lvfAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascu!

ar 2011

Autor: Gustave Co~bet (1840 - 1926)

"Temos de fazer o melhor que

pudermos. Essa é a nossa
sagrada responsabilidade
humana"
Albert Einstein

84
;\/, t.'>T .. ii /ulluhrus ..Jl'<lliç'adtls de ,'Ú/flur/c' d" fi'u/IfIIU " l/r,t;c'/It'Íil ( '"rdiIJ\'</.It:lI/O/, 20 i!

Capítulõ 6
lJ'rauma dê 'Tór~

1. Objetivos
Os objetivos deste capítulo são:
a) Conhecer a anatomia e fisiologia do sistema respiratório;
b) Reconhecer a necessidade de diagnosticar precocemente as lesões do tórax que podem
comprometer a vida do traumatizado;
c) Conhecer as técnicas das manobras invasivas que visam a estabilização das condições
vitais do traumatizado, bem como suas indicações, contra-indicações e complicações;
d) Conhecer e tcr habilidades para prcparar o material indicado para realização destas
manobras, bem como auxiliar nas mesmas.

2. Introdução
Os traumatismos torácicos representam a :principal causa de mortes, diretas em
traumatizados. Cerca de 85% das vítimas de trauma de tórax podem ser tratadas com
sucesso através de procedimentos clínicos como analgesia, fisioterapia respiratória e
ventilação adequada ou procedimentos cirúrgicos como a drenagem torácica. A
toracotomia na sala de urgência lica restrita a 15% dos casos.

3. Anatomia
Didática e funcionalmente o sistema respiratório se divide em duas partes: porção
de condução e porção de respiração, conforme visto no capítulo de abordagem das vIas
aéreas.
A caixa tOl·úcica é formada anteriormente pelo osso esterno, que se divide em
manúbrio, corpo e apendice xitoide; por 12 pares de costelas, sendo que as sete primeiras
são fixadas ao esterno pelas cartilagens costais e posteriormente com a vértebra torácica
correspondente (costelas verçladeiras); as cartilagens do 8°. 9° e 10° pares de costelas
unem-se umas às .outras e após, na cartilagem do r par (costelas falsas); e os dois últimos
pares não se ligam ao esterno. fixam-se apenas as vértebras torácicas posteriormente
(costelas 1lutuantes). como mostra a figura 6.1.

85
!\l.JST·- 111<1110"r<lS .. 1l'Cl/lçadas de' Si/flor/c ar) Ji'(//lII/{! c Urgêl/cia (',"'dio\'l/SCllfar 20! i

Ineisura
_ _ supra-estemal

ESTERNO: ;:"-:'~r--- Angulo estornai

Cartilagem
costal
(hi3lina)

Fig. 6.1: Anatomia da Caixa Torácica (Livro Tortora / Grabowski, 2002)

Os pulmões direito e esquerdo estão contidos no interior da caixa torácica e entre

eles existe uma região denominada mediastino, ocupada pelo coração, grandes vasos,
esôfago, parte da traquéia e brônquios principais, além de nervos e vasos linfáticos.
Cada pulmão está revestido por um saco seroso completamente fechado composto de duas
membranas, denominadas plem'as visceI'al e parietal. A pleura visceral reveste o
parênquima pulmonar e mantém continuidade com a pleura parietal que recobre a face
interna da parede torácica. Entre as pleuras visceral e parietal há um espaço virtual
denominado cavidade pIem'al, contendo uma película de líquido de espessura capilar que
permite um livre deslizamento entre estas membranas. Na cavidade pleUl'al a pressão é
inferior à pressão atmosférica (negativa), permitindo a mecânica respiratória. A parte
superior dos pulmões é denonúnada ápice e a porção inferior, base. O órgão possui três
faces: costal - que se relaciona com as costelas; mediaI - voltada para o mediastino; e
diafragmática - face que descansa sobre o diafragma, músculo que separa o tórá'i: do
abdome. Na face mediaI, de cada pulmão, existe uma fenda denonúnada bilo pulmonar,
onde entram ou saem brônquios, vasos e nervos pulmonares, constituindo a raiz do
pulmão.
Os pulmões dividem-se em ·Iobos sendo em número de três no pulmão direito e
dois no esquerdo. Os lobos do pulmão direito superior, médio e inferior são separados
entre si pelas fissuras oblíqua e horizontal. O pulmão esquerdo possui dois lobos: superior
e inferior, separados pela fissura oblíqua (fig. 6.2).

86
 Laringe

Traquéia

Plcura Visceral -----,?,','

Plcura Pariclal

Cavidadc l'lcllral----j'h

I3rônquio Primário Direito _-j-f-.,-;"" Carina

I3rônquio Primário Esq.
Brônquio Secundário
Brônquio Secundário Esq.

Brônquio Terciário Esq.

Bronquíolo Esq.
Bronquíolo Terminal Bronquíolo Terminal Esq.

Dialragma

Fig. 6.2: Anatomia dos pulmões (Livro Tortora / Grabowski, 2002)

Didaticamente também, o tórax é dividido em regiões, que são delimitadas por

linhas freqüentemente utilizadas como ponto de referência para o exame físico (fig. 6.3):
a) face anterior do tórax: as linhas verticais que compreendem a face anterior do tórax
são estcrnal (verticalmente pela borda do esterno dos dois lados), e llcrniclavicular (desce
a partir do meio da clavícula normalmente passando pelo mamilo). Duas linhas horizontais
cortam o tórax anterior, a primeira é traçada a partir da primeira articulação condrosternal e
a outra é traçada a partir da sexta articulação ao início do apêndice xifóide, cruzando as
regiões anterior e axilar do tórax. Essas linhas delimitam as seguintes regiões:
- Região esternal (1) - compreende a região do esterno e é limitada pelas duas linhas
esternais de cada lado;
- Região supmcsternal (2) - começa a partir dos
primeiros anéis da traquéia e o limite inferior é a fúrcula
esternal, e lateralmente é limitada pelos dois músculos
esternocleidomastóideos;
- Região supraclavicular (3) - encontra-se acima da
clavícula em ambos os lados;
- Região infraclavicular (4) - limitada pela borda J I
I
inferior da clavícula, pelo terceiro arco costal, !
!

