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DEBORA HELENA CORRÊA

TRATAMENTO DA CLASSE III COM EXTRAÇÃO DE PRÉ MOLAR INFERIOR

Poços de Caldas - MG
2016
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DEBORA HELENA CORRÊA

TRATAMENTO DA CLASSE III COM EXTRAÇÃO DE PRÉ MOLAR INFERIOR

Monografia apresentada ao Curso de

Especialização Lato Sensu da
FACSETE/CIODONTO, como requisito
para conclusão do curso de Ortodontia.

Área de concentração: Ortodontia

Orientador: Prof. Dr. Douglas Henrique Figueiredo Matos

Poços de Caldas – MG
2016
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AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus pais, que me incentivaram desde o início na minha

graduação na área e foram fundamentais na decisão desta especialização.

Aos meus professores e colegas de curso, que permitiram compartilhar

momentos e experiências, que serão fundamentais para toda a minha vida
profissional e com certeza pessoal.
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Monografia intitulada "Tratamento da Maloclusão de classe III com extração de

pré-molar inferior" de autoria da aluna Debora Helena Corrêa, aprovada pela
banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

____________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Douglas Henrique Figueiredo Matos
Escola Santa Rosa - FACSETE

____________________________________________________
Prof Dr. Rodrigo Generoso
Escola Santa Rosa - FACSETE

____________________________________________________
Prof Flávio Lúcio Vilela Figueiredo
Escola Santa Rosa - FACSETE

Poços de Caldas, ____de _______________, 2016

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RESUMO

Este estudo objetivou realizar uma revisão de literatura sobre o tratamento de

Classe III com extração de pré-molar inferior. Concluiu-se que na Classe III o
diagnóstico deve ser precoce, se possível ainda na dentição decídua; o
tratamento deve ser iniciado tão logo seja diagnosticada a Classe III; a indicação
da extração de pré-molares inferiores é para má oclusões de Classe III moderada
com envolvimento maxilo mandibular em pacientes arredios à cirurgia ortognática.
Esta terapia objetiva camuflar a má oclusão esquelética. A extração do pré molar
para tratamento da CLIII apresenta como vantagens o tempo de tratamento mais
adequado e uma mecânica ortodôntica sem maiores complicações e como
desvantagens uma limitação de possibilidades ortodônticas futuras, pouca
estabilidade dentoalveolar a longo prazo e estética final comprometida. Quando
existe a necessidade de espaço no arco inferior, é mais indicado a extração dos
segundos em vez dos primeiros pré-molares, evitando a retração dos incisivos
inferiores.

Palavras-chave: Classe III. Tratamento. Extração. Pré-molar inferior.

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ABSTRACT

This study aimed to carry out a literature review on the treatment of Class III with
lower premolar extraction. It was concluded that the Class III diagnosis must be early,
if possible even in the primary dentition; treatment should be started as soon as
diagnosed Class III; the indication of the lower premolar extraction is to
malocclusions Class III with moderate maxillo mandibular involvement in avoidant
patients to orthognathic surgery. This therapy aims to camouflage the malocclusion.
The extraction of the premolar for the treatment of CLIII has advantages such as the
most appropriate treatment time and a mechanical orthodontic without major
complications and disadvantages such as a limitation of future orthodontic
possibilities, poor stability dentoalveolar long term and final aesthetic compromised.
When there is the need for space in the mandibular arch it is more appropriate
extraction of seconds instead of the first premolar, preventing retraction of the lower
incisors.

Keywords: Class III. Treatment.Extraction.lower premolar.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Figura representativa da Classe III de Angle ................................... 12

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .......................................................................................... 8

2. REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 10

2.1 Classificação, etiologia e tratamento da Má oclusão Classe III ........ 10
2.2 Extração de pré-molares inferiores para tratamento de Classe III ... 13

