SEMIOLOGIA E SEMIOTÉ CNICA

REGIMENTAL
NIVEÍS DE ATENÇÃO

Os serviços de saúde estão organizados em três niveis (primário, secundário e

terciário) que são, conjuntos de instituições e serviços que irão realizar
determinado tipo de serviço em saúde. Quando devidamente estruturados
esses níveis comporão aquilo que chamaremos de Redes de Atenção à Saúde
(RAS).

Atenção à Saúde (RAS) Basicamente, é o local de acolhimento da

demanda incial e, por isso mesmo, é chamado também de Atenção Básica.

Na etapa primária, o foco está no agendamento de consultas e exames

básicos, básicos como radiografias e eletrocardiogramas, bem como em
procedimentos como curativos, sondagens, suturas, etc. Aqui, encontra-se o
trabalho desenvolvido nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e na Estratégia
de Saúde da Família (ESF).

O Enfermeiro realiza consultas (de Enfermagem em puericultura e pré-natal de

baixo risco), coleta de exames, notificações de doenças e agravos, visitados
domiciliares e diversos procedimentos. Também é o responsável pela equipe
de Técnicos de Enfermagem e por determinados serviços.

Atenção Secundária Unidades de Pronto Atendimento (UPA) integram o

estágio secundário. Neste momento, surgem também as clínicas de
especialistas, como cardiologistas, oftalmologistas, endocrinologistas e etc.
Exemplos clássicos no SUS são as Clínicas da Mulher, CISOP, CISCOPAR,
etc.

É também neste nivel que se encaixa o Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência (SAMU) e o Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em
Emergência (SIATE). O SIATE, por sua vez, está atrelado aos serviços de
segurança dos governos estaduais por meio do Corpo de Bombeiros Militar.

Tais serviços, embora encaixados na atenção secundária, também atuam

como porta de entrada no SUS o SAMU, SIATE e a UPA.

Atenção Terciária Os hospitais correspondem ao nível terciário. O objetivo

deste estágio é garantir que procedimentos para a manutenção dos sinais vitais
do paciente sejam priorizados. Estes, por sua vez, são classificados conforme
sua especilidade. Ex: Hospital de Clínicas, Instituto do Coração, Hospital do
Câncer, etc.
Aqui, a tecnologia torna-se a principal aliada dos médicos e dos outros
profissionais que são responsáveis pelo socorro aos usuários.

Contextualização do Hospital vs Saúde Coletiva

 Historicamente, o Brasil sempre teve uma vocação hospitalocêntrica.

 Panaceia (filha mais velha) de Asclépios, é a ‘padroeira’ da medicina
individual curativa.
 Higeia, era venerada por quem acreditava que a saúde era resultado da
harmonia entre o humano e o ambiente.
 Os Higeus promoviam a saúde por meio do equilibrio entre os elementos
fundamentais: terra, fogo, ar e água.

Sinais Vitais
Dados vitais ou sinais vitais é um conjunto de medidas, observações ou
monitorações úteis no diagnóstico e na evolução das condições clínicas do
paciente.

 Alterações dos sinais vitais são indícios de problemas circulatórios,

neurológicos, respiratórios, endócrinometabólicos, emocionais,
infecções, traumas, intervenções terapêuticas e cirúrgicas diversas.
 Ter sempre à mão objetos básicos como caneta, bloco de papel ou
agenda, relógio, termômetro, etc.
 Os quatro sinais vitais clássicos são: Temperatura, Pressão Arterial,
Frequência Respiratória e Frequência Cardíaca.
 Ultimamente a dor tem se tornado um parâmetro importante de
avaliação e tem sido cada vez mais estudada.
 Em muitos lugares, pode ser que seja necessário que o Enfermeiro (a)
avalie a dor como complemento aos SSVV. Nesta avaliação, considera-
se uma escala de 0 a 10. Zero é a total ausência de dor e dez a maior
dor já sofrida pelo paciente.

Pressão Arterial (P.A) Pressão arterial é a medida da pressão exercida pelo

sangue contra as paredes do sistema arterial.

Pressão Arterial Sistólica (PAS) Pico da pressão exercida contra as artérias

quando o coração se contrai.

Pressão Arterial Diastólica (PAD) Pressão residual no sistema arterial durante

o relaxamento ventricular.

Material
 Bandeja com estetoscópio, esfigmomanômetro, bolas com álcool 70%.
Preparo do Paciente
 Explique o procedimento ao paciente e deixa-lo em repouso por pelo
menos dez minutos em ambiente calmo.
 Não conversar durante o procedimento.
 O braço deve estar na linha do coração, livre de roupas e com a palma
da mão voltada para cima.

Temperatura é o equilíbrio entre a produção e a perda de calor no

organismo, mediado pelo centro termorregulador que chamamos de
Hipotálamo, localizado no cérebro.