lateralmente se estende até a borda anterior do deltóide

Fig.6.3
e pela linha esternal;

87
!\/AST - j\l,II/O/''''',\' ,Il'(fn~'{/d(/.... de ,"'''purte <lri Tralfll1u e Urgência Curc!iul'a,l'cu!or 101/

- Região mamál'Ía (5) - região compreendida entre o terceiro e o sexto arco costal, e
lateralmente limitada pelas linhas axilar anterior e estemal;
- Região infral11al11ária (6) - limitada pelo sexto arco costal até o rebordo costal e
lateralmente essa região vai até a linha axilar anterior.
b. Face Lateral do Tórax: as linhas verticais que compreen~em essa face são: linha axilar
anterior, média e posterior, delimitando as seguintes
regiões (fig, 6.4):
- Região Axilar (7) - limitada lateralmente pela linha
axilar posterior e anterior, superiormente pelo côncavo
axilar e abaixo pela linha que passa pela sexta
articulação costal;
- Região infra-axilar (8) - limitada lateralmente pela
linha axilar posterior e anterior, superiormente pela Fig,6.4
sexta articulação costal e inferiormente pelo rebordo costal.
c) Face Postedor do Tórax: existem duas linhas verticais denominadas vertebrais (corre
sobre as vértebras) e escapular (passa pela borda interna da escápula de ambos os lados), e
ainda duas linhas horizontais, uma passa pela borda superior e outra pela inferior,
delimitando as regiões:
- Região supra-escapular (9) - acima e lateralmente é limitada pela borda superior do
trapézio, inferiormente pela linha da borda superior da escápula e internamente pela linha
vertebral;
- Região escapular (10) - coberta pela escápula;
- Região illter-escapulovertebral (11) - compreendida
pelo espaço entre a linha vertebral e a linha escapular, e
limitada inferior e superiormente pelas linhas horizontais ~ '3 9 91_

que passam pelas bordas superior e inferior da escápula; i! .1i 10

- Região infra-escapular (12) - delimitada aciIÍ.1a pela linha
da borda inferior da escápula, inferiormente pelo rebordo
costal e lateralmente pelas linhas vertebral e axilar posterior.
J
i'
iZ, iZ. ,l.

Fig,6.5
,f

4. Fisiologia
O pulmão é o órgão que mantém o maior contato com o meio ambiente, cerca de 90
vezes mais do que a pele. Sua área de superfície alveolar chega a 90 m2 , com uma rede
capilar de 70 ni, sendo o único órgão que recebe todo o sangue bombeado do coração, via

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ventrículo direito e artéria pulmonar. O ar e o sangue ficam em contato íntimo, separados
por uma membrana de 0,5/1 de espessura, e são mais de 10.000 litros de ar que entram e
saem dos pulmões diariamente.
O ar entra e sai dos pulmões devido às diferenças alternadas de pressão geradas
pela contração e relaxamento dos músculos respiratórios. A complacência pulmonar e a
tensão superíicial dos alvéolos influenciam no esforço respiratório e na velocidade do
fluxo de ar.
Momentos antes da fase inspiratória, a pressão no interior dos pulmões é de
760mmI-Ig ou de latm. Para que o ar possa entrar nos pulmões é necessário que a pressão
dentro dos alvéolos diminua, para isso aumenta-se o volume dos pulh1ões.
A pressão de um gás dentro de um recipiente fechado é inversamente proporcional
ao volume do recipiente. Assim, quanto maior for o volume do recipiente, menor será a
pressão do gás dentro deste.
O diafragma. principal músculo dã inspiração, forma o assoalho da cavidade
torácica, e sua contração aumenta a dimensão vertical da caixa torácica. É inervado pelos
nervos frênicos, que emergem dos níveis cervicais de C3, C4 e C5. Com o aumento da
cavidade torácica, há um aumento da cavidade pleural, o que diminui ainda mais a pressão
intra-pelural, que já é negativa. Como o espaço intra-pleural é virtual, à medida que a
pleura parietal é puxada para fora pela caixa torácica, a pleura visceral acompanha o
movimento. Esta pleura está intimamente ligada aos pulmões, assim há uma expansão
destes, aumentando a diferença entre a pressão atmosférica e a dos alvéolos. Como o ar flui
de uma região de alta pressão para uma região de baixa pressão, ele entra nos pulmões.
Durante inspirações forçadas, músculos acessórios participam do aumento da
cavidade torácica, como os intercostais, o estcrnocleidomastoidco, os escalenos e o peitoral
maJor.
A expiração é um processo passivo, que ocorre quando a pressão nos pulmões é
maior que a pressão atmosférica; a parede torácica e os pulmões tendem a retornar às suas
posições iniciais. Durante a expiração forçada, músculos da parede abdominal e torácica
participam nesta fase.
Outros fatores influem na ventilação pulmonar:
- tensão superfichll do líquido alveolar: uma fina camada de liquido alveolar recobre a
face lumii1al dos alvéolos e exerce uma força conhecida como tensão superficial, que nos
pulmões levam os alvéolos a assumirem o menor diâmetro possível, sem colabarem;