3. DISCUSSÃO ............................................................................................. 16

4. CONCLUSÃO ........................................................................................... 18

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 19

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1. INTRODUÇÃO

De acordo com Fontes e Thiesen (2011) a má oclusão de Classe III está

vinculada a inúmeras alterações de ordem esquelética e dentária, que
frequentemente resultam em aspecto facial desarmonioso.
Gallãoet al. (2013) apontam que nos casos de má oclusão Classe III pode-
se observar retrusão maxilar, protrusão mandibular ou a combinação destes
sinais, e, muitas vezes são associadas a uma atresia maxilar que geralmente se
manifesta por mordidas cruzadas anteriores, posteriores, uni ou bilaterais. Essa
má oclusão é especialmente destacada na Ortodontia devido ao forte
comprometimento estético e prognóstico de tratamento desfavorável
principalmente quando existe o componente hereditário.
A etiologia multifatorial e a dificuldade de prever o padrão de crescimento
do complexo craniofacial contribuem para que o tratamento da Classe III seja
desafiador (PERRONE e MUCHA, 2009).
Para Pithon e Bernardes (2008) o tratamento da Classe III deve estar
baseado fundamentalmente no diagnóstico para que o tratamento seja instalado
no sentido de corrigir as estruturas comprometidas, pois os pacientes com má
oclusão de Classe III são os mais difíceis de ser tratado devido esta má oclusão
se relacionar a inúmeras características faciais com várias combinações
dentárias e esqueléticas, resultando num aspecto facial desarmonioso.
De acordo com Oltramariet al. (2005) o diagnóstico da Classe III deve ser o
mais precoce possível. Conforme apontam Oliveira e Emmerich (2010) o
diagnóstico, tratamento e prognóstico das alterações morfológicas e funcionais do
complexo craniofacial estão profundamente envolvidos nos aspectos do
crescimento e desenvolvimento da face humana. Uma vez diagnosticada a
Classe III, a terapêutica deve ser instituída o mais precoce possível para prevenir
ou interceptar a oclusopatia, evitando que se instale ou impedindo que a situação
se agrave.
Segundo Dillioet al. (2014) a má oclusão de Classe III é a relação oclusal
menos comum, abrangendo menos de 5% da população. Existem diversas formas
de tratamento na má oclusão de Classe III. Dependendo da forma de como ela se
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expressa e da idade do paciente, os tratamentos poderão ser ortopédicos,

ortodônticos ou ortodônticos cirúrgicos.
Quando as discrepâncias basais são discretas, a ponto de não justificarem
cirurgias, ou em casos de protrusão dentoalveolar, as extrações dentárias são
indicadas como tratamento compensatório, segundo Domingues et al. (1997) e
Fucuta Júnior (2010).
Desta forma este estudo objetivou realizar uma revisão de literatura sobre
o tratamento de Classe III com extração de pré-molar inferior.
 10

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Classificação, etiologia e tratamento da Má oclusão Classe III

O exame facial representa a chave do diagnóstico. Pode-se dizer que

numa rotina de diagnóstico, após o exame clínico dentário preliminar, a avaliação
prossegue com o exame da face pela vista frontal e de perfil. O exame não deve
ser baseado só em radiografia estática e representação fotográfica isolada do
paciente. As radiografias e fotografias podem posicionar inapropriadamente a
orientação da cabeça do paciente, posição da mandíbula (côndilo) e postura
labial. Isto pode levar ao diagnóstico e plano de tratamento imprecisos. De acordo
com Suguinoet al. (1996) as análises cefalométricas têm sido utilizadas para
auxiliar no diagnóstico, plano de tratamento e prognostico das respostas do
tecido mole e duro ao tratamento ortodôntico devido à sua facilidade de obtenção,
mensuração e comparação (superposição) das estruturas do tecido duro e a
crença de que, em se tratando de normas cefalométricas do tecido duro, este
resulta numa face agradável.
De acordo com Bertozet al. (1997) a etiologia da má oclusão de Classe III,
está ligada a fatores gerais, locais e hereditariedade. Os fatores locais são
geralmente a causa da Classe III funcional ou pseudoclasse III, como problemas
de postura mandibular, perda prematura de primeiros molares, distúrbios na
erupção dos incisivos e hipertrofia de adenóides e tonsilas. Os fatores gerais são
distúrbios hormonais, fissura palatina, lábio leporino e traumatismos. Já os
fatores hereditários parecem ter grande importância na etiologia da Classe III
esquelética, na qual inúmeros estudos mostraram que, em maior ou menor grau,
a hereditariedade é preponderante na instalação da má oclusão de Classe III
esquelética. A hereditariedade constitui um dos principais fatores etiológicos pré-
natais das más oclusões. O padrão de crescimento e desenvolvimento sofre forte
influência dos fatores hereditários. Existem certas características raciais e
familiares que podem comprometer a morfologia dentofacial de um indivíduo.
A intervenção precoce, ao final da dentadura decídua ou início da
dentadura mista pode favorecer o desenvolvimento mais normal da face com
 11