 Pode ser avaliada nas regiões axilar, inguinal, oral e retal. A axilar é a
mais comum.
 Infecções, temperatura ambiente, lesões no sistema termorregulador e
disfunções metabólicas são alguns exemplos de entidades que podem
influenciar na temperatura do paciente.
 A sudorese, rubor facial, tremores e cianose são sintomas perceptíveis
pela AVALIAÇÃO e devem despertar nosso interesse pela temperatura
corporal do paciente, pois fazem parte dos mecanismos corporais de
auto regulação da temperatura.

Material
 Bandeja contendo, se necessário, luvas de procedimento e termômetro
digital e bolas de algodão embebidas em álcool.

Valores de Base

Hiperpirexia, hipertermia ou pirexia: aumento da temperatura corporal acima de

37,8°;

Hipotermia ou hipopirexia: redução da temperatura corporal, abaixo de 35°;

Subfebril ou febrícula: aumento da temperatura corporal de 37,1° até 37,7°

Normotérmico: temperatura de35,0° a 37,0°.

Temperaturas > 39,5° devem ser medicadas CPM

 É a onda de expansão e contração das artérias, resultantes dos

batimentos cardíacos. Nesta avaliação, verificamos a frequência, ritmo e
tensão das artérias.
 A frequência normal de batimentos por minuto em um adulto está entre
60 a 80 batimentos.
  Podemos avaliar o pulso em artérias como: radial, carótida, temporal,
braquial, femoral, poplítea, pediosa e na região do ápice cardíaco (pulso
apical).
 Cardiopatias, uso de medicações, sonolência ou hiperatividade, idade
avançada e obesidade são algumas situações que podem influenciar o
pulso de forma direta

Frequência Respiratória
A respiração normal de um indivíduo adulto oscila entre 16 a 20 Movimentos
Ventilatórios por Minuto (MVM).

Material
Relógio analógico ou digital.

PRECAUÇÕES PADRÃO
Quando implementamos cuidados mínimos de segurança e tais cuidados são
realizados em todas as práticas de assistência ao paciente ou comunidade,
chamamos de PRECAUÇÕES PADRÃO.

Dentre as precauções padrão podemos destacar o uso de EPI’s (Equipamento

de Proteção Individual), EPC (Equipamento de Proteção Coletivo) e a Lavagem
das Mãos conforme técnica específica.

HIGIENE DAS MÃOS

É um termo genérico que abrange a lavagem com água e degermante, a

desinfecção com alcool a 70% e a antissepsia cirúrgica das mãos, é uma das
medidas eficazes para não contaminação.

Ignaz Semmelweis, médico húngaro, foi o descobridor da vantagem de se lavar

as mãos corretamente ANTES e DEPOIS de prestar assistência a qualquer
paciente

Estima-se que um paciente acometido por uma infecção evitável durante o

tratamento represente um custo três vezes maior (em média) do que aquele
sem infecções.

SITUAÇÕES OBRIGATORIAS

 É indispensável antes de qualquer procedimento que envolva tocar no

paciente ou nos materiais, equipamentos, objetos de uso do paciente ou
superfícies próximas ao leito;
 Deve ser feita imediatamente, depois de qualquer uma das atividades
descritas acima(lavagens das mãos)
  Ao entrar em unidades fechadas (UTI, emergência, berçário, bloco
cirúrgico, etc.) ou em unidades especiais (diálise, queimados,
transplantes, etc.);
 No início e no final de cada plantão
 Antes de preparar, pegar ou administrar medicamentos.. Etc, que serão
usados no paciente
 Após manipular lesão, sítio ou material contaminado (ou com secreções
e/ou excreções) e antes de manipular outra área do mesmo paciente
 Após usar o banheiro
 Antes de calçar e depois de retirar luvas de procedimentos ou estéreis

LUVAS

 A utilização de luvas, estéreis ou não, devem ser trocadas a cada troca

de paciente, a cada exposição ao cuidado do paciente.
 A utilização de qualquer Dispositivo de Acesso Venoso (DAV) como
cateteres, agulhas, bisturis, etc., deve ser realizada com a utilização de
luvas.
 Luvas Estéreis são utilizadas em todas as linhas centrais e arteriais.
 Luvas de procedimento comuns são utilizadas apenas para acessos
periféricos, manuseio de secreções, fezes e urina.

MÁSCARAS E PROTETOR OCULAR

 Utilize máscara e protetor ocular sempre com o objetivo de proteger a

mucosa dos olhos, nariz e boca, durante procedimentos que possam
apresentar respingos de sangue e outros fluidos como secreção
oral/nasal, urina, etc.

AVENTAL

 O avental deve ser utilizado para proteger a pele do profissional de

respingos de fluido orgânico.
 Após o uso, retirar o avental imediatamente, manuseio apenas pelo
avesso, evitando contaminação; jogue o avental no lixo se for
descartável ou no Hamper de infectantes. Lave imediatamente as mãos

EQUIPAMENTOS DE CUIDADO AO PACIENTE

São utensílios utilizados no cuidado do paciente, tais como bacia, comadre,

papagaio, cuba-rim e bandeja.

