09/02/2019 Medprime - Tratamento de Queimaduras

Tratamento de Queimaduras
Tratamento
Todo paciente tido como grave, deve ter como atendimento inicial o conhecido como
MOVE.

M: consiste em realizar a monitorização, da pressão artéria não invasiva e de

oximetria de pulso.

O: oxigênio suplementar (cateter, máscara, dispositivos especiais ou CPAP/BPAP).

V: acesso venoso de grosso calibre (jelco calibre 16 ou 18), preferencialmente em

veias antecubitais, com coleta de exames de sangue.

Após a estabilização, o paciente pode seguir com os passos do fluxograma de

queimaduras. Se o paciente já está estabilizado a chegada do médico, deve-se
desencadear os passos do ATLS.

Interromper o Processo de Queimadura

O primeiro passo recomendado pelo ATLS, antes mesmo de se chegar no hospital,
é interromper o processo de queimadura. Deve-se fazer a remoção completa das
roupas do paciente. Quando temos agentes em pó, deve se fazer primeiro a
remoção de todo o agente da pele da vítima para então se fazer uma irrigação
volumosa com solução salina ou em um chuveiro.

Após a interrupção, é imprescindível que o paciente seja coberto (com uma manta
térmica ou cobertor limpo e seco) para prevenir a hipotermia. Uma vez colocado
deve ser somente retirado no centro de atendimento.

Estabelecer Vias Aéreas

Em se tratando de lesões de vias aéreas, elas podem ocorrer de duas maneiras,
lesão direta pelo calor (vias aéreas proximais ou vias aéreas superiores) e lesão Comentários

secundária por inalação, onde as partículas carbonadas se adentram na via aérea e

causam dano ao tecido (vias aéreas inferiores).
O edema de vias aéreas é de grande preocupação para o atendimento ao paciente 
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com queimaduras. Geralmente não se apresenta quando o paciente chega ao
serviço de emergência, mas pode aparecer, com o passar do tempo e comprometer
as vias aéreas do paciente. Deve-se assim, sempre que possível fazer a intubação
do paciente antes da instalação do edema, se houverem indícios de trauma em vias
aéreas.

Seguem abaixo as indicações do American Burn Life Support (ABLS) para a

intubação precoce. Tubos orotraqueais para adultos devem ser >7,5mm e em
crianças 4,5 mm.

Indicações da American Burn Life Support (ABLS) para intubação precoce

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Sinais de obstrução

> 40-50% de superfície corporal queimada (SCQ)

Queimaduras faciais extensas e profundas, dentro da boca e dificuldade em deglutir

Sinais de comprometimento respiratório

Queda do nível de consciência

Impossibilidade de proteger vias aéreas 

Risco de comprometimento da via aérea ou quando tempo prolongado de transporte 

Garantir Ventilação
Complicações

A hipóxia pode ser causada por tanto limitação à ventilação por queimadura
circunferencial, que impede a expansão, quanto por lesão direta de vias aéreas e até
trauma torácico associado (pneumotórax, hemotórax, etc..). Além da hipóxia, temos
duas complicações clássicas, uma causada pelo monóxido de carbono (CO) e outra
causada pelo cianeto.
A intoxicação por monóxido de carbono se dá devido a ligação estável com a
hemoglobina, que reduz a capacidade da hemoglobina de transportar oxigênio
para os tecidos. Deve-se suspeitar de que há a intoxicação por CO, quando houver
história de inalação de fumaça em ambientes fechados e tempo de exposição
prolongada. O exame padrão outro é a dosagem de carboxiemoglobina. A
saturação periférica de oxigênio não reflete a real oxigenação tecidual, assim,
apenas saturação da gasometria é confiável. O tratamento empírico é a oferta de
oxigênio a 100% via máscara de reinalação por 4 a 6 horas (promove a redução da
meia-vida da ligação CO-hemoglobina).
A intoxicação por cianeto é muito grave. É derivada da fumaça da queima de Comentários
algodão, madeira, papel, seda, plásticos, esponjas e acrílicos. Ele é um asfixiante
químico que inibe a citocromo-oxidade, impedindo a utilização do oxigênio pelos
tecidos, agindo na cadeia respiratória. Os sintomas variam desde cefaleias,
neuseas, vertigens bradicardia até hipotensão, arritmias, coma e morte. Seu 
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tratamento é feito através do suporte clínico e o seu antidoto, a hidroxicobalamina
(B12)
A lesão por inalação também merece a atenção durante o tratamento da vitima de
queimaduras. As partículas criadas pela queima de substâncias são aspiradas e
depositadas  nas vias aéreas inferiores. Essas partículas depositadas vão produzir
um aumento da resposta inflamatória e assim, maior permeabilidade e infiltração
alveolar o que impede a troca gasosa. Além disso vai haver necrose celular e um
processo inflamatório massivo. A conduta perante esse paciente é a requisição de
um Raio-X para a avaliação da gravidade (Raio-X normal não descarta a
possibilidade de haver lesão). O tratamento é a terapia de suporte. Pacientes com

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lesões inalatórias associados à queimadura significativa (mais de 20% da SCQ)

requerem intubação orotraqueal precoce e para diminuir o edema em tórax e
pescoço, elevar em 30° a cabeceira da cama.

