1) QUEIMADURAS:

É uma lesão por energia radiante térmica.

70 por cento das queimaduras são no lar, 40 por cento em crianças.

A porcentagem de área queimada é dada pela regra dos 9.

Saber a regra dos 9, cai na prova!

Lembrar que se for aplicar em crianças são diferentes os percentuais das áreas do corpo( a
cabeça vale mais, etc..)

1.1) Queimadura de PRIMEIRO grau:

Só pega epiderme! A lesão é quente, vermelha, SECA e dolorida. NÃO FORMA BOLHAS!!

EX.: exposição solar, contatos rápidos com líquidos quentes.

1.2) Queimadura de SEGUNDO grau:

Pega epiderme e um pouco da derme!!

FORMA BOLHAS! (=FLICTEMA é o nome bonito da bolha);

A lesão é quente, vermelha, úmida,dolorosa! Quanto mais para dentro o exsudato é menor e a
lesão é mais esbranquiçada.
Pode ser superficial quando está nos extratos mais superficiais da derme ou profunda quando
está nos extratos mais profundos.

Ex.: Contato com líquido quente, Exposição à chama.

1.3) Queimadura de TERCEIRO grau:

LESÕES GRAVES!

Pegam TODA epiderme e derme.

Necrose por coagulação. Vasos superficiais trombosados.

Lesão de aspecto SECA, cinzenta, esbranquiçada, INDOLOR ( porque destrói as terminações

nervosas)

Pode ser superficial( quando pega epiderme + derme) ou profunda(epiderme derme+

ossos+músculos+etc)

Ex.: Exposição prolongada à chama, queimaduras elétricas.

1.4) Quanto à GRAVIDADE das lesões:

Lesões de TERCEIRO grau geralmente são GRAVES, excetuando as que atingem menos de 10
por cento da superfície corporal (pois ae já são consideradas de grau moderado ou leve).

Lesões de SEGUNDO grau com mais de 30 por cento de área acometida são consideradas
GRAVES.

Lesões em mãos, pés, face, genitais de segundo e terceiro grau são GRAVES OU MODERADAS.

Lesões de PRIMEIRO grau geralmente são consideradas SIMPLES.

A gravidade das lesões depende da associação ou não de fatores de risco concomitantes a ela,
por ex, doenças concomitantes, lesões associadas.

1.5) Primeiros cuidados:

1. Remover a vitima da fonte que origina a queimadura;(afasta do fogo, corrente elétrica,
lavar BEM as queimaduras químicas)
2. ABCDE do trauma;
3. Ressucitação intravenosa, se necessário; (não te atucana! ENTUBA PRIMEIRO e pronto!!
O edema é rápido, o choque hipovolêmico é mais lento) ;)
4. Remover a vitima. (Enrola o pcte num lençol e trás para o hospital mais próximo).

1.6) INFORMAÇÕES IMPORTANTES DA AULA DO ERON:

QUANTO MAIOR FOR A SUPERFÍCIE QUEIMADA, MAIOR A TENDENCIA A MORTE.

A causa do CHOQUE em queimados está relacionada com a HIPOVOLEMIA

(hemoconcetração).

*NÃO ESQUECER DAS PERDAS HÍDRICAS(DESIDRATAÇÃO) nos pacientes queimados:

Só pra saber, não vai cair na prova: a perda insensível da pele NORMAL é 15ml/m2/h .
Já a perda da pele QUEIMADA é: ATÉ 300ml/m2/h.
Logo, se tu não cuidar o paciente desidrata e morre!!
Reconhecer as dicas que o pcte queimado nos dá que ele tá ficando desidratado: diminuição
do débito cardíaco+OLIGÚRIA+ distúrbios no metabolismo+ hipóxia+ ACIDOSE!!

Cuidar que no exame de urina vai aparecer: pouco SÓDIO (porque o organismo tá tentando
desesperadamente reter água) e bastante CALCIO.

QUEIMADURAS QUÍMICAS devem ser BEM LAVADAS com AGUA durante 20 min, no local l!

Não inventem de querer neutralizar a reação! Por ex: Se a queimadura é por algo ácido, não
se coloca algo básico pra tentar melhorar!! (reação exotérmica prejudica a pele, libera calor)

Não é aconselhável mergulhar em rios, lagos, tanques por causa da exposição a pseudômonas.

A principal patologia cardíaca que acomete QUEIMADURAS ELÉTRICAS é a ARRITIMIA

VENTRICULAR.

Lembrar que o monóxido de carbono tem muito mais afinidade com a hemoglobina do que o
oxigênio. Logo conseguimos entender a origem dessa intoxicação.

QM TENHO QUE INTERNATAR NA CHEGADA AO HUSM??

R: TODOS OS QUEIMADOS DE TERCEIRO GRAU OU QUEIMADURAS EM FACE, MÃOS, PÉS,
GENITÁLIA OU TODAS AS QUEIMADURAS ELÉTRICAS E QUÍMICAS!

Cuidados extras com o pcte: banho 2x por dia(limpa, seca e passa cremes que podem ser a
base de Sulf. de Ag); usar roupas folgadas.

Analgesia EV + ATB( pode ser Cefadroxil oral por 3 dias) e retorno em 48h.

Lembrar reforço do tétano.

Elevar membros: MMSS usar tipoia ou um travesseiro. MMII, só levanta pra ir ao WC.

Detalhes: Tentar colocar o cateter em área íntegra da pele; Quando o pcte tiver mais de 60%
utilizar DUAS VIAS( inicia na área queimada, de preferência não colonizada, e quando tiver
mais estável, dali 2 ou 3 dias coloca em área íntegra).

Lembrar das formulas de ressucitação hídrica!!

A mais utilizada é a FÓRMULA DE PARKLAND : 1ºDIA: 4ml/KG/% RL (a primeira metade nas
primeiras 8hs e a segunda metade 16hs Seguintes)

2ºDIA: 0,5ml/KG/% COLÓIDE + 1/2 RL 1ºDIA + SG5%2lt

NÃO ESQUECER DO CATETER VESICAL NOS CASOS MAIS GRAVES!!

Cuidar débito urinário: Adultos:30-50ml/h, Crianças >3ANOS:15-20ml/h,Crianças<3ANOS:
1ml/KG/h.

DIETA: DIETA HIPERPROTEICA HIPERCALÓRICA+ COMPLEXO B+ VITAMINA C

Só utilizamos tubo nasogástrico quando há mais de 20 por cento de área queimada.

(motivo: íleo paralítico.)
2) QUEIMADURAS EM CRIANÇAS:

A OBSTRUÇÃO ou DIFICULDADE RESPIRATÓRIA de via aérea superior e inferior são as maiores

causas de MORTES em crianças.

Bordas de queimaduras bem definidas e profundas em crianças, até que se prove ao contrário,
são MAUS TRATOS. Internar para investigar.

Crianças fazem queimadura de segundo grau mais facilmente porque a epiderme é mais fina.

Como a rede vascular superficial é mais próxima da superfície, CRIANÇAS DESIDRATAM MAIS
FACILMENTE.

Pela própria anatomia menor, criança obstrui via aérea mais facilmente.

ENTUBAR PRECOCEMENTE PARA GARANTIR VIA AÉREA.

É mais fácil puncionar a tíbia em crianças com cateter conveniente.

(A vascularização dos bracinhos é ruim de pegar).

Pode se usar HALOGENOS HIPERTÔNICOS para tentar diminuir o edema e perda liquida dos
vasos.

EVITAR COLÓIDES NAS PRIMEIRAS HORAS EM CRIANÇAS, pelo aumento da permeabilidade

vascular e perda do que se injeta. Usamos depois, quando já equilibrou o choque.

Se a criança CONVULSIONAR, pensar que pode ser HIPOGLICEMIA. Se for, pode ser
irreversível.

Cuidado com quadro de pneumonia em consequência da queimadura e internação.

Atentar para os SINAIS DE ALERTA DA PNEUMONIA: tosse+ dispneia+ taquipnéia +

expectoração purulenta.

Muitas vezes a DIARRÉIA pode ser consequente do quadro ou pela utilização de ATB de amplo
espectro que altera a flora da criança.
3) ATLS:

3.1) Objetivo do ATLS: priorizar o diagnóstico e tratamento adequado das lesões mais graves
num menor espaço de tempo.

3.2) Sequencia do atendimento:

 EXAME PRIMÁRIO
 REANIMAÇÃO
 REAVALIAÇÃO
 EXAME SECUNDÁRIO
 REAVALIAÇÃO
 TRATAMENTO DEFINITIVO
 EXAME TERCIÁRIO

3.3) Exame primário=> ABCDE

A= AIRWAY

1. Estabilizar cervical ;
2. Garantir via aérea (entubação endotraqueal?Cricotireoidostomia ou traqueostomia?)
CONTRAINDICAÇÕES DA TOT: trauma maxilar facial extenso, trauma no pescoço,
incapacidade de visualizar a via aérea.

B= BREATHIG

1. Garantir ventilação: fornecer oxigênio+ exame do AP. respiratório

CUIDADO COM AS ARMADILHAS: TORAX INSTÁVEL, PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO,..

C= CIRCULATION

1. Compressão dos sangramentos externos ativos;

2. Reposição volêmica em dois acessos periféricos;
3. Ringer lactato aquecido em bolus(1 a 2 litros para adultos ou 20ml/kg para crianças);
Se a estimativa de perda sanguínea for maior que 30 por cento, considerar
hemotransfusão na proporção de 3:1 com a reposição de cristaloides.
4. ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO: TODO PCTE POLITRAUMATIZADO EM CHOQUE É
PORTADOR DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO HEMORRÁGICO.

D= DISABILITY

1. Avaliação neurológica sumária

2. Pesquisar reação das pupilas;
3. Nivel de consciência;
4. ESCALA DE GLASGOW.
E= EXPOSURE

1. Exposição;
2. Controle do ambiente;
3. Despir o paciente.

3.4) EXAME SECUNDÁRIO=> AMPLA

A= ALERGIA: perguntar se o paciente tem alergia a algum medicamento.

M= MEDICAÇÕES: perguntar quais as medicações em uso do paciente

P= PATOLOGIAS PRÉVIAS E PRENHEZ

L= LIQUIDOS INGERIDOS E ALIMENTOS

A= AMBIENTE DO TRAUMA: perguntar como foi a história do trauma.

3.5)Anotações IMPORTANTES da aula do ABS:

Ele falo que não precisava decorar a escala de glasgow, mas ela cai nas provas .(CAIU NA DA
94)

Se o ferimento profundo for por uma faca e o pcte chegar com ela cravada, só retirar no bloco.

Saber a utilidade do FAST e do lavado peritoneal diagnóstico no atendimento e quando se

deve pedir FAST,LP, TC, RX. (CAIU NA PROVA DA 94)

No atendimento primário pedir RX de perfil de coluna, AP de Tórax e AP de pelve.

4. MONITORIA: TRATAMENTO DE FERIDAS SUPERFICIAIS E USO DE ANESTÉSICOS LOCAIS

4.1 Procedimentos de ASSEPSIA E ANTIASSEPSIA:

Manejo Inicial: LAVAR OS FERIMENTOS COM AGUA! (sem frescura!)

Degermação: é a remoção de detritos e impurezas da pele. Os sabonetes e detergente

removem PARCIALMENTE parte da flora microbiana, mas não conseguem remover a flora
residente.( ou seja, não é pq tu lava as mãos que tu vais matar s. aureus, s.epidermidis.. e todo
o resto que reside na tua pele)

O FERIMENTO DEVE SER LAVADO E IRRIGADO EXAUSTIVAMENTE COM SORO FISIOLÓGICO

0,9%.

NÃO DEVEM SER USADOS ANTISEPTICOS NA LESÃO! Porque eles promovem irritação tecidual
e lise celular, retardando a cicatrização.

4.2 DEBRIDAÇÃO:
Serve pra remover os corpos estranhos, coágulos e todo tecido necrosado.
O salla fala em aula que podemos a ajudar na debridação lavando bem o ferimento com
soro. Não se tem uma pressão exata com que o soro deve tocar na ferida. Na pratica
simplesmente tentamos esvaziar o frasco de soro fisiológico mais rapidamente, apertando
ele.
4.3 FASES DA CICATRIZAÇÃO:
Primeiro é importante saber as fases da cicatrização que ocorrem nos ferimentos. Elas são
dividias em 3 tipos: FASE INFLAMATÓRIA, FASE PROLIFERATIVA, FASE DE MATURAÇÃO.
4.4 TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: (CAIU NA PROVA DA 94)
 Cicatrização por PRIMEIRA intenção: quando alguém fecha, dá pontos.
 Cicatrização por SEGUNDA intenção: NÃO DÁ PONTO, CICATRIZA SOZINHO.
 Cicatrização por TERCEIRA Intenção: quando o ferimento é deixado aberto nos
primeiros dias, depois, num segundo momento, SEM INFECÇÃO, tu fechas.