89
 - complacência pulmonar: retere-se ao esforço necessário para estirar os pulmões e a
parede torácica. Alta complacência significa facilidade para expansão, ao contrário de
baixa complacência que exige maior esforço para inflar;
- resistência da via aérea: o t1uxo de ar é igual à diferença de pressão entre os alvéolos e
a atmosfera dividido pela resistência. As paredes das vi~s aéreas, principalmente os
bronquíolos, fornecem resistência à passagem de ar. Durante a inspiração as paredes dos
bronquíolos são puxadas para fora, em todas as direções, dilatam-se, diminuindo assim a
resistência. Vias aéreas de maiores calibres têm menos resistência, processo contrário
ocorre na expiração, onde o diâmetro dos bronquíolos diminui e a resistência aumenta.
A resistência aumentada das vias aéreas é a marca registrada da asma ou da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) - enlisema ou bronquite crônica.
Em repouso, o adulto respira, em média, 12 vezes por minuto, com cada inspiração
e expiração movimentando cerca de 500ml de ar para dentro e para fora dos pulmões. As
trocas de oxigênio (0 2) e dióxido de carbono (C0 2 ) entre o ar dos alvéolos e sangue
pulmonar acontecem por difusão. Cerca de 98,5% de O2 é transportado em combinação
química com a hemoglobina, dentro dos glóbulos vermelhos. O restante, 1,5% é
transportado dissolvido pelo plasma. O CO2 é transportado sob três formas principais:
dissolvido (7%); compostos carbaminos (23%), combinados com a globina da
hemoglobina (como carbaminoemoglobina); e sob a forma de bicarbonato, que chega aos
alvéolos e é exalado. Ao mesmo tempo o O2 inalado difunde-se a partir dos alvéolos para
as células sangüíneas velmelhas, fixando-se na hemoglobina.
O centro respiratório é responsável pelo ritmo básico da respiração, pela
coordenação entre a inspiração e a expiração. As respirações podem sofre influência de
diversos fatores como: níveis de O2, CO2 e 1-f+.
O padrão da respiração pode ser alterado voluntariamente, pode-se até mesmo parar
de respirar por um curto período de tempo. Porém, este período é limitado pelo aumento de
CO 2 e H+ no sangue, que estimulam a área inspiratória e impulsos nervosos são enviados
para os nervos frênicos e intercostais, recomeçando a respiração mesmo contra a vontade.
No seio carotídeo e no arco aórtico, existem quimiorreceptores periféricos, que
também respondem à queda de O2 • Os quimiorreceptores centrais, localizados no bulbo,
parte central do sistema nervoso, também são estimulados pelo aumento da PC02 (pressão
parcial de CO2), porém respondem mais rapidamente que os periféricos, já que o aumento
de C02 é maior no líquido cefalorraquidiano (LCR) do que no sangue, porque o LCR
contém menos tampões que o sangue.

90

1
;I/AST :1 fal1ohros A 1'(1I1~'"d"s de .'.1I/7'1/'f<> IIIi '/hilllllU (' (frg[>nci" CU/'l!iOI'(lsclI!ar lO / /

A hipercapnia estimula a área inspiratória promovendo uma hiperventilação para

diminuir a concentração de CO2 no sangue arterial. Uma quantidade menor de impulsos é
enviada aos músculos respiratórios devido à diminuição severa de O 2, por diminuir a
atividade dos quimiorreceptores centrais e da área respiratória. Outros fatores também
intluenciam o centro respiratório e as ventilações como: mudança de pressão arterial,
temperatura, dor e irritação das vias aéreas.
Para que a troca gasosa aconteça é fundamental que os alvéolos sejam
constantemente supridos com ar rico em oxigênio. Esta renovação do ar, conhecida como
ventilação, é essencial para eliminação do dióxido de carbono e é mensurável. O volume
de cada ventilação, denominado de volume corrente, multiplicado pela freqüência
respiratória por minuto é conhecido como volume minuto. Durante uma ventilação normal
em repouso, 500ml de ar entram no sistema, porém cerca de 150ml não participam da troca
gasosa, pois ficam retidos nas vius respiratórias no espaço morto. Portanto,. se o volume
corrente de cada respiração é igual a 500ml e a FR é de 14 movimentos/minuto, o volume
minuto é de 7.000mIlmin, isto é 7L1min. (l4x500ml). Conclui-se que, em repouso, cerca
de 7L de ar entram e saem dos pulmões por minuto. Se o volume corrente cair, diz-se que o
paciente está bipoventilando. A hipoventilação determina duas situações que levam à
morte: acúmulo de dióxido de carbono no organismo e metabolismo anaeróbio. A
hipoventilação é lima condição freqüente na vítima de traumatismo crânio-encefálico ou
com incapacidade de movimentar a caixa torácica. Por exemplo: um paciente com
múltiplas fraturas de arcos costais, respirando rápido e superficialmente, pela dor, pode ter
volume-minuto da seguinte forma:
Volume Corrente 100ml
FR 40
Volume minuto 100ml x 40
Volume minuto 4.000ml/min. ou 4L1min

O volume minuto de 4L1min é insuficiente para promover eficaz eliminação de

dióxido de carbono. Além disso, considerando-se 150m1 de espaço morto, quantidade
insuficiente de ar estará atingindo os alvéolos. Observa-se ainda, que embora a FR seja de
40 mov.resp/min, o paciente não está ventilando adequadamente.

5. Exame Físico do TónlX

O exame físico do tórax é um exercício cOlllparalivo, isto é, cada região avaliada
deve ser comparada com a região semelhante do hemitórax oposto. As alterações

91
MAST - A!al/oh/,(/.\' A I'ullç'adas de S/lf.'o,.,e UII Trcllll/lil e U/'p'(Jnc;lI C,lI'd;m'uscwa/' 2011

encontradas ao exame flsico devem ser descritas seguindo a orientação das linhas que
determinam as regiões do tórax, como já descrito, evitando-se a utilização de termos
confusos. A pesquisa do mecanismo de trauma pode alertar para a possibilidade de lesões
torácicas e precede o exame físico que, por sua vez deve ser realizado segundo a
seqüência:
a) Inspeção:
a.l) pesquisar: escoriações, abrasões, cicatrizes, afundamentos (sinal de fratura de arcos
costais), hematomas, assimetria na expansão torácica durante a inspiração (pneumotórax
ou hemotórax), perfurações, traumatopnéia (pneumbtórax aberto), objetos impactados,
dispnéia e taquipnéia (FR fisiológica: entre 16 e 20 movimentos respiratórios por minuto) e
e,üisema subcutâneo (pneumotórax hipertensivo ou trauma de traquéia). Durante a
inspeção do tórax deve ser realizada também a inspeção do pescoço a procura de jugulares
dilatadas (pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco);
a.2) Formato do Tórax: o tórax normal conserva uma relação de 2:1 entre o diâmetro
ântero-posterior e látero-Iateral, sendo o último duas vezes maior que o primeiro. Algumas
doenças podem alterar esta relação e sugerir doenças pré-existentes que devem ser
detectadas durante a avaliação primária, como:
- Formato Globoso: a relação entre os diâmetros é de 1:1 e pode sugerir doenças crônicas
obstrutivas como DPOC. asma e bronquiectasia. Pode ainda estar relacionado a alterações
degeneratiyas, próprias do envelhecimento;
- Tórax em peito de pombo: definido por uma proeminência do esterno que pode ser
congênita ou adquirida. Na forma congênita a alteração se pronuncia com o
desenvolvimento da criança. A causa mais freqüente da fomla adquirida (50% dos doentes)
se deve ao aumento do ventrículo direito, mas também pode ser causado por asma"grave
persistente na infância;
- Tórax em peito escavado: o tórax se deprime permitindo que os arcos costais anteriores
se projetem mais que o esterno, porém não traz nenhuma repercussão clínica;
Cifoescoliose: determinada pela curvatura torácica lateralmente (escoliose),
posteriormente (cifose) ou uma combinação das duas alterações (cifoescoliose). Pode ser
significativo de doenças como: neurofibromatose, distrofia muscular, seqüela de
poliomielite.
b) Palpação:
b.I) pcsquisnr: dor, creptação (sugere fratura de arcos costais), enfisema subcutâneo (pode
evidenciar pneumotórax e trauma de traquéia):