objetivo de evitar uma classe III severa, assegurando uma maior estabilidade do
tratamento (BORTOLOZO et al., 2002; JANSON et al., 2002).
Raveliet al. (2004) apontam que a má-oclusão de Classe III pode envolver
prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar ou uma combinação de ambas as
condições. Porém, em determinadas situações, ao invés de uma displasia
esquelética, há um reflexo funcional de protração mandibular, que passa a ser
denominada de pseudo-classe III. Os autores relatando um caso clínico de uma
paciente com pseudo-classe III tratada através de compensação dentária,
extraindo-se dois segundos pré-molares inferiores demonstraram que esta é uma
forma de tratamento de sucesso para má oclusão Classe III.
O diagnóstico ideal da má oclusão de Classe III deve ser precoce, se
possível ainda na dentição decídua. De acordo com Oltramari (2005) a má
oclusão de Classe III agrava-se ao longo do crescimento, principalmente a partir
da adolescência. Deste modo, na criança, esta má oclusão não se apresenta
totalmente definida, e as características faciais e oclusais ainda sutis podem
dificultar o diagnóstico. A identificação precoce desta discrepância esquelética
depende da observação minuciosa de uma série de características faciais,
oclusais, e cefalométricas que revelam forte tendência à Classe III. A ausência da
proeminência zigomática ou malar constitui o sinal facial que traduz o
retrognatismo maxilar. A linha mento-pescoço aumentada em relação à
profundidade da face média e o ângulo mais agudo entre mento e pescoço
denunciam a contribuição da mandíbula na Classe III.
De acordo com Sousa, Gonçalves e Pereira (2010) a Classe III apresenta a
mandíbula e o arco dentário inferior posicionadosmesialmente em relação à
maxila e à anatomia craniana. Os arcos dentais podem apresentar compensações
como a inclinação lingual dos dentes anteriores inferiores e a projeção dos
anteriores superiores, na tentativa de estabelecer contato anterior. Nos casos
mais severos não é rara a presença de mordidas cruzadas anteriores e também
podem estar presente as subdivisões direita ou esquerda (Figura 1). o
diagnóstico adequado é indispensável para a decisão do tratamento, uma vez
que pode ser observado o envolvimento de vários tecidos, tais como dentes,
ossos e musculatura, que caracteriza respectivamente os tipos de Classe III
dentária, esquelética e funcional. O retrognatismo maxilar, o prognatismo
mandibular e a combinação destas discrepâncias são frequentes nos problemas
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esqueléticos. Devido ao fato do agravamento da má oclusão com o decorrer da

idade do paciente o diagnóstico correto e tratamento precoce visam promover um
ambiente favorável para o crescimento, minimizando a complexidade do
tratamento em idade adulta.

Figura 1. Figura representativa da Classe III de Angle.

Fonte: Gonçalves et al. (2007)

Para Fucuta Junior (2010) a compensação dentária é uma realidade na

prática ortodôntica e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e
desenvolvimento e dos meios de compensação natural nos casos portadores de
discrepância esquelética, que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas
de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilo-mandibular. Na má oclusão de
Classe III há inclinação compensatória nos dentes anteriores, de maneira a
aumentar o perímetro de um arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma
oclusão ótima, apesar do erro na relação maxilo-mandibular.
De acordo com Prieto et al. (2015) algumas abordagens terapêuticas têm
sido descritas na literatura como elásticos intermaxilares, extrações dentárias no
arco inferior, miniimplantes, miniplacas e outros. Silva (2013) destaca que o
protocolo adotado depende de diversos fatores como idade, severidade da
maloclusão, padrão de crescimento, grau de envolvimento estético e
relacionamento entre as bases apicais.
 13

