KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA.

PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

Problema 2
1) Diferenciar tontura de vertigem. movimento da cabeça e trono,
embarcações e aviões.
-Tontura inespecíficas: difícil
caracterização. Marcadas por -Desequilíbrio: é a percepção de
confusão mental, cabeça pesada ou enfraquecimento ou instabilidade
leve, atordoamento, flutuação, postural e marcha, queda eminente
embriaguez, tontura, sensação de (envolve corpo e membros e não a
desmaio eminente, cansaço, cabeça), sendo sintomas geralmente
dificuldade de concentração e contínuos. Há melhora do quadro ao
ansiedade. Pode estar acompanhada sentar ou deitar e pode estar associado
de sintomas somáticos como dor de a doenças neuromusculares,
cabeça e no abdome. É menos grave e cerebelares, neuropatias periféricas e
está associada a transtornos descondicionamento.
psiquiátricos, hiperventilação e
-Pré-síncope: sensação de desmaio ou
quadro multissensoriais.
perda da consciência, podendo estar
-Vertigem: é um sintoma vestibular e acompanhada de fraqueza, zumbido,
envolve a sensação de girar ou outros vista escura, palidez, sudorese e
tipos de movimento ilusórios sobre si desmaio. É episódica e a gravidade
mesmo ou no ambiente, podendo ser depende da magnitude da redução da
acompanhada de sensação de queda, perfusão cerebral. Pode ser causada
náuseas, vômitos, palidez, sudorese e por isquemia secundária a causas
desequilíbrio, o que é agravado se cardiológicas (Arritmias, estenose
houver movimento da cabeça. Não há aórtica) ou não cardiológicas
perda de consciência, é episódica e de (hipotensão pós-prandial ou postural e
início abrupto. Cinetose é a forma medicações)
fisiológica de vertigem relacionada ao
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
2) Explicar as relações anatômicas do
labirinto.
ORELHA INTERNA
-Contém o órgão vestibulococlear
relacionado com a recepção do som e
manutenção do equilíbrio, está
embutida na parte petrosa do temporal
e é formada por sacos e ductos do
labirinto membranáceo.
-O labirinto membranáceo contém
endolinfa (composição semelhante à
do líquido intracelular) e está
suspenso no labirinto ósseo (cavidade
contida na cápsula ótica) cheio de
perilinfa (composição semelhante à
do líquido extracelular) por
filamentos semelhantes ao da
aracnóide-mater.
-Inervação pelas divisões vestibular e
coclear do nervo vestibulococlear
(VIII)
-Labirinto ósseo: é formado pela
cóclea (parte em forma de concha
associada a audição, em que o órgão
de Corti/espiral recoberto pela
memebrana tectórica recebe os
estímulos auditivos), vestíbulo
(câmara oval com utrículo e sáculo;
nestes há células ciliadas da mácula
que são sensíveis a gravidade,
aceleração e desaceleração) e canais
semicirculares (comunicam-se com o
vestíbulo, formam ângulo reto entre
si, ocupando três planos no espaço).
-Labirinto membranáceo: é formado
por sacos e ductos suspensos no
labirinto ósseo e é divido
funcionalmente em duas áreas
conectadas - labirinto vestibular e
coclear.
ALTERAÇÕES COM O ENVELHECIMENTO
O envelhecimento compromete a
habilidade de o sistema nervoso
central realizar o processamento dos
sinais vestibulares, visuais e
proprioceptivos responsáveis pela
manutenção do equilíbrio corporal,
bem como diminui a capacidade de
modificação dos reflexos adaptativos.
Acarreta também a perda progressiva
de células ciliadas dos receptores
sensoriais periféricos (cúpulas dos
canais semicirculares e máculas
sacular e utricular), o decréscimo do
número de fibras e da mielinização do
nervo vestibular, a degeneração das
células ganglionares e de terminações
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
nervosas no sistema vestibular
periférico e central. Estes processos
degenerativos são responsáveis pela
ocorrência de vertigem e/ou tontura
(presbivertigem) e de desequilíbrio
(presbiataxia) na população geriátrica.
3) Explicar os testes vestibulares.
ELETRONISTAGMOGRAFIA/
VIDEONISTAGMOGRAFIA
Na ENG são utilizados eletrodos para
registrar movimentos oculares e na
VNG é utilizado óculos com câmeras
de infravermelho para avaliar o
movimento dos olhos durante uma
série de testes.
São realizados os seguintes testes:
-Teste de perseguição: tarefa de
perseguir um alvo.
-Teste de calibração: durante
movimentos rápidos dos olhos.
-Teste posicional: durante
movimentos da cabeça.
-Teste calórico: resposta a ar/água
quente e frio dentro do canal auditivo;
avalia se há diferença entre os dois
ouvidos internos.
Durante os testes são feitas perguntas
(nomes de cidades, contas de
matemática) para que o paciente não
foque em sua resposta ao teste.
CADEIRA GIRATÓRIA
Adiciona certeza a avaliação
vestibular se a ENG não for
conclusiva, se existir possiblidade de
disfunção vestibular bilateral e se
houver obstrução mecânica no meato
acústico que impede o teste calórico.
O paciente é girado na cadeira de
modo sinusoidal/pendular ou há
alterações abruptas de velocidade,
enquanto os movimentos oculares são
documentados em termos de ganho,
fase e simetria, além de haver
avaliação quanto as respostas à
estimulação optocinética (ambiente
escuro em que vão aparecendo pontos
luminosos) e à supressão da fixação
visual.
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
POTENCIAIS MIOGÊNICOS EVOCADOS
VESTIBULARES
Avaliação menos realizada que visa
analisar o sáculo e o nervo vestibular
inferior por meio do registro da
reposta do músculo
esternocleidomastóideo aos estímulos
auditivos.
Os potenciais miogênicos vestibulares
são considerados anormais se houver
assimetria ou se forem pequenos ou
inexistentes.
POSTUROGRAFIA DINÂMICA
COMPUTADORIZADA
Tenta quantificar os transtornos do
equilíbrio. O paciente fica de pé sobre
uma base horizontal que pode ser
inclinada ou transladada, sendo
medida a força exercida pelos pés do
paciente e mudança do entorno visual.
ACUIDADE VISUAL DINÂMICA
COMPUTADORIZADA
Auxilia determinar o quanto o
problema vestibular interfere na visão
durante atividades cotidianas e
também permite medir as mudanças
no reflexo vestíbulo ocular após a
reabilitação vestibular.
O reflexo vestíbulo ocular permite
que os objetos permaneçam em foco
quando há movimentação da cabeça,
então, se o paciente apresenta alguma
alteração, podem ter a sensação de
imagem pulando e não consegue
manter os objetos em foco.
É solicitado que o paciente olhe para
a letra “E” e determine sua direção e
este teste é repetido com a
movimentação da cabeça, sendo que
quanto mais a perda vestibular
aumenta, a acuidade visual dinâmica
diminui.
VERTICAL VISUAL SUBJETIVA
Avalia o utrículo por meio de um
teste em que o paciente se senta em
uma sala escura e é solicitado que ele
alinhe a imagem de uma linha
projetada na horizontal ou vertical.
Usado em pacientes com neurite
vestibular, lesões do ouvido interno e
lesões no nervo vestibular.
TESTE DE IMPULSÃO CEFÁLICA
Investiga se há perda de aporte
vestibular do labirinto vestibular ou
do nervo vestibular para o reflexo
vestibulo-ocular
O paciente deve olhar fixamente para
um objeto a sua frente, a seguir, a
cabeça do paciente é girada
rapidamente cerca de 15°. Se tudo
estiver normal, os olhos permanecem
fixos no objeto, mas se houver lesão
vestibular no lado para o qual a
cabeça foi girada, há perda da
fixação, os olhos se movem com a
cabeça e é necessário movimentos
sacádicos para a refixação.
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
Em geral, o teste é normal em nos
indivíduos com causa central de
vertigem e anormal nos pacientes com
causas vestibulares.
MANOBRA DE DIX-HALLPIKE
Consiste em sentar o paciente com a
cabeça girada 45° para um lado, a
seguir, o paciente retorna ao decúbito
dorsal com a cabeça estimada 30°,
observando se haverá a ocorrência de
nistagmo em 30s.
O teste é positivo se ocorrer nistagmo
após alguns segundos, com duração
de até 1 minuto.
Deve-se observar o tipo de nistagmo.
O teste é utilizado para descartar a
possibilidade de Vertigem Paroxística
Posicional Benigna.
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO
TESTE DE ROMBERG
Pede-se ao paciente que feche os
olhos com os pés aproximados (30°),
podendo levar a:
-Queda (em geral, para frente e para
trás) imediata ao chão (sinal de
Romberg): perda propriocepção
consciente, por lesão do funículo
posterior (deficiência de vitamina
B12 ou neurossífilis).
-Queda após latência para um lado
preferencial: significa “Romberg
