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Luxação recidivante do côndilo mandibular: revisão de literatura Artigo de Revisão / Review Pereira, Article A.M.

Luxação recidivante do côndilo mandibular: revisão de literatu- ra Recurrent mandibular condyle dislocation: review of literature

Anderson Marciano Pereira*

* Cirurgião Bucomaxilofacial pelo Programa de Residência CTBMF – Hospital da Restauração – Recife/PE – Brasil; Mestrando em Odontologia - UFPE, Área de Concentração: Clínica Integrada.

Descritores

Côndilo mandibular, Diagnóstico, Conduta.

Key-words

Mandibular Condyle, Diagnosis, Behavior.

Resumo

A Luxação Recidivante do Côndilo Mandibular (LRCM), caracteriza-se pelo posicionamento do côndilo

mandibular anterior à eminência articular sem o retorno à posição normal na cavidade glenóide em episódios repetidos em um curto período de tempo. Diversas causas podem ser relacionadas com

a sua ocorrência, como bocejos, abertura bucal prolongada e manipulação mandibular durante

procedimentos odontológicos e trauma. Para seu tratamento pode-se lançar mão de procedimentos

conservadores ou cirúrgicos, onde estes últimos objetivam restringir a abertura bucal aumentando

a eminência articular, ou mesmo promover movimentos mandibulares livres com a remoção da

eminência. Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre o LRCM rela- cionando as características clínicas e os tipos de tratamento.

Abstract

The recurrent mandibular condyle luxation is characterized by the positioning of mandibular condyle previous to the articulate eminence without the return to the normal position in repeated episodes

in a short time period. Several causes can be related with its occurrence, as yawns, mouth opening

drawn out and mandibular manipulation during odontologyc procedures and trauma. For its treat- ment we can use conservatives or surgical procedures, where these last ones objective are restrict the buccal opening increasing the articulate eminence or promote free mandibular movements with the removal of the eminence. This article has as objective to do a literature review of recurrent mandibular condyle luxation relating the clinical characteristics and the types of treatment.

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Correspondência para / Correspondence to:

Dr. Anderson Marciano Pereira Rua do Pombal, 844 - Santo Amaro - Recife - PE - CEP: 50100-170 / E-mail: aliand@click21.com.br

INTRODUÇÃO

A Articulação Temporomandibular (ATM) é uma articu-

lação sinovial que liga a mandíbula ao osso temporal. Seus componentes articulares, o côndilo mandibular e a cavidade glenóide apresentam formas diferentes, havendo um disco interposto 7 . É uma estrutura balanceada com um grau de pre- cisão anatômica e funcional, sujeita a uma dinâmica intensa, influenciada pela função muscular, pelo metabolismo ósseo e, principalmente, pela oclusão dos dentes 2 . Difere das demais articulações sinoviais do corpo em diversos pontos: apresenta movimentação particular, com combinação de movimentos

deslizantes, rotacionais e de eixos instantâneos; a superfície articular é coberta de tecido fibroso avascular maior que em cartilagens hialinas; e seus componentes ósseos apresentam dentes e estes influenciam nos seus movimentos 2,7 .

A ATM pode ser sede primária de várias entidades pato-

lógicas próprias ou manifestações de doenças sistêmicas, tais como: distúrbios de desenvolvimento, artrites de origem infec- ciosa, traumática, degenerativa e reumática; condromatose

sinovial, fraturas, luxações, deslocamento crônico recidivante, anquilose, neoplasias primárias ou metastáticas; desarranjos internos, e disfunção dolorosa ou síndrome dor-disfunção 7,33 .

O diagnóstico e o tratamento destas lesões geralmente

é complexo requerendo um planejamento coordenado envol- vendo muitas vezes várias especialidades,

necessitando de atuações do dentista e do cirurgião bucoma- xilofacial, bem como de outros membros de equipes de saúde, como psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia. Tudo no sentido de se obter um bom resultado 7,33 .