 Devem ser manuseados com luvas de procedimento, devido à presença

de resíduos de fluido orgânico, profissional tem que tomar cuidado com
sua autoproteçao
  Alguns equipamentos como bandejas e cuba-rim podem vir em
embalagens estéreis, indicando que está apta para uso em
procedimentos estéreis. Outros podem estar disponíveis para
procedimentos mais simples. Sendo assim, higienizar com álcool 70% e
em movimentos paralelos

CAIXA PERFURO CORTANTE

A caixa identificada é o local adequado para armazenamento de agulhas,

lâminas, vidrarias e qualquer objeto que seja capaz de provocar lesão (corte,
arranhão, furos, etc.) na pele

O Manual Segurança do paciente em serviços de saúde determina: limpeza e

desinfecção de superfícies, publicado pela Anvisa em 2012, aborda no Capítulo
4 - Recursos Humanos, as atribuições que competem e as que não competem
aos trabalhadores envolvidos nestas atividades. Entre as que competem estão
descritas:

 Nunca transfira o conteúdo de um saco de resíduos em outro saco para

fins de preenchimento do mesmo;
 Não recolha perfurocortantes descartados em locais inadequados;

CONTROLE DO AMBIENTE

 O Enfermeiro (a) assistencial ou da CCIH (Comissão de Controle de

Infecção Hospitalar) ou de controle das IRAS (Infecções Relacionadas a
Assistência à Saúde) devem manter vigilância sobre a limpeza das
superfícies
 Algumas bactérias multiresistentes podem permanecer viáveis por
meses em superfícies sem qualquer matéria orgânica
 O alcool a 70% ou o hipoclorito diluído em 1:100 para desinfecção
comum e 1:10 para casos mais críticos ou o amônio quatenário a 1%
são os mais comuns.
 Se a superfície for suja por secreção, deve ser lavada imediatamente
usando água e detergente, seca e depois descontaminada.
 Os pisos são limpos com varredura úmida. Evitar uso cruzado de panos,
baldes, esfregões em diferentes setores e organizar a limpeza de forma
a não inviabilizar o fluxo de trabalho.
 Deve ser feito em todos os locais em que se pratica o cuidado,
institucional ou residencial, mas é mais comum e extremamente
importante em ambientes hospitalares
 Pode ser de duas formas:Limpeza concorrente e limpeza terminal
Limpeza concorrente
É realizada diariamente e concomitante com o paciente, ou seja, quando ele
está internado e ocupando o leito. Os momentos mais adequados para realizar
a limpeza concorrente são: Quando o paciente deixa o leito para realizar
exames ou quando o paciente está sentado, fora do leito. Poderá utilizar
produtos como água e sabão ou álcool a 70%.

 A limpeza deverá seguir sempre do menos para o mais infectado.

INFECÇÃO RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA DE SAÚDE

 Quando manifesta-se durante ou após uma internação e está

relacionado ao tipo de cuidado ou internação;
 Quando está relacionado a procedimentos invasivos,
independentemente do momento de sua internação;
 Quando ocorre até 30 dias em tecidos e órgãos manipulados durante
uma cirurgia (um ano em caso de prótese);
 No neonato, quando ocorre até 28 dias de vida, desde que não adquirida
por via transplacentária

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO

Podemos dividir em dois, os Relacionados ao Próprio Paciente e os

Relacionados ao Hospital, Processos e Profissionais.

RELACIONADAS AO PACIENTE

 Idosos, neonatos e lactantes;

 Doença debilitante ou que reduza a imunidade;
 Comorbidades como diabete
 Imunodeficiências: AIDS, asplenia, deficiência de imunoglobulinas
 Uso prévio e recente de antimicrobianos
 Uso de corticosteróides, quimioterapia, radioterapia, drogas antirrejeição
e imunossupressores
 Nutrição parenteral ou infusões contínuas múltiplas;
 Sedação profunda;
 Cirurgia ou anestesia geral recente;
 Queimaduras, traumas e intoxicações;
 Procedimentos invasivos: ventilação mecânica, intubação traqueal
 Transfusões múltiplas ou circulação extracorpórea.

RELACIONADOS AO HOSPITAL, PROCESSOS OU PROFISSIONAIS

 Baixa qualidade dos cuidados de prevenção e controle de infecções

  Baixo nível de treinamento, educação em serviço e de motivação
 Baixa disponibilidade ou localização inadequada de pias ou
dispensadores de solução alcoolica;
 Higienização de mãos, paramentação, campos e cuidados técnicos
inadequados aos procedimentos;
 Excesso de pacientes na unidade de internação ou relação
paciente/funcionário desfavorável;
 Internação em unidade de terapia intensiva, urgência ou específica para
doentes graves (queimados, transplantados, oncológicos, etc.);
 Falhas de limpeza, desinfecção e esterilização de artigos e materiais
médico-hospitalares;
 Falhas na qualidade da limpeza e desinfecção de superfícies
hospitalares;
 Contaminação ambiental por fluxo e destinação inadequados do lixo e
resíduos hospitalares;
 Reutilização indevida de materiais de uso único e não passíveis de
reprocessamento.

