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Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada

ndice

Introduo Caracterizao do local de estgio Anatomia Patologia Caso clnico Procedimentos Protocolo utilizado Anatomia radiolgica Crtica Concluso Bibliografia Fonte das imagens

Pg. 3 Pg. 4 Pg. 6 Pg. 9 Pg. 10 Pg. 11 Pg. 12 Pg. 13 Pg. 18 Pg. 19 Pg. 20 Pg. 20

Gisela Romano 10090503 4 ano Radiologia ESTSP

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Introduo
Este relatrio surge no mbito da disciplina de Educao Clnica 2 do 4 ano de Radiologia. Este foi realizado durante o estgio de Tomografia Computadorizada (TC), realizado no perodo de 12 Novembro a 7 de Dezembro de 2012 no Hospital da Arrbida. O monitor de estgio responsvel pelo acompanhamento durante todo este percurso foi o tcnico Bruno Costa. Os objetivos gerais do formando no estgio so familiarizar-se com o equipamento utilizado, interpretar corretamente uma requisio, saber realizar a preparao do paciente perante uma informao clinica (o posicionamento, a centragem e o protocolo), demonstrar conhecimentos de anatomia radiolgica e diferenciar imagens anmalas. Neste relatrio vai ser estudado um exame aos seios peri nasais por suspeita de sinusite.

Img. 2 Hospital da Arrbida

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Caracterizao do local de estgio


Este estgio na vertente de TC decorreu no Hospital Privado da Arrbida, no centro de Imagiologia localizado no piso 0. Para TC est normalmente destacado um tcnico e uma assistente. Esta tem a funo rececionar a requisio de exame, chamar e preparar os pacientes. Neste servio so tambm realizados exames de Radiologia Convencional, Mamografia, Ecografia e Ressonncia Magntica. A rea do TC est dividida em trs espaos: as cabines para o paciente, a sala de exames e a sala de comandos. O equipamento de TC utilizado para a realizao do exame corresponde ao TC Multicorte 16 cortes da marca Siemens e modelo Somaton Sensation Cardiac 16. Este equipamento multicorte de 16 cortes por rotao tem um tempo mnimo de rotao completa (360) de 0,37s e uma colimao submilimtrica para resoluo isotrpica. Assim reduz substancialmente o tempo de execuo do exame e consequentemente a dose recebida pelo paciente. Tem tambm uma ampola de raios-X Straton TM com arrefecimento direto do nodo com um leo especfico para que tenha elevado desempenho sendo ptima para aplicaes avanadas em resoluo espacial e temporal. O equipamento de TC Siemens Somaton Sensation Cardiac 16 para alm de ter tempos de aquisio de imagens curtos tambm tem vrias ferramentas, tais como: o CareDose que reduz a dose emitida ao paciente pois calcula a dose suficiente para atravessar a espessura do paciente tendo em conta a obteno de uma imagem com

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Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada qualidade diagnstica; a capacidade de fazer cortes muito finos com elevada resoluo espacial. Possui tambm um software que permite a visualizao de imagens no computador, a realizao de reconstrues e a escolha do protocolo e parmetros a utilizar no exame. A apoiar o equipamento tem na sala de exames um injector automtico para a realizao de exames com contraste endovenoso, acessrios (cunha para membros inferiores, saco de areia, ), vrios apoios de cabea e um mvel com material de enfermagem. Os equipamentos helicoidais caracterizam-se por adquirirem um bloco de dados atravs da interpolao (equao matemtica), onde a ampola roda de forma circular volta do paciente enquanto a mesa se desloca continuamente ao longo da gantry. Os TC Multicorte tm mais que uma fila de detetores, o que permitem obter vrios cortes/imagens numa s rotao da ampola. Como s com uma rotao se obtm vrias imagens conseguimos, consequentemente, reduzir o tempo de exame mantendo uma elevada resoluo espacial e tambm reduzir a radiao transmitida ao doente. Os TC Multicorte so tambm muito vantajosos na medida que conseguem fazer excelentes reconstrues multiplanares evitando a imagem em escada. Com a capacidade de interpolao de dados as imagens podem ser reconstrudas em qualquer plano com a mesma qualidade, a mesma resoluo espacial. Com os TC Multicorte temos muitas ferramentas que podem ser usadas, tais como, o Bolus Tracking (que consta de uma aquisio dinmica no mesmo corte com um ROI a medir a densidade de uma certa estrutura que ir ser preenchida por contraste E.V. e que comear a adquirir imagens aps ser atingida uma certa densidade pr estabelecida); a ferramenta MIP (Maximum Intensitive Projection, que reala as estruturas com mais densidade na imagem) e VRT (Volume Rendering Tridimensional, que reconstri certas estruturas definidas atravs das aquisies feitas).