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1\/.-/.\7"- ,lful/o/>r(/s Avunç(/dos de S'l!purtc ,/f) 7i'tl/lllla t' I !rghiciu CardiOl'(/Scu/ar:!O!!

b.2) pesquisa da expallsibilidade dos lobos pulmonares na avaliação secundária

(figura 6.6):
- lobos superiores: o examinador deve localizar as mãos nas regiões supraclavículares e os
dois polegares devem juntar-se na linha médio-esternal, na região infraclavicular, fàzendo
uma prega cutânea, que deverá ser desfeita simetricamente quando o paciente respirar
profundamente;

Fig.6.6

- lobo médio: as mãos do examinador deverão alcançar o côncavo axilar até a linha axilar
posterior. Neste caso a prega cutânea aparece entre os polegares ao nível da linha médio
esternal, que deverá se desfazer simetricamente com a respiração profunda (fig. 6.7);

Fig.6.7
- lobos inferiores: a expansibilidade dos lobos inferiores é quase que exclusivamente
lateral. O examinador posiciona as mãos no tórax posterior atingindo o côncavo axilar até a
linha axilar anterior e a prega cutânea deverá aparecer na linha vertebral, e desfeita
simetricamente com a inspiração profunda. Esta manobra poderá ser abolida na avaliação
do traumatizado pela necessidade de manter o paciente sentado.

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;IL/sr -- M<ll/o/Jrlls ,/rançadas clt! SUf!orte (lU Tr"/IIIIt/ e Urgenciu C(//'dio,'"scular 20 f f

b.3) posição do mediastino: a palpação da traquéia (o

examinador toca a fossa supra-estemal com o dedo indicador)
e a palpação do ictus cordis (linha hemiclavicular esquerda),
na altura do 4° ou 5° espaço intercostal) podem dar o
posicionamento do mediastino. Se o ictus estiver desviado para
a esquerda e a traquéia posicionada mediaI mente, pode ser
indicativo de cardiomegalia. Mas se o ictus e a traquéia
Fig.6.8
estiverem desviados pode sugerir desvio do mediastino (fig. 6.8);
bA) Frêmito Tóraco-vocal: é importante para pesquisa da vibração do ar na cavidade
torácica. O frêmito está abolido na presença de atelectasia e líquido na cavidade pleural
como hemotórax ou derrame pleural. A pesquisa do frêmito é realizada com a região
hipotenar das mãos do examinador, solicitando que o paciente diga o número 33, e é
realizada nos mesmos pontos da palpação que verifica a expansão dos lobos pulmonares.
c) Percussão: é a produção de vibrações na parede torácica que se transmitem aos órgãos e
tecidos subjacentes. A técnica consiste em posicionar o 2° ou 3° dedo da mão esquerda
sobre a parede torácica no sentido horizontal. A percussão deve ser realizada pelo 2° ou 3°
dedo da mão direita que golpeia a fr.'llange distal ou mediaI apoiado à parede torácica nos
espaços intercostais. Devem ser aplicados dois golpes rápidos, seguidos e firmes do punho
para frente, mantendo o braço e antebraço imóveis e o cotovelo semifletido, com posterior
retirada do dedo para não abafar o sóm (fig. 6.9). O som produzido depende da relação
existente entre ar / tecido. O tórax nomlal produz o som claro pulmonar - ressonante.
Quando existe desequilíbrio nesta relação há alteração no som, isto é, muito ar pode
produzir um som hiperressonante (DPOC, asma e pneumotórax), podendo chegar ao
timpanismo (som produzido na percussão de víscera oca) no caso de pneumótórax
hipertensivo. Se a relação ar / tecido diminuir pela ocupação
do espaço pleural por fluido como sangue (hemotórax),
produzir-se-á um som que irá variar entre submacicez até
maClcez, como se estivesse percutindo sobre um órgão Fig.6.9
maciço - flgado.
d) Ausculta: os sons são produzidos através da vibração de corpos em um meio elástico.
No vácuo ou em um meio não elástico não há som. A respiração produz turbulências
aéreas e vibrações das estruturas pulmonares, daí existirem os sons da respiração. Os sons
respiratórios normais são três:

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 l\IAST - Mal70hras Al'ançl1dl1s de Supor/e ([() 1',.01111/(/ e Urgência Cal'diOl'lIsculal' l011
----------- --------------------------- - - - -

- Som Bronquial: obtido quando se posiciona o estetoscópio no pescoço (faringe, laringe e

traquéia). O trajeto do ar na traquéia é turbulento e rápido por causa da área de secção
transversal que é de apenas 5cm2 ;
- Som Vesicular: ao sair da traquéia o ar atinge as grandes áreas de secção transversal e
por isso sofrem progressiva desaceleração à medida que se aproxima dos alvéolos. O fluxo
de ar deixa de ser turbulento para ser transicional, isto é, nem turbulento e' nem laminar.
Predominante em quase toda a parede torácica e mais audível durante a inspiração; e
- Som Broncovesicular: audível nas zonas apicais dos pulmões, isto é regiões infra e
supracláviculares e, posteriormente, nas regiões supra-escapular e inter-escápulo-
veliebrais.
Os sons respiratórios podem estar diminuídos em três situações: 1) quando há
redução ou interrupção da ventilação; 2) quando há ar ou líquido (sangue ou água) na
cavidade pleural, funcionando como baLTeira acústica e 3) quando a barreira acústica é
. muito espessa como no caso de pessoas obesas.