SEGURANÇA DO PACIENTE

É o conjunto de ações para evitar, prevenir e minimizar consequêcias ou danos

evitáveis por cuidados e intervenções na área da saúde.

 Todo paciente tem direito a uma assitência de saúde de qualidade

 Erros são o resultado de falhas no planejamento ou execução de um
plano de cuidados ou intervenção. Podem ser decorrentes de falhas
humanas, de equipamentos, de processos, fluxos
 Pode-se errar por fazer a coisa errada (erro de ação) ou por deixar de
fazer a coisa certa (erro de omissão). Lembre-se que há uma diferença
entre ERRO e VIOLAÇÃO
 Eventos adversos relacionados a assistência em saúde colocam em
risco a vida, a integridade física, psíquica, social e até espiritual dos
pacientes e de seus familiares por poder gerar sequelas transitórias ou
permanentes.
 Para os profissionais envolvidos, os eventos mais graves tem
consequências, emocionais, jurídicas, de imagem e financeiras.
 Estatísticamente, a carreira de um jovem profissional de saúde pode
durar até três décadas.

CLASSIFICAÇÃO DE INCIDENTES

 Eventos adversos: são incidentes com danos. Isso quer dizer que são
decorrentes da assistência prestada aos pacientes
  Erros: são incidentes e tendem a diminuir com o acúmulo de
experiência, compromisso, responsabilidade, capacidade técnica e
destreza profissional

PRINCIPAIS ERROS E INCIDENTES QUE PODE SER EVITADO

 Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde

 Erros relacionados cada medicações e administração de flúidos (ex:
soros, dieta, etc.);
 Úlceras por pressão (UPP) e outras lesões iatrogênicas da pele;
 Detecção tardia complicações;
 Lesões decorrentes de intubação traqueal (TQT) ou traqueostomia;
 Perda acidental ou obstrução do catéter, dreno, tubo ou sonda;
 Hemorragias por desconexões em acessos vasculares;
 Embolia gasosa;
 Falhas na comunicação e na trasferência dos cuidados;
 Identificação errada de pacientes;
 Relacionados a cirurgias;
 Relacionados a hemotransfusões;
 Quedas e traumas;
 Aspiração brônquica de vômito;
 Trombose venosa profunda;
 Cetoacidose ou hipoglicemia;
 Relacionada ao uso de equipamentos;
 Falhas no registro e documentação.

CONTROLE DE INFECÇÕES REALIZADAS A ASSISTÊNCIA DE SAUDE

Aproximadamente 50% dos casos de eventos adversos estão relacionados a

infecções, sejam elas hospitalares ou não

Nas instituições, sendo elas hospitalares ou não, existem as CCIAS (Comissão

de Controle de Infecções em Assistência a Saúde).

Ao longo do tempo, verificou-se que as infecções seguem mais ou menos os

mesmos caminhos no que se refere a causas, conceitos, fatores de risco e de
medidas preventivas comuns a outros eventos adversos preveníveis

Uma abordagem conjunta, tendo como foco aos eventos adversos e, dentre
eles a infecções, tem se mostrado eficaz.
SETORES DE MAIOR RISCO

Quanto maior a complexidade do setor/serviço, a gravidade dos pacientes e

maior o número de profissionais envolvidos, maior será o risco de eventos
adversos.

Nas UTI’s (adulto, infantil ou neo), os eventos adversos são mais frequentes.
Nestes setores, devido a grande quantidade de procedimentos invasisvos, há
uma maior probabilidade de infecções, por exemplo

Já em neonatos, erros relacionados a medicações são particularmente sérios

e, infelizmente, frequentes. Nestas UTI’s, a dosagem de medicações é
diferente, como é de se esperar, requerendo um grau de precisão maior

PADRÕES DE SEGURANÇA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

As metas, protocolos, fluxos e rotinas de segurança são revistos e

reelaborados periodicamente por organismos nacionais e internacionais
liderados por iniciativas da Organização Internacional de Saúde (OMS)

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e as agências

de creditação

O investimento em qualidade reduz a incidência de problemas relacionados ao

paciente, reduzindo seu tempo de internação ou outras intervenções, reduzindo
assim os custos.

FATORES QUE FAVORECEM AS OCORRÊNCIAS DE ERROS

Erros são mais frequentes em profissionais mais inexperientes, com menor

treinamento, sob supervisão inadequada e naqueles que, apesar de bem
treinados, não aderem a protocolos de segurança ou dãao pouca importância
aos riscos.

Os erros são mais frequentes também em pacientes incapazes de alertar sobre

problemas ou sobre situações de perigo.

Exame Físico Básico

 Ectoscopia é nome que damos a avaliação geral do paciente/cliente.
 É feita pela inspeção do indivíduo e deve sempre ser realizada ainda na
primeira consulta, no primeiro contato com o paciente.
 Fatores como seu estado geral, sua expressão facial, a maneira como
fala e se movimenta, seu cheiro e outros dados obtidos durante a
inspeção fornecem informações valiosas a respeito de seu estado de
saúde.
  O exame físico que, quando realizado de forma generalista (básica) é
composto de pelo menos cinco técnicas: Entrevista, Inspeção, Palpação,
Percussão e Auscuta.

