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PROPOSTAS TERAPUTICAS PARA OS DESVIOS

FONOLGICOS: DIFERENTES SOLUES


PARA O MESMO PROBLEMA
Treatment proposals for speech disorders:
different solutions for the same problem
Fernanda Marafiga Wiethan (1), Helena Bolli Mota (2)

RESUMO
Tema: enfoque das pesquisas realizadas nos ltimos dez anos sobre terapia para os desvios fonolgicos. Objetivo: realizar anlise dos estudos em terapia fonolgica, nacionais e internacionais,
publicados a partir do ano de 2000, a fim de verificar as contribuies destes para a clnica fonoaudiolgica, alm de apontar novas possibilidades em pesquisa. Concluso: todas as pesquisas trazem
contribuies que podem ser adotadas como recursos na clnica fonoaudiolgica. No entanto, no
foram encontrados estudos apontando o nmero mdio de sesses necessrias para determinao
da alta fonoaudiolgica nos casos de desvio fonolgico, bem como abordagens globais, que dessem
conta de todos os aspectos que podem estar defasados nessas crianas, como processamento auditivo, memria de trabalho, discriminao fonmica, alteraes de conscincia fonolgica e desenvolvimento da linguagem escrita.
DESCRITORES: Fala; Distrbios da Fala; Fonoterapia

INTRODUO
Desde a dcada de 1970, grande ateno tem
sido dada aquisio fonolgica, tpica ou atpica,
pelas crianas. Os estudos em aquisio realizados
at ento, permitem ao clnico o conhecimento dos
padres normais e desviantes do desenvolvimento
fonolgico, auxiliando sobremaneira no diagnstico do desvio fonolgico (DF). A partir da determinao deste diagnstico, torna-se extremamente
importante a busca por estratgias que visem
adequao dos padres de fala, levando a criana
ao maior nmero de generalizaes possvel e
reduzindo o tempo necessrio para a supresso
destas alteraes.
(1)

Fonoaudiloga, Mestranda em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM), Bolsista CAPES, Santa Maria, RS, Brasil.

(2)

Fonoaudiloga, Doutora em Lingstica Aplicada pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Professora Associada do Curso de Fonoaudiologia e do Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao
Humana da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM),
Santa Maria, RS, Brasil.

Conflito de interesses: inexistente

Assim, os modelos de terapia fonolgica


foram criados para orientar o clnico na conduta
a ser adotada para a resoluo do DF. Os principais modelos utilizados na terapia so o Modelo
de Ciclos e o Modelo de Ciclos Modificado; os
modelos com base em Pares Mnimos, em que
se destaca o Modelo de Oposies Mximas; o
Modelo ABAB-Retirada e Provas Mltiplas4 e o
Modelo Metaphon5. Mais recentemente tem-se o
Modelo de Oposies Mltiplas6-7, que tambm tem
base em pares mnimos.
No Brasil, estes modelos de terapia fonolgica
comearam a ser testados para falantes do portugus brasileiro na dcada de 1990, e vm recebendo comparaes e propostas de modificaes
desde ento8-17.
A maior parte das pesquisas em terapia fonolgica usa a generalizao como critrio de determinao do sucesso teraputico. A generalizao
abordada nos trabalhos que envolvem terapia
fonolgica, por ser o principal meio de se verificar a
evoluo do Sistema Fonolgico (SF) 13-15,18-21.
A partir dos avanos nos estudos sobre o DF e a
teraputica para estes casos, o volume de trabalhos
Rev. CEFAC, So Paulo

Wiethan FM, Mota HB

abordando este tema cresceu consideravelmente


na ltima dcada, ampliando as possibilidades
de escolha por parte dos clnicos. Assim, alguns
autores ousam ao trazer modelos ou tcnicas
teraputicas diferenciadas ou propem modificaes aos modelos existentes, outros realizam
estudos comparando abordagens teraputicas j
consagradas a fim de verificar a mais efetiva para
cada caso ou, pesquisas buscam a soluo do DF
a partir de atividades de conscincia fonolgica
(CF). Ainda, h alguns trabalhos que investigam a
influncia do controle sobre os sons ou palavrasalvo escolhidas para o tratamento na ocorrncia de
generalizaes e reduo do tempo de terapia.
Verifica-se assim, que existem inmeros estudos
sobre o assunto, tomando diferentes enfoques, o
que possibilita a seleo das pesquisas mais bemsucedidas para aplicao na clnica fonoaudiolgica, alm do conhecimento dos aspectos pouco ou
no abordados.
Deste modo, o objetivo desta reviso de literatura realizar a anlise dos estudos em terapia
fonolgica, nacionais e internacionais, publicados a
partir do ano de 2000, a fim de verificar as contribuies destes para a clnica fonoaudiolgica, alm de
apontar novas possibilidades em pesquisa.

