e do 43 com arcos segmentados
com molas verticais .018”x.025” aço. Montagem
da aparelhagem superior arco inicial NiTi .016”.
Colagem de 32 à 42, arco NiTi .014”, prosseguin-
do até 020”, reiniciada a distalização dos caninos.
Sequência de arcos de alinhamento e nivelamento
superior até o .020”. A distalização do 33 e 43 foi
realizada até a metade do espaço, pois os incisi-
vos estavam com muita interferência. Foi iniciada
a retração dos incisivos com arco .019”x.026” aço
com loop reverso, step down e torque lingual para
incisivos. O step e o torque foram acentuados. Dis-
talização dos caninos. Arco .020” com box loop
para verticalizar 33 e 43. Novo arco de retração
019”x.026” com loop reverso distal a 33 e 43 e
foi incorporando gable bend, com intenção de re-
duzir colapso no arco. O gable foi acentuado an-
tes das ativações. Arco TMA .017”x.025”inferior.
Arco de finalização .019”x .026” superior. Arco
.019”x.026” coordenado. Foi solicitada radiogra-
fia panorâmica. Foram corrigidos artistics e tor-
ques e dobras para finalizar, estabelecendo guias
de desoclusão. Remoção superior, colocação de
placa de contenção Wraparound. Continuação da
finalização inferior, melhorando posição dos inci-
sivos e caninos. Remoção inferior colagem de arco
5 x 5 (.032”).
Resultados obtidos
Seguindo a proposta de camuflagem ortodôn-
tica, os objetivos foram alcançados com a obten-
ção de um bom alinhamento e nivelamento dos
arcos, estabelecimento de uma oclusão funcional,
obtido com a distalização dos caninos inferiores
(obtenção da relação de Classe I), retração dos
incisivos, “overjet” e “overbite” normais (Figura
4). A avaliação cefalométrica mostra a relação an-
teroposterior entre as bases apicais com angulo
ANB de -2,5º, prognatismo mandibular (SNB de
87º) e verticalização dos incisivos inferiores (IMPA
de 80º, 1.NB de 12º - Figura 6).
Avaliando a superposição cefalométrica, po-
de-se notar que a principal alteração foi decorren-
te da recolocação dos incisivos inferiores, resul-
tando em uma melhora sutil no posicionamento
do lábio inferior. É possível notar uma perda de
ancoragem dos primeiros molares permanentes
inferiores com a mecânica adotada (Figura 7).
Ao final do tratamento, o paciente apresenta-
va características faciais compatíveis com a defici-
ência de maxila, mas com aspecto estético razoá-
vel e satisfeito com o resultado alcançado.
 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345. 337

Figura 4 - Fotos extra e intraorais finais do paciente.

Figura 5 - A radiografia panorâmica final do paciente. Figura 6 - Telerradiografia lateral final.

Franco AA, Cosendey VL, Almeida MAO, Capelii J. Jr.

Figura 7 - Superposições dos traçados cefalométricos inicial e final do paciente P.H.A. e medidas cefalométricas.
 338
Caso 2: Classe III – tratamento orto-cirúrgico
História e diagnóstico
A paciente C.R., do gênero feminino, aos 17
anos de idade, procurou tratamento ortodôntico
por achar o seu queixo muito grande.
A face, numa visão frontal, apresentava sime-
tria, tendo a região malar ligeiramente achatada,
linha do sorriso mostrando pequena faixa de gen-
giva, arco do sorriso consonante. Perfil côncavo,
ângulo nasolabial obtuso e mandíbula protruída
(Figura 8).
Apresentava relação dentária de Classe III de
Angle, transpasse horizontal negativo -0,5 mm,
desvio de linha média inferior para o lado direito
Figura 8 - Fotos extra e intraorais iniciais da paciente.
Relato de caso (Case Report)
Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
de 2,5 mm, transpasse vertical em relação de topo
e um bom alinhamento do arco inferior (Figura 8).