4.5 FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO:

4.6 TIPOS DE FERIMENTOS:

 FERIMENTO INCISIVO: aspecto linear com bordas regulares e pouco

traumatizados(ex.: arranhão, corte por uma faca,arame,etc)
 FERIMENTO CONTUSO: forma estrelada bordas, irregulares e maceradas, SEM
sangramento vivo.(produzido por algum instrumento pontudo)
 FERIMENTO CORTO CONTUSO: bordos irregulares e contundidos.Fundo irregular, não
tem forma estrelada. Lesão com aspecto ´´vulval´´. ;)
 FERIMENTO LÁCERO CONTUSO: ferimento contuso que criou retalhos
 FERIMENTO PERFURANTE: Superfície circular com bordos regulares ou não.
Geralmente aos pares, orifício de tem entrada e saída (ex.: tiro, bala, chumbo..)
 FERIMETNO PÉRFURO CONTUSO: orifício de entrada circular ou oval com bordos com
bordos triturados ou roxos.
 FERIMENTO PÉRFURO CORTANTE

4.7 SUTURAS:

Lembrar-se dos tempos de técnica cirúrgica: Para suturar músculos, tecido celular subcutâneo
e derme utilizamos fio absorvível . Já para suturar pele, preferir fio inabsorvível e
monofilamentar.

O Salla fala em aula que não cobra tipo de ponto na prova (ex.; sarnof, ponto em U,ponto
simples), e que na prática tu usa o tipo de ponto que tu te sentes mais seguro. Ele
recomenda ponto simples, pq é fácil, rápido e mais fácil de cuidar.

O.B.S: Lembrar que não se usa fio MULTIFILAMENTAR em locais contaminados porque
aumenta a tendência a infecções.
SÓ PRA REVISAR... CASO TU TENHAS ESQUECIDO:

4.8 TEMPO PRA REMOÇÃO DA SUTURA:

Depende da área onde foi o ferimento e do metabolismo do vivente. Geralmente
quando o ferimento está em áreas de maior movimentação (por ex, dedos, pulsos,sola
de mão, pé) demora mais tempo para retirar os pontos. Geralmente em torno de uma
semana. Agora se é em área mais vascularizada(por ex, na face) este tempo pode cair
pra 3 ou cinco dias.

4.9 MANEJO DE FERIMENTOS CONTAMINADOS:

Primeiro tem que saber que COLONIZAÇÃO é DIFERENTE de INFECÇÃO principalmente

porque a primeira NÃO exige Antibióticos.

EM MAIOR OU MENOR GRAU, TODO FERIMENTO É CONSIDERADO CONTAMINADO.

CONTRA INDICAÇÕES PARA FECHAMENTO PRIMÁRIO:

 Inoculação bacteriana significativa;

 Mais de seis horas transcorridas desde o acidente;
( APARTIR DE SEIS HORAS TUDO É CONTAMINADO, ATÉ QUE SE PROVE O
CONTRÁRIO)
 Área com suprimento sanguíneo insuficiente, ou criticamente reduzido por
esmagamento;
 Pctes muito obesos, ou que estão recebendo altas doses de corticoides.

ANTIBIÓTICO TERAPIA: Usar nos FERIMENTOS INFECTADOS por pelo menos SETE DIAS.

• Amoxicilina/Clavulanato (500/125 mg a cada 8 horas ou 875/125 mg a cada 12 horas)

• Cefalexina (500 mg a cada 6 horas OU 1g a cada 12h)

• Cefadroxila (500 mg a cada 12 horas).

 4.10 PROFILAXIA DO TÉTANO: (CAIU NA PROVA DA 94)

EM RESUMO: Só faz a IMUNIZAÇÃO PASSIVA quando o pcte NÃO SABE SE FEZ A VACINA
ou NÃO COMPLETOU as 3 doses da vacina e o FERIMENTO É SUJO;

Faz a VACINA quando o pcte NÃO SABE SE FEZ ou COMPLETOU as 3 doses da vacina sendo
INDEPENDENTE DO FERIMENTO, ou quando o ferimento é SUJO e ele fez HÁ MENOS de
10 anos e a MAIS de cinco anos; ou o INDEPENDENTEMENTE DO FERIMENTO se ele fez HÁ
MAIS DE 10 ANOS.

**Não cobraram na nossa prova como prescrever, era um caso clinico que tu respondias se
tu soubesses este quadrinho acima!

Para os curiosos que não acreditam em mim, lá vai a posologia:

 Soro antitetânico 5.000 UI IM

 Imunoglobulina humana antitetânica 250 UI IM (Tetanogamma®)
 As doses de soro e imunoglobulina são as mesmas INDEPENDENTEMENTE de idade ou
peso.
 Aplicar em local diferente da Vacina AT

4.11 ANESTÉSICOS LOCAIS:

Agem bloqueando os canais de sódio voltagem dependentes, impedindo assim a

estimulação e propagação do impulso nervoso.

O Salla fala em aula que a literatura não é clara se tu deve aplicar o anestésico por dentro
do ferimento, ou pelo lado de fora da ferida. Então acho que ele não vai cobrar na prova. O
bom de aplicar pelo lado de dentro do ferimento é que não doeria tanto. O ruim é que tu
estarias levando mais patógenos do meio externo para o interno.
***O importante é que tu saibas que tens que fazer uma espécie de ´´botão anestésico´´
deixando bem infiltrado para o paciente não sentir dor e para que tu consigas fazer o
procedimento.

4.12 ADIÇÃO DE VASOCONSTRITORES:

Os vasoconstritores DIMINUEM O SANGRAMENTO LOCAL DA ÁREA, logo é fácil de

entender que eles DIMINUEM A VELOCIDADE com que aquele anestésico´vai sai´ da área
anestesiada. Ou seja, eles tornam o efeito do anestésico local MAIS DURADOR E EFICAZ.

Se eles diminuem a velocidade que o anestésico se dissemina pelo organismo, é claro que
vasoconstritores DIMINUEM A PROBABILIDADE DE OCORRER REAÇÕES SISTEMICAS.

Só pra saber: O vasoconstritor mais empregado é a EPINEFRINA, cujo efeito máximo e

obtido na concentração de 1:200.000.

CONTRA-INDICAÇÕES DOS VASOCONSTRITORES: As soluções contendo vasoconstritor não

devem ser injetadas em áreas com circulação terminal! (por ex.: ponta de dedo, orelha,
nariz,..)

Exemplos de anestésicos locais que mais caem em provas:

LINDOCAINA:

É o mais utilizado. Pode ser encontrada com ou sem vasoconstritor.

SABER AS DOSES MÁXIMAS:

• SEM VASOCONSTRITOR: 4 a 5mg/Kg

• COM VASOCONSTRITOR: 7mg/Kg

BUPICAÍNA:

É mais utilizada em bloqueios de raízes nervosas. É mais potente e tem ação mais
prolongada que a lindocaína o problema é que a bupicaína tem potencial CARDIOTÓXICO.

DOSES MÁXIMAS DA BUPICAÍNA:

• SEM VASOCONSTRITOR: 2,5 a 3mg/Kg

• COM VASOCONSTRITOR: 3mg/Kg

ROPIVACAÍNA:

Parecida com a Bupicaína, no tempo de latência, na duração e a intensidade da anestesia

de nervo periférico obtida com a ropivacaína. Baixa cardiotoxicidade.Tem ação
vasoconstritora;

Ação prolongada por ex: ótima para analgesia pós-operatória através do cateter de
peridural.DOSE MÁXIMA: 3 a 4 mg/Kg
4.13 TRATAMENTO DE MORDEDURAS

Deve se LAVAR BEM os ferimentos de mordeduras. As mais comuns são por cães.

A sutura depende da origem e da extensão da lesão.

Lembrar que em mordeduras por humanos SEMPRE tem que utilizar ATB.

O uso profilático de antibióticos sistêmicos está indicado por 5 dias.

1ª escolha: Amoxicilina +clavulanato (500+ 125)mg de 8/8h

Alternativa: Ceftriaxone ou tetraciclina

SOBRE A VACINA CONTRA A RAIVA, o Salla fala em aula que depende da situação..
Se tu conheces o cusco e a área de onde ele vem observa ele durante 10 dias.

Se tu não conheces o cusco, nem sabe se ele foi vacinado, vai lá e toma a vacina. Não precisa
saber a posologia da vacina. O próprio Salla fala que não sabe direito. Só tem que saber
encaminhar a secretaria de saúde da região.
5. URGÊNCIAS UROLÓGICAS:

Aproximadamente 10 por cento dos traumas envolvem traumas urológicos;

O rim é o órgão do sistema urinário mais comprometido;

Se a lesão for no trato geniturinário SUPERIOR ela pode NÃO vir acompanhada de hematúria

Se a lesão for no trato geniturinário INFERIOR a hematúria VAI ESTAR PRESENTE em 96 por
cento dos casos.

5.1 TRAUMA RENAL:

É o mais comum dos traumatismos urogenitais;

Hematúria é o melhor preditor de trauma genitourinário; embora nem todos os casos

tenham hematúria; nem o grau de hematúria tenha uma boa relação da gravidade do
quadro renal.

INDICADORES DE LESÃO RENAL:

 HEMATÚRIA; (36 por cento das lesões renais NÃO tem hematúria)
 SINAIS DE HEMORRAGIA AGUDA, CHOQUE, ANEMIA;
 EQUIMOSE E FERIMENTOS;
 DOR A PALPAÇÃO ABDOMINAL OU LOMBAR;
 MASSA PALPÁVEL, EMPLASTAMENTO ABDOMINAL;
 FRATURAS DAS ULTIMAS COSTELAS;
 FRATURA DAS APÓFISES TRANSVERSAIS DE L1 A L3.

O ESTADIAMENTO do trauma renal se dá por IMAGEM(Tc com contraste) tanto no trauma

abdominal fechado quanto no trauma abdominal aberto;

O CHOQUE NÃO É PARAMETRO para o trauma renal em CRIANÇAS;

Nas CRIANÇAS é necessário fazer exames de IMAGEM em QUALQUER GRAU DE HEMATÚRIA;

 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES RENAIS:

TRATAMENTO DO TRAUMA RENAL:

A maioria das lesões fechadas são CONSERVADORAS.

Lesões renais dos graus IV e V o tratamento é CIRURGICO!

Logo devemos:

 Internar o pcte e fazer repouso máximo no leito;

 Monitorar sinais vitais;
 Controle seriado da hematúria;
 Controle do hematócrito.

Nem toda a lesão penetrante tem indicação de cirurgia!!

INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CIRURGIA RENAL:

 Sangramento renal persistente;

 Hematoma perirrenal pulsátil ou expandindo.

INDICAÇÕES RELATIVAS DE CIRURGIA RENAL:

 Tecido não viável

 Extravazamento urinário
 Diagnóstico tardio de lesão arterial
 Lesão de artéria segmentar
 Estadiamento incompleto
5.2 TRAUMA URETERAL:

É pouco frenquente(1 a 4 por cento dos casos);

Geralmente o trauma ureteral é CONSEQUÊNCIA DE OUTROS FERIMENTOS, seja por arma de

fogo ou por arma branca e está associado a lesão de outros órgãos(intestino delgado,intestino
grosso, rins,etc);

A CAUSA MAIS COMUM DO TRAUMA URETERAL É IATROGÊNICA!!

O grande problema é que geralmente O TRAUMA URETERAL É SILENCIOSO, de 20 a 40 por

cento dos casos NÃO TEM MICROHEMATÚRIA, manifestando se através de fístulas, urinomas
e abscessos intra-abdominais.

DIAGNÓSTICO DO TRAUMA URETERAL PODE SER POR:

 Pielografia retrógrada(>48h);(é o exame de eleição para afastar trauma ureteral)

 Urografia excretora;
 Ultrassom e Tomografia.

TRATAMENTO:

Depende da extensão da lesão, da localização da lesão e do tempo transcorrido até o hospital.

Baseia-se no desbridamento anastomose adequada sem tensão (ureteroureterostomia) e com

colocação de cateter de duplo “J” na luz ureteral.

As lesões mais distais são tratadas com reimplante vesical.

5.3 TRAUMA DE BEXIGA:

Pode ser por trauma fechado ou aberto(penetrante);

Quando é por trauma fechado pode ser por ruptura intraperitoneal ou extra peritoneal;

 RUPTURA INTRAPERITONEAL: Geralmente um trauma contuso na região suprapúbica

com bexiga cheia;
 RUPTURA EXTRAPERITONEAL: Geralmente associada a fraturas de bacia;

DIGNÓSTICO DO TRAUMA DE BEXIGA:

Quadro clínico de DOR SUPRAPUBICA ou IMPOSSIBILIDADE DE URINAR em pacientes com

fratura de bacia ou trauma em região suprapublica.

A HEMATÚRIA ESTÁ SEMPRE PRESENTE!

Exame de imagem: URETROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA ( com no mínimo 300ml de contraste)

TRATAMENTO DO TRAUMA DE BEXIGA:

 TRAUMA PENETRANTE E RUPTURA INTRAPERITONEAL: Fazer abordagem cirurgica

com sutura de bexiga ou drenagem com sonda uretral ou cistostomia.
 TRAUMA EXTRAPERITONEAL: Fazer drenagem por via uretral

5.4 TRAUMA URETRAL:

Mais frequente no sexo masculino;

Está relacionado com a QUEDA A CAVALEIRO(principalmente trauma de Uretra Bulbar);

acidente automobilísticos(principalmente trauma de uretra posterior, que pega pelve junto).

