Tratamento Da Mordida Aberta Anterior

Tratamento da Mordida
Aberta Anterior
Marcio Rodrigues de Almeida
Renato Rodrigues de Almeida
Introdução
A mordida aberta anterior (MAA) é uma maloclusão freqüente na população infantil.

Observa-se que, aproximadamente, 20% dos jovens na dentadura mista apresentam
esse tipo de maloclusão. O caráter plural da sua etiologia varia de hábitos bucais,
herança, problemas respiratórios e padrão de crescimento facial.
Dentre as alterações verticais da face, a MAA caracteriza-se basicamente pelo trespasse

vertical negativo que ocorre na região anterior, quando os dentes posteriores estão em oclu-
são.1-7 Essa maloclusão, além de apresentar alta prevalência nas dentaduras decídua e mista,
não pode ser morfológica e nem funcionalmente considerada como uma entidade clínica
única, em função de sua etiologia multifatorial e, por isso, merece destaque ímpar.
Não é difícil, nem mesmo para um leigo, reconhecer a MAA, principalmente devido ao caráter
estético envolvido (Figuras 1A e B). Além de ser a maloclusão de maior prevalência entre as
discrepâncias verticais,8 ela pode comprometer não só a estética,9 como também a função
mastigatória e fonatória e a auto-estima.
PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 9
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A B
Figura 1 – A e B) Comprometimento estético causado pela MAA em uma jovem de 10 anos

de idade, em função de hábito de sucção de chupeta.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Objetivos
Após a leitura deste capítulo, espera-se que o leitor possa:
descrever a MAA e comentar as principais características morfológicas dessa maloclu-
são;
identificar os prováveis fatores etiológicos envolvidos;
classificar a MAA pela utilização de uma sistemática acadêmica de fácil aprendizado;
detalhar os protocolos de tratamento nas diversas fases de desenvolvimento dentá-
rio.
10 Tratamento da Mordida Aberta Anterior

Esquema Conceitual
Prevalência
A prevalência da MAA alcança, aproximadamente, 16% da população melanoderma e 4%
da população leucoderma americana, segundo dados apresentados por Ngan e Fields.10
Estima-se que 17% das crianças na fase de dentadura mista apresentem MAA.11 Um estudo
a respeito da prevalência das maloclusões em jovens brasileiros, realizado por Silva Filho e
colaboradores,12 mostrou que em 2.416 escolares da região Bauru-SP, que se encontravam
no estágio de dentadura mista, entre 7 e 11 anos de idade, esse percentual alcançou 18,5%
do total das maloclusões encontradas nessa fase.
Em um trabalho recente, Almeida e colaboradores 13 verificaram na cidade de Lins e região a

prevalência da MAA em 3.466 crianças, entre 7 e 12 anos de idade. De acordo com a Figura 2A,
concluíram que 17,65% dos casos observados nessa faixa etária apresentavam MAA.
Segundo alguns autores1,10,14,15 a porcentagem desse tipo de maloclusão tende a decrescer

na fase da adolescência, devido ao próprio desenvolvimento oclusal, à maturação do indi-
víduo, que leva ao abandono de hábitos deletérios considerados infantis, à diminuição de
tamanho das adenóides e ao estabelecimento de uma deglutição adulta normal. As Figuras
2A e B apresentam gráficos com a porcentagem de crianças com MAA segundo os estudos
de Almeida e colaboradores e Silva Filho e colaboradores.

Figura 2 – A) Gráfico com porcentagem de crianças com MAA segundo o
trabalho de Almeida e colaboradores (2008).13 B) Gráfico comporcentagem
de crianças com MAA, segundo o trabalho de Silva Filho e colaboradores
(1989).12
Etiologia
Como em todas as maloclusões, a busca de um fator etiológico específico para a MAA é
importante, uma vez que, independentemente de sua gravidade, apresenta origem multifa-
torial. Esse caráter plural deve-se a uma combinação de muitas variáveis, como a herança, o
potencial genético e o potencial de crescimento inerente a cada indivíduo. Segundo Watson,16
com respeito às influências hereditárias, os genes que controlam os padrões individuais de
crescimento são determinados na concepção, mas o resultado do potencial de crescimento
pode manifestar-se somente ao final da adolescência, o que complica sobremaneira a previsão
de um crescimento individual.
Na etiologia da MAA encontram-se fatores relacionados aos hábitos deletérios, à

função ou ao tamanho anormal da língua, à respiração bucal, ao padrão de cresci-
mento e às patologias congênitas ou adquiridas.6

Hábitos Bucais
Os hábitos que mais preocupam os ortodontistas são os relacionados com a cavidade bucal.
Na psicologia sabe-se que os sentimentos interiores de todas as pessoas são refletidos nas suas
expressões faciais e nos hábitos que elas desenvolvem, uma vez que as tensões são aliviadas
por meio de algum movimento muscular ou ação.
O aparecimento de um hábito bucal quase sempre denota um sentimento de insegurança

que a criança exterioriza e procura sublimar por meio desse ato.16 Dentre os hábitos mais
freqüentes, encontra-se a sucção digital, a sucção de chupeta, a sucção do lápis, da caneta
e as posturas alteradas da musculatura labial. Normalmente, nas mordidas abertas causadas
por hábitos, o fator causal está estampado na disposição espacial dos dentes. Quando
ela está associada a uma inclinação vestibular dos dentes superiores e lingual dos inferiores,
o fator causal suspeito é a sucção do polegar (Figuras 3A e B).1,3,17-19
A B
Figura 3 – A e B) Mordida aberta anterior causada por sucção digital.

O tecido ósseo é a segunda substância mais dura do organismo, mas é muito ma-
leável quando submetido a forças mais suaves.
A sucção digital prolongada pode quebrar o mecanismo do bucinador, denominação dada

ao rompimento do equilíbrio entre os músculos bucinadores, constritores superior da faringe e
orbicular dos lábios, externamente e internamente e língua; a musculatura peribucal exerce
uma pressão de fora para dentro, e a língua, de dentro para fora, o que mantém os dentes
em equilíbrio na cavidade bucal (Figuras 4A, B e C).

Rafe pterigomandibular
Músculo constritor Orbicular

Superior Canino
Incisivo superior
Tubérculo faríngeo
Bucinador Músculo constritor

superior
A Inferior Incisivo Triangular B Bucinador
Força Força
da língua dos lábios
Bucinador
Língua
Figura 4 – A, B e C) Mecanismo do bucinador.

C
A quebra do equilíbrio leva a um bloqueio do crescimento do processo alveolar com cons-

trição lateral da maxila, devido ao aumento da tonicidade da musculatura peribucal e ao
posicionamento inferior da língua e, na maioria dos casos, provoca:
mordida cruzada posterior;
palato profundo;
extrusão dos dentes posteriores;
deslocamento anterior da maxila, como um todo.
Se as condições permanecerem por muito tempo, as alterações advindas podem

persistir, mesmo após a interrupção do hábito.16,20
Sucção digital
A sucção é um dos mecanismos de troca com o mundo exterior mais importante no
recém-nascido. É durante a sucção desenvolvida na amamentação que a criança obtém não
só o alimento que necessita para satisfazer sua demanda fisiológica, como também as sensa-
ções de segurança, de aconchego e de aceitação, necessárias para o seu bem-estar e para o
seu desenvolvimento emocional adequado. Os lábios, um aguçado órgão sensitivo nessa
fase, transmitem as percepções exteriores diretamente para o cérebro.21

Quando a criança é nutrida com a mamadeira, sua demanda fisiológica é satisfeita, mas a
necessidade natural que possui de sugar não é suprida nos poucos minutos que permanece
no colo da mãe. Assim, pode iniciar-se um processo de sucção compensatório dos dedos
da mão ou de chupetas, executados nos intervalos entre as refeições e no momento de
dormir.17,19,21,22
O hábito de sucção dos dedos ou da chupeta até os 3 anos de idade consiste

em um mecanismo de suprimento emocional da criança, que não deve, preferen-
cialmente, sofrer interferências. Tal conduta justifica-se pelo fato de as alterações
oclusais causadas pela sucção, nessa fase, restringirem-se ao segmento anterior
dos arcos dentários e puderam ser revertidas espontaneamente com a interrupção
do hábito, de tal forma, que os prejuízos emocionais podem superar, em muito, os
prejuízos funcionais ou morfológicos.21
A interrupção brusca do hábito, antes dessa idade, deve ser cuidadosamente avaliada sob
a ótica de custo-benefício. Além disso, segundo Rodrigues de Almeida e Ursi,1 existe uma
tendência natural de que a própria criança venha a abandonar o hábito com o desenvolvi-
mento de sua maturidade emocional e com o início da socialização que, normalmente, ocorre
a partir dos 5 anos de idade.
A persistência do hábito durante a fase inicial da dentadura mista deve ser consi-
derada como deletéria, uma vez que os incisivos estão irrompendo, e o hábito pode
prejudicar o desenvolvimento normal da oclusão e do crescimento facial.10,23,24
A instalação de uma maloclusão, contudo, não depende apenas da simples existência do

hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem como da
duração, da intensidade e da freqüência com que o hábito é realizado (tríade de Graber).21,25,26
Esses fatores explicam por que há crianças que, não obstante, possuam algum tipo de hábito,
ainda assim não apresentam a maloclusão característica.
Aspectos clínicos e morfológicos da mordida aberta anterior

decorrente dos hábitos de sucção
A sucção digital constitui-se no hábito bucal mais freqüentemente encontrado entre as crian-
ças, juntamente com o da sucção de chupetas. O dedo de eleição para o desenvolvimento do
hábito, em geral, é o polegar, mas outros dedos da mão podem ser escolhidos, ou mesmo
juntar-se à sucção do polegar (Figuras 5A e B).

A B
Figura 5 – A e B) Sucção de outros dedos, causa de mordida aberta.

Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos dentes e da

musculatura peribucal.
Os dentes ântero-superiores e o processo alveolar sofrem uma pressão nos sentidos vestibular
e apical, o que favorece o aparecimento de diastemas entre os incisivos, enquanto os incisivos
inferiores são inclinados para lingual e apical, com conseqüente aumento do trespasse hori-
zontal.22 Com a interposição do dedo, ocorre, ainda, o bloqueio da irrupção dos incisivos
e criam-se condições para o desenvolvimento de uma MAA.
O posicionamento do polegar no palato mantém a língua em uma posição mais infe-

rior, afastada do contato com os dentes posteriores. Essa alteração pode culminar com o
estabelecimento de uma mordida cruzada posterior, visto que, sem o pressionamento
lingual compensatório, apenas a musculatura peribucal acaba atuando sobre esses dentes,
pressionando-os para lingual. Devido a isso é que existe o grande número de casos de MAAs
acompanhadas por uma mordida cruzada posterior e por um aprofundamento do palato,
também chamado de palato ogival.1,3,19,21,22,24-27

1. Qual é a prevalência da MAA?
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2. Onde são observadas as alterações oclusais causadas pela sucção?
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3. Quais as conseqüências da persistência do hábito de sucção durante a fase inicial da

dentadura mista?
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Sucção de chupeta
A sucção de chupeta produz as mesmas alterações morfológicas que a sucção digital, porém, a
MAA desenvolvida nessas condições mostra um aspecto mais circular1,3,10 (Figuras 6A e B).

A B
Figura 6 – A e B) A sucção da chupeta produz uma MAA com aspecto mais circular.
Se houver a restrição de desenvolvimento vertical dos incisivos em ambos os

arcos, forma-se uma configuração circular característica da sucção de chupeta.
Algumas diferenças morfológicas dessa maloclusão podem ocorrer em função do posi-

cionamento da chupeta na cavidade bucal, durante o ato de sucção. Na sucção, há crianças
que, além de chupar o bico da chupeta, interpõem, também, a argola desse objeto entre os
dentes anteriores, mordendo-a de tal forma a projetar a mandíbula para a frente e criando
uma alavanca que pressiona os incisivos superiores para lingual. (Figuras 7A e B).
A B
Figura 7 – A e B) Posicionamento atípico da chupeta que causa a MAA.