Entrevista

 A maioria dos pacientes que você entrevista estará em uma enfermaria

 Recomenda-se sempre que possível, ajeitar uma cadeira próxima ao do
paciente, posicionada à frente dele.
 NUNCA sente sobre a cama do paciente ou em outro mobiliário que não
seja específico para sentar-se.
 Evite períodos de descanso do paciente, bem como os momentos das
refeições.
 Cuide de fatores como aparência, comportamento, gírias, linguagem
formal (erros de português).
 Importante que você se identifique e diga o que veio realizar.

Questões iniciais

 Peça ao paciente que fale sobre seu problema

 Resuma os comentários do paciente
 Evite ficar muito encolhido ao escrever e estabeleça contato visual com
frequência.

A história das queixas atuais

 Você deve explorar os sintomas apresentados pelo paciente/cliente.

 Alguns paciente lhe oferecem um diagnóstico, em vez de um sintoma.
Por exemplo, ele pode dizer que tem “Depressão” (diagnóstico), em vez
de dizer que sente indisposição excessiva, disfagia, apatia, etc.
(sintomas).

História social

 Pergunte sobre a escolaridade, empregos anteriores e atual,

habilidades, amizades, familia e relacionamentos com parceiros
 Pergunte também sobre tratamentos anteriores ou atuais, bem como o
uso de bebida, cigarro ou drogas ilícitas.

Educação

 Pergunte sobre a idade em que deixou a escola e se chegou a ter

formação para uma profissão ou se usa alguma habilidade vocacional.
Método Clínico

 Para que a técnica seja realizada com mais eficiência, é importante que
o paciente/cliente e a Enfermeira (o) estejam em posições adequadas,
manuseando os equipamentos corretamente. Para a realização do
exame físico, costuma-se utilizar para o paciente as seguintes posições:

Decúbito dorsal

Deitado de costas para a maca, pernas estendidas e MMSS ao lado do

corpo. Esta posição é usada para exames e cirurgias de inserção anterior como
tórax, abdome, face e das extremidades. É muito como na realização de banho
no leito, sondagem vesical masculina e higiene intima masculina.

Decúbito ventral

Posição deitada de “barriga para baixo”, utilizada para exames e

cirurgias na parte posterior do tórax, cabeça, região cervical, lombar e glútea,
além das extremidades.

Litotomia

Decúbito dorsal, com pernas afastadas e suspensas sobre perneiras,

usadas para exames e cirurgias de órgãos genitais internos e externos.

Decúbito de Semi-Fowler

Posição semisentada no leito, entre 30° a 45° e é utilizada em várias

situações, tais como conforto, higiene oral, melhora dos quadros de Dispnéia,
em pós-operatório de tireoide, tórax e abdome.

Fowler

Assemelha-se a Semi-Fowler, mas os ângulos são mais ingrimes, podendo ser

de 45 a 60 graus. Sãao apropriadas para melhora dos padrões respiratórios,
alimentação, higiene oral, etc.

Decúbito lateral (direito ou esquerdo)

Posição lateral, com a perna que está em cima flexionada, afastada e

apoiada na superfície de repouso. Esta posição é utilizada para conforto,
realização de alguns procedimentos como verificação retal da temperatura e
cirurgias nas regiões laterais dos membros que ficarem em contato com a
maca ou mesa cirúrgica. O mesmo pode ser realizado nos membros
superiores, contudo, deverão estar apoiados em suportes específicos.
Decúbito de Sims (lateral esquerdo)

Paciente colocado sobre o lado esquerdo do corpo, o MID deve estar

flexionado até quase encostar o joelho no abdome, e o MIE deve ser mantido
estirado. Essa posição é utilizada para a aplicação de supositório, realização
de fleet enema e/ou lavagem intestinal (enteroclisma).

Trendelenburg

Decúbito dorsal, com o corpo inclinado para trás, pernas e pés acima do
nível da cabeça. Pode variar com pernas e pés mais elevados que o corpo,
normalmente nos casos de hemorragia, hipotensão e edema.

Genupeitoral

Decúbito ventral, com tórax e coxas flexionadas, elevando a região

glútea, apoiando-se no joelho e cotovelos. Essa posição geralmente é usada
para exames e cirurgias no reto e próstata.

Propedêutica de Avaliação Física

 A Enfermagem utiliza basicamente a inspeção, palpação, percussão e a
ausculta.

Inspeção: Utilizamos o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, forma,

tamanho e movimento das áreas corporais. Pode ser dinâmica ou estática;

Palpação: Utiliza o sentido do tato. O objetivo é explorar a superfície

corporal (superficial) ou órgãos mais internos (profunda). Pode ainda ser direta
ou indireta (utiliza as duas mãos).

