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Introdução à

Ventilação Mecânica
Unidade 2: Modos Ventilatórios Básicos
Unidade 2

Quais são as características dos modos ventilatórios básicos?


Como realizar os ajustes desses modos ventilatórios?
Confira a resposta para esses e demais questionamentos nesta unidade.

Finalidade
Discutir os modos ventilatórios básicos e como realizar sua programação inicial.

Objetivos pedagógicos
Ao final desse módulo, você estará apto a:

• reconhecer os conceitos gerais sobre funcionamento de ventiladores;

• diferenciar as modalidades ventilatórias;

• recomendar o modo como determinado paciente deve ser ventilado;

• executar a programação inicial dos modos ventilatórios básicos.

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Unidade 2

Conceitos Gerais sobre Funcionamento de


Ventiladores
Ventiladores mecânicos são máquinas capazes de oferecer gás pressurizado para dentro dos
pulmões ciclicamente, de modo a ajudar ou substituir a função muscular respiratória. O gás
ofertado é uma composição controlada de oxigênio e nitrogênio, que pode resultar em uma
fração inspirada de oxigênio de 21% (igual ao ar ambiente) a 100%.

Dessa forma, o ventilador mecânico tem as seguintes funcionalidades:

• oxigenioterapia (oferece gás


enriquecido de oxigênio)

• remoção convectiva do gás carbônico


produzido na respiração celular

Imagem esquemática sobre as funcionalidades do ventilador mecânico.

Neste capítulo, revisaremos os princípios gerais de funcionamento dos ventiladores mecâni-


cos mais comumente utilizados em terapia intensiva.

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Unidade 2

Ventilação Mecânica Atual


Os ventiladores mecânicos atuais são microprocessados e procuram obedecer uma função
objetivo definida e que varia conforme a modalidade ventilatória.

O objetivo, nos modos controlados à pressão, é acompanhar um degrau de pressão que sai
da pressão positiva expiratória (PEEP) e atinge a pressão inspiratória.

Gráfico 1. Função objetivo - Modos controlados à pressão

Função objetivo

Pressão
(cm H2O) Curva gerada pelo ventilador

Fonte: Organizado pelo autor.

Para alcançar esse propósito, o microprocessador comanda duas válvulas de fluxo – uma
de oxigênio e uma de ar comprimido. Quanto mais rápido a pressão precisa subir conforme
a função objetivo, mais fluxo o microprocessador envia para o paciente, e ele faz isso cente-
nas de vezes por segundo, tentando deixar a curva de pressão o mais semelhante possível à
função objetivo.

Imagine a função objetivo como uma indicação do lugar onde tenho que
chegar numa corrida e o fluxo, como a velocidade em que eu corro. O
microprocessador fica o tempo todo dizendo para correr mais rápido, mais
devagar ou até para parar. A consequência disso é que a curva de pressão tem
um formato rígido (segue a função objetivo), e o fluxo é variável conforme a
necessidade de atingir a pressão programada.

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Unidade 2

Nos modos controlados a volume, a função objetivo é uma curva de fluxo idealizada. O dese-
nho da curva ideal pode ter vários formatos, sendo os mais comuns os formatos quadrado e
decrescente. Observe o gráfico:

Gráfico 2. Função objetivo - Modos controlados a volume

Função objetivo onda quadrada


Fluxo
Função objetivo onda decrescente

Expiração: fluxo livre

Fonte: Organizado pelo autor.

Nesses modos, o microprocessador comanda as válvulas proporcionais para enviar a quan-


tidade de fluxo exata conforme a função objetivo. A curva de pressão será apenas uma con-
sequência do fluxo instantâneo e acumulado no sistema respiratório conforme suas proprie-
dades mecânicas (resistência e complacência).

Quando ocorre a ciclagem, ou seja, a passagem da fase inspiratória para a fase expiratória,
a função objetivo passa a ser baseada na pressão tanto em modos controlados à pressão
quanto em modos controlados a fluxo. Nesse momento, o microprocessador interrompe
o fluxo ofertado ao paciente pelas válvulas proporcionais (inspiratórias) e abre a válvula
expiratória.

Na verdade, a maioria dos ventiladores não desliga completamente as


válvulas inspiratórias durante a expiração. Eles mantêm um fluxo basal,
ou bias flow, que facilita o controle da PEEP e o disparo. Esse bias flow
atravessa o circuito do ventilador do ramo inspiratório ao expiratório
sem se dirigir ao paciente. A abertura (maior ou menor) da válvula
expiratória é controlada para manter a pressão no nível exato de PEEP
programado pelo usuário.

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Unidade 2

A fase expiratória termina quando o tempo do ciclo respiratório se acaba, conforme a pro-
gramação do usuário da frequência respiratória.

Por exemplo, se o usuário programa uma frequência respiratória de 10


incursões por minuto, o tempo de cada respiração será de 6 segundos.
Ao final de 6 segundos, o ventilador iniciará uma nova inspiração.

Outra maneira de iniciar um ciclo respiratório é se o ventilador perceber que houve esforço
do paciente. Esse início ou disparo da fase inspiratória pelo paciente pode acontecer a partir
da monitorização da curva de pressão ou da curva de fluxo. Quando o paciente ativa a muscu-
latura inspiratória, ele suga ar do ventilador, negativando a pressão no ventilador e fazendo
que o fluxo então expiratório se direcione para ele.

Você sabia?
O usuário pode programar o nível de sensibilidade do ventilador para um ou ambos
(em alguns modelos) desses parâmetros, determinando a facilidade com que o
paciente disparará o ventilador. Portanto, os ventiladores atuais são computadores
que controlam o fluxo de ar comprimido e oxigênio que entra no paciente e que sai
dele, seguindo protocolos ou algoritmos estabelecidos conforme a modalidade
ventilatória.

Para concluir
Entender o funcionamento básico dos ventiladores é de extrema importância para compreen-
der os modos ventilatórios. Uma vez que assimilamos conceitos como fluxo, ciclagem e ciclo
respiratório, podemos nos aprofundar e discutir a fundo cada um dos principais modos ven-
tilatórios existentes nos ventiladores atuais.

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Unidade 2

Pressão Assisto-controlada
A modalidade pressão assisto-controlada pode ser definida como um modo que tem como
objetivo atingir uma determinada pressão na fase inspiratória por um período preestabele-
cido. Nesse modo, os ciclos respiratórios podem ser inteiramente por conta do ventilador
(ciclos controlados) ou disparados por esforço inspiratório do paciente (ciclos assistidos).

Os parâmetros ajustados pelo usuário estão disponíveis no álbum eletrônico a seguir. Nesta
seção, vamos detalhar cada um desses ajustes.

Figura 1. Fração inspirada de oxigênio

Fonte: Organizado pelo autor.

Fração Inspirada de Oxigênio


A fração inspirada de oxigênio (FiO2) é um ajuste comum a todos os modos ventilatórios. Ela
determina a proporção de oxigênio na mistura de gás ofertada ao paciente. Deve ser ajustada
para garantir a oxigenação adequada e pode variar de 21 a 100%.

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Unidade 2

Frequência Respiratória
A frequência respiratória é fundamental para aqueles pacientes que não têm drive respi-
ratório, como pacientes sob anestesia, sedação profunda, bloqueio neuromuscular ou com
centro respiratório deprimido por outros motivos. A frequência determina a duração de cada
ciclo respiratório.

Por exemplo:

Para uma
o tempo 60 segundos
frequência de divididos por 10
do ciclo
10 incursões = 6 segundos
respiratório
por minuto

Imagem esquemática do cálculo do tempo do ciclo respiratório conforme a frequência


de 10 incursões por minuto.

Em condições normais, esse número fica em torno de 15 a 25 incursões por minuto.

