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Ventilação Mecânica
Unidade 2: Modos Ventilatórios Básicos
Unidade 2
Finalidade
Discutir os modos ventilatórios básicos e como realizar sua programação inicial.
Objetivos pedagógicos
Ao final desse módulo, você estará apto a:
2
Unidade 2
3
Unidade 2
O objetivo, nos modos controlados à pressão, é acompanhar um degrau de pressão que sai
da pressão positiva expiratória (PEEP) e atinge a pressão inspiratória.
Função objetivo
Pressão
(cm H2O) Curva gerada pelo ventilador
Para alcançar esse propósito, o microprocessador comanda duas válvulas de fluxo – uma
de oxigênio e uma de ar comprimido. Quanto mais rápido a pressão precisa subir conforme
a função objetivo, mais fluxo o microprocessador envia para o paciente, e ele faz isso cente-
nas de vezes por segundo, tentando deixar a curva de pressão o mais semelhante possível à
função objetivo.
Imagine a função objetivo como uma indicação do lugar onde tenho que
chegar numa corrida e o fluxo, como a velocidade em que eu corro. O
microprocessador fica o tempo todo dizendo para correr mais rápido, mais
devagar ou até para parar. A consequência disso é que a curva de pressão tem
um formato rígido (segue a função objetivo), e o fluxo é variável conforme a
necessidade de atingir a pressão programada.
4
Unidade 2
Nos modos controlados a volume, a função objetivo é uma curva de fluxo idealizada. O dese-
nho da curva ideal pode ter vários formatos, sendo os mais comuns os formatos quadrado e
decrescente. Observe o gráfico:
Quando ocorre a ciclagem, ou seja, a passagem da fase inspiratória para a fase expiratória,
a função objetivo passa a ser baseada na pressão tanto em modos controlados à pressão
quanto em modos controlados a fluxo. Nesse momento, o microprocessador interrompe
o fluxo ofertado ao paciente pelas válvulas proporcionais (inspiratórias) e abre a válvula
expiratória.
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Unidade 2
A fase expiratória termina quando o tempo do ciclo respiratório se acaba, conforme a pro-
gramação do usuário da frequência respiratória.
Outra maneira de iniciar um ciclo respiratório é se o ventilador perceber que houve esforço
do paciente. Esse início ou disparo da fase inspiratória pelo paciente pode acontecer a partir
da monitorização da curva de pressão ou da curva de fluxo. Quando o paciente ativa a muscu-
latura inspiratória, ele suga ar do ventilador, negativando a pressão no ventilador e fazendo
que o fluxo então expiratório se direcione para ele.
Você sabia?
O usuário pode programar o nível de sensibilidade do ventilador para um ou ambos
(em alguns modelos) desses parâmetros, determinando a facilidade com que o
paciente disparará o ventilador. Portanto, os ventiladores atuais são computadores
que controlam o fluxo de ar comprimido e oxigênio que entra no paciente e que sai
dele, seguindo protocolos ou algoritmos estabelecidos conforme a modalidade
ventilatória.
Para concluir
Entender o funcionamento básico dos ventiladores é de extrema importância para compreen-
der os modos ventilatórios. Uma vez que assimilamos conceitos como fluxo, ciclagem e ciclo
respiratório, podemos nos aprofundar e discutir a fundo cada um dos principais modos ven-
tilatórios existentes nos ventiladores atuais.
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Unidade 2
Pressão Assisto-controlada
A modalidade pressão assisto-controlada pode ser definida como um modo que tem como
objetivo atingir uma determinada pressão na fase inspiratória por um período preestabele-
cido. Nesse modo, os ciclos respiratórios podem ser inteiramente por conta do ventilador
(ciclos controlados) ou disparados por esforço inspiratório do paciente (ciclos assistidos).
Os parâmetros ajustados pelo usuário estão disponíveis no álbum eletrônico a seguir. Nesta
seção, vamos detalhar cada um desses ajustes.
7
Unidade 2
Frequência Respiratória
A frequência respiratória é fundamental para aqueles pacientes que não têm drive respi-
ratório, como pacientes sob anestesia, sedação profunda, bloqueio neuromuscular ou com
centro respiratório deprimido por outros motivos. A frequência determina a duração de cada
ciclo respiratório.
Por exemplo:
Para uma
o tempo 60 segundos
frequência de divididos por 10
do ciclo
10 incursões = 6 segundos
respiratório
por minuto
8
Unidade 2
PEEP
A PEEP também é um ajuste comum a praticamente todos os modos ventilatórios. É a pressão
mantida no circuito do ventilador durante toda a fase expiratória. Usualmente, pode variar de
0 a 25 cmH2O, chegando a valores mais altos em situações excepcionais.
