Derrame Pleural Autores Bruno do Valle Pinheiro1 Jlio Csar Abreu de Oliveira2 Jos Roberto Jardim3

Publicao: Out-2000 Reviso: Fev-2004

1 - Qual a definio de derrame pleural? o acmulo anormal de lquido na cavidade pleural, que o espao virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina pelcula de lquido. 2 - Quais so os principais sintomas associados ao derrame pleural? O derrame pleural evolui com sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura associados queles decorrentes da doena de base que o determinou, os quais muitas vezes predominam no quadro clnico. As manifestaes da doena de base so extremamente variadas, em funo do grande nmero de doenas que podem cursar com derrame pleural, no cabendo aqui discuti-las. Os principais sintomas decorrentes diretamente do envolvimento pleural so dor torcica, tosse e dispnia. A dor torcica pleurtica o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral no inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. No necessariamente indica a presena de lquido, pelo contrrio, tende a ser mais intensa nas fases iniciais da pleurite, melhorando com o aumento do derrame pleural. Seu carter geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspirao profunda e com a tosse, melhorando com o repouso do lado afetado, como durante a pausa na respirao ou durante o decbito lateral sobre o lado acometido. A dor torcica localiza-se na rea pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na regio lombar, quando pores inferiores da pleura so acometidas, ou no ombro, quando a poro central da pleura diafragmtica acometida. A tosse um sintoma respiratrio inespecfico, podendo estar associada a doenas dos tratos respiratrios superior e inferior. A presena de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca. A dispnia estar presente nos derrames mais volumosos e nos de rpida formao. H uma tendncia de melhora quando o paciente assume o decbito lateral do mesmo lado do derrame. A presena de dor pleurtica importante, limitando a incurso respiratria, ou a presena de doena parenquimatosa concomitante tambm contribuem para o surgimento de dispnia. 3 - Quais so os principais sinais associados ao derrame pleural? Os principais achados do exame fsico relacionados presena de derrame pleural so: Inspeo nos de derrames de maior volume, pode ser notado abaulamento do hemitrax acometido e de seus espaos intercostais, que inicialmente perdem suas concavidades habituais, podendo passar a apresentar convexidade;
Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Mdico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora. 2 Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 3 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina.
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outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade torcica. Palpao reduo ou ausncia do frmito traco-vocal; outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade torcica. Percusso reduo ou ausncia do frmito traco-vocal; outros achados: desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade torcica. Percusso macia ou submacia sobre a regio com lquido. Ausculta reduo ou abolio do murmrio vesicular sobre a regio com lquido; outros: na borda superior do derrame pleural, em seu limite com o parnquima pulmonar, o murmrio vesicular pode estar aumentado. Nas fases de pleurite e pouco lquido pleural, no incio do processo, ou em sua fase de resoluo, pode ser auscultado o atrito pleural. 4 - Como o derrame pleural habitualmente se apresenta na radiografia de trax? Na radiografia de trax em PA, realizada com o paciente em posio ortosttica, a apresentao do derrame varia com seu volume, tendo a seguinte evoluo: radiografia de trax normal - pequenos volumes no so identificados na radiografia de trax em PA; elevao e alterao da conformao do diafragma, com retificao de sua poro medial; obliterao do seio costofrnico - surge a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos; opacificao progressiva das pores inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parbola com a concavidade voltada para cima. O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente na radiografia em perfil, com a obliterao do seio costofrnico posterior e desaparecimento da cpula diafragmtica correspondente ao hemitrax em que h o derrame. 5 - Quais so as formas atpicas de apresentao do derrame pleural na radiografia de trax? O derrame pleural pode apresentar-se com formas atpicas, tais como: derrame infra-pulmonar ou subpulmonar - por razes no esclarecidas, grandes volumes de lquido podem se manter sob os pulmes, sem se estender para o seio costofrnico ou para as pores laterais do espao pleural; derrame loculado - o lquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares, o que ocorre mais comumente no hemotrax e no empiema; loculao entre as cissuras (tumor fantasma) - o lquido pleural pode manter-se encapsulado na cissura horizontal ou oblqua, formando uma imagem compatvel com uma massa na projeo em PA, mas, em geral, com conformao elptica na projeo lateral. 6 - Quando solicitar a radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais? A radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais mais sensvel para a deteco do derrame pleural do que as incidncias em PA e perfil. Est indicada quando h dvida sobre a presena ou no de derrame pleural ou na presena de imagem que pode corresponder a derrame ou espessamento pleural. Na radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais, o surgimento de opacidade compatvel com o lquido que escorreu ao longo da superfcie pleural com espessura acima de 10 mm indica a presena de derrame passvel de ser puncionado.

