Pós-operatório

Prezado aluno,

Desenvolvemos uma apostila interativa para

oferecer um material inovador e, ainda melhor,
focado na metodologia Aristo.

Para uma experiência completa, sugerimos

que realize os seus estudos pelo computador,
possibilitando abrir os comentários das
questões, respondê-las de forma interativa
e até mesmo pular o conteúdo da questão
respondida, em caso de acerto, para o tópico
seguinte, de forma opcional.

A interatividade traz novas possibilidades, mas

você continua podendo abrir os seus materiais
em tablets e celulares, além de poder imprimi-lo
para usar em seus estudos e revisões.
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1. Resposta endócrino, metabólica e imunológica ao trauma (REMIT) ⚠ 5

1.1 Fisiopatologia 6

1.2 Citocinas inflamatórias 7

1.3 Hormônios  8

2. Complicações pós-operatórias 10

2.1 Gastrointestinais ⚠ 10

2.1.1 Deiscência de anastomose 10

2.1.2 Fístulas gastrointestinais ⚠ 11

2.1.3 Íleo pós-operatório 15

2.1.4 Ostomias (ou estomia, ou estoma) 17

2.2 Infecciosas ⚠ 18

Questão 01  20

Questão 02  23

2.3 Febre ⚠ 23

Questão 03  25

2.3.1 Atelectasia  26

Questão 04  26

2.4 Ferida operatória 28

2.4.1 Deiscência de ferida operatória ⚠ 28

Questão 05  29

2.4.2 Seroma 29

2.5 Renais e hidroeletrolíticas  30

2.5.1 Renais 30

3
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2.5.2 Hidroeletrolíticas 31

3. Tipos de drenos  32

4. Tromboembolismo venoso (TEV) e sua profilaxia 35

TOP FIVE 38

4
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Mesmo que a técnica operatória tenha se desenvolvido, que a cirurgia minimamente invasiva
tenha surgido e que a anestesia esteja cada vez mais eficiente, ainda assim o paciente cirúrgico
está sob risco de alterações metabólicas que podem provocar seu desequilíbrio fisiológico,
em especial, manifestado no momento pós-operatório.
Não podemos esquecer que, por mais que se dê de maneira controlada e planejada, o ato
cirúrgico representa um trauma que gera um estresse fisiológico. Há a presença de mecanismos
neuroendócrinos adaptativos que regulam a liberação de hormônios e ajustes metabólicos.
Portanto, aqui estudaremos as consequências do procedimento que anteriormente recebeu
a sua devida indicação médica, passou por um planejamento pré-operatório e foi realizado
de maneira controlada. Os riscos ainda estão no ar, logo, seguiremos atentos às necessidades
de cuidados a partir do momento em que o paciente sai da sala operatória e vai à sala de
recuperação anestésica. Vamos nessa?

1. Resposta endócrino, metabólica e imunológica ao trauma (REMIT) ⚠

A REMIT (resposta endócrino, metabólica e imunológica ao trauma) é desencadeada por
qualquer trauma que o indivíduo sofra, desde dor, trauma e, até mesmo, o pós-operatório
(aquele paciente sofreu um estresse, concordam?). Claro que é a REMIT é proporcional
à intensidade do trauma: quanto mais agressiva a lesão, mais intensa será a resposta!

E afinal, o que é REMIT?

É o conjunto de reações de natureza endócrina, metabólica e imunológica desenvolvidas pelo
organismo para tentar manter a homeostasia em circunstâncias “lesivas” para o paciente.
Para isso, a REMIT gera energia, mantém o volume efetivo intravascular, e faz hipermetabolismo.
Tudo isso para o nosso paciente se recuperar. Parece perfeito, né? E é mesmo, se soubermos
modular essa resposta, pois, apesar de a intenção ser boa, uma REMIT intensa também pode
levar a mais agressão orgânica.
Como estamos falando de pós-operatório, vamos entender como a REMIT funciona nessa
situação. E para que fique claro: o período pós-operatório se inicia com o rompimento da
homeostase no momento cirúrgico e termina quando o indivíduo readquire o equilíbrio
fisiológico.
Por isso, dividimos a REMIT em 3 fases:
• Catabólica: durando de 3 a 5 dias, ocorre intensa ativação neuroendócrina e balanços
calóricos, de nitrogênio e de potássio negativos.
• Equilíbrio: entre 1 e 2 dias temos a redução da atuação das catecolaminas e corticosteroides,
iniciando a estabilização do metabolismo nitrogenado, com início da regressão do edema,
retorno do apetite e elevação da disposição geral.
• Anabolismo proteico: tem duração de dias a semanas, predominam, nesta fase, as ações
hormonais anabolizantes, com balanços positivos de potássio e nitrogênio, aumento da
resistência da cicatriz e possibilidade de retorno às atividades diárias.

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1.1 Fisiopatologia
Dado o evento desencadeante da resposta metabólica, inicia-se uma série de alterações
neurológicas, a partir dos estímulos nervosos provenientes da área lesada, com a ativação
do eixo suprarrenal.
Ocorre, a partir disso, um sinergismo dinâmico entre múltiplos eixos, com estímulo ou produção
de determinados hormônios, cujos objetivos finais serão o aumento da oferta de glicose
e a vasoconstrição, aumentando o suprimento de ATP, principalmente, a órgãos nobres
como cérebro e coração. Tal resposta se reflete também na possível presença de sinais como
taquicardia, taquipneia e febre.
A resposta metabólica inicial é marcada por processos de gliconeogênese, glicogenólise,
lipólise e proteólise (o chamado GGLP).
• Glicogenólise: consiste na quebra do glicogênio hepático e periférico, é a responsável
por manter a glicemia no jejum inicial do paciente.
• O glicogênio é a fonte energética de mais fácil acesso, porém esgotando-se em cerca
de 48h de jejum, por isso, vamos evitar jejuns prolongados.

• Gliconeogênese: converte substratos não carboidratos em glicose, por exemplo, a partir

de aminoácidos, glicerol e lactato.
• Lipólise: ocorre a quebra do triacilglicerol armazenado no tecido adiposo com liberação
de ácidos graxos e glicerol.
• Proteólise: inicia-se somente após o esgotamento dos depósitos de glicogênio, degradando
a proteína muscular e de órgãos sólidos.

Trauma

REMIT

Glicogenólise + Lipólise Proteólise

gliconeogênese

Glicose

Vasoconstricção

ATP

Fisiopatologia da REMIT

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Além de tudo isso, como veremos, ocorre ainda a atuação de hormônios na retenção de sais
e água, a fim de manter a volemia e a homeostase cardiovascular.
Porém, estes mesmos processos mantenedores da vida também podem ser os responsáveis
por problemas, quando ocorrem de maneira desregulada e interminável. Por exemplo, há risco
de embolia gordurosa devido lipólise excessiva, induzida pelas catecolaminas e presença
maciça de ácidos graxos na circulação, o paciente pode ter perda considerável da massa,
se houver persistência do estado catabólico, ficando sarcopênico e desnutrido.

1.2 Citocinas inflamatórias

Não raramente, você poderá ser cobrado direta ou indiretamente sobre as citocinas envolvidas
nos processos de modulação inflamatória. Para evitar que você caia em pegadinhas, listamos
abaixo tanto as pró, quanto as anti-inflamatórias:
• Citocinas anti-inflamatórias: IL-4, IL-10 e IL-13 - envolvimento de células Th2.
• Citocinas pró-inflamatórias: TNF-B, IFN, IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12.
Dentre essas, algumas são consideradas principais no período de REMIT e desenvolvimento
de systemic inflammatory response syndrome (SIRS). As citocinas IL-1 e TNF-B promovem
a morte celular programada de linfócitos, gerando o estado de imunossupressão típica da
sepse, tendo as caspases como enzimas envolvidas.
Observação - SIRS: durante a fase catabólica, na qual ocorre intensa liberação de citocinas
pró-inflamatórias e produção de proteínas de fase aguda, há exacerbação da atividade
imunológica, gerando uma fase inflamatória intensa que, se não controlada, pode ocasionar
efeitos deletérios, como insuficiência múltipla de órgãos e sistemas.
Seus sinais são:

Leucocitose
Temperatura
> 12.000 ou
central
< 4.000 ou
Bastonetes
> 10%
S.I.R.S > 38 °C OU
< 36 °C

Taquipneia
Taquicardia
F.R: > 20 irpm OU
F.C: > 90 BPM
PACO2 < 32 mmHg

Sinais da SIRS

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1.3 Hormônios
Para além da mera ativação da cascata de citocinas pró-inflamatórias e proteínas de fase
aguda, ocorrem também importantes alterações hormonais que contribuem para o estado
hipercatabólico. Posteriormente, a ativação de outros hormônios permite uma alteração na
fase metabólica, passando a processos mais anabólicos.
As bancas gostam de saber quais hormônios sobem ou descem; e quais efeitos produzem no
pós-operatório. Confira, a seguir, uma tabela com as principais características voltada apenas
para o Pareto.
Para facilitar, tenha em mente que a maioria dos hormônios estão AUMENTADOS, com
exceção da insulina, já que o objetivo final é aumentar a glicemia. No primeiro momento
temos um aumento da resistência à insulina, em que o consumo aumentado de glicose no
momento agudo do trauma gera a redução da insulina. Soma-se a isso, ainda, a produção de
hormônios contra-insulínicos, como o cortisol, o glucagon e a epinefrina, mantendo, assim,
os níveis de insulina sérica reduzidos.

