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Autor
1
Mauro Zamboni
Publicação: Ago-2000
Revisão: Jul-2007
O câncer do pulmão é a primeira causa de morte por câncer nos homens (31%) e nas mulheres
(26%). É responsável por 30% de todas as mortes por câncer, porcentagem maior do que a do
câncer da mama, da próstata, do cólon e do ovário somadas. A estimativa de óbito por esta
neoplasia nos EUA, em 2007, é de 160.390 casos – 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em
todo o mundo, o número de óbitos secundários ao câncer do pulmão ultrapassa os 1.200.000
casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o número de novos casos de câncer do pulmão
seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Estes valores correspondem a
um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil
mulheres. A maioria dos casos do câncer do pulmão se apresenta entre os 50 e 70 anos. Nos
pacientes com menos de 40 anos sua incidência é menor do que 5%.
Outras causas responsabilizadas pelo aparecimento dessa neoplasia são: fatores genéticos, a
poluição atmosférica e a exposição às radiações ionizantes, ao asbesto e a outras fibras
minerais, à sílica, ao cromo, ao níquel, ao arsênico, aos hidrocarbonetos policíclicos.
Entretanto, estes são responsáveis por menos de 10% dos casos. O câncer de pulmão é uma
doença incomum em quem não fuma. É a neoplasia com relação causa-efeito mais bem
estabelecida: praticamente só quem fuma tem câncer de pulmão e, portanto, o melhor
tratamento para esta doença é a sua prevenção. Por isso a luta anti-tabágica deve ser uma
responsabilidade continuada entre todos os profissionais da área da saúde.
1
Pneumologista do Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde;
Pneumologista do Centro Médico Sorocaba, Rio de Janeiro;
Diretor de Assuntos Científicos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – gestão 2000/02.
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3 - Quais são os tipos histológicos mais comuns do câncer do pulmão?
Noventa a 95% dos tumores pulmonares são representados pelos carcinomas broncogênicos:
adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células e
carcinoma de grandes células.
Adenocarcinoma
Constitui o câncer do pulmão mais comum em mulheres e homens. Com freqüência manifesta-
se na forma de massa periférica. Seus aspectos microscópicos característicos incluem
formação glandular, geralmente com produção de mucina.
Exibe a maior correlação observada com o tabagismo. Esses tumores surgem, em sua maioria,
no hilo ou próximo a ele. Geralmente origina-se em um brônquio central, tem crescimento
endobrônquico e, por isso, pode apresentar sintomas clínicos locais, tais como tosse e
hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais, pela
citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para os linfonodos regionais e, em torno de dez
por cento dos casos, apresenta-se com cavitação. Microscopicamente variam desde neoplasias
ceratinizantes bem diferenciadas a tumores anaplásicos com diferenciação ceratinizante
apenas focal.
A hemoptise está presente em um terço dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda
hemoptise em indivíduo com mais de 40 anos deve ser investigada com radiografia de tórax e
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broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise nesta faixa etária
resultam do câncer do pulmão.
O sibilo é causado pelo estreitamento de um grande brônquio, pela obstrução tumoral ou pela
compressão extrínseca, e tem significado quando é unilateral, localizado e de origem recente.
O estridor é produzido pela obstrução quase total do brônquio principal ou da traquéia, em sua
porção inferior e, geralmente, é pouco valorizado.
Febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com neoplasia pulmonar como
manifestações secundárias à pneumonia obstrutiva ou à atelectasia. O abscesso do pulmão
resultante da necrose tumoral também pode ser responsável pela febre.
14 - As metástases à distância são comuns nos pacientes com câncer de pulmão? Quais
são os sítios mais comuns?
A freqüência das metástases extratorácicas varia de acordo com o tipo celular e a
diferenciação histológica do tumor: é maior no carcinoma indiferenciado de pequenas células e
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no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados. A disseminação hematogênica do
câncer do pulmão se faz mais freqüentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os
ossos, para o fígado e para as adrenais, nesta ordem.
15 - Quais são as características das metástases para o sistema nervoso central (SNC)?
Os compartimentos anatômicos do cérebro mais comumente envolvidos pelas metástases são
a calota craniana, as leptomeninges e o parênquima cerebral. O câncer do pulmão é a
neoplasia que mais produz metástases para o SNC (40-60%). Dez por cento dos pacientes já
as possuem no momento do diagnóstico e outros 15% a 20% as desenvolvem durante o curso
da sua doença. Aproximadamente 80% a 85% das metástases para o parênquima cerebral
comprometem os lobos frontais e 10% a 15% delas acometem o cerebelo. Mais comumente
são secundárias ao carcinoma indiferenciado de pequenas células, ao indiferenciado de
grandes células, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, nessa ordem seqüencial.