O ajuste da PEEP usualmente se dá com base na oxigenação, assim como o ajuste da FiO2.
Em pacientes hipoxêmicos, como aqueles com síndrome do desconforto respiratório agudo,
existem tabelas que ajudam a guiar o ajuste combinado de PEEP e FiO2.
Pressão Inspiratória
A pressão inspiratória determinará o volume corrente entregue ao paciente, dependendo das
propriedades mecânicas do sistema respiratório. Dada pela diferença entre pressão inspira-
tória e PEEP, a pressão de distensão é a força motriz para a entrada de ar nos pulmões.
Diferente do modo volume controlado, em que o ventilador garante o volume corrente con-
forme o ajuste do usuário, no modo pressão controlada o volume corrente pode variar para
uma mesma pressão inspiratória.
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Unidade 2
Rampa de Pressão
A transição da fase expiratória para a fase inspiratória, logo após o disparo, pressupõe mu-
dança de pressão brusca da PEEP para a pressão inspiratória. Essa mudança brusca leva
muitas vezes ao fenômeno de overshoot de pressão, ou seja, o ventilador erra o alvo de
pressão porque é obrigado a fazer a mudança muito rapidamente.
Pressão
Fluxo
Overshoot
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Unidade 2
Tempo Inspiratório
O tempo inspiratório é ajustado diretamente, em segundos, na maioria dos ventiladores. Ajus-
tes comuns variam de 0,7 a 1,0s. Outros ventiladores permitem apenas o ajuste da relação
inspiração: expiração. O tempo inspiratório fica determinado indiretamente, considerando a
frequência respiratória e a relação I:E.
Por exemplo:
Se a relação I:E for programada em 1:3, isso significa que o tempo inspiratório
ficará em 1s e o tempo expiratório em 3s, já que o total do ciclo é de 4s.
Não há ajuste de fluxo inspiratório nos modos controlados à pressão. Diz-se que o fluxo é
livre porque o ventilador tentará entregar o fluxo que for necessário para atingir a pressão
programada.
11
Unidade 2
Para concluir
O modo pressão controlada garante uma pressão inspiratória máxima, mas não impõe con-
trole sobre o volume corrente. Nesse modo, o volume corrente pode ser reduzido em condi-
ções de mudança da mecânica do sistema respiratório, como rolhas, broncospasmo e pneu-
motórax. Em ventilações assistidas, o volume corrente pode aumentar significativamente
pelo esforço do paciente. Portanto, é fundamental programar bem alarmes de volume cor-
rente e de volume minuto.
12
Unidade 2
Volume Assisto-controlado
Com o paciente intubado, é necessário determinar o modo como ele será ventilado. Existem
os seguintes modos ventilatórios: pressão assisto-controlada, volume assisto-controlado,
pressão de suporte, APRV (do inglês Airway Pressure Release Ventilation), NAVA (do inglês
Neurally Adjusted Ventilatory Assist), PAV-plus (do inglês Proportional Assist Ventilation) e
ASV (do inglês Adaptive Support Ventilation). Nesta seção, abordaremos o modo de volume
assisto-controlado.
Fluxo
(L/min)
Volume
(mL)
13
Unidade 2
Quando optamos por utilizar o modo volume assisto-controlado, é importante saber o que,
de fato, configuramos e o que será derivado de nossas escolhas.
Para o paciente sem drive respiratório ou com bloqueio neuromuscular, devemos escolher as
configurações de acordo com a tabela abaixo. Analise-a com atenção:
Nesta seção, vamos detalhar cada um dos parâmetros descritos acima. Confira-os com atenção.
Podemos escolher que proporção de oxigênio ofereceremos a nosso paciente. Esse parâmetro
pode variar em 21%, ou seja, ar comprimido até 100% (oxigênio puro). Na maior parte dos casos,
a fração inspirada de oxigênio dependerá da saturação periférica do paciente e/ou da pressão
parcial arterial de oxigênio.
14
Unidade 2
Frequência Respiratória
Aqui configuraremos quantos ciclos respiratórios queremos em 1 minuto. Se colocarmos 15, por
exemplo, o ventilador fechará a válvula expiratória e abrirá a válvula inspiratória a cada período
de 4 segundos. Se colocarmos 10, teremos um ciclo respiratório a cada período de 6 segundos.
Volume Corrente
Precisamos definir qual será o volume corrente a cada ciclo. Respeitados os alarmes de pressão,
o ventilador oferecerá ao paciente o volume configurado pelo médico e/ou fisioterapeuta.
Pausa Inspiratória
No modo volume assisto-controlado, podemos configurar o ventilador para fazer pausas inspira-
tórias a cada ciclo. Na pausa, tanto a válvula inspiratória quanto a válvula expiratória estão fecha-
das. A ausência de fluxo gera uma queda na pressão de pico, sendo possível agora saber qual é a
pressão de platô do paciente.