A palpação e a dor: quando ocorrer dor à descompressão brusca do abdômen

é sinal que há inflamação aguda de peritônio. O sinal é considerado positivo
quando o paciente apresenta dor aguda ao se retirar bruscamente a mão do
seu abdome, caracterizando o sinal Blumberg. Importe para identificar
apendicite.

Percussão: Uma área pesquisada é levemente golpeada utilizando-se da parte

ulnar dos dedos. Neste método, utilizamos os sentidos da audição e do tato de
forma associada.

 A percussão é realizada mais detalhadamente sobre o abdome.

Ausculta: Aplica-se o sentido da audição. Pode ser feita de forma direta ou

indireta (estetoscópio).

Comportamento do Paciente
 É importante observar o comportamento verbal e não verbal do paciente.
  Por exemplo, se um paciente afirma não ter preocupação com a
realização de seu próximo exame diagnóstico, mas demonstra um
contato visual ruim, tremores, agitação e ansiedade, pode sugerir uma
discrepância entre os dados verbais e os não verbais.
 Você conseguirá realizar esta etapa corretamente se fizer uma
entrevista bem elaborada

Nutrição
A avaliação clínica do estado nutricional inclui a aparência geral, o peso, a
altura e o volume de gordura e de músculos, além do estado vitamínico,
mineral e hematimétrico. È importante que, em pelo menos uma das consultas
(inicial ou final), você realize a avaliação do Índice de Massa Corpórea (IMC),
que é obtido por se dividir o peso pela altura x altura.

 O IMC não deve ser utilizado como única fonte de informação para se
estabelecer a situação nutricional de um paciente qualquer.
 No consultório costuma-se pesar as pessoas com meias e roupas
básicas. Pacientes hospitalizados devem ser pesados despidos ou com
um leve roupão, uma vez que para estas pacientes, a exatidão da
aferição do IMC tende a ser mais específica.
 Em pacientes que não podem permanecer de pé, você poderá fazer a
aferição da envergadura. Peça ao paciente para esticar os braços e
mãos para os lados. Meça a partir das pontas dos dedos médios de
cada mão. Esta distância tende a ser igual a altura linear do paciente.

Avaliação Clínica da Hidratação

Os sinais clínicos da desidrataçãao costumam aparecer apenas nos casos

moderados a graves.

 Inspecione a língua e as mucosas e verifique se estão úmidas e

brilhantes. Observe os olhos, que devem ter uma aparência luminosa e
brilhante.
 A pressão arterial cai nos pacientes hipovolêmicos e o tempo de
enchimento capilar pode ser utilizado para avaliar os efeitos da redução
volumétrica.

Cuidados de Enfermagem

 Procurar respeitar os princípios básicos de conforto do paciente,

alinhamento corporal fisiológico, pernas descruzadas, evitar
hiperextensão dos pés, deixar genitália livre, braços em abdução
máxima de 90°.
 INJETÁVEIS
Cada via de injeção difere em relação ao tipo de tecido em que o medicamento
será aplicado

 As características do tecido influenciam na velocidade de absorção do

medicamento e, dessa maneira, no inicio de sua ação.

TERMOS

 Endovenosa: Endo (dentro) + venosa (relativo a veias). Dentro da

corrente sanguínea;
 Enteral: Dentro ou por meio do intestino;
 Gástrica: Relação com o estômago;
 Intradérmica: Dentro da derme (camada profunda da pele);
 Intramuscular: Dentro do músculo;
 Parenteral: Via diferente da digestiva. Normalmente endovenosa;
 Subcutânea: Que se localiza ou se realiza sob a pele.

VENTROGLUTEA

Colocando o indicador sobre a crista ilíaca e a palma da mão sobre a cabeça

do fêmur; abrir os dedos indicador e médio fazendo movimento de um “V” que
indica o sítio apropriado para a injeção

Primeira opção para injeções intramusculares, sobretudo com maior volume.

Até 4 mL por injeção

DORSOGLUTEA (errada)

Referência antiga que não deve ser mais usada sugeria dividir o glúteo de um
dos lados em quatro quadrantes e aplicar no meio do quadrante lateral superior
de um dos lados.

 Não usar. Risco significativo de lesão de nervos ou vasos com

possibilidade de sequelas permanentes

DELTOIDE

Usar como referência dois ou três dedos abaixo do acrômio (ponta lateral do
ombro). Segurar a massa muscular entre o polegar e o indicador da mão não
dominante e aplicar com a mão dominante

Várias vacinas. Injeções de volume menor que 2 mL. Preferência do paciente

VASTO LATERAL DA COXA

 Terço médio da face anterolateral da coxa.

 Autoaplicação de injeção intramuscular. Até 3 mL por injeção. Vários
tipos de vacinas.