Deglutição atípica com interposição lingual
A interposição lingual, ou pressionamento lingual atípico, encontra-se presente em 100% dos
casos de MAA. 3,23 Ela pode ser classificada como:
primária, quando consiste na causa principal do desenvolvimento da maloclusão;
secundária, quando a língua apenas se adapta a uma alteração morfológica já existente,
causada pela sucção de dedos ou de chupeta.1,3,10,23,24,27
Nos casos de MAAs causadas por hábitos de sucção, a interposição lingual

quase sempre se apresenta como um fator secundário.3 O lábio superior apresen-
ta-se hipotônico, enquanto a musculatura da língua e do lábio inferior mostra-se
hipertônica.3,21
Para obter um selamento anterior adequado para a deglutição, o paciente sente a necessidade
de interpor a língua entre os incisivos, o que acaba por agravar e perpetuar o trespasse
vertical negativo e acentuar o trespasse horizontal que porventura exista.1,3,21,25,27 Ainda, quando
da dicção de certos fonemas, a interposição lingual também está presente, acentuando os
aspectos negativos mencionados.
A interposição lingual pode ocorrer também nos casos de hipertrofia das amígdalas
palatinas, na região da bucofaringe. Esse aumento, que pode acontecer isoladamente ou
conjuntamente com a obstrução das vias aéreas superiores, gera uma alteração postural da
língua e da mandíbula para uma posição mais anterior e inferior.
O contato da porção posterior da língua com as amígdalas aumentadas provoca uma sensa-
ção dolorosa, e a língua acaba por ser projetada, em um movimento reflexo, para frente e
para baixo, interpondo-se entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento de uma MAA
(Figuras 8A, B, C, D e E).

A B C
Figura 8 – A, B, C, D, e E) Paciente com

hipertrofia das amígdalas palatinas, portador
D E de respiração bucal e deglutição atípica.
A interposição da língua, devido à hipertrofia das amígdalas palatinas, também pode ocorrer
na região dos pré-molares e dos molares, o que causa uma mordida aberta posterior3 de
prognóstico de correção pouco favorável e com menor estabilidade de resultados (Figuras 9A
e B). Essa condição ocorre frente a perdas precoces de muitos dentes decíduos da região
posterior, durante a fase de desenvolvimento oclusal. Desse modo, a língua perde seu anteparo
lateral e acaba interpondo-se, durante a deglutição, entre os espaços dos dentes posteriores,
o que bloqueia a irrupção dos sucessores permanentes e dá origem à maloclusão clássica,
denominada de Mordida Aberta Posterior.
A B
Figura 9 – A e B) Mordida aberta posterior causada por interposição lingual durante a deglutição.

Alterações clínicas e morfológicas suscitadas pela interposição lingual
A interposição da língua, durante a deglutição, produz uma inclinação para a vestibular dos
incisivos superiores e inferiores, o que aumenta o comprimento do arco dentário com conse-
qüentes espaçamentos entre os incisivos. A mordida aberta causada por essas condições
caracteriza-se por um formato mais retangular ou difuso, que inclui não só os incisivos, como
também os caninos.3,25
4. Apesar de a sucção de chupeta produzir as mesmas alterações morfológicas que a sucção

digital, há diferenças no seu aspecto. Que diferenças são essas?
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5. Uma criança com 8 anos de idade apresenta as seguintes características intrabucais:

relação molar normal, incisivos superiores e inferiores com diastemas generalizados e
MAA. Qual o elemento desencadeante dessa maloclusão?
A) Deglutição atípica com interposição lingual.
B) Sucção do polegar.
C) Sucção de chupeta.
D) Respiração bucal.
Resposta no final do capítulo
6. A interposição lingual ou o pressionamento lingual atípico encontra-se presente em 100%

dos casos com mordida aberta anterior. Como ela pode ser classificada?
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7. Assinale a alternativa INCORRETA em relação à deglutição atípica com interposição
lingual.
A) Para obter um selamento anterior adequado para a deglutição, o paciente sente a
necessidade de interpor a língua entre os incisivos, o que acaba por agravar e perpe-
tuar o trespasse vertical negativo e acentuar o trespasse horizontal que porventura
exista.
B) A interposição lingual pode ocorrer também nos casos de hipertrofia das amígdalas
palatinas na região da bucofaringe. Esse aumento, que pode acontecer isoladamente
ou conjuntamente com a obstrução das vias aéreas superiores, gera uma alteração
postural da língua e da mandíbula para uma posição mais anterior e inferior.
C) O contato da porção posterior da língua com as amígdalas aumentadas provoca uma
sensação dolorosa, e a língua acaba por ser projetada, em um movimento reflexo, para
frente e para baixo, interpondo-se entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento
de uma MAA.
D) A interposição da língua, devido à hipertrofia das amígdalas palatinas, também
pode ocorrer na região dos pré-molares e molares, o que causa uma mordida aberta
posterior, mas de prognóstico de correção favorável e com maior estabilidade de
resultados.
8. O que é a mordida aberta posterior?
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Respiração bucal
O hábito de respirar pela cavidade bucal acompanha cerca de 83% dos casos de MAA.28
A respiração, uma das funções reflexo-vegetativas executadas pelo sistema estomatognático,
constitui um estímulo ininterrupto e de importância considerável no crescimento do terço
médio da face dos jovens.

A cavidade nasal é anatômica e fisiologicamente conformada para propiciar a
respiração; desempenha as funções de filtragem, aquecimento e umidificação do ar
conduzido aos pulmões e protege, dessa forma, as vias aéreas inferiores. Desde o nas-
cimento, respira-se pelo nariz e, na ausência de obstáculos, esse padrão respiratório
garantirá uma conformação craniofacial induzida pelo padrão morfogenético.28
A respiração nasal exerce uma destacada influência na postura dos tecidos moles, permite
um selamento adequado dos lábios e um posicionamento correto da língua na cavidade bucal.
Essa homeostasia neuromuscular permite também o desempenho satisfatório de certas fun-
ções do sistema estomatognático, como a mastigação, a deglutição e a fala.28 O respirador
bucal apresenta-se em graus variados, mediante a incapacidade variável do fluxo aéreo nasal.
Como aplicação prática, deve-se avaliar se o desvio da respiração nasal induz ou atua como
fator de alterações funcionais e morfológicas.28
A avaliação clínica elucida algumas suspeitas que devem ser averiguadas com
procedimentos mais detalhados. Na realização do exame clínico, deve-se procurar
observar determinadas aparências distintas dos respiradores bucais.
Características clínicas e morfológicas do respirador bucal

Características faciais
São características faciais do respirador bucal (Figuras 10A e B):
narinas estreitas – pela falta de função, ou seja, por não se dilatarem durante a ins-
piração; quadro clínico denominado de insuficiência valvulonasal;

lábios entreabertos – para propiciar a passagem do ar; devido à falta de selamento
dos lábios, a umidificação é falha e, com a passagem do fluxo aéreo, esses tornam-se
ressecados;
tonicidade labial alterada – os lábios entreabertos, sem que exerçam uma função
adequada, comportam-se conforme a postura adquirida, tornando-se na maioria das

vezes hipotônicos;
expressão inerte – denominada de “facies adenoidea”, em virtude do aspecto abatido
do paciente “em busca de ar”; corroborado pela deficiência de eminências malares,

decorrente da atresia da cavidade nasal.

A B
Figura 10 – A e B) Paciente com face característica de respirador bucal e mordida aberta.

Características intrabucais
São características intrabucais do respirador bucal:
vestibuloversão dos incisivos superiores – pela falta do selamento labial, o lábio
superior não exerce sua função no equilíbrio labiolingual para o posicionamento den-
tário. A conformação atrésica da maxila em forma de “V” também induz à protrusão
dos incisivos superiores;
verticalização dos incisivos inferiores – como na respiração bucal, a mandíbula
permanece abaixada, uma maior porção do lábio inferior suplanta a borda incisal dos
incisivos inferiores, o que permite que as porções musculares mais inferiores e de maior
tonicidade exerçam pressão nas faces vestibulares dos incisivos inferiores, inclinando-os
para lingual;
palato ogival – ocasionado pelo estreitamento transversal da maxila, decorrente dos
fatores correlatos, como a perda do equilíbrio funcional entre a musculatura peribucal

e a língua. A língua abaixa-se para a passagem do ar pela cavidade bucal e não impri-
me no palato a pressão estimuladora do crescimento transversal da maxila (Figura 11).
Além disso, a deficiência da passagem do ar pela cavidade nasal também não propicia o
crescimento maxilar nesse sentido. A pressão exercida pela coluna aérea bucal tem uma
orientação para cima, pressiona os ossos palatinos e contribui também para a formação
ogival do palato. O quadro clínico característico dessa atresia transversal maxilar é a
mordida cruzada posterior, acompanhada ou não de MAA.

Figura 11 – Palato ogival decorrente da ausência
de pressão da língua contra o palato em paciente
respirador bucal.
Tratamento da respiração bucal
Quando detectada a respiração bucal em um paciente, o clínico deve encaminhá-lo

ao otorrinolaringologista, habilitado para o diagnóstico e o tratamento das obs-
truções das vias aéreas. A seguir, o ortodontista executa a correção das alterações
dentoalveolares, e, por fim, o restabelecimento da função muscular é promovido com
exercícios fonoarticulatórios. Todavia, o tratamento não obedece rigorosamente essa
seqüência, pois há casos com intervenções simultâneas pelos diferentes profissionais,
o que, logicamente, será determinado pelo estudo de cada caso.
Implicações e tratamento otorrinolaringológicos
Segundo Gurgel e colaboradores,28 para o diagnóstico da respiração bucal utilizam-

se dois tipos de exame, os especializados e os complementares. Nos especializados
incluem-se o exame clínico da bucofaringe, a rinoscopia anterior, a nasofibroscopia
e a otoscopia. Dentre os exames complementares encontram-se os hematológicos,
os radiográficos e a avaliação do estado geral do paciente.
Dentre os obstáculos das vias aéreas, destacam-se a hipertrofia amigdaliana, a hipertrofia

adenoideana, a insuficiência velopalatina, as rinites alérgicas e vasomotoras, os desvios do
septo nasal, os tumores benignos ou malignos e a insuficiência valvular nasal.
A hipertrofia das tonsilas (faringeana e palatina), por ser a mais freqüente dentre os obs-
táculos respiratórios e por imprimir efeitos posturais duradouros, merece maior consideração.
As tonsilas, quando bastante hipertrofiadas, obstruem os espaços aéreos, superior e inferior,
e exigem uma adaptação dos tecidos moles e das estruturas esqueléticas adjacentes que con-

correm para o desempenho das funções respiratórias, da deglutição e da fala. A alteração
morfológica dessas estruturas linfáticas inicia-se geralmente na infância, persiste até a puber-
dade e regride, de forma progressiva, no princípio da maturidade. Na literatura, constata-se
que essa atrofia progressiva ocorre com maior freqüência nas amígdalas faringeanas.
As tonsilas faringeanas (adenóides) e palatinas (amígdalas) fazem parte do anel linfático

de Waldeyer. Posicionam-se em uma região anatômica estratégica, o que facilita o contato
com agentes agressores integrantes do fluxo aéreo respiratório. As adenóides localizam-se na
porção póstero-superior da cavidade nasal, denominada “cavum”, e as amígdalas palatinas
situam-se entre os pilares anteriores ou arco glossopalatino e os pilares posteriores ou arco
faringopalatino, na região conhecida como “fauces”.
As tonsilas têm como funções a produção de linfócitos, a destruição de microrga-

nismos, a desintoxicação local e a proteção do organismo pela formação de imu-
noglobulinas. Em virtude dessa importância imunológica, os otorrinolaringologistas
relutam em removê-las. Contudo, uma vez que a respiração bucal é comprovadamente
indutora de deformidades dentofaciais, ela deve ser interceptada, preferivelmente,
enquanto o paciente apresentar crescimento facial; caso contrário, essas deformidades
podem tornar-se permanentes.
A hipertrofia das tonsilas palatinas induz uma protrusão da língua, propicia uma pressão
na face lingual dos incisivos inferiores e, até mesmo, dificulta o fechamento da boca; tam-
bém funciona como um obstáculo mecânico à passagem do bolo alimentar. Sua presença é
detectada pelo exame clínico da bucofaringe.
Com exceção dos casos em que a medicação é capaz de controlar o quadro clínico, a hipertro-
fia das tonsilas (faringeanas e/ou palatinas) terá indicação cirúrgica quando representar um
obstáculo mecânico ou quando forem acometidas por processos infecciosos e repetitivos.
Interposição labial
Da mesma forma que para a interposição lingual, o posicionamento do lábio inferior entre
os incisivos pode decorrer de uma alteração morfológica já estabelecida, executada com o
objetivo de permitir o selamento labial durante a deglutição (Figuras 12A, B e C). A constância
desse hábito também acaba por prolongar a presença da maloclusão.