Com fluxo inspiratório constante e sabendo a pressão de pico, a pressão de platô e a PEEP, con-
seguimos calcular a resistência e a complacência do sistema respiratório. Discorreremos mais
sobre o cálculo de mecânica respiratória adiante.
PEEP
A PEEP (do inglês Positive End-Expiratory Pressure), ou pressão positiva ao final da expiração, deve
ser escolhida em todos os pacientes, bem como a fração inspirada de oxigênio. Diferentes pacientes
demandam diferentes formas de titulação da PEEP. A PEEP é responsável por manter os alvéolos
abertos ao final da expiração. Sem ela, pode ocorrer atelectrauma, isto é, abertura e fechamento
cíclico de alvéolos, o que pode levar a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica4.
Tempo Inspiratório
15
Unidade 2
Exemplo 1:
Imagine um paciente com frequência respiratória de 15, volume corrente de 500 mL e
tempo inspiratório de 2s. A cada período de 4 segundos o ventilador iniciará um novo ciclo
respiratório cujo período inspiratório deve durar 2s e o expiratório 2s, mantendo uma
relação inspiração:expiração de 1:1. O fluxo inspiratório será de 250 mL/s, visto que em 2s
o ventilador deverá ter oferecido 500mL.
• Período inspiratório: 2s
Novo ciclo respiratório a cada
• Período expiratório: 2s
período de 4 segundos
• Inspiração:expiração de 1:1
16
Unidade 2
Exemplo 2:
Agora imagine que esse mesmo paciente estava retendo CO2 e optamos por aumentar a
frequência de 15 para 30 ipm, mantendo o mesmo volume de 500 mL corrente e alterando
o tempo inspiratório para 1s. A cada período de 2 segundos o ventilador iniciará um novo
ciclo respiratório. A relação inspiração:expiração será de 1:1, uma vez que a inspiração
durará 1s e a expiração, 1s. O fluxo, no entanto, deverá aumentar para 500 mL/s, visto que
o ventilador oferecerá todo o volume corrente em 1s.
• Período inspiratório: 1s
Novo ciclo respiratório a cada
• Período expiratório: 1s
período de 2 segundos
• Inspiração:expiração de 1:1
17
Unidade 2
Para que o cálculo de resistência esteja correto, é importante que o fluxo se mantenha cons-
tante durante a inspiração. O fluxo descendente, presente no modo pressão assisto-contro-
lada, por exemplo, não nos fornece um cálculo acurado da resistência. Para obter a pressão
de platô, é necessário realizar uma pausa inspiratória, a fim de que não haja fluxo. Quando
não há fluxo, a pressão resistiva é zero e resta apenas o componente elástico da equação do
movimento.
Com os dados de complacência e resistência em mãos, saberemos com que tipo de sistema
respiratório estamos lidando. Alguns resultados, como o aumento da complacência e da re-
sistência no paciente com DPOC ou mesmo a diminuição da complacência em pacientes com
fibrose pulmonar, são esperados.
18
Unidade 2
Para calcular a constante de tempo, multiplicamos a complacência (L/cm H2O) pela resis-
tência (cmH2O/L/s). Para que mais de 95% do pulmão sejam esvaziados, é necessário que
passem três constantes de tempo.
Portanto, para que ao menos 95% do pulmão sejam esvaziados, é importante que o tempo
expiratório seja de 0,9s. Caso esse intervalo de tempo não seja respeitado, é possível que o
paciente evolua com autoPEEP (ou PEEP intrínseca), uma condição na qual ocorre retenção
de volume corrente, gerando assim aumento da pressão intrapulmonar.
O cálculo da constante de tempo é muito importante. Algumas situações opostas, como nos
pacientes com DPOC e naqueles com fibrose pulmonar, merecem um breve comentário:
Quadro 5. Pontos de atenção para pacientes com DPOC e pacientes com fibrose pulmonar
Nos pacientes com DPOC, um tempo expiratório curto pode piorar o quadro de
PEEP intrínseca, o que, em casos extremos, pode levar à hiperdistensão pulmonar,
DPOC
diminuição da complacência, aumento do espaço morto e colapso hemodinâmico.
A ventilação mecânica nesses casos será discutida mais adiante.
Nos pacientes com fibrose pulmonar, saber a constante de tempo nos permite
Fibrose
utilizar frequências respiratórias altas (existem estudos que chegaram a 45 ipm)
pulmonar
sem preocupações quanto a ocorrência de autoPEEP.
19
Unidade 2
Para concluir
Em suma, ainda não existem dados que comprovem a superioridade de um modo ventilatório.