Sensibilidade a Fluxo ou à Pressão


Em pacientes que têm drive respiratório, a frequência real pode ser superior à programada
porque o ventilador tenta seguir o esforço inspiratório do paciente. Essa detecção de respi-
ração habitualmente é feita com sensibilidade a fluxo ou à pressão, conforme explicado no
quadro:

Quadro 1. Exemplos de mnemônicos

A sensibilidade a fluxo dispara um ciclo respiratório quando a diferença entre o ar


que sai da válvula inspiratória é maior que aquele que chega à válvula expiratória, o
que significa que o paciente puxou ar para dentro de seus pulmões. Para evitar que
Sensibilidade
interferências levem à detecção inadequada de disparo pelo paciente (autodisparo),
a fluxo
o usuário geralmente programa um limiar de fluxo que o paciente precisa atingir
para “convencer” o ventilador de que ele está realmente puxando. Esse número fica
geralmente em torno de 2 L/minuto.

Outra possibilidade é a programação de uma sensibilidade à pressão. Esse disparo


acontece quando a pressão cai abaixo da PEEP. Novamente, com o objetivo de evitar
Sensibilidade
autodisparos, o usuário programa um limiar de pressão que o paciente precisa
à pressão
vencer para convencer o ventilador de que está realmente querendo respirar. Esse
limiar fica geralmente em torno de 1 cmH2O (abaixo da PEEP).

Fonte: Organizado pelo autor.

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Unidade 2

PEEP
A PEEP também é um ajuste comum a praticamente todos os modos ventilatórios. É a pressão
mantida no circuito do ventilador durante toda a fase expiratória. Usualmente, pode variar de
0 a 25 cmH2O, chegando a valores mais altos em situações excepcionais.

O ajuste da PEEP usualmente se dá com base na oxigenação, assim como o ajuste da FiO2.
Em pacientes hipoxêmicos, como aqueles com síndrome do desconforto respiratório agudo,
existem tabelas que ajudam a guiar o ajuste combinado de PEEP e FiO2.

Pressão Inspiratória
A pressão inspiratória determinará o volume corrente entregue ao paciente, dependendo das
propriedades mecânicas do sistema respiratório. Dada pela diferença entre pressão inspira-
tória e PEEP, a pressão de distensão é a força motriz para a entrada de ar nos pulmões.

É importante ressaltar que alguns ventiladores permitem o ajuste da


pressão inspiratória, e outros permitem o ajuste da pressão de distensão.
Portanto, é preciso muita atenção no momento de ajustar esse parâmetro.

Diferente do modo volume controlado, em que o ventilador garante o volume corrente con-
forme o ajuste do usuário, no modo pressão controlada o volume corrente pode variar para
uma mesma pressão inspiratória.

Por exemplo, se houver deslocamento do tubo e ocorrer intubação


seletiva, o volume corrente cairá bruscamente para valores de
aproximadamente 50% daquele na ventilação bilateral.

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Unidade 2

Quedas significativas de volume corrente também podem acontecer em


situações como rolhas de secreção, pneumotórax hipertensivo e atelectasia.
É importante, portanto, que os alarmes de volume corrente e de ventilação
minuto fiquem bem ajustados no modo pressão controlada.

Rampa de Pressão
A transição da fase expiratória para a fase inspiratória, logo após o disparo, pressupõe mu-
dança de pressão brusca da PEEP para a pressão inspiratória. Essa mudança brusca leva
muitas vezes ao fenômeno de overshoot de pressão, ou seja, o ventilador erra o alvo de
pressão porque é obrigado a fazer a mudança muito rapidamente.

Para evitar o fenômeno de overshoot, alguns ventiladores dispõem de um ajuste adicional


chamado rampa de pressão ou rise time. Esse ajuste permite uma janela de tempo estendida
para que a pressão parta da PEEP e atinja a pressão inspiratória, fazendo que os ventiladores
atinjam o alvo mais precisamente. A rampa de pressão deve ficar ajustada para a subida mais
rápida, evitando overshoot de pressão.

Gráfico 3. Fenômeno de overshoot

Pressão

Fluxo

Overshoot

Fonte: Organizado pelo autor.

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Tempo Inspiratório
O tempo inspiratório é ajustado diretamente, em segundos, na maioria dos ventiladores. Ajus-
tes comuns variam de 0,7 a 1,0s. Outros ventiladores permitem apenas o ajuste da relação
inspiração: expiração. O tempo inspiratório fica determinado indiretamente, considerando a
frequência respiratória e a relação I:E.

Por exemplo:

Para uma o tempo do


60 segundos
frequência de ciclo divididos por 15
15 incursões respiratório = 4 segundos
por minuto dura

Se a relação I:E for programada em 1:3, isso significa que o tempo inspiratório
ficará em 1s e o tempo expiratório em 3s, já que o total do ciclo é de 4s.

Imagem esquemática do cálculo do tempo do ciclo respiratório conforme a


frequência de 15 incursões por minuto.

Nesses ventiladores, é preciso ter cuidado com o tempo inspiratório quando


realizar mudanças na frequência respiratória.

Não há ajuste de fluxo inspiratório nos modos controlados à pressão. Diz-se que o fluxo é
livre porque o ventilador tentará entregar o fluxo que for necessário para atingir a pressão
programada.

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Unidade 2

Para concluir
O modo pressão controlada garante uma pressão inspiratória máxima, mas não impõe con-
trole sobre o volume corrente. Nesse modo, o volume corrente pode ser reduzido em condi-
ções de mudança da mecânica do sistema respiratório, como rolhas, broncospasmo e pneu-
motórax. Em ventilações assistidas, o volume corrente pode aumentar significativamente
pelo esforço do paciente. Portanto, é fundamental programar bem alarmes de volume cor-
rente e de volume minuto.

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Unidade 2

Volume Assisto-controlado
Com o paciente intubado, é necessário determinar o modo como ele será ventilado. Existem
os seguintes modos ventilatórios: pressão assisto-controlada, volume assisto-controlado,
pressão de suporte, APRV (do inglês Airway Pressure Release Ventilation), NAVA (do inglês
Neurally Adjusted Ventilatory Assist), PAV-plus (do inglês Proportional Assist Ventilation) e
ASV (do inglês Adaptive Support Ventilation). Nesta seção, abordaremos o modo de volume
assisto-controlado.

Os modos volume assisto-controlado e pressão assisto-controlada já foram comparados em


mais de um estudo. Nenhum estudo, no entanto, evidenciou diferença de oxigenação, traba-
lho respiratório ou mortalidade. De certa forma, cada um dos modos teve suas vantagens1,3.
Em um comparativo, podemos considerar:

Quadro 2. Comparativo entre o modo pressão assisto-controlada e o modo volume assisto-controlado.

Por um lado, o modo pressão assisto-controlada nos permite ventilar os


Modo pressão pacientes a pressões mais baixas, fornece uma ventilação mais homogênea,
assisto-controlada acarreta menos assincronias ventilatórias e permite um desmame ventilatório
mais rápido.

Por outro lado, o modo volume assisto-controlado garante volume corrente


Modo volume
estável, o que pode ser extremamente importante em pacientes com condições
assisto-controlado
que necessitem de controle estrito do volume-minuto, como nos TCEs graves.

Fonte: Organizado pelo autor.

Gráfico 4. Comparativo entre o modo pressão assisto-controlada e o modo volume assisto-controlado.

Pressão Pplat Ppeak Pplat = Ppeak


(cmH2O)

Fluxo
(L/min)

Volume
(mL)

Fonte: Organizado pelo autor.

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Unidade 2

Quando optamos por utilizar o modo volume assisto-controlado, é importante saber o que,
de fato, configuramos e o que será derivado de nossas escolhas.