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Anatomia
Os seios perinasais so cavidades pneumatizadas situadas no interior dos ossos circundantes ao nariz, que esto em comunicao direta com as fossas nasais, desaguando nos meatos situados entre os vrios cornetos. Estes espaos so revestidos por uma mucosa semelhante das fossas nasais. Existem os seios: maxilares, frontais, esfenoidais e etmoidais.

Img. 4 Esquema dos seios peri nasais

Seio Maxilar Os seios maxilares so os maiores dos seios peri nasais e esto localizados no interior do osso maxilar, sendo normalmente segmentados por septos sseos. Apresentam-se como cavidades preenchidas por ar, que comunicam com a cavidade nasal atravs do steo sinusal maxilar no meato nasal mdio. Um segundo orifcio est em geral presente no meato nasal mdio, posterior ao primeiro. Variam em relao forma e ao tamanho, podendo apresentar variaes entre os lados direito e esquerdo no mesmo indivduo. A capacidade do seio maxilar em mdia de 30 ml no adulto. As dimenses do seio maxilar dependem de inmeros fatores como idade, sexo, grupo tnico e condies individuais. Quanto s variaes em relao forma, encontramos Gisela Romano 10090503 4 ano Radiologia ESTSP 6

Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada extenses do seio maxilar para o rebordo alveolar, regio anterior, tuberosidade da maxila, palato duro, osso zigomtico e regio orbitria.

Seio Frontal Os seios frontais esto localizados no osso frontal atrs dos arcos superciliares e raramente so simtricos. Quase sempre o septo entre eles est desviado da linha mediana. Existem fatores que podem modificar sua morfologia, por exemplo, aumento da ventilao durante os exerccios fsicos em atletas, devido ao aumento da presso interna das cavidades, promovendo uma hiperpneumatizao dos seios. Outra forma de alterar a forma desses seios seriam infees graves, tumores, fraturas etc. O seio frontal comea a se desenvolver da extremidade antero-superior do infundbulo, ficando inicialmente na parte medial do arco supraciliar. Se o seio frontal amplo, ele se estende para cima e lateralmente entre as lminas interna e externa, e pode prolongar-se at a parte anterior do teto da rbita. O septo entre os dois seios frontais tambm assimtrico. As paredes do seio frontal raramente so lisas, pois habitualmente encontram-se cristas em forma de foice, principalmente na parede superior. Cada seio frontal drena para o meato nasal mdio.

Seio Esfenoidal Os seios esfenoidais so de nmero variado, esto contidos dentro do corpo do esfenide, variam em forma e tamanho e geralmente no so simtricos. Quando so excecionalmente grandes podem estender-se pelos tetos dos processos pterigides ou pelas asas maiores, podendo inclusive invadir a poro basilar do osso occipital. Cada seio esfenoidal drena para o interior do recesso esfenoetmoidal por um stio geralmente localizado na parte superior da sua parede anterior.

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Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada Seio Etmoidal Os seios etmoidais aparecem como escavaes em forma de vesculas na poro lateral do osso etmoidal abrem-se nos meatos mdio e superior. O nmero de clulas varivel podendo ser de 5 a 16 sendo a mdia de 7 a 9. As clulas etmoidais esto localizadas entre as partes superiores das cavidades nasais e orbitrias, separadas destas por delgada lmina ssea. De cada lado esto distribudos em trs grandes grupos: anterior, mdio e posterior. Os grupos anterior e mdio abrem-se no meato mdio do nariz atravs do infundbulo. As clulas posteriores abrem-se no meato superior e algumas vezes no seio esfenoidal.