Alterações endócrinas ↑ Catecolaminas Estímulo à lipólise e glicogênese

Aumento dos corticosteroides, que

↑ ACTH causam proteólise e geram substrato
para a glicogênese

Retenção de sólido e eliminação

Eixo hipotalâmico-
↑ Aldosterona de potássio (o resultado
hipofisário-suprarrenal
é a retenção hídrica)

Ação nos glomérulos (também causam

↑ ADH
retenção hídrica)

↑ GH Inicialmente, aumento da captação de glicose

↑ Glucagon
Aumento da glicemia e glicogenólise,
diminuindo o glicogênio hepático
Trauma cirúrgico ↓ Insulina

Características dos hormônios na REMIT

Claro que algumas bancas gostam de ir além e perguntar o comportamento dos hormônios
de forma mais detalhada, por isso, também trouxemos essas informações para você.
Não se preocupe em gravar tudo, beleza?!

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Comportamento dos hormônios na REMIT

Para manter a volemia, gera aumento da reabsorção de água - levando

↑ ADH à diluição do sódio sérico, podendo causar hiponatremia.
(vasopressina) Se a liberação for muito intensa, podemos ter ainda a presença de SIADH
(síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético).
Ação vasoconstritora e retenção de água e sódio intravascular para
manter a volemia.
↑ Aldosterona Nas questões, o paciente se apresentará com oligúria e retenção de
sódio à custa da excreção aumentada de potássio - a urina terá baixa
concentração de sódio e alta de potássio.

Disponibiliza glicose aos tecidos periféricos (hormônio contrainsulínico).

↑ Glucagon
Atua mais na fase catabólica

↑ Catecolaminas Estímulo à lipólise, atonia intestinal pós-operatória, relaxamento esfincteriano

(epinefrina) e taquicardia.

A ativação do eixo hipotálamo-hipófise leva ao aumento na liberação de

corticotropina (ACTH), estimulando, assim, o aumento de cortisol.

O cortisol ajuda no aumento da oferta de energia disponível pós-trauma,

↑ ACTH e Cortisol pois promove o catabolismo tecidual, mobilizando os aminoácidos da
musculatura esquelética a serem utilizados na gliconeogênese hepática,
além de ação indireta, promovendo a lipólise através das catecolaminas.
Igualmente inibe a captação de aminoácidos para síntese proteica, assim
como impede a lipogênese.

Ação catabólica nos metabolismos dos carboidratos e dos lipídios.

↑ GH
Essa ação é potencializada na presença de catecolaminas durante a REMIT,
assim, seus níveis se tornam aumentados.

Importante hormônio anabólico, um dos raros exemplos de hormônios que

↓ Insulina têm seus níveis diminuídos no pós-trauma, pois atua no armazenamento
da glicose, não na sua disponibilização periférica.

Um detalhe interessante é referente aos pacientes que fazem uso crônico de corticosteroides
exógenos, pois sofrem de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (insuficiência
adrenal terciária), podendo, assim, não apresentar grandes aumentos nos níveis de cortisol
durante a REMIT. Para isso, recomenda-se a administração de hidrocortisona no período
peroperatório a fim de se evitar indesejáveis repercussões hemodinâmicas pós-operatória,
que se manifesta como hipotensão refratária, choque circulatório e até óbito.

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2. Complicações pós-operatórias
As complicações cirúrgicas são inerentes ao tratamento operatório dos pacientes, podendo
ocorrer independente da habilidade técnica do cirurgião. Entretanto, o risco de complicações
diminui muito com uma avaliação pré-operatória criteriosa e respeito à técnica cirúrgica adequada.
A seguir, estudaremos as principais e mais incidentes complicações pós-operatórias.

2.1 Gastrointestinais ⚠
2.1.1 Deiscência de anastomose
Note que aqui não estamos falando de deiscência de ferida operatória, mas da deiscência de
anastomose que ocorre no aparelho digestivo. Essa condição é uma das principais causas
de cirurgia de emergência, pois cursa com extravasamento do conteúdo intraluminal, podendo
levar à peritonite difusa e ao aparecimento de fístulas.
Numerosos fatores têm sido implicados na falha da cicatrização anastomótica e aumento
do risco de deiscência, podendo-se dividir entre fatores relacionados ao cirurgião, ao paciente
e à doença propriamente dita. Confira na tabela abaixo:

Fatores de risco para deiscência de anastomose

Falha técnica, cirurgia de emergência, tensão

Fatores relacionados à cirurgia
excessiva, suprimento sanguíneo insuficiente

Idade avançada, tabagismo, desnutrição,

Fatores relacionados ao paciente obesidade, diabetes, imunossupressão,
câncer ou em quimio/radioterapia

Sepse, coleção de líquido, abscessos

Fatores relacionados à doença
e anastomoses em outros locais

A história é de uma realização de anastomose - as distais possuem maior risco de deiscência

cursando do 3º a 7º dia de pós-operatório com taquicardia (sinal mais precoce), febre
e sinais de peritonite. A depender, podemos ter indicativos de interrupção do trânsito intestinal
(parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal, etc.). A localização exata da
deiscência influenciará nos demais sinais e sintomas observados, assim como na natureza
do conteúdo luminal extravasado.
O diagnóstico pode ser confirmado através da TC de abdome, que também faz a identificação
de complicações secundárias, como coleções. Entretanto, pacientes com quadro clínico claro
que apresentem peritonite ou choque séptico devem ser submetidos a laparotomia exploratória
ou laparoscopia diagnóstica.

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Uma vez diagnosticada ou suspeita devemos iniciar a reanimação do paciente, com restauração
do volume intravascular com cristaloides, antibioticoterapia e de distúrbios hidroeletrolíticos.
O intestino é colocado em repouso e uma sonda nasogástrica pode ser colocada em caso
de sintomas obstrutivos. Feridas cirúrgicas infectadas são abertas e abscessos drenados.
A reoperação está indicada nos seguintes casos:
• Peritonite difusa
• Hemorragia intra-abdominal
• Suspeita de isquemia intestinal
• Importante ruptura de ferida
• Evisceração

2.1.2 Fístulas gastrointestinais ⚠

Definições e causas
Trata-se de uma comunicação anormal entre um órgão oco epitelizado e outra superfície
epitelizada.

Fístula gastrointestinal

As fístulas gastrointestinais podem ser divididas em iatrogênicas/traumáticas ou espontâneas:

• Iatrogênicas/traumáticas: após uma operação com falha de técnica, lesão ao intestino
durante manipulação, fechamento da fáscia abdominal e drenagem percutânea.

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• Mais comum em ressecções neoplásicas, cirurgia bariátrica, correção de úlcera péptica,

procedimentos antirrefluxo.
• Aparecem em torno de 3-7 dias do pós-operatório, em parte devido ao aumento de
colagenólise neste período.
• Espontâneas: devido à sepse intra-abdominal, irradiação intestinal prévia e doença
inflamatória intestinal (especialmente doença de Crohn).

Seu risco de formação é maior em emergências, quando o paciente pode estar mal preparado
ou desnutrido para o trauma por vir.

