Tratamento Não Cirúrgico da Má-oclusão de Classe III – Mordida

Aberta Esquelética Baseado no Controlo do Plano Oclusal

Non Surgical Treatment of Class III - Skeletal Open Bite
Malocclusion Based on the Control of the Occlusal Plane
ROBERTO TORRES
ARMANDINO ALVES

RESUMO
A posição vertical dos dentes posteriores na má-oclusão de classe III não é estável durante o crescimento. A
sobre-erupcão dos molares induz a alterações esqueléticas desfavoráveis, nas quais a mandíbula roda no sentido
dos ponteiros do relógio criando uma mordida aberta, originando uma Classe III esquelética. A sobre-erupcão
molar devida à discrepância posterior seguida por um deslocamento funcional anterior da mandíbula e um
sobrejacente crescimento condilar poderia ser o principal problema no desenvolvimento de uma má-oclusão de
Classe III hiper divergente. A eliminação da discrepância posterior e a reconstrução do plano oclusal, então,
deveriam ser os objectivos fundamentais no tratamento de uma má-oclusão de Classe III – Mordida Aberta.
Apresenta-se um caso de Classe III – Mordida Aberta, o qual foi tratado mediante o controlo do plano oclusal
subsequente à extracção dos segundos molares superiores e terceiros molares inferiores.

SUMMARY
The vertical position of the posterior teeth in class III malocclusion is not stable during growth. The over eruption
of molars induces unfavourable skeletal changes like the clockwise maxillary rotation developing an open bite or
a forward growth causing a skeletal Class III malocclusion. The molar over eruption due to the posterior discrepancy
followed by a previous functional displacement of the mandible and a subsequent growth of the condyle could be
the main problem in the development of a Class III high angle malocclusion. The elimination of the posterior
discrepancy and the reconstruction of the occlusal plane, therefore, would have to be the main targets in the
treatment of a Class III Open Bite malocclusion. A case of Class III Open Bite is presented which was treated by
controlling the occlusal plane subsequent to the extraction of the second upper molars and the third lower molars.

Palavras-chaves
Má-oclusão de Classe III – Mordida Aberta/ discrepância posterior/ plano oclusal/ desenvolvimento/ sobre-
erupcão molar/ tratamento.

KEY WORDS
Class III Open Bite Malocclusion / posterior discrepancy / occlusal plan / development / molar over eruption /
treatment.

Docente Pós-graduação de Ortodontia Universidade de Cartagena1

Prática Exclusiva de Ortodontia, Pós-Graduação em Ortodontia UCM
Especialista em Ortodontia2

