-REMIT-

Resposta
Endocrina
Imunologica
Ao
Trauma

Metabolismo intermediario

Entra em catabolismo( a partir da quebra de estoque)

Situação normal: Periodo pos prandial, sobrou glicose a insulina

inicia o anabolismo ( 2 formas- mobilização rápida
glicogenogenese/ Começa fazer gordura ou LIPOGENESE)

Trauma=jejum
BAIXA GLICEMIA E INSULINA, precisamos do catabolismo, para
mobilizar o corpo para quebrar o estoque (2formas-
glicogenolise mantem a glicemia por 12 24h / já não tem mais
glicose pronta então tenho que gerar uma nova glicose a
favor de radicais livres sendo essas formas a GLICONEOGENESE,
proteolise e lipolise
R: teu musculo quer continuar correr e lutar e se ele continuar
consumir musculo ele vai se fuder, então ele começa a priorizar
a lipolise pra mandar glicose pro corpo e o cerebro para de
consumir glicose para consumir corpos cetonicos

3) cerebro começa a consumir corpos cetonicos

NA PRATICA- para sustar esse processo em jejum no trauma,

fornece 2 litros de SG 5%- 400kcal

Por isso após uma cirurgia voce da SG, pra evitar esse
catabolismo ( proteolise, lipolise)

__CATABOLISMO

RESPOSTA ENDOCRINA
O cortisol é o maestro e as catecolaminas fazem o barulho

A) Cortisol (adrenal) – gliconeogenese

B) CATECOLAMINAS(adrenal- bronco e pupilodilatação,
inotropismo e cronotropismo aumentando a força de cte
 do coração / vasoconstrição periferica / atonia intestinal
por causa da luta ou fuga não tem intenção no sist
digestorio
C) ALDOSTERONA(adrenal)- Retém Na e H2O, e libera K e H+
D) ADH(hipotalamo)- gerando oliguria por isso pct pos
cirurgico é comum demorar pra urinar
E) Pancreas – diminui insulina e aumenta glucagon

RESPOSTA IMUNOLOGICA
Il 1 e il2 e tnf alfa  Aumenta temperatura do corpo para
funcionar bem a hemostasia / Anorexia (TNF) para não precisar
priorizar o digestivo

COMO MODULAR A REMIT? É uma linha tenue porque tipo

pode ter que ficar no respirador pq atraves da proteolise o corpo
comeu muito musculo respiratorio. Ou então fazer muita lipolise
e dar uma embolia gordurosa

B bloq(diminuir resp catecolaminas) / esteroide anabolizante,

pra tentar tirar o pct do catabolismo

CATABOLISMO NO TRAUMA- iniciado por 1dor e 2lesao

Atuando no 1)Anestesia epidural é melhor que a geral porque

voce atua não deixando a dor chegar em cima e na geral ela
chega dissocia, diminuiindo resposta endocrina
Atuando na 2) faz uma cirurgica por video laparoscopica,
diminuindo resposta imune, diminuindo a agressão menor a
inflamação

Paciente com um trauma cirurgico menor como por exemplo de

video fica com fome e menos inflamado que um que fez um
trauma cirurgico grande.

OBS: il4 il10 e il13 são os maiores anti-inflamatorios

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
As tres fases, vão escalando

1)INFLAMAÇÃO: Exsudato na ferida

a) vasoconstrição e inicio da hemostasia

b)aumento da permeabilidade vascular atraves da liberação de

histamina

c)Chegam os neutrofilos para limpar o local de 24 a 48h (baixinho

envocado que peita todo mundo

d) Chegam o Maestro dessa fase, o MACROFAGO que faz tudo

inclusive libera o TGF beta que chama os lin T (termina de limpar
e chama a policia)

e)Dps chega o LINFOCITO T para liberar ifn gama e estimilar o

fibroblasto dando inicio a segunda fase de proliferação

2)PROLIFERAÇÃO: Tecido de granulação

O FIBROBLASTO é a cls principal dessa fase

A)FIBROPLASIA> deposição de colageno tipo 3 (colageno frouxo)

b)angiogenese > para nutrir o buraco tapado pelo colageno

c)epitelização > queratinocitos se organizando

3)MATURAÇÃO> tentativa de diminuir o buraco,

BORDAS CONTRAINDO através de um fibroblasto modificado

pelo macrofago se tornando o MIOFIBROBLASTO que se contrai
como se fosse um musculo