MTODOS
As ferramentas de busca para esta reviso
de literatura foram o Medline e o Lilacs por intermdio da pesquisa avanada simultnea de base
de dados da biblioteca virtual em sade da Bireme,
alm de consulta aos Peridicos CAPES no perodo
de novembro de 2009 a fevereiro de 2010. Buscouse por artigos originais de pesquisa e relatos de
casos clnicos.
Alm da bibliografia obtida por meio das bases de
dados, foram utilizados livros, monografias, dissertaes, teses e artigos de peridicos impressos.
As palavras-chave utilizadas para a busca foram:
Fala e fonoterapia, Distrbios da Fala, Fonoterapia e Terapia Fonolgica, alm dos termos
em ingls: Speech Disorders, Speech Therapy,
Phonological approach.
Priorizou-se utilizar referncias publicadas na
ltima dcada, exceto quando se tratavam de trabalhos clssicos e/ou de extrema relevncia para o
tema desta pesquisa. Realizou-se pr-seleo do
material estudado a partir da leitura dos resumos
e, aps esta pr-seleo, todos os trabalhos foram
lidos na ntegra. Na pr-seleo foram descartados
trabalhos relacionados a alteraes de fala que
no fossem de ordem fonolgica ou trabalhos que
no fossem diretamente relacionados ao tema da
pesquisa.
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REVISO DA LITERATURA
Destaca-se que os artigos que sero apresentados a seguir no se encontram dispostos em
ordem cronolgica, mas sim agrupados conforme o
assunto abordado, a fim de facilitar a explorao do
assunto. Foram utilizados 48 trabalhos, dos quais,
39 artigos, sendo 20 provenientes de peridicos
nacionais e 19 de peridicos internacionais; trs
livros escritos em lngua inglesa; trs teses e trs
dissertaes, todas brasileiras.
Abordagens Diferenciadas
Alm das mudanas a que os modelos de
terapia fonolgica so submetidos, alguns autores
sugerem novas propostas, diferenciadas das que
levam em conta exclusivamente o nvel fonolgico
e/ou articulatrio da linguagem.
Neste sentido, a abordagem psicolingstica visa
compreender de que forma o modelo de processamento da linguagem da criana est deficitrio, e
determinar a melhor maneira para sanar esta dificuldade. Alm disso, de acordo com esta abordagem,
cada indivduo deve ser considerado nico e, por
isso, no possvel generalizar um determinado
tipo de terapia para qualquer que seja a alterao
de fala e/ou linguagem apresentada. Um estudo
de caso com um sujeito apresentando DF de grau
grave e persistente evidenciou que a abordagem
psicolingustica foi eficaz, pois a paciente obteve
mudanas significantes na fala e em outras reas,
como soletrao e discriminao auditiva, sendo
que as mudanas foram mantidas meses aps o
trmino da interveno.
A abordagem centrada no vocabulrio tem sido
utilizada para casos de DF que apresentam padres
de erros de fala incomuns e inconsistentes. Esta
abordagem visa ensinar criana como organizar
os fonemas na palavra, primeiramente em palavras
isoladas e aps, em fala encadeada. So utilizados
vocbulos que sejam parte do vocabulrio funcional
das crianas. No h preocupao com a extenso
das palavras ou com a complexidade fonmica.
Tambm no h fase de imitao do terapeuta,
como ocorre em outros modelos, e a produo
da criana aceita mesmo se for incorreta, desde
que os erros sejam compatveis com o padro de
desenvolvimento fonolgico. Portanto, o objetivo
do modelo transformar os processos fonolgicos
idiossincrticos em erros comuns e consistentes.
Utilizando a abordagem descrita anteriormente, foi realizado um estudo de caso sobre o
tratamento de trs meninos com DF, apresentando
processos fonolgicos idiossincrticos e inconsistentes com fala ininteligvel. Todas as crianas j
haviam sido submetidas terapia fonoaudiolgica,

Pesquisas em terapia fonolgica

sem obter sucesso. As sesses ocorriam duas


vezes por semana e tinham durao entre 30 e 40
minutos. O nmero total de sesses variou entre os
sujeitos: 12, 27 e 38. Ao final do tratamento, todos os
meninos evidenciaram ganhos em inteligibilidade,
preciso e consistncia na produo das palavras.
A abordagem centrada no vocabulrio mostrou ser
apropriada para todas as crianas, embora tenha
havido diferenas individuais24.
A abordagem PACT (parents and children
together) envolve a participao dos cuidadores
na terapia de crianas com DF. Os componentes
desta abordagem so: educao dos pais; treino
metalingustico; treino da produo fontica; terapia
com pares mnimos e bombardeio auditivo; alm
de tarefas para casa. Este tipo de terapia desenvolvido com blocos de terapia e retirada, durante a
qual os pais trabalham com as crianas em casa25.
Os criadores desta abordagem apresentaram o
caso clnico de um menino de sete anos de idade,
com DF grave e fala essencialmente ininteligvel,
em que foi utilizado este modelo. Os autores encontraram dificuldades para aplicar a terapia PACT,
especialmente pelo fato desta ser mais apropriada
para crianas de trs a seis anos de idade26.
Outros autores buscaram investigar a eficcia de
uma abordagem ecltica para o tratamento dos DF,
submetendo as crianas terapia mais coerente
com a prtica clnica e abordagem que conta
com a participao dos pais no tratamento de seus
filhos. Conforme o estudo, os clnicos em geral,
costumam utilizar-se de diferentes abordagens
simultaneamente, a fim de promover mudanas nos
SF de seus pacientes, porm isto no utilizado
nas pesquisas cientficas. Assim, os autores realizaram dois pequenos experimentos em clnicas de
Fonoaudiologia. No primeiro, o grupo de crianas
tratadas foi comparado com um grupo sem tratamento direto, no qual foi utilizada apenas a interveno dos pais por meio de tarefas para serem
executadas em casa. O segundo comparou as
crianas tratadas em casa pelos pais com crianas
que no foram submetidas a tratamento algum.
Verificou-se ento que: no primeiro experimento
todas as crianas demonstraram avanos estatisticamente significantes. No segundo experimento,
as crianas tratadas obtiveram ganhos significativos, enquanto as no tratadas no demonstraram
mudanas. Ressalta-se que as crianas tratadas
pelos terapeutas tiveram significativamente mais
ganhos do que as tratadas pelos pais. Conclui-se
deste modo que, tanto a abordagem ecltica quanto
a abordagem que envolve os pais na terapia so
eficientes no tratamento do DF27. Verificar a eficcia
do trabalho realizado pelos fonoaudilogos em
clnicas ou consultrios de extrema relevncia,