As fístulas ainda podem ser classificadas como:

• Internas: comunicação com órgãos adjacentes
• Externas: comunicação externa com a parede abdominal
• É o tipo mais comum, também chamado de fístula enterocutânea
• Ocorre como complicações de cirurgia abdominal anterior
• O íleo é o sítio de maior ocorrência

• Mistas: normalmente associada a abscesso

Fístula enterocutânea - note a comunicação entre a pele e o órgão

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Quadro clínico e diagnóstico

Fisiologicamente, podemos classificar a fístula com base em seu débito, a partir de seu
volume de descarga em 24h. Este conceito é o determinante mais importante sobre o impacto
fisiológico gerado (no estado eletrolítico e de fluidos), servindo ainda de guia ao manejo:
• Baixo débito: < 200 ml/24h
• Comum em fístulas externas distais (por exemplo: cólon)
• Moderado débito: 200 – 500 ml/24h
• Alto débito: > 500 ml/24h
• Comum em fístulas externas proximais (por exemplo: intestino delgado)

Pacientes com fístulas enterocutâneas podem se apresentar com uma ampla variedade de
sintomas, como atraso no retorno da função intestinal. Contudo, de maneira marcante, a sepse
é a complicação mais comum, sendo assim, o paciente tende a estar séptico com drenagem
de material purulento e/ou conteúdos entéricos a partir da incisão cirúrgica. Desidratação,
distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição também são comuns, especialmente quando for
uma fístula de alto débito.
Também podem se apresentar com infecções de parede abdominal por invasão bacteriana
e erosão química pelo conteúdo, assim, facilitam a extensão do processo infeccioso através
dos planos anatômicos (fáscia, tecido subcutâneo, musculatura, etc.).
Logo, seu diagnóstico é geralmente simples, pois a drenagem do conteúdo entérico é
clinicamente óbvia, não requerendo exames complementares. Em contrapartida, as fístulas
internas (por exemplo: colovesical) podem se apresentar de maneira mais sutil, requerendo
a realização de imagens ou endoscopia diagnóstica. Por isso, a realização de TC contrastada
de abdome e pelve é comum a pacientes com sepse pós-operatória, diagnosticando o quadro
quando encontrada coleção ou quando visualizado o vazamento do contraste oral; permite,
ainda, orientar a drenagem de coleções líquidas intra-abdominais.

TC axial mostra fístula enterocutânea (seta) com ponto de partida ileal e abcesso musculocutâneo ílio-lombar (dupla seta)

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O fistulograma fornece informações sobre o comprimento e a origem da fístula, além de ajudar

a determinar se a fístula pode se fechar espontaneamente.

Fistulograma demonstrando fístula ureterocutânea

Tratamento
A formação de fístulas se torna mais difícil mediante antibioticoprofilaxia bem indicada,
otimização do estado nutricional pré-operatório, mobilização de segmentos de intestino
viáveis para a realização de anastomose, por isso, a melhor estratégia é a prevenção.
Caso ocorra, devemos tratar a sepse mediante administração precoce de antibióticos empíricos
de amplo espectro e demais recomendações do surviving sepsis campaign. A ressuscitação
volêmica e as correções eletrolíticas podem ser realizadas desde que baseadas no débito
da fístula!
Também devemos iniciar o repouso intestinal (não falamos de jejum) com nutrição parenteral
precoce para diminuir as secreções gástricas e otimizar o estado nutricional do paciente.
As indicações da nutrição parenteral, nesse caso, são: intolerância à via entérica, fístula
proximal de alto débito, falha à nutrição enteral ao notar aumento significativo do débito
da fístula. Outra medida para reduzir as secreções é a descompressão nasogástrica e/ou uso
de fármacos (por exemplo: inibidor de bomba de prótons e bloqueadores H2).
Os cuidados com a ferida se estendem ao uso de barreiras, selantes, adesivos e bolsas a fim
de diminuir os efeitos corrosivos do efluente intestinal. Para a cicatrização e o fechamento
da fístula, a ausência de infecção, obstrução distal ou outras complicações são fatores
determinantes. O fechamento espontâneo da maioria das fístulas ocorre nas primeiras
4 semanas, por isso, é recomendado acompanhar o paciente por no mínimo 8 semanas para
que a fístula cicatrize espontaneamente, antes de indicar abordagem cirúrgica.

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Pós-operatório

Você deve estar se perguntando o que auxilia e impede o fechamento espontâneo de uma
fístula, né? Então, confira na tabela abaixo os principais preditores relacionados - e guarde
com carinho!

Fatores que auxiliam e impedem o fechamento espontâneo da fístula enterocutânea

Auxiliam no fechamento espontâneo Impedem o fechamento espontâneo

Ausência de abscesso ou infecção Infecção

Fístula de trajeto comprido (> 2 cm) Fístula de trajeto curto (< 2 cm)

Fluxo distal livre Obstrução intestinal

Intestino circunjacente saudável Corpo estranho

Ausência de comorbidades
Diâmetro < 1 cm
Trajeto fistuloso não epitelizado
Comorbidades
(por exemplo: neoplasia intra-abdominal)
Fístulas labiadas
(atapetamento mucoso do trajeto)
Epitelização do trato fistuloso

Baixo débito

As indicações para o manejo operatório incluem drenagem persistente, sepse, abscesso,

pacientes imunossuprimidos (maior suscetibilidade a quadros infecciosos). Logicamente, esta
indicação ainda precisa passar por uma avaliação de risco-benefício do paciente, pois deve-se
considerar o estado inflamatório atual da cavidade, o tipo de cirurgia abdominal prévia
e a tolerância do paciente a um procedimento cirúrgico de grande porte.

2.1.3 Íleo pós-operatório

O Projeto ACERTO define o íleo pós-operatório, ou íleo adinâmico, como uma insuficiência
de motilidade temporária, ocorrida após operações abdominais ou extra-abdominais, que
pode durar até três dias.
Uma confusão comum se refere à expressão “íleo prolongado” ou “íleo paralítico”, em que
o tempo de duração é superior a quatro dias. Enquanto o íleo adinâmico se relaciona mais
a mecanismos basais, como inflamação, inibição simpática, hidratação venosa excessiva,
uso de opiáceos e anestesia geral; o íleo prolongado se apresenta mais em contextos de
complicações propriamente ditas, como fístulas, abscessos, distúrbios hidroeletrolíticos,
entre outros.
Quanto à classificação, temos o primário, quando ocorre sem nenhum fator causal,
e o secundário, quando associado a uma condição ou complicação, como hipocalemia,

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Pós-operatório

deiscência de anastomose, atelectasia, etc. Os fatores de risco incluem sexo masculino,

idade avançada, inflamações e/ou infecções intra-abdominais, tempo cirúrgico prolongado,
manipulação cirúrgica das alças intestinais, restrição ao leito, uso de opioides, distúrbios
hidroeletrolíticos, entre outros. Sobre tais distúrbios destacam-se hipocalemia, hipomagnesemia
e hipocloremia.
Uma informação que devemos ter em mente é que a motilidade do intestino delgado retorna
em algumas horas após o procedimento, a motilidade gástrica em 24 a 48 horas,
e a motilidade colônica em 48 a 72 horas (o delgado retorna em 24h). Caso não haja esse
retorno, estamos pensando em um quadro de íleo paralítico.
O quadro clínico clássico é composto por dor em cólica e distensão abdominal precedidos
de náuseas e vômitos, além de intolerância à dieta oral. Ao exame físico nota-se diminuição
ou ausência de ruídos hidroaéreos. O diagnóstico é clínico, podendo ser corroborado por
exames de imagem, como radiografia de abdome ou por TC.

Íleo adinâmico (A - Radiografia simples em decúbito dorsal apresentando distensão gasosa

de alças dos intestinos delgado e grosso sem evidências de espessamento mucoso ou parietal;
B - Em ortostatismo, observam-se níveis hidroaéreos em alças ileais distais)

Devemos evitar o desenvolvimento dessas condições por meio de medidas preventivas no

pré e pós-operatório, como correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia alternativa
aos narcóticos, reiniciar alimentação precocemente e cuidados com as alças intestinais no
intraoperatório.
Uma vez identificada a obstrução intestinal, devemos tratá-la a depender da sua etiologia
e gravidade. A conduta é preferencialmente clínica com reanimação e, se períodos longos,

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com suporte nutricional. Em caso de obstrução de intestino delgado em alça fechada, de alto
grau ou complicada, com intussuscepção ou peritonite, deve ser tratada com relaparotomia
de emergência, assim como também deterioração clínica.
O Projeto ACERTO ainda abre margem ao uso de drogas com efeito pró-cinético, como
metoclopramida (o famoso plasil), bromoprida e domperidona.
A presença de evacuação não é necessária para considerarmos que o doente está se
recuperando, ok?!