Os sinais e sintomas mais comuns são: cefaléia, náusea, vômito, alteração do nível de
consciência, crise convulsiva, fraqueza e depressão. A cefaléia é o sintoma mais comum, está
presente em 50% dos casos e, em geral, está associada a sinais e sintomas de hipertensão
intracraniana: letargia, confusão mental e papiledema. Outra complicação das metástases para
o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compressão medular
ocorre em 3% dos pacientes com câncer do pulmão, sendo mais comum nos portadores do
carcinoma indiferenciado de pequenas células.
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20 - Qual o papel da radiografia do tórax no câncer do pulmão?
A radiografia do tórax geralmente é o exame que nos leva a suspeitar da neoplasia pulmonar,
devendo ser o primeiro exame a ser realizado em um paciente com esta hipótese diagnóstica.
Apesar de sua importância, a radiografia de tórax realizada rotineiramente para o rastreamento
do câncer do pulmão não tem valor. Para este fim, trabalhos recentes têm demonstrado que a
tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose é de utilidade.
»» Tabela 1
Tabela 1. Correlações entre tipo histológico e apresentação radiográfica
Células Adenocarcinoma Pequenas células Grandes células
escamoso
Massas Nódulo solitário Massas hilares ou para Nódulo periférico
volumosas (72% dos casos) hilares volumosas (78% (maioria dos casos)
(cavitação Linfoadenomegalia dos casos) Invasão mediastinal
em 22% dos mediastinal e massas Invasão mediastinal precoce com
casos) hilares precoce com linfoadenomegalia
linfoadenomegalia mediastinal grosseira
mediastinal grosseira
Mais de 70% dos tumores pulmonares são de localização central e a combinação do lavado, do
escovado e da biópsia brônquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnóstico em mais de 90%
dos casos. Quando, ao invés de uma lesão endobrônquica, observamos a infiltração intramural
pelo tumor, o rendimento diagnóstico cai para 55%. A biópsia transbrônquica por agulha
aumenta esse resultado para 97%. Nas lesões periféricas, o rendimento diagnóstico desse
procedimento é baixo (em torno de 60%). O lavado broncoalveolar produz bons resultados no
esclarecimento diagnóstico quando se suspeita de carcinoma bronquíolo-alveolar.
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Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode,
ocasionalmente, identificar a presença de lesões sincrônicas, avaliar a extensão proximal do
tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da punção
aspirativa com agulha. Embora sua utilização continue sendo um desafio, a punção aspirativa
transbrônquica por agulha tem sensibilidade de 50% e especificidade de 90% no estadiamento
do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares.
24 - Quando está indicada a punção aspirativa percutânea com agulha fina e qual o seu
rendimento?
A punção aspirativa percutânea com agulha fina é utilizada na abordagem diagnóstica das
lesões pulmonares periféricas, nas lesões pleurais e nas da parede torácica. Pode ser
orientada pela fluoroscopia ou pela tomografia computadorizada. Sua positividade está em
torno de 90%. O pneumotórax é sua principal complicação e ocorre em, aproximadamente,
30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral
no trajeto da agulha é muito raro. A punção aspirativa com agulha fina, guiada pela
fluoroscopia, também é útil no diagnóstico das metástases hepáticas, ósseas e adrenais.
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28 - Podemos confirmar a invasão do mediastino com tomografia computadorizada ou
ressonância magnética?
Existem alguns sinais, observados na tomografia computadorizada e/ou na ressonância
magnética que sugerem a invasão mediastinal pelo tumor. São eles:
• contato do tumor com o mediastino numa extensão > 3 cm;
• contato do tumor com a circunferência da aorta > 90º;
• perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino.
Todos são sinais de irressecabilidade. A ressonância magnética é melhor do que a tomografia
computadorizada na avaliação do comprometimento vascular.
31 - Como definir o nódulo pulmonar solitário e qual a conduta a ser adotada frente ao
mesmo?
Nódulo pulmonar é definido como uma opacidade pulmonar com diâmetro menor ou igual a 3
cm (acima de 3 cm a imagem é considerada massa) e completamente circundada por tecido
pulmonar. Na maioria das vezes o paciente é assintomático, sendo o nódulo um achado
radiográfico. Mais informações estão disponíveis no capítulo específico sobre nódulo pulmonar.