Em outras palavras, ao utilizar o modo volume assisto-controlado, existem


configurações nas quais conseguiremos mexer diretamente e configurações
nas quais não conseguiremos mexer diretamente.

Para o paciente sem drive respiratório ou com bloqueio neuromuscular, devemos escolher as
configurações de acordo com a tabela abaixo. Analise-a com atenção:

Tabela 1. Configurações do modo volume assisto-controlado para o paciente


sem drive respiratório ou com bloqueio neuromuscular

Parâmetros configuráveis Parâmetros não configuráveis

• Fração inspirada de oxigênio


• Frequência respiratória
• Volume corrente
• Pausa inspiratória
• Pressão de pico e pressão de platô
• PEEP
• Tempo inspiratório
• Fluxo inspiratório
• Relação inspiração:expiração

Fonte: Organizado pelo autor.

Nesta seção, vamos detalhar cada um dos parâmetros descritos acima. Confira-os com atenção.

Fração Inspirada de Oxigênio

Podemos escolher que proporção de oxigênio ofereceremos a nosso paciente. Esse parâmetro
pode variar em 21%, ou seja, ar comprimido até 100% (oxigênio puro). Na maior parte dos casos,
a fração inspirada de oxigênio dependerá da saturação periférica do paciente e/ou da pressão
parcial arterial de oxigênio.

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Unidade 2

Frequência Respiratória

Aqui configuraremos quantos ciclos respiratórios queremos em 1 minuto. Se colocarmos 15, por
exemplo, o ventilador fechará a válvula expiratória e abrirá a válvula inspiratória a cada período
de 4 segundos. Se colocarmos 10, teremos um ciclo respiratório a cada período de 6 segundos.

Volume Corrente

Precisamos definir qual será o volume corrente a cada ciclo. Respeitados os alarmes de pressão,
o ventilador oferecerá ao paciente o volume configurado pelo médico e/ou fisioterapeuta.

Pausa Inspiratória

No modo volume assisto-controlado, podemos configurar o ventilador para fazer pausas inspira-
tórias a cada ciclo. Na pausa, tanto a válvula inspiratória quanto a válvula expiratória estão fecha-
das. A ausência de fluxo gera uma queda na pressão de pico, sendo possível agora saber qual é a
pressão de platô do paciente.
Com fluxo inspiratório constante e sabendo a pressão de pico, a pressão de platô e a PEEP, con-
seguimos calcular a resistência e a complacência do sistema respiratório. Discorreremos mais
sobre o cálculo de mecânica respiratória adiante.

PEEP

A PEEP (do inglês Positive End-Expiratory Pressure), ou pressão positiva ao final da expiração, deve
ser escolhida em todos os pacientes, bem como a fração inspirada de oxigênio. Diferentes pacientes
demandam diferentes formas de titulação da PEEP. A PEEP é responsável por manter os alvéolos
abertos ao final da expiração. Sem ela, pode ocorrer atelectrauma, isto é, abertura e fechamento
cíclico de alvéolos, o que pode levar a lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica4.

Tempo Inspiratório

Em alguns ventiladores, se configura o tempo inspiratório juntamente com o volume corrente.


Essa combinação resultará em um valor de fluxo inspiratório. O tempo inspiratório determina
quanto tempo deve durar a inspiração. Se o paciente estiver com frequência respiratória de 15 e
tempo inspiratório de 1 segundo, apresentará um ciclo respiratório a cada período de 4 segundos.
Se a inspiração deverá durar 1 segundo, então a expiração durará 3 segundos.

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Unidade 2

Fluxo Inspiratório, Relação Inspiração: Expiração


Alternativamente à configuração de tempo inspiratório, alguns ventiladores permitem a con-
figuração do volume corrente e fluxo inspiratório. Nessas condições, o tempo inspiratório
será uma consequência e não um valor ajustado. Ainda outros ventiladores permitem o ajus-
te da relação inspiração:expiração. Nesse caso, ajusta-se o volume corrente, relação inspira-
ção:expiração. O tempo inspiratório e o fluxo inspiratório serão consequências.

Exemplo 1:
Imagine um paciente com frequência respiratória de 15, volume corrente de 500 mL e
tempo inspiratório de 2s. A cada período de 4 segundos o ventilador iniciará um novo ciclo
respiratório cujo período inspiratório deve durar 2s e o expiratório 2s, mantendo uma
relação inspiração:expiração de 1:1. O fluxo inspiratório será de 250 mL/s, visto que em 2s
o ventilador deverá ter oferecido 500mL.

• Frequência respiratória: 15 ipm


• Volume corrente: 500 mL
paciente • Tempo inspiratório: 2s

• Período inspiratório: 2s
Novo ciclo respiratório a cada
• Período expiratório: 2s
período de 4 segundos
• Inspiração:expiração de 1:1

• Fluxo inspiratório: 250 mL/s

Imagem esquemática de um exemplo de configuração de ventilador.

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Unidade 2

Exemplo 2:
Agora imagine que esse mesmo paciente estava retendo CO2 e optamos por aumentar a
frequência de 15 para 30 ipm, mantendo o mesmo volume de 500 mL corrente e alterando
o tempo inspiratório para 1s. A cada período de 2 segundos o ventilador iniciará um novo
ciclo respiratório. A relação inspiração:expiração será de 1:1, uma vez que a inspiração
durará 1s e a expiração, 1s. O fluxo, no entanto, deverá aumentar para 500 mL/s, visto que
o ventilador oferecerá todo o volume corrente em 1s.

• Frequência respiratória: 30 ipm


• Volume corrente: 500 mL
paciente • Tempo inspiratório: 1s

• Período inspiratório: 1s
Novo ciclo respiratório a cada
• Período expiratório: 1s
período de 2 segundos
• Inspiração:expiração de 1:1

• Fluxo inspiratório: 500 mLs/s

Imagem esquemática com um exemplo de configuração de ventilador em um paciente retendo CO₂.

Entendeu como a configuração de alguns padrões altera outros?


Fixaremos melhor esses conceitos nas questões ao final desta unidade.

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Unidade 2

Sobre o Cálculo de Mecânica Respiratória


Como falado anteriormente, não existe superioridade entre o modo com o qual se vai ventilar
um paciente. No entanto, o modo volume controlado (VCV, do inglês volume-controlled ven-
tilation) é comumente utilizado para o cálculo de dois componentes da mecânica pulmonar: a
complacência e a resistência.

Para que o cálculo de resistência esteja correto, é importante que o fluxo se mantenha cons-
tante durante a inspiração. O fluxo descendente, presente no modo pressão assisto-contro-
lada, por exemplo, não nos fornece um cálculo acurado da resistência. Para obter a pressão
de platô, é necessário realizar uma pausa inspiratória, a fim de que não haja fluxo. Quando
não há fluxo, a pressão resistiva é zero e resta apenas o componente elástico da equação do
movimento.

Confira no quadro a seguir a fórmula da complacência e da resistência:

Quadro 3. Fórmula da complacência e da resistência

Complacência = Volume corrente / (P platô – PEEP)

Resistência = (P pico – P platô) / Fluxo

Fonte: Organizado pelo autor.

Com os dados de complacência e resistência em mãos, saberemos com que tipo de sistema
respiratório estamos lidando. Alguns resultados, como o aumento da complacência e da re-
sistência no paciente com DPOC ou mesmo a diminuição da complacência em pacientes com
fibrose pulmonar, são esperados.

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Unidade 2

Para calcular a constante de tempo, multiplicamos a complacência (L/cm H2O) pela resis-
tência (cmH2O/L/s). Para que mais de 95% do pulmão sejam esvaziados, é necessário que
passem três constantes de tempo.