A B C
Figura 12 – A, B e C) Jovem com interposição labial.

Durante a deglutição atípica, a musculatura hipertônica do músculo mentoniano exerce

um forte movimento do lábio inferior contra os incisivos, o que provoca uma retroinclinação
dos mesmos e dos dentes anteriores do arco superior, acentuando um trespasse horizontal
já existente.3,21,25,26
Embora a interposição labial seja, em geral, uma adaptação funcional às alterações já existentes,
realizada durante a deglutição, deve-se salientar que, em alguns casos, o desenvolvimento
de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalação de um verdadeiro
hábito de sugar o lábio inferior, o que traz tanta satisfação sensorial ao paciente quanto a
sucção do dedo.3,21
Padrão de Crescimento
O desenvolvimento de uma MAA, assim como o tipo e a gravidade da maloclusão, encontra-
se na dependência, também, da tipificação do padrão de crescimento esquelético do
paciente.
Os indivíduos braquifaciais, que possuem predominância de crescimento no sentido hori-

zontal, dificilmente desenvolverão esse tipo de maloclusão.
Nos indivíduos mesofaciais, que possuem crescimento equilibrado, a MAA pode desenvolver-
se, mas com boas chances de autocorreção se não houver a presença de hábitos secundários,
como a interposição lingual.
Já os indivíduos dolicofaciais (Figuras 13A, B e C) padrão “face longa”, ou seja, que apre-
sentam um crescimento facial excessivamente vertical, são os pacientes predispostos a esse
tipo de maloclusão, cuja gravidade pode ser ainda aumentada pela ocorrência concomitante
de hábitos de sucção, de deglutição atípica e de respiração bucal. 1,3,10

A B C
Figura 13 – A, B e C) Jovem com padrão “face longa” e mordida aberta anterior.

9. Sobre a respiração bucal é INCORRETO afirmar que:

A) o hábito de respirar pela cavidade bucal acompanha cerca de 83% dos casos de
MAA. A respiração, uma das funções reflexo-vegetativas executadas pelo sistema
estomatognático, constitui um estímulo ininterrupto e de importância considerável
no crescimento do terço médio da face dos jovens.
B) a respiração nasal exerce pouca influência na postura dos tecidos moles, o que
permite um selamento adequado dos lábios e um posicionamento correto da lín-
gua na cavidade bucal. Essa homeostasia neuromuscular permite também o baixo
desempenho de certas funções do sistema estomatognático, como a mastigação, a
deglutição e a fala.
C) o respirador bucal apresenta-se em graus variados, mediante a incapacidade variável
do fluxo aéreo nasal. Como aplicação prática, deve-se avaliar se o desvio da respiração
nasal induz ou atua como fator de alterações funcionais e morfológicas.
D) a avaliação clínica elucida algumas suspeitas que devem ser averiguadas com proce-
dimentos mais detalhados. Na realização do exame clínico, deve-se procurar observar
determinadas aparências distintas dos respiradores bucais.

10. Quais são as características clínicas e morfológicas do respirador bucal?
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11. O que deve ser feito quando o clínico detectar respiração bucal em um paciente?
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12. Que exames são empregados para o diagnóstico da respiração bucal?
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Classificação
A MAA pode ser classificada, tanto com base na sua etiologia quanto na severidade de sua
expressão.1 Richardson,9 por exemplo, propôs uma classificação que considera a etiologia,
dividindo as MAAs em:
transitórias, que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e pelo
crescimento incompleto das áreas dentoalveolares;

causadas por hábitos;
causadas pelas patologias locais (dentes supranumerários, cistos e dilacerações);
causadas por patologias gerais com alterações esqueléticas (fissura palatina e disostoses
craniofaciais);
causadas pelo padrão de crescimento vertical não-patológico;
causadas pela morfologia e comportamento da língua e dos lábios.

Worms e colaboradores11 classificaram a mordida aberta, quanto à sua extensão, em mor-
dida aberta simples (compreendida de canino a canino); mordida aberta composta (de pré a
pré-molar) e infantil (quando atinge os molares). Dawson29 classificou a amplitude ou o grau
de separação entre os dentes anteriores, atribuindo valores: mordida aberta mínima (abertura
de até 1mm), moderada (de 1 a 5mm) e severa (superior a 5mm). Nahoum e colaboradores30
dividiram as mordidas abertas em duas categorias distintas. São elas:
dentária – aquela que apresenta um desenvolvimento normal de toda a área basal,
como a falta de irrupção dos dentes anteriores;

esquelética – quando apresenta displasias craniofaciais que envolvem a área da base
apical e outras características associadas à maloclusão.
Rodrigues de Almeida e Ursi1 propuseram uma classificação basicamente acadêmica

e caracterizaram as MAAs em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas. Elas são
categorizadas como dentárias quando resultam da obstrução da irrupção normal
dos dentes anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar.
No caso da dentoalveolar (Figuras 14A, B e C), existe um comprometimento do desenvol-

vimento ósseo, pois o fator causal está bloqueando o seu curso normal de desenvolvimento;
já as mordidas abertas esqueléticas, termo cunhado por Subtelny e Sakuda,31 compreendem
aquelas nas quais existe uma displasia craniofacial manifestada, de padrão semelhante, mas
de severidade variável.
A B C
Figura 14 – A, B e C) MAA de origem dentária em um paciente de 6 anos e 10 meses, causada por interposi-
ção lingual. O paciente apresenta um padrão mesofacial com equilíbrio entre os planos mandibular e palatino
observado na telerradiografia em norma lateral.

Segundo Rodrigues de Almeida e Ursi,1 a mordida aberta esquelética caracteriza-se por
apresentar:
rotação mandibular horária;
ângulo goníaco aberto;
ramo mandibular curto;
divergência entre os planos palatino e mandibular;
superirrupção dos dentes póstero-superiores;
aumento na altura facial ântero-inferior (AFAI)31,32-35 (Figuras 15A, B e C).
A B C
Figura 15 – A, B e C) MAA esquelética em um paciente de 17 anos de idade. O paciente apresenta um padrão

dolicofacial com abertura de ângulo goníaco e divergência entre os planos mandibular e palatino observado
na telerradiografia em norma lateral.
Geralmente, a maxila e a mandíbula giram para baixo e para trás (sentido horário), o que
resulta no aumento do ângulo do plano mandibular e na AFAI. O crescimento condilar se
expressa para cima e para posterior, e a direção de irrupção dos dentes inferiores, nesse caso,
ocorre quase que vertical. Pacientes que apresentam essa maloclusão são classificados como
pacientes com a “síndrome da face longa” e exibem, ainda, constrição maxilar e mordida
cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas e uma MAA combinada com o hábito de
interposição de língua.7 Em 2002, Buschang e colaboradores,36 descreveram e dividiram a
MAA em duas entidades: dentária e esquelética ou hiperdivergente (Figura 16).

Figura 16 – Quadro sinóptico da lista de problemas da maloclusão MAA.
(Mx=maxila; Md=mandíbula; Ant.=anterior; Post.=posterior).
Fonte: Modificada de Almeida (2007) e Buschang e colaboradores (2002).7,36
O conhecimento das características mais comuns desse tipo de anomalia vertical pode ser
primordial para o neófito na ortodontia. Informações cefalométricas, angariadas por pesquisas
que estudaram indivíduos com MAA não-tratados passam a ser prioritárias. Buschang e colabo-
radores,36 em 2002, propuseram uma nova terminologia da MAA esquelética, denominando-a
de Mordida Aberta Hiperdivergente.

As características mais freqüentemente encontradas no componente maxilar: as alturas den-
toalveolares anteriores e posteriores são aumentadas, e a maxila tende a ser curta e atrésica,
com grande incidência de mordida cruzada posterior. As características mandibulares mais
freqüentes em pacientes com MAA são:
aumento da AFAI;
ângulo do plano mandibular e goníaco obtuso;
ramo mandibular geralmente curto;
alturas dentoalveolares apresentam-se aumentadas.
13. A MAA pode ser classificada, tanto com base na sua etiologia quanto na severidade
de sua expressão. Richardson, por exemplo, propôs uma classificação que considera a
etiologia. Como se dividem, então, as MAAs?
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14. Worms e colaboradores classificaram a mordida aberta quanto à sua extensão. Como se
compõe essa divisão?
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15. Segundo Rodrigues de Almeida e Ursi, a mordida aberta esquelética apresenta as seguintes
características, EXCETO:
A) rotação mandibular horária.
B) ângulo goníaco aberto.
C) divergência entre os planos palatino e mandibular.
D) diminuição na AFAI.

16. O que é a mordida aberta hiperdivergente?
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17. Quais são as características mandibulares mais freqüentes em pacientes com MAA?
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Época de tratamento da Mordida Aberta Anterior

Em 2002, English e colaboradores,14 respondendo ao questionamento sobre o tratamento
precoce da MAA, citou que o College of Diplomates of the American Board of Orthodontics
(CDABO), nos EUA, advoga que o tratamento da MAA deve ser iniciado já aos 4 ou 6 anos
de idade, durante a dentadura decídua ou mista precoce, com o propósito de corrigir ou in-
terceptar essa maloclusão e reduzir a necessidade ou a duração do tratamento na dentadura
permanente.
Notoriamente, o protocolo de tratamento a ser instituído dependerá da morfologia e da

magnitude da maloclusão. Uma dúvida freqüente dos pais ou até mesmo dos clínicos é se
a MAA se autocorrige. Worms e colaboradores11 relatou a ocorrência de 80% de correção
espontânea da MAA em pacientes com idades entre 7-9 anos e 10-12 anos.
A mordida aberta dentária se autocorrige quando o paciente cessa o hábito (Figuras

17A, B, C e D).

A B
C D
Figura 17 – A, B, C e D) Acompanhamento por dois anos da evolução de uma MAA em

uma criança de 8 anos que fazia uso noturno de chupeta. Observe que ao término do
período de dois anos, com a cessação do hábito e exercícios de fonoaudiologia, a MAA
foi restabelecida.
Uma vez cessado o hábito, a interposição lingual secundária pode perpetuar

a MAA. Nesses casos, o trabalho interdisciplinar com a fonoaudiologia pode ser
bastante útil.