vestibular” ou pseudo-Romberg,
indicando lesão ipsilateral das vias
vestibulares.
Se o teste trouxer dúvidas pode-se
sensibilizado por meio de:
-Manobra de Jendrassik: mãos em
oposição e cotovelos na horizontal.
-Romberg-Barre: colocando-se um pé
diante do outro, diminuindo a base de
sustentação.
-Oscilar a cabeça no plano horizontal,
de olhos fechado.
APOIO MONOPODAL DE UEMURA
Teste de altíssima sensibilidade que
consiste em orientar o paciente a se
equilibrar sobre um pé só com os
olhos fechados.
Pacientes com déficit vestibular não
conseguem realizar a tarefa e, em
geral, após os 55 anos, sempre há
alguma alteração no teste.
BRAÇOS ESTENDIDOS
Paciente estende os braços a sua
frente, paralelos entre si, com os
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
dedos indicadores apontados para
frente e com os olhos fechados.
O exame é normal se não houver
desvio dos braços e alterado se
houver.
Nas patologias centrais, há queda de
um ou ambos os braços, já nas
patologias periféricas, há desvio dos
braços para o lado lesado.
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO DINÂMICO
Avaliado por meio do padrão de
marcha.
TESTE DE BABINSKI-WEIL (PROVA DE MARCHA
ÀS CEGAS)
Paciente deve caminhar de olhos
fechados, para frente e para trás num
percurso de aproximadamente de
1,5m.
Espera-se, em indivíduos normais,
que não haja desvio de marcha. Nas
lesões vestibulares unilaterais há
desvio de marcha para o lado
acometido e nas lesões bilaterais o
desvio é ora para um lado, ora para
outro.
Durante o percurso observa-se
também o tipo de marcha do paciente.
TESTE DE FUKUDA
É realizado sobre três círculos
concêntricos desenhados no chão,
cujos raios têm 0,5m de diferença
entre si. Os círculos são divididos em
12 partes iguais por retas, formando
ângulos de 30°.
O paciente deve marchar elevando os
joelhos em 45°, sem se deslocar, com
os braços estendidos e olhos
fechados.
É considerado um resultado
patológico se houver deslocamento
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
superior a 1m e/ou rotação de mais de
30°.
Útil para acompanhamento de
pacientes com patologias periféricas
durante o tratamento, pois fornece
sinais de compensação vestibular.
TESTE DE UNTERBERGER
Variante do teste de Fukuda, em que
são dados 90 passos sem deslocar-se e
apenas variações na rotação são
consideradas.
Fontes: Tratado de neurologia;
Merritt
Testes para avaliar a função do
sistema vestibular; Bárbara Susan
Robinson; Associação Americana de
Fisioterapia, Seção de neurologia.
Tratado de Geriatria
4) Explicar os testes cerebelares e
avaliação dos pares cranianos.
Testes cerebelares ou de coordenação
Visam determinar se o paciente
possui síndrome cerebelar axial
(alterações de equilíbrio, marcha,
sinergia de tronco-membros, fala e
motricidade ocular -> avaliados por
meio da observação da marcha
irregular e ebriosa, base alargada,
dificuldade de se levantar sem auxílio
dos membros e fala escandida),
apendicular (dismetria, decomposição
de movimento, disdiacocinesia e
prova do Rechaço de Stewart-Holmes
positiva) ou global (alterações axiais e
apendiculares simultaneamente).
PROVA DE
ÍNDEX-NARIZ/ÍNDEX-ÍNDEX/ÍNDEX-JOELHO
-índex-índex: paciente realiza
movimentos de elevação e
abaixamento dos braços com os olhos
fechados, usando os dedos do médico
como referência. Se o paciente tocar o
ponto de partida, a prova é negativa.
-Índex-nariz: com os braços
estendidos ao lado do corpo e olhos
fechados, o paciente deve tocar a
ponta do dedo indicador na ponta do
nariz.
-índex-joelho: com os olhos fechados,
o paciente deve tocar os joelhos com
o dedo indicador.
Nas lesões periféricas, o desvio é
harmonioso e só se verifica em
movimentos do mesmo lado.
Nas patologias centrais e cerebelares,
os erros da manobra são na medida.
PESQUISA DE DIADOCOCINESIA
Paciente realiza movimentos
repetitivos e alternados em pronação e
supinação das mãos sobre os joelhos.
Estará alterado unilateral ou
bilateralmente, dependendo do local e
extensão da patologia cerebelar.
NISTAGMO
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
Avaliação do tipo de nistagmo
apresentado pelo paciente.
RECHAÇO DE STEWART-HOMES
Paciente deve fletir o antebraço
colocando em paralelo com o tronco e
com a palma da mão virada para o
próprio tórax, fazendo força em
direção a si mesmo, contra uma força
em sentido oposto pelo examinador,
que solta o antebraço do paciente de
forma brusca.
Paciente hígido suprime o
movimento, evitando que o antebraço
se choque com o tórax, enquanto o
paciente com disfunção cerebelar,
não.
PROVA DE BARANY
Paciente com membros superiores
estendidos, paralelos e com os
indicadores apontando para frente,
movimenta os membros para cima e
para baixo com os olhos fechados,
devendo mantê-los paralelos.
Nos pacientes com distúrbio
vestibular, há desvio bilateral,
naqueles com alteração cerebelar, há
desvio unilateral.
PROVA DE CALCANHAR-JOELHOS
Consiste em pedir que o paciente
deslize o calcanhar de um dos pós na
região tibial da perna oposta.
Fonte: Tratado de neurologia.
Avaliação dos pares cranianos
Componente essencial do exame
neurológico que permite interpretação
rápida do indivíduo e dos achados
localizadores.
Os achados devem ser descritos de
modo sistemático do primeiro até o
12° nervo craniano.
NERVO OLFATÓRIO (I)
Avaliação é importante em
determinadas doenças neurológicas,
tumor do lobo frontal, traumatismo
cranioencefálico, uso de alguns
medicamentos e doenças
neurodegenerativas.
São usados odores comuns (café,
baunilha, hortelã) para que o paciente,
de olhos fechados, possa inspirar, de
modo individual por cada narina.
NERVO ÓPTICO (II)
Sua avaliação inclui testes de:
acuidade visual (avaliação por meio
do quadro de Snellen a 36 cm e a
1,82-6m de distância do paciente),
campos visuais (médico e paciente
devem estar de pé a 1 braço de
distância e com o mesmo olho
tampado para que se possa avaliar os
campos visuais por meio da
identificação de um dedo ou mão
levantada no quadrante analisado),
fundoscopia (permite caracterizar a
cabeça do nervo óptico, escavação
fisiológica , margens, vasos e
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
componentes da retina), resposta
pupilar (avaliar resposta os olhos
ipsilateral e contralateral a
estimulação direta e consensual)
NERVO OCULOMOTOR (III), NERVO TROCLEAR
(IV) E NERVO ABDUCENTE (VI)
São responsáveis pela inervação dos
músculos extrínsecos dos olhos.
Quando lesados o paciente pode
apresentar estrabismo convergente ou
divergente, diplopia, prejuízo na
elevação e depressão do olho,
midríase e ptose palpebral.
É avaliado se há presença de
movimentos oculares espontâneos,
restrição da mirada (paciente
acompanha dedo do médico sendo
movido em padrão de H), velocidade
dos movimentos sacádicos.
NERVO TRIGÊMEO (V)
É responsável pela sensibilidade
facial e dos componentes anteriores
da boca.
Faz-se a palpação da face e interior da
boca (identifica regiões gatilho nos
casos de neuralgia do trigêmeo),
avalia-se presença de fraqueza dos
músculos da mastigação, disartria
leve e dor e/ou crepitação durante
palpação da articulação
temporomandibular
NERVO FACIAL (VII)
É feita a avaliação de fraqueza na
face, o que pode ser feito por meio de
movimentos faciais específicos, como
elevar as sobrancelhas, fechar os
olhos de forma forçada, franzir os
lábios e dilatar as bochechas.
Nos casos em que há suspeita de
paralisia de Bell pode-se avaliar a
presença de perda de paladar
unilateral, o que é feito com o
paciente projetando a língua para fora
para que seja colocado algo doce ou
salgado em uma região da língua para
que ele identifique, o não, antes de
retornar a língua para a boca.
NERVO VESTIBULOCOCLEAR (VIII)
Avaliação direcionada a audição e
queixa de tontura.
A avaliação da audição é feita por
meio de testes com uso de diapasão,
teste de Weber (avalia perda auditiva
lateralizada), teste de Rinne, sussurrar
no ouvido do paciente ou fazer
movimentos audíveis com as mãos.
Já a avaliação de tontura é feita por
meio dos testes vestibulares.
Nervo glossofaríngeo (IX), nervo
vago (X) e nervo hipoglosso (XII) –
nervos cranianos inferiores
envolvidos na fala
Avalia-se pedindo que o paciente
pronuncie alguns fonemas específicos
(“ma”, “pa”, “ga”, “ca”, “la”, “ta”).,
por meio da observação da simetria
na elevação do palato e se há desvio
de língua
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