Distúrbios musculares em geral são bem tratados com uma variedade de métodos de tratamento não-cirúrgicos reversíveis. Conquanto alguns distúrbios respondam à terapia não-cirúrgica, muitos casos podem requerer eventualmente algum tipo de tratamento cirúrgico 33 . No deslocamento do côndilo mandibular, este se encontra fora de sua posição normal, podendo estar anterior ou para frente, anteromedialmente, anterosuperiormente, posterior ou para trás, superior ou cranial ou para cima, medial ou late- ralmente à cavidade glenóide 1,19,34 . Contudo, o deslocamento do côndilo para anterior apresenta-se mais comumente, onde segundo Myrhaug 29 (1951) poderá surgir durante a normal atividade muscular de abrir a boca, como no bocejo, não precisando necessariamente ser causado por trauma. Os outros tipos de direcionamento irão ocorrer somente associados a fraturas, segundo Mead em seu livro “Oral Surgery” em 1946 47 . No deslocamento anterior, o côndilo se move para fora da fossa glenóide, travando anteriormente a eminência articular, sendo mantido pelo espasmo dos músculos da mastigação 11 . Tal condição denomina-se de habitual, recidivante ou recorren- te, quando os episódios passam a serem freqüentes, piorando progressivamente 47 . Neste

caso, está geralmente associada à hipermobilidade da mandí- bula e à inclinação da eminência articular. Devido aos múltiplos fatores etiológicos, os métodos de tratamento variam de con- servadores a intervenções cirúrgicas complexas, que segundo Helman et al. 13 (1984) e Karabouta 18 (1990), enquadram-se em duas modalidades de tratamento para o deslocamento

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anterior recidivante do côndilo mandibular: ou restringindo a

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abertura bucal aumentando a eminência articular com o uso de um anteparo; ou promovendo movimentos mandibulares livres

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Em 1832 Cooper propôs os termos luxação e subluxação da ATM. A subluxação é definida como um deslocamento auto- redutível do côndilo mandibular para fora da cavidade glenóide anterosuperiormente à eminência articular que em geral não requer tratamento médico 12,33 . Contudo, a luxação consiste em uma condição mais séria onde ocorre a perda total ou parcial da relação normal

de contato entre duas superfícies articulares. No caso da ATM,

é representada pelo deslizamento do côndilo mandibular em

direção anterior, ultrapassando os movimentos limítrofes da

fossa articular, e deslocando-se para fora da cavidade glenóide em uma posição à frente da eminência articular, onde perma- nece temporariamente contido em tal posição, não voltando

à posição inicial funcional correta sem a intervenção de forças

externas para a redução, havendo assim a necessidade do reposicionamento manual do côndilo mandibular deslocado. A esse fenômeno dá-se o nome de luxação do côndilo mandibular, incorretamente chamada de luxação da ATM 2,12,21,30,33,34,49 . Hasson e Nahlieli 12 (2001) propuseram o termo hiper- translação, que seria quando o côndilo se desloca à porção mais inferior da eminência articular sem ultrapassá-la, sendo de difícil diferenciação quando comparada à abertura nor- mal.

Segundo Vasconcelos et al. 47 (2004), o deslocamento anterior do côndilo mandibular é denominada de habitual, recidivante ou recorrente, quando os episódios passam a serem freqüentes, piorando progressivamente, sendo considerada recidivante por Barros e Souza 2 (2000) quando apresentar mais de dois episódios num período de seis meses.

ETIOLOGIA

A luxação recidivante é produzida por esforços que em

118 indivíduos normais não produziria efeito nocivo 7 . Apresenta múltiplos fatores etiológicos que podem contribuir para o seu aparecimento. Segundo Shorey e Campbell 39 (2000), na esta- bilidade de qualquer articulação três fatores são fundamentais:

arquitetura óssea das superfícies articulares, atividade muscu- lar e integridade dos ligamentos. Acredita-se que a LRCM esteja relacionado à anatomia, tendo como fatores predisponentes alterações na arquitetura óssea da eminência articular (inclinação e proe- minência), cavidade glenóide rasa e lassidão dos ligamentos (onde essa associação levaria a uma hipermobilidade mandi- bular), além da atividade muscular alterada, como o espasmo intenso do músculo pterigóideo

lateral e dos músculos abaixadores 7,12,21,33,34,44 . O resultado do estiramento dos ligamentos ao redor da articulação é associado com o severo e simultâneo espasmo dos músculos de abertura

e fechamento, e dor articular 30 .