Similarmente, de acordo com Cangialosi,37 na mordida aberta dentoalveolar, os incisivos não
se desenvolvem no sentido vertical, em função do hábito que impede sua correta irrupção.
Quando o hábito é cessado, a mordida aberta tende a uma autocorreção. No entanto, a
mordida aberta esquelética muitas vezes se manifesta com:
rotação mandibular horária;
ângulo goníaco aberto;
ramo mandibular curto;
divergência entre os planos palatino e mandibular;
superirrupção dos dentes póstero-superiores com aumento na altura facial ântero-
inferior.
Geralmente, pacientes que apresentam esse tipo de maloclusão são classificados como pa-
cientes com a “síndrome da face longa” ou hiperdivergentes; exibem, ainda, constrição
maxilar e mordida cruzada posterior, mandíbula e maxila retruídas e uma MAA combinada
com o hábito de interposição de língua. Mordidas abertas esqueléticas extremas, freqüente-
mente estão associadas com malformações craniofaciais, como as síndromes de Down e
de Crouzon,7 em que há um grande desequilíbrio na estrutura esquelética nas três dimensões
da face. Normalmente, esse tipo de problema é corrigido por meio da cirurgia ortognática
ou da distração osteogênica.
Um dos pontos-chave da abordagem da MAA diz respeito à época ideal de inter-

venção. English e colaboradores,14 em 2002, enfatizaram que o tratamento para
pacientes com mordida aberta esquelética deve ser executado antecipadamente para
se obter sucesso em jovens entre 7 e 8 anos de idade. O tipo facial é estabelecido
precocemente no crescimento e no desenvolvimento do paciente.
Se um paciente com traços de hiperdivergência fenotípica não for tratado até o estágio de
desenvolvimento dos dentes permanentes, a oportunidade de modificação do crescimento
pode ser perdida; nesse caso, a correção cirúrgica pode ser a única possibilidade para o tra-
tamento. Além disso, o tratamento precoce melhora a aparência da criança, o que aumentará
a sua auto-estima.
Klocke,38 em 2003, questionado sobre a época ideal de se intervir nos pacientes com MAA,
respondeu que a grande maioria dos estudos indica o tratamento na dentadura mista como
sendo a melhor época. Por outro lado, o ortodontista nem sempre consegue intervir na fase
de dentadura mista, pois o paciente muitas vezes busca o tratamento tardiamente. Recen-
temente, Baccetti e colaboradores39 concluíram que a melhor época para o tratamento da
MAA em pacientes hiperdivergentes é quando este é iniciado durante o surto de crescimento
pubertário.

18. Leia as afirmações sobre a época de tratamento da MAA e assinale a alternativa INCOR-
RETA.
A) Notoriamente, o protocolo de tratamento a ser instituído dependerá da morfologia
e da magnitude da maloclusão.
B) A mordida aberta dentária não se autocorrige quando o paciente cessa o hábito.
C) Uma vez cessado o hábito, a interposição lingual secundária pode perpetuar a MAA.
Nesses casos, o trabalho interdisciplinar com a fonoaudiologia pode ser bastante
útil.
D) Na mordida aberta dentoalveolar, os incisivos não se desenvolvem no sentido vertical,
em função do hábito que impede sua correta irrupção.
19. O que é a “síndrome da face longa”?
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20. Comente a afirmação: “Um dos pontos-chave da abordagem da MAA diz respeito à
época ideal de intervenção.”
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Modalidades de Tratamento
da Mordida aberta anterior
Para o melhor entendimento do leitor, o capítulo de tratamento da MAA será dividido, aca-
demicamente, em tópicos e de acordo com as estruturas afetadas: dentárias, dentoalveolares
e esqueléticas.
MordidA Aberta anterior de origem dentária

As MAAs de natureza dentária são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical
normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo alveolar. Essa malo-
clusão pode sofrer autocorreção, se removido o hábito. O tratamento de outros pacientes
com MAA de origem dentária pode requerer apenas uma expansão maxilar associada à
remoção do hábito para a correção da maloclusão (Figuras 18A, B, C, D, E, F, G, H e I).
A B C
D E F
G H I
Figura 18 – A, B, C, D e E) Paciente com MAA de origem dentária associada a mordida cruzada posterior.
F) Aparelho expansor de níquel-titânio. G, H e I) Finalização do tratamento da MAA e da mordida cruzada
posterior após seis meses de uso do expansor.

Incisivo lateral conóide 10% 2%
Fonte: Peck S, Peck L, Kataja M. Mandibular lateral incisor-canine transposition, concomitant dental anomalies, and
genetic control. Angle Orthod 1998;68(5):455-6618.
Na dentadura permanente, o tratamento da transposição entre incisivo lateral e canino

inferior
Diversosresume-se
protocolos no alinhamento,
de tratamento mantendo a posição
com aparelhos permutada
fixos dessespodem
ou removíveis dentes ser
no
arco dentário.
utilizados Duas razões
com18eficácia para justificam essa
a correção abordagem
da MAA terapêutica.
de origem dentária.AUm
primeira delas
dos méto-
é o paralelismo
dos mais comuns radicular dos dentes da
para o tratamento envolvidos
MAA emna transposição,
pacientes jovensobservado
é o uso daapós
gradeo
estágio
palatinade dentadura
removível mista.
ou fixa 18
Outra
(Figuras característica
19A, B e C). morfológica local que invalida a
tentativa de reverter a ordem dentária diz respeito à quantidade de osso disponível
na mandíbula no sentido vestibulolingual.
[tratamento] Quando a transposição é diagnosticada mais precocemente, ainda na dentadura

mista, o tratamento interceptor bem conduzido pode prevenir a determinação efetiva da trans-
posição. No estágio que precede a irrupção do canino inferior, somente a coroa do incisivo
lateral mostra-se em posição ectópica, enquanto o ápice mantém sua posição normal.18,43
Nessa
A fase, a verticalização do incisivo
B lateral inferior, mediante mecânica
C com aparelho fixo
parcial, ou nivelamento 4x2, evita a ocorrência da transposição com a irrupção dos caninos
inferiores (Figura 8).43
Figura 19 – A) Grade palatina fixa acoplada ao expansor tipo bi-hélice. B e C) Placa de Hawley com grade
palatina.
Em pacientes jovens, para permitir que a região dentoalveolar anterior se desenvolva normal-
mente, a grade palatina pode constituir-se em um excelente método
PRO-ODONTO de tratamento,
| ORTODONTIA | SESCAD 71
17,23,40-43
uma vez que funciona como um obstáculo mecânico que impede a sucção do dedo ou chupeta
e que evita a interposição lingual.1-5
Caso clínico 1
As Figuras 20A, B, C, D, E, F e G ilustram o caso de uma paciente com 9 anos de idade,

na fase de dentadura mista, período intertransitório, que apresenta deglutição atípica
com interposição lingual primária, resultando em uma excessiva inclinação para vestibular
dos incisivos superiores e inferiores, com o conseqüente aparecimento de diastemas, o
que caracteriza uma biprotrusão dentária. Pode-se observar na Figura 20C que a pa-
ciente interpõe a língua entre os incisivos, no intento de promover o selamento anterior
necessário à deglutição.

A B C
D E F
Figura 20 – A, B e C) Paciente com MAA de origem dentária

e interposição lingual. D e E) A placa de Hawley com grade
palatina foi utilizada durante um ano. F e G) Aspecto facial
frontal e oclusal do fechamento da mordida após o período
G de um ano.
Para a interceptação da MAA dentária, o protocolo de tratamento do paciente

da Figura 20 consistiu na colocação de um aparelho removível do tipo placa
de Hawley com grade palatina. A grade palatina deve ser longa o suficien-
te nesses casos, para impedir que a língua passe sob ela. As Figuras 20F e G
evidenciam o fechamento da mordida aberta.

Caso clínico 2
Segundo Almeida e colaboradores,6 a grade palatina é efetiva para a eliminação do

hábito de sucção digital em 85 a 90% dos casos. A grade palatina fixa permite ao
ortodontista um melhor controle sobre a cooperação do paciente e, conseqüentemente,
a obtenção de resultados mais rapidamente, como se pode observar nas Figuras 21A,
B, C, D, E, F, G, H, I e J.
A paciente tem quatro anos de idade, e apresenta dentadura decídua e interposição

lingual com mordida aberta dentária anterior (incipiente) e mordida cruzada posterior.
A B C
D E F
G H I
Figura 21 – A e B) Paciente de quatro anos de idade que apre-

senta dentadura decídua e interposição lingual com mordida
aberta dentária anterior (incipiente) e mordida cruzada poste-
rior. C) Arco em “W” fixo com grade palatina. D, E e F) Após
cinco meses de uso do aparelho. G, H, I e J) Acompanhamento
J longitudinal da paciente agora com 15 anos de idade.

Devido à idade da paciente e à dificuldade de colaboração com aparelhos remo-
víveis, optou-se pela instalação de um arco em “W” fixo com grade palatina.
Após cinco meses de uso do aparelho, nota-se na Figura 21D uma sobremordida
e um melhor relacionamento transversal entre os arcos superior e inferior. A
paciente foi acompanhada longitudinalmente até os 15 anos de idade, sem a
necessidade de uso de outros aparelhos. As Figuras 21G, H, I e J denotam o
desenvolvimento normal da oclusão até a dentadura permanente completa.
Silva Filho e colaboradores,23 em 1995, estudaram os efeitos terapêuticos suscitados pelo

uso da grade palatina e avaliaram telerradiografias pré e pós-tratamento de 11 pacientes
em fase de dentição decídua e mista, com MAA e relação de classe I. Eles verificaram que
as alterações são quase exclusivamente ortodônticas, como a verticalização e a extrusão dos
incisivos superiores e inferiores.
21. Sobre a MAA de origem dentária, é INCORRETO afirmar que:

A) as MAA de natureza dentária são resultantes da interrupção do desenvolvimento ver-
tical normal dos dentes anteriores, com o comprometimento do processo alveolar.
B) esse tipo de maloclusão pode sofrer autocorreção, se removido o hábito. Outros pa-
cientes com MAA de origem dentária podem requerer apenas uma expansão maxilar
associada à remoção do hábito para a correção da maloclusão.
C) diversos protocolos de tratamento, com aparelhos fixos ou removíveis, podem ser
utilizados com eficácia para correção da MAA de origem dentária. Um dos métodos
mais comuns para o tratamento da MAA em pacientes jovens é o uso da grade pa-
latina removível ou fixa.
D) em pacientes jovens, para permitir que a região dentoalveolar anterior se desenvolva
normalmente, a grade palatina pode constituir-se em um excelente método de tra-
tamento, uma vez que funciona como um obstáculo mecânico que impede a sucção
do dedo ou chupeta e que evita a interposição lingual.

22. Em que situações o uso da grade palatina é recomendado?
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MordidA Aberta anterior de origem dentoalveolar

A MAA de natureza dentoalveolar apresenta como característica primária o comprometi-
mento não só dos dentes, como também do osso alveolar. Assim como a MAA de origem
dentária, as de origem dentoalveolar também podem ser corrigidas com a utilização de
aparelhos removíveis ou fixos.
Caso clínico 3
As Figuras 22A, B, C, D, E, F, G, H, I e J ilustram o uso de grade palatina fixa para o

tratamento de uma MAA em uma paciente de sete anos de idade. A grade foi mantida
por um período de seis meses.