NERVO ACESSÓRIO (XI) quando os lobos floculonodulares

Tem como funções encolher os estão danificados, associando-se
ombros (Ação do trapézio) e girar a também à perda de equilíbrio pela
cabeça (ação do disfunção das vias provenientes dos
esternocleidomastóides), podendo ser canais semicirculares que passam
avaliadas pela observação do paciente pelo cerebelo floculonodular.
realizando esses movimentos.
5) Explicar o nistagmo.
Nistagmo é o tremor (movimentos
rápidos) do globo ocular com dois
componentes bem definidos (rápido e
lento) que geralmente ocorre quando
se tenta fixar os olhos em uma cena
em um lado da cabeça. É resultante de
falha de amortecimento pelo cerebelo
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

-Nistagmo espontâneo: quando se CONTROLE OCULAR PELAS VIAS

apresenta enquanto o paciente olha VESTIBULARES

fixamente para um objeto parado. O Ao mudar a direção do movimento de

único tipo de nistagmo espontâneo forma rápida ou inclinar a cabeça, é
que indica causa periférica é o impossível manter uma imagem
horizontal e unidirecional, os demais estável nas retinas se não houver
indicam causas centrais. mecanismo de controle para
estabilizar a direção da mirada dos
-Nistagmo provocado pelo olhar:
olhos. Por isso, sempre que há
ocorre quando é mostrado um alvo e
movimento repentino da cabeça, os
este deve ser movimentado 30° para
sinais dos canais semicirculares
direita, esquerda, para cima e para
fazem com que os olhos se desviem
baixo. Pacientes que não conseguem
em direção igual ou aposta à rotação
manter o olhar geralmente possuem
da cabeça.
lesões de tronco cerebral ou cerebelo.
TIPOS DE NISTAGMOS DE ACORDO COM A
->Informações saem no vestíbulo ->
ORIGEM: gânglio vestibular -> nervo vestibular
-> núcleo vestibular -> vão para o
-Nistágmo fisiológico: encontrado nas
vestibulocerebelo/lobo floculonodular
posições extremas do olhar.
-> saem do cerebelo pela zona medial
-Nistágmo de fixação: pode ser -> para fascículo longitudinal medial
amblióptico (pessoas com pouca -> núcleos oculomotores ->
visão), congênito (aparece com a musculatura extrínseca ocular
fixação, se acentua com o desvio
ocular e diminui com o fechar dos
olhos) e de fixação adquirido (lesão
central em cerebelo ou tronco
cerebral).
-Nistágmo vestibular: associa-se ou
órgão vestibular, vias e núcleos
vestibulares, tronco, cerebelo ou
diencéfalo. Possui o componente
lento que desloca o olho na posição
central e o componente rápido que o .8) Entender as labirintopatias mais
traz de volta para manter o objeto fixo frequentes em idosos.
na retina. A tontura/vertigem é usada para
descrever várias sensações anormais
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
que se referem a posição e orientação
do corpo em relação ao espaço.
CLASSIFICAÇÃO DE TONTURAS
Pode ser classificada de acordo com a
localização anatômica, pela
apresentação e duração dos sintomas
e etiologia.
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
A classificação é feita em central
(SNC está envolvido devido a lesões
tumorais, causas vasculares e
inflamatórias) e periférica (distúrbio
da orelha interna e do VIII par
craniano, com náuseas e vômitos, mas
sem sinais neurológicos).
Outra classificação propõe seis
grupos de tontura: otológica (sistema
vestibular periférico), central (tronco
cerebral e cerebelo), proprioceptiva
(neuropatia periférica), visual,
psicológica e de causa desconhecida.
APRESENTAÇÃO E DURAÇÃO
-Episódica (episódio único e agudo):
neurite vestibular, trauma, infecção
ou vascular.
-Recorrente: enxaqueca, doença de
Ménière, paroxismos vestibulares.
-Contínua: perda vestibular bilateral,
doença cerebelar, mal de Parkinson,
mielopatia, neuropatia.
A duração da crise pode ser inferior a
1 min ou superior a 1 minuto.
ETIOLOGIAS
A maioria das causas de tontura são
enquadradas em sete etiologias
principais: doença vestibular
periférica, doenças cardiovasculares,
tontura multissensorial, doenças
cerebrovasculares do tronco cerebral,
doenças neurológicas centrais e
primárias, doenças psiquiátricas e
síndrome da hierventilação.
Em idosos, a causa de tontura
geralmente não é única, mas a
principal etiologia é do sistema
vestibular.
KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