A análise radiográfica evidenciou integridade
óssea e radicular. A cefalometria mostrou um pa-
drão esquelético de Classe III, ANB de -6º, Wits
de -11 mm, com deficiência maxilar e protrusão
mandibular, aumento do terço inferior da face e
características dolicocefálicas (Figura 9).
Os incisivos superiores apresentavam-se bas-
tante vestibularizados (1.NA = 41º) e protruídos
(1-NA = 12 mm), enquanto os inferiores apresen-
tavam satisfatória inclinação vestibular (1.NB =
25º) e suavemente protruídos (1-NB = 6mm - Fi-
gura 9).
 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
Figura 9 - Telerradiografia de perfil da paciente C.R. ao início do tratamento, radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores e radiografias interpro-
ximais iniciais dos lados direito e esquerdo.
Objetivos do tratamento
- Reposicionar lingualmente os incisivos su-
periores por meio de extração dos primeiros pré-
-molares superiores;
- Corrigir a desarmonia entre maxila e man-
díbula;
- Corrigir a relação dos caninos de Classe III e
mordida cruzada anterior;
- Exodontia dos terceiros molares superiores e
inferiores;
- Estética facial com a obtenção de um perfil
facial reto.
Alternativas de tratamento
Uma alternativa clássica para o tratamento
dessa má oclusão seria a extração dos segundos
pré-molares superiores e primeiros pré-molares
inferiores. Esse procedimento corrigiria a relação
dentária de Classe III e posicionaria os segundos
molares permanentes superiores em uma melhor
oclusão. No entanto, o aspecto facial não seria
melhorado, em virtude da retração dos incisivos
superiores e do excesso vertical presente na face
da paciente (plano mandibular aumentado).
A opção de camuflagem pela extração apenas
dos primeiros pré-molares inferiores foi descarta-
da por não atender às expectativas da paciente,
que seria corrigir a face longa e pela impossibilida-
de do excesso vertical dessa má oclusão.
A alternativa mais viável e proposta à paciente
foi o preparo ortodôntico para a cirurgia ortog-
nática, por meio da extração dos primeiros pré-
-molares superiores, fato que permitirá a recoloca-
339
ção dos incisivos superiores e favorecerá o avanço
maxilar e recuo mandibular. Foram indicadas as
extrações dos terceiros molares superiores e infe-
riores.
Plano e progresso do tratamento
Em função da acentuada discrepância entre as
bases ósseas, decorrente do excesso mandibular
anteroposterior associado a uma deficiência da
maxila, o preparo para cirurgia ortognática foi a
opção de tratamento.
Com os incisivos superiores bastante proje-
tados e para promover um aumento do overjet
negativo no preparo cirúrgico, o tratamento orto-
dôntico foi realizado com extração dos primeiros
pré-molares superiores.
Foi instalada aparelhagem fixa total .022”x
.028” com bandagem dos primeiros e segundos
molares permanentes. Os caninos foram retraídos
com arcos segmentados, possibilitando a posterior
Franco AA, Cosendey VL, Almeida MAO, Capelii J. Jr.
retração dos incisivos (Figura 10). Os incisivos su-
periores foram retraídos com Bull loop de modo a
corrigir a sua protrusão. O arco inferior foi nivelado
com a sequência de fios redondos até chegar ao
arco de aço .020” e, posteriormente, com o arco
retangular .019”x.025”, o qual corrigiu os torques,
preparando o arco inferior para a cirurgia.
Com a descompensação dos incisivos supe-
riores, houve o cruzamento total da mordida na
região anterior, de modo a permitir a futura re-
colocação da maxila e mandíbula, cirurgicamente.
Foram obtidas fotografias, radiografias e mol-
dagens para checagem da oclusão pré-cirurgia.
Spurs foram soldados e a cirurgia foi realizada
 340
com osteotomia maxilomandibular, incluindo
avanço de 4 mm na maxila e recuo mandibular de
Figura 10 - Fotos extra e intraorais da fase pré-cirúrgica da paciente C.R.