visto que os recursos utilizados por estes parecem


ser diferentes do que trabalhado no meio cientfico. Seria interessante ainda, comparar o trabalho
destes profissionais com a aplicao dos tradicionais modelos de terapia com base fonolgica, que
so os mais utilizados em meio acadmico.
A abordagem psicolingustica traz uma valiosa
contribuio para a clnica fonoaudiolgica, em
geral, ao enfatizar que cada indivduo nico e, por
isso, necessita de um planejamento especfico para
seu caso. Percebe-se que, muitas vezes, escolhida
uma nica abordagem para ser aplicada a todos os
sujeitos que apresentam determinada patologia,
sem ser considerada a individualidade e as caractersticas de cada paciente, o que pode comprometer
negativamente o processo teraputico.
A abordagem centrada no vocabulrio parece
ser importante para as crianas que apresentam
processos fonolgicos idiossincrticos e inconsistentes em sua fala, o que tem sido preocupao
frequente no meio cientfico. Porm, medida que
os erros de fala tornam-se consistentes, seria mais
apropriado utilizar uma abordagem ou estratgia
teraputica que vise produo correta para a
obteno de ganhos mais significantes.
Comparao entre abordagens teraputicas
Existem inmeros artigos comparando abordagens teraputicas na literatura cientfica. Verificase que a maioria dos artigos brasileiros explora
os modelos ABAB-Retirada e Provas Mltiplas,
Ciclos e Ciclos Modificado e os modelos de Pares
Mnimos. J os trabalhos internacionais so mais
eclticos na aplicao e comparao das abordagens teraputicas. Seja qual for a comparao
realizada, estes estudos so relevantes medida
que podem determinar a superioridade de determinado procedimento sobre outro, conduzindo o
clnico conduta teraputica que trar mais ganhos
ao paciente.
A fim de comparar a abordagem metafonolgica
com a abordagem articulatria no tratamento de
crianas com DF, foram pesquisadas 61 crianas,
com idades entre trs anos e seis meses e cinco
anos. O estudo contou com um grupo controle
formado por 59 crianas com desenvolvimento
fonolgico normal, na mesma faixa etria estudada,
a fim de controlar os efeitos maturacionais. Foram
realizadas avaliaes de fala e CF antes e aps
a interveno teraputica para todos os sujeitos e
trs meses aps a terapia para as crianas com
DF. Os sujeitos submetidos a ambas as abordagens teraputicas evidenciaram evoluo estatisticamente significante tanto na fala quanto em CF,
quando comparadas s crianas do grupo controle.
Porm no houve significncia estatstica entre as
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abordagens teraputicas estudadas. Os grupos


diferiram apenas em relao melhora da fala, em
que o grupo submetido terapia articulatria obteve
mais mudanas. A avaliao realizada trs meses
aps a interveno evidenciou que, houve uma
tendncia para o grupo submetido terapia metafonolgica continuar mostrando mais mudanas a
longo prazo28.
Outro estudo internacional comparou as abordagens: contrastiva, abordagem centrada no vocabulrio (Core Vocabulary) e PROMPT (Prompts
for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets
phonological contrast). Este ltimo modelo teraputico enfoca o controle e a programao dos movimentos motores, utilizando fonemas isolados e vocbulos a partir de pistas tteis. As trs crianas foram
submetidas aos trs modelos, sendo que a terapia,
portanto, constou de trs etapas (um modelo em
cada etapa). Todos os modelos demonstraram ser
responsveis por melhora significativa da inteligibilidade de fala das crianas. A interveno baseada
no contraste de pares mnimos mostrou-se mais
efetiva para a criana que apresentava estratgias
de reparo comuns do desenvolvimento fonolgico.
J as crianas que apresentavam estratgias de
reparo inconsistentes, se beneficiaram mais com
a abordagem centrada no vocabulrio. Entretanto,
assim que os erros tornavam-se comuns, uma
criana passou a se beneficiar mais com a terapia
baseada nos contrastes de pares mnimos. A
abordagem PROMPT foi a que menos evidenciou
mudanas nos SF dos trs sujeitos. Os resultados
sugerem que, as respostas s abordagens teraputicas variam de acordo com o tipo de erro fonolgico
apresentado por cada criana, portanto, no existe
um modelo que possa ser utilizado para todos os
sujeitos com DF29.
Resultados semelhantes foram encontrados em
pesquisa que comparou a abordagem contrastiva
abordagem centrada no vocabulrio: todas as
crianas do estudo melhoraram a inteligibilidade de
fala e, a terapia centrada no vocabulrio resultou
em maiores mudanas para as crianas com
padres de erros de fala inconsistentes e a abordagem contrastiva proporcionou mais mudanas
para as crianas com estratgias de reparo comuns
do desenvolvimento30.
Conforme observado, a abordagem centrada
no vocabulrio parece ser efetiva apenas at o
momento em que a criana torna seus erros de
fala consistentes. Ainda, novamente foi mostrada a
importncia de considerar as diferenas individuais
na escolha do tratamento.
Uma pesquisa, publicada em 2007, objetivou
verificar a generalizao a itens no utilizados
no tratamento obtida em trs modelos de terapia
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(Modelo de Ciclos Modificado, Modelo ABAB-Retirada e Provas Mltiplas, e Modelo de Oposies