TRATAMENTO DAS TONTURAS

Deve-se estabelecer uma estratégia

que contemple não só a
sintomatologia, mas também a causa
de base.
O planejamento terapêutico deve ser
individualizado, comtemplando a
etiologia, farmacoterapia, exercício de
reabilitação, controle dietético e estilo
de vida.
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

TRATAMENTO DA CRISE VERTIGINOSA Tratamento direcionado a patologia

Tratamento inicial na emergência de base e não apenas a
consiste em: posicionamento sintomatologia.
adequado, repouso, hidratação e MEDICAMENTOS ANTIVERTIGINOSOS
medicamentos sedativos labirínticos,
Antieméticos e sedativos vestibulares/
antieméticos (metoclopramida e
supressores da função vestibular
ondansetrona) e tranquilizantes
benzodiazepínicos. Úteis nos quadros agudos, mas não
são recomendados para tratamento a
Em paralelo é investigado a etiologia
longo prazo.
central ou periférica para determinar
condutas específicas. ANTICOLINÉRGICOS

TRATAMENTO PÓS-CRISE Têm efeito sobre a vertigem e

vômitos, já que a acetilcolina excita
Uso de medicamentos supressores da
os núcleos vestibulares e está
função vestibular (dimenidrato,
envolvida com o centro emético que
prometazina) por via oral.
controla ações motoras, respiratórias e
TRATAMENTO DA TONTURA CRÔNICA OU autonômicas do vômito.
RECORRENTE
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

ANTI-HISTAMÍNICOS -Prometazina: antidopaminérgico,

São usados como supressores anti-histamínico, antiemético e
vestibulares, já que tem papel sedativo; indicado para náuseas e
excitatório na ativação vestibular do vômitos. Efeitos colaterais:
centro emético. sonolência, hipotensão, confusão
mental, síncope.
-Meclizina: usada na vertigem leve a
moderada e cinetose. Efeitos -Ondansetrona: antagonista da
colaterais: boca seca e sedação leve. serotonina (transmite sinais vagias do
TGI para o centro emético);
-Betaistina: antagonista do suprimem vômitos de causas
heterorreceptor H3 e agonista do gastrointestinais.
receptor H1. Leva a vasodilatação e
BENZODIAZEPÍNICOS
melhora a microcirculação da orelha
interna, aumentando a secreção e Lorazepam e clonazepam aumentam
facilitando a neurotransmissão de o efeito inibidor do GABA nos
histamina e coordenando a atividade núcleos vestibulares, atuando como
neuroelétrica nos núcleos supressores vestibulares e
vestibulares. Efeitos colaterais: antieméticos. Efeitos colaterais:
cefaleia e desconforto epigástrico. sonolência, fadiga, risco de quedas.
ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO

A dopamina ativa a zona-gatilho -Cinarizina e flunarizina (usado na

sensível à ação emética de vários enxaqueca): bloqueadores do receptor
fármacos. H1 e antagonistas de cálcio que
inibem a vasoconstrição e agem como
Os antidopaminérgicos têm efeito
sedativos vestibulares. Efeitos
antiemético central e gastrocinético.
colaterais: fadiga, sonolência,
-Metoclopramida: efeito antiemético; desconforto epigástrico, sintomas
indicado para náuseas e vômitos. extrapiramidais.
Efeitos colaterais: distonia, agitação,
OUTROS FÁRMACOS
sonolência, cansaço e letargia.
-EGb 761: efeitos hemodinâmicos,
hemorreológicos, metabólicos e
neurais. Efeitos colaterais: cefaleia,
hipotensão, distúrbio gastrointestinal.
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
-Piracetam: agente nootrópico que
alivia a vertigem pós-trauma e
vertigem central.
-Anticonvulsivantes (gabapentina,
carbamazepina e oxicarbamazepina):
eficientes para tratar a vertigem e
diminuir a cinetose.
REABILITAÇÃO
REFORÇO SENSORIAL
-Visão: manter iluminação adequada
(dobro de iluminação para cada dez
anos de vida adulta), sem causar
reflexos e intensidade constante em
todo ambiente. Além de evitar
ambientes monocromáticos, presença
de objetos espalhados pelo chão e
presença de animais domésticos
pequenos soltos.
-Audição: aparelhos auditivos podem
auxiliar o paciente na orientação
espacial.
-Tato: uso de bengala extralonga pode
auxiliar no reforço do tato e melhorar
a orientação espacial.
REABILITAÇÃO VESTIBULAR
Envolve exercícios de acomodação
visando ao reforço dos mecanismos
adaptativos normais do SNC, além da
estabilização da postura e orientação
espacial.
É realizada por um fisiotepeuta e
envolve:
-Exercícios para estimular os reflexos
vestibulo-oculares, como mover a
cabeça enquanto lê, levando a
estabilização do olhar fixo.
-Exercícios de reeducação do balanço
e dessensibilização para diminuir a
instabilidade, como exercícios de
força e elasticidade, exercícios de
caminhar em diversas superfícies,
caminhar enquanto lê ou carregando
objetos.
-Movimentos repetidos de cabeça e
olhos utilizados para provocar
tonturas também fortalecem os
mecanismos adaptativos do SNC. AS
repetições dos exercícios devem ser
aumentadas progressivamente.
DOENÇAS VESTIBULARES PERIFÉRICAS
A doença vestibular periférica é a
cauda mais frequente de queixa de
vertigem.
VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
-Apresentação em qualquer idade,
porém é mais frequente em idosos
(pico entre 60-70 anos)
-Causada por debris degenerativos do
utrículo que flutuam na endolinfa e
aderem a superfície da cúpula, dando
a ilusão de movimento.
-Os sintomas aparecem depois de
segundos de latência após o
movimento da cabeça, em geral, para
mudar de posição na cama ou
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
levantar; e não duram mais de 30
segundos.
-Manobra de Hallpike (ou manobra
posicional – o paciente deve-se
sentar-se na mesa de exames e o
examinador deve ficar a sua frente,
segurando sua cabeça e girando-a 45°
para um dos lados; em seguida o
paciente vai deitar-se para esse lado
com a cabeça apoiada pelo
examinador, de maneira que a cabeça
fique além da mesa; em seguida o
paciente senta-se novamente e o outro
lado é testado; manobra produz
nistagmo e vertigem) confirma o
diagnóstico.
-Remissão espontânea da VPPB é
frequente.
-Tratamento com sedativos
vestibulares e antieméticos é ineficaz,
então é utilizado exercícios
vestibulares (reabilitação vestibular),
como a manobra de Epley, em que há
movimentos da cabeça e tronco a fim
de rodar o canal semicircular
posterior e levar os debris para o
utrículo, onde são inativos, além da
manobra de Hallpike, que induz a
automigração de densidades
patológicas da endolinfa.
-Pequena proporção de pacientes,
com sintomas graves, necessita de
tratamento cirúrgico com obliteração
de canal semicircular posterior ou
secção do nervo singular.
VESTIBULOPATIA IDIOPÁTICA
-Tem como critério diagnóstico a
exclusão de doenças vestibulares
periféricas, ou seja, sintomas e
exames audiológicos, avaliações
sistêmicas, perfil hormonal e função
cerebral/cerebelar não indicam um
grupo específico de doença.
-Nesses pacientes pode haver audição
afetada e zumbido presente nas crises
vestibulares.
DOENÇA DE MÉNIÈRE
-Doença do ouvido interno
caracterizado pela tríade tontura,
zumbido e surdez.
-Decorre pela redução da absorção da
endolinfa, resultando em aumento da
pressão endolinfática e compressão
das estruturas sensoriais da cóclea e
labirinto vestibular, além de alteração
na condução nervosa do nervo
vestibular.
-Tratamento consiste em evitar
alterações osmóticas da endolinfa
com uso de diuréticos, associado a
restrição de sódio da dieta, cafeína e
fumo. Podem ser usados supressores
vestibulares para diminuir a
intensidade das crises, além de
Diazepam em baixa dose e meclizina.
-Cirurgia pode ser indicada em casos
graves e incontroláveis, onde é
realizado descompressão do excesso
de linfa com ou sem derivação.
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
-Em casos de vertigem incapacitante,
pode-se fazer a seção do nervo
vestibular, causando a perda da
audição, mas eliminando os sintomas
incapacitantes.
CRISE VESTIBULAR AGUDA
-Perda aguda da informação tônica do
labirinto ou nervo vestibular.
-Quadro clínico marcado por
vertigem, nistagmo e instabilidade,
tem início abrupto, quadro dramático
em que o doente se deita sobre o lado
acometido e que dura dias, com
melhora gradual.
LABIRINTITE
-Desenvolve-se em um período de
minutos a horas e está relacionado a
infecção sistêmica do ouvido ou
meninge.
-Presença de nistagmo espontâneo,
teste de Hallpike positivo e
instabilidade postural.
-Eletronistagmografia mostra
hipoexcitabilidade calórica unilateral
e audiograma apresenta perda
auditiva multissensorial ipsolateral de
moderada a grave.
-Tratamento sintomático da vertigem
e exercícios vestibulares.
INFARTO LABIRÍNTICO
-Início abrupto em paciente com
prévia doença vascular e pode
associar-se a sintomas neurológicos.
-Presença de nistagmo espontâneo,
teste de Hallpike positivo e
instabilidade postural.
-Eletronistagmografia mostra
hipoexcitabilidade calórica unilateral
e audiograma apresenta perda
auditiva multissensorial ipsolateral de
moderada a grave.
-Tratamento inclui sintomáticos da
vertigem, exercícios vestibulares,
controle de comorbidade (diabetes,
HAS) e uso de antiagregantes
plaquetários.
NEURITE VESTIBULAR
-Apresentação aguda e unilateral, com
náuseas e vômitos com 24 horas ou
mais de evolução, não há perda
auditiva ou sinais neurológicos.
-Etiologia viral é a mais aceita.
-Tratamento com corticosteroides
precoce, como dexametasona IV e
com melhora do quadro, corticoide
oral. Além do uso de sintomáticos de
vertigem e exercícios vestibulares.
-Para melhoria do balanço postural e
estabilidade ocular, são
implementados exercícios como
fixação do olhar, caminhar com
apoio, movimentos de cabeça
enquanto levanta e caminha,
aumentando a velocidade com o
tempo.
FÍSTULA PERINLINFÁTICA
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
-Início abrupto dos sintomas,
associado a trauma craniano,
barotrauma, manobra de Valsalva
muito intensa, otite crônica com
colesteatoma.
-Presença de nistagmo espontâneo,
teste de Hallpike positivo,
instabilidade postural, possível
perfuração timpânica.
-Eletronistagmografia mostra
hipoexcitabilidade calórica unilateral
e audiograma apresenta perda
auditiva multissensorial ipsolateral de
moderada a grave.
-Tratamento com repouso na cama
elevação da cabeça na tentativa da
fístula se recuperar sozinha. Cirurgia
é a opção em casos refratários.
DESEQUILÍBRIO POR PERDA VESTIBULAR
-Lenta perda unilateral da função
vestibular (neuroma acústico) ou
bilateral (exposição a medicamentos
ototóxicos – estreptomicina,
gentamicina e salicilatos) pode causar
quadro de desequilíbrio permanente.
-A descontinuação desses fármacos
pode melhorar o quadro clínico,
contribuindo para a reabilitação
vestibular.
-Pacientes referem tontura que piora
em locais escuros pela redução das
informações visuais que poderiam
compensar a perda da função
vestibular.
DESEQUILÍBRIO BENIGNO DO ENVELHECIMENTO
E VERTIGEM BENIGNA DO ENVELHECIMENTO
-Termos utilizados para tonturas em
idosos em que não é encontrada uma
causa.
-Enfraquecimento neurossensorial
múltiplo, com pequenos ou médios
comprometimentos.
-Leva-se em consideração que o
envelhecimento está relacionado com
maior suscetibilidade às tonturas e
redução na recuperação das doenças
que causam tonturas.
DOENÇA IMUNOMEDIADA DA ORELHA MÉDIA
-Diagnóstico precoce e intervenção
terapêutica podem reverter os reduzir
os danos na orelha interna.
-Investigação do papel das citocinas
como TNF-alfa.
-Tratamento com imunossupressores
(azotioprina e metotrexate).
6) Entender a osteoporose
7) Explicar a farmacologia do
alendronato.
DEFINIÇÃO
É um distúrbio esquelético crônico e
progressivo, de origem multifatorial,
que acomete principalmente pessoas
idosas e caracteriza-se por resistência
óssea comprometida e baixa massa
óssea (devido a reabsorção óssea ser
superior a formação óssea),
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

predispondo ao aumento do risco de

fratura, dor, deformidade e
incapacidade física.
*Resistência óssea: reflete a
integração entre a densidade e
qualidade óssea, determinado pela
microarquitetura trabecular interna,
taxa de remodelamento ósseo,
macroarquitetura, acúmulo de
microdanos, grau de mineralização e
qualidade da matriz. EPIDEMIOLOGIA