O paciente com uma verdadeira hipermobilidade da

mandíbula e LRCM entra num ciclo vicioso. Cada vez que ocorre

a luxação, há mais rompimento e estiramento do ligamento

capsular, que agrava a condição e conduz a mais episódios de recorrência 47 . Vale salientar que os músculos uma vez que so- freram o processo de estiramento, quando inativos retornam ao seu tamanho original. Diferentemente, os ligamentos quando sofrem estiramento mantém seu comprimento alargado, não limitando, dessa forma, os movi- mentos mandibulares. Os fatores desencadeantes mais freqüentes são: o trauma, a solicitação extrema na posição de abertura máxi- ma de boca, como ocorre durante a intubação orotraqueal, manipulação da mandíbula durante tratamento odontológico, tratamento dentário prolongado, abertura exagerada da boca

em cirurgias bucais ou faringeanas sob anestesia geral, dor- mir com a cabeça apoiada no antebraço, maloclusão severa

e perda da dentição. Ocorre também diante de intervenções

otorrinolaringológicas e envenenamento

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7,12,21,33,34,39

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O deslocamento do côndilo ocorre mais freqüentemente

em pacientes com desarranjos internos na ATM, distúrbios

oclusais (perda da dimensão vertical), lassidão da articulação, desordens neurológicas e outros problemas. Dentro das possí- veis etiologias podemos ainda incluir: trauma intrínseco e ex- trínseco com ruptura, laceração ou estiramento dos ligamentos

e da cápsula da ATM, com ou sem injuria ao disco; hiperfunção

dos músculos protusores; degeneração dos ligamentos da ATM secundários a doenças (i.e., artrite reumatóide, artrite psoriaca); disfunção neuromuscular (i.e., epilepsia, doença de Parkinson); lassidão articular hereditária (i.e., síndrome de Ehlers-Danlos); reações droga-induzidas (i.e., terapia com

neurolépticos), causando reações extrapiramidais; e desordens psicogênicas 30,45,49 .

O deslocamento anterior também poderá ocorrer espon-

taneamente durante a atividade muscular normal de abrir a boca, como na alimentação, bocejo e no ato de cantar, não precisando necessariamente ser causado por trauma 29 . KAI et al. 16 (1991) e KAI et al. 17 (1992), descreveram outro fenômeno que está associado com a inabilidade do paciente de fechar a boca. Em pacientes que apresentavam abertura bucal irredutível, através da análise artrotomográfica das ATMs observou-se que o côndilo da articulação afetada estava locali- zada a frente da porção anterior do disco articular, ocasionando assim uma obstrução mecânica ao movimento posterior do côndilo anteriormente deslocado.

TEORIAS EXPLICATIVAS DO TRAVAMENTO, SEM RETORNO DO CÔNDILO À POSIÇÃO NORMAL Segundo RODE e RODE 34 (1996), o travamento que impede o côndilo mandibular de voltar a sua posição inicial pode ser explicado através de algumas teorias:

TRAVAMENTO MALAR: o côndilo ultrapassa a eminência e o processo coronóide fica preso no arco zigomático. TRAVAMENTO RETROMOLAR: a porção superior do ramo ascen- dente da mandíbula ficaria presa por baixo do malar. Contudo, estas duas teorias são mais difíceis de ocorrer, pois poderiam provocar o rompimento dos tecidos 34 . DECOMPOSIÇÃO DE FORÇAS: quando o côndilo ultrapassa a eminência, a dor estimula o espasmo ou contração dos

músculos protusores que vão continuar a puxar o côndilo para frente, enquanto os músculos elevadores tentam puxar

a mandíbula para trás. O vetor resultante dessas duas forças

mantém o côndilo elevado e travado anteriormente à eminência articular. Esta é a teoria mais aceita 12, 34 .

A dor estimula espasmo ou contração dos músculos da

mastigação, o que provoca uma elevação e travamento do côndilo anteriormente à eminência articular 48 .