Troca do colageno tipo 3 que é frouxo para o tipo 1 que é mais

estavel

FATORES QUE PREJUDICAM A CICATRIZAÇÃO

a)infecção> MAIS COMUM

b)idade avançada> pele com menos colageno

c)hipoxia

d)Doença vascular, tabagismo, HT menor 15

e) Diabetes: todas fases da cicatrização prejudicadas

e)Hipoalbuminemia

d) diminuição de vitaminas e minerais

CICATRIZAÇÃO ANORMAL- é queloide ou cicatriz hipertrofica,

geralmente se a CH não regride ela se transforma em queloide
QUEIMADURAS
Atendimento pre hospitalar: trauma

1)primeiro segurança da cena, afastar o paciente da fonte de

calor /

2) resfriar a lesão jogando agua em temp ambiente até 15 a 30

min após trauma /

3) prevenção da Hipotermia (envolver o paciente em lencois

secos pra não ter perda de calor por condução)

4) decidir se precisa de cuidados especializados> para isso

estima a superficie corporal queimada > REGRA DOS NOVE
WALACE

ADULTOS: cabeça e braços 9 cada um, pernas 18 cada, tronco

36, genitais 1

GRANDE QUEIMADO > 1)segundo grau com mais de 10% da

spc /2)qualquer tipo de terceiro grau / 3)queimaduras especiais
(face mao pe olhos genitalia) qumica ou eletrica

ATENDIMENTO HOSPITALAR – abcde do trauma

 A- Coluna e vias aereas
B- Complicações respiratorias

Fumaça quente- queima via aerea superior e vai esfriando pela

via aerea superior

Clinica: edema que dependendo do grau fecha a VAS e começa

fazer rouquidão, estridor(já preocupa pq ta fechando). Pode
evoluir para insuf. Resp. imediata

Tto: suporte ventilatorio e iot precoce caso scq maior que 40 a

50%

Inalação de fumaça suja- LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO 

Clinica: Alergia a sujeira começa fazer sibilo. Tosse (escarro

carbonaceo). Também pode ter um insu. Resp. porém mais lenta
que a por fumaça quente (24h)

Diagnostico: Broncoscopia já é terapeutic ou Cintilografia com Xe

Tto: Para limpar o pulmão nebulizando com broncodilatadores ou

então nebulizar com heparina ou com acetilcisteina
Incendio em recintos fechados : Fumaça ta fria e limpa porém o
gás é tóxico, quadros mais neurologicos que pulmonares

Intoxicação por monoxido de carbono:

Clinica: Cefaleia e rebaixamento do nivel de consciencia

Diagnostico: Dosar Carboxihemoglobina

Tto: Para competir e deslocar o monoxido de carbono atraves do

aumento da fração de O2 com suplementação ou então com
medicina hiperbarica

Intoxicação por cianeto- impede o uso celular do oxigenio dai a

resp vira anaerobia e começa produzir ac. latico

Clinica: diminuição por nivel de consciencia

Diagnostico: Aumento de Lactato

Tto: Dar algo pro cianeto ligar fornecendo Hidroxicobalamina ou

então tiosulfato de sodio

C- ACESSO E REANIMAÇÃO VOLEMICA

Parkland: 4x pesox SCQ
1) Como fazer? Acesso periferico com ringer lactato aquecido
2 ml nas primeiras -8h e mais 2ml nas proximas 18h
2) Como avaliar: Diurese maior que 0,5ml por hora
Metade voce faz em 8h, como se passaram 3h deve-se fazer o
volume da equação em 5h

Tronco todo 36%, se é só o anterior então é metade

Parkland(ml) = 4 x kg x SCQ

P/2= volume que deve ser infundido em 8h após queimado

D- DISFUNÇÃO NEUROLOGICA
 E-EXPOSIÇÃO

TTO: ANALGESIA OPIOIDE IV E PROFILAXIA PARA TETANO E

TVP

CLASSIFICAÇÃO DE QUEIMADURAS:

PRIMEIRO GRAU: Não entra no calculo da SCQ, vermilhidão, dor

e ardencia.