TECNICA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR

VIA MUSCULAR

 Verificar a prescrição médica, a identificação do paciente, medicamento,

dose, horário. Observar se não existem alertas de alergia para a
medicação prescrita e perguntar ao paciente sobre alergias conhecidas
 Explicar ao paciente o que vai ser feito. Higienizar as mãos e calçar as
luvas de procedimento
 Preparar a medicação na seringa após reconstituição e diluição definida
pelo tipo de medicamento. É prudente usar uma agulha para preparar a
medicação e trocar pela agulha adequada para administrar para evitar a
irritação dos tecidos da pele e subcutâneo pela medicação (exceto se
houver recomendação ao contrário)
 Tentar acalmar os pacientes que apresentam reação fóbica a injeções e
explicar a necessidade de superar o medo. Não negar que dói, mas
garantir que a dor é bem tolerável. Alguns pacientes apresentam
síncope e queda provocada pelo medo, sendo assim seguro mantê-los
deitados ou assentados
 Fazer antissepsia da pele no local com algodão com álcool 70% e
esperar secar
 Usar a técnica escrita acima para cada tipo de injeção
 Inserir a agulha num ângulo de 90° com a pele, de forma rápida, com
movimento único e força moderada
 Aspirar antes de injetar para se certificar que a ponta da agulha não está
dentro de uma artéria ou veia
 Se ocorrer o refluxo de sangue, puxar um pouco a agulha e tentar
aspirar novamente. Em algumas situações é preferível desprezar a
seringa com a medicação e começar tudo de novo
 A injeção deve ser lenta
 Terminada a injeção, retirar a agulha também com movimento único,
colocar um algodão seco sob o ponto e pedir que o paciente que
pressione o local com o algodão por alguns minutos
 Orientar o paciente a não massagear ou comprimir a região
  No caso de medicamentos irritantes ou que podem manchar a pele, usar
a técnica em Z que consiste em tracionar lateralmente a pele e o
subcutâneo do local onde vai inserir a agulha para desalinhar a
perfuração dos tecidos. Nesse caso, o enfermeiro deve ser capaz de
fazer a aspiração de sangue e injetar o medicamento com apenas uma
das mãos, conseguindo manter a agulha firme.
 Descartar a agulha e seringa de forma segura em recipiente rígido para
perfurocortantes
 Não tentar reencapar a agulha antes de descartá-la, pois muitos
acidentes ocorrem nessa hora
 Se estiver usando seringa ou agulha protegida, acionar o dispositivo que
esconde a ponta antes de descartá-la
 Higienizar as mãos e deixar o paciente confortável
 Registrar o procedimento e o local da aplicação (para facilitar o rodízio
pelo próximo profissional).

INJEÇÃO SUBCUTÂNEA

 São mais usadas para injeções de insulina, vacina (antirrábica),

heparina de baixo peso molecular e analgesia com opióides
 Como o tecido subcutâneo não tão ricamente suprido de circulação
sanguínea, a absorção do medicamento é mais lenta.
 As melhores regiões para injeções subcutâneas são a face posterior
externa do braço, abdome desde abaixo das margens costais até as
cristas ilíacas e as faces anteriores da coxa.
 Considerar a preferência do paciente, a ausência de lesões ou cicatrizes
na pele e a existência de um tecido subcutâneo espesso no local.
 Usar agulhas finas e curtas (10 X 5 e 25 X 10). Para volumes maiores
que 0,5 mL em crianças ou 1,5 mL em adultos é melhor dividir o volume
em duas injeções em sítios diferentes.
 Segurar sem apertar a prega cutânea entre dois dedos em pinça.
 A aplicação pode ser com a agulha em ângulo de 90° quando a prega
cutâne for maior que 5 cm e de 45° em áreas com pregas cutâneas
menores que 2,5 cm
 Algumas drogas hidrossolúveis de uso primeiramente endovenoso ou
intramuscular podem ser injetadas por via subcutânea no paciente sem
acesso venoso, sobretudo em pacientes paliativos.

INJEÇÃO INTRADÉRMICA

 É a menos utilizada. Indicada para teste com tuberculina (para

tuberculose ou avaliação de imunidade celular) ou para testes alérgicos.
 Usar seringa de tuberculina (as menores disponíveis) com a agulha mais
curta e fina.
  A agulha é inserida com o bisel voltado para cima e quase paralela à
pele (ângulo 5 a 15°).
 A injeção provoca uma elevação da pele parecida com uma picada de
mosquito e quando essa elevação não ocorre é provável que a injeção
tenha sido subcutânea em vez de intradérmica, o que invalida o teste

HIPODERMÓCLISE OU INFUSÃO SUBCUTÂNEA

 É uma alternativa ao acesso venoso para infusão parenteral de alguns

medicamentos, sobretudo analgésicos e medicamentos sintomáticos em
tratamentos paliativos
 O acesso é facilmente obtido com cateter agulhado (tipo scalp 21 ou 23)
preferencialmente na região infraclavicular ou periumbilical para infusões
de até 1 mL por minuto (cerca de 1500 mL por dia
 Monitorar o local da punção de hora em hora nas primeiras quatro horas
e depois a cada 24 horas, procurando sinais de celulite química ou
bacteriana (dor, hiperemia, abscesso, alterações de pele sugerindo
necrose).
 O sítio de punção deve ser mudado em intervalos de 72-96 horas.