Img. 5 Esquema dos seios peri nasais

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Patologia
A sinusite (sinus = seios + ite = inflamao) uma inflamao dos seios peri nasais. Os seios peri nasais saudveis no contm bactrias nem outros germes e normalmente o muco consegue ser drenado e o ar pode circular. Quando as aberturas dos seios peri nasais se bloqueiam ou h acumulao de muco, as bactrias e outros germes podem crescer com mais facilidade. Esta patologia frequente quando:
Os pequenos clios dos seios nasais que ajudam o muco a sair no funcionam

corretamente devido a alguma patologia associada (como a sndrome de Kartagener ou a sndrome dos clios imveis);
O individuo desencadeia alergias que podem aumentar a produo de muco ou

bloquear a abertura dos seios;


Existe um desvio de septo, um ostefito nasal ou plipos nasais que podem

bloquear a abertura dos seios nasais;


Existem alteraes de altitude (voar ou mergulhar); As adenoides se encontram aumentadas; O individuo fumador ou frequenta locais com fumo; Esto presentes infees odontolgicas (raro).

A sinusite pode ser:


Aguda: os sintomas duram at 4 semanas; Subaguda: os sintomas duram de 4 a 12 semanas; Crnica: os sintomas duram 3 ou mais meses.

Img. 6 Esquema dos seios peri nasais

Em TC a sinusite aguda observa-se com o preenchimento dos seios peri nasais com nvel hidroareo e na sinusite crnica se observa o espessamento das paredes dos seios. Gisela Romano 10090503 4 ano Radiologia ESTSP 9

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Caso clnico
Identificao: indivduo do sexo feminino, com 37 anos de idade, raa caucasiana, independente e colaborante. Informao clnica: despiste de sinusite. Exame realizado pedido e realizado: TC dos seios peri nasais. Preparao do paciente: Antes da realizao de qualquer exame por tomografia computorizada importante perceber a explicao do paciente face sua possvel patologia ou queixas, deste modo necessrio perguntar: Motivo para fazer o exame? Sintomas? H quanto tempo apresenta essa sintomatologia? Est grvida? J fez TAC alguma vez?

Equipamento e material utilizado: Suporte para TC cerebral com cunha de almofada.

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Procedimentos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Leu-se a requisio; A auxiliar chamou a paciente; A paciente entrou na cabine, foi-lhe pedido que retira-se os culos, Preparou-se a sala de exames, colocando o suporte para exames cerebrais Chamou-se a paciente cabine; Informou-se a paciente da dinmica e durao do exame e da importncia Posicionou-se a paciente, colocando-a em decbito dorsal com os

qualquer prtese dentria removvel, piercings ou brincos; e cobrindo a mesa de exame com papel descartvel;

da imobilizao desta durante a realizao do exame; membros inferiores em extenso e os membros superiores ao longo do corpo. Fez-se extenso da cabea de forma ao palato duro ficar perpendicular ao cho e tragus equidistantes; 8. externo; 9. 10. 11. Introduziu-se os dados da paciente e iniciou-se o exame na consola; Escolheu-se o protocolo a utilizar (SPN); Aps o trmino de todas as aquisies, retirou-se a paciente da mesa de Centrou-se superiormente ao osso frontal e ao nvel do canal acstico

exames e foi-lhe dito que j se poderia arranjar, no esquecendo de despedir cordialmente desta.

Img. 7 Imagem exemplificativa do posicionamento do paciente Gisela Romano 10090503 4 ano Radiologia ESTSP 11

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Protocolo utilizado

Dose: 250mA; 120 kV Tempo scan: 2,8s Delay: 4s Espessura: 1mm Topograma Comprimento: 256mm Orientao: crnio-caudal Filtro: Kernel T20S standart Janela: 500 Centro: 50 Dose: 50 mA eff.; 120 kV CTDI vol: 10,55mGy Tempo scan: 12,44s Delay: 4s Espessura: 1mm Detectores: 16x0,75mm Comprimento: 256mm Aquisio Orientao: crnio-caudal Tipo aquisio: helicoidal (volumtrica) Angulao guntry: 0 Tempo rotao guntry: 0,5s Pitch: 0,45mm/s Filtro: Kernel T60F sharp Janela: 2000 Centro:400 Plano axial (paralelo ao palato duro) Reformatao Plano coronal (perpendicular ao palato duro) Espessura de corte: 5mm Espaamento: 5mm

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Anatomia radiolgica
Em TC as imagens so designadas dependendo da sua densidade, nomeadamente em imagens hipodensas, hiperdensas, e isodensas. As imagens hipodensas correspondem a estruturas de baixa densidade (com baixo perfil de atenuao) como por exemplo o ar ou estruturas pneumotizadas que se traduzem em tons mais escuros da escala cinzentos - preto. Pelo contrrio, as estruturas de alta densidade (com elevados perfis de atenuao) como por exemplo estruturas sseas e calcificaes, do origem a imagens hiperdensas, que se traduzem nas imagens pelas cores mais claras da escala de cinzentos - branco. Estruturas que apresentam a mesma densidade caracterizam-se em TC como imagens isodensas.