Tto- limpeza, analgesia, hidratantes

SEGUNDO GRAU: Já pegou a derme do paciente,

necessariamente bolhosa, podendo ser superficial(papilas
dermicas) mais vermelha ou profunda mais rosacea (reticular).

Doi mais as superficiais

Tto- Tirada da bolha, curativo + ATB tópico (sulfadiazina de

prata)

Se profunda: Enxerto

TERCEIRO GRAU: Pegou a gordura subcutanea, coloração já

passou a ser marrom

Tto: Enxertia precoce

ATENÇÃO pode ter retração de pele dura ou “escara”,

impossibilitando alguns movimentos fundamentais, dai é
necessário fazer escarotomia
QUARTO GRAU (QUEIMADURA ELETRICA GRAVE): Queimou de
dentro para fora

Pode gerar rabdomiolise (urina escura, elevação da CPK)- da

volume e alcaliniza a urina com bicarbonato de sodio /
musculo edemaciado expande para dentro e faz compressão
fazendo a chamada SINDROME COMPARTIMENTAL

Dor desproporcional ao estiramento passivo do musculo

CD: Fasciotomia para facilitar expansão do musculo

QUEIMADURAS QUIMICAS
Alcalina é pior que ácido

Não neutralizar !!! Porque a reação produz calor

Tto é de lavar o local com agua morna por uns 30 minutos pra
pele chegar até um ph de 7 ou 7,5

COMPLICAÇÕES DAS QUEIMADURAS:

Gastro intestinal - HDA por ulcera de curling

Cutanea- 3º grau degenera para carcinoma escamoso

CHAMADO LESAO DE MARJON

TRAUMA
O protocolo FAST (Focused Assessment With Sonography in
Trauma) se baseia na procura de líquido livre na cavidade abdominal
e no pericárdio, mais precisamente em 4 janelas, e busca, de maneira
rápida, elucidar se há presença de líquido livre na cavidade, indicando
possível lesão de órgão alvo e talvez explicando um quadro de
hipotensão apresentado pelo doente ou mesmo se há presença de
tamponamento.

Atualmente no paciente vítima de trauma, exceto nos pacientes

com TCE, buscamos o conceito de hipotensão permissiva. Neste
sentido, não devemos mais enxarcar o paciente.De acordo com o
ATLS, devemos realizar a reposição com 1000 ml de cristaloide
aquecidoe, se necessário, hemotransfusão, podendo até mesmo
indicar a transfusão maciça, mas a etapa inicial de cristaloide
acaba sendo indicada. Melhor resposta: 1 litro de SF. aquecido,
seguido de transfusão sanguínea tipo específica.

Perceba que o qSOFA serve para triagem dos pacientes

infectados, identificando aqueles com maior probabilidade de
sepse, mas não confirma o diagnóstico. os parâmetros do qSOFA
são: PA sistólica < 100 mmHg, frequência respiratória ≥ 22 irpm e
alteração do estado mental (Glasgow < 15).

De maneira mais objetiva, podemos dizer que pacientes

infectados com qSOFA ≥ 2 estão sépticos até prova contrária.
Nosso paciente apresenta PA sistólica < 100 mmHg e FR de 31
irpm, totalizando 2 pontos.

CIRURGIA PLASTICA

A) Enxerto: Tirou pele de um lugar pra botar em outro longe

Nutrição dos enxertos nas primeiras 48h é feito pela chamada

embebição e dps neovascularização

Origem pode ser um auto(+comum) – homo (da mesma especie)

– heteroenxertos(especies diferentes)

B) Retalhos:

Lesao grave pegando até osso e etc Tem tecido pediculado

com vascularização propria

Zeta Plastia- fez um z e ligou as outras partes – simples

Micro, mesmo sem vascularizacao voce faz anastomose e etc

-ULCERA DE PRESSÃO Lesao em proeminencias osseas por
2horas

Por isso num trauma só pode deixar o pct por 2 h na prancha

São alterações irreversiveis

Tto – desbridamento + ATB + Retalhos

SUPORTE NUTRICIONAL

 Perda de 10% do peso em 6 meses, ou 5% em 3 meses

 IMC menor que 18
 Albumina menor que 3
 Transferrina menor que 200
 Queimadura Trauma Sepse Pancreatite