Resultados do tratamento
A análise da documentação ortodôntica final
revelou que os objetivos do tratamento foram al-
cançados. A análise das fotografias faciais finais
demonstra a face vista de frente com estética
agradável, perfil facial bem equilibrado, selamen-
to labial em repouso e um arco do sorriso extre-
mamente harmônico, com exposição adequada
dos incisivos superiores (Figuras 11 e 12). Nas fo-
tografias intrabucais de oclusão é possível notar
a correta relação anteroposterior entre os arcos
dentários, obtendo-se uma oclusão funcional de
Classe I de caninos e Classe II de molares.
No campo esquelético, é possível notar har-
monia das bases ósseas com relação esquelética
de Classe I. A mandíbula apresentou uma modifi-
cação significativa para posterior, como pode ser
Relato de caso (Case Report)
constatada pela diminuição de 4º no ângulo SNB
(passou de 86º para 82º) e melhora do ângulo
ANB (modificou de -6º para -2,5º). O ângulo da
convexidade modificou de -11º para -5º, demons-
trando que o perfil ósseo ficou harmônico, devido
ao avanço na maxila e recuo mandibular.
Quanto ao posicionamento dentário, os incisi-
Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
4 mm no lado esquerdo e 7 mm no lado direito
por meio de osteotomia vertical do ramo11.
vos superiores apresentaram boa inclinação vesti-
bular ao término do tratamento (1.NA modificou
de 41º para 26º), porém discretamente protruídos
(1-NA passou de 12 mm para 7 mm). O ângulo 1.T
com seu valor final de 125º revela uma satisfatória
inclinação dos incisivos, o que otimiza a manuten-
ção da correção maxilomandibular.
Na avaliação da radiografia panorâmica é pos-
sível notar a remoção das unidades 14 e 24, con-
forme plano de tratamento, bem como o parale-
lismo radicular. É possível observar as miniplacas
de fixação na maxila. Os terceiros molares foram
extraídos por apresentarem posições inadequa-
das.
Na radiografia cefalométrica de perfil, obser-
va-se adequada relação maxilomandibular com
correção da sobressaliência. Passagem aérea da
nasofaringe e bucofaringe normais.
Avaliando a superposição cefalométrica, po-
de-se observar o avanço maxilar e o recuo man-
dibular, ocasionando uma melhora no perfil com
a recolocação mais posterior do mento e lábio
inferior. Além disso, constatou-se uma ligeira ele-
vação da ponta do nariz, fato este que agradou
bastante à paciente (Figura 13).
 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345. 341

Figura 11 - Fotos extra e intraorais finais da paciente C.R.

Franco AA, Cosendey VL, Almeida MAO, Capelii J. Jr.

Figura 12 - Radiografia panorâmica e telerradiografia de perfil final da paciente.

 342
Figura 13 - Superposições dos traçados cefalométricos inicial e final da paciente C.R. e medidas cefalométricas.
Discussão
O presente estudo relatou dois casos de Clas-
se III esqueléticas considerando abordagens tera-
pêuticas distintas, camuflagem (tratamento orto-
dôntico) e orto-cirúrgica (tratamento combinado).
Na prática, a decisão de tratamento baseia-se no
exame clínico e na análise cefalométrica ou tomo-
gráfica de feixe cônico, avaliando a quantidade de
discrepância sagital e vertical, compensações den-
toalveolares e estética facial5,30. A importância da
estética facial na Classe III no processo de tomada
de decisão foi confirmada nos casos relatados no
presente estudo.
O caso 1 não foi grave o suficiente para justifi-
car a cirurgia ortognática. A camuflagem da mor-
dida cruzada anterior e Classe III dentária, a partir
da extração dos primeiros pré-molares inferiores,
tornou-se a opção ortodôntica mais viável, diante
da recusa do paciente à cirurgia ortognática. No
entanto, as mudanças do perfil facial do paciente
foram mínimas.