Para exemplificar, imagine um paciente com complacência de 50 mL/cmH2O ou 0,05 L/cmH2O


e resistência de 6 cmH2O/L/s. Sua constante de tempo é 0,3s, conforme detalhado no quadro:

Quadro 4. Fórmula da constante de tempo

Constante de tempo = Complacência x Resistência


= 0,05 L/cm H2O x 6 cmH2O/L/s =
=0,3s

Fonte: Organizado pelo autor.

Portanto, para que ao menos 95% do pulmão sejam esvaziados, é importante que o tempo
expiratório seja de 0,9s. Caso esse intervalo de tempo não seja respeitado, é possível que o
paciente evolua com autoPEEP (ou PEEP intrínseca), uma condição na qual ocorre retenção
de volume corrente, gerando assim aumento da pressão intrapulmonar.

O cálculo da constante de tempo é muito importante. Algumas situações opostas, como nos
pacientes com DPOC e naqueles com fibrose pulmonar, merecem um breve comentário:

Quadro 5. Pontos de atenção para pacientes com DPOC e pacientes com fibrose pulmonar

Nos pacientes com DPOC, um tempo expiratório curto pode piorar o quadro de
PEEP intrínseca, o que, em casos extremos, pode levar à hiperdistensão pulmonar,
DPOC
diminuição da complacência, aumento do espaço morto e colapso hemodinâmico.
A ventilação mecânica nesses casos será discutida mais adiante.

Nos pacientes com fibrose pulmonar, saber a constante de tempo nos permite
Fibrose
utilizar frequências respiratórias altas (existem estudos que chegaram a 45 ipm)
pulmonar
sem preocupações quanto a ocorrência de autoPEEP.

Fonte: Organizado pelo autor.

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Unidade 2

Para concluir
Em suma, ainda não existem dados que comprovem a superioridade de um modo ventilatório.
É evidente, no entanto, que tal equivalência só existe caso os ventiladores estejam devida-
mente configurados. Para isso, é imperativo saber como funcionam os ventiladores e quais
variáveis são passíveis de modificação direta ou indireta. O modo VAC é particularmente im-
portante para o cálculo de mecânica e, consequentemente, para saber a constante de tempo,
especialmente em situações específicas, como DPOC e fibrose pulmonar.

20
Unidade 2

Pressão de Suporte
A modalidade pressão de suporte pode ser definida como um modo cujo objetivo é atingir
uma determinada pressão na fase inspiratória por um período que depende do esforço do
paciente.

É um modo que se assemelha à pressão assisto-controlada em seus formatos de ondas de


pressão e fluxo, mas se distingue em:

1) a pressão de suporte é um modo estritamente espontâneo, ou seja, todos os ciclos


devem ser disparados pelo paciente; e

2) o tempo inspiratório é variável e controlado pelo paciente.

De maneira geral, o modo pressão de suporte dá mais liberdade ao paciente para determinar
a frequência respiratória que deseja e com padrão respiratório que se assemelhe mais ao
determinado por seu centro respiratório.

Os parâmetros ajustados pelo usuário estão disponíveis a seguir.

Figura 2. Pressão de suporte

FIO2 PEEP Pressão


de suporte Ciclagem Disparo
%

Fonte: Organizado pelo autor.

Nessa seção, vamos detalhar cada um dos parâmetros ajustados pelo usuário. Confira-os
com atenção.

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Unidade 2

Fração Inspirada de Oxigênio


A fração inspirada de oxigênio (FiO2) é um ajuste comum a todos os modos ventilatórios. Ela
determina proporção de oxigênio na mistura de gás ofertada ao paciente. Deve ser ajustada
para garantir oxigenação adequada e pode variar de 21 a 100%.

No modo pressão de suporte, todos os ciclos respiratórios são disparados


pelo paciente.

Disparo com Sensibilidade a Fluxo ou à Pressão


Os ventiladores geralmente possuem possibilidade de disparo com sensibilidade a fluxo ou à
pressão.

A sensibilidade a fluxo dispara um ciclo respiratório quando a diferença entre o ar que sai da
válvula inspiratória é maior que aquele que chega à válvula expiratória, o que significa que o
paciente puxou ar para dentro de seus pulmões. Para evitar que interferências levem à de-
tecção inadequada de disparo pelo paciente (autodisparo), o usuário geralmente programa
um limiar de fluxo que o paciente precisa atingir para “convencer” o ventilador de que ele
está realmente puxando. Esse número fica geralmente em torno de 2 L/minuto.

Outra possibilidade é a programação de uma sensibilidade à pressão. Esse disparo acontece


quando a pressão cai abaixo da PEEP. Novamente, com o objetivo de evitar autodisparos,
o usuário programa um limiar de pressão que o paciente precisa vencer para convencer o
ventilador de que está realmente querendo respirar. Esse limiar fica geralmente em torno de
1 cmH2O (abaixo da PEEP).

Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP)


Como já dito, a PEEP também é um ajuste comum a praticamente todos os modos ventilató-
rios. É a pressão mantida no circuito do ventilador durante toda a fase expiratória. Usualmen-
te, pode variar de 0 a 25 cmH2O, chegando a valores mais altos em situações excepcionais.

O ajuste da PEEP em geral se dá com base na oxigenação, assim como o ajuste da FiO2. Para
pacientes hipoxêmicos, como aqueles com síndrome do desconforto respiratório agudo, há
tabelas que ajudam a guiar o ajuste combinado de PEEP e FiO2.

22
Unidade 2

Pressão de Suporte
A pressão de suporte determinará o volume corrente entregue ao paciente dependendo de
seu esforço, do critério de ciclagem e das propriedades mecânicas do sistema respiratório.
Quedas significativas de volume corrente podem acontecer em situações como rolhas de
secreção, pneumotórax hipertensivo e atelectasia.

É importante, portanto, que os alarmes de volume corrente e de ventilação minuto fiquem


bem ajustados no modo pressão de suporte. É comum o ajuste da pressão de suporte em
valores excessivos, superiores aos exigidos pela condição clínica do paciente.

Você sabia?
A maneira mais fácil de reconhecer essa chamada sobreassistência é olhar a
frequência respiratória. Se estiver abaixo de 17 incursões por minuto, há boa
chance de que a pressão de suporte esteja alta demais. Se estiver abaixo de 12, a
sobre assistência é garantida. Recomenda-se reduzir de 2 em 2 cmH2O a pressão
de suporte até que a frequência respiratória fique superior a 17 incursões por
minuto, observando-se, ao mesmo tempo, sinais de desconforto do paciente.

Rampa inspiratória
A transição da fase expiratória para a fase inspiratória, logo após o disparo, pressupõe mu-
dança de pressão brusca da PEEP para a pressão inspiratória. Essa mudança brusca, muitas
vezes leva ao fenômeno de overshoot de pressão, ou seja, o ventilador erra o alvo de pressão
porque é obrigado a fazer a mudança muito rapidamente.

Para evitar o fenômeno de overshoot, alguns ventiladores dispõem de uma ajuste adicional
chamado rampa de pressão ou rise time. Esse ajuste permite uma janela de tempo estendida
para que a pressão parta da PEEP e atinja a pressão inspiratória, facilitando que os ventilado-
res atinjam o alvo mais precisamente. A rampa de pressão deve ficar ajustada para a subida
mais rápida que evite overshoot de pressão.

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Unidade 2

Critério de Ciclagem
O critério de ciclagem é o ajuste que determina a transição da fase inspiratória para a expira-
tória. Definido como um percentual do pico de fluxo, o critério de ciclagem afeta diretamente
o tempo inspiratório. A diferença em relação ao modo pressão assisto-controlada é que o
tempo inspiratório é variável e depende da velocidade de relaxamento do diafragma: relaxa-
mentos mais lentos prolongam o tempo inspiratório.