Mximas Modificado) em sujeitos com diferentes
graus de gravidade do DF. Os resultados evidenciaram que, dos sujeitos com desvio grave, moderado-grave e mdio, trs apresentaram maiores
generalizaes a outras palavras, todos submetidos ao Modelo ABAB-Retirada e Provas Mltiplas.
Dos sujeitos com desvio mdio-moderado, foram
os tratados pelo Modelo de Oposies Mximas
Modificado que mais generalizaram13. As mesmas
autoras publicaram outro estudo em 2008, comparando os mesmos modelos, porm utilizando como
critrio, todos os tipos de generalizao estrutural
possveis. Os resultados obtidos evidenciaram
novamente, que a generalizao dentro de uma
classe de sons ocorreu em todos os modelos
pesquisados, alm de observar-se certa desvantagem do Modelo de Ciclos Modificado nos diferentes aspectos avaliados14. No ano de 2009 as
autoras publicaram os dados relacionados generalizao para outra posio na palavra encontrando os mesmos resultados descritos anteriormente15. Nas trs pesquisas, importante atentar
para alguns fatores: embora as amostras tenham
sido expressivas, no houve tratamento estatstico dos dados analisados e no foi considerado o
nmero de sesses a que cada sujeito foi submetido, o que deve ser determinante na predio do
sucesso teraputico.
Ainda comparando estes trs modelos, porm
utilizando-se de anlise estatstica, foram encontradas algumas diferenas em relao aos trs
estudos anteriores. Os elementos para comparao
foram as mudanas referentes ao SF, com base na
comparao do nmero de fonemas adquiridos,
nmero de sons estabelecidos no inventrio fontico e traos distintivos alterados, antes e aps a
terapia. Observou-se diferena estatisticamente
significante entre as avaliaes iniciais e finais nos
trs modelos quanto aos fonemas estabelecidos no
SF e traos distintivos alterados. No houve diferena estatstica entre os modelos teraputicos,
concluindo-se deste modo que todos foram efetivos
de modo semelhante no tratamento de crianas
com DF16.
Avaliando as mudanas fonolgicas ocorridas
no SF de 66 sujeitos com diferentes gravidades do
DF, outra pesquisa tambm comparou estes trs
modelos, avaliando o SF antes aps um perodo de
15 a 25 sesses de terapia. Em todos os grupos
estudados houve aumento do percentual de consoantes corretas (PCC) e do percentual de sons adquiridos, sendo que estes resultados foram estatisticamente significativos para a maioria dos grupos.

Pesquisas em terapia fonolgica

Alm disso, as maiores mudanas no SF ocorreram


para os grupos com DF de grau mais acentuado31.

Atividades de Conscincia Fonolgica na


Terapia Fonolgica

Os modelos tradicionais de terapia fonolgica,


so eficientes, na mesma proporo e, por isso,
continuam sendo utilizados e pesquisados.

Embora se saiba que a maioria das crianas


portadoras de DF apresenta dficits de CF, atividades desta natureza ainda no esto sendo
amplamente utilizadas na prtica clnica. Este fato
pode ser confirmado a partir dos resultados de um
estudo que concluiu que, mesmo aps a determinao da alta fonoaudiolgica, os sujeitos que eram
portadores de DF, apresentaram dficits na maioria
das tarefas de CF35. Desta forma, importante
ressaltar estudos que tragam esta temtica.