O tratamento ortodôntico corretivo na den-
tição permanente tem como objetivo obter uma
oclusão estável, compensando a discrepância es-
quelética. A camuflagem ortodôntica de Classe III
é indicada após o pico de crescimento esquelético
do paciente, adequado overbite, altura facial infe-
rior normal ou levemente reduzida, ângulo ANB
Relato de caso (Case Report)
não maior do que -3°, relação molar de Classe III e
pequeno apinhamento2,8,9,17,19,20.
Geralmente, a má oclusão de Classe III mode-
rada pode ser tratada ortodonticamente por ca-
muflagem com extração de primeiros pré-molares
inferiores, como o caso descrito nesse estudo9,24.
Há relatos na literatura de camuflagem dentária
Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
com exodontia de incisivo inferior, mas esse pro-
cedimento requer a transformação de canino em
incisivo lateral e do reposicionamento dos primei-
ros pré-molares inferiores no local dos caninos
para obtenção de um relacionamento harmonioso
de tamanho dentário em relação aos dentes supe-
riores13. Porém, essa mudança pode causar uma
discrepância de tamanho dentário e comprometer
a estética. Outra preocupação com extrações de
incisivo inferior é que a dentição inferior torna-se
mais posterior em relação à base mandibular e a
estética facial pode ser comprometida como um
resultado dessa posição retruída15,18.
Quando o tratamento ortodôntico sem a cor-
reção cirúrgica está indicado, o diagnóstico é ba-
seado na posição pré-tratamento e no desejo final
da posição dos incisivos inferiores, uma vez que o
controle da ancoragem posterior é crítico e a re-
tração dos dentes anteroinferiores um desafio2,9,20.
No caso clínico de camuflagem aqui apresentado,
em que o paciente foi tratado sem cirurgia ortog-
nática, foi necessário verticalizar ao máximo os in-
cisivos inferiores sobre o osso basal para corrigir a
mordida cruzada anterior e a relação de Classe III
dos caninos, o que foi possível com a exodontia
dos primeiros pré-molares inferiores. Na maxila,
a extração dos pré-molares comprometeria a re-
lação anteroposterior entre os dentes superiores
e os inferiores, inviabilizando o procedimento de
camuflagem5,24.
Na região posterior, os segundos pré-molares
superiores obtiveram oclusão com os primeiros
molares inferiores e os primeiros molares superio-
res ocluíram com os segundos molares inferiores.
O rígido controle da ancoragem posterior, inicial-
mente com a presença de um arco lingual e con-
 Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
trole de torque, torna-se essencial para a retração
dos caninos e, subsequentemente, dos incisivos
inferiores. Finalmente, os terceiros molares infe-
riores que estavam em posição mésio angular, fo-
ram verticalizados e mantidos no arco para ocluí-
rem com os segundos molares superiores.
Por vezes, torna-se necessário o ajuste oclusal
na cúspide lingual dos segundos pré-molares su-
periores para evitar contatos prematuros durante
os movimentos excursivos da mandíbula18.
A segunda parte do presente trabalho, refere-
-se ao relato do caso clínico 2 em que a má oclu-
são de Classe III foi tratada com um protocolo
combinado orto-cirúrgico devido à grande discre-
pância maxilomandibular que comprometia a es-
tética facial da paciente.
Ao longo das últimas décadas, a cirurgia or-
tognática tornou-se um procedimento coadju-
vante de rotina no tratamento ortodôntico de
discrepância mandibular, maxilar ou maxiloman-
dibular11,30. Nesse aspecto, a estabilidade da cirur-
gia ortognática tem se tornado um campo vasto
de pesquisa, especialmente oriundo do banco de
dados do Programa Dentofacial da Universidade
da Carolina do Norte (UNC, do inglês University of
North Carolina), mais especificamente dos esfor-
ços somados dos Departamentos de Ortodontia e
Cirurgia Oral e Maxilofacial21,22.