O ajuste do critério de ciclagem permite modular o tempo inspiratório sem subtrair do pa-
ciente seu controle. Ajustes comuns variam em torno de 25-40% do pico de fluxo, sendo que
alguns ventiladores ainda mantêm esse critério fixo em 25%.

Em pacientes com doença pulmonar restritiva, é boa prática reduzir o ajuste


do critério de ciclagem para valores mais baixos, muitas vezes atingindo
1%. Por outro lado, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, como
asma ou DPOC, o ajuste frequentemente fica acima de 40%.

Para identificar o ajuste ideal, é fundamental a inspeção da curva de pressão no ventilador


(Gráfico 5).

Gráfico 5. Curva de pressão no ventilador

Fluxo
Ciclagem do ventilador

Pressão

Fonte: Organizado pelo autor.

Inicialmente, ajusta-se a ciclagem em um valor baixo (25%, por exemplo), o que prolon-
ga o tempo inspiratório. Se uma elevação rápida da pressão ao final da inspiração ocorrer
(overshoot final), isso significa que o diafragma já está relaxando ou mesmo que houve con-
tração da musculatura expiratória. O critério de ciclagem deve ser elevado progressivamente
– esperando não mais que alguns ciclos em cada ajuste –, até que esse overshoot desapareça.

24
Unidade 2

Para concluir
O modo pressão de suporte tem as características ideais para pacientes em fase de recupe-
ração da insuficiência respiratória, permitindo que o padrão ventilatório se aproxime daquele
determinado pelo centro respiratório do paciente.

25
Unidade 2

APRV
O modo APRV (do inglês, Airway Pressure Release Ventilation) caracteriza-se pela oferta in-
termitente de dois níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)1,2. Este modo foi
projetado para melhorar a oxigenação de pacientes com baixa complacência pulmonar devido
a manutenção de elevadas pressões na via aérea e a permissão de respiração espontânea3.

Variáveis Ventilatórias
Esta modalidade possui terminologia distinta da utilizada na ventilação convencional (Figura 3),
como: Phigh – pressão elevada; Thigh – tempo de pressão elevada; Plow – pressão baixa (ou
PEEP); e Tlow – tempo de pressão baixa (ou tempo de PEEP).

A frequência respiratória (FR) em geral é determinada de forma indireta pelo tempo total
do ciclo respiratório (60s / Thigh + Tlow). Se Tlow permanece constante, a FR dependerá do
ajuste do tempo de pressão elevada, ou seja, quanto mais tempo em Phigh, menor será a FR.
Alguns equipamentos permitem o ajuste direto da FR, tornando variável o Tlow de acordo com
o ajuste do Thigh.

Figura 3. Ilustração da tela do ventilador no modo APRV

Legenda: Variáveis ajustadas no modo APRV estão dispostas na parte inferior da tela (delimitadas
em vermelho); Phigh = pressão elevada; Thigh = tempo de pressão elevada; Plow = pressão baixa (ou
PEEP); e Tlow = tempo de pressão baixa (ou tempo de PEEP).
Fonte: Organizado pelos autores.

26
Unidade 2

Racional para Funcionamento do Modo


Diversos estudos recomendam a manutenção de 80% a 95% do tempo total do ciclo respi-
ratório na Phigh para otimizar a abertura alveolar e a troca gasosa3,4,5. Assim, o Tlow deve
ser curto para minimizar o risco de desrecrutamento pulmonar, finalizado antes que o fluxo
expiratório alcance a linha de base, resultando no estabelecimento de uma PEEP intrínseca3
(Gráfico 6).

Gráfico 6. Curvas de pressão e fluxo durante o modo APRV.

50
cmH20
40 PEEP
BAIXA
30
PAW Spontaneous Breaths
20

10
CPAP Phase
0 (T High)

0 5 10
Release Phase Time (s)
(T Low)
PEEP
100 ALTA
L/min

50
Spontaneous Breaths
.
V 0

-50
Ciclos espontaneos
-100
0 5 10
Time (s)

A duração do tempo de pressão baixa (Tlow) é concluída quando o fluxo expiratório alcança apro-
ximadamente 50% do pico de fluxo expiratório para minimizar o risco de desrecrutamento pulmo-
nar. Respirações espontâneas estão presentes durante a pressão elevada (Thigh).
Fonte: Adaptado de Habashi⁷.

O tempo de liberação da Phigh para Plow e a presença de respiração espontânea determinam


a remoção do CO2 (ventilação alveolar). O volume corrente gerado depende principalmente
da complacência e da diferença entre os níveis de CPAP. Quando na ausência de respiração
espontânea, o APRV se assemelha ao modo PCV com relação I:E invertida6.

Em geral, esse modo foi considerado quando a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é superior
a 60%, a PEEP é maior do que 15 cmH2O, a pressão de platô é maior do que 30 cmH2O e a
saturação arterial de oxigênio é inferior a 90%.

27
Unidade 2

Ajustes Ventilatórios Iniciais


Diversos estudos configuram a Phigh com base na pressão de platô (Pplatô) encontrada du-
rante uma ventilação protetora pulmonar. A Phigh será a mesma da Pplatô, caso Pplatô < 30
cmH2O 7.

Tem-se evitado Phigh maior que 35 cmH2O com o objetivo de minimizar hiperdistensão pulmo-
nar. A Thigh é fixada entre 4 a 6 segundos, Plow igual a 0 cmH2O, com Tlow variando de 0,2 a
0,8 segundos, ajustado para o fluxo expiratório final do paciente entre 50% e 75% do pico de
fluxo expiratório (PFE)8,9, conforme pode-se visualizar no gráfico anterior.

Nos pacientes com hipercapnia grave, é indicado o aumento do volume minuto diminuindo o
Thigh na faixa de 0,5 a 1 segundo (aumentando a frequência de liberação de pressão) e ele-
vando a Phigh simultaneamente. Pode-se ainda estimular a respiração espontânea e adicionar
uma pressão de suporte (PS).

Nesse cenário, é importante a monitorização do volume gerado durante a


respiração espontânea, pois pode haver hiperdistensão pulmonar em razão
da pressão intratorácica adicional durante a contração da musculatura
inspiratória.

Se a PaCO2 estiver baixa, aumenta-se a Thigh, diminuindo a quantidade de exalação e o volume


minuto8.

A oxigenação é influenciada por ajustes na Phigh, na FiO2 e no Thigh7. Pode-se ainda obser-
var-se o fluxo expiratório, permitindo o estabelecimento de PEEPi. Nos pacientes que cursam
com hiperóxia, recomenda-se reduzir a FiO2 e a Phigh de 2 a 4 cmH2O 8.

28
Unidade 2

Efeitos Fisiológicos do Modo APRV


Associado à Respiração Espontânea
Alguns pesquisadores defendem como principal vantagem do APRV a possibilidade de per-
mitir a respiração espontânea em qualquer fase do ciclo respiratório, em razão do duplo
sistema de fluxo contínuo.10

Os efeitos da respiração espontânea na melhora da oxigenação estão relacionados ao recru-


tamento lento e progressivo dos alvéolos colapsados, principalmente nas regiões próximas
ao diafragma11,12. Tem-se favorecido ainda o aumento no volume pulmonar ao final da expi-
ração, permitindo uma melhor relação ventilação/perfusão, que explica a redução do shunt
intrapulmonar e a elevação na PaO2.

Durante a ventilação espontânea, pode ser adicionada uma pressão de suporte para melho-
rar a tolerância do paciente ao alto nível de CPAP. De acordo com os estudos, é aconselhado
que o paciente realize de 10% a 30% do volume minuto total13,14.