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Análises clínicas e radiográficas indicam que aproxima- damente 70 % da população possui subluxação da ATM. A luxação recidivante representa 3% de todas as luxações articulares do corpo, acometendo entre 3 a 7% na

população em geral 47,49 . Segundo Carvalho et al. 5 (1991),

o gênero feminino é predominantemente acometido por

tal alteração, talvez por seus músculos e ligamentos serem menos potentes.

O deslocamento anterior do côndilo da mandíbula é o

mais freqüente, podendo ser unilateral ou bilateral (sendo via de regra bilateral), aguda ou recidivante 2,7,33,49 .

O paciente apresenta deslocamento súbito da mandíbula,

onde a linha mediana dos dentes mandibulares e o mento estarão desviados para o lado normal, no caso da unilateral. Na bilateral, não há desvio da linha mediana, pois ambos os

côndilos estarão fora da fossa articular, travados anteriormente

à eminência articular, por isso o paciente não consegue fechar

a boca 2,7,21,29,30,33,34,49 .

À palpação, o côndilo estará ausente da fossa articular

havendo dor em graus variáveis na região da ATM compro- metida, o que estimula um espasmo ou contração reflexa intensa dos músculos da mastigação 26 . Pode-se observar que há um feedback positivo nessa situação: devido ao desloca- mento do côndilo há o aparecimento da dor reflexa que vai desencadear o espasmo ou contração muscular; e esta por sua vez vai intensificar a magnitude da dor. Ainda pode-se encontrar deformidade facial (face alongada), danos funcionais (dificuldade de abrir a boca, deglutição e fonação) depressão pré-auricular, sialorréia intensa, tensão dos músculos masti- gatórios, protrusão do mento dando a impressão de um falso prognatismo pela incapacidade do fechamento bucal, e ruído articular no final da abertura 2,7,19,21, 33,34,39 . Segundo Barros e Souza 2 (2000), se o paciente executar algum movimento, este será de rotação pura. Radiografias que evidenciam a ATM podem confirmar o deslocamento, principalmente as planigrafias e tomografias, onde em casos agudos pode-se encontrar aumento do espaço interarticular 2,21,34,42 .

TRATAMENTO As luxações devem ser reduzidas o mais rapidamente

possível, sendo que em sua totalidade querer um tratamento simples desde que executada no momento e de maneira certa.

A redução manual imediata é a mais recomendada. No entan-

to, fatores como o tempo entre a luxação, o atendimento, o tipo de deslocamento e a contratura muscular podem dificultar este procedimento simples 19,33,30 . Episódios repetidos de luxação, dor articular, deformidade

facial e disfunção mastigatória (o que inclui a ATM, mandíbula

e oclusão) seriam as indicações clássicas

para se pensar em uma intervenção. O tratamento da luxação

divide-se em transitório ou permanente 47,49 . O tratamento tran- sitório ou de emergência é utilizado quando a luxação não pode ser reduzida pelo paciente. Nesses casos, o profissional reduz

a luxação manualmente, posicionando o côndilo à cavidade glenóide, sem intervir

em estruturas articulares. Há relatos na literatura de muitas técnicas conservadoras e cirúrgicas diferentes usadas no trata- mento permanente de pacientes com deslocamento recorrente do côndilo, sendo este último indicado nos casos de fracasso do tratamento conservador 8,12,15, 18,19,35,36 .

TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento conservador pode ser realizado, através da

redução manual, com posterior imobilização com bandagem. Pode-se lançar mão de anestesia infiltrativa local, nos múscu- los que rodeia o côndilo e/ou articulação, anestesiar o nervo auriculotemporal e os músculos da mastigação, para facilitar a redução, onde esta algumas vezes acontece espontaneamente 19,33,34 . Algumas vezes pode tornar- se necessária a sedação no intuito de reduzir a ansiedade do paciente e proporcionar o relaxamento muscular, e a anestesia geral nos casos onde a redução manual não surte 28 . Rode e Rode 34 (1996) descrevem uma técnica para re- dução da luxação anterior do côndilo mandibular, colocando-se rolhas nos molares e fazendo-se força sob o mento. Hotta et al. 14 (1994) relataram um caso de luxação temporomandibular e hipotonia dos músculos faciais do lado direito, após intervenção odontológica, tratado através de fisioterapia (exercícios de coordenação muscular) e placa interoclusal.