A B C
D E F
Figura 11 – Palpação da porção superior do músculo

trapézio.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores
G H A palpação muscular deve ser realizada

I bilateralmente, com a ponta dos dedos ou
pelo pinçamento dos músculos, quando nenhum suporte ósseo está presente. O
paciente deve estar sentado, de frente para o examinador, a fim de possibilitar a
observação de suas reações, ainda deve estar em posição relaxada, com os dentes
suavemente afastados.
Figura 22 – A, B, C e D) Paciente com sete anos de idade
e MAA de origem dentoalveolar. E) Grade fixa associada ao
bi-hélice mantida por seis meses. F, G, H, I e J) Utilização de
aparelho extrabucal para correção da maloclusão de classe II
Da mesma forma que a ATM, a palpação
que persistiu após ados músculos
correção da MAA. também é graduada, de acordo com
J
a resposta do paciente de 3.60 Nessa
0 a Arquivo
Fonte: etapa
de imagens dosdo exame, procura-se detectar a presença de
autores.
pontos-gatilho nas estruturas miofasciais.
Optou-se pela colocação de um aparelho extrabucal para a correção da
Se, durante
maloclusão a palpação
de classe de um
II (Figuras 22F determinado músculo, bilateral
e G) após o fechamento da MAAe (Figuras
simultâneo, o paciente
I e J). uma reação de dor severa, com reação de reflexo palpebral, deve-se manter
apresentar
22H,
a palpação por 8 a 10 segundos e questionar ao paciente se além do local que está sendo
palpado, o mesmo sente dor em outro local. Desse modo, tenta-se reproduzir zonas de dor
referida que, uma vez confirmadas, sugerem um diagnóstico de dores miofasciais.
Nos casos de dores miofasciais, indica-se terapia específica, que pode envolver fisio-
terapia, infiltrações e farmacoterapia.
6.1.1. Avaliação dentária e oclusal

6.1.1.1. Exame dentário
PRO-ODONTO Orto c2m1 - 08.indd 44 PRO-ODONTO | ORTODONTIA |16/9/2008 125

SESCAD 22:51:11
Não obstante a grade palatina fixa seja uma alternativa viável para a maioria dos pacientes,
estudos recentes, como os de Pedrin e colaboradores,41 Ferreira,40 Torres42 e Torres e cola-
boradores43 demonstraram bons resultados com o uso da grade palatina removível para a
correção da mordida aberta de origem dentoalveolar, sobretudo pelos efeitos ocorridos na
região anterior dos arcos.
Caso clínico 4
As Figuras 23A, B, C, D, E, F e G apresentam uma paciente com oito anos de idade, fase
de dentadura mista, período intertransitório, que apresenta MAA devido a sucção de
chupeta com interposição lingual secundária. Para a correção dessa MAA dentoalveolar,
o protocolo de tratamento consistiu na colocação de um aparelho removível do tipo
placa de Hawley com grade palatina (ver Figura 23C). Após cinco meses de tratamento,
observa-se o fechamento da mordida (ver Figura 23D).
A B C
D E F G
Figura 23 – A, B) Paciente com oito anos de idade na fase de dentadura mista, período intertransi-
tório, que apresenta MAA dentoalveolar por sucção de chupeta com interposição lingual secundária.
C) A placa de Hawley com grade palatina foi utilizada durante cinco meses. D, F e G) O fechamento da
mordida aberta ocorreu após cinco meses, o que se pode observar por meio das telerradiografias pré e
pós-tratamento.

Outro aspecto de interesse é que geralmente o paciente com MAA dentoalveolar tem
atresia maxilar, o que inspira a colocação de um aparelho expansor maxilar. No entanto,
esse procedimento gera a extrusão dos molares superiores e, conseqüentemente a rotação
horária mandibular. Para tais casos, um dispositivo que pode ser utilizado com sucesso em
pacientes jovens com MAA, para o controle da extrusão dos molares, é o aparelho de Haas
modificado colado.
Sankey e colaboradores,15 em 2000, estudaram o uso combinado de expansor colado

na maxila, com a mentoneira e a placa lábio-ativa modificada para tratamento de 38
pacientes com idade média inicial de 8,2 anos. Os resultados apontaram que 16 pacientes
que tinham MAA apresentavam um aumento no trespasse vertical de 2,7mm, com restrição
no aumento da AFAI e rotação mandibular anterior 2,7 vezes maior, se comparados com os
pacientes do grupo controle.
Caso clínico 5
O caso clínico das Figuras 24A, B, C, D, E, F, G e H e Figuras 25A, B, C e D demonstram

a aplicação de um aparelho expansor colado associado à grade palatina. A paciente
com 10 anos de idade apresenta a maxila com falta de espaço para os incisivos laterais
e MAA. O aparelho permaneceu durante seis meses. Ao final desse período, optou-se
pela colocação de aparelho fixo para alinhamento e nivelamento dentário.

A B C
Tabela 1
PREVALÊNCIA DE AGENESIAS DENTÁRIAS E INCISIVO LATERAL SUPERIOR CONÓIDE
DEM PACIENTES COM TRANSPOSIÇÃO
E F
ENTRE INCISIVO LATERAL E CANINO
PERMANENTES INFERIORES (N=60), COMPARADO COM A PREVALÊNCIA
DA POPULAÇÃO EM GERAL
Prevalência em pacientes
com transposição entre Prevalência
Anomalias dentárias
incisivo lateral e canino normal
inferiores
G Agenesia dentária H I
40% 25%
(incluindo terceiros molares)
Agenesia de terceiros molares 37% 21%
Agenesia dentária
12% 5%
(excluindo terceiros molares)
J Agenesia de segundos pré-molares

K 8% L 2%
Agenesia de incisivos laterais
24 – A, B, C e D) Paciente com 10 anos de idade e MAA2%
Figurasuperiores de origem dentoalveolar. 2%E) Adapta-
ção do Haas colado com grade palatina que permaneceu por seis meses na maxila. F, G e H) Início da
Incisivo
ortodontia fixa, lateral
em queconóide 10%
pode-se observar o fechamento da MAA. 2% clínico
I, J, K e L) Término do caso
após dois anos e seis meses.
Fonte: Peck S, Peck L, Kataja M. Mandibular lateral incisor-canine transposition, concomitant dental anomalies, and
genetic control. Angle Orthod 1998;68(5):455-6618.
As Figuras 24I, J, K e L demonstram a finalização do tratamento, após um período total

de dois anos e seis meses.
Na dentadura permanente, o tratamento da transposição entre incisivo lateral e canino
inferior resume-se noda
Para o tratamento alinhamento,
MAA de origem mantendo a posição permutada
dentoalveolar desses dentes
na dentadura per- no
arco dentário.
manente,
18
pode-seDuas razões
optar, alémjustifi
do cam essa abordagem
aparelho terapêutica.
expansor colado A primeira
associado à grade delas
é o paralelismo
palatina, radicular
pela extrusão dosdos dentes
incisivos envolvidos
superiores nainferiores
e/ou transposição,
com a observado após o
utilização de
estágio defixo
aparelho dentadura
com arcosmista. 18
Outraverticais
e elásticos característica morfológica
ou arcos específicoslocal que invalida a
de extrusão.
tentativa de reverter a ordem dentária diz respeito à quantidade de osso disponível
na mandíbula no sentido vestibulolingual.

[tratamento] Quando a transposição é diagnosticada mais precocemente, ainda na dentadura
mista, o tratamento interceptor bem conduzido pode prevenir a determinação efetiva da trans-
posição. No estágio que precede a irrupção do canino inferior, somente a coroa do incisivo
lateral mostra-se em posição ectópica, enquanto o ápice mantém sua posição normal.18,43
Nessa fase, a verticalização do incisivo lateral inferior, mediante mecânica com aparelho fixo
parcial,
PRO-ODONTO Orto c2m1 ou 47nivelamento 4x2, evita a ocorrência da transposição com a irrupção dos caninos16/9/2008
- 08.indd 22:51:14
O uso de elásticos verticais, obviamente, fica condicionado à cooperação do paciente.
Entretanto, a Figura 25 apresenta o sistema biomecânico de forças, gerado por um arco de
extrusão empregado para fechamento da MAA, que não requer colaboração do paciente.
Figura 25 – Sistema biomecânico de forças, gerado por um arco

de extrusão empregado para fechamento da MAA, que não requer
colaboração do paciente.
Fonte: Nanda (2007).44
Nanda,44 em 2005, descreveu a utilização dos arcos de extrusão de níquel-titânio em

pacientes não-colaboradores. Indicou os arcos para as seguintes situações:
quando uma força constante de extrusão é desejada nos dentes anteriores com mínimos
efeitos colaterais posteriores;

quando em pacientes não-colaboradores que não usam elásticos verticais.
A Figura 25, já apresentada, demonstra a aplicação de uma força de extrusão

sobre os incisivos superiores e um momento de inclinação no sentido anti-horário,
com uma força intrusiva no segmento posterior.
As Figuras 26A, B e C, Figuras 27A, B e C e Figuras 28A e B denotam a aplicação do arco de

extrusão confeccionado com uma liga de titânio-molibdênio (TMA) para fechamento da MAA
em um caso sem extração, em um paciente durante a dentadura mista. As forças decorren-
tes da ativação dos arcos para a extrusão do segmento anterior são similares àquelas para a
intrusão de 10-20 gramas por raiz.

A B C
Figura 26 – A, B e C) Paciente de 8 anos e 11 meses com MAA dentoalveolar suave.

Nas Figuras 27A, B e C pode-se observar a adaptação do arco de extrusão na região da linha
média do aparelho 4x2 sobre o arco de nitinol .016”.
A B C
Figura 27 – Aplicação do arco de extrusão confeccionado com uma liga de TMA .017” x .025” para fechamento
da MAA, adaptado sobre um arco principal.
Ao final de oito meses de tratamento, nota-se o resultado final satisfatório da mecânica de

fechamento da MAA (Figuras 28A e B).
A B
Figura 28 – A e B) Término da mecânica após oito meses de tratamento.


observação de suas reações, ainda deve estar em posição relaxada, com os dentes
suavemente afastados.
Da mesma forma que a ATM, a palpação dos músculos também é graduada, de acordo com
a resposta do paciente de 0 a 3.60 Nessa etapa do exame, procura-se detectar a presença de
pontos-gatilho nas estruturas miofasciais.
Em um caso com interposição de língua secundária, também pode-se adaptar
umaSe,grade palatina
durante em combinação
a palpação com o arcomúsculo,
de um determinado de extrusão, comoe ilustrado
bilateral nas o paciente
simultâneo,
Figuras 29A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K e L.
apresentar uma reação de dor severa, com reação de reflexo palpebral, deve-se manter
a palpação por 8 a 10 segundos e questionar ao paciente se além do local que está sendo
palpado, o mesmo sente dor em outro local. Desse modo, tenta-se reproduzir zonas de dor
referida que, uma vez confirmadas, sugerem um diagnóstico de dores miofasciais.
Nos casos de dores miofasciais, indica-se terapia específica, que pode envolver fisio-
terapia, infiltrações e farmacoterapia.
A 6.1.1. BAvaliação dentária e oclusal C
6.1.1.1. Exame dentário
PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 125

D E F
G H I
J K L
Figura 29 – A, B, C, D e E) Paciente com 7 anos e 9 meses de idade, MAA dentoalveolar e interposição de

língua secundária. F, G e H) Aplicação do arco de extrusão confeccionado com uma liga de TMA .017” x
.025” para o fechamento da MAA, adaptado sobre um segmento de arco principal .016” x .022” de niti. I, J,
K e L) Fechamento da MAA e manutenção do arco de extrusão amarrado só no incisivo lateral direito para a
correção de plano oclusal anterior.

Caso clínico 6
As Figuras 30A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K e L demonstram a aplicação da biomecânica

com arco de extrusão e aparelho fixo em uma paciente que não se mostrou colabo-
radora com o uso de elásticos verticais.
A B C
D E F
G H I
J K L
Figura 30 – A, B, C e D) Paciente com 8 anos e 9 meses de idade e MAA, dentoalveolar e interposição

de língua secundária. E, F, G e H) Optou-se, em função da falta de colaboração da paciente com o
uso de elásticos verticais, pela colocação de um arco de extrusão confeccionado com uma liga de TMA
.017” x .025” para o fechamento da MAA, adaptado sobre um segmento de arco principal de aço braided
.019” x .025”. I, J, K e L) Aspecto final facial e da oclusão após o término do tratamento.