É importante o controle da intensidade do esforço respiratório para reduzir


o risco do aumento da pressão transpulmonar.

Sobre os efeitos no sistema cardiovascular, durante a contração da musculatura inspiratória


há uma redução na pressão intratorácica, que repercute na função cardíaca. A manutenção
da respiração espontânea durante APRV promove um aumento do retorno venoso, do enchi-
mento do ventrículo esquerdo e do débito cardíaco. Isso parece explicar a ausência de efeitos
deletérios no sistema cardiovascular e hemodinâmico associado aos níveis elevados de CPAP,
que isoladamente causariam queda da pré-carga.

29
Unidade 2

Aplicabilidade Clínica
Desde a descrição inicial do modo APRV (1987), há um predomínio de estudos em pacientes
com SDRA moderada e grave, com vantagens fisiológicas sobre a oxigenação e a mecânica
do sistema respiratório15,16. Contudo, o número de estudos randomizados prospectivos é
limitado, e até o momento não há evidência de vantagens do APRV sobre variáveis clínicas
importantes, como tempo de internação hospitalar e mortalidade17,18,19.

Para concluir
Muitas das vantagens propostas pelo APRV são fundadas em razão da preservação da res-
piração espontânea; portanto, a ausência de esforços inspiratórios torna os benefícios re-
lativamente limitados, semelhantes aos encontrados em pacientes submetidos à ventilação
controlada. Mesmo com benefícios fisiológicos bem estabelecidos, não há consenso sobre o
efeito do APRV sobre a mortalidade e o tempo de internação hospitalar.

30
Unidade 2

Assincronia Paciente-ventilador
A dissincronia paciente-ventilador ocorre quando há um desacoplamento entre o paciente e o
ventilador mecânico (VM), geralmente associado à demanda de fluxo do paciente e à duração
do ciclo respiratório neural e mecânico.

As dissincronias paciente-ventilador são comuns durante a ventilação mecânica e normal-


mente estão relacionadas a eventos adversos, como o prolongamento do desmame e o au-
mento da mortalidade. Além disso, sua ocorrência frequentemente passa despercebida: um
número considerável de dissincronias permanece indetectado por especialistas (mais de
60%) através das curvas de fluxo e pressão disponíveis no ventilador mecânico. Assim, pare-
ce intuitivamente importante aprimorar a detecção das assincronias e melhorar a assistência
ventilatória.

Fatores Relacionados à Presença da Assincronia


Durante a ventilação assistida, a interação entre paciente e ventilador será determinada por
fatores relacionados ao paciente, ao ventilador e à interface entre os dois, conforme explica
o esquema a seguir. Analise-o com atenção:

Fatores relacionados Fatores relacionados


ao paciente: ao ventilador:
• drive respiratório; • válvula de sensores;
I
• função muscular; • modo ventilatório;
• mecânica do sistema • ajustes dos parâmetros
respiratório; Interação ventilatórios;
• demanda ventilatória. paciente-ventilador • nível de assistência;
• métodos de disparo.

Interface paciente-ventilador:
• tubo traqueal;
• circuito do ventilador;
• sistema de umidificação.

Imagem esquemática dos fatores relacionados ao paciente, ao ventilador e à interface


entre os dois, que determina a interação entre o paciente e o ventilador.

31
Unidade 2

Fases do Ciclo Respiratório e Tipos de Assincronia


Os tipos de assincronia são didaticamente separados e classificados de acordo com a fase do
ciclo respiratório, conforme mostra o vídeo abaixo.

Embora consagrada, essa classificação não contribui de modo unânime para a compreensão
e correção das assincronias.

Um exemplo é a assincronia de “duplo disparo” (mais detalhes adiante).

Figura 4. Tipos de assincronia de acordo com a fase do sistema respiratório

Fase inspiratória
Disparo Ciclagem
Pressão
Fluxo
Volume
PMUS

Fonte: Organizado pelo autor.

32
Unidade 2

As assincronias podem ocorrer quando o estímulo do centro respiratório (drive) é aumentado


(por exemplo, insuficiência respiratória, distúrbios metabólicos) e o ventilador não consegue
responder à demanda ventilatória, causando dispneia.

O oposto também pode ocorrer, quando o centro respiratório está deprimido, por sedação ou
hiperventilação, e o estímulo muscular é insuficiente para gerar mudanças no fluxo e pressão
no circuito do ventilador.

A doença de base também pode aumentar o risco do surgimento de assincronias. Por exem-
plo, DPOC leva à hiperinsuflação pulmonar dinâmica, o que dificulta o disparo. Observe, no
gráfico abaixo, que o percentual de ciclos respiratórios com esforço ineficaz é grande de
modo geral, e muito maior em pacientes com DPOC em relação aos demais, especialmente
naqueles com complacência alta.

Para maior compreensão, assista ao vídeo a seguir:

Gráfico 7. Porcentagem de pacientes com assincronia


por disparo ineficaz em diferentes doenças de base

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
ARDS Surgical COPD COPD, Cstat

Fonte: Modificado de Nava et al., Eur Respir J 1997.

Na tabela, a seguir, apresentamos uma classificação modificada dos


tipos de assincronias, além dos fatores determinantes e estratégias para
tratamento. Analise-a com atenção:

33
Unidade 2

Tabela 2. Principais tipos de assincronias paciente-ventilador, fatores determinantes e


estratégias para tratamento

Fase Assincronias Fatores determinantes Tratamento

Paciente: 1. Reduzir a sensibilidade do ventilador


1. Oscilação cardiogênica. (limiar para disparo).

Ventilador: 1. Reduzir a sensibilidade do ventilador.


1. Sensibilidade 2. Corrigir vazamento.
Autodisparo “excessiva” (limiar 3. Remover condensado ou secreção.
para disparo).
2. Vazamento no circuito.
3. Condensado ou
secreção no circuito

Paciente: 1. Aumentar a sensibilidade do ventilador.


1. Fraqueza muscular 2. Minimizar a hiperinsuflação (titular PEEP,
Disparo respiratória. reduzir suporte inspiratória, aumentar
2. Hiperinsuflação critério de ciclagem).

Disparo dinâmica. 3. Reduzir ou suspender drogas


ineficaz 3. Rebaixamento do drive depressoras do sistema nervoso central.
respiratório.

Ventilador: 1. 1. Aumentar a sensibilidade do


1. Baixa sensibilidade ventilador; preferir o critério a fluxo ao
para disparo. de à pressão.

Paciente:

Disparo 1. Esforço muscular 1. Reduzir sedação; BNM se na fase aguda


reverso decorrente da da SDRA.
insuflação pulmonar
passiva (mecânica).

Paciente:
1. Reduzir estímulo do comando neural e
1. Demanda ventilatória demanda metabólica.
elevada.

Ventilador:
Fluxo 1. Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório ou
1. Em VCV: fluxo
insuficiente mudar para PCV ou PSV.
inspiratório baixo.
2. Em PCV e PSV: tempo 2. Em PCV e PSV: reduzir o tempo de subida
Inspiração
de subida (rise time) (aumentar o rise time) ou aumentar a
(fluxo)
longo, pressão pressão inspiratória.
inspiratória baixa.

Ventilador:
1. Em VCV: fluxo 1. Em VCV: reduzir o fluxo inspiratório.
Fluxo
inspiratório elevado; 2. Em PCV e PSV: aumentar o tempo de
excessivo
2. Em PCV e PSV: tempo subida (rise time).
de subida muito curto.

1. Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório;


1. Tempo inspiratório do
• Em PCV: reduzir o tempo inspiratório;
Ciclagem ventilador maior que
• Em PSV: aumentar o percentual do 34
tardia o tempo neural do
paciente. critério de ciclagem e/ou reduzir a PS e/
ou aumentar o tempo de subida.
longo, pressão pressão inspiratória.
inspiratória baixa.