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Dentre as técnicas não cirúrgicas, uma que foi utilizada por muitos anos consiste na injeção de diferentes substâncias químicas (agentes esclerosantes) ao redor dos ligamentos,

pericapsular, no interior da cápsula (compartimento superior)

e no tecido bilaminar (com ou sem o uso da artroscopia), para

produzir reação inflamatória suficiente para estimular uma fibrose que ira limitar os movimentos do côndilo. Contudo, podem provocar degeneração ou anquilose da ATM, sendo sua indicação bastante restrita 7,11,12,21,30,34,49 . Tais substâncias podem ser: agentes esclerosantes, como álcool, tintura de iodo, psilato de sódio a 5% (não mais disponíveis por estarem em desuso), tetradecilsulfato de sódio 3% (agente esclerosante usado para injeção intravenosa de veias varicosas e hemorrói- das) 2,47 ; ou o próprio sangue do paciente 12 , entre outros. Esse procedimento, por causar considerável dor, é mais indicado para pacientes idosos, nos quais a cirurgia poderia implicar maiores riscos 31 . Segundo Rode e Rode 34 (1996) é importante limitar os movimentos amplos, principalmente abertura, o mais rápido possível. Assim, pode-se lançar mão do uso de amarrias, men- toneiras, limitadores de movimento, imobilização da mandíbula por bloqueio maxilo-mandibular isoladamente, associado à vitamina C ou em conjunto a outras modalidades de trata- mento, exercícios musculares e uso de aparelhos protéticos, como tratamento temporário até se instituir um tratamento definitivo 2,34,49 . Recomenda-se o bloqueio por um período de três a seis semanas, para facilitar a cicatrização de presumíveis ligamentos articulares lesados. Contudo, o bloqueio maxilo-mandibular isoladamente ou concomitante ao uso de agentes esclerosantes tem apresen- tado baixos índices de sucesso 39 . Senno et al. 37 (2003) relatam um caso de injeção de toxina botulínica tipo A (Botox) no músculo pterigóideo bilateral através de acesso intraoral guiado por eletromiografia para tratamento de LRCM, apresentando bons resultados. Terapêutica também adotada por Gilles et al. 10 (2002), obten- do também resultados satisfatórios, sugerindo que a toxina botulínica pode ser uma alternativa à intervenção cirúrgica mais invasiva. Os métodos não cirúrgicos de tratamento incluem ainda:

terapia física, aconselhamento psicológico, ajuste oclusal, uso de medicamentos e modificações nas medicações de rotina dos pacientes, como por exemplo, de pacientes que fazem uso de neurolépticos atípicos. É importante que todos os métodos não cirúrgicos sejam considerados antes de se advogar a cirurgia 17,45,49 .

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TRATAMENTO CIRÚRGICO De acordo com Shorey e Campbell 39 (2000) e Sato 35

(2003), diversos tratamentos têm sido descritos na literatura no intuito de solucionar as dores e disfunções da luxação re- cidivante da ATM. Embora os métodos conservadores sejam

a primeira escolha, resultam apenas no alivio temporário dos

sintomas, falhando em pacientes com LRCM sendo a recorrên- cia do deslocamento um caso comum. Distúrbios musculares em geral são tratados com uma variedade de métodos de tratamento não-cirúrgicos reversíveis. Porém, embora alguns distúrbios respondam à terapia não- cirúrgica, muitos casos podem requerer eventualmente algum tipo de tratamento cirúrgico 44 . O tratamento cirúrgico é sempre apropriado quando o deslocamento é prolongado ou recorrente, como por exemplo, nos casos de pacientes com desordens neurológicas como a doença de Parkinson’s e epilepsia 35 , e em pacientes cujo ajuste terapêutico obteve insucesso devido a recaídas psicóticas e per- sistência dos sintomas extrapiramidais 45 . Entretanto, Undt et al. 45 (1996) enfatizam que ainda há controvérsias sobre o sucesso da terapia cirúrgica para o deslocamento mandibular recorrente em pacientes sob terapia contínua com neurolépticos.