O MAIS SENSÍVEL  Ptn- pre albumina(2 dias)- transferrina-

albumina

INDICAÇÃO DE SUPORTE PARENTERAL-

 Vomitos e diarreia
 Ileo paralitico, obstrução intestinal
 Demanda maior que Oferta(grande queimado)
 Peritonite difusa
 Sindrome do intestino curto
 Hemorragia digestiva grave
 fistula de alto debito

calculo de necessidade diaria

 proteina 1,5 a 2 g/kg

 carboidratos 30 a 35 kcal/kg
 lipideos 30% do valor energetico basal
 agua 30ml/kg

balanço hidrico  entrou: hidratação + dieta / saiu: dreno urina

fezes febre

positivo> retendo liquido edemaciado

negativo> espoliando liquido, paciente ta ficando desidratado

Imunonutrição 7 dias antes e 7 depois, indicação inflamação
cronica – grandes cirurgias – sepse – cancer – trauma- sdra

Sindrome de Realimentação  7 dias sem comer ai c da um

boom de energia nele, paciente evolui com hipocalemia
hipomagnesemia Hipofosfatemia

Pra prevenir isso voce da 1/3 do calculo por dia até atingir o nivel
energetico

CHOQUE
-DEFINIÇÃO: Estado de ma perfusão generalizada

PA = debito cardiaco x resistencia vascular sistemica

Na sepse ocorre vasodilatação então a resistencia abaixa e o pct

entra em hipotensão

 PVC(pressão venosa central)  atrio direito

 PCP(pressão capilar pulmonar)  atrio esquerdo
 Quem reflete o grau de perfusão: LACTATO
TRATAMENTO

1) Hipovolemico : Cristaloide ( SF ou Ringer lactato ) classe 3

ou 4 faz hemoconcentrado em dengue voce mete
albumina pra aumentar a pressão que deixa o plasma
dentro da celula
2) Cardiogenico/ Obstrutivo: Inotropico : dobutamina (beta-
adrenergico) para aumentar a contração  já no obstrutivo
voce faz uma cardiocentese ou então balão intraaortico
3) Distributivo: Faz volume e vasopressores para barrar a
dilatação ent NORAADRENALINA se não responde
ADRENALINA OU VASOPRESSINA

SEPSE – Disfunção organica causada pela resposta

desregulada a uma infecção

Infecção inflamação ( vasodilatação, trombose) 

disfunção organica  inicial=fase quente= aumento do DC 
final=fria= diminuição DC

DIAGNOSTICO SOFA> 2 , variaveis de ffunção organica resp,

plaquetas, bilirubina, PA, creatinina,

qSOFA> 2 Será tratada igual sepse até que prova o contrario

 glasgow menor que 15

 PAS menor que 100
 FR maior que 22 irpm
CHOQUE SEPTICO  Vasopressor não faz efeito para manter
uma PA de pelo menos 65 mmHg / lactato > 2 mmol/l mesmo
após inicio da reposição volemica
 TRATAMENTO Pacote da 1º hora

1) Resgate volemico: 30ml/kg em até 3h escolha com ringer

lactato pra não provocar acidose metabolica
2) Coletar exames (lactato, hemocultura)
3) Iniciar Antibioticoterapia de amplo espectro
4) Drogas Vasoativas: Se não tiber respondendo com a PA
maior que 65, com a escolha da NORADRENALINA, caso ta
no talo de nora e ainda não chegou em 65 associa ou
vasopressina ou então adrenalina
5) CASO REFRATARIO Mete corticoide (hidrocortisona)
estimula o vaso a responder o vasoconstrictor
6) HEMOTRANSFUSÂO ( hb<7g/dl)
7) Dobutamina para aumentar a contração

OBS: Apenas no choque distribuitivo que o DC aumenta no resto

tudo diminui aumentando a resistencia vascular periferica

Com perfusão inadequada e pouca oferta de oxigenio as celulas

entram em respiração anaerobica e com isso começam produzir
LACTATO isso gera uma alteração micondrial e
consequentemente uma morte celular (ISQUEMIA CELULAR)

OS mediadores inflamatorios e os radicais livres podem produzir

uma perfusão inadequada e lesao direta as celulas levando a
ISQUEMIA CELULAR

CONTINUAÇÃO

-AULA SOBRE CHOQUE

-AULA SOBRE TVP

-AULA SOBRE NUTRIÇÃO