Ventilador: Unidade 2
1. Em VCV: fluxo 1. Em VCV: reduzir o fluxo inspiratório.
Fluxo
inspiratório elevado; 2. Em PCV e PSV: aumentar o tempo de
excessivo
2. Em PCV e PSV: tempo subida (rise time).
de subida muito curto.

1. Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório;


1. Tempo inspiratório do
• Em PCV: reduzir o tempo inspiratório;
Ciclagem ventilador maior que
tardia o tempo neural do • Em PSV: aumentar o percentual do
paciente. critério de ciclagem e/ou reduzir a PS e/
ou aumentar o tempo de subida.

1. Tempo inspiratório 1. Em VCV: reduzir o fluxo inspiratório;


Ciclagem do ventilador menor • Em PCV: aumentar o tempo inspiratório;
Ciclagem prematura que o tempo neural do • Em PSV: reduzir o percentual do critério
paciente. de ciclagem e/ou aumentar a PS.

1. Em VCV: reduzir o fluxo inspiratório e/ou


1. Tempo inspiratório aumentar o volume inspiratório;
neural longo,
Duplo • Em PCV: aumentar o tempo inspiratório;
suficiente para
disparo • Em PSV: reduzir o percentual do critério
disparar o ventilador
duas vezes. de ciclagem e/ou aumentar a PS;
• BNM se na fase aguda da SDRA.

Legenda: BNM: Bloqueador Neuromuscular; SDRA: Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo;


VCV: Ventilação Controlada por Volume; PCV: Ventilação Controlada por Pressão;
PSV: Ventilação com Pressão de Suporte.
Fonte: Organizada pelo autor.

Nesta seção, incluímos como assincronias de disparo: autodisparo, disparo ineficaz e disparo
reverso.

Na assincronia de autodisparo, o ventilador dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente,


uma variação de fluxo ou pressão no circuito como sendo um esforço muscular respiratório
espontâneo do paciente (Gráfico 8).

Gráfico 8. Autodisparo

2
Fluxo (L/s)

1
0
-1
-2

40
Pressão (cm H2O)

25
30
EAdi (µV)

20

20 15
10
10
5
0 0
0 5 10 15 20

Fonte: Navalese Minerva Anestesiol 2010, 76:346-52

35
Unidade 2

O tratamento do autodisparo pode ocorrer ajustando-se a sensibilidade do


ventilador (deixando-o menos sensível) e corrigindo a água no circuito ou os
vazamentos.

O disparo ineficaz, também conhecido como esforço inspiratório ineficaz durante a expira-
ção, é caracterizado por uma queda simultânea da pressão das vias aéreas e pelo aumento
do fluxo sem haver um ciclo assistido na sequência.

A figura a seguir ilustra um cenário com esforços inspiratórios não respondidos pelo ventila-
dor. Essa assincronia pode ser tratada com a redução do suporte inspiratório (Gráfico 8), au-
mento do critério de ciclagem e ajuste da PEEP para 85% da autoPEEP. Observe com atenção:

Gráfico 9. Curvas de pressão na via aérea (PAW), fluxo e atividade elétrica do


diafragma (EAdi), ilustrando momentos com assincronia de disparo ineficaz
45
Pressão
30
15
60
Fluxo
0
-60
Elétrica do

40
Diafragma
Atividade

20
0

Legenda: Note, nas zonas tracejadas de cinza, que existem deflexões negati-
vas da PAW e positivas da EAdi que não foram acompanhadas da abertura da
válvula inspiratória (liberação do fluxo inspiratório).
Fonte: Adaptado de Thille et al., ICM 2008.

36
Unidade 2

Gráfico 10. Redução da assincronia de disparo no modo PSV, após ajuste individualizado
do suporte inspiratório (PS)

60

Assincronia 50

40

30

20

10

Ajuste Inicial Pressão de Suporte Otimizada

Fonte: Adaptado de Thille et al., ICM 2008.

O disparo reverso foi documentado pela primeira vez por Akoumianaki (2013) e colegas, que
observaram uma diminuição repetitiva da pressão esofágica, ocorrendo regularmente perto
do final de cada inspiração mecânica em pacientes profundamente sedados, como mostra o
gráfico a seguir:

Gráfico 11. Representação de ciclos com disparo reverso (setas)


Pressão
(cmH20)
20

10

0
1 sec

Fluxo
(L/sec)
1.0

-1.0
Pressão Esofágica
(cmH20)
10

Fonte: Modificado de Brochard et al.

Os esforços inspiratórios foram diretamente desencadeados pelas insuflações mecânicas. O


uso de bloqueadores neuromusculares na fase inicial da síndrome do desconforto respirató-
rio agudo pode evitar o disparo reverso.

37
Unidade 2

Durante a fase inspiratória, podem surgir assincronias relacionadas ao fluxo ofertado pelo
ventilador. São elas:

Quadro 6. Assincronias relacionadas ao fluxo ofertado pelo ventilador

Na assincronia de fluxo insuficiente, o fluxo recebido pelo paciente é inferior a


Assincronia
sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o fluxo é ajustado pelo
de fluxo
operador e não pode ser aumentado pelos esforços espontâneos do paciente, como
insuficiente
ocorre no modo VCV.

Assincronia por A assincronia por fluxo excessivo ocorre pela oferta exagerada de fluxo inspiratório
fluxo excessivo (figura 5 e 6).

Fonte: Organizado pelo autor.

Na ciclagem tardia, o ventilador oferta um ciclo com um tempo inspiratório mais longo do que
o desejado pelo paciente, isto é, o tempo mecânico do ventilador é prolongado em relação
ao tempo neural do paciente. Já a ciclagem prematura ocorre quando o ventilador termina o
fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico é
menor do que o tempo neural do paciente (figura 7).

Por fim, recentemente foi descrita a assincronia chamada “breath stacking” (empilhamento
de ar), que é uma dissincronia usualmente secundária ao duplo disparo ou ao disparo rever-
so, em que um ciclo respiratório consecutivo é oferecido pelo ventilador em sequência a uma
exalação incompleta.

A figura a seguir exibe curvas de pressão, fluxo e volume (encontradas no ventilador mecâ-
nico) e o pletismograma pulmonar durante um ciclo respiratório sincrônico (I) e com breath
stacking (II). Observe no ciclo com breath stacking que o ventilador mostra um volume cor-
rente inspirado de aproximadamente 8mL/kg do peso predito; entretanto, o pletismograma
sinaliza um volume inspirado próximo do dobro de um ciclo regular, o que indica uma defor-
mação lesiva no pulmão.

38
Unidade 2

Figura 5. Assincronia por fluxo excessivo

Fluxo
Ciclagem do ventilador

Pressão

Legenda: Observe que ocorre um aumento da pressão na via aérea no final da fase inspiratória,
logo antes da ciclagem do ventilador. Esse aumento é indicativo de relaxamento do diafragma
ou ainda de contração da musculatura expiratória, ambos indícios que a fase inspiratória do
paciente já terminou. Quando presente, esse achado significa que a ciclagem está tardia e que o
tempo inspiratório deve ser encurtado.
Fonte: Organizada pelo autor.

Figura 6. Assincronia por fluxo excessivo

Pressão controlada

FIO2 PEEP Delta de FR


pressão

Legenda: Observe que ocorre um aumento da pressão na via aérea


no final da fase inspiratória, logo antes da ciclagem do ventilador.
Esse aumento é indicativo de relaxamento do diafragma ou ainda
de contração da musculatura expiratória, ambos indícios que a fase
inspiratória do paciente já terminou. Quando presente, esse achado
significa que a ciclagem está tardia e que o tempo inspiratório deve ser
encurtado.
Fonte: Organizada pelo autor.