Para ter uma ideia da importância daquelas
pesquisas, até fevereiro de 2007, a UNC apresenta-
va registros de 2264 pacientes com deformidades
de desenvolvimento (sem anomalias craniofaciais
ou síndromes) que foram submetidos ao protoco-
Figura 14 - Hierarquia de estabilidade estendida para os diferentes procedimentos orto-cirúrgicos, exibindo a
estabilidade relativa ao primeiro ano pós-cirúrgico. Fonte: Proffit et al24, 2007.
343
lo combinado cirúrgico ortodôntico, sendo 1475
disponíveis com acompanhamento de pelo menos
de 1 anos pós-cirúrgico e 507 pacientes com cinco
anos ou mais de acompanhamento no longo pra-
zo23. Apesar de serem estudos bidimensionais ali-
cerçados em superposições na linha SN da cefalo-
metria radiográfica, pode ser considerado o maior
projeto de pesquisa financiado continuamente na
história do Instituto Nacional de Pesquisa Dental e
Craniofacial (DE-05221, agora em seu 30º ano na
Universidade da Carolina do Norte) que permitiu
estudos cuidadosos dos resultados de diferentes
abordagens cirúrgicas e técnicas ortodônticas24.
Dentre as pesquisas oriundas da UNC, Pro-
ffit et al.24 (2007) conseguiram propor uma hie-
rarquização da estabilidade e a previsibilidade da
cirurgia ortognática, de acordo com a direção do
movimento cirúrgico, tipo de fixação e técnica ci-
rúrgica empregada. Segundo esse trabalho, o pro-
cedimento ortognático mais estável foi o reposi-
cionamento superior da maxila, seguido (de perto)
pelo avanço mandibular em pacientes com a altu-
ra facial anterior normal ou aumentada (se a altu-
ra facial for diminuída pela rotação para cima do
mento, a estabilidade tende a ser comprometida).
A combinação do movimento superior da maxila
com o avanço da mandíbula mostrou-se significa-
tivamente mais estável quando a fixação interna
rígida foi utilizada na mandíbula. De acordo com
os autores, recuo mandibular muitas vezes não foi
estável e o movimento para baixo da maxila que
criou a rotação da mandíbula também mostrou-se
instável (Figura 14).
Franco AA, Cosendey VL, Almeida MAO, Capelii J. Jr.
 344
De acordo com Bailey et al.3 (2004), para uma
estabilidade aceitável, a fixação interna rígida
(RIF, do inglês rigid internal fixation) não parece
ser necessária para procedimentos nas categorias
altamente estáveis ou estáveis. RIF faz a diferen-
ça, no entanto, quando ambos os maxilares são
reposicionados simultaneamente. Três procedi-
mentos estão na categoria problemática, definida
como uma possibilidade de 40-50% de 2-4 mm
de mudança pós-cirúrgica e uma oportunidade
significativa de mais de 4 mudança mm: recuo
mandibular, movimento descendente da maxila e
expansão cirúrgica da maxila. Mesmo com esses
procedimentos, pelo menos metade dos pacien-
tes não experimentaram essencialmente nenhuma
mudança pós-cirúrgica. O objetivo do protocolo
orto-cirúrgico, obviamente, seria de tomar me-
didas adicionais para conduzir a estabilidade em
níveis mais previsíveis, quando os movimentos ci-
rúrgicos são necessários.
Nos casos com discrepância esquelética ante-
roposterior de Classe III moderada ou severa, onde
a discrepância esquelética vertical e/ ou transversal
é presente no término do crescimento esquelético
e deformidade facial significativa, terão indicação
de tratamento ortodôntico combinado com cirur-
gia ortognática3,12,30. Adicionalmente, a qualquer
discrepância esquelética e dentária que deve es-
tar presente, o ortodontista necessita decidir se o
paciente tem um problema que requer a cirurgia
de ambos os maxilares, e assim, onde os mesmos
devem ser posicionados para dar ao paciente a
melhor oclusão e estética facial possível. É preciso
determinar se haverá extrações dentárias e quais
dentes serão envolvidos nesse processo.