6. Fisiopatologia
O tórax abriga os órgãos centrais da respiração e circulação, funções vitais
responsáveis pela captação e transpOlie de oxigênio e representa 18% da superfície
corporal, em posição proeminente, razão pela qual é alvo fácil nas colisões
automobilísticas e agressões.
A hipóxia, a hipercabia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico.'
a) hipóxia: resulta em uma inadequada ofelia de oxigênio aos tecidos e pode ser causada
pela obstrução das vias aéreas; por alterações na relação ventilação / perfusão pulmonar
como na contusão, hematoma, colapso alveolar, dentre outras; por alterações pressóricas
intratorácicas como no pneumotórax hipertensivo e pneul1lotórax abelio e pela
hipovolemia;
b) hipercabia: resulta de ventilação inadequada secundária às alterações pressóricas
intratorácicas e de queda do nível de consciência;
c) acidose metabólica resultante de hipoperfusão tecidual.

7. Avaliação Inicial
A avaliação inicial do traumatizado deve estar centrada na sistemática do protocolo
proposto ABCDE:

95
ALlST -- Manohras .. II'onçodas de ,','lI/)()rle 00 Tral//IIa c Urgencia Cardim'osclI/a/' 20//

a) vias aéreas: na avaliação das vias aéreas deve-se identificar, rapidamente os sinais
sugestivos de obstrução e realizar as manobras para manter a sua penneabilidade. Em
algumas circunstâncias, a respiração e a permeabilidade de vias aéreas podem estar
comprometidas por lesões traumáticas de tórax, como fraturas e luxações da articulação
esterno-clavicular, podendo dificultar a intubação pela compressão da traquéia, muitas
vezes exigindo sua redução;
b) respiração e ventilação: através da história do trauma e da clúlÍca do paciente deve-se
pesquisar os sinais sugestivos de lesões que comprometam a ventilação. Para isso o
pescoço e o tórax do paciente devem ser expostos para se efetuar o exame fisico de tórax;
c) circulação: considerar neste item os sinais sugestivos de rupovolenlÍa que
conseqüentemente comprometam a ventilação e podem estar associados às lesões em tórax.
Importante lembrar que quando o paciente tem um choque llÍpovolêmico associado, as
jugulares podem não estar distendidas na presença de tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo ou lesão traumática diafragmática. Além da reposição volêmica
e da identificação does) ponto(s) de sangramento(s), neste momento deve-se avaliar e
monitorar a função cardíaca, principalmente quando há evidência ou suspeita de
traumatismo em tórax.
Na avaliação inicial é fundamental identificar as Cll1CO condições capazes de
produzir choque e óbito precoce, a saber:
- pneumotórax hipertensivo;
- pneumotórax aberto;
- hemotórax maciço;
- ruptura de aorta; e
- tamponamento cardíaco.

8. Lesões Específicas e Estabilização

A lei de Poiseuille demonstra que o fluxo de ar no sistema respiratório depende da
secção transversa das vias respiratórias e do gradiente pressórico atmosférico-alvéolar, que
muda de sinal no ciclo respiratório. A pressão alveolar varia entre -3 e +3 cm de água na
inspiração e expiração respectivamente, resultante da ação dos músculos respiratórios
(inspiração) e da retração elástica do parênquima pulmonar e da caixa torácica (expiração).
Para que isto ocorra é indispensável que a pressão intrapleural tenha sempre valores
subatmosféricos (-5 a -8 cm de água). Além disto a pressão subatmosférica transnlÍte-se ao
mediastino e constitui impOliante fator no retorno venoso.

96
"':181'- Mal7"hras Al'<llIçadlls de S'ufJortc (/O 7h1l!lIlo e Ur,í!.ólé'Ía Curdio1'</scufar 2()f1
---_. --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

o trauma de tórax pode ser classificado em contuso (trauma fechado) ou

penetrante. Ambos podem causar lesões em parede torácica, arcabouço ósseo, pleura,
pulmões e estruturas do mediastino.
O principal objetivo da avaliação primária no trauma de tórax é determinar e tratar
a hipóxia (esquema 6.1), que deve ser rapidamente identificada, uma vez que o intervalo
de tempo entre o trauma e a instalação do quadro de insuficiência respiratória ou colapso
hemo dinâmico é relativamente curto.
Fluxograma 6.1- Desenvolvimento progressivo das reações do trauma de tórax

Insuficiência Respiratória
Trauma de
Tórax ~
e / ou J HIPÓXIA
J
colapso hemodinâmico

As condições que representam risco e que necessitam de tratamento imediato são as

seguintes:

a) Pneumotórax Hipertensivo
É caracterizado pelo acúmulo progressivo de ar no espaço existente entre a pleura
visceral e parietal, em conseqüência de lesão pleural que cria uma válvula de mão única,
fàzendo com que a pressão nesta cavidade se torne cada vez mais positiva em relação à
atmosfera, produzindo o colapso do tecido pulmonar (figura 6.10). A persistência dessa
condição leva ao desvio do mediastino para o lado contra lateral, prejudicando o retorno
venoso, levando à instabilidade hemodinâmica. As causas mais comuns para esta
anormalidade são: traumática, espontânea e iatrogênica. A causa iatrogênica pode ser
representada pela ventilação mecânica inadequada ao produzir um barotrauma ou
transformar um pneumotórax pequeno em hipeliensivo por aumento da pressão alveolar.
Outra situação iatrogênica é a perfuração pleural através da cateterização de uma veia
central.
Entre os efeitos orgânicos, pode-se relacionar:
- acúmulo de ar no espaço intrapleural: desvio da traquéia para o lado contra lateral ao
pneumotórax e compressão do pulmão oposto, causando hipoventilação;
- desvio do mediastino: pode provocar angulação da junção cavo-atrial determinando
distensão da veia jugular e diminuição do retorno venoso com conseqüente diminuição do
débito cardíaco e hipotensão aIierial;
- agitação;