É evidente, no entanto, que tal equivalência só existe caso os ventiladores estejam devida-
mente configurados. Para isso, é imperativo saber como funcionam os ventiladores e quais
variáveis são passíveis de modificação direta ou indireta. O modo VAC é particularmente im-
portante para o cálculo de mecânica e, consequentemente, para saber a constante de tempo,
especialmente em situações específicas, como DPOC e fibrose pulmonar.
20
Unidade 2
Pressão de Suporte
A modalidade pressão de suporte pode ser definida como um modo cujo objetivo é atingir
uma determinada pressão na fase inspiratória por um período que depende do esforço do
paciente.
De maneira geral, o modo pressão de suporte dá mais liberdade ao paciente para determinar
a frequência respiratória que deseja e com padrão respiratório que se assemelhe mais ao
determinado por seu centro respiratório.
Nessa seção, vamos detalhar cada um dos parâmetros ajustados pelo usuário. Confira-os
com atenção.
21
Unidade 2
A sensibilidade a fluxo dispara um ciclo respiratório quando a diferença entre o ar que sai da
válvula inspiratória é maior que aquele que chega à válvula expiratória, o que significa que o
paciente puxou ar para dentro de seus pulmões. Para evitar que interferências levem à de-
tecção inadequada de disparo pelo paciente (autodisparo), o usuário geralmente programa
um limiar de fluxo que o paciente precisa atingir para “convencer” o ventilador de que ele
está realmente puxando. Esse número fica geralmente em torno de 2 L/minuto.
O ajuste da PEEP em geral se dá com base na oxigenação, assim como o ajuste da FiO2. Para
pacientes hipoxêmicos, como aqueles com síndrome do desconforto respiratório agudo, há
tabelas que ajudam a guiar o ajuste combinado de PEEP e FiO2.
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Unidade 2
Pressão de Suporte
A pressão de suporte determinará o volume corrente entregue ao paciente dependendo de
seu esforço, do critério de ciclagem e das propriedades mecânicas do sistema respiratório.
Quedas significativas de volume corrente podem acontecer em situações como rolhas de
secreção, pneumotórax hipertensivo e atelectasia.
Você sabia?
A maneira mais fácil de reconhecer essa chamada sobreassistência é olhar a
frequência respiratória. Se estiver abaixo de 17 incursões por minuto, há boa
chance de que a pressão de suporte esteja alta demais. Se estiver abaixo de 12, a
sobre assistência é garantida. Recomenda-se reduzir de 2 em 2 cmH2O a pressão
de suporte até que a frequência respiratória fique superior a 17 incursões por
minuto, observando-se, ao mesmo tempo, sinais de desconforto do paciente.
Rampa inspiratória
A transição da fase expiratória para a fase inspiratória, logo após o disparo, pressupõe mu-
dança de pressão brusca da PEEP para a pressão inspiratória. Essa mudança brusca, muitas
vezes leva ao fenômeno de overshoot de pressão, ou seja, o ventilador erra o alvo de pressão
porque é obrigado a fazer a mudança muito rapidamente.
Para evitar o fenômeno de overshoot, alguns ventiladores dispõem de uma ajuste adicional
chamado rampa de pressão ou rise time. Esse ajuste permite uma janela de tempo estendida
para que a pressão parta da PEEP e atinja a pressão inspiratória, facilitando que os ventilado-
res atinjam o alvo mais precisamente. A rampa de pressão deve ficar ajustada para a subida
mais rápida que evite overshoot de pressão.
23
Unidade 2
Critério de Ciclagem
O critério de ciclagem é o ajuste que determina a transição da fase inspiratória para a expira-
tória. Definido como um percentual do pico de fluxo, o critério de ciclagem afeta diretamente
o tempo inspiratório. A diferença em relação ao modo pressão assisto-controlada é que o
tempo inspiratório é variável e depende da velocidade de relaxamento do diafragma: relaxa-
mentos mais lentos prolongam o tempo inspiratório.
O ajuste do critério de ciclagem permite modular o tempo inspiratório sem subtrair do pa-
ciente seu controle. Ajustes comuns variam em torno de 25-40% do pico de fluxo, sendo que
alguns ventiladores ainda mantêm esse critério fixo em 25%.
Fluxo
Ciclagem do ventilador
Pressão
Inicialmente, ajusta-se a ciclagem em um valor baixo (25%, por exemplo), o que prolon-
ga o tempo inspiratório. Se uma elevação rápida da pressão ao final da inspiração ocorrer
(overshoot final), isso significa que o diafragma já está relaxando ou mesmo que houve con-
tração da musculatura expiratória. O critério de ciclagem deve ser elevado progressivamente
– esperando não mais que alguns ciclos em cada ajuste –, até que esse overshoot desapareça.