O primeiro passo no diagnóstico é determinar
a quantidade de discrepância intra-arco que está
presente7,13,19. Os incisivos inferiores necessitam
ser alinhados sobre o osso basal e a curva de Spee
nivelada. Diferentemente da camuflagem orto-
dôntica, a posição final dos incisivos superiores é
usada para determinar a localização dos maxilares
no planejamento orto-cirúrgico.
O tratamento ortodôntico pré-cirúrgico tem
como objetivo alinhar os arcos superior e inferior
para coordená-los em suas respectivas bases es-
queléticas e eliminar as compensações dentais18.
Relato de caso (Case Report)
O tratamento ortodôntico na fase pré-cirúrgica é
um procedimento muito importante para alcançar
melhores resultados com o mínimo de recidiva.
Alternativas cirúrgicas incluem osteotomia sagital,
osteotomia em L invertido e osteotomia vertical
para o recuo da mandíbula, procedimento de Le-
Fort I para avanço maxilar ou a combinação de
Orthodontic Science and Practice. 2012; 5(19):333-345.
ambos18.
Após a correção cirúrgica da discrepância es-
quelética, a oclusão é finalizada ortodonticamente
numa relação molar de Classe I, usando os mes-
mos princípios de finalização do tratamento orto-
dôntico de pacientes portadores de má oclusão
exclusivamente dentária, nos casos em que não
houve extrações dentárias12,30.
Muito tem sido discutido sobre a posição con-
dilar decorrente da osteotomia bilateral sagital
do ramo (BSSO), especialmente na observância
que em algum período pós-cirúrgico, os côndilos
tendem a se mover póstero-superiormente, inter-
ferindo na estabilidade da cirurgia ortognática29.
Patologias como a reabsorção condilar idiopática
é uma disfunção do côndilo e pode ocorrer espon-
taneamente durante o tratamento ortodôntico ou
após a cirurgia ortognática14. Pacientes com essa
alteração pré-operatória são mais susceptíveis
a uma maior reabsorção dos côndilos após a ci-
rurgia ortognática. Fatores de risco cirúrgicos tais
como, mau posicionamento condilar, com ou sem
deslocamento do disco e rotação anti-horária dos
segmentos distal e proximal da mandíbula podem
agravar a situação. A reabsorção condilar progres-
siva é tida como uma complicação irreversível, um
fator no desenvolvimento de recidiva esquelética
tardia após BSSO e é caracterizada por mudan-
ças morfológicas na configuração condilar, como
a redução de volume e diminuição na altura do
ramo14.
Cumpre ainda ressaltar a importância das mo-
dificações que a cirurgia ortognática impõe aos
tecidos moles da face, tendo em vista que infor-
mações sobre possíveis mudanças decorrentes do
tratamento necessitam ser esclarecidas ao pacien-
te, especialmente como uma ferramenta a mais
que auxilie na tomada de decisão25.
Considerações finais
O tratamento da má oclusão de Classe III es-
quelética ainda é um desafio para os ortodontis-
tas. A tomada de decisão, por meio de compen-
sação dentoalveolar, exige do clínico o bom senso
em avaliar se os benefícios a serem alcançados
com a oclusão dentária trarão resultados favorá-
veis à face do paciente. Caso a camuflagem orto-
dôntica comprometa a estética facial do paciente,
é melhor não se ocupar de tratamento ortodônti-
co heroico, no qual um resultado satisfatório não
pode ser predito. Discrepâncias maxilomandibu-
lares severas exigem o protocolo de tratamento
combinado orto-cirúrgico, que produz a correção
da oclusão dentária e harmonização da face do
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paciente, além de ser um procedimento razoavel-
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