97
MAST - 11 IUllo!Jrlls A paliçadas de Suporte ao 7Í'c1/!/I/(/ e Ul'géllcia Curdiol'(/scular 2011

- taquicardia;
- dispnéia;
- timpanismo;
- ausência de murmúrio vesicular;
- cianose - pode aparecer mais tardiamente; e
- enfisema subcutâneo: resultante do extravasamento de
ar do pulmão lesado.
A pesqmsa de sinais sugestivos do Fig. 6.10
p11eumotórax hipertensivo deve estar fundamentada
no exame físico:
Inspeção pesquisar escoriações, hematomas, afundamentos, assimetria na
expansibilidade torácica, objetos impactados, perfurações, presença de jugulares
distendidas;
- Palpação - pesquisar dor, crepitação, enfisema subcutâneo;
- Percussão - verificar a presença de timpanismo;
- Ausculta - pesquisar a diminuição ou ausência de murmúrio vesicular.

o pneumotórax hipertensivo pode ser confundido com tamponamento cardíaco

sendo que a diferenciação deve ser feita por meio de exame físico:
A terapêutica imediata visa a descompressão parcial da cavidade pleural
(toracocentese), através da punção do 2° espaço intercostal, na linha hemiclavicular, com
cateter teflon número 16 ou 14. Este procedimento tem finalidade diagnóstica e
terapêutica. O tratamento deflnitivo é a realização da drenagem pleural no 5°/6° espaço
intercostal justo-anterior à linha axilar média, em sistema fechado sob selo d'água, por
meio da introdução de um dreno, tangenciando o gradil costal internamente, em direção ao
ápice, evitando trauma ao parênquima pulmonar.
b) Pneumotórax Aberto
Caracterizado por uma lesão que pel111ite a comunicação entre o meio interno e o
externo. Lesões na parede torácica podem determinar a entrada de ar por mecanismo de
sucção - aspirativo. Quando o ferimento for maior que 2/3 do diâmetro da traquéia, o ar
entra preferencialmente pelo orifício da lesão, resultando em diminuição da capacidade de
insuflação do pulmão não lesado, isto é do lado contralateral (mecanismo pendular),
agravando o quadro clínico (figura 6.11).
As manifestações clínicas do pneul110tórax abelio são:

98
 MAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgênciu C(/rdiovascular 20!l

- traumatopnéia: nas lesões com diâmetro maior

que dois terços do diâmetro da traquéia,
aproximadamente dois centímetros, o ar passa pelo
orifício da lesão, e toma-se possível visualizar e
ouvir a entrada e saída de ar;
- dispnéia;
- taquicardia;
- timpanismo;
- ausência de murmúrio vesicular;
Fig.6.11
- cianose: pode aparecer mais tardiamente;
- mecanismo pendular; e
- hipoventilação.
No exame físico, pode ser obtido:
- Inspeção - traumatopnéia, assimetria na expansibilidade torácica, lesões externas,
distenção de jugular, objetos impactados, dispnéia e ansiedade;
- Palpação - dor, crepitação e enfisema subcutâneo;
- Percussão - timpanismo;
- Ausculta - diminuição ou ausência de murmúrio
vesicular.
A terapêutica imediata visa a realização de
um curativo do tipo valvulado no ferimento, isto é,
fechando o curativo em três bordas para que na
inspiração funcione como uma válvula impedindo a
entrada de ar, e na expiração seja permitido a
eliminação de ar (fig. 6.12). Fig.6.12_
O tratamento definitivo compreende a
descompressão pleural através da drenagem em sistema fechado, sob selo d'água e a
substituição do curativo valvulado pelo curativo oclusivo, exploração cirúrgica ou sutura.
Quando o ferimento ocorrer no 5° ou 6° espaço intercostal a drenagem não deve ser
realizada no local do ferimento devido ao risco de infecção, obrigando o profissional à
optar pela drenagem no espaço intercostal abaixo do ferimento.
c) Hemotórax
Alteração resultante de rápido acúmulo de sangue no espaço pleural, que pode ser
causada por traumatismos contusos, porém, freqüentemente sua instalação acontece por

99

..
MAST - A!uno/Jrus A l'l/llçadas de SlIporte C/o 7i"OIlIl/(/ e Urgência Cardiu\·'usclI!ar lO 11

ferimentos penetrantes. A fonte de sangramento é representada pela lesão dos pulmões,

vasos sistêmicos (freqüentemente os intercostais ou artéria mamária intema), lesões
mediastinais (coração e grandes vasos) e ferimentos tóraco-abdominais. Ferimentos
penetrantes em tórax anterior, próximo a linha média mamilar, e/ou lesões em tórax
posterior, na altura da linha média escapular, são sinai~ de alerta para a equipe do trauma,
pois associado ao hemotórax pode haver tamponamento cardíaco, além de lesão de grandes
vasos que indicam a necessidade de toracotomia imediata.
Na maioria dos casos o sangramento é
auto-controlado, não exigindo toracotomia pois a
própria reexpansão pulmonar pode interromper o
sangramento .
. O quadro clínico se resume em:
- sinais de choque hipovolêmico;
- diminição ou ausência do murmúrio vesicular;
- macicez à percussão do tórax.
O diagnóstico deve ser feito através do
exame físico do paciente, seguindo as etapas: Fig.6.13