Mesmo se dizendo que osteoporose é A prevalência no Brasil vai variar de

marcada pela perda de massa óssea,
pessoas que não atingiram o pico
máximo de massa óssea durante a
infância, podem desenvolvê-la sem
que haja perda óssea acelerada.
CLASSIFICAÇÃO
PRIMÁRIA TIPO I
PRIMÁRIA TIPO II
SECUNDÁRIA
6 a 33% devido a distribuição
regional heterogênea.
A osteoporose é mais frequente em
mulheres devido a queda hormonal
brusca, enquanto que no homem do
decréscimo é mais gradual.
Ao longo da vida, as mulheres
perdem de 25-30% do osso cortical e
25-50% do osso trabecular, enquanto
os homens perdem de 5-15% do osso
cortical e de 15-45% do osso
trabecular.
As fraturas de punho, vértebras,
úmero e fêmur proximal são as mais
comuns e aumentam a morbidade e
mortalidade da população idosa, além
de levarem a perda da independência
e piora da qualidade de vida.
FISIOPATOLOGIA

Osso é uma forma rígida de tecido

conjuntivo, formado por osteócitos,
osteoblastos e osteoclastos presentes
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

no periósteo e endósteo, sendo estes osteoclastos e osteoblastos,

(exceto osteócitos) produtores de
matriz óssea.
Os osteócitos se encontram
embebidos em matriz extracelular,
que possui: uma fase orgânica,
composta por fibras colágenas,
proteínas e glicosaminoglicanos,
sendo responsável pela elasticidade; e
uma fase inorgânica, composta por
hidroxiapatita (fosfato de cálcio),
sendo responsável pela resistência.
O osso possui uma região cortical
(80%) ou compacta, com função
mecânica e protetora e a região
trabecular ou esponjosa (20%) com
função metabólica.
Na infância, dois terços da substância
óssea são formados por tecido
conjuntivo e na velhice os minerais
predominam, o que leva a menor
flexibilidade e maior fragilidade
óssea.
REMODELAÇÃO ÓSSEA
coordenado com fases de formação e
reabsorção óssea.
O que determina a velocidade da
remodelação óssea é a unidade básica
multicelular (UBM), que é um
conjunto celular justaposto na face
interna do osso com os osteoclastos
na frente e os osteoblastos atrás.
Osteoclastos são células diferenciadas
da linhagem macrófago/monócito,
multinucleadas, que realizam uma
sequência de eventos, que inclui
proliferação, diferenciação, fusão e
ativação, sendo controlado por
hormônios e citocinas (interleucinas
1, 6, 4, 7, 11 e 17, fator de necrose
tumoral, fator de transformação do
crescimento beta e porstaglandinas
E2.

O osso é um tecido conjuntivo

dinâmico, está em remodelação
constante, não uniforme, por toda a
vida. Esse processo é realizado pelas
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

Além dessas citocinas, o RANKL é

também é uma citocina essencial para
osteoclastogênese. Este é um membro
da superfamília TNF, expressa pelos
osteoblastos e seus percursores
imaturos e que ativa seus receptores
RANK, promovendo a ativação dos
osteoclastos, prolongando sua
sobrevivência ao suprimir a apoptose.
A osteoprotegerina (produzida pelso
osteoblastos) é um receptor solúvel Após o processo de modelação e
que atua como antagosnista do maturação óssea que ocorrem durante
RANKL, bloqueando seus efeitos. a infância e adolescência, a principal
atividade metabólica do esqueleto é a
A relação RANKL/osteoprotegerina é
remodelação, em que reposição e
regulada por citocinas e hormônios e
absorção devem seguir a mesma
alterações nesta que levam as doenças
proporção para manter a massa
ósseas reabsortivas.
constante. Após os 30 anos, em
alguns locais do esqueleto, a
reabsorção supera a reposição por
aumento da atividade esteoclástica ou
diminuição da osteoblástica.
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

-Duas primeiras décadas de vida:

incremento progressivo de massa
óssea.
-Entre os 20 e 40 anos: predomínio
construtivo, mas em menor ritmo.
-Após os 50 anos: estabiliza-se a taxa
de formação e a taxa de reabsorção
aumenta, levando a perda progressiva
de massa óssea -> osteopenia
fisiológica.
Antes dos 50 anos a perda óssea é
trabécular e depois passa a ser cortical
A perda óssea no idoso se relaciona a
menor formação óssea, falta de
estrogênio na mulher (estrogênio
funciona como freio dos
osteoclastos), hipovitaminose D
(pouca exposição solar, alimentação
pobre em vitaminas, pele envelhecida
produz menos da vitamina D, menor
produção da enzima renal que permite
a conversão em calcitriol) e ação do
PTH

ALTERAÇÕES ÓSSEAS RESULTANTES DO FATORES DE RISCO

ENVELHECIMENTO
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO RISCO
PARA FRATURA
O FRAX foi introduzido pela OMS
em 2008 e estimula a probabilidade
de fratura de quadril ou fratura
osteoporótica combinada em 10 anos
para uma pessoa não tratada por meio
de fatores de risco e usando, ou não, a
densidade mineral óssea.
Nos indivíduos com baixo e médio
risco de fraturas, é necessário se fazer
a densidade mineral óssea, já nos que
possuem alto risco, a intervenção está
justificada sem a necessidade de
DMO.
SINAIS E SINTOMAS
Em geral, osteoporose é Apesar da ausência de sintomas na
assintomática, então, os pacientes só
tomam conhecimento da doença
quando ocorre fratura ou o médico
observa alterações no raio X ou na
densitometria óssea.
Há presença de sintomas quando há
presença de fraturas vertebrais
(principalmente torácicas inferiores e
lombares superiores) que são
provocadas por mínimos traumas,
como inclinar-se. Os sintomas
incluem dor aguda, de forte
intensidade, que se irradia para frente,
em barra, raramente em direção aos
quadris e membros inferiores, além de
hipercifose dorsal, costela que toca a
crista ilíaca anterossuperior, pregas
horizontais no abdome, restrição de
movimentos respiratórios e
compressão gástrica.
DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO DA
OSTEOPOROSE
osteoporose, o exame físico e
anamnese completos determinaram a
suspeita da doença no indivíduo,
levando a busca da possível etiologia.
EXAMES LABORATORIAIS
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