24
Unidade 2
Para concluir
O modo pressão de suporte tem as características ideais para pacientes em fase de recupe-
ração da insuficiência respiratória, permitindo que o padrão ventilatório se aproxime daquele
determinado pelo centro respiratório do paciente.
25
Unidade 2
APRV
O modo APRV (do inglês, Airway Pressure Release Ventilation) caracteriza-se pela oferta in-
termitente de dois níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)1,2. Este modo foi
projetado para melhorar a oxigenação de pacientes com baixa complacência pulmonar devido
a manutenção de elevadas pressões na via aérea e a permissão de respiração espontânea3.
Variáveis Ventilatórias
Esta modalidade possui terminologia distinta da utilizada na ventilação convencional (Figura 3),
como: Phigh – pressão elevada; Thigh – tempo de pressão elevada; Plow – pressão baixa (ou
PEEP); e Tlow – tempo de pressão baixa (ou tempo de PEEP).
A frequência respiratória (FR) em geral é determinada de forma indireta pelo tempo total
do ciclo respiratório (60s / Thigh + Tlow). Se Tlow permanece constante, a FR dependerá do
ajuste do tempo de pressão elevada, ou seja, quanto mais tempo em Phigh, menor será a FR.
Alguns equipamentos permitem o ajuste direto da FR, tornando variável o Tlow de acordo com
o ajuste do Thigh.
Legenda: Variáveis ajustadas no modo APRV estão dispostas na parte inferior da tela (delimitadas
em vermelho); Phigh = pressão elevada; Thigh = tempo de pressão elevada; Plow = pressão baixa (ou
PEEP); e Tlow = tempo de pressão baixa (ou tempo de PEEP).
Fonte: Organizado pelos autores.
26
Unidade 2
50
cmH20
40 PEEP
BAIXA
30
PAW Spontaneous Breaths
20
10
CPAP Phase
0 (T High)
0 5 10
Release Phase Time (s)
(T Low)
PEEP
100 ALTA
L/min
50
Spontaneous Breaths
.
V 0
-50
Ciclos espontaneos
-100
0 5 10
Time (s)
A duração do tempo de pressão baixa (Tlow) é concluída quando o fluxo expiratório alcança apro-
ximadamente 50% do pico de fluxo expiratório para minimizar o risco de desrecrutamento pulmo-
nar. Respirações espontâneas estão presentes durante a pressão elevada (Thigh).
Fonte: Adaptado de Habashi⁷.
Em geral, esse modo foi considerado quando a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é superior
a 60%, a PEEP é maior do que 15 cmH2O, a pressão de platô é maior do que 30 cmH2O e a
saturação arterial de oxigênio é inferior a 90%.
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Unidade 2
Tem-se evitado Phigh maior que 35 cmH2O com o objetivo de minimizar hiperdistensão pulmo-
nar. A Thigh é fixada entre 4 a 6 segundos, Plow igual a 0 cmH2O, com Tlow variando de 0,2 a
0,8 segundos, ajustado para o fluxo expiratório final do paciente entre 50% e 75% do pico de
fluxo expiratório (PFE)8,9, conforme pode-se visualizar no gráfico anterior.
Nos pacientes com hipercapnia grave, é indicado o aumento do volume minuto diminuindo o
Thigh na faixa de 0,5 a 1 segundo (aumentando a frequência de liberação de pressão) e ele-
vando a Phigh simultaneamente. Pode-se ainda estimular a respiração espontânea e adicionar
uma pressão de suporte (PS).
A oxigenação é influenciada por ajustes na Phigh, na FiO2 e no Thigh7. Pode-se ainda obser-
var-se o fluxo expiratório, permitindo o estabelecimento de PEEPi. Nos pacientes que cursam
com hiperóxia, recomenda-se reduzir a FiO2 e a Phigh de 2 a 4 cmH2O 8.
28
Unidade 2
Durante a ventilação espontânea, pode ser adicionada uma pressão de suporte para melho-
rar a tolerância do paciente ao alto nível de CPAP. De acordo com os estudos, é aconselhado
que o paciente realize de 10% a 30% do volume minuto total13,14.
29
Unidade 2
Aplicabilidade Clínica
Desde a descrição inicial do modo APRV (1987), há um predomínio de estudos em pacientes
com SDRA moderada e grave, com vantagens fisiológicas sobre a oxigenação e a mecânica
do sistema respiratório15,16. Contudo, o número de estudos randomizados prospectivos é
limitado, e até o momento não há evidência de vantagens do APRV sobre variáveis clínicas
importantes, como tempo de internação hospitalar e mortalidade17,18,19.
Para concluir
Muitas das vantagens propostas pelo APRV são fundadas em razão da preservação da res-
piração espontânea; portanto, a ausência de esforços inspiratórios torna os benefícios re-
lativamente limitados, semelhantes aos encontrados em pacientes submetidos à ventilação
controlada. Mesmo com benefícios fisiológicos bem estabelecidos, não há consenso sobre o
efeito do APRV sobre a mortalidade e o tempo de internação hospitalar.