- Inspeção: assimetria na expansibilidade torácica durante os movimentos respiratórios,

lesões penetrantes, afund,únentos, hematomas, escoriações, objetos impactados, cianose e
dispnéia;
- Palpação: crepitação e dor sugerem fratura;
- Percussão: presença de macicez torácica,
- Ausculta: ausência ou diminuição de murmúrios vesiculares;
- Sinais de hipovolemia: analisar a perfusão, pressão arterial, freqüência cardíaca, pressão
de pulso, presença de sudorese, palidez e jugulares colabadas.
O hemo tórax pode ser classificado em:
- Pequeno: coleção sangüínea menor que 4001111, freqüentemente o paciente está
assintomático e o sangue é reabsorvido espontaneamente enh'e 10 e 14 dias, não
representando risco imediato;
- Moderado: perda sangüínea entre 400m1 e 1.500ml no espaço pleural, ocupando cerca de
1/3 do hemitóra"'C afetado. O paciente pode apresentar sinais de comprometimento
ventilatório e hemodinâmico. O tratamento visa a reposição volêmica e a descompressão
pleural, através da inserção do dreno no 5° espaço intercostal, na linha axilar média,
podendo exigir autotransfusão e toracotomia;

100
 MAST - Jl!ol1uhrus A l'alli,'adas de SUf!orte ao TrL/IIl1/a e Urgência CardiovlIscII!ar :!.O 11

- Maciço: coleção sangüínea de aproximadamente 1.500 a 2.000ml, causándo compressão

torácica, sinais de hipóxia e choque hipovolênúco. O tratamento· imediato exige a
reposição volêmica e descompressão torácica. Na detecção de hemotóra'{ maciço através
do exame físico o enfermeiro deve estar preparado para realizar a auto transfusão perante
a indicação médica. Quando no ato da drenagem há perda de 1500 ml de sangue, é muito
provável que seja necessário uma toracotomia de urgência. Se o paciente apresentar débito
menor de 1.500ml, porém continuar perdendo cerca de 200m1/hora de sangue, por duas à
quatro horas no período subseqüente, é indicativo de toracotomia.
POlianto a decisão é fundamentada não apenas no volume drenado, mas também, no
estado fisiológico do doente como a persistência da hipotensão atierial, apesat·da reposição
volêmica adequada.
Importante: Conconútante à descompressão torácica, para restabelecimento da
ventilação, a equipe do trauma deve estar atenta a reposição volêmica, portanto o
procedimento da drenagem deve ser realizado somente após as punções de veias calibrosas
com teflon números 14 e/ou 16. Nos casos de hemotórax a auto-trat1sfusão é um
procedimento cada vez mais difundido e consiste na coleta do sangue, através do dreno, em
bolsa coletora para hemo transfusão e a infusão do mesmo por meio de uma ou mais veias
puncionadas, utilizando equipo apropriado.
d) Rutura Traumática da Aorta
Freqüentemente causada por colisões automobilísticas ou quedas de grandes
alturas. Uma das chances de sobrevivência é o diagnóstico prematuro da lesão e a imediata
adoção de medidas terapêuticas adequadas. Muitos pacientes chegam com vida ao hospital,
pois o próprio hematoma promove a contenção do sangramento.
O diagnóstico é feito através da pesquisa da lústória do trauma, exame radiológiéo,
angiografia (método mais eficaz) e tomografia computadorizada helicoidal contrastada
(com sensibilidade e especificidade de aproximadamente 100%).
As alterações radiográficas que permitem suspeitar de lesão de aorta são:
- alat·gamento do mediastino, superior a oito centímetros;
- fratura do 10 e 20 arcos costais;
- apagamento do botão aórtico;
- desvio da traquéia para o lado direito;
- elevação e deslocamento dos brônquios para a direita;
- extinção do espaço entre aorta e artéria pulmonar;
- desvio do esôfago para a direita, facilmente visualizado quando um tubo gástrico está inserido; e

101

.,
-,-

/I./A,':,']' - A!al/ohras A Fal1çadas dI! ,".'uporfe ao Trauma I! Urgência Cardiovascufar 2011

- depressão do brônquio fonte esquerdo.

O tratamento imediato visa o restabelecimento dos sinais vitais através da
abordagem do ABCDE, e a conduta definitiva é a correção cirúrgica da lesão.

e) Tamponamento Cardíaco
O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica e não supOlia o acúmulo de
grande volume agudamente no seu interior. Assim, um pequeno acúmulo de sangue neste
espaço pode ser suficiente para restringir o débito cardíaco, caracterizando o
tamponamento cardíaco, que se traduz clinicamente por choque obstrutivo.
Freqüentemente é causado por lesões penetrantes no tórax, porém pode ser causado
também por trauma contuso.
A definição diagnóstica pode ser feita pelo exame físico adequado do paciente,
através das etapas:
- Inspeção - lesões perfurantes na porção tóraco-abdominal, sinais sugestivos de alteração
hemodinâmica (cor da pele e sudorese), dilatação das veias jugulares por elevação da
pressão venosa central (porém este sinal pode estar ausente na presença de choque
hipovolêmico concomitante);
- Ausculta - hipofonese de bulhas cardíacas;
- Caracterizar a Tríade de Beck - hipotensão atierial, abafamento de bulhas cardíacas e
estase jugulat·.
O tamponamento cardíaco pode ser confundido com pneumotórax hipertensivo e a
diferenciação diagnóstica é feita através do exatne físico, que compreende: timpanismo e
diminuição ou ausência de murmúrio vesicular - pneumotórax hipertensivo; bulhas
cardíacas hipofonéticas e murmúrio vesicular normal- tamponamento cardíaco.
O tratamento imediato visa a reposição volêmica e a descompressão do saco
pericárdico para liberação da função cardíaca, através da pericardiocentese. Realizada pela
introdução de uma agulha em um ângulo de 45° na região sub-xifóidea em direção do
ângulo escapular esquerdo, até o espaço pericárdico. Para "realização deste procedimento é
indispensável a monitorização cardíaca para detecção de possíveis alterações de COlTente
miocárdica e arritmias induzidas pela agulha. Pericardiocentese (figura 6.14 e 6.15)
promove um alívio temporário dos sinais e sintomas, mas a terapêutica definitiva objetiva a
adoção de medidas cirúrgicas para a correção da lesão (toracotomia).

102
 MAST - Mal/obras Avançadas de Suporte (lO TraufIla e Urgéllcia Cardiol'asclI!ar 20! /

Fig. 6.14 - Posição da introdução da agulha 6.15: Posição da agulha no

Pericard iocentese saco pericárdico

Importante: A ultrassonografia orientada para o trauma (FAST) é um método

rápido e preciso de imagem do coração e pericárdio. O RX de tórax deve ser feito o mais
breve possível para identificar lesões de tórax. Só deve ser realizado após as medidàs de
estabilização da vítima. O RX deve ser precedido pela insersão de sonda oro ou naso
gástrico, para melhor visualização do esôfago.