Um software foi desenvolvido para terapia dos


DF, envolvendo jogos para incentivar a produo
correta das palavras-alvo. As autoras compararam trs grupos por meio de avaliaes pr e
ps-terapia. O primeiro grupo era composto por
crianas que receberam a interveno por meio
do software, o segundo grupo recebeu terapia
convencional e o terceiro grupo no recebeu interveno. Os resultados mostraram que no houve
diferena significativa entre os grupos, nem mesmo
em relao ao grupo controle. Os autores atribuem
este resultado quantidade de sesses e frequncia da terapia, alm da heterogeneidade entre
os grupos. A estimulabilidade para os sons-alvo e
o gnero das crianas foram tambm considerados
causas possveis para os resultados apresentados.
Assim, as autoras sugerem que estudo similar seja
realizado para comparar os mtodos de terapia,
utilizando grupos mais homogneos em termos de
estimulabilidade, alm de realizar um maior nmero
de sesses de interveno32. Observa-se a necessidade de criao e utilizao de softwares que auxiliem as terapias de fala. Na literatura so encontrados muitos recursos como estes para outras
reas da fonoaudiologia, mas poucos, especificamente para terapia fonolgica.
Outro estudo objetivou comparar a abordagem
de pares mnimos oposies mnimas abordagem de pares mnimos oposies mximas.
Foram tratadas 19 crianas, sendo nove com
oposies mnimas e 10 com oposies mximas.
Os resultados do estudo revelaram que todas as
crianas demonstraram evoluo significativa aps
seis sesses de terapia, porm no houve diferenas entre os dois grupos. Tambm comparando estes dois modelos, outro estudo comparou
25 sesses de terapia de dois irmos, com diferentes idades e gravidades do DF, sendo um (S1)
tratado pelo Modelo de Oposies Mnimas e outro
(S2) pelo Modelo de Oposies Mximas. Os resultados evidenciaram que a criana tratada por este
ltimo modelo apresentou melhor evoluo teraputica, porm importante ressaltar que S2 apresentava grau do desvio moderado-grave e S1, grave.
As autoras concluram que ambos os modelos
foram eficazes por proporcionarem melhora no SF
de ambas as crianas a partir das generalizaes34.

A fim de pesquisar a hiptese descrita anteriormente, foi realizado um estudo com o objetivo de
verificar as habilidades de fala, escrita e linguagem
de crianas que haviam sido submetidas terapia
fonolgica e metafonolgica. Quando os sujeitos
do estudo freqentavam a pr-escola e apresentavam DF, foram submetidos a um programa de
terapia fonolgica baseado na fonologia no-linear,
e metafonolgica com tarefas de rima e aliterao.
Todas as crianas obtiveram ganhos significativos
em fonologia e, algumas em CF. Trs anos aps
o trmino desta interveno, as autoras investigaram as habilidades de fala, escrita e linguagem
destas crianas, verificando que: das doze crianas
da amostra, cinco apresentavam erros residuais
de fala; somente duas crianas mostraram habilidades abaixo da mdia para leitura (decodificao
e compreenso), embora cinco tenham apresentado mdias abaixo do esperado em soletrao;
crianas que apresentavam limitaes em memria
verbal, produo lingustica e CF evidenciaram mais
dficits no processo de alfabetizao; as crianas
com melhor desenvolvimento da escrita foram as
que tiveram melhor desempenho nas tarefas de
CF durante o programa de interveno. Assim, as
autoras concluram que, a interveno precoce em
fonologia e CF pode promover normalizao do
desenvolvimento da fala e da aquisio das habilidades de leitura e escrita36.
A fim de examinar a eficcia da terapia de CF
para a melhora das habilidades de fala e escrita
de crianas com DF, uma pesquisa avaliou o tratamento de dez crianas, comparando-o com o grupo
controle. Os sujeitos foram tratados em grupos
de trs crianas cada, totalizando 12 sesses de
terapia. Ao final do estudo, o grupo tratado evidenciou ganhos significativos em CF. Entretanto,
diferenas entre os grupos nos aspectos de fala
e escrita foram menores e no mostraram significncia estatstica. Os resultados sugerem que,
embora a terapia tenha sido efetiva para melhorar
as habilidades de CF, um maior nmero de sesses
seria necessrio para se observar evoluo dos
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aspectos de fala e escrita, sendo necessrias mais


pesquisas para confirmar estas hipteses37.
Outro estudo teve o objetivo de investigar a
possibilidade de ensinar habilidades de conscincia
fonmica para crianas em fase de pr-alfabetizao que apresentavam DF. A amostra constou de
42 crianas com idades entre quatro anos e quatro
anos e seis meses, todas apresentando DF. Para
a metade das crianas, foi aplicado um programa
envolvendo aliterao, segmentao, manipulao
e sntese fonmica e para a outra metade, foi aplicado um programa de estimulao da linguagem.
De modo geral, as autoras verificaram que o grupo
tratado com atividades de conscincia fonmica
mostrou mais avanos (com significncia estatstica) do que o grupo tratado com estimulao da
linguagem. A concluso do estudo mostra que
possvel ensinar tarefas de conscincia fonmica
para as crianas em fase de pr-alfabetizao,
porm as atividades de manipulao e segmentao so mais difceis, pois apenas as crianas
com melhor desenvolvimento cognitivo e mais
velhas conseguiram obter sucesso nestas tarefas.
Alm disso, todas as crianas do estudo aprimoraram a fala38.
Aplicando-se um programa de atividades
estimulando as habilidades de CF, tendo como
base terica a hierarquia dos traos distintivos,
foram tratadas quatro crianas com DF de seis a
oito anos de idade. O processo teraputico teve
durao de 13 sesses de 30 minutos cada. Os
resultados mostraram que todos os pacientes apresentaram evoluo significativa aps o trmino do
programa, superando todos os processos fonolgicos presentes e adquirindo os traos que estavam
ausentes. Os pacientes ampliaram seu SF medida
que melhoraram seu desempenho nas atividades
de CF39.
Cuidados na seleo dos alvos de tratamento
Esta temtica pode ser analisada sob diversos
prismas, pois se pode explorar a escolha dos sonsalvo ou das palavras-alvo, alm disso, pode ser
considerado o contexto lingustico de determinado
som-alvo ou o quanto este estimulvel, ou seja,
a capacidade de repetio do fonema pela criana.
Alguns autores, ainda propem listas de palavras
possveis de serem utilizadas em terapia. Deste
modo, atualmente so frequentes os estudos sobre
este tema no Brasil.
Em 2001 foi proposta uma lista de palavras-alvo
que podem ser utilizadas no tratamento de crianas
com DF a partir da abordagem de pares mnimos.
A autora prope uma lista com todos os possveis
contrastes de fonemas consonantais do Portugus, classificando-os quanto ao nmero de traos
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diferentes entre fonemas e o tipo de distino.