39
Unidade 2

Figura 7. Ciclagem Prematura

Legenda:Observe que logo após a ciclagem ocorre um pico de fluxo


expiratório seguido de uma elevação que chega a atingir a linha do
zero (setas). Esse achado é típico e indica que a ciclagem foi precoce
enquanto o paciente ainda estava inspirando.
Fonte: Organizada pelo autor.

40
Unidade 2

Gráfico 12. Curvas de pressão das vias aéreas (PVA), fluxo,


volume corrente (VC) e do pletismograma da TIE durante ciclo
respiratório sincrônico (I) e dessincrono com breath stacking (II)

I II
PressãoVA (cmH20)
50

10

50
Fluxo (L/sec)

100

8
VC (mL/Kg)

20
∆Z(UA)

0 1 2 3 4

Tempo (segundos)

Legenda: Observe, no ciclo com breath stacking, que o pletismograma


sinaliza um volume inspirado (ΔZ) próximo do dobro de um ciclo regular. Essa
deformação excessiva do pulmão não é detectada por variáveis disponíveis
atualmente nos ventiladores mecânicos, como o VC. UA = unidade arbitrária.
Fonte: Organizado pelo autor.

Note que a assincronia de duplo disparo, comumente apresentada como


assincronia de “disparo”, costuma ser causada por tempo inspiratório
do ventilador menor do que o tempo inspiratório neural do paciente.
Portanto, a causa da assincronia está na “ciclagem” (mudança da
inspiração para expiração) e não no início do ciclo respiratório.

41
Unidade 2

Para concluir
Assincronia paciente-ventilador está associada a complicações que incluem aumento do tra-
balho respiratório, necessidade de sedação profunda, prolongamento do tempo em ventila-
ção mecânica e aumento da mortalidade.

Compreender os conceitos básicos de mecânica respiratória e as características de cada


modo de ventilação mecânica pode ajudar a prever, identificar e minimizar a assincronia pa-
ciente-ventilador.

Considerações finais
Não existem dados que comprovem a superioridade de um modo ventilatório sobre outros em
termos de desfechos relevantes como mortalidade. É evidente, no entanto, que tal equivalên-
cia só existe caso os ventiladores estejam devidamente configurados. Conhecer o funciona-
mento de cada modo ventilatório e como ajustá-los para cada condição clínica é fundamental.

42
Unidade 2

Exercícios de Fixação

Você finalizou o conteúdo multimídia. Que tal testar o seu conhecimento sobre
tudo que discutimos nesse módulo ?
Responda os exercícios a seguir e caso julgue necessário releia o conteúdo.

1. Paciente de 60 anos do sexo masculino foi submetido à cirurgia de revascularização


miocárdica. Chegou à UTI ainda intubado, sob efeito anestésico residual. Ao avaliá-lo,
você se depara com as curvas do ventilador na figura abaixo.

Figura 1. Curvas do ventilador mecânico


PressãoVA (cmH20)

Pico = 20 cmH2O
Platô = 15 cmH2O

PEEP = 5 cmH2O

1 2 3

Fluxo = 60 L/min
Fluxo (L/sec)
0 1
-2

1 2 3

Volume = 600 mL
Volume

1 2 3

Tempo (s)

Fonte: Organizado pelo autor.

É seguro dizer que esse paciente se encontra do modo ventilatório:

A. Pressão assistocontrolada D. NAVA

B. Volume assistocontrolado E. APRV

C. Pressão de suporte

43
Unidade 2

2. Com base nas curvas abaixo, qual o modo ventilatório?

Figura 2. Curvas do ventilador mecânico

Pressão (cmH20)
9 13
5

1.0 1.5 2.0 2.5

Fluxo = 60 L/min
Fluxo (L/sec)
0 1
-2

1.0 1.5 2.0 2.5

Volume = 600 mL
Volume (L)
0.2
0.0

1.0 1.5 2.0 2.5

Tempo (s)

Fonte: Organizado pelo autor.

A. Pressão assistocontrolada

B. Volume assistocontrolado

C. Pressão de suporte

D. NAVA

E. APRV

44
Unidade 2

3. Qual assincronia é possível identificar nas curvas abaixo?

Figura 3. Curvas do ventilador mecânico

Pressão (cmH20)
9 13
5

1.0 1.5 2.0 2.5


Fluxo (L/sec)
0 1
-2

1.0 1.5 2.0 2.5

Fonte: Organizado pelo autor.

A. Assincronia de ciclagem

B. Esforço perdido ou disparo ineficaz

C. Assincronia de fluxo

D. Ativação da musculatura expiratória

E. Ciclagem prematura

45
Unidade 2

4. Qual assincronia é possível identificar nas curvas abaixo?

Figura 4. Curvas do ventilador mecânico

Volume
20
Pressure

Flow
10
Pressure

0.5
Flow

0
–0.5
–1

0.5

0.2
Volume

0.1

0
5 10 15 20 25 30

Tempo (s)

Fonte: Organizado pelo autor.

A. Disparo eficaz

B. Duplo disparo

C. Duplo esforço

D. Ativação da musculatura expiratória

E. Ciclagem prematura

5. Que parâmetro não é ajustável no modo volume controlado?

A. Volume corrente

B. Pressão de platô

C. Frequência respiratória

D. Fluxo inspiratório

E. Pressão expiratória final (PEEP)

46
Unidade 2

Gabarito
Questão 1:

Alternativa Correta: B
Comentário:
Observe que a curva de fluxo é quadrada conforme a função objetivo de um modo assisto-
controlado a volume (resposta correta = letra b). No modo volume controlado, as variáveis
ajustadas são o volume corrente, o fluxo inspiratório (a combinação dessas duas resulta no
tempo inspiratório), PEEP, frequência respiratória, fração inspirada de oxigênio.
Os modos pressão assisto-controlada, pressão de suporte NAVA e APRV não apresentam
curva de fluxo quadrada.

Questão 2:

Alternativa Correta: A
Comentário:
O modo assisto-controlado à pressão tem sua função objetivo quadrada na curva de pressão.
Nesse modo, o fluxo é livre, e ajustam-se à pressão inspiratória, o tempo inspiratório, PEEP,
frequência respiratória, fração inspirada de oxigênio.

Questão 3:

Alternativa Correta: B
Comentário:
O disparo ineficaz, também conhecido como esforço inspiratório perdido, é caracterizado por
uma queda simultânea da pressão das vias aéreas e aumento do fluxo sem haver um ciclo
assistido na sequência.

47
Unidade 2

Questão 4:

Alternativa Correta: B
Comentário:
A assincronia de duplo-disparo ocorre quando o tempo inspiratório neural é longo (maior
que o tempo inspiratório ajustado no ventilador), suficiente para disparar o ventilador duas
vezes. Neste tipo de assincronia é comum observar um empilhamento do volume pulmonar e
aumento da pressão nas vias aéreas devido a exalação incompleta do primeiro ciclo.

Questão 5:

Alternativa Correta: B
Comentário:
São parâmetros ajustados no modo VCV: fração inspirada de oxigênio, frequência respiratória,
volume corrente, pausa inspiratória, PEEP, tempo inspiratório ou fluxo inspiratório ou relação
inspiração/expiração. No modo VCV, a pressão de platô será determinada pela combinação do
volume corrente e PEEP ajustados com a complacência do sistema respiratório.

48
Unidade 2

Referências Consultadas
1. Chiumello D, Pelosi P, Calvi E, Bigatello LM, Gattinoni L. Different modes of assisted ventilation in
patients with acute respiratory failure. The European respiratory journal 2002; 20(4):925-33.

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