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7 - Qual o papel da ultrassonografia na abordagem do derrame pleural? A ultrassonografia ou o ultra-som tem alta sensibilidade na deteco de derrames pleurais, mesmo os pequenos, e pode quantificar seu volume. Ele permite ainda identificar septaes, espessamentos da pleura e a presena de grumos de fibrina no lquido pleural, todas caractersticas que sugerem tratar-se de exsudato. A ultrassonografia tem excelente capacidade de distinguir leses lquidas de slidas, s vezes melhor do que a tomografia computadorizada. Assim, em imagens radiogrficas compatveis com derrame pleural, mas que no se modificam com mudanas na posio do paciente, o ultra-som permite a diferenciao entre derrame loculado, espessamento pleural ou leses slidas, que podem estar localizadas no pulmo, na pleura ou mesmo externamente a ela. O ultra-som muito til na localizao do derrame pleural no momento da toracocentese, permitindo maior sucesso e maior segurana no procedimento, sobretudo em derrames pequenos, loculados, quando h suspeita de elevao diafragmtica, quando h consolidao ou atelectasia associada e em pacientes em ventilao mecnica. 8 - Qual o papel da tomografia computadorizada na abordagem do derrame pleural? A tomografia de trax permite melhor contraste entre estruturas vizinhas, as quais no se sobrepem em um mesmo plano, como na radiografia de trax. Assim, ela permite mais facilmente a distino entre derrame pleural e leses slidas da pleura e leses do parnquima pulmonar, sobretudo aps a injeo de contraste venoso. A tomografia de trax pode auxiliar na investigao da etiologia do derrame pleural ao identificar alteraes do parnquima pulmonar ou do mediastino. Alguns achados especficos tambm podem sugerir uma ou outra etiologia do derrame pleural. Por exemplo, espessamento pleural em toda circunferncia torcica, espessamento nodular e envolvimento da pleura mediastinal so dados que sugerem derrame neoplsico; reas com alto coeficiente de atenuao no derrame pleural sugerem hemotrax; hiper-realce da pleura aps a injeo de contraste sugestivo de exsudato, principalmente de causa infecciosa. 9 - Qual a abordagem diagnstica inicial em um paciente com derrame pleural sem uma causa bvia? Quando no se tem o diagnstico firmado de uma doena capaz de explicar o derrame pleural (ex: insuficincia cardaca congestiva, neoplasias disseminadas que cursam com derrame pleural), este deve ser estudado a partir da toracocentese. Excepcionalmente, derrames pequenos podem ser observados, considerando pequenos aqueles que, na radiografia de trax em decbito lateral, tm espessura inferior a 1 cm. Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo inicial ser a caracterizao do derrame pleural como transudato ou exsudato (ver pergunta seguinte). Em algumas situaes, a toracocentese fornece o diagnstico de imediato, como ocorre no empiema, quilotrax e hemotrax. Nos transudatos, no h envolvimento primrio da pleura, no havendo necessidade de futuros estudos do lquido pleural ou bipsias pleurais. O diagnstico deve ser conduzido na direo de doenas que cursam com aumento da presso hidrosttica, diminuio da presso onctica, diminuio da presso no espao pleural ou comunicao com a cavidade peritoneal. Nos exsudatos, o derrame pleural , em geral, conseqncia de processos infecciosos, inflamatrios ou neoplsicos da pleura e estudos mais detalhados do lquido sero indicados conforme a suspeita clnica. 10 - Como diferenciar os transudatos dos exsudatos? Os critrios para diferenciao entre transudatos e exsudatos foram descritos por Light e esto ilustrados no quadro abaixo.

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Critrios de Light para diferenciao de transudatos e exsudatos Parmetros Transudatos Exsudatos Relao entre protena do lquido pleural e srica < 0,5 > 0,5 Relao entre DHL do lquido pleural e srica < 0,6 > 0,6 DHL no lquido pleural >2/3 do limite superior no soro no sim A presena de qualquer um dos trs critrios de exsudato suficiente para sua caracterizao e a presena dos trs critrios de transudato necessria para sua caracterizao. Outros autores publicaram estudos propondo aprimoramentos nos critrios descritos por Light, incluindo dosagem dos nveis de colesterol no lquido pleural, determinao da relao entre as concentraes no lquido pleural e no sangue do colesterol e da bilirrubina e o gradiente (diferena) entre os nveis srico e pleural da albumina. Os resultados descritos no justificam mudanas em relao aos critrios de Light. 11 - Qual a limitao dos critrios de Light na diferenciao entre transudato e exsudato? Os critrios de Light so, sem dvida, a melhor maneira de diferenciao entre transudato e exsudato. Existe a possibilidade deles caracterizarem alguns transudatos como sendo exsudatos, na maioria das vezes em pacientes que vm em uso de diurticos. Nesses pacientes, tipicamente, os critrios para exsudatos so alcanados por pequenas margens e o gradiente entre albumina srica e pleural maior que 1,2 g/dl. 12 - Quais so as principais causas de transudatos? O quadro abaixo mostra as causas mais comuns de transudatos, bem como algumas causas mais raras. Principais causas de transudato Mais comuns Insuficincia cardaca congestiva Embolia pulmonar* Atelectasias Hipoalbuminemia Dilise peritoneal Cirrose heptica Sndrome nefrtica Glomerulonefrite Neoplasias** Mais raras Iatrogenia - infuso de soluo pobre em protenas no espao pleural Pericardite constritiva Urinotrax Obstruo da veia cava superior Mixedema Desnutrio Sarcoidose ** Fstula liqurica para a pleura Procedimento de Fontan ***