2.1.4 Ostomias (ou estomia, ou estoma)

Estão geralmente associadas a falhas de técnica - lembre-se que devemos preservar a gordura
subcutânea para o apoio da ostomia, assim como devemos mobilizar adequadamente
o intestino, evitando criar tensão sobre a ostomia. Sua incidência varia a depender das doenças
de base presentes, por exemplo, estomias em pacientes com doença de Crohn tendem a ter
mais complicações, como estenose e fístulas.

Ostomia

Algumas complicações podem ser consideradas precoces quando ocorrem em menos de 1 mês
de pós-operatório e incluem hérnias paraestomais (também podem ocorrer tardiamente
associadas a tosse crônica), isquemia, retração, infecção/abscesso/fístula peristomal. Por sua
vez, as complicações tardias são representadas por estenose estomal, geralmente resultado
de problemas no aporte sanguíneo ao local.

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Pós-operatório

Hérnia paraestomal

O importante para sua prova é reconhecer que a hérnia paraestomal é a complicação mais
comumente encontrada nas colostomias terminais, quer seja cirurgia de urgência, quer seja
eletiva. Além disso, não se recomenda o reparo rotineiro desta condição, pois a maioria dos
pacientes permanece assintomática. Logo, reservamos a abordagem cirúrgica a pacientes
que apresentem sintomas, principalmente obstrução intestinal ou disfunção da bolsa.

2.2 Infecciosas ⚠
Aqui iremos falar principalmente sobre as infecções de sítio cirúrgico (ISC), porém pontuaremos
algumas coisas referentes às complicações infecciosas num todo, ok?!
As ISC tratam-se de infecções que ocorrem em até 30 dias após o ato cirúrgico, ou até
1 ano, em caso de próteses, podendo se manifestar com drenagem purulenta a partir do
foco, presença de sinais flogísticos e incorrendo em possível deiscência ou abertura da ferida.
Entretanto, costumeiramente ocorrem entre o 3º e o 6º dia de pós-operatório.
Apesar de o termo ISC se referir diretamente às infecções que ocorrem na incisão da pele,
seu sentido compreende também as infecções em planos anatômicos mais profundos e até
nos órgãos manipulados cirurgicamente. O famoso Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) padronizou sua definição em alguns grupos, a saber:

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Pós-operatório

⚠ Critérios para definição de infecções de sítio cirúrgico (ISC)

Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia E presença de infecção limitada
à pele e ao tecido subcutâneo no local da incisão E ao menos um dos abaixo:
• Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, a partir de uma
incisão superficial.
• Isolamento de organismos a partir de cultura de fluido ou tecido do local da
Incisional
incisão.
superficial
• Ao menos um dos sinais e sintomas de infecção: sensibilidade dolorosa,
edema localizado, rubor ou calor e abertura deliberada da incisão superficial
por um cirurgião, a menos que a incisão seja negativa em cultura.
• Diagnóstico de ISC incisional superficial feita por um cirurgião ou médico
assistente.
Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia, na ausência de qualquer
implante/prótese (ou até 1 ano, se houver a utilização de um implante/prótese)
E a infecção pareça estar relacionada à cirurgia E a infecção envolva partes
moles profundas (por exemplo: fáscia, músculo) no local da incisão E ao menos
um dos abaixo:
• Drenagem purulenta a partir de uma incisão profunda, porém sem
envolvimento de órgãos e cavidades manipuladas cirurgicamente.
Incisional • Deiscência espontânea de planos profundos ou abertura deliberada por um
profundo cirurgião, na presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (> 38 °C) e dor ou sensibilidade localizada, a menos que a incisão seja
negativa em cultura.
• Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo uma incisão
profunda identificada por exame direto, durante reoperação ou por análise
radiográfica ou histopatológica.
• Diagnóstico de ISC incisional profunda feita por um cirurgião ou médico
assistente.
Infecção que ocorra até 30 dias após a cirurgia, na ausência de qualquer
implante/prótese (ou até 1 ano, se houver a utilização de um implante/prótese)
E a infecção pareça estar relacionada à cirurgia E a infecção envolva parte da
anatomia (por exemplo: órgãos ou cavidade) que não envolvam a incisão, mas
que foi manipulada durante a operação E ao menos um dos abaixo:
• Drenagem purulenta em dreno que esteja posicionado próximo ao órgão/
cavidade.
Órgão/
cavidade • Isolamento de organismo a partir de cultura de fluido ou tecido de órgão/
cavidade.
• Um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo um órgão/cavidade
identificada por exame direto, durante reoperação ou por análise radiográfica
ou histopatológica.
• Diagnóstico de ISC de órgão/cavidade feito por um cirurgião ou médico
assistente.

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Pós-operatório

Questão 01
(INEP - Revalida - 2021) Um homem com 42 anos de idade foi operado em hospital secundário
com quadro de apendicite aguda com necrose e abscesso em apêndice retrocecal (Fase
III), sendo realizada apendicectomia e drenagem do abscesso por incisão mediana
infraumbilical. No terceiro dia de pós- operatório começou a apresentar picos diários de
aumento da temperatura axilar (38,5 °C) apesar dos antibióticos prescritos (ceftriaxona
e metronidazol). A incisão encontrava-se com bom aspecto, foram encontrados 15 200
leucócitos/mm3 (referência: 3 500 a 10 500) e alteração na contagem diferencial dos
leucócitos, com 5% de bastonetes no sangue periférico (referência: 0 a 2%). A proteína C
reativa era de 15 mg/L (referência: menor que 3). Relatava dor ao tentar fletir a coxa direita
e o examinador exercia discreta pressão contrária ao movimento, a ausculta pulmonar era
normal e os ruídos hidroaéreos estavam presentes.
Com base nos dados apresentados, qual é a alternativa correta sobre a conduta?
a) Solicitar radiografia do abdome em pé e deitado.

✂ ✂ ✂ ✂
b) Substituir os antibióticos prescritos.

c) Manter os antibióticos prescritos e avaliar novos exames após 24 horas.

d) Solicitar tomografia computadorizada do abdome.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: Saber que em caso de suspeita de abscesso intracavitário, devemos solicitar

uma tomografia computadorizada do abdome

São fatores de risco para ocorrência de ISC e infecções pós-operatórias:

• Extremos de idade, principalmente idosos
• Imunossupressão
• Diabetes
• Obesidade e desnutrição
• Hipotermia (as bancas tentarão lhe confundir com HIPERtermia)
• Neoplasia
• Tabagismo
• Tempo cirúrgico prolongado
• Procedimento de urgência/emergência

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Pós-operatório

• Ascite
• Hipercolesterolemia
• Ventilação inadequada do paciente (devemos manter a FiO2 > 80%)

Estratégias como tricotomia, preparo de cólon e manutenção da antibioticoprofilaxia de largo

espectro por 48 horas de pós-operatório não constituem medidas que auxiliam na diminuição
do risco de infecção pós-operatória. São ações que devem ser muito bem indicadas, jamais
sendo praticadas de rotina.
Os patógenos mais frequentemente isolados nas culturas das feridas operatórias são
os Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus). O S. aureus coloniza
principalmente ouvidos, nariz, boca e virilha, e é muito encontrado em infecções de pele
e abcessos. Um tópico menos Pareto, mas que pode lhe garantir um acerto, que os demais
vão perder, é sobre a parotidite supurativa, uma complicação rara, que surge geralmente
pelo 5º dia de pós-operatório, mas que também tem o S. aureus como responsável.
O S. epidermidis faz parte da flora normal de toda a pele, então, pode ser encontrado em
infecções de ferida operatória e, também, em acessos contaminados. Portanto, esses dois
são os mais prevalentes nas infecções de feridas em que há contato com a pele do paciente,
essa prevalência, no entanto, vem diminuindo muito com a esterilização correta do ambiente
cirúrgico e higiene das mãos do cirurgião. O S. saprophyticus é mais de períneo, levando
a infecções do trato urinário (ITUs).
Obviamente que nem irá depender somente do S. aureus. Pensando nas infecções na totalidade,
cabe analisar qual o foco infeccioso direcionado pelo enunciado e marcar o agente etiológico
mais comumente envolvido naquele sítio. Por exemplo, a suspeita de um foco infeccioso
urinário recai normalmente sobre o Escherichia coli; para um foco infeccioso abdominal,
após um procedimento intestinal, devemos ter em mente os germes Gram-negativos e
anaeróbios, como o fragilis, por exemplo.
Como dito, uma grande parte das infecções de sítio cirúrgico não se torna clinicamente
evidente em até cinco dias após a operação. Entretanto, infecções graves e invasivas de
sítio cirúrgico que se desenvolvem logo nas primeiras 24-48h de pós-operatório estão, mais
comumente, associadas a: estreptococos (Streptococcus pyogenes) e clostrídios (Clostridium
perfringens). Tais agentes são responsáveis pela fasciíte necrotizante de ferida, apresentando-se
com crepitação à palpação da incisão cirúrgica e pus.
No seu manejo terapêutico, devemos abrir as ISC a fim de realizar drenagem e desbridamento
de tecidos infectados ou desvitalizados, seguida por cicatrização por segunda intenção.
Não devemos esquecer das medidas clínicas, como administração de antibióticos IV ou orais,
caso se tenha sinais sistêmicos de infecção.