DIAGNÓSTICO:

 Quadro clínico com utretrorragia, (40 por cento não apresenta hematúria)
 Sangue no meato uretral,
 Dor em baixo ventre,
 Impossibilidade de urinar,
 Hematomas perineais ou escrotais

CONDUTA: URETROCISTOGRAFIA

TRATAMENTO: Realinhamento primário, cistostomia.

5.5 TRAUMA DE GENITÁLIA EXTERNA:

Pode ser causado por diversas situações: acidentes automobilísticos, sexuais, descarga elétrica,
agentes químicos, etc.

TRAUMA PENIANO:

 FRATURA PENIANA: ocorre mais frequentemente na relação sexual. Pode estar

associada a lesão de uretra. Pode ocorrer durante o sono(rolamento).
QUADRO CLÍNICO: DOR INTENSA+ HEMATOMA+ DESVIO DO EIXO
PENIANO+ESTRALO(PELO PCTE)
DIAGNÓSTICO: CLINICO+ US+ CAVERNOSOGRAFIA
TRATAMENTO: é CIRURGICO!

Ps.: Se for só uma CONTUSÃO, com LESÕES SUPERFICIAIS e hematomas, colocar GELO E
ANALGESIA LOCAL. Se a lesão for PENETRANTE o tratamento é CIRURGICO;

TRAUMA TESTICULAR:

Tem que saber que pode ser fechado ou aberto;

Se fechado geralmente culmina com HEMATOMA, e o dignóstico é por US.

Todo o trauma penetrante de testículo o tto é cirúrgico.

6. URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS

O Prof. Fabricio não passou a aula.

6.1. ANOTAÇÕES IMPORTANTES DA AULA:

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DO TRAUMA OTORRINOLÓGICOS:

 PERICONDRITE:
Fazer anamnese+ inspeção do pavilhão auditivo
Queixa principal: dor muito intensa no ouvido
Tratamento: Drenagem asséptica + Antibiótico terapia EV, durante 3 semanas que
cubra pseudômonas(pode deformar irreversivelmente a orelha).

 OTITE EXTERNA MALIGNA:

Antigamente: necrose e granulação o meato acústico esterno que culminava com
paralisia facial, meningite, abscesso extradural, morte.
Infecção por pseudômonas.
COMUM EM PCTES COM DM DESCOMPENSADA E BEBES DESNUTRIDOS.
Atualmente: tu internas o pcte e faz ATB por 1 mês e 1 semana(pseudômonas);

 TRAUMA NO MEATO ACÚSTICO EXTERNO:

A maioria é AUTOLIMITADA. (só colocar algodão para estacar o sangue)
Recomendar ao pcte para ele NÃO deixar entrar água;
Quando se observar nova membrana timpânica, já está curado.

 CORPO EXTRANHO NO MEATO ACUSTICO EXTERNO:

Fazer a anamnese e a otoscopia antes de sair lavando.
Tratamento do clinico geral: LAVAGEM DO CONDUTO AUDITIVO
(lavar com uma seringa ou sonda nasogástrica com água normal, nem quente nem fria,
mais ou menos a 37°C para evitar tonturas )
Tratamento do especialista: micropinça(controlada com microscópio) ou sucção
(muitas vezes necessita de anestesia geral para não ter o risco de empurrar mais para
dentro se o pcte se mexer).
 CERA OBSTRUINDO O CONDUTO AUDITIVO:
QUEIXA PRINCIPAL: SURDES SÚBITA(mais com em dias quentes, porque o aumento da
temperatura as pessoas tendem a se expor mais a água. Logo a água entra no ouvido e
faz a cera amolecer e obstruir tudo)
COMUM EM IDOSOS que acham a surdez é da idade!
Tratamento: primeiro faz o otoscopia. Se não tiver perfuração na membrana
timpânica, prescreve um CERUMINOLÍTICO(CERUMIM) por uns cinco dias e marca
retorno. Quando o paciente voltar tu refaz a otoscopia, e se tiver melhor, LAVA!!
NÃO SE JOGA AGUA POR CIMA DA CERA, PODE PIORAR O QUADRO!!

Ps.: Uso excessivo de cotonete causa coceira pela ausência de cera.

 TRAUMA NA MEMBRANA TIMPANICA:
Diagnóstico: anamnese+ otoscopia
Tratamento: conter a hemorragia + evitar a entrada de líquidos
NA MAIORIA DOS CASOS, A MB TIMPÂNICA SE REFAZ SOZINHA EM QUINZE DIAS.
(esperar por pelo menos seis meses antes de fazer a timpanoplastia)

 COMPLICAÇÕES DA OTITE MÉDIA AGUDA:

Entre as mais comuns podemos citar: Meningite, abcesso cerebral, mastoidite, dor
facial, tromboflebite do seio sigmoídeo,etc.
Tratamento: INTERNAR+ ANTIBIÓTICO(AMOXI) + CIRURGIA EM ALGUNS CASOS;
CAIU NA PROVA DA 94: ele dava um caso, de um menino com dor na atrás da
orelha,com eritema de mastoidea, febre, e bla bla bla... e perguntava a conduta.

 FRATURA DE OSSO TEMPORAL:

Saber mais sobre fratura de osso temporal para diagnóstico porque tratamento é
conservador já que o quadro é AUTOLIMITADO.
Pode haver complicações como fistula liquórica e paralisia facial.
Se for fístula liquórica tratar com atb+ cirurgia para não evoluir para meningite;

 NISTAGMO ESPONTANEO E SEMI ESPONTANEO:

Atentar para os diagnósticos diferenciais com a neurologia(alteração nos pares faciais,
discinesia, alteração na voz);
DIPLOPIA NÃO É LABIRINTITE!
Crise periférica sem motivo aparente pode dar CORTICÓIDE.
Quando não for neurológico=> Tratamento: Dimenidrato EV 12/12h + Hidratação
Ou Diazepam EV + Hidratação
 VERTIGEM POSTURAL PAROXISTICA BENIGNA:
´´O caso da senhorinha que chega ao teu consultório reclamando que quando vai
estender a roupa no varal e olha pra cima, fica tonta.´´
O problema é MECÂNICO,logo não adianta dar VERTIX!
COMUM EM IDOSO COM MAIS DE SESSENTA ANOS;
Tratamento: manobra de reposicionamento
7. URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS:

Existe outro arquivo que tem a aula transcrita pelo próprio professor a leitura é chata.

Como isso aqui é um resumão.. vou colocar só o que importa e o que o Alvaro deu mais ênfase
na aula:

7.1 CONDIÇÕES MAIS FREQUENTES NA URGENCIA:

7.1 PERDA OU DETERIORAÇÃO SÚBITA DA VISÃO:

 NEURITE OPTICA: é um termo amplo que engloba a INFLAMAÇÃO, INFECÇÃO E A

DESMIELINIZAÇÃO DO NERVO ÓPTICO.
Pode ter várias origens: virais,bacteriana, intoxicações com metanol, traumas do nervo
óptico.

 CEGUEIRA CORTICAL:
Chamada também de CRISE HISTÉRICA NO OLHO,ou seja, pacientes que chegam
´´hagazando´´ dizendo que estão cegos, tu examinas tudo e não acha nada.

 HEMORRAGIA VITREA:
Não se consegue fazer o fundo de olho;
Hemorragia dentro do vítreo, baixando a visão rapidamente.
A patologia mais comum que sangra dentro do vítreo é a DIABETES.
OBS.: o único glaucoma que sangra é o neovascular. É um quadro muito raro.

 OCLUSÕES VASCULARES DA RETINA=> EMERGENCIA MÉDICA

Quando entope uma artéria ou veia de dentro do olho.
Geralmente por ARTEROESCLEROSE.
Se entupir a ARTÉRIA, o sangue não entra, logo a RETINA FICA TODA PÁLIDA(branco).
Se entupir a VEIA, o sangue não sai, logo a RETINA FICA CHEIA DE HEMORRAGIAS.
MÁCULA EM CEREJA(a mácula n é afetada pq a irrigação dela é diferente da retina).
Geralmente o paciente não se queixa porque é indolor.
É A ÚNICA EMERGÊNCIA OFTALMOLÓGICA, SE NÃO TRATAR EM 30 MIN A PESSOA
PERDE MESMO A ACUIDADE VISUAL. (principalmente se for a veia central da retina
que é a mais comum. Artéria central da retina ainda se consegue recuperar alguma
coisa mas é pouco).
Tratamento,se for nas primeiras horas, é ESTREPTOQUINASE!

 DESCOLAMENTO DA RETINA:
A causa mais comum o TRAUMA, mas pode ocorrer espontaneamente por algum
defeito congênito na retina(o pcte tá sentado, assistindo a TV e diz que de repente
caiu uma ´´cortina preta´´ no olho dele e ele não enxergo mais).
SINAL PODROMICO DO DESCOLHAMENTO DE RETINA É FAISCAS CINTILANTES.
(pcte refere como se enxergasse uns´´ raios´´,como se fosse os da enxaqueca, antes de
´´cair a cortina´´)
O TRATAMENTO DO DESCOLAMENTO DE RETINA GERALMENTE(99%) É CIRURGICO!
 HEMORRAGIA MACULAR:
É como se sangrasse e caísse só na mácula;
Comum nas doenças hematológicas como a leucemia por exemplo.

 CONJUNTIVITE AGUDA:
Doença inflamatória aguda que gera diminuição da visão.
Inúmeras causa etiológicas(virais, bacterianas,etc)

 CORIORETINITE AGUDA:
A doença mais comum que causa corioretinite aguda é a TOXOPLASMOSE;
Porém pode ser causada também por TUBERCULOSE.

7.2 INFLAMAÇÕES OU INFECÇÕES:

 HORDÉOLO OU TERÇOL:
Entupimento da glândula sebácea que pode ou não infectar com bactérias ;
PODE OU NÃO FICAR VERMELHO; PODE OU NÃO TER PUS!
Tratamento: calor(compressas quentes)+ colírio com AINES e ATB (se necessário)

 CISTO CALÁZIO:
É o terçol que se CRONIFICOU, que se encapsulou e ficou ali formando uma bolinha
dura na pálpebra. Não tem dor,rubor ou calor. Tem só essa bolinha dura.
É uma infecção crônica, logo tem que DRENAR. (não adianta apertar).
Se o cisto calázio for POR FORA da pálpebra faz uma incisão horizontal e SUTURA.
Se o cisto calázio for POR DENTRO da pálpebra faz a incisão, mas NÃO SUTURA.

 BLEFARITE:
Inflamação de TODA A PALPEBRA; pode ser causada por inúmeras causas, mas a mais
comum é o SEBO na pálpebra.
Geralmente mais comum em mulheres e em caspentos.
Tratamento: colírio com ATB(tetraciclina, terramicina, eritromicina)

 EDEMA PALPEBRAL:
É uma reação alérgica de HIPERSENSIBILIDADE, que faz com que a pálpebra inche.
Reação com medicamentos, alimentos, produtos químicos.
Tratamento: GELO(para diminuir o edema)+ CORTICOIDE+ ANTIHISTAMINICO
Se tiver ABCESSO E TIVER FLUTUANDO,leva para o bloco e DRENA!

 CELULITE ORBITÁRIA:
É a mais comum causa de infecção na órbita;
É a inflamação da gordura orbitária + febre+ prostação;
A PRINCIPAL CAUSA DE CELULITE ORBITÁRIA É UMA SINUSITE NÃO TRATADA!
Cuidado que pode evoluir para meningite;
Tratamento=> CRIANÇAS: INTERNAÇÃO + ATB sistêmico de amplo espectro.
ADULTO: ATB( tu até consegues tratar sem internar)
 TROMBOSE DE SEIO CAVERNOSO:
Seria o entupimento do seio cavernoso; EXOFTALMIA,diminuição da acuidade visual,
febre intensa; o professor falo que com o avanço dos ATB, é raríssima, ele ,por ex,
nunca viu.

 PSEUDOTUMOR ORBITÁRIO:
É um quadro mto igual a celulite orbitária só que o pcte NÃO TEM FEBRE, NEM
INFECÇÃO.É uma reação alérgica!
Diagnóstico: pelo quadro clínico já que é uma reação alérgica+ TC
Tratamento: ANTIHISTAMINICO+ CORTICÓIDE

 CONJUNTIVITE:
DOUTORES: NÃO EXISTE CONJUNTIVITE SEM SECREÇÃO! MAS ISSO NÃO QUER DIZR
QUE TODO QUADRO COM OLHO VERMELHO É CONJUNTIVITE!

Pode ser causada por virus, bactéria, alérgica

1)CONJUNTIVITE VIRAL: A MAIORIA DOS CASOS.

Infecção LENTA, insidiosa, geralmente POUCO PUS, geralmente o pcte amanhece com
uma secreção no canto do olho, sequinha. Cursa com LINFOADENOPATIA
SUBMANDIBULAR OU RETOAURICULAR
Tratamento é com COLÍRIO COM CORTICOIDE + COMPRESSAS FRIAS. (pode dar atb de
4h/4h se quiser)
A duração é variável( de 3 dias até duas semanas).

2) CONJUNTIVITE BACTERIANA: muito mais rara. Infecção mais aguda, com BASTANTE
PUS saindo do canto do olho. Geralmente começa nos dois olhos juntos.
Tratamento: Colírio com ATB(de hora em hora enquanto o pcte estiver acordado) em
dois dias resolve geralmente.