Visam estabelecer a presença de por clearance metabólico, ritmo

fatores secundários determinantes da circadiano, idade, etnia, medicações e
perda de massa óssea e, em geral, status menopausal.
estão normais na OP involucional ou
Clinicamente são úteis para
primária do tipo I ou II.
determinação do risco de fraturas;
Exames básicos: hemograma, determinação da resposta terapêutica
velocidade de hemossedimentação a alguns agentes antirreabsortivos e
(VHS), cálcio sérico, fósforo sérico, identificação dos indivíduos com alto
proteína total, albumina, enzimas turnover ósseo, para predispor perda
hepáticas, creatinina, eletrólitos, óssea rápida.
glicemia de jejum, dosagem de cálcio
Biomarcadores de reabsorção: quando
na urina de 24 horas, vitamina D
elevados, há maior risco de fraturas e
sérica.
quando diminuídos, há redução desse
Se houver suspeita clínica de causas risco.
secundárias, pode-se incluir: TSH,
Os marcadores só são alterados após
PTH intacto sérico, cortisol urinário
3 meses do uso das medicações e se
livre, marcadores bioquímicos do
considera que há resposta terapêutica
metabolismo ósseo, estudo do
quando houver diminuição de pelo
equilíbrio acidobásico, eletroforese de
menso 30% no NTX ou no CTX.
proteínas séricas, anticorpos
antiendomísio, antigliadina e
antitrasglutaminase, aspiração de
medula óssea, biópsia de crista ilíaca
com tetraciclina marcada (quando não
houver causa subjacente a OP e a
terapêutica não for efetiva).
BIOMARCADORES ÓSSEOS

São produtos de degradação do osso,

liberados para a circulação ou urina,
derivados de atividade esteoblástica
e/ou osteoclástica, traduzindo, em
última análise, a remodelação
(turnover) óssea.
Esses marcadores não são específicos
para OP e podem ser influenciados
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

-Desaparecimento de trabéculas
horizontais, com persistência das
verticais.
-Estriação longitudinal na zona
subendotelial (tunelização
intracortical) -> patognomônico de
alto turnover ósseo.
-Irregularidade óssea externa ->
hiperparatireoidismo primário ou
secundário.
-Vértebras perdem o “bojo” central
formado por osso trabecular,
passando a apresentar aspecto de
RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS “moldura de quadro”.
São pouco sensíveis para determinar -As fraturas vertebrais são
baixa massa óssea, não podendo ser classificadas quanto a gravidade em I,
utilizada para diagnosticar OP II e III, e quanto a gravidade em
precocemente (detecta perda óssea acunhamento anterior, biconcavidade
superior a 30% - diagnóstico tardio). e colapso vertebral.
O diagnóstico pode ser fechado se
O Raio X é interessante para
houver fratura de baixo impacto.
diagnóstico diferencial de outras
As radiografias são utilizadas para osteopenias:
estabelecer se a presença de fraturas
-Osteopenia generalizada: OP
ósseas e indicada também para
involucional e secundária a processos
paciente com perda de altura
endócrinos.
significativa e injustificada.
-Osteopenia regional: distrofias
Alterações radiográficas:
simpático-reflexas e OP transitória.
-Radiotransparência aumentada ->
-Osteopenia focal periarticular:
osteopenia.
processos inflamatórios.
-Afinamento cortical.
TÉCNICAS QUE MEDEM A DENSIDADE ÓSSEA
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

Permitem diagnosticar as perdas

ósseas, avaliar o risco de fratura e
monitorar o tratamento.

ULTRASSONOMETRIA ÓSSEA Padrão ouro para o diagnóstico de

Critérios pouco estabelecidos, exame
limitado.
Faz-se a medição da velocidade de
propagação e a atenuação do som em
calcâneo e tíbia, permitindo
estabelecer um índice de resistência
óssea, que se relaciona ou risco de
fraturas em colo femoral em mulheres
acima dos 65 anos.
DENSITOMETRIA ÓSSEA
OP, já que consegue medir a
quantidade de osso em uma área ou
volume, calculando a densidade
mineral óssea. Estabelece diagnóstico
precoce da doença, nível de gravidade
e risco de fratura óssea.
A escolha do local de análise depende
do tipo de OP que se esteja
estudando, idade do paciente, tipo
histológico do osso envolvido e da
presença de alterações morfológicas
ou artefatos
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
Os locais que permitem melhor
avaliação são: coluna lombar, fêmur
proximal e úmero.
O densitometrista deve estar alerta ao
realizar os exames devido a grande
possiblidade de artefatos e de
realização incorreta do exame, sendo
importante a realização de uma boa
anamnese para identificar fatores que
possam interferir no exame.
INDICAÇÕES:
-Todas as mulheres com 65 anos ou
mais.
-Mulheres na peri e pós-menopausa
com fatores de risco.
-Mulheres com amenorreia secundária
prolongada (mais de 1 ano).
-Todos os indivíduos que tenham
sofrido fratura por trauma mínimo ou
atraumática.
-Indivíduos com evidências
radiográficas de esteopenia ou
fraturas vertebrais.
-Homens com mais de 70 anos.
-Homens com idade inferior a 70 anos
com fatores de risco.
-Indivíduos que apresentem perda
estatura (2,5 cm) ao longa da vida ou
hipercifose torácica.
-Indivíduos em uso de corticoides por
3 meses ou mais, independente da
dose.
-Indivíduos com índice de massa
corporal baixo (IMC de 19 kg/m2
para jovens e 22 kg/m2 para idosos).
-Portadores de doenças crônicas ou
em uso de outras medicações
associadas a OP.
-Para monitoramento de mudanças de
massa óssea decorrentes da evolução
das doenças e dos diferentes
tratamentos disponíveis.
ANÁLISE DOS RESULTADOS
O método oferece três tipos de
medidas:
-Valor absoluto (g/cm2)
-Valor percentual relativo a uma
curva ajustada para a idade, sexo, raça
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2
e peso (age matched – Z-score): alerta
quanto a alguma causa secundária
para osteopenia ou OP; não define
risco de fratura.
-Valor percentual relativo a uma
curva de jovens entre 20 e 40 anos de
idade com mesmas características em
relação a peso e sexo (young adults –
T-score)
Os indivíduos são classificados, de
acordo com a OMS com base na
curva T-score, como:
-Até -1,0 desvio padrão: indivíduo
normal.
-Entre -1,0 e -2,5 desvios padrões:
indivíduos osteopênicos.
-Abaixo de -2,5 desvios padrões:
pacientes com OP.
-Abaixo de -2,5 desvios padrões
associada a fratura: pacientes com OP
estabelecida ou grave.
O monitoramento para portadores de
OP do tipo II (senil) deve ser feito
com intervalo de 2 anos e de
portadores de OP do tipo I, o
monitoramento deve ser anual.
Repetir o exame com intervalo
inferior a 1 ano, em geral, não permite
visualizar mudanças de metabolismo
ósseo.
AVALIAÇÃO VERTEBRAL LATERAL
Os novos densitômetros permitem
quantificar as fraturas vertebrais de
acordo com as curvas de normalidade,
estabelecendo a gravidade.
-Biópsia óssea: indicada para
realização de diagnóstico diferencial
das doenças osteometabólicas. É
retirado fragmento ósseo 2 cm abaixo
da crista ilíaca anterossuperior,
permitindo a determinação do
turnover ósseo.
TRATAMENTO
MEDIDAS PREVENTIVAS NÃO FARMACOLÓGICAS
-Adequada nutrição (bom aporte
proteico; ingesta adequada de cálcio –
1500mg para mulheres após a
menopausa sem terapia estrogênica e
para idosos a partir dos 65 anos e
1000mg para homens e mulheres em
terapia estrogênica.
-Bons hábitos de vida, incluindo
exercícios físicos (40 min de
caminhada diariamente ou exercícios
3x por semana durante 30 minutos),
evitando alcoolismo e tabagismo.
-Controle do ambiente para prevenção
de quedas.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Visam diminuir o risco de fraturas e
aumentar a massa óssea.
Devem ser tratados os paciente com
risco de fraturas baseado em: fatores
maiores de risco clínico, baixa massa
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