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Pós-operatório

Quadro clínico e tratamento de infecções de sítio cirúrgico

Profundidade da infecção de sítio cirúrgico Sintomas associados Tratamento

Incisional superficial Abertura da sutura e liberação

dos grampos

Avaliação da ferida → aponeurose

Dor, sensibilidade, e músculos intactos
edema e calor local Desbridamento de tecido não viável
e irrigação com solução salina

Preencher ferida com gazes úmidas

a partir da base para cicatrização

Incisional profunda Abertura da ferida

(frequentemente já com deiscência)

Febre, dor e Desbridamento de tecido não viável

sensibilidade e irrigação com solução
salina → secreção purulenta
Possibilidade de abaixo da aponeurose?
deiscência ou Verificar necessidade
abertura da ferida de reoperação

Considerar administração
de antibióticos IV

Espaço orgânico

Administração de antibióticos IV
Leucocitose, febre
e dor/sensibilidade Drenagem de abscesso
→ drenagem percutânea
Drenagem purulenta
ou reoperação
de dreno
(avaliado caso a caso)

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Pós-operatório

Questão 02
(INEP - Revalida - 2021) Paciente de 40 anos de idade, sexo feminino, procura unidade
pública de pronto atendimento com queixa de dor em ferida operatória de ressecção de
“nódulo” de 5 cm de diâmetro, na região escapular direita, há 2 dias. Ao exame, ferida
cirúrgica com edema, eritema, calor e dor à palpação, associada a flutuação e exsudação
em bordos da sutura.
Com base nas informações, qual a conduta propedêutico- terapêutica para essa paciente?
a) Drenagem por retirada parcial de pontos.

✂ ✂ ✂ ✂
b) Ultrassonografia de partes moles.

c) Punção com agulha fina.

d) Antibioticoterapia oral.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: É necessária a drenagem em ferida operatória no caso de sinais de infecção

2.3 Febre ⚠
Febre com certeza é um daqueles achados bem preocupantes, mas calma, pois nem toda
febre é resultado de uma infecção! Lembra da REMIT? Pois é, também pode ser causa de
febre devido à produção daquelas citocinas todas.

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Pós-operatório

Causas de febre no pós-operatório

Causas mais frequentes Causas menos frequentes

Infecção de sítio cirúrgico Hipertermia maligna

Flebite por cateter endovenoso Crise tireotóxica

Atelectasia Reação a drogas

Pneumonia Choque pirogênico

Embolia pulmonar Sinusite maxilar

Infecção urinária Candidíase sistêmica

Hematoma Corpo estranho

Colecistite aguda

Pancreatite aguda

Colite pseudomembranosa

Febre pós-esplenectomia

Doenças hemotransfusionais

24 ↺
Pós-operatório

Questão 03
(INEP - Revalida - 2021) Um homem com 20 anos de idade foi atendido em ambulatório de
hospital secundário 7 dias após a sutura de ferimento corto-contuso no antebraço direito
para retirada dos pontos. Relatava que, há 3 dias, sentia dor e a ferida encontrava‑se
abaulada e arroxeada. Não relatou febre no período. A incisão com aproximadamente
10 cm estava suturada com pontos simples de fio de náilon, apresentava abaulamento
doloroso em toda a extensão, pouco depressível e havia equimose das bordas da ferida.
Com base nos dados apresentados, assinale a alternativa que apresenta a conduta
adequada.
a) Retirar todos os pontos e manter as bordas aproximadas com esparadrapo
microporoso.

✂ ✂ ✂ ✂
b) Prescrever antibiótico via oral e agendar retirada dos pontos após mais uma semana.

c) Encaminhar ao pronto-socorro para revisão da hemostasia com anestesia.

d) Retirar alguns pontos para drenagem da ferida e agendar retorno para avaliação.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: O tratamento de um hematoma não infectado é retirada de alguns pontos para

drenagem e reavaliação posterior

A febre pós-operatória pode ser dividida entre causas infecciosas e não infecciosas (por
exemplo: SIRS). As citocinas pirogênicas podem ser produzidas por uma ampla variedade de
respostas, desempenhando, assim, um importante papel regulatório na resposta inflamatória
e febre. A IL-1, como visto, é uma citocina pró-inflamatória, sendo um ativador primário da
resposta febril.
Um dado crucial é o tempo de instalação da febre, podendo prover uma dica diagnóstica
valiosa. Veja:
• Febre intraoperatória/pós-operatória imediata: pode estar relacionada à liberação das
citocinas mediante o trauma cirúrgico (REMIT), reação transfusional, infecção pré-existente.
• Nas primeiras 48h (podendo chegar até 72h, a depender): atelectasia pulmonar.
Contudo, também podemos pensar em uma resposta inflamatória à cirurgia, em que os
mediadores pró-inflamatórios geram uma cascata de efeitos sistêmicos que induzem
à SIRS.
• Após 72h da cirurgia: mais provavelmente se deve a um processo infeccioso, cabe
a realização de exames complementares investigativos, tais como hemograma, radiografia ou
tomografia de tórax, urinálise, urocultura, hemocultura ou cultura de outros materiais.

25 ↺
Pós-operatório

Neste período pós-operatório, as causas infecciosas mais comuns são as infecções de sítio
cirúrgico (ISC), as infecções do trato urinário (ITU) e as pneumonias (lembrar do agente
etiológico mais comum: Streptococcus pneumoniae). Basta lembrar como o paciente está
invadido: acesso IV prolongado, cateterização vesical e ventilação mecânica.

2.3.1 Atelectasia

Questão 04
(UNIRG - TO - 2022) Paciente de 56 anos, G2P2, com menopausa aos 52 anos, submeteu-
se a uma histerectomia laparoscópica por miomatose uterina e sangramento uterino não
responsivo a tratamento clínico. No primeiro dia pós-operatório, apresentou febre (38 C).
Neste caso, qual a provável causa da febre?
a) Infecção da ferida operatória.

✂ ✂ ✂ ✂
b) Infecção urinária.

c) Tromboflebite pélvica.

d) Atelectasia.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: Atelectasia é a principal causa de febre nas primeiras 24 - 48h de pós-operatório

A atelectasia se deve ao colapso alveolar parcial ou completo, acometendo porção variável

do parênquima pulmonar, sendo também a complicação respiratória pós-operatória mais
comum. Além disso, a atelectasia é a causa mais comum de febre no período pós-operatório
precoce, ou seja, as primeiras 48h.
O que você precisa saber, primeiro, é que seus fatores predisponentes incluem anestesia
geral, estimulação intraoperatória das vísceras presentes nas regiões torácica ou abdominal
superior (podendo alterar a função diafragmática por alguns dias).
Normalmente as bancas jogam um enunciado clássico, citando algum procedimento de andar
superior abdominal (por exemplo: gastrectomia), como início de febre + outros sintomas no
período previsto de 48h, e em seguida pedem a principal hipótese diagnóstica para a causa
daquela febre. Isso quando a questão não chega e simplesmente lança: “qual a principal causa
de febre nas primeiras 48h de pós-operatório em paciente submetido a cirurgia abdominal?”.
Aí você apenas escorrega a caneta até atelectasia, marca e vai para a próxima questão sem
medo de ser feliz, combinado?

26 ↺
Pós-operatório

Ah! Se a questão quiser dificultar, ela vai querer mostrar uma radiografia de tórax e te cobrar
o diagnóstico. Por isso, confira na imagem abaixo o “padrão” radiográfico da atelectasia, com
aspecto mais radiopaco em relação ao parênquima.

Atelectasia em radiografia de tórax (setas). Repare que ela se mostra por meio de faixas atelectásicas,
de aspecto mais radiopaco em relação ao parênquima areado, logo radiotransparente

Apesar de a febre no período pós-operatório de 48h ser o achado mais direcionador

possível, podemos encontrar eventualmente a descrição de outros sinais e sintomas, como:
queda de saturação, dispneia, taquipneia, redução da expansibilidade torácica e redução
dos murmúrios vesiculares.
O tratamento inclui medidas de suporte clínico, por exemplo, por fisioterapia respiratória, uso
de antitérmicos e, até mesmo, ventilação não invasiva com pressão positiva.