3) CONJUNTIVITE ALÉRGICA: muito comum principalmente na época da primavera.

Relacionada também com o uso de lente de contato.
Tratamento: suspensão da lente na fase aguda + corticoide tópico + antihistaminco

 CERATITES:
É uma infecção na córnea. Geralmente não tem secreção.
Pode formar abscessos ou ulceras na córnea, podendo ser superficiais ou profundas.
Tem inúmeras causas: bacterianas, protozoários(amebas), micoses, virus(herpes)
O problema é saber o que tá causando a ceratite, logo tem que colher o material.
Tratamento: depende da etiologia do processo.
NÃO PODE PINGAR CORTICÓIDE NA CERATITE POR HERPES SIMPLES PORQUE O
CORTICÓIDE INIBE A RE EPITELIZAÇÃO DO OLHO. (Tratamento viral: pomada de
aciclovir 4x/ por dia e ocluir o olho doente)
  EPISCLERITE:
Geralmente cursa com DOENÇAS AUTOIMUNES(Lúpus, Artrite reumatoide..);
Quadro brando em que o pcte reclama que o olho dói quando ele mexe.
Parece um ´´pterígeo´´(um sangue derramado); fica um canto do olho vermelho,
geralmente medial ou lateral.
Tratamento: CORTICÓIDE

 UVEÍTE:
É uma manifestação de uma doença sistêmica no olho;
Reação inflamatória de câmara anterior; Aderências da Iris com o cristalino;
SABER A CAUSA base para o tratamento da uveíte;
Forma hipópio, ou hifema.
Tratamento: CORTICOIDE

 DACRIOADENITE:
Inflamação da GLÂNDULA LACRIMAL;
Está associada com doença granulomatosa (por ex: sarcoidose)

 DACRIOCISTITE:
Inflamação da VIA LACRIMAL geralmente por infecção bactéria, mas pode ser fungica;
Geralmente entope ao nível do saco lacrimal.
Comum em crianças.
Tratamento: TRATAR COM ATB + massagem
NUNCA SE DRENA DACRIOCISTITE

 PARESIA OU PARALISIA:
Geralmente de ORIGEM VIRAL (pq inflama o nervo e para de funcionar o músculo);
A primeira causa de estrabismo súbito é NEOPLASIA NO SNC, então tem que fazer o
diagnóstico diferencial;
Tratamento da paresia viral: CORTICÓIDE+ VITAMINA B12+ TAMPAR o olho que tá
enxergando duplo e espera o metabolismo dar um jeito no vírus;

7.3 TRAUMATISMOS:

 QUEIMADURAS QUÍMICAS DAS PALPEBRAS:

Podem ser por substancias ácidas ou alcalinas;
As por substancias ALCALINAS(produtos de limpeza, gasolina,..) são as piores(pq gera
reação de saponificação,necrose)
Já o ácido queima a primeira camada e para, geralmente não passa pra outra;
A primeira coisa a se fazer é LAVAR EFUSIVAMENTE OS OLHOS E ENCAMINHAR!
Pode se usar colírio anestésico para ajudar no desconforto
 LACERAÇÃO DA PALPEBRA:
Se a laceração pegou ponto LACRIMAL INFERIOR tem que REFAZER porque se não o
pcte fica com EPÍFORA(lacrimejamento) já que 70 por cento da drenagem da lacrimal é
feita por ele.
Se a laceração pegou o ponto LACRIMAL SUPERIOR PODE SUTURAR que não tem
problema.
Se a sutura for mal feita pode causar um ECTRÓPIO cicatricial no pcte.
NÃO SE DÁ PONTO DO LADO DE DENTRO DO OLHO!

 FRATURA DA ÓRBITA:
O mais comum é fraturar a PAREDE INFERIOR DA ÓRBITA;
A parede medial da órbita é mais difícil de fraturar porque o nariz não deixa;
Geralmente quando tem fratura de parede inferior o paciente não consegue olhar
para cima.
Diagnóstico: clínica+ exame de imagem (TC, raio x,...)
Se NÃO está ENCARCERADO, NÃO precisa fazer NADA.
Se está ENCARCERADO, tratamento é CIRURGICO.

 FISTULA CARÓTIDA CAVERNOSA:

Encaminhar para a cirurgia neurológica.

 LACERAÇÃO DE CONJUNTIVA:
Pode ser causada por traumas, espirro, tosse,..
Geralmente indolor, sem alteração da visão.
Tratamento: não faz nada, só espera passar, geralmente com 1 mês desaparece.

 TRAUMATISMOS DE CORNEA:
A laceração é a mais comum das lesões da córnea;
Tratamento: inverter a pálpebra, passar um cotonete e esperar. Geralmente melhora
dentro de um dia.
OBS.: A sensação de dor continua porque ´´DESEPITELIZOU´´ uma parte da córnea,
então tem que avisar o pcte que vai continuar doendo porque ali tem bastante
terminações nervosas na córnea.

 QUEIMADURA QUÍMICA DA CÓRNEA:

Encaminhar para o oftalmologista para uma melhora avaliação

 PERFURAÇÃO DA CÓRNEA:
Tratamento: cirúrgico

 TRAUMATISMO NA ESCLERA:
Se for perfuração o tratamento é cirúrgico
 UVEÍTE TRAUMÁTICA:
Tratamento geralmente é com corticoide

 DESCOLAMENTO DE RETINA:

Tratamento: cirúrgico

 HIFEMA:
Sangue na câmara anterior;
Comum no traumatismo;
Cuidar para não deixar a pressão ocular subir mto;
Geralmente o quadro se resolve sozinho dentro de 2 dias;

 LUXAÇÃO DO CRISTALINO DA CAMARA ANTERIOR:

Cristalino vem parar dentro da córnea;
Tratamento: cirúrgico

 GLAUCOMA AGUDO:
Pcte chega com olho vermelho, midriase, associado a náuseas e vômitos.
Pode não diminuir a visão;
Tratamento: MANITOL E.V( para diminuir a pressão dentro do olho)+ ENCAMINHAR

 CERATOCONE AGUDO:
Geralmente em paciente que tem ceratocone + rompimento da membrana e
infiltração do líquido;
8. URGÊNCIAS TRAUMATOLÓGICAS:

Como o Tiango não passa os slides, eu coloquei as principais anotações aqui.

8.1 ATENDIMENTO AO PCTE POLITRAUMATIZADO:

Tempo é vida no atendimento ao pcte politraumatizado, ou seja, quanto maior for o tempo
pra atender o pcte traumatizado maior a chance de ele ir ao óbtito;

Lembrar que no primeiro minuto de atendimento devemos fazer o ABCDE;

O que mata no primeiro minuto é principalmente ´´B´´ e ´´C´´;

8.2 FRATURAS EXPOSTAS:

Conceitos de fratura exposta:

 Fratura exposta é o osso para fora da perna;

 Fratura exposta é o contato do meio externo com o foco de fratura;
 Fratura exposta é o contato de foco fraturado com o meio externo;
 Fratura exposta é quando uma víscera oca é perfurada por um osso.

´´O TUTANO´´ do osso nos diz se a fratura é exposta ou não em pequenos cortes.
Se existe GOTÍCULAS DE GORDURA então podemos considerar que é FRATURA EXPOSTA.
Porque nem sempre tu consegues ver se tem osso exposto, pra fora em pequenos ferimentos.

Não se esquecer de fazer toque retal no pcte politraumatizado, principalmente com trauma de
bacia para pesquisar a presença de sangue o que caracterizaria uma fratura exposta;

O tratamento padrão para fratura exposta é a ESTABILIZAÇÃO PRIMÁRIA DA FRATURA +

PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICO+ IRRIGAÇÃO EXAUSTIVA (lavar até cansar)+
DESBRIDAMENTO.

A ESTABILIZAÇÃO da fratura pode ser DEFINITIVA ou TEMPORÁRIA.

(Normalmente se faz a fixação temporária, com fixador externo.)

Temos que estabilizar a fratura porque assim DIMINUIMOS OS RISCOS DE INFECÇÃO,

DIMINUIMOS os riscos de LESÃO DE PARTES MOLES, DIMINUIMOS OS RISCOS DE LESÃO DE
ESTRUTURAS NOBRES (estruturas neurovasculares).

Os estudos demonstram que existe uma grande DIMINUIÇÃO DAS INFECÇÕES de fraturas
expostas quando lavamos(irrigamos) com NO MÍNIMO 10 LITROS DE SORO FISIOLÓGICO.

Fratura de osso nasal que tem sangramento de cavidade é considerada fratura exposta.
Classificação de Anderson: (de acordo com o tamanho do ferimento)

 FRATURAS EXPOSTA DO GRAU I:

Ferimento < 1cm. Geralmente com pouca energia, logo as lesões de partes moles
geralmente são MINIMAS. Então só existe um traço de fratura, ou seja, uma FRATURA
SIMPLES. LESÃO É POTENCIALMENTE LIMPA.
Fazemos a profilaxia com ATB com uma cefalosporina de primeira geração
(cefazolina), durando 24h a 48h.

 FRATURAS EXPOSTA DO GRAU II:

Maior que 1 cm e menor que 10cm. Geralmente com recebe energia moderada na
hora do trauma, e podemos ocorre fragmentos grandes de osso. LESÃO DE
MODERADA CONTAMINAÇÃO.
Também fazemos a profilaxia com ATB com uma cefalosporina de primeira geração
(cefazolina), durando 24h a 48h.

 FRATURAS EXPOSTA DO GRAU III:

Sempre maior que 10cm. Muita energia. Lesão de partes moles é extremamente
grave. LESÃO ÓSSEA É MULTIFRAGMENTAR (cominutiva). LESÃO CONSIDERADA
SEMPRE CONTAMINADA.
Também fazemos o tratamento profilático com ATB com clindamicina + gentamicina
, durando 24h a 48h.

Esta classificação interfere na CONDUTA quanto ao seguimento e quanto ao uso de

ANTIBIÓTICOTERAPIA. Ou seja, ela nos dá a GRAVIDADE DA LESÃO e estima um
possível PROGNÓSTICO.

A PARTIR DE SEIS HORAS TODA E QUALQUER FRATURA EXPOSTA PASSA A SER

CONSIDERADA CONTAMINADA PELO TEMPO DE EXPOSIÇÃO. Logo o antibiótico
profilaxia passa se torna antibiótico terapia aumentando o tempo do tratamento.
(aumenta a duração do tratamento para 7 a 14 dias)

LESÃO A: lesão de partes moles grave que conseguimos cobrir o osso.

LESÃO B: lesão de partes moles grave que tem perda de pele e musculo, e tem que
fazer enxerto.
LESÃO C: AMPUTAÇÃO.

 ATENDIMENTO PRE HOSPITALAR:

Limpar a sujeira grossa, fazer um curativo externo, imobilizar o pcte e ENCAMINHAR.
Pode iniciar a antibiótico terapia se tiver o antibiótico disponível; SEMPRE EV.

PACIENTE ESTÁVEL: FIXAÇÃO DEFINITIVA (SE NO MÁXIMO 4H)

PACIENTE INSTAVEL: ORTOPEDIA DE CONTROLE DE DANOS (FIXAÇÃO TEMPORÁRIA)+
IRRIGAÇÃO+ ATB+ AGUARDAR O TEMPO CORRETO PARA FIXAÇÃO DEFINITIVA
PACIENTE CRÍTICO: CONTROLE DE DANOS
Cuidado com o risco de SIRS em pacientes em estado crítico.

No pcte instável é indicado fazer o procedimento com segurança a partir do quinto

dia.

Lembrar que lesões pélvicas podem acarretar distúrbios hemodinâmicos. A pelve

comporta até cinco litros. A lesão é geralmente no plexo venoso sacral.

Comprimir externamente todo e qualquer ferimento.

8.3 LUXAÇÕES:

É a perda do contato das superfícies que compõem uma articulação, ou seja, é a perda
da ARTICULARIDADE.

Uma luxação deve ser resolvida o mais rápido o possível. Quanto MAIOR a demora,
mais a musculatura contrai e MAIS DIFÍCIL é a redução sem anestesia.
9. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO NÃO TRAUMÁTICO:

Principais causas de sangramento não traumático para dentro da cavidade: aneurisma

roto de aorta, dissecção de aorta, gravidez ectópica, cisto de ovário roto, tumores
abdominais (adenoma hepático sangra mais que o hemangioma), tumores de ovário,
pancreatite necrohemorrágica e ruptura espontânea de vísceras.

Seguidamente os alunos falam em endometriose. O sangramento da endometriose

não gera um choque hipovolêmico. O grande problema da endometriose é a dor.

Dos tumores, ainda devemos nos lembrar dos tumores do malignos do peritônio que
sangram bastante.

Em tese, a úlcera perfurada perfura, pega um vaso e sangra. Quando a ulcera perfura ,
vai dar um quadro de ABDOME AGUDO PERFURATIVO(abdome em tábua, rigidez,
peritonismo, etc.). Quando uma ulcera sangra, ela nos dá um quadro de HEMORRAGIA
DIGESTIVA(que pode ser alta ou baixa). Então, doutores, uma úlcera sangrar
PARA DENTRO DA CAVIDADE NÃO É ALGO COMUM.