Sugere ainda, exemplos de pares mnimos para
cada contraste40. Trabalhos como este so extremamente importantes, especialmente pela possibilidade de serem utilizados didaticamente para
alunos de Fonoaudiologia que estejam iniciando no
atendimento a pacientes, por apresentarem pouca
prtica no planejamento teraputico e execuo do
mesmo, ou ainda, para o clnico que no conhece
e deseja utilizar os modelos com base fonolgica.
Quanto estimulabilidade do som-alvo, uma
pesquisa objetivou verificar o desempenho nas
produes corretas de trs sujeitos com DF, antes
e aps um ciclo de tratamento, quando tratados
com fonemas-alvo estimulveis e no estimulveis, utilizando o Modelo ABAB-Retirada e Provas
Mltiplas. Participaram do estudo trs sujeitos: um
(S1), tratado com um fonema-alvo estimulvel, e
outros dois sujeitos (S2 e S3), que foram tratados
com fonemas-alvo no estimulveis. Observou-se
que o fonema-alvo estimulvel provocou maiores
ganhos no SF de S1 quando comparado s modificaes provocadas pelos fonemas-alvo no estimulveis nos SF de S2 e S3. Entretanto, as autoras
colocam que novos estudos sobre as estratgias
de escolha dos fonemas-alvo so necessrios, com
uma amostra mais expressiva e maior nmero de
sesses41.
Especificamente, em relao seleo das
palavras-alvo para terapia, os ambientes favorveis
consistem de contextos facilitadores produo e
aquisio do segmento tratado42. Alguns autores42-46
estudaram a relevncia destes contextos na facilitao da produo correta e aquisio fonmica por
parte das crianas.
Uma autora realizou um levantamento das
pesquisas sobre a aquisio do fonema /r/ sugerindo, a partir destes estudos, uma hierarquia de
palavras em relao ao padro de facilitao lingustica. Estes padres de facilitao foram divididos
em 12 nveis hierrquicos, considerando a posio
que o segmento ocupa na slaba e na palavra, o
ambiente fontico antecedente e seguinte, a tonicidade da slaba em que o segmento est inserido e
o nmero de slabas das palavras. Assim, as palavras mais favorecedoras (padro 1) foram peru e
peruca, devido ao /r/ estar antecedido de /i/ (realizao fontica) e na slaba tnica. As menos favorecedoras esto no padro 10, zero e prola,
so antecedidas pela vogal // e esto em slaba
postnica43.
A partir dos pressupostos tericos da pesquisa
descrita anteriormente43, foi realizada uma anlise
das palavras-alvo selecionadas para terapia, no
estudo de caso de um menino, apresentando DF,
com seis anos e oito meses. Foi aplicado o modelo