Como se trata de uma mecânica hodierna, resultados a longo-prazo com utilização dos arcos
de extrusão para correção da MAA, ainda não foram apresentados na literatura.
23. Sobre a MAA de origem dentoalveolar é INCORRETO afirmar que:

A) a MAA de natureza dentoalveolar apresenta como característica primária o compro-
metimento não só dos dentes, como também do osso alveolar.
B) assim como a MAA de origem dentária, as de origem dentoalveolar também não
podem ser corrigidas com a utilização de aparelhos removíveis ou fixos.
C) não obstante a grade palatina fixa seja uma alternativa viável para a maioria dos pa-
cientes, estudos recentes demonstraram bons resultados com o uso da grade palatina
removível para a correção da mordida aberta de origem dentoalveolar, sobretudo
pelos efeitos ocorridos na região anterior dos arcos.
D) geralmente, o paciente com MAA dentoalveolar tem atresia maxilar, o que inspira a
colocação de um aparelho expansor maxilar.
24. O que é o aparelho de Haas modificado colado?
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25. Como é o tratamento da MAA de origem dentoalveolar?
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26. Em que situações são indicados os arcos de extrusão de níquel-titânio?
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Mordida aberta anterior de origem esquelética

As mordidas abertas esqueléticas podem estar presentes tanto na dentadura mista como na
permanente. Uma MAA dentária ou dentoalveolar, não-tratada em uma fase precoce, pode
evoluir para uma maloclusão de ordem esquelética.
Um dos maiores desafios do ortodontista é o tratamento dos pacientes com padrão

“face longa” e MAA esquelética (fenótipo hiperdivergente).
Pacientes com padrão “face longa” e MAA esquelética exibem displasias craniofaciais
caracterizadas pela rotação no sentido anti-horário do processo palatino, associada a um
aumento da altura facial ântero-inferior, a um ângulo goníaco obtuso, a um ramo mandibular
encurtado e à hiperplasia dentoalveolar, tanto da maxila quanto da mandíbula.
Segundo English e colaboradores,14 o controle da dimensão vertical passa a ser o fator

mais importante no sucesso do tratamento de pacientes jovens com MAA e crescimento
hiperdivergente. O tratamento deve resultar no aumento facial proporcional de posterior
para anterior, da rotação da mandíbula no sentido anti-horário, e o aumento do crescimento
vertical do côndilo.
Um dos mecanismos para se conseguir a rotação anti-horária da mandíbula é

a “intrusão” dos molares ou do controle vertical desses dentes.
Um aparelho utilizado com freqüência para o tratamento da MAA esquelética e controle

vertical da face é o Haas modificado colado. Esse aparelho acaba funcionando como um
bite-block, que restringe o desenvolvimento vertical dos molares, responsáveis por 70% do
ganho total vertical da face.

Caso clínico 7
O caso das Figuras 31A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K e L e Figuras 32A, B, C, D e E demons-

tram a utilização do expansor colado, acoplado com uma grade palatina. Esse aparelho
permaneceu por seis meses, e o aparelho fixo foi instalado logo após a remoção do
expansor. O tratamento total durou dois anos.
A B C
D E F
G H I
J K L
Figura 31 – A, B, C, D e E) Paciente com 13 anos de idade e MAA esquelética. F, G e H) Expansor

colado, acoplado com uma grade palatina. Esse aparelho permaneceu por 6 meses. I, J, K e L) Aparelho
fixo que permaneceu durante um ano e meio.

A B C
D E
Figura 32 – Término do tratamento.

Outra alternativa de tratamento da MAA esquelética, o uso de grade palatina associada a

mentoneira, vem mostrando-se bastante eficaz, como aludido por Almeida e colaboradores,1-4
Pedrin e colaboradores,41 e Torres.42 Os pacientes são orientados a utilizar a mentoneira por
12 a 14 horas/dia, com força de 250 a 300 gramas de cada lado para o controle vertical da
face. Na verdade, esse protocolo de tratamento não é recente. Outros trabalhos já haviam
enfatizado o uso da mentoneira para o tratamento da MAA esquelética.45-49
Um estudo recente de Baccetti e colaboradores,39 em 2008, comprovou a eficiência do pro-

tocolo de tratamento da MAA que utiliza o aparelho de Haas colado, com cobertura oclusal,
associado à mentoneira vertical. Os pesquisadores observaram que o protocolo mencionado
foi mais efetivo em pacientes que o utilizaram durante o surto de crescimento pubertário, se
comparados com aqueles que utilizaram no período pré-púbere. No entanto, eles enfatizaram
que a correção das alterações esqueléticas verticais mostrou-se limitada.

Caso clínico 8
O caso clínico seguinte pertence a uma paciente com nove anos e nove meses de ida-
de, com maloclusão classe I e mordida aberta esquelética. Nesse caso, não se utilizou
o expansor colado, mas sim, o bi-hélice associado à mentoneira. Após o fechamento
da mordida e a irrupção de todos os dentes permanentes, instalou-se o aparelho fixo
(Figuras 33A, B, C, D, E, F, G, H e I).
A B C
D E F
G H I
Figura 33 – A, B, C, D e E) Paciente com nove anos e nove meses de idade com maloclusão classe I e
mordida aberta esquelética. F e G) Uso de um bi-hélice associado à mentoneira. H e I) Aparelho fixo.

As Figuras 34A, B, C, D e E mostram a paciente e sua oclusão após a remoção do
aparelho fixo.
A B
C D E
Figura 34 – A, B, C, D e E) Término do tratamento fixo.


Como norma, a paciente foi acompanhada em longo prazo (14 anos) e a estabilidade
do tratamento pode ser conferida na Figuras 35A, B, C, D e E.
A B C
D E
Figura 35 – A, B, C, D e E) A estabilidade do tratamento pode ser conferida após 14 anos da conclusão

do caso.

Caso clínico 9
Outros dispositivos vêm sendo utilizados para o controle da dimensão vertical de pa-
cientes hiperdivergentes com MAA, como o uso de magnetos,50 de bite-blocks51 (caso
clínico das Figuras 36A, B, D, E, F, G e H e 37A, B, C, D, E e F, da barra palatina com
botão de acrílico,52,53 de aparelho extrabucal associado ao Haas colado e de exercícios
musculares.18
A B C D
E F G
Figura 36 – A, B, C, D e E) Paciente de 8 anos de idade, padrão

vertical de crescimento com MAA decorrente de sucção de dedo
com deglutição atípica. F, G e H) Tratamento realizado com o uso de
H bite-block acoplado à maxila.

A B C D
E F
Figura 37 – A) Um ano após o início do tratamento com bite-block, pode-se observar uma melhora
significativa da MAA. B, C, D, E e F) Ilustração do término do tratamento com aparelho fixo que tota-
lizou dois anos.
Em 2000, Deberardinis e colaboradores52 avaliaram o uso de arco transpalatino modificado com

acrílico para controlar a extrusão dos molares durante o uso concomitante de aparelho fixo.
Estudaram 16 pacientes jovens, tratados com extração de pré-molares e barra transpalatina,
e compararam esse grupo com 16 jovens tratados com extração e aparelho fixo. Concluíram
que, clinicamente, a barra transpalatina modificada restringiu o desenvolvimento vertical dos
molares e, por conseqüência, houve um menor aumento da AFAI.

Caso clínico 10
O caso clínico exposto nas Figuras 38A, B, C, D, E, F e G, Figuras 39A, B, C e D e Figuras

40A, B, C, D, E, F e G ilustram a aplicação da barra transpalatina modificada, aju-
dando a controlar o aspecto vertical do desenvolvimento dos molares durante
a terapia fixa, como sugerido por Deberardinis e colaboradores.52 Além da abordagem
sobre a maxila, o arco lingual de Nance pode também restringir o desenvolvimento ver-
tical dos molares inferiores, como relatado por Villalobos e colaboradores54 em 2000,
ajudando a controlar verticalmente os pacientes hiperdivergentes.
A B C D
E F G
Figura 38 – A, B, C, D, E, F e G) Paciente padrão “face longa” fazendo uso de grade palatina para a
correção da MAA na dentadura mista.

A B
C D
Figura 39 – A, B, C e D) Tratamento fixo auxiliado pelo uso da barra palatina com

botão de acrílico para controlar verticalmente a posição dos primeiros molares, mini-
mizando a extrusão dos mesmos.
A B C D
E F G
Figura 40 – A, B, C, D, E, F e G) Finalização do tratamento fixo com duração de três anos.


Caso clínico 11
A procura pelo tratamento ortodôntico por pacientes adultos vem crescendo rapidamente.
Uma parte desses indivíduos apresenta a MAA com origem primariamente esquelética.
O clínico deve estar preparado e municiado para oferecer uma forma de tratamento
condizente com as expectativas do paciente.
A B C
D E
Figura 40 – A, B, C, D e E) Paciente adulto com MAA de origem esquelética com retrognatismo man-
dibular, rotação mandibular horária e altura facial anterior aumentada.
Os pacientes adultos que apresentam padrão “face longa” e perfil desfavorável com
queixa principal de melhora na estética facial requerem, freqüentemente, a combinação
do tratamento ortocirúrgico, como ilustrado no caso clínico das Figuras 41A, B, C, D e
E, Figuras 42A, B, C, D, E, F e G e Figuras 43A, B, C, D e E.
No entanto, é importante ressaltar que o tratamento ortodôntico-cirúrgico, comprova-

damente, não assegura estabilidade plena da correção da MAA a longo prazo. Uma taxa
de 20 a 40% de recidiva tem sido reportada na literatura por autores55-58 que utilizaram
o protocolo cirúrgico de impactação maxilar para a correção da MAA.

A B C
D E F
Figura 42 – A e B) Preparo cirúrgico da MAA com aparelho

fixo, descompensando a maloclusão. C, D, E, F e G) Pós-
G operatório de 45 dias da realização da cirurgia ortognática.

A B C
D E
Figura 43 – A, B, C, D e E) Término do caso.

Grande parte dos pacientes adultos com MAA nem sempre aceita a proposta de
realizar uma cirurgia ortognática, quer por medo, quer pela insegurança do proce-
dimento anestésico, ou, ainda, pelo fator financeiro envolvido. Um protocolo de
tratamento ortodôntico que vislumbre mascarar ou compensar a MAA esquelética
pode ser empregado com sucesso, mas deve-se observar com cautela os resultados
obtidos em relação à estabilidade em longo prazo.
Além das características radiográficas e cefalométricas (telerradiografia em

norma lateral, panorâmica e periapicais), o clínico deve avaliar as condições faciais
do paciente (perfil e aspecto frontal) e a estética do sorriso (exposição de gengiva,
contorno gengival) para o emprego de um tratamento ortodôntico que permita obter
resultados satisfatórios.