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Segundo Shorey e Campbell 39 (2000) o tratamento da luxação da ATM estaria baseado na estabilidade dos seguintes fatores: alterações dos ligamentos, alterações da musculatura, alteração da anatomia óssea. Dessa forma, uma variedade de técnicas e abordagens cirúrgicas foram desenvolvidas e des- critas na literatura por diversos autores direcionadas para os

ligamentos da cápsula ou estrutura óssea articular, na intenção de tratar as luxações recidivantes 30 . Wolford et al. 49 (2001) dividiu o tratamento cirúrgico em cinco categorias: (1) procedimentos apenas nos tecidos moles; (2) remoção de obstáculos; (3) confecção de obstáculo ao movimento de translação; (4) limitação do movimento através de ligadura; e (5) osteotomia mandibular. Manejo nos tecidos moles envolve: miotomia do pterigóideo lateral, miotomia do músculo temporal, plicatura da cápsula e ligamentos da ATM,

e sutura do disco articular anterior ao côndilo mandibular.

Remoção de obstáculos incluem eminectomia. A confecção de obstáculo ao movimento de translação pode ser criada através: da osteotomia do arco zigomática e down fracturing abaixo da eminência articular, enxerto ósseo na eminência e implantes metálicos na eminência articular / arco. A técnica de ligadura geralmente envolve o posicionamento de uma sutura não absorvível

através do côndilo, segurando este à raiz do arco zigomático.

A osteotomia mandibular inclue condilotomia, osteotomia

vertical obliqua e condilectomia alta. Bons resultados têm sido relatados com a utilização da maioria destes procedimentos. Porém, os procedimentos cirúrgicos atuais envolvendo a eminência articular com o objetivo de corrigir o LRCM podem ser divididos em dois grupos: um com o objetivo de restringir a abertura bucal (aumentando a eminência arti- cular com uso de anteparo em no mínimo 01 cm, limitando 120 assim o movimento de translação do côndilo) e a outro com a finalidade de promover movimentos

mandibulares livres (removendo a eminência articular, preve- nindo assim o deslocamento mandibular ou mesmo o trava- mento anterior na eminência) 2,12,13,18,35,49 . Como exemplo do primeiro grupo temos a técnica de Wagner e Wagner que consiste em circunscrever a arcada zigomática com fio de aço inoxidável 2 . Através de acesso pré-auricular com incisão na fáscia do temporal e divulsão até o arco zigomático e eminência articular (reduzindo assim danos ao nervo facial), esta técnica visa aumentar o tamanho da eminência articular, formando um verdadeiro anteparo, objetivando assim impedir que o côndilo consiga

se projetar à frente da eminência articular e indo se deslocar

a uma posição de difícil redução espontânea. Outras técnicas

que também visam restringir os movimentos mandibulares são:

escarificação do tendão do músculo temporal por via intrabucal, plicatura da cápsula articular, osteotomia oblíqua da raiz do osso zigomático ou procedimento de Dautrey, miotomia do músculo pterigóide lateral por via intrabucal, uso de minipla- cas na eminência articular 3,22 , enxerto ósseo córtico-medular combinado com miniplacas 40 , rotação da fáscia do músculo temporal associado a enxerto ósseo do ilíaco 21 , aumento da eminência articular pelo uso de enxerto aloplástico 18 , posicio- nando o disco anterior ao côndilo 20 , fratura do arco zigomático e

fixação medial à eminência (i.e., técnica de LeClerc) 23 , colocan- do implantes na eminência 46,32 , uso de mini-âncoras “mitek” no côndilo e na raiz posterior do arco zigomático 49 , e aumento da eminência articular utilizando hidroxiapatita porosa associado

a meniscoplastia 18 . Segundo UNDT et al. 46 (1997), embora

esses procedimentos sejam efetivos, o resultado dos graus de

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abertura bucal é muito pequeno em alguns casos.