Uma PANCREATITE NECROHEMORRÁGICA é muito mais caracterizada por um quadro

SISTÊMICO do que HEMORRÁGICO. A principal causa do choque não é o sangramento,
um choque hipovolêmico, mas sim, um choque séptico.

9.1 ANEURISMA ROTO DE AORTA:

Um paciente com ANEURISMA ROTO DE AORTA não morre na hora porque AORTA É
TAMPONADA PELO PRÓPRIO RETOPERITÔNIO. A HIPOVOLEMIA também DIMINUI o
sangramento. Isso é importante porque o VASO ARTERIAL,quando o paciente entra
em hipovolemia, TENDE A SE CONTRAIR DIMINUINDO O SANGRAMENTO.
Já o VASO VENOSO, NÃO, ELE SANGRA CONTINUAMENTE!

Disso compreendemos que quando vamos corrigir um aneurisma roto devemos

manter este paciente numa HIPOTENSÃO CONTROLADA, sendo o suficiente para
manter o debito cerebral adequado e renal. (por ex: 100/60 mmHg ou 110/50 mmHg)

O perfil do pcte com ANEURISMA DE AORTA é IDOSO, HOMEM, TABAGISTA,

HIPERTENSO, DIABÉTICO.
O quadro clínico do paciente com aneurisma de aorta culmina com: HIPOTENSÃO,
TAQUICARDIA, PALIDEZ, SUDORES, DOR LACERANTE NO ABDOME E NÓS PODEMOS
PALPAR MASSA PULSÁTIL NO EXAME FISICO.
O exame para diagnóstico do aneurisma de aorta é a TOMOGRAFIA.
Lembrar que antes de mandar ele para a tomografia é importante GARANTIRMOS A
OXIGENAÇÃO do paciente.
Depois podemos ACESSOS PERIFÉRICOS (porque é mais rápido que central, podemos
pegar mais de um acesso, e conseguimos infundir liquido numa velocidade até maior
que com o acesso central) COM ABOCAT 14 OU 16.

Infundir RINGUER LACTATO porque ele é a solução que vai EXPANDIR O ESPAÇO
INTRAVASCULAR.Ps.: SORO GLICOSADO NÃO ADIANTA, porque ele vai encher o
espaço EXTRACELULAR.

Hoje há uma tendência de TRANSFUNDIR o MÍNIMO O POSSÍVEL; devemos

transfundir o adulto quando a HEMOGLOBINA É ABAIXO DE 8,0.

Feito isso, levamos o paciente para a cirurgia e ou para prótese endovascular.

A cirurgia do aneurisma de aorta disseca, retira o trombo, coloca a prótese e fecha.

Por o fluxo sanguíneo estar interrompido na cirurgia,acontece RESPIRAÇÃO
ANAERÓBIA e acumulam se uma série de toxinas que recirculam e matam o paciente.
Por esse motivo, e por as outras comorbidades comuns no pcte com aneurisma roto
de aorta, a MORTALIDADE É EM TORNO DE CINQUENTA POR CENTO.

9.2 GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA:

Paciente JOVEM em idade reprodutiva que vai chegar ao pronto socorro

CAMINHANDO, CONVERSANDO COM VCS, queixando se de DOR ABDOMINAL,
TAQUICÁRDICA, HIPOTENSA(PA de 9 por cinco,10 por 4..), DESCORADA, COM
ABDOME UM POUCO DISTENDIDO.

Na história certamente existirá ATRASO MENSTRUAL, uso irregular de Anti

concepcional, ou história de DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (um dos fatores de
risco mais conhecidos de gravidez ectópica).

Devemos pedir para ela exames como: ULTRASSOM e BETA HCG.

Tomar as mesmas medidas do aneurisma de aorta roto(acesso venoso periférico com a

com Abocat 14 OU 16, Ringuer lactato,..).

DOUTORES, POR FAVOR: a gravidez ectópica rota é uma patologia de TRATAMENTO

CIRURGICO, não tem como ser diferente.
A cirurgia consiste geralmente em SALPINGECTOMIA. Pode ser preservado ovário, mas
a trompa tem que tirar porque geralmente o quadro é recidivo.

LEMBRAR QUE A CIRURGIA DA GRAVIDEZ ECTÓPICA NÃO PODE REALIZADA POR

VÍDEO(LAPAROSCOPIA) QUANDO EXISTE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA; JÁ QUE
ESTA É UMA CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTAS PARA CIRURGIAS POR VIDEO.
 Nem toda a instabilidade hemodinâmica é pela hipovolemia. Ela pode estar
relacionada também a SEPSE.

Como é um sangramento da gravidez ectópica é contínuo, mas lento, com certa

quantidade de volume, conseguimos controlar o choque hipovolêmico, transformando
uma instabilidade hemodinâmica em estabilidade hemodinâmica. Logo, se tu
conseguires ESTABILIZAR A PACIENTE PODE LEVAR PARA A CIRURGIA
LAPAROSCÓPICA, porém esta é uma situação de extrema atenção devido aos riscos e
a logística.

Em resumo, SE FOR POSSIVEL é preferível fazer a LAPAROSCOPIA porque os benefícios

para o paciente são melhores. SE NÃO FOR POSSÍVEL de se fazer a laparoscopia
porque as contraindicações absolutas não deixam(instabilidade hemodinâmica,
distúrbios de coagualação) FAZER A LAPAROTOMIA.

O tipo de incisão da laparotomia depende do quadro, se for urgente pode ser

mediana, se não for por ser pfannenstiel.

9.3 TUMORES:

Geralmente o ADENOMA HEPÁTICO PARA DE SANGRAR ESPONTANEAMENTE.

Se não parar tem que levar para a cirurgia e fazer a ressecção do adenoma.

Quando nós temos um adenoma que foi um ´´achado´´ de um exame de imagem

aleatório´´, a primeira providência, se for mulher e estiver usando anticoncepcional, é
SUSPENDER O ANTICONCEPCIONAL. Principalmente se o adenoma for MENOR DO
QUE CINCO CM. Geralmente eles regridem.

Outros tumores(por ex.; hemangioma, sarcoma peritoneal, etc) geralmente tendem a

ser ressecados.

9.4 RUPTURAS ESPONTANEAS DE VISCERAS:

Mais uma das causas de sangramento não traumático.

Lembrar que às vezes o paciente negligencia o trauma (violência doméstica), por isso é sempre
importante fazer uma anamnese bem feita com um bom exame físico.

Lembrar também que sem ter trauma, atrás de uma ruptura espontânea geralmente existe
uma doença de base(neoplasia, etc). Porque um baço não rompe ´´sozinho´´, então se rompeu
tem que pesquisar.
 10. URGENCIAS VASCULARES:

10.1 REVISÃO SOBRE ANEURISMAS:

Aneurisma é a dilatação localizada e permanente de uma artéria com diâmetro maior que
cinquenta por cento daquele da artéria normal, ou seja, aneurisma é aumentar
1,5x o diâmetro do vaso.

Aneurisma ROTO é quando este aneurisma rompe, geralmente por FALHA NO DIAGNÓSTICO
do aneurisma.(Diagnóstico do aneurisma= exame físico(massa pulsátil, 30 a 80 por cento dos
casos) + EXAME DE IMAGEM (US ou TC com contraste))

Fazer o diagnóstico diferencial com cistos, neoplasias. Esses não tem expansibilidade podem
até pulsar quando estão em contato com a aorta, transmitindo a pulsibilidade.

O Aneurisma do tipo SACULAR ROMPE MAIS FACILMENTE que o fusiforme.

Aneurismas estão mais relacionados com: HOMENS MAIORES DE 65 ANOS ,DAOP, HISTÓRIA
FAMILIAR DE ANEURISMAS, PACIENTES COM ANEURISMA DE FEMORAL OU POPLITEA.

Aneurismas de aorta com diâmetros maiores que 5,5 cm em homens e maior que 5,0 cm em
mulheres são cirúrgicos.

CUIDADO COM ANEURISMAS QUE AUMENTAM MTO RÁPIDO(critério de cirurgia) E

ANEURISMAS INFLAMATÓRIOS.

**A IDADE NÃO CONTRAINDICA A CIRURGIA!( tem muito idoso mto melhor de saúde que tu!)
;)

10.2 ANEURISMA ROTO:

É quando o aneurisma sofre uma ruptura na parede;

O aneurisma rompe porque a TENSÃO na parede do aneurisma é MAIOR do que a

RESISTENCIA da parede. Isso tudo aliado à pressão do sangue que passa ali e o tamanho do
aneurisma, ou seja, quanto maior o tamanho do aneurisma maior a tendência a romper.,

A HIPERTENSÃO, O TABAGISMO, SEXO FEMININO E O DPOC SÃO FATORES QUE FAZEM COM
QUE O ANEURISMA ROMPA MAIS FACILMENTE.

TRIEDE CLÍNICA CLÁSSICA: DOR SUBITA NO ABDOME+ HIPOTENSÃO+ MASSA PULSÁTIL!!

A primeira coisa que tem que lembrar é que o tratamento é SEMPRE CIRURGICO!

CAIU NA PROVA DA 94: NÃO DÁ PRA PERDER TEMPO DANDO VOLUME(ATÉ PQ SE ELE TÁ
HIPOTENSO ISSO É UM MECANISMO DE DEFESA DO PRÓPRIO ORGANISMO)!

NÃO PRECISA MADAR PRA TOMO UM ANEURISMA ROTO!NÃO PERDE TEMPO COM ELETRO,
TP,TTP, ETC!! O CLÓVIS FALA EM AULA: PCTE QUE CHEGA COM PRESSÃO DE 14 POR 9 E COM
ANEURISMA ROTO TEM QUE IR PRO BLOCO DIRETO!! A CLÍNICA É SOBERANA! LEVA PRA
CIRURGIA PORQUE VAI MORRER SE TU FICARES RATIANDO PERDENDO TEMPO!
A mortalidade do aneurisma roto:

 ROMPEU E NÃO VEIO PARA O HOSPITAL: MORTALIDADE DE 90 POR CENTO

 DOS QUE VIERAM PARA O HOSPITAL(QUE SÃO 10 POR CENTO) E FOI PRA CIRURGIA :
MORTALIDADE DE 50 POR CENTO

OU SEJA: APENAS CINCO EM 100 PACIENTES QUE COM ANEURISMA ROTO SOBREVIVEM!

Pacientes com aneurismas roto é considerado instável!

OBS.: AS DISSECÇÕES DE AORTA DO TIPO I e II são EMERGENCIAS MÉDICAS.

A DISSECÇÃO DE AORTA TIPO III, pode ser tratamento CONSERVADOR.

10.3 OCLUSÕES ARTERIAIS AGUDAS:

É uma interrupção abrupta no aporte sanguíneo de uma extremidade;

SABER AS DIFERENÇAS ENTRE EMBOLIA X TROBOSE: CAIU NAS PROVAS ANTERIORES!

EMBOLIA:

 INICIO É SÚBITO E AGUDO;

 DOR INTENSA;
 CLAUDICAÇÃO AUSENTE;
 GERALMENTE ESTÁ ASSOCIADA À CARDIOPATIA;
 ALTERAÇÃO NA COR DO MEMBRO ( membro fica pálido com momeamento cianótico)
 MEMBRO CONTRALATERAL COM PULSOS NORMAIS;
 OBJETIVO DO TRATAMENTO É ELIMINAR O ÊMBOLO;
 O QUE MATA NA EMBOLIA SÃO AS CARDIOPATIAS;
 PEQUENO RISCO DE AMPUTAÇÃO;
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: ANTICOAGULAÇÃO
 TROMBOEMBOLECTOMIA DÁ CERTO, COM BONS RESULTADOS.

TROMBOSE:

 INICIO É LENTO E GRADUAL;

 DOR É MODERADA;
 CLAUDICAÇÃO ESTÁ PRESENTE;
 NEM SEMPRE ESTÁ ASSOCIADA A CARDIOPATIA
 PÁLIDO COM CIANOSE DIFUSA;
 PULSOS CONTRALATERIAS AUSENTES.
 OBJETIVO DO TRATAMENTO É CORRIGIR A DOENÇA
 O QUE MATA NA TROMBOSE É A ISQUEMIA E NECROSE DO MEMBRO;
 ALTO RISCO DE AMPUTAÇÃO;
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: INIBIÇÃO PLAQUETÁRIA;
 TROMBOEMBOLECTOMIA NÃO DÁ MTO CERTO, COM RESULTADOS RUINS.
11.1 ABDOME AGUDO:

É uma urgência que tem como característica marcante a presença de dor abdominal de INICIO
RECENTE. (o salla fala em aula que esse termo recente não tem uma definição completa, pode
ser, 3 ou cinco dias).

Situação frequente no atendimento de urgência que muitas vezes tem por trás alguma
patologia grave, ou que se não tomada a conduta em tempo adequado pode se tornar grave.

É um diagnóstico relativamente difícil, porque abdome tem várias coisas pra se pensar.

A maioria dos quadros de abdome agudo evolui para um quadro terminal de sepse.

Abdome agudo é um quadro predominantemente NÃO CIRURGICO. (No HUSM é diferente

porque os pacientes vêm referenciados, por isso, os alunos ficam com a ideia errada achando
que a maior parte dos casos de abdome agudo é cirúrgico, mas na verdade são cerca de 10 por
cento dos casos.)