30
Unidade 2
Assincronia Paciente-ventilador
A dissincronia paciente-ventilador ocorre quando há um desacoplamento entre o paciente e o
ventilador mecânico (VM), geralmente associado à demanda de fluxo do paciente e à duração
do ciclo respiratório neural e mecânico.
Interface paciente-ventilador:
• tubo traqueal;
• circuito do ventilador;
• sistema de umidificação.
31
Unidade 2
Embora consagrada, essa classificação não contribui de modo unânime para a compreensão
e correção das assincronias.
Fase inspiratória
Disparo Ciclagem
Pressão
Fluxo
Volume
PMUS
32
Unidade 2
O oposto também pode ocorrer, quando o centro respiratório está deprimido, por sedação ou
hiperventilação, e o estímulo muscular é insuficiente para gerar mudanças no fluxo e pressão
no circuito do ventilador.
A doença de base também pode aumentar o risco do surgimento de assincronias. Por exem-
plo, DPOC leva à hiperinsuflação pulmonar dinâmica, o que dificulta o disparo. Observe, no
gráfico abaixo, que o percentual de ciclos respiratórios com esforço ineficaz é grande de
modo geral, e muito maior em pacientes com DPOC em relação aos demais, especialmente
naqueles com complacência alta.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ARDS Surgical COPD COPD, Cstat
33
Unidade 2
Paciente:
Paciente:
1. Reduzir estímulo do comando neural e
1. Demanda ventilatória demanda metabólica.
elevada.
Ventilador:
Fluxo 1. Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório ou
1. Em VCV: fluxo
insuficiente mudar para PCV ou PSV.
inspiratório baixo.
2. Em PCV e PSV: tempo 2. Em PCV e PSV: reduzir o tempo de subida
Inspiração
de subida (rise time) (aumentar o rise time) ou aumentar a
(fluxo)
longo, pressão pressão inspiratória.
inspiratória baixa.
Ventilador:
1. Em VCV: fluxo 1. Em VCV: reduzir o fluxo inspiratório.
Fluxo
inspiratório elevado; 2. Em PCV e PSV: aumentar o tempo de
excessivo
2. Em PCV e PSV: tempo subida (rise time).
de subida muito curto.
Ventilador: Unidade 2
1. Em VCV: fluxo 1. Em VCV: reduzir o fluxo inspiratório.
Fluxo
inspiratório elevado; 2. Em PCV e PSV: aumentar o tempo de
excessivo
2. Em PCV e PSV: tempo subida (rise time).
de subida muito curto.
Nesta seção, incluímos como assincronias de disparo: autodisparo, disparo ineficaz e disparo
reverso.
Gráfico 8. Autodisparo
2
Fluxo (L/s)
1
0
-1
-2
40
Pressão (cm H2O)
25
30
EAdi (µV)
20
20 15
10
10
5
0 0
0 5 10 15 20
35
Unidade 2
O disparo ineficaz, também conhecido como esforço inspiratório ineficaz durante a expira-
ção, é caracterizado por uma queda simultânea da pressão das vias aéreas e pelo aumento
do fluxo sem haver um ciclo assistido na sequência.
A figura a seguir ilustra um cenário com esforços inspiratórios não respondidos pelo ventila-
dor. Essa assincronia pode ser tratada com a redução do suporte inspiratório (Gráfico 8), au-
mento do critério de ciclagem e ajuste da PEEP para 85% da autoPEEP. Observe com atenção:
40
Diafragma
Atividade
20
0
Legenda: Note, nas zonas tracejadas de cinza, que existem deflexões negati-
vas da PAW e positivas da EAdi que não foram acompanhadas da abertura da
válvula inspiratória (liberação do fluxo inspiratório).
Fonte: Adaptado de Thille et al., ICM 2008.
36
Unidade 2
Gráfico 10. Redução da assincronia de disparo no modo PSV, após ajuste individualizado
do suporte inspiratório (PS)
60
Assincronia 50
40
30
20
10
O disparo reverso foi documentado pela primeira vez por Akoumianaki (2013) e colegas, que
observaram uma diminuição repetitiva da pressão esofágica, ocorrendo regularmente perto
do final de cada inspiração mecânica em pacientes profundamente sedados, como mostra o
gráfico a seguir:
10
0
1 sec
Fluxo
(L/sec)
1.0
-1.0
Pressão Esofágica
(cmH20)
10
37
Unidade 2
Durante a fase inspiratória, podem surgir assincronias relacionadas ao fluxo ofertado pelo
ventilador. São elas:
Assincronia por A assincronia por fluxo excessivo ocorre pela oferta exagerada de fluxo inspiratório
fluxo excessivo (figura 5 e 6).