2.2 Extração de pré-molares inferiores para tratamento de Classe III

Pithon e Bernardes (2008) relatando o tratamento de uma má oclusão de

Classe III esquelética moderada com envolvimento maxilar tratada com a
expansão rápida da maxila e exodontia de primeiros pré-molares inferiores
concluíram que quando se depara com má oclusões de Classe III moderada, com
um envolvimento maxilo mandibular em pacientes que se mostravam arredios à
cirurgia ortognática em uma fase precoce da vida, uma opção viável é a
expansão rápida da maxila associada à extração de pré-molares inferiores,
camuflando dessa forma a má oclusão esquelética.
De acordo com Araújo e Araújo (2008) a abordagem da Classe III requer
cuidados especiais no diagnóstico e nas decisões quanto à época de tratamento
e tipos de intervenção. O tratamento com extração dos primeiros pré-molares
inferiores é uma conduta frequentemente empregada, que apresenta resultados
satisfatórios. Dentre suas vantagens estão um tempo de tratamento mais
adequado, uma mecânica ortodôntica sem maiores complicações e a
possibilidade de uma correção duradoura, caso não ocorra um crescimento fora
de proporção. Como desvantagem, considera-se a finalização com os molares em
Classe III e uma limitação de possibilidades ortodônticas futuras, caso haja um
crescimento excessivo, e a necessidade de novo tratamento. Esse padrão de
extrações é mais adequado para pacientes em fase descendente de crescimento,
que tenham demonstrado, durante o período de observação, um melhor controle
da evolução de seu desvio esquelético.
Proffitet al. (2012) apontam que em um planejamento de tratamento
compensatório em pacientes com má oclusão esquelética de Classe III, as
extrações típicas seriam apenas os primeiros pré-molares inferiores e segundos
superiores, ou um incisivo inferior. Como regra geral, os problemas de Classe III
são menos indicados para a camuflagem do que os de Classe II, pois a retração
dos incisivos inferiores pode tornar o mento ainda mais proeminente, o que é
indesejável na compensação ortodôntica. Caso haja necessidade de espaço no
arco inferior, uma opção lógica é a extração dos segundos, em vez dos primeiros
pré-molares, para evitar a retração dos incisivos inferiores.
 14

De acordo com Brunharo (2013) o tratamento compensatório com

exodontia dos primeiros pré-molares inferiores traz como vantagem evitar a
cirurgia e tornar-se um procedimento pouco invasivo. As desvantagens são:
exodontia de dentes sadios, pouca estabilidade dentoalveolar em longo prazo e
estética final comprometida.
Zimmer e Schenk-Kazan (2015) objetivando comparar os resultados
obtidos pela extração de segundos pré-molares ou primeiros molares na Classe
III quanto a estabilidade em longo prazo numa amostra de 25 pacientes (14 do
gênero feminino e 11 do gênero masculino) com idades entre 16 ± 1,7 anos no
tempo da extração de pré-molares e 25 pacientes (14 do gênero feminino e 11 do
gênero masculino) pacientes que estavam 14,7 ± 1,9 anos de idade com extração
de molares. Após 11,8 anos de acompanhamento observou-se que o tratamento
manteve-se estável. Concluíram que o tratamento de Classe III por extração de
pré-molares inferiores ou molares apresentam resultados semelhantes aos
obtidos por terapias convencionais. Essa modalidade de tratamento destina-se a
casos limítrofes com necessidade de cirurgia ortognática e são recomendados
por apresentarem estabilidade em longo prazo.
Moura e Cruz (2015) apresentando o tratamento de Classe III em paciente
adulto no qual se optou pelo tratamento ortodôntico por meio de camuflagem e
extrações dos primeiros pré-molares inferiores e vestibularização dos incisivos
superiores concluíram que o diagnóstico preciso, baseado nas análises
cefalométricas e de modelos, no exame clínico no qual se analisaram as
discrepâncias sagital, horizontal e vertical, estética de padrão facial,
compensações dentoesqueléticas, foram primordiais para a decisão da conduta
clínica e alguns cuidados devem ser tomados quando se opta pela extração de
pré-molares inferiores para a correção de Classe III. A perda de ancoragem é em
efeito colateral da mecânica ortodôntica e é uma das principais causas de
insucesso no tratamento. Sendo assim, torna-se indispensável o uso de arco
lingual de Nance, bandagem de primeiros e segundos molares, uso de amarrilho
conjugado posterior e controle de torque, evitando a indesejada mesialização dos
molares e permitindo a retração dos caninos e, subsequentemente, dos incisivos
inferiores.
De acordo com Kishoreet al. (2016) a extração de dentes na arcada inferior
ajuda na correção da Classe III, sendo que a extração pode ser em combinação
 15

com os dentes superiores em casos que mostram discrepância do arco dentário

superior. Destacam ainda que a extração de pré-molares inferiores, mantendo a
lotação completa de dentes superiores, compensa o desequilíbrio esquelético
retraindo os incisivos inferiores para alcançar overjet positivo. O desafio com este
tratamento reside em evitar a retroinclinação excessiva dos incisivos inferiores,
estabelecendo-se a oclusão posterior e impedindo a erupção dos segundos
molares superiores.
 16