Pesquisas em terapia fonolgica

ABAB- Retirada e Provas Mltiplas, utilizando-se


todas as palavras na posio de onset medial, a
posio mais favorvel; apenas trs palavras com
/r/ na slaba tnica (favorvel) e nenhuma das
palavras encontrava-se em ambiente favorvel
quanto ao contexto antecedente e seguinte. Os
resultados indicaram que as palavras que continham ambientes facilitadores foram produzidas
corretamente um maior nmero de vezes durante o
tratamento. As autoras sugerem, que mais estudos
sejam realizados analisando ambientes favorveis
no tratamento para outros modelos, como Modelo
de Ciclos ou Oposies Mximas42.
Em 2009, novo estudo foi realizado utilizando
os mesmos pressupostos tericos43 objetivando
analisar a aquisio de /r/ em duas crianas com
DF, comparando-as por meio da generalizao
obtida. Foram considerados os ambientes tonicidade da slaba, contexto precedente e contexto
seguinte da lquida no-lateral na posio de onset
medial. Um sujeito foi submetido terapia com os
sons-alvo em contextos mais favorveis e o outro
em contextos menos favorveis utilizando-se para
ambos o modelo ABAB-Retirada e Provas Mltiplas. Os resultados evidenciaram melhor evoluo
teraputica no sujeito tratado com o contexto
mais favorvel, demonstrando que a escolha das
palavras-alvo para terapia baseando-se em variveis lingsticas facilitadoras um fator importante
para a aquisio fonolgica e para a ocorrncia de
generalizaes46.
Uma dissertao de mestrado tambm foi dedicada pesquisa sobre o papel dos contextos facilitadores na aquisio de /r/ por crianas com DF.
A autora em questo comparou o tratamento, por
meio do modelo ABAB-Retirada e Provas Mltiplas,
de sete crianas a partir das abordagens gerativa
e gestual, testando ambientes neutros e ambientes
favorveis. Todas as crianas possuam grau de
desvio mdio e dificuldades apenas na produo do
fonema /r/. Os resultados no indicaram diferenas
entre as abordagens gerativa e gestual, porm o
contexto neutro mostrou-se mais favorecedor para
aquisio do segmento, na posio de onset medial
e coda medial do que o contexto favorvel. Uma
das concluses do estudo foi que o contexto lingstico favorvel de ambas as abordagens tericas
consideradas (gerativa e gestual) no aplicvel
seleo das palavras no tratamento do DF. Porm,
necessrio considerar que h divergncias na literatura em relao quais contextos so favorveis
ou neutros para aquisio do fonema /r/44.
Outra pesquisa encontrada sobre a aplicabilidade dos ambientes favorveis em terapia uma
tese de doutorado. Na primeira etapa da pesquisa,
a autora pesquisou a aquisio fonolgica dos

segmentos /f/, /v/, / / e / / de 46 crianas com


desenvolvimento fonolgico atpico, na segunda
etapa, oito crianas desta amostra foram selecionadas e tiveram seu processo teraputico analisado. Nesta ltima etapa, o objetivo foi verificar o
efeito do valor de favorecimento que as palavrasalvo de tratamento, gerado pela tonicidade, nmero
de slabas, posio na palavra, contexto fonolgico
precedente e seguinte, envolvendo as fricativas,
tem no sucesso da terapia. O modelo de terapia,
da mesma forma que nas outras pesquisas, foi
o ABAB-Retirada e Provas Mltiplas. Os dados
da pesquisa foram submetidos anlise pelo
programa computacional VARBRUL. Desta forma,
a partir dos resultados selecionados pelo programa
referentes aos valores de favorecimento absolutos,
a autora atribuiu para cada valor um conceito, tendo
cada conceito um peso que variou de 0 a 3, considerando-se ento a soma dos pesos para determinar o favorecimento da palavra. O resultado da
soma indica se a palavra muito favorvel (peso
15), favorvel (peso de 14 a 10), neutra (peso 9),
pouco favorvel (peso 8 a 3) ou desfavorvel (peso
igual ou inferior a 2). As concluses obtidas a
partir do estudo foram que: embora no haja uma
relao diretamente proporcional entre as palavras
favorveis usadas em terapia e o nmero de sons
adquiridos, os sujeitos que tiveram apenas uma
ou nenhuma palavra-alvo favorvel no tratamento
foram os que menos apresentaram generalizaes;
as palavras-alvo selecionadas para serem usadas
na terapia representam um papel favorecedor,
porm no determinante na reorganizao dos SF
dos sujeitos com DF45.
Os estudos sobre ambientes lingusticos facilitadores ainda so pouco explorados e apresentam
resultados discrepantes entre as pesquisas, sendo
necessrios mais estudos, com mais sujeitos, aplicando-se diferentes modelos de terapia fonolgica,
e utilizando tambm outras classes de sons, como
as plosivas, por exemplo.
Modificaes propostas aos Modelos de
Terapia Fonolgica
A partir da vivncia dos modelos de terapia na
prtica clnica, muitos pesquisadores verificam a
necessidade de modificar os modelos existentes ou
inserir procedimentos que venham a contribuir para
a evoluo teraputica adequada.
Uma das autoras do Modelo de Ciclos, ao
apresentar o caso clnico de uma criana com DF,
prope a insero de atividades de CF ao modelo,
alm de admitir maior flexibilidade na determinao do nmero de sesses semanais necessrio
e ampliao do nmero de palavras lidas para a
criana no bombardeio auditivo47.
Rev. CEFAC, So Paulo