TERMOS

Desinfecção: processo de destruição de micro-organismos em sua forma

vegetativa, podendo ser feita por meio de agentes quimicos ou fisicos

Esterilização: destruição de todas as formas de vida microbianas, sejam

esporuladas ou não, pode ser realizada por meio de agente quimico ou fisico.

Sem contaminação: É fato que há pelo menos dois locais em nosso corpo em
que qualquer tipo de contaminação ou infecção é extremamente preocupante.
São eles o sangue e o líquor cefaloraquidiano. Tais fluidos são estéreis.

MANUSEIO DE MATERIAIS ESTÉRIL

 Antes de abrir o material, confira a data da esterilização, observando

que a embalagem esteja intacta (caso a embalagem esteja violada,
molhada ou com data vencida, o material é considerado contaminado)
 Abrir a embalagem de papel de grua cirúrgico sempre pelo lado
indicado, com cuidado para não tocar na área interna ou no material que
precisa manter-se estéril
 Abrir o material embalado em tecido sempre pela borda distal ao corpo
do profissional, em seguida as bordas lateraise após a borda proximal
ao corpo do profissional, considerando as extremidades do campo
aberto com risco potencial de contaminação
  Ao abrir o material, o profissional deve utiliza-lo imediatamente
 Ao abrir o material, o profissional não deve falar ou tossir sobre ele
 O ambiente onde o material será aberto deve estar livre de correnteza
de ar.

ADMINISTRAÇÃO VIA ENDOVENOSA (EV)

 Aplicação de medicações diretamente na corrente sanguínea através da

veia
 A administração pode variar desde uma única dosa até a administração
contínua.
 Indicam-se diluições em seringas de 20 e 10 mL, ou seja, com 20 ou 10
mL de água destilada ou para injeção. Para medicações com altas
concentrações, indicam-se diluições em frascos de soluções salinas
(Solução Fisiológica 0,9%) ou glicosadas (solução Glicosada 5%).
 pacientes com restrições hidricas podem tem diluições menores.

LOCAIS INDICADOS PARA PUNÇÃO VENOSA

 A região cefálica é usada com frequencia na pediatria, quando não há

possibilidade de realizar a punção em regiões periféricas.
 Nos membros superiores encontramos vários locais disponíveis para
realizar a punção, tais como: a veia cefálica acessória, veia cefálica (não
confundir com região cefálica), veia intermédia do cotovelo e veia
intermédia do antebraço.
 Na região do dorso da mão, as veias são mais superficiais e de fácil
acesso, porém atenção à punção de longa duração nesse local, pois
pode limitar os movimentos e está relacionada a maior dor.
 As veias mais proeminentes são a veia basílica, veia cefálica e veias
metacarpianas dorsais.

MATERIAL NECESSÁRIO (EV)

 Luva de procedimento
 Algodão e álcool a 70%
 Cateter (agulhado) para punções de curta duração em torno de 24 horas
cateteres sobre agulha para punções de duração de até 72 horas ou
agulha com seringa, com medicação já diluida
 Adesivo, caso utilize catéter, para fixação.

EVOLUÇÃO DO PROCEDIMENTO

 Higienizar as mãos antes e após o procedimento

 Reunir o material para punção
  Explicar ao paciente o que será realizado
 Deixar o paciente em posição confortável, com a área da punção
apoiada
 Escolher o local para a punção, se possivel permitir que o paciente
escolha com você
 Calçar luvas de procedimento
 Garrotear o local
 Fazer antissepsia do local
 Realizar punção com o cateter escolhido, sempre com o bisel voltado
para cima, introduzindo a agulha em ângulo de 45°
 Após a punção, soltar o garrote e realizar fixação adequada com adesivo
disponível
Realizar dobraduras nas laterais do adesivo para facilitar a troca diária
 Identificar o adesivo com data, nome do realizador do procedimento e
hora, para controle de uma nova punção ou para troca de fixação do
catéter
 Reunir o material e deixar o ambiente em ordem
 Realizar higiene das mãos e anotação de Enfermagem do procedimento,
descrevendo o local e intercorrências, se houver.

ACIDENTES QUE PODEM OCORRER

 Nunca reencape as agulhas após realizar o procedimento de aplicação

injetável de medicamentos (ID, SC(subcutânea), IM(intramuscular) e
EV(endovenosa). Risco de contaminação
 Não esquecer o perfurocortante no leito ou no quarto do paciente. Risco
de contaminação
 Extravasamento: ocorre por meio de uma infiltração da medicação ou
solução que está sendo injetada, causando a formação de edema e dor
local. A infusão deve ser interrompida e o catéter deve ser retirado
 Obstrução: é quando, por algum motivo, a infusão é interrompida,
impedindo a administração da solução/medicamento. Indica-se a
Prescrição de Enfermagem da injeção de solução salina ou água
destilada (10 mL em seringa de 10 ml em bólus), garantindo
permeabilidade