Corte axial

Img. 8 Reformatao axial

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Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada Legenda: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Globo ocular direito Septo nasal Clulas etmoidais esquerdas Seios esfenoidais Sela turca Mastoide direita

Anatomia radiolgica: Esta imagem trata-se de um corte axial a nvel da orbita da reformatao axial de 5mm de espessura e 5mm de espaamento, orientados paralelamente ao palato duro. Superior e medialmente podemos observar uma estrutura com forma de V invertido e hiperdenso em relao aos tecidos circundantes. Tratam-se dos ossos prprios do nariz. Bilateralmente a estes encontram-se com forma redonda e hipodensos em relao estrutura anterior as rbitas. A sua poro mais superior mais hipodenso que o resto tratando-se da retina ocular. Medialmente a estas e marcadamente hipodensas observam-se uma rea alongada dividida por vrias linhas hiperdensas. Tratam-se das clulas etmoidais, repletas de ar e por isso to hipodensos. Inferiormente a estas encontram-se mais duas reas com as mesmas caractersticas tratando-se dos seios esfenoidais. Inferiormente a esta e de interior isodenso em selao aos seios supra citados encontra-se a sela turca, hiperdensa nos seus limites osseos. Bilateralmente a esta encontra-se duas reas isodensas em relao orbita com rebordos externos hiperdensos em relao ao interior. Trata-se dos lobos temporais e o rebordo o osso temporal direito (do lado esquerdo da imagem) e esquerdo (viceversa).

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Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada Inferiormente a estes encontra-se tambm bilateralmente duas formas triangulares e vrtice apontado para o centro da imagem, com densidade muito heterogenia, tratando-se das mastoides. A rodear toda esta imagem observam-se linhas heterogenias com densidade aproximada das rbitas, tratando-se dos tecidos moles da face.

Corte coronal

Img. 9 Reformatao coronal

Legenda: 1. 2. 3. 4. 5. Osso frontal Septo nasal Msculo reto superior do olho esquerdo Msculo reto lateral do olho esquerdo Msculo reto inferior do olho esquerdo

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Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Msculo reto medial do olho esquerdo Arco zigomtico esquerdo Concha nasal mdia direita Concha nasal inferior direita Palato duro Clula etmoidal direita Seio maxilar direito

Anatomia radiolgica: Esta imagem trata-se de um corte coronal a nvel da poro posterior da orbita, da reformatao coronal de 5mm de espessura e 5mm de espaamento, orientados perpendicularmente ao palato duro. Bilateralmente na imagem, na parte superior desta observam-se duas estruturas alongadas e de concavidade medial, com hiperdensidade em relao ao resto dos tecidos circundantes, tratando-se do osso frontal. Este alonga-se medial e inferiormente, formando dois semicrculos com isodensidade, tratando-se dos rebordos da cavidade ocular. O interior dessas cavidades hipodensa em relao ao osso, tratando-se das rbitas. Dentro destas observam-se quatro pequenas hiperdensidades, tratando-se dos msculos retos das rbitas (medial, lateral, superior e inferior). Medialmente a estas observam-se a clula etmoidal direita, com hipodensidade em relao s estruturas relatadas anteriormente, j que so preenchidas por ar. Medialmente a estas observa-se umaq estrutura fina, alongada e hiperdensa em relao ao ar, que se prolonga inferiormente, tratando-se do septo nasal. Este termina numa linha isodensa perpendicular ao septo, tratando-se do palato duro. Bilateralmente ao septo observam-se umas formas isodensas em relao obrita, co forma arredondada e a descrever pequenas espirais. Tratam-se das conchas nasais mdias (superiormente) e as inferiores (inferiormente). Bilateralmente a estas encontram-se duas reas isodensas em relao ao ar, tratando-se dos seios maxilares. Estes esto delimitados lateralmente por uma estrutura alongada e densidade de osso, tratando-se das maxilas. Inferiormente a