3. DISCUSSÃO

A má oclusão de classe III é definida uma relação mesializada de molares,

vinculada a inúmeras características faciais. O perfil facial é côncavo e a
musculatura está, em geral, desequilibrada (Angle, 1899; Bortolozzoet al., 2002;
Martins e Ferreira, 2004; Gonçalves et al., 2007; Sousa, Gonçalves e Pinheiro,
2010). Pode ser determinada apenas por fatores dentários, mas também por
fatores esqueléticos (Sousa, Gonçalves e Pinheiro, 2010; Thiesen, 2011). O
retrognatismo maxilar, o prognatismo mandibular e a combinação destas
discrepâncias são frequentes nos problemas esqueléticos (Sousa, Gonçalves e
Pereira, 2010). A etiologia está ligada a fatores gerais, locais e hereditariedade
(Bertozet al., 1997; Perrone e Mucha, 2009).
O exame facial representa a chave do diagnóstico, após o exame clínico
dentário preliminar, a avaliação prossegue com o exame da face pela vista frontal
e de perfil (Suguinoet al., 1996; Araújo e Araújo, 2008)
O diagnóstico ideal deve ser precoce, se possível ainda na dentição
decídua (Bortolozoet al., 2002; Janson et al., 2002; Oltramari et al., 2005; Sousa,
Gonçalves e Pereira, 2010; Moura e Cruz, 2015). E o tratamento deve ser
iniciado tão logo seja diagnosticada a má oclusão, independente do tipo de classe
III (Pithon e Bernardes, 2008; Oliveira e Emmerich, 2010).
O tratamento com extração dos primeiros pré-molares inferiores é uma
conduta frequentemente empregada, que apresenta resultados satisfatórios
(Domingues et al., 1997; Araújo e Araújo, 2008; Pithon e Bernardes, 2008; Fucuta
Júnior, 2010; Proffit et al., 2012; Brunharo, 2013; Zimmer e Schenk-Kazan, 2015).
Segundo Pithon e Bernardes (2008) e Zimmer e Schenk-Kazan (2015) a
extração de pré-molares inferiores está indicada para má oclusões de Classe III
moderada com envolvimento maxilo mandibular em pacientes que se mostram
arredios à cirurgia ortognática e para camuflar a má oclusão esquelética.
Entretanto, Proffitet al. (2012) não indica a camuflagem para Classe III, pois a
retração dos incisivos inferiores pode tornar o mento ainda mais proeminente, o
que é indesejável na compensação ortodôntica
 17

Segundo Araújo e Araújo (2008) e Brunharo (2013) a extração de pré-

molares apresenta como vantagens tempo de tratamento mais adequado,
mecânica ortodôntica sem maiores complicações e a possibilidade de uma
correção duradoura, caso não ocorra um crescimento fora de proporção. Mas,
Araújo e Araújo (2008) destaca como desvantagens a finalização com os molares
em Classe III e uma limitação de possibilidades ortodônticas futuras, caso haja
um crescimento excessivo e a necessidade de novo tratamento. E para Brunharo
(2013) as desvantagens são a exodontia de dentes sadios, pouca estabilidade
dentoalveolar em longo prazo e estética final comprometida. Entretanto, para
Zimmer e Schenk-Kazan (2015) essa modalidade de tratamento são
recomendados por apresentarem estabilidade em longo prazo.
Na necessidade de espaço no arco inferior, Proffitet al. (2012) afirma que a
opção mais correta é a extração dos segundos em vez dos primeiros pré-molares,
evitando assim, a retração dos incisivos inferiores, como bem destaca Kishore et
al. (2016) o desafio com este tratamento reside em evitar a retroinclinação
excessiva dos incisivos inferiores, estabelecendo-se a oclusão posterior.
 18

4. CONCLUSÃO

Após a revisão da literatura, pode-se concluir que:

- Na Classe III o diagnóstico deve ser precoce, se possível ainda na
dentição decídua;
- O tratamento deve ser iniciado tão logo seja diagnosticada a Classe III;
- A indicação da extração de pré-molares inferiores é para má oclusões de
Classe III moderada com envolvimento maxilo mandibular em pacientes arredios
à cirurgia ortognática. Esta terapia objetiva camuflar a má oclusão esquelética.
- A extração do pré molar para tratamento da CLIII apresenta como
vantagens o tempo de tratamento mais adequado e uma mecânica ortodôntica
sem maiores complicações e como desvantagens uma limitação de possibilidades
ortodônticas futuras, pouca estabilidade dentoalveolar a longo prazo e estética
final comprometida;
- Quando existe a necessidade de espaço no arco inferior, é mais indicado
a extração dos segundos em vez dos primeiros pré-molares, evitando a retração
dos incisivos inferiores.
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5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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