27 ↺
Pós-operatório

2.4 Ferida operatória

2.4.1 Deiscência de ferida operatória ⚠
Acometendo cerca de 1–3% dos pacientes, geralmente ocorre de forma aguda, podendo
ser precedida por um sinal, tal qual a secreção tipo “água de carne”, também podendo ser
descrita como “líquido cor de salmão”, pela incisão. Esta secreção pode ser melhor nomeada
como líquido/secreção sero-hemático(a) ou serossanguinolento(a).

Deiscência de ferida operatória

Os fatores de risco associados são:

• Infecção (principal!)
• Idade avançada
• Operação de emergência
• Desnutrição e obesidade
• Erro técnico no fechamento da fáscia
• Aumento da pressão intra-abdominal
• Uso crônico de corticoides

Paciente apresentará saída de volume através da incisão cirúrgica, principalmente quando

sob elevação da pressão intra-abdominal (por exemplo: ao fazer esforço para fletir o
tronco). Uma vez suspeitada, devemos realizar a exploração digital da ferida! Seu tratamento
dependerá da extensão da fáscia envolvida, da presença de evisceração ou contaminação
intra-abdominal.

28 ↺
Pós-operatório

Questão 05
(UFMT - Revalida - 2021) Masculino, no 7º dia de pós-operatório de uma laparotomia
exploradora, apresenta deiscência da ferida operatória. Qual fator apresenta risco para
que tal complicação ocorra?

a) Pressão intrabdominal elevada.

✂ ✂ ✂ ✂
b) Indivíduos adultos jovens.

c) Uso de sutura mecânica.

d) Cirurgia eletiva.

Responder Comentário Caso tenha acertado, gostaria de pular para o próximo tópico? Sim Não

CCQ: Pressão intra-abdominal elevada é fator de

risco para deiscência de ferida operatória

2.4.1.1 Conceitos derivados

• Eventração: deiscência de aponeurose em pós-operatório imediato, porém sem deiscência

da sutura de pele, dessa forma, as alças avançam para além do plano aponeurótico, porém
são contidas pela pele. Pode haver presença de drenagem de líquido serossanguinolento.
• Evisceração: deiscência da aponeurose e da pele em pós-operatório imediato, ocorrendo
exposição de alças, não sendo o aspecto da borda da ferida um bom parâmetro preditivo
de evisceração. A saída de líquido de “cor de salmão” é praticamente certa; aqui o paciente
sente mais agudamente a complicação, podendo referir “sensação de estar rasgando sua
barriga”. Neste caso, naturalmente, não poderemos ficar esperando de braços cruzados,
logo, deve-se explorar cirurgicamente a cavidade abdominal a fim de se excluir alguma
infecção que possa estar predispondo a complicação, realizando o reparo da aponeurose
em seguida.
• Hérnia incisional: trata-se de uma evolução tardia de uma eventração.

2.4.2 Seroma
Dentre os principais diagnósticos diferenciais de infecções de sítio cirúrgico, encontramos
o seroma. Trata-se de uma coleção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático formada
sob a incisão. O líquido geralmente é claro, amarelado e viscoso, encontrando-se na camada
subcutânea. Algumas provas trazem a ocorrência dessa condição após tratamento de hérnias
e colocação de tela.

29 ↺
Pós-operatório

Clinicamente temos a presença de dor e edema importantes no local cirúrgico. Ao exame físico,
detecta-se abaulamento compressível na região inguinal, sem hiperemia ou sinais flogísticos.

Seroma

Terapeuticamente, em um grau menor, pode-se orientar a equipe de enfermagem ou o próprio

paciente à drenagem manual, por meio da expressão da ferida, a fim de se retirar o excesso de
líquido local. Caso a coleção seja mais abundante e refratária à drenagem manual, opta-se pela
punção e esvaziamento da coleção. Em um grau mais intenso e refratário, é realizada a abertura da
incisão e limpeza da ferida com solução salina, permitindo uma cicatrização por segunda intenção.
Podemos prevenir sua ocorrência e tratá-lo por meio da colocação de drenos e uso curativos
compressivos. Quando há tela sintética, a drenagem pode ser realizada na sala cirúrgica.

2.5 Renais e hidroeletrolíticas

2.5.1 Renais
Em cirurgias prolongadas, a oligúria funcional é uma complicação de anestesias prolongadas
ou instabilidades hemodinâmicas antes/durante o procedimento cirúrgico. A conduta, nesses
casos, é expectante, devendo o médico estar atento à diurese do paciente no pós-operatório.

E como sabemos que não é insuficiência renal aguda?

Primeiro, precisamos definir o que é uma insuficiência renal aguda. Para isso utilizamos os
critérios da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): lembre-se que aqui estamos
discutindo a IRA no contexto do pós-operatório, você verá esse assunto mais aprofundamento
em outro momento. A IRA mais comum é pré-renal por hipoperfusão renal em pacientes
cirúrgicos, devido à perda de volume intravascular por sangramento ou desidratação.

30 ↺
Pós-operatório

KDIGO – Classificação da injúria renal aguda

Estágio Creatinina sérica Diurese

I 1,5 a 1,9 vezes o valor basal < 0,5 mL/kg/h por 6h a 12h

II Entre 2 a 2,9 vezes o valor basal < 0,5 mL/kg/h por 12h a 24h
Mais de 3 vezes o valor basal < 0,3 mL/kg/h por mais de 24h
III
ou ≥ 4 mg/dL ou anúria por mais de 12h

Os fatores de risco para o desenvolvimento de LRA pós-operatória incluem idade avançada,

obesidade, diabetes, hipertensão, hipotensão perioperatória, anemia, transfusão, doença renal
crônica preexistente, medicamentos nefrotóxicos e uso de contraste, cirurgia de emergência
e cirurgias cardíacas.
É muito importante monitorar o débito urinário e a creatinina sérica. O débito urinário
intraoperatório deve ser mantido em ≥ 0,5 mL/kg/h no período perioperatório, se possível.
O objetivo é manter a uma perfusão com manutenção da volemia e pressão arterial adequada e
evitar “estressores” como anti-inflamatório não esteroidal e tomografia com contraste iodado.
Outra complicação pós-operatória comum é a retenção urinária, com incidência alta em
pacientes submetidos a cirurgias perianais e reparos de hérnias. Outras causas são a
hipertrofia prostática benigna e estenose uretral. Além do mecanismo de lesão das raízes
nervosa que inervam o aparelho urinário inferior, outra causa é a dor no pós-operatório,
causando desconforto quando o paciente contrai o detrusor. Logo, haverá retenção pela
inatividade "protetora" do músculo.
A ultrassonografia de abdome irá guiar o tratamento, uma vez que um volume da bexiga
≥ 500mL requer cateterismo urinário ou colocação de sonda suprapúbica em caso de estenose
ou trauma uretral.

2.5.2 Hidroeletrolíticas
Lembra da REMIT que conversamos acima? Então, o ADH aumenta a expressão das aquaporinas
no néfron distal, facilitando a reabsorção de água corporal levando à diluição do sódio sérico,
podendo causar hiponatremia.
Outro distúrbio que pode acontecer é a hipercalemia. Isso acontece devido à lise de células
e liberação do conteúdo intracelular (o potássio também é intracelular) na corrente sanguínea,
devido à lesão tecidual do pós-operatório.
Se o paciente apresentar muitos vômitos, a consequência será hipocalemia e desidratação!
Lembre-se que o paciente está claramente perdendo líquido, gerando a desidratação.
A grande eliminação de suco gástrico rico em ácido clorídrico (HCl), causada pelos vômitos,
leva a uma alcalose metabólica, gerando aumento compensatório da eliminação de potássio,
por isso a hipocalemia.

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Pós-operatório

E como conversamos acima, os distúrbios hidroeletrolíticos são uma causa importante de íleo
paralitico/adinâmico, sendo muito importante corrigir os distúrbios e acompanhar de perto
a evolução! Um dos marcadores que podemos utilizar em ambientes intra-hospitalares
é a medição do diâmetro da veia cava inferior. Nessa medida, os valores considerados normais
são de uma colapsabilidade da veia cava acima de 50% durante a inspiração, com até 2,1 cm
de diâmetro, sugerindo boa fluidoterapia.