Postgraduate Professor of Orthodontics at the University of Cartagena1

Exclusive Orthodontic Practice, Master of Orthodontics UCM, S2

ORTODONTIA 2000 VOLUME V Nº1

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Tratamento Não Cirúrgico da Má-oclusão de Classe III – Mordida Aberta Esquelética Baseado no Controlo do Plano Oclusal/Non
Surgical Treatment of Class III - Skeletal Open Bite Malocclusion Based on the Control of the Occlusal Plane
INTRODUÇÃO
O diagnóstico e plano de tratamento para pacientes
com má-oclusão de Classe III – mordida aberta
pode ser complexo e frustrante. Uma mordida aberta
particularmente difícil é aquela que está
acompanhada por uma discrepância antero-
posterior dos maxilares. O componente antero-
posterior deste tipo de má-oclusão foi amplamente
analisado e discutido, mas existe menos informação
no que respeita ao componente vertical da má-
oclusão. A má-oclusão de classe III – mordida
aberta apresenta um tipo esquelético hiper divergente
indicando um problema vertical em vez de um
problema de dimensão Antero-posterior 1-5. O plano
oclusal é o componente mais importante que afecta
verticalmente a parte inferior da cara. A posição
vertical dos dentes posteriores numa má-oclusão de
Classe III – mordida aberta não é estável durante
os períodos de crescimento e desenvolvimento 2-3.
Uma erupção molar contínua, ocorre não somente
durante o crescimento das estruturas faciais, mas
também em períodos de crescimento pós-puberais
4
. Neste sentido, a genética pode não ser o único
factor responsável pelo desenvolvimento deste tipo
de más-oclusões. A erupção conti´nua do segundo
e terceiro molar num espaço limitado pode ser o
principal factor contribuinte.
Este caso apresenta o tratamento ortodôntico de
um adulto jovem com má-oclusão de Classe III –
mordida aberta por meio da Técnica Multiloop
Edgewise Arch Wire (MEAW) 6 . Na fig. 1
apresenta-se o sistema de forças básico usado.
Este sistema induz as seguintes mudanças:
1. Os dentes posteriores são intruidos e alinhados,
assim o plano oclusal pode ser modificado e a
mandíbula reposicionada posteriormente.
2. A nova posição da mandíbula pode prevenir o
crescimento excessivo dos cóndilos.
3. O maxilar pode rodar no sentido horário .
Antes de iniciar o tratamento deve-se eliminar a
discrepância posterior, por meio da extracção dos
terceiros molares superiores e inferiores. Se o
paciente é demasiado jovem para a extracção do
ORTODONTIA 2000
INTRODUCTION
The diagnosis and treatment plan for patients with
Class III open bite malocclusion can be complex
and frustrating. A difficult open bite case is that which
is accompanied by an anteroposterior discrepancy
of the jaws. The anteroposterior component of such
malocclusion has been widely analysed and
discussed however there is less information
concerning the vertical component of the
malocclusion. The class III open bite malocclusion
displays a type of hyper divergent skeletal pattern
indicating a vertical problem instead of an horizontal
problem 1-5. The occlusal plane is the most important
component that vertically affects the lower part of
the face. The vertical position of the posterior teeth
in a Class III open bite malocclusion is not stable
during the periods of growth and development 2-3.
A continuous molar eruption not only happens during
the growth of the face structures, but also in post-
pubertal periods of growth 4. In this sense, genetics
can not be the only factor involved in the development
of this type of malocclusions. Rather, the continuous
eruption of the second and third molar in a limited
space can be the main factor.
This case presents the orthodontic treatment of a
young adult with Class III open bite malocclusion
treated by Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW)
technique 6 . The fig.1 displays the basic system of
forces used.
This system induces the following changes:
1. The posterior teeth are intruded and aligned and
therefore the occlusal plane can be modified and the
mandible repositioned.
2. The new position of the mandible can prevent the
excessive growth of condyles.
3. The maxilla can be clockwise rotated.
Before starting the treatment the posterior
discrepancy should be eliminated, by extraction of
upper and lower third molars. If the patient is very
young for the extraction of the third molar, the second
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Fig. 1 - Sistema de forças usadas no sistema MEAW
terceiro molar, o segundo molar superior pode ser
extraído, condicionado em que o desenvolvimento
do terceiro molar seja bom em termos de tamanho,
morfologia e direcção. Com a extracção do segundo
molar superior deve-se extrair o terceiro molar
inferior.
Caso
1. História do paciente
Motivo de consulta: Prognatismo mandibular e
mordida aberta anterior
Idade: 15 anos
Sexo: Feminino
Perfil facial: Cara rectangular, protrusão do mento
(fig. 2)
Fotos intra-orais: Relação oclusal de caninos e
molares de Classe III de angle, overjet de -3mm, e
um overbite de -3mm (fig. 3)
Análise cefalométrica: SNA 83°, SNB 87°, ANB
-4°, o que indica uma protrusão da mandíbula. FH-
MP 32°, PP-MP 35°, o que indica una tendência
hiper divergente. A dimensão Antero-posterior do
maxilar A’-P’ é de 48mm, UOP (P) 81° mostrando
um plano oclusal horizontal.
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Roberto Luís Velásquez Torres/Armandino Alves
upper molar can be extracted if the third molar has a
normal size, morphology and direction. With the
extraction of the second upper molar the third lower
molar should be extracted also.
Case
1. History of the patient
Reason for consultation: Mandible Prognatism and
open bite
Age: 15 years
Sex: Female
Face profile: Rectangular face, protrusion of the chin
(Fig. 2)
Intra oral photos: Class III Occlusal relation of canine
and molars, overjet -3mm, and overbite -3mm (Fig.
3)
Cephalometric analysis: SNA 83°, SNB 87°, ANB
-4°, which indicates a mandible protrusion. Fh-mp
32°, Pp-mp 35°, which indicate a tendency to high
angle. The maxilla anteroposterior dimension Á-P’
is 48mm, UOP (P) 81° showing a flat occlusal plane.
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A análise de Kim, um ODI de 59° e um APDI de The Kim analysis show a ODI of 59°, a APDI
95°, CF de 154° indicando uma condição de Classe of 95°, CF 154° which indicates a Class III

Fig. 2 Paciente antes do tratamento

III – mordida aberta hiper divergente (fig. 4 – tab. Open bite with high angle (Fig. 4 – table 1).
1).
Radiografia panorâmica: presença dos terceiros Panoramic x-ray: third upper and lower molars are
molares superiores e inferiores. present.

2. Diagnóstico e tratamento 2. Diagnosis and treatment

O diagnóstico deste paciente foi de uma má oclusão The patient presents a Class III skeletal open bite
de Classe III – mordida aberta esquelética com malocclusion with posterior discrepancy.