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Hospital da Arrbida Servio de Imagiologia Tomografia computadorizada estes seios observa-se tambm bilateralmente umas reas muito hiperdensas tratando-se dos dentes e do chumbo destes. Uma linha isodensa atravessa horizontalmente esta rea, sendo o efeito de endurecimento de raio devido presena de chumbo dentrio. Bilateralmente aos ossos maxilares observam-se os tecidos moles da face, com diferentes densidades (osso, gordura e pele). No centro destas reas possivel observar bilateralmente uma estrutura hiperdensa em relao aos tecidos moles, tratando-se dos arcos zigomticos.

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Crtica
O exame decorreu dentro da normalidade e com a colaborao da paciente. As imagens finais obtidas apresentam uma boa qualidade diagnstica visto que foi possvel enquadrar a informao clinica no mtodo de aquisio de imagem. No relatrio mdico est descrito septo nasal faz um desvio de dupla curvatura com predomnio sinistro-convexo posterior incorporando dois espores sseos, sendo o mais Img. 10 - Esquema dos seios peri nasais

volumoso o esquerdo e que se intromete no meato mdio esquerdo. possvel observar isso mesmo nos cortes axiais e coronais resultantes das reformataes.

Img. 11 Corte axial demonstrativo da curvatura sinistro-concava

Img. 12 Corte axial demonstrativo da curvatura sinistro-convexa e dos espores

Img. 13 Corte coronal demonstrativo do desvio do septo e dos espores Gisela Romano 10090503 4 ano Radiologia ESTSP

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Concluso
O estgio em TC tornou-se muito proveitoso na medida que foi diferente dos restantes estgios nesta rea, pois foi possvel trabalhar em ambiente de instituio privada e com grande independncia. Neste estgio foram atingidos os meus objetivos tanto a nvel prtico como social. A grande disponibilidade de esclarecimento de dvidas por parte da equipa dos tcnicos foi tambm um aspeto de elevada importncia pois permitiram uma maior integrao na instituio como tambm contriburam para uma maior evoluo das minhas capacidades.

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Bibliografia
1. 2. 3. 4. 5. 6. Apontamentos 2 ano TAC; Apontamentos 3 ano Imagiologia Integrada por TC; BALLINGER, P.W., FRANK, E.D., Merrils Atlas of RadiograpPositions & T. Moeller, E. Reif, Pocket Atlas of Sectional Anatomy - CT and MRI, 3 GRAAFF, V., Anatomia Humana, 6 Edio, Brasil, Manole, 2002, 840 p; CD-ROM com exame de TC realizado.

Radiological Procedures, 10 Edio, Missouri, Mosby, 2003, 3 Volume; Edio, Thieme, 2007, 1 Volume;

Fonte das imagens


Img. Capa - http://odontoup.com.br/wp-content/uploads/2011/11/seios-paranasais1.jpg Img. 2 - www.tilesforarchitects.com/sites/default/files/styles/large/public/project/0217.jpg Img. 3 http://4.bp.blogspot.com/-6obhugKMKtg/UDdtp5i9otI/AAAAAAAAMl8/XIh8Nn8Odhk/s1600/tac_03[1].jpg Img. 4 http://www.oblogdalu.blogger.com.br/sinusite.JPG Img. 5 http://1.bp.blogspot.com/_bIgP4bqRUJo/TDXcKjOXdBI/AAAAAAAAANo/O_cE8OlIgtI/s1600/sinusite-2.jpg Img. 6 http://www.fontedigital.com/wp-content/uploads/2011/01/seios_paranasais_sinusite.png Img. 7 http://www.acidadevotuporanga.com.br/Imagens/Noticias/00000000233918507883739273716.jpg Img. 8 Imagem do exame realizado no caso clinico retratado Img. 9 Imagem do exame realizado no caso clinico retratado Img. 10 http://otorrinobrasilia.com/sinusite/sinuses.jpg Img. 11 Imagem do exame realizado no caso clinico retratado Img. 12 Imagem do exame realizado no caso clinico retratado Img. 13 Imagem do exame realizado no caso clinico retratado

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