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tabelas 2 e 3 ilustram este estadiamento. Este estadiamento não se aplica ao carcinoma de
pequenas células.
»» Tabelas 2 e 3
Tabela 2. Estadiamento do câncer de pulmão
T Tx – Citologia positiva sem evidência de tumor
Tumor T0 – Sem evidência do tumor primário
primário Tis – Carcinoma in situ
T1 – Tumor < 3 cm, sem invasão do brônquio lobar
T2 – Tumor > 3 cm ou de qualquer tamanho, com invasão da pleura
visceral, ou pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Tumor em brônquio lobar
ou a pelo menos 2 cm distal da carina
T3 – Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica
(incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, à pleura mediastinal ou ao
pericárdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o
pulmão
T4 – Tumor de qualquer tamanho, com invasão do mediastino, do coração,
dos grandes vasos, da traquéia, do esôfago, de corpos vertebrais ou da
carina principal, ou associado a derrame pleural maligno.
N N0 – Sem metástases para linfonodos regionais
Linfonodos N1 – Metástases para linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo lado
ou ambos, incluindo extensão direta
N2 – Metástases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para os
subcarinais
N3 – Metástases para linfonodos mediastinais contralaterais, hilares
contralaterais, supraclaviculares ou pré-escalênicos do mesmo lado ou
contralaterais
M M0 – Sem metástases a distância conhecidas
Metástases M1 – Metástases à distância presentes
»» Tabela 4
Tabela 4. Estadiamento do carcinoma de pequenas células
Doença limitada (30% dos casos) Doença extensa (70% dos
casos)
• Tumor primário limitado ao hemitórax • Metástase para outro
• Linfonodo hilar do mesmo lado ou contralateral pulmão
• Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou • Metástase a distância
contralateral • Derrame pleural
• Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou neoplásico
contralateral
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34 - Quais são as bases para a escolha do tratamento do câncer do pulmão?
O tratamento do câncer de pulmão baseia-se no tipo histológico do tumor (se pequenas células
ou não pequenas células) e no seu estadiamento.
Estádio IB - (T2N0M0)
• Mediastinoscopia cervical e/ou anterior + lobectomia associada à linfadenectomia
mediastinal.
Estádio IIB
T2N1M0
• Mediastinoscopia + ressecção pulmonar
T3N0M0
• Tumor de Pancoast é abordado de forma especial: mediastinoscopia + QT e Rxt pré-
operatória (45 Gy em 5 semanas) + cirurgia 4-6 semanas após o término da Rxt
• Invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia + toracectomia
• Invasão localizada do diafragma: ressecção em bloco da lesão
• Invasão do pericárdio (sem derrame pericáridico): ressecção em bloco da lesão
• Invasão da traquéia e da carina principal: carinectomia ou braçadeira traqueal +
pneumectomia
• Paralisia diafrgmática: se o comprometimento do nervo frênico for baixo e não houver
derrame pericárdio, faz-se a ressecção em bloco; se o comprometimento do frênico for
alto, por invasão direta do tumor, a lesão é irressecável.
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Estádio III
N2 – ressecção pulmonar (lobectomia ou pneumectomia) associada a linfadenectomia
mediastinal, se for um achado per operatório. Nos demais casos, deve-se realizar previamente
a mediastinoscopia.
Com invasão da parede torácica: ressecção pulmonar + linfadenectomia mediastinal +
toracectomia
Pós-operatória
• Doença residual
• T3 com invasão da parede ou pericárdio
• N2
• Tumores irressecáveis
• Tumores inoperávies
Radioterapia paliativa
• Metástases à distância
• Recidivas locorregionais após cirurgia
Condições especiais
• Metástases cerebrais
• Atelectasias
• Síndrome de veia cava superior
»» Tabela 5
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39 - Leitura Recomendada
Hansen HH. Textbook of Lung Cancer. The International Association for the Study of Lung
Cancer - Editora Martin Dunitz, 2000.
Spiro SQ. Carcinoma of the Lung. European Respiratory Society Journals. Monograph 1, vol 1,
1999.
Silveira IC. O Pulmão na Prática Médica. 4a ed. Editora EPUB, Rio de Janeiro, 2000.
ATS Guidelines: Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care
Med 1997;156:320.
Zamboni, M. Carvalho, WR (Eds) – Câncer do Pulmão. São Paulo – Ed. Atheneu – ISBN 85-
7379-730-4.
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