O problema da causa cirúrgica é que ela AUMENTA A MORBIMORTALIDADE.

A primeira etapa para se fazer um diagnóstico correto de abdome agudo é ANAMNESE +

EXAME FISICO.

A maioria dos casos se resolve só com a anamnese.

11.1 ANAMNESE:

Dentro da anamnese o sintoma mais evidente de abdome agudo é a DOR. Por isso temos que
nos lembrar de fazer o decálogo da dor que aprendemos lá na semiologia com perguntas
como: localização, irradiação, evolução, etc.

Dentro das características da dor abdominal uma das características talvez mais importantes
são o MODO DE INICIO e a INTENSIDADE.

DOUTORES GUARDEM ISSO: GERALMENTE DOR SÚBITA E FORTE, NA MAIORIA DAS VEZES É
DE NATUREZA CIRURGICA! É claro que existem exceções, como IAM, PANCREATITE AGUDA,
etc, que não são cirúrgicas, mas na maioria das vezes este ela é cirúrgica.

Dor abdominal com MAIS DE SEIS HORAS DE FORMA CONTÍNUA, AUMENTA A

PROBABILIDADE DE SER CIRURGICO.

Tem muita dor fugaz que desaparece dentro de 2h. Agora se o quadro é arrastado tende a ser
cirúrgico.

À medida que o paciente vai ENVELHECENDO a patologia aguda cirúrgica AUMENTA.

Devemos nos lembrar das DORES REFERIDAS, por ex: DOR AGUDA NO TESTICULO sem
aumento do volume do testículo nem dor à palpação pode ser uma manifestação de LITÍASE
BILIAR. Dor RETOESTERNAL AGUDA, depois de descartada síndrome coronariana aguda,
também pode ser LITÍASE BILIAR.
Somente DOR EPIGÁSTRICA também pode ser PATOLOGIA BILIAR. Dor no ângulo da omoplata
direta(= dor na PALETA) ou dor no ombro direito acompanhada de náusea, vomito, pode ser
patologia biliar.

DOR SUBITA NA REGIÃO LOMBAR A DIREITA OU A ESQUERDA, pode ser ANEURISMA ROTO
DE AORTA ABDOMINAL.(porque a aorta abdominal é um pouquinho desviada pra esquerda ao
nível da lombar)

DORSALGIA, doutores, cuidado com a dorsalgia. Pode ser pancreatite aguda, iam, etc.

DOR LOMBOSACRAL que não tem nada a ver com movimento pode ser patologia pélvica como
algo no OVÁRIO, UTERO(grávidas) , RETO.

Explorar os sintomas associados:

ANOREXIA: é um dado importante. Devemos ver se é crônica ou aguda. ANOREXIA AGUDA

pode ser PATOLOGIA INFLAMÓRIA que está IRRITANDO O PERITÔNIO.

ANOREXIA CRÔNICA, temos que pensar em NEOPLASIA.

VOMITO: é bom saber a relação temporal entre vômitos e dor.

Geralmente quando o VOMITO PRECEDE a dor é um sinal SUGESTIVO que a patologia seja
NÃO CIRURGICA.

Quando o VOMITO SUCEDE a dor é um sinal SUGESTIVO que a patologia seja CIRURGICA. (por
ex, o individuo tem dor e 3 dias depois começa a vomitar é sugestivo de cirurgia).

VOMITO ESVERDEADO pode ser por íleo adinâmico, peritonite.

EVACUAÇÕES: é importante perguntar como está o hábito intestinal do paciente, se ele pelo
menos está eliminando gases. Devemos nos questionar se não é um quadro obstrutivo.

A obstrução pode ser obstrutiva ou íleo adinâmico.

DIARRÉIA: Perguntar as características e tentar fazer uma relação com a dor.

Se a DIARRÉIA AGUDA iniciou ANTES ou JUNTO com a dor abdominal, o quadro

provavelmente seja NÃO CIRURGICO.

Se a DIARRÉIA AGUDA iniciou DEPOIS da dor abdominal (por ex: dá diarreia 2 ou 3 dias depois
da dor..), o quadro provavelmente seja CIRURGICO.

SINTOMAS URINÁRIOS NO ABDOME AGUDO: perguntar se teve disuria, coluria, polaciúria

junto da dor abdominal para fazer diagnósticos diferenciais.

DOUTORES: É obvio que na mulher tem que perguntar pelo CICLO MESTRUAL, CORRIMENTOS
VAGINAIS,etc..

ATRASO MENSTRUAL e dor em baixo abdome, até que se prove o contrario é GRAVIDEZ.
Não se esqueçam de investigar a HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA dos pacientes. (por ex.:
paciente fibrilado(usa amiodarona, digoxina) com dor abdominal aguda súbita em pode ser
isquemia mesentérica aguda. É claro, doutores, pensem que algum embolo, descolou e
entupiu a mesentérica superior e deu a isquemia.)

O salla fala de vários exemplos e pede pra não esquecer o paciente que faz uso crônico de
corticoide, AAS,ou qualquer AINES, que gerem perfuração de ulcera.

Lembrar que os diabéticos tem DOR ABDOMINAL ATÍPICA em algumas patologias.

Os anticoagulantes podem ser causa de dor abdominal aguda, como warfarin. Quando está
muito anticoagulado pode e sofre um trauma pode sangrar em qualquer lugar, inclusive no
abdome.( Por ex.: o salla conta uma história de uma senhora que tinha dor na fossa ilíaca
direita, levaram cinco dias para diagnósticar. No inicio pensaram em AP, mas o laboratório
estava normal, alimentava se normal, não tinha febre... mas sempre com dor, não podia nem
tocar. Depois de alguns dias fizeram um US que apareceu um hematoma na bainha do reto,
quando perguntaram se tomava algum remédio perguntaram ela falo que tomava cumarinico.
Tinha sangrado, na bainha do reto e feito o edema pq ela tava com alterações no TP , NR).

10.2 EXAME FÍSICO:

Fazer exame físico geral porque pode ter alguma patologia aguda fora do abdome que esteja
sendo demonstrada com dor no abdome.

Cuidem as diferenças de pulsos entre os membros bilateralmente, lembrem se do aneurisma

de aorta, dissecção de aorta.

Deem valor aos sinais vitais do paciente.

FEBRE QUE PRECEDE OU COMEÇA JUNTO COM A DOR GERALMENTE NÃO É CIRURGICO( por
ex, paciente vem e te diz que há dois dias ele começou com febre e hj tá com dor abdominal,
talvez uma das únicas exceções seja a colangite, quando a febre inicia junto com a dor)

FEBRE QUE INICIA DEPOIS DA DOR, ABRAM OS OLHOS PORQUE PODE SER CIRURGICO! (por
ex, o paciente diz ´´há 4 dia comecei com dr, e hj to com febre, provavelmente seja uma
patologia cirúrgica que tá complicando)

***EM RESUMO SABER QUE: QUANDO FEBRE, VOMITO E DIARRÉIA PRECEDEM A DOR
ABDOMINAL, GERALMENTE NÃO É CIRURGICO!!

Observar a maneira com que o paciente chega: se ele chega com dor abdominal, todo
encolhido, na ponta dos pés, segurando o abdome, ele DEVE ESTAR COM IRRITAÇÃO
PERITONEAL.

DOUTORES, perguntem pra o pcte se na ambulância, quando ele veio para o HUSM, ele tinha
dor quando ela balançava. Isso pode ser mais uma indicação de que o paciente está com
irritação peritoneal!
Individuo chega com dor abdominal súbita, forte e ele está agitado sempre com dor constante,
ele senta levanta e sempre tá com dor abdominal, este indivíduo NÃO TEM IRRITAÇÃO
PERITONEAL.

O exame físico do abdome começa com inspeção: procurar cicatrizes, retraimentos,

abaulamentos.

TODO PACIENTE COM CICATRIZ ABDOMINAL CIRURGICA E DOR ABDOMINAL ATÉ QUE SE
PROVE CONTRÁRIO É OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR BRIDA.

Abaulamento no baixo ventre: ex.: pcte chega ao HUSM com dor no hipogastro e dificuldade
de urinar, podemos pensar que é um bexigoma. Outro exemplo; paciente feminina chega ao
HUSM com dor em hipogastro, lembrar que pode ser um cisto de ovário torcido, ou gravidez
se a menstruação estiver atrasada.

Não se esqueçam das hérnias e equimoses . O salla fala em aula que os sinais de cullens e o
outro que não lembro o nome agora são muito raros e que a maioria dessas equimoses que
vemos é por causa da administração de heparina..)

Observem que quando o indivíduo tem irritação peritoneal, ele tem só RESPIRAÇÃO
INTERCOSTAL SUPERIOR. Olhem para os pacientes e vejam como que ele respira diferente,
quase NÃO USA O DIAFRAGMA, PORQUE PIORA A DOR.

A ausculta dos RUIDOS HIDROAEREOS é importante porque se tu colocares o estetoscópio no

abdome e os RUIDOS ESTIVEREM PRESENTES significa que NÃO TEM ILEOADINAMICO.

LOGO: Se tem dor abdominal e NÃO tem ileoadinamico, NÃO deve estar com irritação de
alças, NEM liquido em contato com as alças.

Se tu colocas o estetoscópio e NÃO TEM RHA, tu tens que escutar por no mínimo CINCO
MINUTOS para realmente dizer que OS RUIDOS HIDROAEREOS ESTÃO AUSENTES.

A ausência de ruídos é importante.

Por ex na obstrução intestinal por brida, tu podes ficar uns 40 segundos com o estetoscópio ali
e não ouvir nada e de repente aparece um ruído com uma tonalidade alta, intensa, metálicas.
depois volta um silencio, depois outro ruído...

Então: na OBSTRUÇÃO MECANICA tu NÃO TENS O AUMENTO NA FREQUENCIA DOS RUIDOS,

AS VEZES ATÉ TENS DIMINUIÇÃO NA FREQUENCIA. O que tu tens é A TONALIDADE DO RUIDO
DIFERENTE. (pq quando o pcte tem uma obstrução, aquela alça se contrai, tentando vencer o
obstáculo e provoca a dor em cólica e um ruído intenso, ae ela relaxa. Naquele período de
relaxamento, de repente se as outras estiverem´´ paradas´´ pode ter o silencio. Até que venha
uma nova onda de peristáltica e provoque um novo ruído. E geralmente há uma correlação
positiva. O paciente manifesta que está com dor, junto com um ruído intenso.

Se temos ílioadinamico e quadro compatível ,a causa é cirúrgica. Agora, é claro, que

podemos ter íleo adinamico por outras causas que não as cirúrgicas.
PERCUSSÃO: diferenciar sons maciços de timpânicos e diferenciar as densidades das
estruturas e observar se tem pneumoperitôneo.

Sinal de JoUbert: sinal bruxo lá... que o salla não lembrava o que significava.

Sinal de JOBERT: sinal de pneumoperitôneo a percussão (quando há ar interposto entre o

fígado e a parede. O ar pode estar livre ou dentro e uma alça.)

LEMBRAR QUE TODA HERNIA ENCARCERADA TEM QUE OPERAR.

O problema de reduzir manualmente é que tu não sabe se tu estás reduzindo uma hérnia
isquêmica ou não, por isso a conduta mais adequada em hérnia encarcerada dolorida é
cirúrgica.

A irritação peritoneal pode ser pesquisada pela percussão.

Essa também serve para achar o epicentro da dor.

PALPAÇÃO: para pesquisar contratura muscular pode palpar com as 2 mãos se tu quiseres.

Com ela notamos o plastrão, que nada mais é do que as estruturas subjacentes à área afetada
bloqueiam numa tentativa de conter o processo inflamatório/ infeccioso.

Contratura involuntária reflexa e/ou descompressão dolorosa= irritação peritoneal.

SE HOUVER IRRITAÇÃO PERITONEAL, O TRATAMENTO É CIRURGICO!

CONTRATURA REFLEXA DA MUSCULATURA É POR IRRITAÇÃO DO PERITONEO PARIETAL COM

O LIQUIDO LIVRE.

Este liquido pode ser de uma víscera oca que tenha o liquido(bexiga, vesícula, estomago,
intestino, ..). Qualquer liquido anormal em contato com o peritoneo parietal vai gerar irritação
do mesmo que se expressa clinicamente por CONTRATURA E/OU DESCOMPRESSÃO. Por isso
que é patologia cirúrgica, pois é um liquido que saiu de algum lugar e não pode estar ali.

A CONTRATURA NEM SEMPRE ESTÁ PRESENTE, A DESCOMPRESSÃO SIM.

A contratura é REFLEXA, ela depende do PH DO LIQUIDO.

QUANDO O PH É PROXIMO DA NORMALIDADE, COMO NO SANGUE OU NA URINA NÃO VAI

DAR CONTRATURA SÓ A DESCOMPRESSÃO DOLOROSA. (tanto que a urina e o sangue o
abdome fica flácido com descompressão dolorosa, com o ph próximo da normalidade)

Existem alguns casos que NÃO TEM IRRITAÇÃO PERITONEAL e é CIRURGICO.

EX.: obstrução intestinal sem alça em sofrimento( tu não tens irritação peritoneal e é cirúrgico)
Apendicite aguda retroperitoneal bloqueada, que não tem irritação peritoneal, mas é cirurgica.