E como exemplo do outro grupo tem-se a eminectomia introduzido por Myrhaug em 1951 2,4,6,8,9,11,15,21,27,31,38,41 , ou asso- ciada com o redirecionamento do músculo temporal (técnica de Ullik and Zenker’s de 1961) 9 . Segundo Colombine 7 (1991), Gay-Escoda 9 (1987) e Mizuno et al. 27 (1988) a eminectomia apresenta os melhores resultados como cura definitiva para o deslocamento recorrente. Undt et al. 45 (1996) relataram que bons resultados operatórios podem ser conseguidos a través da eminectomia bilateral, como realizado em três pacientes psiquiátricos. Re- comenda ainda que para evitar subluxação pós-operatória e desarranjos internos devido ao aumento da tensão muscular em virtude da terapia crônica com neurolépticos, quanto mais osso possível deve ser removido ao realizar a eminectomia, principalmente em sua porção medial 2 . Loh e Yeo 25 (1989) relataram um caso de eminectomia bilateral para tratamento de dislocamento recorrente, porém sem sucesso, sendo utilizado então a técnica de LeClerc com miniplacas. Lee et al. 24 (2006) apresentaram um caso de tratamento da luxação recidivante do côndilo mandibular bilateral através de uma mandibulotomia mediana, onde em um ano de acompanhamento pós-operatório não foi obser- vado qualquer sinal de recidiva. Uma técnica cirúrgica recentemente introduzida é a eminoplastia artroscópica, desenvolvida por Segami et al. 36 (1999) que demonstraram sua eficiência clínica. Tanto a emi- nectomia convencional quanto a eminoplastia artroscópica envolvem a remoção de parte da eminência articular permitindo que o côndilo movimente-se livremente 35 . As indicações para o tratamento com artroscópica são:

hipermobilidade com dor da ATM e deslocamento crônico que não foi solucionado com tratamentos conservadores 43 . O procedimento consiste num diagnóstico artroscópica

convencional, seguido de uma diminuição da eminência articu- lar em aproximadamente 3 a 5 mm de altura, dependendo da espessura do osso detectado na imagem pré-operatória 36 . A eminoplastia artroscópica mostra-se um significante procedimento para tratamento de LRCM por ser menos invasivo do que a técnica de eminectomia convencional, e seu uso per- mitir a redução da eminência tão efetivamente como na cirurgia aberta apresentando resultados semelhantes 35,36 . Tarro 43 (1997), propôs ao invés da eminoplastia, a injeção de solução esclerosante intracapsular sob visão artroscópica direta e sutura do disco articular. O autor afirma que a inje- ção de agentes esclerosantes através da artroscopia é um tratamento cirúrgico minimamente invasivo para a ATM com hipermobilidade associada a dor crônica, por não destruir a anatomia normal da eminência articular e não promover uma doença degenerativa futura na articulação. Comparando a evolução clínica dos pacientes submetidos às pesquisas clínicas citadas, Tarro 43 (1997), Segami et al. 36 (1999) e Sato 35 (2003) relatam que tanto a eminoplastia artroscópica, como a injeção de agentes esclerosantes por artroscopia apresentaram resultados satisfatórios quando comparados à técnica de eminectomia convencional. Contudo, mais estudos comparativos e de acompanha- mento clínico utilizando essas duas técnicas são necessários para avaliar esse método como uma modalidade aceitável no futuro, sendo de grande valor para pacientes que sofrem de LRCM 35,36 .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em geral os métodos conservadores resultam apenas no alivio temporário dos sintomas. Os tratamentos cirúrgicos apre- sentam melhores resultados, por se tratar de um tratamento mais efetivo e definitivo, estando aí enquadrados procedimen- tos para aumentar a eminência articular, ou removê-la.

A eminoplastia artroscópica e a injeção de agentes escle- rosantes por artroscopia surgem como uma alternativa menos invasiva para o tratamento da luxação recidivante do côndilo mandibular sendo, no entanto, necessários mais estudos comparativos e de acompanhamento para melhor avaliação desses dois métodos.

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Recebido para publicação em 17/01//2006

Enviado para reformulação em 01/10/2006

Aceito para publicação em 02/03/2007