Na ciclagem tardia, o ventilador oferta um ciclo com um tempo inspiratório mais longo do que
o desejado pelo paciente, isto é, o tempo mecânico do ventilador é prolongado em relação
ao tempo neural do paciente. Já a ciclagem prematura ocorre quando o ventilador termina o
fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico é
menor do que o tempo neural do paciente (figura 7).
Por fim, recentemente foi descrita a assincronia chamada “breath stacking” (empilhamento
de ar), que é uma dissincronia usualmente secundária ao duplo disparo ou ao disparo rever-
so, em que um ciclo respiratório consecutivo é oferecido pelo ventilador em sequência a uma
exalação incompleta.
A figura a seguir exibe curvas de pressão, fluxo e volume (encontradas no ventilador mecâ-
nico) e o pletismograma pulmonar durante um ciclo respiratório sincrônico (I) e com breath
stacking (II). Observe no ciclo com breath stacking que o ventilador mostra um volume cor-
rente inspirado de aproximadamente 8mL/kg do peso predito; entretanto, o pletismograma
sinaliza um volume inspirado próximo do dobro de um ciclo regular, o que indica uma defor-
mação lesiva no pulmão.
38
Unidade 2
Fluxo
Ciclagem do ventilador
Pressão
Legenda: Observe que ocorre um aumento da pressão na via aérea no final da fase inspiratória,
logo antes da ciclagem do ventilador. Esse aumento é indicativo de relaxamento do diafragma
ou ainda de contração da musculatura expiratória, ambos indícios que a fase inspiratória do
paciente já terminou. Quando presente, esse achado significa que a ciclagem está tardia e que o
tempo inspiratório deve ser encurtado.
Fonte: Organizada pelo autor.
Pressão controlada
39
Unidade 2
40
Unidade 2
I II
PressãoVA (cmH20)
50
10
50
Fluxo (L/sec)
100
8
VC (mL/Kg)
20
∆Z(UA)
0 1 2 3 4
Tempo (segundos)
41
Unidade 2
Para concluir
Assincronia paciente-ventilador está associada a complicações que incluem aumento do tra-
balho respiratório, necessidade de sedação profunda, prolongamento do tempo em ventila-
ção mecânica e aumento da mortalidade.
Considerações finais
Não existem dados que comprovem a superioridade de um modo ventilatório sobre outros em
termos de desfechos relevantes como mortalidade. É evidente, no entanto, que tal equivalên-
cia só existe caso os ventiladores estejam devidamente configurados. Conhecer o funciona-
mento de cada modo ventilatório e como ajustá-los para cada condição clínica é fundamental.
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Unidade 2
Exercícios de Fixação
Você finalizou o conteúdo multimídia. Que tal testar o seu conhecimento sobre
tudo que discutimos nesse módulo ?
Responda os exercícios a seguir e caso julgue necessário releia o conteúdo.
Pico = 20 cmH2O
Platô = 15 cmH2O
PEEP = 5 cmH2O
1 2 3
Fluxo = 60 L/min
Fluxo (L/sec)
0 1
-2
1 2 3
Volume = 600 mL
Volume
1 2 3
Tempo (s)
C. Pressão de suporte
43
Unidade 2
Pressão (cmH20)
9 13
5
Fluxo = 60 L/min
Fluxo (L/sec)
0 1
-2
Volume = 600 mL
Volume (L)
0.2
0.0
Tempo (s)
A. Pressão assistocontrolada
B. Volume assistocontrolado
C. Pressão de suporte
D. NAVA
E. APRV
44
Unidade 2
Pressão (cmH20)
9 13
5
A. Assincronia de ciclagem
C. Assincronia de fluxo
E. Ciclagem prematura
45
Unidade 2
Volume
20
Pressure
Flow
10
Pressure
0.5
Flow
0
–0.5
–1
0.5
0.2
Volume
0.1
0
5 10 15 20 25 30
Tempo (s)
A. Disparo eficaz
B. Duplo disparo
C. Duplo esforço
E. Ciclagem prematura
A. Volume corrente
B. Pressão de platô
C. Frequência respiratória
D. Fluxo inspiratório
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Unidade 2
Gabarito
Questão 1:
Alternativa Correta: B
Comentário:
Observe que a curva de fluxo é quadrada conforme a função objetivo de um modo assisto-
controlado a volume (resposta correta = letra b). No modo volume controlado, as variáveis
ajustadas são o volume corrente, o fluxo inspiratório (a combinação dessas duas resulta no
tempo inspiratório), PEEP, frequência respiratória, fração inspirada de oxigênio.