9. Outras Lesões Potencialmente Fatais

a) Tórax Instável: caracterizado por fratura de múltiplos arcos costais, produzindo
instabilidade e incoordenação dos movimentos respiratórios (respiração paradoxal). O
grande problema no tóra'{ instável é a contusão do parênquima
pulmonar, podendo causar hipóxia tecidual, agravada pela
hipoventilação desencadeada pela dor. A associação do
mecanismo de trauma e possíveis lesões, o exame físico e a
realização da radiografia de tórax são de grande impOliância para
a definição diagnóstica. A pesquisa do mecanismo de trauma
pode sugerir:
- fratura de clavícula que pode estar associada à fratura dos dois
primeiros arcos costais, lesão de artéria subclávia e lesão pleural;
- fratura de costelas inferiores - podem estar associadas a lesão
de baço e/ou fígado;
- fraturas de costelas podem estar associadas a lesões de órgãos adjacentes.
O Exame Físico:
Inspeção: - expressão de dor do paciente, afundamentos em tórax, escoriações,
hematomas e equimose, respiração paradoxal, dispnéia e cianose;
- Palpação - crepitações, dor;
- Percussão e Ausculta - sinais sugestivos de lesões associadas como mencionadas acima;

103

»
 MA,','T J!(//whrils ,·!nlllradas de S/lpur/c (f o 7h/11I/1a e Urgencia ClIrdiu\"Oscu!ar lO' ,

- Radiografia - confirma a suspeita diagnóstica pela visualização dos arcos costais

fraturados e lesões associadas.
A terapêutica imediata indicada visa melhorar o quadro ventilatório por meio da
administração de oxigênio úmido, com máscara sob fluxo de 12 a 15 litros/mino e
analgesia.
Os sinais clínicos de deterioração respiratória indicam a ventilação mecânica e
estão resumidos em:
- FR> 35 movimentos/min ou < 8 movimentos / min.;
- P02 < 60mmHg;
- PC02 > 55mmHg;
- choque;
-lesão associada que tenha indicação de tratamento cirúrgico;
- obstrução de via aérea;
- doença pulmonar preexistente; e
- LCT grave.
b) Contusão Pulmonar: pode estar ou não associada ao tórax instável. Caracterizada por
edema e hemorragia alveolar. O atendimento destes pacientes está voltado para
monitorização contínua dos sinais vitais.
A indicação da canulação das vias aéreas e a necessidade de ventilação mecânica
estão baseadas na história do trauma, sinais de hipóxia, dinúnuição do lúvel de
consciência, extensão do comprometimento do parênquima pulmonar e condições pré-
existentes que comprometem a ventilação, como doenças cárdio-pulmonares e renais
crônicas.
c) Contusão Miocárdica: é uma lesão de difícil diagnóstico e com alta potencialidade
para causar a morte nos traumatizados. O diagnóstico e'stá baseado:
- no mecanismo de trauma;
- presença de traumatismo torácico;
- fraturas de arcos costais;
- queixa de desconforto torácico;
- alterações eletrocardiográfIcas: alteração do segmento ST, taquicardia sinusal, inversão
da onda T, contrações ventriculares prematuras;
- alterações enzimáticas.
Estes pacientes devem permanecer internados sob monitorização rigorosa e
havendo a possibilidade, deve-se realizar eco-doppler cm'diograma trans-esofágico.

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lL~~___________
lvJAST - Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma e Urgência Cardiovascular 2011

d) Rutura Traumática do Diafragma: traumatismos fechados de grande impacto são

responsáveis por produzir este tipo de lesão. Traumas penetrantes causam lesões pequenas
podendo, algum tempo depois do incidente, desenvolver hérnias diafragmáticas.
Estas lesões podem ser diagnosticadas através de:
- exame radiológico: elevação do diafragma à esquerda, visualização da bolha gástrica no
espaço torácico, hematoma subpulmonar e presença da sonda gástrica no tórax;
- na drenagem pleural: saída de liquido utilizado no lavado peritoneal diagnóstico, pelo
dreno;
- na exploração digital, que precede a inserção do tubo pleural: detecção de órgãos
.abdominais intratorácicos.
O tratamento visa o reparo cirúrgico da lesão após o diagnóstico.
e) Trauma Esofágico: são lesões produzidas mais freqüentemente por trauma penetrante,
permitindo uma ejeção forçada de conteúdo esofágico para o mediastino, resultando em
mediastinite e empiema tardio. O tratamento consiste em uma ampla drenagem do espaço
pleural e mediastino e a correção cirúrgica da lesão.
f) Lesões Traqueobrônquicas: demonstradas no quadro a seguir.
Quadro 6.1 - Lesões traqlleobrônquicas

Lesão Manifestações Clínicas

São lesões raras que provocam importante obstrução em vias aéreas e dispnéia.
Eratura de Os sinais evidentes destas lesões são: rouquidão, enfisema subcutâneo e
Laringe creptação durante a palpação. Este é o único caso em que a traqueostomia está
indicada na sala de trauma.

Pode ser causado por lesões penetrantes ou contusas. Quando penetrantes

Trauma de podem causar lesões associadas em esôfago, carótida, jugulares, devido à.
Traquéia dissipação de energia produzida por projétil; e são corrigidas cirurgicamente

Estas lesões são muito importantes pelo alto índice de mortalidade. Um grande
número de vítimas morrem na cena do acidente. Entre os que chegam no
hospital, a mortalidade atinge 30%, por apresentar lesões associadas como
Trauma de pneumotórax hipertensivo, com desvio do mediastino. Os sinais sugestivos são:
Brônquio hemoptise, enfisema subcutâneo, dificuldade respiratória, sinais de
hipoventilação e hipóxia. A intubação traqueal, quando indicada, pode estar
dificultada pela distorção anatômica secundária aos hematomas. O paciente
deve sofrer intervenção cirúrgica de urgência.

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