óssea e marcadores ósseos elevados, o (1,25(OH2D3), além de análogos

que inclui: mulheres com OP pós- sintético da vitamina D3.
menopausa; mulheres com fraturas
*A vitamina D3 é responsável pela
atraumáticas e baixa DMO; mulheres
absorção de cálcio e seu transporte até
com T-score de DMO < -2,5 sem
os ossos, e encontra-se diminuída nos
fatores de risco; mulheres com baixa
idoso devido a menor capacidade de
DMO limítrofe (T-score < - 1,5 DP)
transformar 25(OH) vitamina D em
se fatores de risco presentes; mulheres
sua forma ativa 1,25 (OH).
nas quais medidas não farmacológicas
não foram eficazes.
*Todo homem com
osteoporose/osteopenia deve ser
investigado causas secundárias.

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D

Fazem parte dos esquemas

terapêuticos.
-Cálcio: possui utilidade terapêutica e
profilática. Pode ser utilizado por via
EV (gliconato de cálcio e cloreto de
cálcio) ou por via oral (citrato de
cálcio, carbonato de cálcio, fosfato de
cálcio e lactato de cálcio)
-Vitamina D: mesmo o Brasil sendo
um país ensolarado, grande parte dos
idosos possuem deficiência de
vitamina D, principalmente os
institucionalizados. A reposição pode
ser com vitamina de origem vegetal
(ergocalciferol – D2) ou animal
(colecalciferol – D3). Existem no
mercado preparados de vitamina D
que incluem colecalciferol (D3),
ergocalciferol (D2), calcifediol
(25(OH)D) e calcitriol
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

ou de pé após o uso do medicamento,

acalasia ou estenose.
-Risedronato: é utilizado nas doses de
O calcitriol aumenta a absorção de 35 e 150 mg, sendo administrados 1
cálcio dietético, inibe a síntese e vez por semana ou mensalmente uma
liberação de PTH, eleva a reabsorção hora antes da primeira refeição.
renal de cálcio e fósforo. Previne a perda de massa óssea, reduz
fraturas e preserva massa óssea em
BIFOSFONADOS OP secundárias ao uso de
Agentes antirreabsortivos análogos do glicocorticoide. Efeitos colaterais
pirofosfato, que se concentram nos como os do Alendronato.
tecidos mineralizados, onde são Contraindicações: hipersensibilidade
incorporados ao mineral, ao risedronato ou hipocalcemia.
permanecendo ativos e não
-Ibandronato: é utilizado na dose de
metabolizados. Conforme o osso sofre
150 mg uma vez por mês, antes da
reabsorção, os ácidos secretados pelos
primeira refeição; ou na forma
osteoclastos dissociam o mineral
intravenosa 3mg a cada 3 meses.
ósseo do bifosfonato, que é excretado
Efeitos colaterais: náuseas e
ou internalizado pelo osteoclasto.
gastrenterite. Contraindicações:
Dentro do osteoclasto, atua
hipersensibilidade ao ibandronato ou
bloqueando a via do mevolonato,
hipocalcemia.
comprometendo funções dessas
células e levando-as a apoptose. -Zalendronato: usado em pacientes
com múltiplos esquemas terapêuticos
-Alendronato: é utilizado em doses de
(AIDS, quimioterapia) sendo
70 mg, uma vez por semana, 30
utilizado anualmente em infusão de
minutos antes da refeição (manter-se
preparado pronto em 15-20 minutos.
em pé ou sentado até a refeição). É
capaz de prevenir a perda de massa -Pamidronato: para pacientes com
óssea, aumentar a densidade óssea e osteogênese imperfeita.
reduzir risco de fraturas. Efeitos
TERAPIA HORMONAL/ ESTRÓGENO
colaterais: pirose, plenitude gástrica,
desconforto retroesternal, esofagite. Funciona como antirreabsortivo
Contraindicações: hipersensibilidade ósseo, agindo sobre receptores
aos produtos, hipocalcemia, osteoblásticos e na produção de
incapacidade de permanecer sentado calcitonina.
 KARINA TOMAZ ROLO – ST (DRA. PARMA) – SEXTO PERÍODO – PROBLEMA 2

Pode ser usado na forma oral ou intermitente (usar por 15 dias e

transdérmica, devendo estar associado interromper 15 dias).
a progesterona nas pacientes com
Pode causar rinite, epistaxe ocasional
útero.
raramente.
Efeitos colaterais: mastalgia, retenção
Contraindicado se hipersensibilidade
hídrica, dor abdominal, cefaleia,
ao fármaco.
aumento do risco de colelitíase,
tromboembolismo. TERIPARATIDA

Contraindicações: câncer de mama, Osteoformador que age sobre os

neoplasia estrogênio dependente, osteoblastos de maneira anabólica,
tromboflebite. estimulando a diferenciação das
células progenitoras em pré-
SERM osteoblastos, aumentado o número e
São moduladores seletivos dos ação das células.
receptores de estrogênio, sendo o
É utilizado na forma de injeções
principal o raloxifeno, que age como
subcutâneas, 20 mcg por dia, durante
agonista estrogênico na massa óssea.
18 meses.
É administrado por via oral na dose
Possui indicação restrita pelo alto
de 60 mg/dia.
custo.
Pode ter efeitos colaterais como
Efeitos adversos raros que incluem
fogachos e câimbras.
hipercalcemia, náuseas, cefaleia,
Contraindicado em caso de histórico câimbras.
de doença tromboembólica venosa e
Contraindicado para pacientes com
mulheres no climatério com sintomas
hipersensibilidade ao produto,
vasomotores importantes.
hipercalcemia e neoplasias ósseas.
CALCITONINA

Age nos osteoclastos, inibindo a

reabsorção óssea, é utilizada em
pacientes fraturados para diminuição
dos níveis de dor (liberação de
endorfinas).
Uso na forma de spray nasal (200 UI
por borrifada) em esquema