Estabilização Hemodinâmica
Será feita de maneira semelhante a outros pacientes graves. Deve ser feito através
de dois acessos venosos calibrosos (pelo menos 18 gauge), de preferência em pele
sã e se não houver pele sã, realizar em membros superiores. A ressuscitação
volêmica deve ser feita em pacientes com 20% ou mais de SCQ. (apenas
queimaduras de 2º grau). O acesso intraósseo pode ser utilizado em pacientes
pediátricos, bem como o acesso venoso central. A sondagem vesical de demora
deve ser utilizada em todos os pacientes para monitorização da diurese (0,5
mL/kg/hora em adultos e 1 ml/kg/hora em crianças).
O paciente geral, deve receber cerca de 2 mL de soro Ringer Lactato X Peso (kg) X
SCQ (%). Sendo que metade sesse volume deve ser feito nas primeiras 8 horas e o
restante nas 16 horas subsequentes. Deve ser sempre levado em consideração o
volume infundido extra-hospitalarmente.
Em pacientes pediátricos, deve-se iniciar com maior volume, cerca de 3 ml/kg/SCQ,
de preferência com solução glicofisiologica (1 1 Soro fisiológico e Soro glicosado a
5%). Uma formula não muito utilizada, mas que merece importância, é a de
Galveston-Caravajal (5.000 mL/m2 de SCQ, inicialmente e 2.000 mL/m2 de
superfície corporal total para manutenção).
Em queimaduras elétricas, não importando a idade, deve ser feita a reposição com 4
mL/kg/SCQ. Soluções coloides devem ser evitadas nas primeiras horas de
ressuscitação, a menos que o paciente tenha um nível de albumina sérica abaixo de
1,7 g/dL. Deve-se ter cuidado com o excesso de volume, que progride a instalação
de edema, levando a um aumento das síndromes compartimentais.

Comentários

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Síndrome Compartimental

A síndrome compartimental ocorre quando há a ocorrência de uma lesão em uma

região que não pode se expandir. A exemplo a musculatura que quando começa a
se edemaciar é contida pela fáscia ou em alguns casos, como nas queimaduras,
pela pele queimada, que se torna rígida impedindo a expansão dos músculos
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edemaciados e subsequentemente cortando a circulação levando a isquemia e

morte tecidual. O tratamento é feito com a realização da fasciotomia e no caso das
queimaduras, a escarotomia que pode, além de permitir que haja a circulação
normal para o paciente, permite também, quando realizada no tórax, a respiração da
vítima.

Cuidados com a Ferida

Em feridas de 3º grau, deve ser feira a excisão de toda a área queimada e feito um
curativo, nas primeiras 24 horas, visando a prevenção da sepse. Os curativos
substitutivos, devem ser feitos com a intenção de cobrir e proteger as áreas afetadas
até que as áreas doadoras estejam prontas para o enxerto. Em genitálias e face,
devem ser feitos curativos abertos.
O agente tópico mais utilizado é a sulfadiazina de prata. Ela tem ação bactericida,
bacteriostática e fungicida de baixa toxicidade. Outros também utilizados na prática
clínica são a Colagenase com cloranfenicol (desbridante e antibiótico) e Óxido de
zinco (cicatrizante)

Tratamento Ajuvante
Tubo Gástrico
Pacientes com náuseas, vômitos, distensão abdominal ou mais de 20% da SCQ
devem receber um tubo orogástrico.

Analgesia
É de fundamental importância. Sempre deve ser feito o escalonamento dos
medicamentos em relação a dor do paciente. Em fases mais leves, os AINH podem
ser os fármacos de primeira escolha. Em casos mais graves, opióides (morfina,
fentanil e codeína) devem ser prontamente utilizados. Benzodiazepínicos podem ser
usados antes de procedimentos, visto que a ansiedade causada pela hipóxia e a
hipovolemia diminui a tolerância do paciente á dor.

Dieta
Comentários
Evitar jejum prolongado e iniciar o mais precocemente a dieta, seja ela por via oral,
sonda nasogástrica ou nasoentérica. Idealmente deve-se alcançar a reposição das
necessidades proteicas e calóricas em até 72 horas após o trauma.
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Indicações de Internação
São indicações a internação, pacientes que possuam:

1. Queimaduras de 20 grau com mais de 10% da SCQ

2. Queimaduras de 3º grau em mais de 5% da SCQ
3. Queimaduras de 2º ou 3º graus em face, órgão genitais e períneo
4. Queimadura circunferencial
5. Lesão inalatória
6. Queimadura associada a trauma concomitante
7. Queimaduras elétricas ou químicas
8. Vitimização infantil ou falta de condições de tratamento domiciliar

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9. Doenças crônicas de base ou lactentes jovens

Profilaxia
Em se tratando de profilaxias para a vitima de queimaduras, devemos lembrar do
tromboembolismo pulmonar, da úlcera de estresse, do toxóide tetânico. A
antibióticoterapia profilática em queimados não é indicada.

A recomendação do MS acerca do toxóide tetânico é a seguinte:

Prognóstico
O prognóstico vai depender da extensão, da profundidade e da localização da
queimadura, além de lesões ou doenças associadas (trauma, intoxicação).
Pacientes que apresentam hipóxia, choque e/ou sepse, tem risco aumentado de
morte.

Referências
1. Referência 1

Créditos Comentários
Autores
Dr. Daniel Raylander

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Wilton Adriano da Silva Neto

Editores
Junia Melo Borges de Oliveira
Ester Melo Borges de Oliveira

Nathan Machado Moura

Joyce Matias da Silva

Luana Marchese Barreira

Julio César Vieira Santos

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Paulo Nunes Gonçalves

Ilustrador
Michel José de Carvalho

Edição
1º edição

Data de criação: 28 /02/2018

Data da Última Modificação: 

Avançar (https://lummnos.com/medprime/aula/exercicio/41)

Comentários

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