Wiethan FM, Mota HB

O Modelo de Oposies Mximas foi modificado quanto seleo dos alvos de tratamento,
procedimentos teraputicos e estrutura da sesso.
Quanto ao primeiro item, faz-se necessria a realizao de uma avaliao fonolgica detalhada do
SF da criana e uma anlise por traos distintivos.
O intuito destas avaliaes selecionar fonemas
com os traos distintivos que o sujeito tenha dificuldade, atentando tambm neste momento para
que as palavras-alvo tenham significado e, na
medida do possvel, ambientes fonticos controlados. Em relao aos procedimentos teraputicos,
realizada a linha de base a cada cinco sesses
de estimulao do som-alvo at alcanar de 20 a
25 sesses. Quanto estrutura da sesso, foi inserido o Bombardeio auditivo e a criana deve atingir
80% de produes corretas na fase de imitao
para chegar produo espontnea. Este modelo
foi testado, em falantes do portugus brasileiro em
um menino com DF de seis anos e quatro meses,
mostrando-se eficaz em relao melhora na inteligibilidade da fala, propiciando ampliao do inventrio fontico da criana por meio da ocorrncia de
generalizaes.
Utilizando o modelo citado anteriormente, foi
realizado um trabalho, cujo objetivo foi verificar
as mudanas fonolgicas obtidas pelo tratamento
utilizando a abordagem do reforo ou contraste,
em sujeitos com diferentes gravidades do DF. A
abordagem do contraste utiliza dois sons-alvo
que possuem valores opostos para o mesmo trao
(mais marcado X menos marcado), enquanto a do
reforo considera o uso de sons-alvo com valores
idnticos para o mesmo trao. Assim, trs sujeitos
com idade mdia de seis anos foram submetidos
terapia fonolgica pelo modelo de Oposies
Mximas Modificado, considerando-se a abordagem do reforo ou contraste, verificando-se
assim, as seguintes generalizaes: para itens no
utilizados no tratamento; para outra posio na
palavra; dentro de uma mesma classe de sons; e
para outra classe de sons. O inventrio fontico dos
trs sujeitos estava completo aps a terapia; porm,
o SF ainda encontrava-se incompleto para todos os
sujeitos. Aps o processo teraputico, observouse evoluo para todos os tipos de generalizao
estrutural analisados, de modo equilibrado entre os
sujeitos48.
O Modelo de Oposies Mltiplas6 recebeu
uma proposta de modificao no tratamento de um
sujeito do sexo masculino, falante do portugus
brasileiro, com DF de grau moderado-grave e idade
de 6:6. A modificao consistiu em considerar os
traos distintivos alterados na escolha dos sonsalvo e na verificao das mudanas proporcionadas
pela terapia. Os traos que sofriam maior nmero
Rev. CEFAC, So Paulo

de alteraes foram determinantes para a escolha


dos sons-alvo /r/ x /l/ x /l/ x / / x /z/, na posio
de onset medial. Alm disso, as autoras optaram
por realizar pequenas modificaes na estrutura
da sesso teraputica. Os resultados mostraram
que aps dez sesses de fonoterapia, o sujeito
adquiriu os fonemas trabalhados, exceto o /r/,
generalizando-os para outras posies na palavra,
para a mesma classe de sons e para outras classes
de sons. As autoras concluram que a proposta
mostrou-se efetiva, evidenciada pela melhora no
SF da criana17.
importante ressaltar os estudos que propem
modificaes aos modelos teraputicos existentes,
j que a vivncia com os modelos que mostra
suas falhas e as possibilidades de mudana. Deste
modo, o terapeuta deve ter liberdade para modificar
o modelo adotado de acordo com suas experincias anteriores e, principalmente, com as necessidades de cada paciente.

CONCLUSO
A partir dos trabalhos apresentados pode-se
concluir que, apesar do grande volume de estudos
na rea de terapia fonolgica, muito ainda pode ser
feito com o objetivo de reduzir o tempo de terapia
fonoaudiolgica para crianas com DF, conforme
foi sugerido. Alm disso, todas as pesquisas trazem
contribuies que podem ser adotadas como
recursos na clnica fonoaudiolgica.
No foram encontrados estudos apontando o
nmero mdio de sesses necessrias para determinao da alta fonoaudiolgica nos casos de
desvio fonolgico, bem como abordagens globais,
que dessem conta de todos os aspectos que podem
estar defasados nessas crianas, como processamento auditivo, memria de trabalho, discriminao
fonmica, alteraes de conscincia fonolgica e
desenvolvimento da linguagem escrita.
Ressalta-se a preocupao da maioria dos
autores com as crianas que apresentam DF grave
e/ou com fala ininteligvel e processos fonolgicos
inconsistentes e idiossincrticos. As solues
apontadas para estes casos parecem estar sendo
efetivas, embora ainda seja necessria a busca
constante por novos recursos.
Por fim, salienta-se que o terapeuta deve atentar
para o fato que crianas diferentes respondem de
maneira diferenciada s diversas abordagens apresentadas, sendo necessria cautela por parte do
clnico no planejamento teraputico.

Pesquisas em terapia fonolgica

ABSTRACT
Background: focus on studies conducted over the last ten years on therapy for phonological disorders.
Purpose: to analyze the national and international studies on phonology, conducted from the year
2000, in order to check their contributions for the clinical treatments, while identifying new opportunities
in research. Conclusion: all analyzed studies bring out contributions that can be adopted as tools
for the speech clinic. The therapist should pay attention to the fact that different children respond
differently to the different approaches, so that therefore, caution should be taken clinician in treatment
planning. The report suggests research possibilities and aspects that could be more widely used in the
scientific work. However, no studies were found indicating the average number of sessions required in
order to determine the discharge in speech pathology cases, and global approaches, that could solve
all the issues that may be delayed in these children, such as auditory processing, working memory,
phonemic discrimination, phonological awareness and written language development.
KEYWORDS: Speech; Speech Disorders; Speech Therapy

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ACEITO EM: 07/09/2010
Endereo para correspondncia:
Fernanda Marafiga Wiethan
Rua: Jlio Nogueira, n 130 Uglione
Santa Maria, RS
CEP: 97070-510
E-mail: fernanda_wiethan@yahoo.com.br
Rev. CEFAC, So Paulo