Alguns pesquisadores33,59-61 estudaram diferentes protocolos de correção da MAA, em pa-
cientes, na dentadura permanente com a utilização de aparelho fixo (com ou sem extração)
e analisaram a estabilidade a longo prazo. Lopez-Gavito e colaboradores33 acompanharam,
longitudinalmente, 10 anos pós-contenção, 41 pacientes tratados com ortodontia fixa e
aparelho extrabucal. Observaram 35% de recidiva da MAA em torno de 3mm ou mais. Con-
cluíram que nem a gravidade da MAA pré-tratamento, nem as características cefalométricas,
como inclinação do plano mandibular, são fatores confiáveis para se estabelecer o grau de
estabilidade ou de recidiva que pode ocorrer a longo prazo.
Em outra pesquisa, Kim e colaboradores,61 em 2000, descreveram uma técnica de múltiplos

loops com aparelho edgewise (Meaw), associada a elásticos intermaxilares e enfatizaram a
possibilidade de se obter resultados encorajadores que permitiam grande estabilidade da cor-
reção da MAA. Em 2003, Janson e colaboradores60 avaliaram a estabilidade do tratamento da
MAA a longo prazo (5 anos) em pacientes com 12 anos de idade média inicial, tratados com
aparelho fixo e sem extração de pré-molares. Concluíram que 61,9% dos pacientes tiveram
sua oclusão estável a longo prazo.
Um questionamento interessante parece ser oportuno quando a escolha do tra-

tamento da MAA envolve somente a ortodontia corretiva, sem o auxílio da
cirurgia ortognática: será que os pacientes com MAA se beneficiariam mais da abor-
dagem com extrações de pré-molares, com uma taxa de recidiva menor em relação
ao tratamento sem-extração? Para responder a essa questão, foram publicados dois
importantes trabalhos que utilizaram como metodologia o tratamento de pacientes
com MAA com extração de pré-molares.
Freitas e colaboradores,59 em 2004, avaliaram a estabilidade do tratamento com extração

de pré-molares da MAA, de pelo menos 1mm, em 31 pacientes com idade média inicial de
13 anos de idade, acompanhados em média por 8,35 anos. Observaram que apenas oito
pacientes (25,8%) mostraram uma recidiva clinicamente significante da MAA, enquanto 23
pacientes (74,2%) apresentaram uma estabilidade, clinicamente significativa a longo prazo.
Concluíram que o tratamento com extração de pré-molares para pacientes com MAA parece
confirmar a especulação prévia de que esse protocolo propicia maior estabilidade a longo
prazo, em comparação ao sem-extração.
Com o intento de confirmar que o tratamento da MAA com extração de pré-molares permite
obter menor grau de recidiva em relação ao protocolo sem-extração, Janson e colaborado-
res60 compararam dois grupos de MAA tratados ortodonticamente com protocolos com (31
pacientes) e sem-extração de pré-molares (21 pacientes). Concluíram que o tratamento da
MAA com extração permitiu obter maior estabilidade a longo prazo (74,2%), em comparação
ao tratamento sem-extração (61,9%).

Caso clínico 12
Compartilhando das evidências científicas e dos resultados obtidos, vários casos de MAA de
origem esquelética podem, indubitavelmente, ser tratados com sucesso, com a utilização
de um protocolo de aparelho fixo e extração de pré-molares (caso clínico das Figuras
44A, B, C, D, E, F e G, Figuras 45A, B, C, D, E e F e Figuras 46A, B, C, D, E, F e G).
A B C
D E
F G
Figura 44 – A, B, C, D, E, F e G) Paciente com 10 anos e 7 meses, padrão “face longa” e MAA

esquelética.

Este caso clínico ilustra uma abordagem que foi utilizada na dentadura mista com Haas
colado e grade, mas que não foi suficiente para permitir a correção completa da MAA
esquelética. O paciente ainda permaneceu com MAA e padrão “face longa”. Optou-se,
então, pelo protocolo de extração de quatro pré-molares.
A B C
D E F
Figura 45 – A, B e C) O expansor colado com grade permaneceu um ano e dois meses. D, E e F) Me-
cânica fixa com extração de quatro pré-molares.
Ao final do tratamento, pode-se visualizar a correção da MAA e o bom resultado oclusal

obtido (Figuras 47A, B, C, D, E, F e G).
A B C D
E F G
Figura 46 – A, B, C, D, E, F e G) Finalização do caso.


Caso clínico 13
As Figuras 47A, B, C, D, E, F, G e H, Figuras 48A, B, C e D, Figuras 49A, B, C, D, E, F, G,

H, I e J e Figuras 50A, B, C, D, E, F e G mostram um caso na dentadura permanente
com MAA, tratado com o protocolo de extração de quatro pré-molares.
A B C
D E
F G H
Figura 47 – A, B, C, D, E, F, G e H) Paciente com 15 anos de idade e MAA esquelética.

A B C
Figura 48 – A, B, C e D) Protocolo de extração de quatro pré-molares,

D associado a grade palatina fixa.

A B C
D E
F G H
I J
Figura 49 – A, B, C, D, E, F, G, H, I e J) Finalização da mecânica ortodôntica e superposição maxilar e

mandibular.

A B C
D E
F G
Figura 50 – A, B, C, D, E, F, G) Proservação longitudinal após cinco anos da remoção das contenções.


Na década passada, acreditava-se que o tratamento com extração de primeiros pré-molares
da MAA permitiria uma migração molar mesial com diminuição da altura facial anterior e do
ângulo do plano mandibular, com conseqüente redução da MAA. Entretanto, trabalhos como
o de Staggers62 e o de Yamaguchi e Nanda,63 que compararam casos tratados com e sem
a extração de pré-molares, mostraram que não existe diferença significante na altura facial
anterior e na migração mesial do molar.
Parece claro que uma rotação mandibular anti-horária ou anterior da mandíbula,

com diminuição do ângulo do plano mandibular, não deve ser esperada pelos clíni-
cos quando do tratamento da MAA com exodontia de primeiros pré-molares.
Outros fatores podem contribuir para o fechamento da MAA com um protocolo de
tratamento com extração de primeiros pré-molares.
Aras,64 em 2002, estudou 32 pacientes no final do período de crescimento pubertário com

MAA esquelética, portadores de classe I ou II de Angle, tratados com extração, tanto de
primeiros ou segundos pré-molares quanto de primeiros molares permanentes. Verificou-se
que, quando a extração de primeiros pré-molares foi realizada, não se observou uma alteração
significativa na rotação mandibular. Contudo, quando se realizou a extração de segundos
pré-molares ou de primeiros molares permanentes, constatou-se uma rotação mandibular no
sentido anti-horário que permitiu um melhor fechamento da MAA esquelética.
Caso clínico 14
Alicerçado no trabalho de Aras,64 o caso clínico exposto nas Figuras 51A, B, C, D e E,

52A, B e C , Figuras 53A, B, C, D e E, Figuras 54A, B, C, D e E e Figuras 55A, B, C e D
ilustram o tratamento com extração de segundos pré-molares para a correção da
MAA em uma paciente adulta.

A B C
D E
Figura 51 – A, B, C, D e E) Paciente jovem com MAA e mordida cruzada posterior na fase de dentadura
permanente.
A B C
Figura 52 – A, B e C) Tratamento fixo com extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos
inferiores.

As Figuras 53A, B, C, D e E denotam o final do tratamento ortodôntico.
A B C
D E
Figura 53 – A, B, C, D e E) Término do tratamento fixo.


As Figuras 54A, B, C, D e E permitem visualizar a estabilidade a longo prazo (dez
anos) do tratamento da MAA esquelética.
A B C
D E
Figura 54 – A, B, C, D e E) Controle de cinco anos pós-tratamento. A correção da MAA apresenta-se

estável.

A superposição mandibular pré e pós-tratamento (ver Figura 55C) demonstrou que os
molares inferiores praticamente não sofreram um movimento vertical extrusivo, porém,
a migração mesial foi notória.
A combinação da migração mesial dos molares inferiores, bem como a restrição

da extrusão molar, permitiu alcançar um resultado encorajador.
A B
C D
Figura 55 – A, B, C e D) Traçados iniciais e finais do caso, bem como a superposição total da maxila e da
mandíbula. A superposição mandibular demonstra uma migração mesial notória dos primeiros molares
com pouca ou nenhuma extrusão, o que ajudou a fechar a mordida aberta.

Caso clínico 15
O caso clínico das Figuras 56A, B, C, D, E e F, Figuras 57A, B, C e D e Figuras 58A, B, C

e D ilustram que o tratamento da MAA esquelética, com extração de quatro pré-
molares, nem sempre permanece estável ao longo dos anos.
A B C
D E F
Figura 56 – A, B, C e D) Caso clínico de uma paciente jovem com MAA e história de hábito de sucção
de chupeta. E e F) Tratamento fixo realizado com extração dos primeiros pré-molares superiores e se-
gundos inferiores.
A B C
Figura 57 – A, B, C e D) Observa-se ao final do tratamento

D uma oclusão aceitável com a MAA corrigida.

As Figuras 58A, B, C e D mostram o caso cinco anos pós-tratamento, quando é possível
notar nítida recidiva da MAA. Especulações a respeito dos possíveis fatores que contri-
buíram para a recidiva da MAA do caso basearam-se na continuidade do crescimento,
no aspecto vertical da face e na repostura lingual para anterior.
A B C
Figura 58 – Controle de cinco anos pós-tratamento. Observa-

D se a recidiva parcial da MAA.
Justus,65 em 2001, afirmou que a estabilidade a longo prazo da correção da MAA está
ligada, principalmente, à repostura da língua para anterior, o que tende a ocorrer após a re-
moção dos aparelhos fixos ou móveis. Segundo Justus,65 a manutenção da postura lingual
entre os dentes anteriores, durante várias horas diárias, acaba por causar uma reabertura da
MAA. Para minimizar a recidiva da MAA, ele recomenda o uso de esporões na maxila.
Os esporões alteram, permanentemente, a postura lingual e evitam o repouso

da língua sobre os incisivos inferiores, permitindo que os mesmos se desenvolvam
adequadamente no sentido vertical. Justus concluiu que os esporões são efetivos
não somente para o fechamento da MAA, mas também para se obter melhores
resultados a longo prazo. Huang e colaboradores,66 em 1990, estudaram os efeitos
a longo prazo da correção da MAA com o uso dos esporões em 33 pacientes, ava-
liados cinco anos pós-tratamento.

Huang e colaboradores66 concluíram que a estabilidade da correção da MAA parece estar
relacionada à modificação da postura da língua causada pelos esporões, que propiciaram um
aumento estatisticamente significante na estabilidade a longo prazo. Desse modo, parece
que um protocolo que vise à estabilidade da MAA a longo prazo deve ser empregado. O
protocolo básico de contenção para o paciente com MAA consta de placa de Hawley, com
grade palatina no arco superior e barra lingual 3x3 inferior.
Os exercícios posturais da língua, realizados pelo fonoaudiólogo, também podem ser

empregados nos casos de persistência de deglutição atípica ou postura anterior da língua.
Almeida7 ainda advoga o uso de esporões colados na lingual dos incisivos para ajudar a re-
postura da língua (Figuras 59A e B).
A B
Figura 59 – A e B) Uso de esporões de Nogueira® (fabricante: Abzil) para evitar a interposição lingual ou para
corrigir a postura da língua.

Caso clínico 16
O caso clínico das Figuras 60A, B, C, D, E, F, G e H mostra a aplicação clínica dos espo-
rões colados na superfície lingual dos incisivos superiores e inferiores, em um paciente
com 10 anos de idade, com o intento de fechar a MAA.
A B C
D E
F G H
Figura 60 – A, B, C, D, E, F, G e H) Paciente com 10 anos de idade, com MAA, que utilizou esporões
colados na superfície lingual dos incisivos superiores e inferiores por um período de sete meses. Observar
os resultados estético e oclusal satisfatórios obtidos com a terapêutica.
Após um período de sete meses (ver Figuras 60G e H), pode-se observar o fecha-
mento da mordida e a significativa melhora do aspecto estético do paciente.