Fig. 3 Fotografias intra orais antes do tratamento

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discrepância posterior.

Os objectivos do tratamento foram: The objectives of the treatment were:

1. eliminar a discrepância posterior com a extracção
dos segundos molares superiores e terceiros molares
inferiores:
2. controlo do plano oclusal e reposicionamento
distal simultâneo da mandíbula, mediante o uso de
arcos MEAW superior e inferior.
1- eliminate the posterior discrepancy with the
extraction of upper second molars and third lower
molars
2- control of the occlusal plane and simultaneous
distal repositioning of the mandible by the use of
upper and lower MEAW arches.

Table 1: Analysis of the dental mark

Mean ±(S.D.) Pre-Tx Post
FH-MP 25.9±4.3 32 33
PP-MP 24.6 ±3.9 35 35.5
OP-MP 13.2 ±3.7 24 23
OP-MP/PP-MP 0.54 0.64 0.65
AB-MP 71.3 ±4.4 54 56
A´-P´(mm) 50.0 ±2.5 48 49
A´-6´(mm) 23.0 ±2.5 26 27
A´-6´/A´-P´ 0.46 56 52
1-AB(°) 31.7 ±4.0 18 24
1-AB(mm) 9.5 ±1.5 5 7
1-AB(°) 25.4 ±4.4 21 16
1-AB(mm) 6.2 ±1.4 6.4 4.3
Intermolar(°) 174.6 ±3.7 173 176
ODI 71.95 ± 5.29 58 59
APDI 81.04 ± 4.35 95 95.5

Tabela I - análise cefalometrica

Table I - cephalometric analysis

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Fig. 4 - Análise de Kim
3. Progressão do tratamento
Etapa 1: Nivelamento
Colocaram-se brackets e tubos de 0.018’’x0.022’’.
Iniciou-se o nivelamento com arcos super - elásticos
de 0.014’’.
Etapa 2: Eliminação de interferências oclusais
Um mês mais tarde colocaram-se arcos MEAW de
0.016’’x0.022’’ em Elgiloy azul (Rocky Mountain
Orthodontics – RMO) para eliminar as interferências
oclusais. O alinhamento e a intrusão iniciaram-se
através do tipback progressivo de 5° desde os pré-
molares ate´ área molar e elásticos de Classe III (3/
16, 6oz) nos dentes anteriores (fig. 5).
Etapa 3: Estabelecer a posição mandibular
Depois de eliminadas as interferências oclusais, a
posição mandibular foi guiada distalmente através
da diminuição da dimensão vertical na área dos
molares. Aplicou-se um step down e um step up
na área dos pré-molares superiores e inferiores.
Iniciou-se o incremento da dimensão vertical nesta
área (fig. 6).
ORTODONTIA 2000
3. Progress of the treatment
Stage 1: Levelling
Brackets and tubes 0.018” x 0.022” were used. The
levelling started with 0.014” superelastic wires.
Stage 2: Elimination of occlusal interferences
One month later MEAW 0.016” x 0.022” blue
Elgiloy (Rocky Mountain Orthodontics – RMO)
arches were placed to eliminate the occlusal
interferences. The alignment and intrusion began
through progressive tipback of 5° from premolars
to the molar area and with the subsequent use of
Class III (3/16, õz) elastics in the anterior teeth (Fig.
5).
Stage 3: Establishing mandibular position
After eliminating the occlusal interferences, the
mandibular positioning was distally guided by
reducing the vertical dimension in the molar area.
Step down and step up was applied respectively in
the upper and lower premolar area. The increase of
the vertical dimension in this area was achieved (Fig.
6).
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Etapa 4: Reconstrução do plano oclusal
Nesta etapa removeu-se o tipback na área dos
molares e a dimensão vertical na área dos pré-
molares foi melhorada. Obteve-se uma posição
mandibular fisiologicamente estável (fig. 7).
Etapa 5: Obtenção de uma oclusão fisiológica
A melhoria da guia oclusal e a intercuspidação
Fig. 5 - Tipback progressivo de 5° desde os pré-molares ate´ área molar e elásticos de Classe III
conseguiu-se através do torque e detalhes do
acabamento. Uma boa relação oclusal foi então
obtida (fig. 8).
Etapa 6: Retenção
A estabilidade da oclusão obteve-se após 18 meses
de tratamento. Retirou-se o aparelho e colocou-se
um posicionador para iniciar a retenção (fig. 9).
4. Resultado do tratamento
Depois dos 18 meses de tratamento melhorou-se a
desarmonia de todo o esqueleto maxilo-facial e o
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Stage 4: Reconstruction of the occlusal plane
In this stage tipback was removed in the molar area
and the vertical dimension in the premolar area was
improved. A physiologically stable mandibular
position was obtained (Fig. 7).
Stage 5: Achieving a physiological occlusion
The improvement of the occlusal guide and the
intercuspation was obtained through torque and
finishing details. A good occlusal relationship was
then obtained (Fig. 8).
Stage 6: Retention
A stable occlusion was obtained after 18 months of
treatment. The appliance was removed and a
positioner was placed to begin the retention (Fig.
9).
4. Result of the treatment
After 18 months of treatment, disharmony of the
entire maxilofacial complex was improved. The face
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Fig. 6 - Aplicou-se um step down e um step up na área dos pré-molares superiores e inferiores