**OU SEJA, DOUTORES: NÃO É PQ NÃO TEM IRRITAÇÃO PERITONEAL QUE NÃO É
CIRURGICO. NEM TODA APENDICITE TEM IRRITAÇÃO PERITONEAL. (PQ ISSO DEPENDE DA
LOCALIZAÇÃO)
O Salla fala que paciente com dor abdominal que não foi definido o diagnóstico pode se fazer a
analgesia.

Pode analgesiar o paciente e usar buscopan desde que não interfira nos exames.

COMO? R: Nos intervalos dos exames.

NÃO PODE DEIXAR ANALGÉSICO FIXO ENQUANTO TU NÃO SOUBERES O QUE O PACIENTE
TEM!!

NÃO DA PRA FAZER ANTIBIÓTICO ANTES DE DEFINIR O DIAGNÓSTICO PELO MENOS PQ ELE
VAI MASCARAR A EVOLUÇÃO CLINICA.

Lembrar que as apresentações clínicas em idoso, diabéticos e imunodeprimidos são diferentes.

11.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

Como o próprio nome fala eles são complementares, ou seja, A CLÍNICA SEMPRE É
SOBERANA.

EXAMES DE ROTINA:

 HEMOGRAMA: procurar alterações na série branca, ou vermelha.

 E.Q.U: não há consenso quanto ao E.Q.U, (o salla pede só quando tem queixa urinária.)
OBS.: leucocitúria no E.Q.U nem sempre é infecção urinária, apendicite, pode dar tb.
 AMILASE: diagnóstico diferencial que aproxima ou afasta o diagnóstico de pancretite
aguda embora seja inespecífica se em baixos níveis elevado, pedir quando tiver DOR
ABDOMINAL DIFUSA;
 BETA HCG: rotina em mulher em idade fértil;

EXAMES DE IMAGEM

Começar pelo exame mais simples(raiox) e ir subindo na escala.

 RAIO X: serve para ver 2 coisas: 1) ver a distribuição dos gases.O INDIVIDUO SADIO
TEM AR NO ESTOMAGO E COLON. TODO O RESTO QUE TU ENCONTRARES AR É
ANORMAL.. Se tu encontrares ar numa alça de intestino delgado, por exemplo, isso é
anormal. E se ele der normal, não afasta a patologia, pois ela pode ser inicial.
2)DIAGNOSTICAR UMA OBSTRUÇÃO MECANICA INTESTINAL;

RAIO X SIMPLES: 2 INCIDÊNCIAS (PA+ P).

RAIO X DE ABDOME AGUDO: 3 INCIDÊNCIAS.(PA+ P+ RAIO DE TORAX)
Obs: inclui o raio x de tórax para excluir patologias torácicas que podem dar dor aguda
no abdome(pneumonia, tuberculose,etc) e também o raio x de tórax é a melhor
incidência pra avaliar pneumoperitôneo por uma perfuração de víscera oca, por ex.
  ULTRASSOM: É O PRIMEIRO EXAME QUE DEVE SER SOLICITADO QUANDO TU PENSAS
EM PATOLOGIA NA VISÍCULA BILIAR, É O PADRÃO OURO.
 A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA É A PRIMEIRA OPÇÃO NAS DEMAIS OPÇÕES;

Em pacientes IMUNODEPRIMIDOS E IDOSOS não precisamos ficar pensando se vamos pedir

ou não os exames de imagem já que eles COMPLICAM MTO RÁPIDO e tem APRESENTAÇÕES
ATÍPICAS;

EM RESUMO: TÁ PERDIDO? PEDE TOMOGRAFIA!

É NA VISÍCULA A DOR? PEDE ULTRASSOM.

E O RAIO X, DOUTOR?
RAIO X É PRA VER COISAS MAIS SIMPLES NO ABDOME(GASES, CALCULOS, DISTENSÃO DE
ALÇAS), SE DER NORMAL NÃO EXCLUI MTA COISA;

11.3) ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO:

Tem algumas características peculiares como: FEBRE+ LEUCOCITOSE+ DOR( EM QUASE

TODOS OS CASOS É UMA DOR DE FRACA A MODERADA QUE GRADATIVAMENTE VAI
AUMENTADO.)

ALTERAÇÕES NO LEUCOGRAM E FEBRE SÃO GRADATIVAS!! Geralmente não aparecem ou não

são muito evidentes no inicio do processo inflamatório. Então não é porque não tem febre que
não tem processo inflamatório, simplesmente este processo está recém surgindo. (colecistite
no inicio não dá febre nem alterações no leucograma, por ex)

À MEDIDA QUE O PROCESSO INFLAMATÓRIO VAI SE INTENSIFICANDO ESTES MARCADORES

SE INTENSIFICAM.

FEBRE ALTA+ LEUCOCITOSE ACENTUADA= FASE DE COMPLICAÇÕES DOS PROCESSOS

INFLAMATÓRIOS.

Nos indivíduos sadios previamente, eles vão apresentar essas alterações de forma progressiva,
ou seja, não é uma coisa rápida. O pcte vai chegar pra ti até com 72 horas com febrícula,
leucocitose discreta e depois( mais de 72 horas em média nos imunocompententes) que o
paciente entra na fase das complicações com a leucocitose acentuada e febre alta.

COMPLICAÇÕES DO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO:

 ABCESSO: TEM QUE DRENAR!!

 GANGRENA:
 PERFURAÇÃO: pode perfurar e bloquear, ou dar uma peritonite difusa quando cai na
cavidade livre.
11.4) APENDICITE AGUDA:

É a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico não traumático.

Apendicite dá porque OBSTRUI A LUZ DO APENDICE. Ele acaba sendo obstruído, geralmente,
por FECALITOS, HIPERTROFIA(HIPERPLASIA?) DE TECIDO LINFÓIDE.

A apendicite PREDOMINA NA SEGUNDA E TERCEIRA DÉCADA DE VIDA, mas é mais comum na

segunda década.

Apresentação clínica clássica: DOR AGUDA ABDOMINAL (INICIA COM DOR EPIGÁSTRICA,
PODE SER FRACA OU FORTE, QUE CAMINHA PRA REGIÃO PERIUMBILICAL E DEPOIS DE
ALGUMAS HORAS SE FIXA NA FOSSA ILÍACA DIREITA).

Pode a apresentação não ter essa dor visceral(dor epigástrica,periumbilical) e já inicia na fossa
ilíaca direita.

NÃO É MUITO COMUM TER NAUSEAS E VOMITOS NUM QUADRO DE APENDICITE.

A ANOREXIA ESTÁ PRESENTE EM 80 POR CENTO DOS PACIENTES QUE TEM APENDICITE.

GERALMENTE PACIENTE COM APENDICITE NÃO TEM ALTERAÇÃO DE HÁBITO INTESTINAL.

(pode ter diarreia, mas é raro e ae preteia o olho do gatedo porque tu tens que fazer o
diagnóstico diferencial com gastroenterites agudas. Neste caso o diagnóstico do AP é tardio, o
paciente volta e diz que tem febre, que distendeu o abdome.. ).

FEBRE: é progressiva com o aumento da inflamação no quadro. Ou seja, não é porque não tem
febre que não é AP.

LEUCOGRAMA: no período inicial, não tem leucocitose. Depois, uma leucocitose discreta que
culmina, no final, com a evolução do processo inflamatório e leucocitose aguda.

OU SEJA,DOUTORES: NÃO É PORQUE NÃO TEM FEBRE E LEUCOCITOSE NO INICIO DO

QUADRO DE AP QUE NAÕ É AP!

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 adenite mesentérica (comum em viroses, mais em crianças),

 doenças inflamatórias intestinais,
 tiflite(processo inflamatório parasitário do seco comum em pacientes neutropênicos),
 apendagite epiplóica( inflamação dos apêndices epiplóicos, umas ´´gordurinhas´´ que
inflamam e dão dor. É um processo inflamatório que com tratamento clínico.
Diagnóstico é dado pela tomografia),
 litíase urinária,
 doença inflamatória pélvica,
 cisto de ovário.
 Gastrointerites agudas:
EXAMES DE IMAGEM:

Procuram o aumento do diâmetro apêndice( é normal até seis mm).

Nas primeiras horas dão muito falsos negativos.( porque não tens o aumento do apêndice de
soco no inicio do processo, ele aumenta com o passar do processo.)

O melhor exame de imagem para o diagnóstico de apendicite é.. TOMO

EXAME FISICO:

Logo o inicio podemos ter DOR A PALPAÇÃO NA FOSSA ILIACA DIREITA (localização de 80 por
cento dos casos) com uma DESCOMPRESSÃO DOLOROSA. A medida que o processo vai se
intensificando vai dando uma certa CONTRATURA MUSCULAR(Blumberg).

DOUTORES: O DIAGNÓSTICO DA AP PODE SER SIMPLESMENTE CLINICO: DOR AGUDA A

PALPAÇÃO+ DOR AGUDA A DESCOMPRESSÃO NA REGIÃO DA FOSSA ILÍACA DIREITA ATÉ
QUE SE PROVE O CONTRÁRIO É APENDICITE.

Sobre os sinais que aprendemos na semiologia, o Salla fala que eles são limitados: SE
PRESENTES NOS AJUDAM, SE AUSENTES NÃO DESCARTAM NADA.

Por ex: SINAL DO PSOAS= para irritar o psoas o apêndice tem que estar em contato com o
psoas, ou seja, tem que ser retoperitoneal(o que acontece em cinco por cento dos casos).
Porém, em 95 por cento dos casos o ap não é retoperitoneal, logo, não tem sinal do psoas.

Ou seja, todo o quadro é dependente do grau de IRRITAÇÃO DO PERITONIO PARIETAL.

A DOR DA APENDICITE VARIA DE ACORDO COM A POSIÇÃO DO AP.

Se ele estiver lá na região hipogástrica, a dor vai ser na região hipogástrica, não terá nada na
fossa ilíaca direita.Se é mulher ai sim, preteia o olho do gatedo, mas se é homem e jovem
então tem que pensar em apendicite.

O PIOR APENDICE É AQUELE QUE É RETOPERITONIAL OU RETOCECAL PQ O EXAME FISICO É

MTO POBRE! ( Porque não tem contratura, já que o apêndice tá lá atrás, escondido, logo não
tem contato com o peritônio parietal. Tu tens simplesmente dor, mas sem contratura e
descompressão dolorosa.) Quase sempre nesses casos o diagnóstico é tardio.

Se vocês forem ver, quando o quadro é típico, com características típicas o diagnóstico sai
rápido e facilmente vocês acertarão. Agora se vocês forem ver, sempre tem um paciente
internado no HUSM pós apendicectomia, por uma apendicite complicada.

DOR PELVICA EM HOMEM JOVEM A PRIMEIRA HIPÓTESE É APENDICITE.

Diagnóstico: clínica+ hemograma+ exame de imagem.

Lembrar que 20 a 30 por cento das apendicites agudas se acompanham de leucocituria!

(porque o apêndice pode estar encostado com o ureter).
SEGUNDO A LITERATURA O DIAGNÓSTICO DA APENDICITE AGUDA É CLÍNICO EM PRIMEIRO
LUGAR. (ou seja, a clínica é soberana. Embora os exames de imagem tenham sido
inconclusivos e os laboratoriais tb. Se tu acha que é AP, encaminha pra cirurgia.)

SÓ PEDE EXAME DE IMAGEM(TC) QUANDO TEM DÚVIDA. SE NÃO TEM DÚVIDA, NÃO PEDE
PORQUE TU SEMPRE VALORIZAS MAIS A CLÍNICA.

No cotidiano, tem muito paciente com medo de só pela clínica ter que operar. Então tu acabas
pedindo o ultrassom pra convencer mais o paciente que tu mesmo. E muitas vezes tu acabas
te enrolando.

A frequência de laparotomia branca é variável, depende do médico, do paciente e do tempo

da avaliação. Quanto mais tempo tu protelar, mais o quadro vai florindo e mais tu acertas o
diagnóstico. Porém aumenta a morbimortalidade.

A literatura aceita uma margem de até 15 por cento.

Teoricamente, quando tu estás em dúvida para o diagnóstico de apendicite, tu terias que pedir
primeiro o ultrassom antes da tomografia. Mas como O EXAME DE IMAGEM QUE É MAIS
SENSÍVEL É A TOMOGRAFIA, então o Salla prefere escolher a tomografia direito.

TRATAMENTO DA APENDICITE:

Feito o diagnóstico de apendicite, preparamos o paciente para a cirurgia e iniciamos o

antibiótico.

ANTIBIÓTICO PARA GRAN NEGATIVO AERÓBIA(e. coli, protheus, klebsiela,) E ANAERÓBIA(

bacterioides fragilis)
POR EX: CIPROFLOXACINO+ METRONIDAZOL; AMINOGLICOSIDEO(GENTAMICINA)+
CLINDAMICINA.

Videolaparoscopia= é tratamento preferido e também faz diagnóstico.

Se não tem videolaparoscopia disponível, então vai para a laparotomia.

O salla fala que existem tratamentos não cirúrgicos, com atb. Mas o problema desse tipo de
tratamento é a recidiva que é alta. Então a conduta da apendicite é CIRURGIA.