Com a repostura lingual advogada por Justus65 consegue-se não somente o fechamento da
mordida, mas também uma estabilidade a longo prazo. Uma pesquisa clínica prospectiva,67
que utiliza os esporões colados, está sendo desenvolvida e orientada sob a supervisão do
segundo autor (RRA), com o intuito de avaliar a correção, bem como a estabilidade da MAA
em pacientes jovens tratados com esporões.
O ortodontista é incapaz de antever quais casos irão recidivar e quais manter-se-ão estáveis
a longo prazo, em relação ao tratamento da mordida aberta. Vários fatores estão envolvidos
na recidiva da maloclusão vertical. Contudo, a maioria dos casos de MAA interceptados em
uma fase precoce de desenvolvimento (fase de dentadura mista ou permanente precoce)
apresenta restabelecimento do equilíbrio muscular peribucal, devolução da oclusão funcional
e pode permanecer estável.68
27. Quais os dispositivos utilizados para o controle da dimensão vertical de pacientes hiper-
divergentes com MAA?
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28. Como tratar os pacientes adultos que apresentam padrão “face longa” e perfil desfavo-
rável, com queixa principal de melhora na estética facial?
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29. Que protocolo de tratamento o ortodontista indicaria para um paciente adulto portador
de maloclusão classe I de Angle com MAA e com padrão hiperdivergente (“face longa”),
que não aceita o tratamento ortodôntico-cirúrgico?
A) Aparelho removível com grade palatina.
B) Aparelho fixo completo e extração de pré-molares.
C) Aparelho expansor removível com grade palatina.
D) Aparelho ortopédico funcional – Bionator.
30. Que protocolo de contenção o ortodontista indicaria após o tratamento corretivo da

MAA para a obtenção da estabilidade a longo prazo?
A) Placa de Hawley para o arco superior e 3x3 no arco inferior.
B) Aparelho ortopédico funcional – Bionator.
C) Placa de Hawley com grade palatina no arco superior e 3x3 no arco inferior, associados
a exercícios posturais da língua.
D) Aparelho removível com anteparo de acrílico no arco dentário superior.
31. O ortodontista é incapaz de antever quais casos irão recidivar e quais manter-se-ão es-
táveis a longo prazo, em relação ao tratamento da mordida aberta. Vários fatores estão
envolvidos na recidiva da maloclusão vertical. Quais são eles?
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Conclusão
Por se tratar de um problema com etiologia multifatorial, a MAA é uma das malo-
clusões que mais desafiam os ortodontistas.
A interceptação da maloclusão MAA na fase de dentadura decídua ou mista, quando apresenta

um caráter dentoalveolar, tem um prognóstico favorável. Entretanto, nos casos em que há o

envolvimento de componentes esqueléticos na sua composição, nem sempre as compensações
dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico trazem resultados satisfatórios.
Torna-se necessário, muitas vezes, combinar um tratamento ortodôntico corretivo

com a cirurgia ortognática para a obtenção de resultados melhores e mais estáveis,
especialmente em pacientes que já ultrapassaram a fase de crescimento e desen-
volvimento craniofacial.
A despeito do tipo de intervenção realizada, a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de

MAA, mesmo quando tratada com cirurgia ortognática. Porém, quando interceptada adequa-
damente em uma época precoce, eliminados todos os seus fatores etiológicos, a estabilidade
da correção aumenta significantemente.
32. Dois irmãos com 8 e 6 anos de idade, respectivamente, apresentam o hábito de sucção de
chupeta. O mais velho não tem MAA característica, enquanto que o mais novo apresenta
MAA do tipo esquelética. Qual o principal fator etiológico envolvido nesse caso?
A) Sucção de chupeta somente a noite.
B) Sucção de chupeta do tipo ortodôntica.
C) Tríade de Graber – duração, freqüência e intensidade da sucção.
D) Potencial genético com padrão de crescimento vertical.
33. Que protocolo de tratamento você indicaria para uma criança com 8 anos de idade, classe
I de Angle, com MAA e padrão de crescimento vertical?
A) Aparelho removível com grade palatina.
B) Aparelho de Haas modificado com aumento oclusal (bite-block) e grade palatina.
C) Aparelho removível ou fixo com grade palatina, mentoneira de uso noturno – 250 a
300 gramas de forças por 12 a 14 horas.
D) Aparelho expansor removível com grade palatina.

34. Após a leitura do texto, que protocolo de tratamento você indicaria para uma criança de
oito anos de idade, classe I, com MAA e padrão de crescimento equilibrado?
A) Aparelho removível com grade palatina associada ao uso da mentoneira.
B) Aparelho de Haas modificado com plano oclusal aumentado.
C) Aparelho removível ou fixo com grade palatina e/ou esporões colados.
D) Aparelho de Haas modificado com mentoneira de uso noturno.
Respostas às atividades e comentários

Atividade 5
Resposta: A
Comentário: Deglutição atípica com interposição lingual. A interposição da língua durante a
deglutição produz uma inclinação dos incisivos superiores e inferiores para vestibular e aumenta
o comprimento do arco dentário com conseqüentes espaçamentos – diastemas.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A interposição da língua, devido à hipertrofia das amígdalas palatinas, também
pode ocorrer na região dos pré-molares e molares, o que causa uma mordida aberta posterior,
de prognóstico de correção pouco favorável e com menor estabilidade de resultados.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A respiração nasal exerce uma destacada influência na postura dos tecidos moles,
o que permite um selamento adequado dos lábios e o correto posicionamento da língua na
cavidade bucal. Essa homeostasia neuromuscular permite também o desempenho satisfatório
de certas funções do sistema estomatognático, como a mastigação, a deglutição e a fala.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A mordida aberta anterior esquelética caracteriza-se por aumento na AFAI.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: A mordida aberta dentária se autocorrige quando o paciente cessa o hábito.

Atividade 21
Resposta: A
Comentário: As MAAs de natureza dentária são resultantes da interrupção do desenvolvimento
vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo alveolar.
Atividade 23
Resposta: B
Comentário: Assim como as MAAs de origem dentária, as de origem dentoalveolar também
podem ser corrigidas com a utilização de aparelhos removíveis ou fixos.
Atividade 29
Resposta: B
Comentário: Aparelho fixo completo com extrações de pré-molares, pois, com esse protocolo,
os autores concluíram que o tratamento da MAA com extração obteve maior estabilidade a
longo prazo.
Atividade 30
Resposta: C
Comentário: O protocolo de contenção básico para o paciente com MAA consta de duas placas
de Hawley: uma sem grade para uso diurno e a outra com grade palatina de uso noturno;
contenção 3x3 no arco inferior e exercícios posturais da língua, geralmente realizados por
fonoaudiólogos, se necessário.
Atividade 32
Resposta: D
Comentário: Padrão de crescimento vertical: os pacientes portadores de crescimento vertical
ou hiperdivergentes, também conhecidos como “face longa”, estão predispostos a altera-
ções no sentido vertical, associado à sucção de chupeta torna-se o fator desencadeante da
maloclusão.
Atividade 33
Resposta: C
Comentário: No caso, o paciente apresenta MAA e padrão de crescimento desfavorável vertical.
Indica-se um aparelho removível ou fixo com grade palatina e mentoneira de uso noturno,
com 250 a 300 gramas de forças por 12 a 14 horas, com a finalidade de mudar o vetor de
crescimento da mandíbula do sentido horário para o anti-horário.

Atividade 34
Resposta: C
Comentário: No caso de MAA e padrão de crescimento equilibrado indica-se aparelho remo-
vível com grade palatina, se o paciente for bom colaborador. Se não, indica-se aparelho fixo
tipo arco em W com grade palatina, ou, ainda, esporões colados na face palatina dos incisivos
centrais superiores e na face lingual dos incisivos inferiores.
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Tratamento Da Mordida Aberta Anterior

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Tratamento Da Mordida Aberta Anterior

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Tratamento da Mordida

A mordida aberta anterior (MAA) é uma maloclusão freqüente na população infantil.

Dentre as alterações verticais da face, a MAA caracteriza-se basicamente pelo trespasse

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 9

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Figura 1 – A e B) Comprometimento estético causado pela MAA em uma jovem de 10 anos

 classificar a MAA pela utilização de uma sistemática acadêmica de fácil aprendizado;

 detalhar os protocolos de tratamento nas diversas fases de desenvolvimento dentá-

10 Tratamento da Mordida Aberta Anterior

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Em um trabalho recente, Almeida e colaboradores 13 verificaram na cidade de Lins e região a

Segundo alguns autores1,10,14,15 a porcentagem desse tipo de maloclusão tende a decrescer

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 11

PRO-ODONTO Orto c2m1 - 08.indd 11 16/9/2008 22:50:47

Na etiologia da MAA encontram-se fatores relacionados aos hábitos deletérios, à

12 Tratamento da Mordida Aberta Anterior

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O aparecimento de um hábito bucal quase sempre denota um sentimento de insegurança

Figura 3 – A e B) Mordida aberta anterior causada por sucção digital.

A sucção digital prolongada pode quebrar o mecanismo do bucinador, denominação dada

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 13

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Músculo constritor Orbicular

Bucinador Músculo constritor

A Inferior Incisivo Triangular B Bucinador

Figura 4 – A, B e C) Mecanismo do bucinador.

A quebra do equilíbrio leva a um bloqueio do crescimento do processo alveolar com cons-

 extrusão dos dentes posteriores;

 deslocamento anterior da maxila, como um todo.

Se as condições permanecerem por muito tempo, as alterações advindas podem

14 Tratamento da Mordida Aberta Anterior

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O hábito de sucção dos dedos ou da chupeta até os 3 anos de idade consiste

A instalação de uma maloclusão, contudo, não depende apenas da simples existência do

Aspectos clínicos e morfológicos da mordida aberta anterior

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 15

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Figura 5 – A e B) Sucção de outros dedos, causa de mordida aberta.

Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos dentes e da

O posicionamento do polegar no palato mantém a língua em uma posição mais infe-

16 Tratamento da Mordida Aberta Anterior

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2. Onde são observadas as alterações oclusais causadas pela sucção?

3. Quais as conseqüências da persistência do hábito de sucção durante a fase inicial da

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 17

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Se houver a restrição de desenvolvimento vertical dos incisivos em ambos os

Algumas diferenças morfológicas dessa maloclusão podem ocorrer em função do posi-

Figura 7 – A e B) Posicionamento atípico da chupeta que causa a MAA.

18 Tratamento da Mordida Aberta Anterior

PRO-ODONTO Orto c2m1 - 08.indd 18 16/9/2008 22:50:52

 secundária, quando a língua apenas se adapta a uma alteração morfológica já existente,

causada pela sucção de dedos ou de chupeta.1,3,10,23,24,27

Nos casos de MAAs causadas por hábitos de sucção, a interposição lingual

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 19

PRO-ODONTO Orto c2m1 - 08.indd 19 16/9/2008 22:50:52

Figura 8 – A, B, C, D, e E) Paciente com

20 Tratamento da Mordida Aberta Anterior

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4. Apesar de a sucção de chupeta produzir as mesmas alterações morfológicas que a sucção

5. Uma criança com 8 anos de idade apresenta as seguintes características intrabucais:

6. A interposição lingual ou o pressionamento lingual atípico encontra-se presente em 100%

PRO-odonto | ORTODONTIA | sescad 21

classificar a MAA pela utilização de uma sistemática acadêmica de fácil aprendizado;

detalhar os protocolos de tratamento nas diversas fases de desenvolvimento dentá-

extrusão dos dentes posteriores;

deslocamento anterior da maxila, como um todo.

secundária, quando a língua apenas se adapta a uma alteração morfológica já existente,

causadas pelas patologias locais (dentes supranumerários, cistos e dilacerações);

causadas pela morfologia e comportamento da língua e dos lábios.

ângulo goníaco aberto;

ramo mandibular curto;

divergência entre os planos palatino e mandibular;

superirrupção dos dentes póstero-superiores;

aumento na altura facial ântero-inferior (AFAI)31,32-35 (Figuras 15A, B e C).

ângulo do plano mandibular e goníaco obtuso;

ramo mandibular geralmente curto;

alturas dentoalveolares apresentam-se aumentadas.