Os modos pressão assisto-controlada, pressão de suporte NAVA e APRV não apresentam
curva de fluxo quadrada.
Questão 2:
Alternativa Correta: A
Comentário:
O modo assisto-controlado à pressão tem sua função objetivo quadrada na curva de pressão.
Nesse modo, o fluxo é livre, e ajustam-se à pressão inspiratória, o tempo inspiratório, PEEP,
frequência respiratória, fração inspirada de oxigênio.
Questão 3:
Alternativa Correta: B
Comentário:
O disparo ineficaz, também conhecido como esforço inspiratório perdido, é caracterizado por
uma queda simultânea da pressão das vias aéreas e aumento do fluxo sem haver um ciclo
assistido na sequência.
47
Unidade 2
Questão 4:
Alternativa Correta: B
Comentário:
A assincronia de duplo-disparo ocorre quando o tempo inspiratório neural é longo (maior
que o tempo inspiratório ajustado no ventilador), suficiente para disparar o ventilador duas
vezes. Neste tipo de assincronia é comum observar um empilhamento do volume pulmonar e
aumento da pressão nas vias aéreas devido a exalação incompleta do primeiro ciclo.
Questão 5:
Alternativa Correta: B
Comentário:
São parâmetros ajustados no modo VCV: fração inspirada de oxigênio, frequência respiratória,
volume corrente, pausa inspiratória, PEEP, tempo inspiratório ou fluxo inspiratório ou relação
inspiração/expiração. No modo VCV, a pressão de platô será determinada pela combinação do
volume corrente e PEEP ajustados com a complacência do sistema respiratório.
48
Unidade 2
Referências Consultadas
1. Chiumello D, Pelosi P, Calvi E, Bigatello LM, Gattinoni L. Different modes of assisted ventilation in
patients with acute respiratory failure. The European respiratory journal 2002; 20(4):925-33.
4. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. The New England journal of medicine
2014;370(10):980.
5. Downs JB, Stock MC. Airway pressure re-lease ventilation: a new concept in ventilatory support.
Crit Care Med 1987; 15:459-61.
6. Stock CM, Downs JB: Airway pressure release ventilation. Crit Care Med 1987; 15:462–466.
7. Habashi, NM. Other approaches to open-lung ventilation: airway pressure release ventilation.
Crit Care Med 2005; 33 (3 suppl):S228-S240.
8. Stawicki, SP, Munish Goyal, Babak Sarani. High-Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV) and
Airway Pressure Release Ventilation (APRV): a practical guide. Journal of Intensive Care Medicine
2009; 24(4):215-229.
10. Mondrykamien A, Robert LC, Ashton RW. Airway pressure release ventilation: an alternative
mode of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Clev Clinic J Med 2011;
78(2):101-110.
11. Porhomayon J, El-Solh, A.A, Nader D. Applications of Airway Pressure Release Ventilation. Lung
2010; 188:87–96.
12. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. Spontaneous Breathing During Ventilatory Support
Improves Ventilation–Perfusion Distributions in Patients with Acute Respiratory Distress
Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1241–1248.
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Unidade 2
13. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory
failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:131–140.
14. Rose, L. Clinical application of ventilator modes: Ventilatory strategies for lung protection.
Australian Critical Care 2010; 23:71-80.
17. Siau C, Stewart TE. Current role of high frequency oscillatory ventilation and airway pressure
release ventilation in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med
2008; 29:265–275.
18. Henzler D, Hochhausen N, Bensberg R, et al. Effects of preserved spontaneous breathing activity
during mechanical ventilation in experimental intra-abdominal hypertension. Intensive Care Med
2010; 36:1427–1435.
19. Jain SV, Kollisch-Singule M, Sadowitz B, Dombert L, Satalin J, Andrews P, Gatto LA, Nieman GF,
Habashi NM. The 30-year evolution of airway pressure release ventilation (APRV). Intensive Care
Med Exp 2016; 4(1):11.
20. Putensen C, Zech S, Wrigge H, Zinserling J, Stuber F, Von Spiegel T, Mutz N. Long-term effects of
spontaneous breathing during ventilatory support in patients with acute lung injury. Am J Respir
Crit Care Med 2001; 164:43–49.
21. Varpula T, Valta P, Niemi R, et al. Airway pressure release ventilation as a primary ventilatory
mode in acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:722–31.
22. Maxwell, R, Green, JM, Waldrop. J. A randomized prospective trial of airway pressure release
ventilation and low tidal volume ventilation in adult trauma patients with acute respiratory
failure. JTII Crit Care 2010; 69(3) 501-11.
23. Zhou Y, Jin X, Lv Y, Wang P, Yang Y, Liang G, Wang B, Kang Y. Early application of airway
pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute
respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 2017; 43(11):1648-1659.
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