perfil facial modificou-se para um tipo meso-facial
Intra-oralmente apresenta uma relação de Classe I
molar e canina, um overjet de 3.0mm, um overbite
de 1.5mm, evidenciando uma melhoria significativa
(fig. 10).
profile changed to a normofacial type. Intraorally,
the patient presents a molar and canine Class I
relation, overjet 3.0mm, overbite 1.5mm
demonstrating a significant improvement (Fig. 10).

Fig. 7 - removeu-se o tipback na área dos molares e a dimensão vertical na área dos pré-molares foi melhorada

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A cefalometría lateral apresenta uma melhoria do
prognatismo mandibular com um SNA de 86°, SNB
de 85.5° e ANB de 0.5° (figura 11 – tabela 1). UOP
(P) de 71.1° apresentando uma inclinação do plano
oclusal. Os movimentos funcionais da mandíbula
foram restaurados e obteve-se a harmonia dinâmica
do esqueleto craniofacial.
The lateral cephalogram presents a significant
improvement of the mandibular prognatism with a
SNA 86°, SNB 85.5° and ANB 0.5° (Fig. 11 –
Table 1). UOP (P) 71.1° displaying an inclination of
the occlusal plane. The functional movements of the
mandible were recovered and the dynamic harmony
of the craneo-facial skeleton was obtained.

Fig. 8 - Inicio da fase de retenção

DISCUSSÃO
A inclinação do plano oclusal induzida pela
discrepância posterior foi descrita como um factor
etiológico importante no desenvolvimento da má-
DISCUSSION
The inclination of the occlusal plane induced by the
posterior discrepancy has been described as an
important etiological factor in the development of

Fig. 9 Fotografias extra orais depois do tratamento

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oclusão de Classe III – mordida aberta esquelética
7-8-9
. the over eruption to molar happens, several
Quando a sobre-erupção molar ocorre, várias
alterações desfavoráveis podem ocorrer (fig. 13).
Se o potencial de crescimento é baixo, a mandíbula
roda para trás em função do aumento da altura
vertical dos molares. No entanto, se o paciente tem
um potencial de crescimento alto, o crescimento
vertical dos cóndilos é estimulado e a mandíbula
Class III skeletal open bite malocclusion 7-9. When
unfavourable changes can happen (Fig.13).
If the growth potential is low, the mandible rotates
backwards depending on the amount of increase to
the vertical height of molars. Nevertheless, if the
patient has a high growth potential, the vertical growth
of the condyles is stimulated and the mandible rotates

Fig. 10 - Paciente depois do tratamento

cresce para diante criando uma má-oclusão de
Classe III esquelética.
Em conclusão, a eliminação da discrepância
posterior e a reconstrução do plano oclusal deverião
ser os objectivos fundamentais no tratamento da má-
oclusão de Classe III – mordida aberta.
Os elásticos convencionais de Classe III compridos
não devem ser usados porque tais elásticos tendem
a extruir os molares superiores. Em vez destes,
usam-se elásticos curtos de Classe III com os arcos
MEAW para produzir os resultados desejados.
Este caso documenta o tratamento ortodôntico com
êxito de uma má-oclusão Classe III – mordida aberta
esquelética, eliminando a discrepância posterior e
reconstruindo o plano oclusal mediante a técnica
MEAW.
forwards creating a skeletal Class III malocclusion.
In conclusion the elimination of the posterior
discrepancy and the reconstruction of the occlusal
plane would have to be the main targets in the
treatment of Class III open bite malocclusion.
The conventional Class III wide elastics should not
be used because such elastics tend to extrude
molars. Instead of these, short Class III elastics with
MEAW arches should produce the desired results.
This case shows a successful orthodontic treatment
of a Class III skeletal open bite malocclusion,
eliminating the posterior discrepancy and
reconstructing the occlusal plane by the MEAW
technique.

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Fig. 11 - Radiografias pós tratamento e análise cefalometrica

Fig. 12 - Mudanças ocorridas durante o tratamento

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