3. Tipos de drenos
O objetivo de todo dreno é ser introduzido em uma ferida ou cavidade, visando permitir
a saída de fluidos/secreções ou ar, a fim de evitar infecções. As indicações mais comuns
são presença de infecção ativa com abscesso, cirurgias com difícil hemostasia (como trauma
hepático e esplenectomia), cirurgias com espaço morto (ressecções intestinais extensas)
e anastomoses de alto risco de deiscências.
Devemos escolher um dreno avaliando o tipo de líquido a ser drenado, a cavidade que receberá
o dreno e o tempo de duração do dreno.
Os principais tipos de dreno são:
• Dreno de sucção (Portovac/Hemovac): é uma bolsa sanfonada que cria uma pressão
negativa em seu interior, facilitando a drenagem após uma cirurgia. É usado para drenagem
de líquido seroso ou sanguinolento, de locais de dissecção ou da área de anastomoses
intraperitoneais. Seu objetivo é facilitar a coaptação dos tecidos adjacentes e impedir
o acúmulo de soro e a formação de hematoma. As principais complicações são: a erosão
do dreno em órgãos ou vasos circunvizinhos e a ruptura do cateter ao ser retirado.

Dreno de sucção

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Pós-operatório

• Dreno de Penrose: é um dreno de borracha, tipo látex, a drenagem ocorre por capilaridade
que é a ação física dos líquidos subirem e descerem em tubos extremamente finos.
• As duas principais indicações são a manutenção de um orifício de drenagem, como no
caso da drenagem de abscessos; e a prevenção do acúmulo de secreções que não têm
componente sólido e não coagulam, como a bile e a urina.
• Desvantagens: não é um bom sistema para drenar e indicar sangramentos internos,
e o fato de ser um sistema de drenagem aberta transforma seu trajeto em potencial porta
de entrada para infecções da superfície.
• Como o látex induz reação inflamatória, acredita-se que um trajeto seja formado a partir
do terceiro dia da instalação do dreno.

Dreno de Penrose

• Dreno de Kehr: é um dreno de borracha, tipo látex, e formado por duas hastes tubulares.
Sua indicação é principalmente para a drenagem da via biliar. Além do uso na via biliar,
foram descritos usos do dreno de Kehr para jejunostomia e para tratamento de fístulas
gástricas e esofágicas e de hematomas de parede duodenal.

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Pós-operatório

Dreno de Kehr

• Dreno de Sump: drenos que possuem um sistema de insuflação de ar, que mantém
o lúmen do cateter aberto, mesmo quando não há passagem de líquido por ele, e devem
estar conectados a uma bolsa de drenagem fechada. São especialmente úteis quando
a quantidade de drenagem é grande ou quando a drenagem puder ser conectada a outros
tipos de drenos.

Dreno de sump

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Pós-operatório

4. Tromboembolismo venoso (TEV) e sua profilaxia

O tromboembolismo venoso (TEV) compreende a trombose venosa profunda (TVP) e
o tromboembolismo pulmonar (TEP). Não poderíamos começar sem antes lembrarmos da tríade
de Virchow (estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade), que descreve os fatores
que contribuem à formação do trombo venoso que irá originar o problema.

Condições que contribuem à tríade de Virchow

Imobilização prolongada Doenças malignas

Idade avançada Obesidade

História de TEV prévio Cirurgias extensas/agressivas

Uso de contraceptivo hormonal Veias varicosas (varizes)

Condições genéticas que envolvem

Trauma
estado de hipercoagulabilidade

Tabagismo Uso de cateter venoso

Quando pensamos em TVP no pós-operatório, clinicamente teremos relato de dor súbita

e à mobilização do membro, edema (unilateral) e demais sinais flogísticos. O empastamento
em panturrilha é um achado clássico. Já quando pensamos em TEP, as bancas nos apresentarão
um paciente com dor torácica súbita e escarro hemoptoico (principalmente), chiado, hipotensão,
dispneia refratária à ventilação não invasiva, que tem uma evolução progressivamente ruim,
podendo apresentar parâmetros ventilatórios desastrosos.
A tomada de decisão sobre as modalidades de profilaxia se baseiam na balança entre o risco
de TEV e o risco de sangramento. Logo, para todos esses e tantos outros, deve-se avaliar
cuidadosamente o risco benefício antes de prescrever.
As modalidades profiláticas incluem a profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso
molecular (HBPM), heparina não fracionada (HNF), fondaparinux - cuidado com pacientes
com insuficiência renal. Também há a profilaxia mecânica com compressor pneumático
intermitente (o melhor), bombas de pé e meias compressivas. Claro que não podemos esquecer
da profilaxia de maior custo-benefício: a boa e velha deambulação precoce - indicado para
todos os pacientes sem restrição no leito.
Assim, segundo o Sabiston, temos algumas indicações de profilaxia:
• Profilaxia farmacológica:
• Pacientes com alto risco para TEV (Escore de Caprini ≥ 5)

35 ↺
Pós-operatório

• Profilaxia mecânica:
• Pacientes com baixo-intermediário risco para TEV
• Pacientes com alto risco de sangramento
• Contraindicação a anticoagulantes
• Pacientes com risco muito baixo para TEV (Caprini 0):
• É preferível aplicar estratégias de cuidado envolvendo a mobilização frequente e
a deambulação precoce

Observação - filtros de veia cava: considerados caso a caso em pacientes de alto risco de TEV
com contraindicação à anticoagulação. Considerar também quando: sangramento posterior
ao início de anticoagulantes, TEV refratária à anticoagulação.
Citamos o escore de Caprini, porém ninguém em sã consciência precisa decorá-lo inteiro,
então, você fica se perguntando como irá acertar as questões, não é mesmo? Pois é…
infelizmente este é um tema que se faz mais difícil justamente por passar por uma estratificação
de risco que envolve muitas variáveis com pontuações que podem parecer aleatórias.
Contudo, aqui vão algumas dicas para fins de prova:
• Identifique mais facilmente pacientes de alto risco (logo candidatos a profilaxia farmacológica).
Contextos ortopédicos como fraturas de quadril/pelve/perna ou artroplastia de grandes
articulações; grande queimado; cirurgia em politraumatizados; grandes cirurgias oncológicas;
obesos mórbidos.
• Avalie com carinho os prós e os contras entre profilaxia e risco de sangramento. Ao menor
sinal de risco INACEITÁVEL, evite os fármacos e opte pela profilaxia mecânica.
• Combine as terapias. Se o paciente demonstra ser de alto risco e sem indícios de risco
de sangramento, caso haja a opção de combinação de profilaxia farmacológica e mecânica,
escolha.
• Valorize a deambulação precoce. Pacientes de menor risco e que não estejam restritos
ao leito.

E aí? Ficou mais tranquilo do que decorar uma tabela imensa para somar pontos e daí tomar
uma decisão, né?

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Pós-operatório

Modelo de avaliação de risco de Caprini para tromboembolismo

venoso em pacientes cirúrgicos gerais

1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos

41 a 60 anos 61 a 74 anos ≥ 75 anos AVC < 1 mês

Episódios anteriores Fratura de quadril,

IMC > 25 kg/m² Cirurgia artroscópica
de TEV pelve ou perna
Laparoscopia História familiar
Cirurgia pequena Artroplastia eletiva
> 45 min de TEV
Edema nas Lesão aguda da
Cirurgia grande
extremidades Protrombina 20210 A medula espinhal
aberta > 45 min
inferiores < 1 mês

Veias varicosas Câncer Fator V de Leiden

Gravidez ou Imobilização Anticoagulantes

pós-parto com gesso lúpicos
Permanência no leito Anticorpos
Contraceptivo oral
por > 72 horas anticardiolipina
Níveis sanguíneos
Acesso venoso
Hormonoterapia elevados de
central
homocisteína
Aborto inexplicável Trombocitopenia
ou recorrente induzida por heparina
Outra trombofilia
Sepse (< 1 mês) congênita ou
adquirida
Doença pulmonar
grave, ex.: pneumonia
(< 1 mês)
Teste da função
pulmonar anormal
Infarto agudo
do miocárdio

ICC (< 1 mês)

Repouso no leito

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Pós-operatório

TOP FIVE

➀ Saber quando suspeitar de deiscência de ferida operatória

➁ Saber que a principal causa de febre no pós-operatório imediato é atelectasia

➂ Conhecer as citocinas e hormônios envolvidos no processo da REMIT

Saber reconhecer uma infecção de sítio cirúrgico e indicar tipo de tratamento

➃ adequado

Saber reconhecer um quadro de deiscência de anastomose como complicação

➄ pós-operatória

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Referências:
1. TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston: Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice.
21. ed. St. Louis: Elsevier, 2022. 2176 p.

2. AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo de. Acerto: Acelerando a recuperação total pós-operatória. 4. ed.
Rio de Janeiro: Rúbio, 2020.

3. AULER JUNIOR, José Otávio Costa; YU, Luís. Cirurgia Geral: Série Manual do Médico-Residente do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2019.

4. ROHDE, Luiz; OSVALDT, Alessandro Bersch. Rotinas em cirurgia digestiva. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.

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Pós-operatório
Comentário da Questão 01

Fala, galera do Revalida! Questão clássica, e a banca do INEP adora o assunto peroperatório,
então, prestem bastante atenção.

Quando falamos de peroperatório, um dos temas mais comuns são as complicações, que
podem ser resumidas abaixo:

• Febre nas primeiras 24-48 horas = atelectasia;

• Ferida operatória com sinais de infecção = abrir os pontos e realizar lavagem (não
fazemos antibioticoterapia, exceto se houver sinais de celulite);

• Paciente obeso que fez cirurgia e inicia com taquicardia = deiscência de sutura;

• Paciente em pós-operatório de cirurgia abdominal com picos febris, sem sinais infecciosos
na ferida operatória e com leucocitose = pensar em abscesso intracavitário

Fizemos um resumo dos principais quadros cobrados pelas bancas. Note que o último é
o que está ocorrendo no paciente da nossa questão, que está em pós-operatório de uma
apendicectomia. O que fazemos nesta condição? Temos que confirmar o diagnóstico por
meio de uma tomografia abdominal!

Agora, vamos às alternativas:

Alternativa A - Incorreta: A radiografia não nos ajudaria neste diagnóstico, apesar de poder
demonstrar distensão de alças próximas ao processo inflamatório.

Alternativa B - Incorreta: O que realmente precisamos fazer é drenar o abscesso, e não

trocar a antibioticoterapia.

Alternativa C - Incorreta: Manteremos o antibiótico, mas devemos procurar onde está esse
abcesso, para podermos drená-lo.

Alternativa D - Correta: Exatamente! Com a tomografia, poderemos observar onde se

encontra este abscesso e realizar a drenagem do mesmo.

Portanto, o gabarito é a alternativa D.

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Pós-operatório
Comentário da Questão 02

Olá Revalidando, como você está? Questão tranquila a respeito do manejo das complicações
pós-operatórias. Aqui, temos uma paciente de 40 anos com edema, eritema e calor à palpação
da ferida operatória, além de exsudação em bordos da sutura e de sinais de flutuação.
Temos vários sinais inflamatórios, sendo que poderia ter apresentado febre também. Vamos
revisar o assunto?

Temos um paciente com infecção incisional superficial!

O tratamento consiste em:

• Abertura da sutura e liberação dos grampos

• Avaliação da ferida → aponeurose e músculos intactos

• Desbridamento de tecido não viável e irrigação com solução salina

• Preencher ferida com gazes úmidas a partir da base para cicatrização

Vamos às alternativas?

Alternativa A - Correta: Conforme verificamos na explicação da apostila, essa é a conduta

imediata a ser tomada nesse momento.

Alternativa B - Incorreta: O diagnóstico da infecção de ferida operatória é clínico, sendo

desnecessário o pedido de exames complementares neste caso.

Alternativa C - Incorreta: A punção não garante a eliminação total das secreções, sendo
uma proposta inadequada no momento.

Alternativa D - Incorreta: A antibioticoterapia é utilizada após a conduta inicial de lavagem,

desbridamento e drenagem das secreções se houver acometimento sistêmico.

Logo, o gabarito é a letra A.

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Pós-operatório
Comentário da Questão 03

Fala, Revalidando! Nesta questão o examinador descreve o aparecimento de um abaulamento

e arroxeamento em uma ferida cirúrgica recente, e sempre que esse quadro aparecer na
sua prova de residência você deve pensar em hematoma. Trata-se de uma uma coleção
anormal de sangue, geralmente na camada subcutânea de uma incisão recente, que é o
caso da questão, ou em um espaço potencial na cavidade abdominal após exérese de um
órgão (p. ex., hematoma da fossa esplênica após esplenectomia ou hematoma pélvico após
proctocolectomia).

Os hematomas são mais preocupantes do que os seromas, em virtude do seu potencial

para infecções secundárias. A formação de hematomas está relacionada com hemostasia,
depleção dos fatores da coagulação e presença de coagulopatia!

As manifestações clínicas de um hematoma podem variar com seu tamanho, localização e

presença de infecção. Um hematoma pode manifestar-se como uma expansão, tumefação
expansiva ou dor na área da incisão cirúrgica

Nesta questão o examinador quer saber que a conduta correta frente a um hematoma em
ferida cirúrgica, então vamos analisar cada uma das alternativas:

Alternativa A - Incorreta: A retirada total dos pontos de sutura nunca é indicada, uma vez
que corremos o risco de formação de um novo hematoma com abertura do esparadrapo, o
que irá prejudicar a cicatrização, e aumentar o risco de infecção!

Alternativa B - Incorreta: O tratamento com antibiótico sistêmico fica reservado para casos
com um grande comprometimento regional, ou com sinais de toxemia sistêmicos.

Alternativa C - Incorreta: A revisão da hemostasia seria necessário no caso de uma ferida

sangrante, correto? O caso da questão é a formação de uma coleção hemática, mas o
examinador não deu nenhum dado que nos faça pensar em sangramento ativo! Assim, não
há necessidade de revisar a hemostasia.

Alternativa D - Correta: A drenagem do hematoma é a melhor conduta, uma vez que

precisamos retirar o foco para evitar uma futura infecção de foco fechado, e também para
promover uma melhor cicatrização da ferida.

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Pós-operatório
Comentário da Questão 04

Fala futuro Revalidando, como você está?

Em paciente em primeiro dia de pós-operatório, evoluindo com febre (38 °C), qual deve ser
a principal etiologia a ser considerada? Independente do procedimento realizado, nos casos
de febre nas primeiras 24 - 48h de pós-operatório, sempre devemos pensar em atelectasia
pulmonar.

O tratamento deve ser feito mediante controle térmico, fisioterapia respiratória e

oxigenioterapia, caso as medidas iniciais não sejam suficientes. Não há necessidade de
drenagem torácica.

Algumas medidas, como a indução da tosse com travesseiro posicionado acima da cicatriz
cirúrgica, têm sido efetivas em prevenir o quadro de atelectasia no pós-operatório também.

Bora avaliar as alternativas!

Alternativa A - Incorreta: Infecção da ferida operatória deve ser considerada nos casos de
febre em 48 - 72h de pós-operatório.

Alternativa B - Incorreta: Infecção urinária também deve ser considerada após 48 - 72h de
pós-operatório.

Alternativa C - Incorreta: Tromboflebite pélvica não cursa apenas com febre no pós-
operatório. É geralmente secundária a um quadro de endometrite não resolvido. Como nossa
paciente não tem mais útero, tal diagnóstico é pouco provável no momento.

Alternativa D - Correta: Conforme explicação acima.

Portanto, o gabarito é a letra D!

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Pós-operatório
Comentário da Questão 05

Aluno Revalida, tudo bem com você? Uma boa questão para a gente revisar quais são os
fatores de risco para deiscência de ferida operatória.

Os fatores de risco associados são:

• Infecção (principal!)

• Idade avançada

• Operação de emergência

• Desnutrição e obesidade

• Erro técnico no fechamento da fáscia

• Aumento da pressão intra-abdominal

• Uso crônico de corticoides

Bora avaliar as alternativas!

Alternativa A - Correta: Aumento da pressão intra-abdominal é um fator de risco bem

estabelecido para ocorrência de deiscência de ferida operatória, visto que a tensão entre as
bordas da sutura pode ser maior que a resistência oferecida pela pele suturada, culminando
na deiscência.

Alternativa B - Incorreta: Indivíduos adultos jovens não constituem fator de risco para
deiscência de ferida operatória. Apresentam melhor cicatrização e menor risco de abertura
de FO no pós-operatório.

Alternativa C - Incorreta: Uso de sutura mecânica permite uma técnica cirúrgica mais
adequada e destreza, reduzindo o risco de deiscência da sutura no pós-operatório.

Alternativa D - Incorreta: Cirurgia eletiva não é fator de risco para deiscência de FO no pós-
operatório e sim as cirurgias de urgência/emergência.

Portanto, o gabarito é a letra A!

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