DEVE SE OPERAR A APENDICITE ASSIM QUE SOUBER DO DIAGNÓSTICO,

INDEPENDENTEMENTE DA FASE E DO CASO(COMPLICADO OU NÃO COMPLICADO).

Não existe uma vantagem nítida da videolaparoscopia sobre a cirurgia aberta no tratamento
da apendicite, nem um padrão ouro definido. Existe uma tendência que a videolaparoscopia
seja melhor, mas isso não é uma informação definitiva.

USA VIDEOLAPAROSCOPIA QUANDO? R: Na dúvida diagnóstica em dor de baixo ventre e no

paciente obeso (porque fica ruim a técnica na cirurgia aberta, aumentando muito a incisão).

VANTAGENS DE FAZER A CIRURGIA ABERTA? R: alguns casos de abscesso e contraindicações

da videolaparoscopia ( instabilidade hemodinâmica e distúrbios de circulação).
11.5 COLECISTITE AGUDA:

É A INFLAMAÇÃO AGUDA DA VESÍCULA BILIAR.

QUADRO CLÁSSICO= FEBRE+DOR EM HD POR MAIS DE SEIS HORAS+ NAUSEA+ VOMITO

RELACIONADO COM A ALIMENTAÇÃO.

SÓ PRA RELEMBRAR E NÃO SE ATRAPALHAR NOS CONCEITOS: Um dos principais motivos de

icterícia é algum obstáculo na via biliar principal. Quando temos infecção dentro da via
principal temos colangite. Colecistite é infecção na vesícula biliar.

SE TEM SÓ INFLAMAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR E NÃO TEM OBSTRUÇÃO DA VIA BILIAR NÃO
TEM ICTERÍCIA. Ou seja, doutor, nem sempre o pcte fica amarelo na colecistite. Só fica
quando tem um processo obstrutivo da via biliar(colangite) junto.

**GERALMENTE NA COLECISTITE AGUDA NÃO TEM ICTERÍCIA!!

**SABER A DIFERENÇA ENTRE COLECISTE E CÓLICA BILIAR:

A CÓLICA BILIAR DURA ALGUMAS HORAS E PASSA. A COLECISTITE AGUDA É UMA DOR
PERSISTENTE POR MAIS DE SEIS HORAS! (na cólica biliar tu consegues expelir da vesícula o
motivo da obstrução,na colecistite não.)

A febre inicia baixa e com a progressão do processo inflamatório(72h) ela se torna elevada:
39°

Também temos no hemograma leucocitose progressiva de acordo com o processo

inflamatório e com o tempo.

EXAME FÍSICO:

SINAL DE MURFY: Tu consegues palpar a vesícula no exame físico na INSPIRAÇÃO. (entra o ar

nos pulmões do paciente, o fígado desce e empurra a vesícula sobre a tua mão gerando DOR
no paciente e parada do movimento inspiratório).

FORMAÇÃO DE UM PLASTRÃO INFLAMATÓRIO NO HD: como se o organismo isolasse a

vesícula inflamada. É mais palpável com o passar dos dias da inflamação.

Pode ter irritação peritonial, contração da parede abdominal, etc.

Devemos fazer diagnóstico diferencial com cólica biliar que não tem sinal de murfy positivo,
nem formação de plastrão inflamatório no HD e tem duração da dor menor do que seis horas.

EXAMES LABORATORIAIS SOLICITADOS:

 HEMOGRAMA;
 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, FA, GAMA GT,...): geralmente são
normais na colecistite aguda porque tu geralmente não tem obstáculos na via biliar.
COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS: ABCESSO, GANGRENA, PERFURAÇÃO, EMPIEMA(pus dentro da
vesícula),colecistite aguda ENFISEMATOSA( presença de ar dentro da parede da vesícula).

A COLECISTITE ENFISEMATOSA É MAIS FREQUENTE EM DIABÉTICOS E IMUNODEPRIMIDOS.

Ela tem importância porque representa um quadro de colecistite grave gerado por Clostridium
perfingens, e E. coli. Que são bastante agressivas evoluindo rapidamente para sepse, sendo
necessária CIRURGIA DE EMERGÊNCIA, com a RETIRADA DA VESÍCULA.

EXAME DE IMAGEM: ULTRASSOM É O PADRÃO OURO PARA INVESTIGAR VESÍCULA BILIAR.

O dado mais marcante do diagnóstico é o ESPESSAMENTO DA VESÍCULA BILIAR. Se não

houver o espessamento da parede, não tem inflamação.

Pode existir em cinco por cento dos casos a tal da COLECISTITE ALITIÁSICA que sem mto
motivo aparente ao ultrassom, tu notas o espessamento da parede da vesícula
biliar,demonstrando a inflamação, mas NÃO TEM PEDRINHAS DENTRO. Geralmente em
pacientes em CTI que NÃO SE ALIMENTAM DIREITO.. (diabéticos tb podem)

Ainda o ultrassonografista pode nos informar que tem MURFY SONOGRÁFICO: pcte tem dor
quando faz o exame pelo contato do aparelho com a pele.

PS.: Lembrar que a lama biliar está relacionada com a pancreatite e NÃO DÁ COLECISTITE.

TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA:

 PRIMEIRO COISA: INTERNAR O PACIENTE= NPVO+ MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA+

SOLUÇÃO PARA HIDRATAR+ ANTIBIÓTICO+ SOLICITAR AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA
ATB= DEPENDE DA GRAVIDADE DO QUADRO!
(Se o quadro é pesado dar cobertura pra aeróbio e anaeróbio. Ex: QUINOLONA+
METRONIDAZOL OU AMINOGLICOSIDEO + CLINDA)

 SEGUNDA COISA: TRATAMENTO CIRURGICO;

O ideal é OPERARMOS NAS PRIMEIRAS 72HORAS DO INICIO DO QUADRO. (Pq depois
começa a complicar).
Melhor abordagem cirúrgica é a COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA! (POR VÍDEO);
Quanto maior o tempo entre o diagnóstico e a mesa cirurgica, maior a probabilidade
de termos que fazer a cirurgia aberta.

Obs: Existe uma abordagem contemplativa (tratamento em dois tempos), mas o Salla prefere a
abordagem acima e se cair em prova vai ser a abordagem cirúrgica que é mais comum.

**A ÚNICA COLECISTITE AGUDA DE EMERGENCIA(QUE TEM QUE OPERAR NA HORA) É A

ENFISEMATOSA. As outras são URGENCIAS.
11.6) PANCREATITE AGUDA:

QUADRO CLASSICO: DOR ABDOMINAL ALTA (EM CINTA) INTENSA + FEBRE+ ACOMPANHADA
VOMITOS FREQUENTES.

Os vômitos são estão relacionados com a anatomia do pâncreas que está atrás do estômago.
Logo, por contiguidade acaba envolvendo a parede gástrica, gerando PARESIA GÁSTRICA.
O estômago distende, enche de liquido e o paciente vomita.

Inúmeras causas, mas as mais frenquentes causas de pancreatite são as causas: BILIAR E
ALCOOL(que juntas somam 80 por cento dos casos);

Ps.; Supõem se que a principal causa da chamada pancreatite IDIOPÁTICA sejam os

MICROCALCULOS que não são detectados pelos exames de imagem.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA:

 PANCREATITE LEVE(80 por cento dos casos)= MELHORA EM POUCOS DIAS

 PANCREATITE GRAVE( 20 por cento dos casos dos casos)= GRANDE PERCENTUAL DE
ÓBITO

DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE HANSON E APACHE

Em resumo, esses critérios avaliam o estado do paciente na chegada ao hospital.

TODA PANCREATITE VAI DESENCADEAR SINDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA

SISTEMICA. (O que vai mudar da pancreatite grave pra leve é a intensidade dos sinais e
sintomas.)

EXAME FÍSICO:

DOR EM ABDOME SUPERIOR (a palpação, as vezes, a compressão)+ ABDOME DISTENDIDO+

RHA DIMINUIDOS+VOMITOS!

EXAMES LABORATORIAIS:

 HEMOGRAMA COMPLETO;
 AMILASE: sobe os níveis nas primeiras 48 horas e volta ao normal mais rápido também
 LIPASE: demora 72h para subir e permanece com seus níveis elevados por mais tempo.
É MAIS ESPECÍFICA DO QUE A AMILASE. Altera se na maioria das vezes por
pancreatite aguda.

O VALOR DE AMILASE(3X ACIMA DO LIMTE SUPERIOR) E LIPASE ALTERADAS, CONFIGURAM

LABORATORIALMENTE O DIAGNÓSTICO DE PANCREATITE AGUDA.

Podemos ter leucocitose e ter uma ideia do processo inflamatório. Se em necrose cai a taxa de
albumina.
TRATAMENTO:

 PANCREATITE LEVE= INTERNAR O PCTE!!

NPVO(para não estimular o pcte a produzir mais enzimas digestivas)+
SINTOMÁTICOS(dor, vomito)+ HIDRATAÇÃO+ PESQUISAR A CAUSA DA PANCREATITE
(pesquisar as principais causas de pancreatite aguda : ALCOOLICA E BILIAR.
COMO??? R: ULTRASSOM ).
SE FOR BILIAR A ORIGEM DA PACREATITE: TRATAMENTO CIRURGICO ANTES DA ALTA
HOSPITALAR= VIDEOCOLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA
(Colocamos o cateter dentro do colédoco e injetamos contraste para ver se o calculo
está dentro do pâncreas impedindo que o suco pancreático saia pelo ducto
pancreático e fazendo a autodigestão do pâncreas .Na maioria das vezes não se
encontra mais o calculo, porque ele já foi expelido. Mas pode estar, por isso que tem
que fazer a colangiografia, porque se o calculo estiver lá dentro do pâncreas temos
que retirar.)
O FATO DE O ULTRASSOM NÃO MOSTRAR NADA NAS VIAS BILIARES, NÃO QUER
DIZER MUITA COISA, ENTÃO É POR ISSO QUE TEMOS QUE FAZER A
COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA.

SE FOR ALCOOL A ORIGEM DA PACREATITE: TRATA E MANDA PARAR DE BEBER.

CPRE SÓ SE TIVER UMA OBSTRUÇÃO PERSISTENTE NA VIA BILIAR COM ELEVAÇÃO

PERSISTENTE DE BILIRUBINAS + FEBRE.

 PANCREATITE GRAVE= INTERNA NA CTI!

TENTA MANTER O PCTE VIVO= HIDRATA+NPVO+ MEDIDAS DE SUPORTE PRA
MANTER ELE VIVO DA SIRS.(Cuidado porque este paciente pode evoluir pra
SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL: Quando temos muito liquido no terceiro
espaço, aumentando a pressão intra abdominal. Este aumento de pressão se transmite
pra todos os lugares, inclusive contra a parede da cava inferior, piorando o retorno
venoso e a capacidade respiratória. O cirurgião pode abrir a parede abdominal
colocando uma bolsa para conter as alças, aumentar o continente e diminuir a pressão
abdominal. Isso se chama PERITONEOSTOMIA OU LAPAROSTOMIA.)

DIAGNÓSTICO: TOMOGRAFIA DE ABDOME;

EVOLUÇAO DA PANCREATITE AGUDA GRAVE COM NECROSE PANCREÁTICA:

1° semana: SINDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTEMICA;
2° semana: SRIS + NECOSE INFECTADA?
3° semana: PRESENÇA DE GÁS NO INTERIOR DA ÁREA NECRÓTICA (sugerindo
infecção pela tomografia de abdome).
Se existe necrose no interior do pâncreas teria que retirar a necrose do pâncreas,
fazendo uma NECROSECTOMIA PANCREÁTICA. O INDICE DE MORTALIDADE É ALTO!
(acima de 30 por cento dos pacientes morrem.)
 Parece lógico utilizar antibiótico profilático na infeção, mas não usamos!!
Vamos pensar: geralmente a bactéria chega ao pâncreas por TRANSLOCAÇÃO
BACTERIANA e sabemos que essa junto com a NECROSE que é fator predisponente
para a infecção.

O ATB PROFILÁTICO NÃO FUNCIONA, ENTÃO TENTAMOS EVITAR A TRANSLOCAÇÃO

BACTERIANA COLOCANDO UMA SONDA NASOENTERAL PARA MANTER O TROFISMO
INTESTINAL E EVITAR A TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA. ISSO É CHAMADO DE
NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE.

EM RESUMO: NÃO TEM INDICAÇÃO DE ATB PROFILÁTICO EM PACREATITE AGUDA

GRAVE PORQUE ESSA TERAPIA É INEFICAZ. ENTÃO FAZ SE A NUTRIÇÃO ENTERAL
PRECOCE PARA EVITAR A TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA E DIMINUIR A INFEÇÃO.

SÓ USA ATB NA PRESENÇA DE NECROSE INFECTADA.

O antibiótico de primeira escolha pra pancreatite necrosante infectada é IMIPRENEM

Na presença de NECROSE ESTERIL NÃO TEM INDICAÇÃO DE CIRURGIA E NÃO TEM

INDICAÇÃO DE ANTIBIÓTICO PROFILATICO.

TRATAMENTO:

Como uma das principais causas é a biliar, então o tratamento proposto para a pancreatite
aguda é a RETIRADA DA VESÍCULA, OU SEJA, A COLECISTECTOMIA.