* - 20% dos derrames pleurais na embolia pulmonar so transudatos ** - raramente o derrame nas neoplasias e na sarcoidose so transudatos *** - procedimento cirrgico realizado para correo de cardiopatias congnitas (atresia tricspide e corao univentricular), pelo qual a cava superior ou inferior, ou o trio direito, anastomosado na artria pulmonar. 13 - Quais so as principais causas de exsudatos? As principais causas de exsudato esto ilustradas no quadro abaixo. Principais causas de exsudatos pleurais Grupos de doenas Exemplos Neoplasia metasttica, mesotelioma infeco bacteriana, tuberculose, infeces por Doenas infecciosas fungos, vrus e parasitas Tromboembolia pulmonar tromboembolia pulmonar www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Doenas cardacas

Doenas gastrintestinais

Colagenoses e outras condies imunolgicas

Drogas

Hemotrax

Quilotrax

Outras

aps cirurgia de revascularizao miocrdica, doenas do pericrdio, sndrome de Dressler (ps-injria do miocrdio), cirurgia de aneurisma de aorta pancreatite, abcesso sub-frnico, abcesso intraheptico, abcesso esplnico, perfurao de esfago, hrnia diafragmtica, esclerose endoscpica de varizes de esfago, aps transplante heptico artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, febre familiar do Mediterrneo, granulomatose de Wegener, Sjgren, Churg-Strauss nitrofurantona, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2 trauma torcico, iatrognico, complicao de anti-coagulao na tromboembolia pulmonar, hemotrax catamenial, rupturas vasculares cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofgicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torcicos ou cervicais exposio ao asbesto, aps infarto miocrdico ou pericardiectomia, aps cirurgia de revascularizao miocrdica, sndrome de Meigs, sndrome das unhas amarelas, aps transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmo encarcerado, ps-parto, amiloidose, queimadura eltrica, iatrognico

14 - Qual a importncia da aparncia do lquido pleural? Aspectos visuais do lquido pleural podem ser muito teis, podendo, em alguns casos, em conjunto com a clnica, j fornecer o diagnstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitao de exames complementares. Assim, por exemplo, a presena de pus pode ser facilmente identificada e um lquido com aspecto leitoso sugere quilotrax, embora eventualmente o empiema possa apresentar este aspecto. O derrame pleural hemtico deve ser diferenciado entre hemotrax ou lquido apenas hemorrgico. Para isso, deve-se dosar o hematcrito, que, se for superior a 50% do hematcrito do sangue, sugere hemotrax. As principais etiologias no hemotrax so traumticas ou disseco de aneurisma da aorta, enquanto os lquidos hemorrgicos que no so hemotrax so descritos nas neoplasias, na tuberculose e na embolia pulmonar. 15 - Quais so as principais dosagens bioqumicas teis na avaliao do derrame pleural? Alm das dosagens de protenas e da desidrogenase ltica (DHL), realizadas em todos os pacientes com derrame pleural, para a diferenciao entre transudato e exsudato, a anlise da glicose, da amilase e do pH podem auxiliar no diagnstico etiolgico do derrame pleural, embora sempre de forma limitada, sem que haja pontos de corte que confirmem ou afastem uma ou outra doena. 16 - Qual a utilidade da dosagem da glicose na avaliao do derrame pleural? Nveis baixos de glicose (<60 mg/dl) esto associados, entre as causas mais comuns de derrame pleural, a derrame parapneumnico, tuberculose pleural, neoplasia e artrite reumatide. Nos derrames parapneumnicos, quanto menor o nvel da glicose, maior a possibilidade de tratar-se de empiema. Da mesma forma, nveis mais baixos de glicose nos derrames neoplsicos habitualmente indicam doena mais avanada, relao esta que no existe na tuberculose pleural. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Na artrite reumatide, a maior parte dos pacientes apresenta nveis de glicose inferiores a 30 mg/dl. 17 - Qual a utilidade da determinao do pH na avaliao do derrame pleural? A mensurao do pH no lquido pleural tem sua grande indicao na suspeita de derrame parapneumnico. Nesse caso, valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores baixos de glicose e elevados de DHL, indicam evoluo complicada da infeco e provvel necessidade de drenagem do derrame. Outras condies que tambm podem cursar com nveis baixos de pH so: ruptura de esfago, artrite reumatide, tuberculose, neoplasia, hemotrax, lpus e urinotrax. 18 - Qual a utilidade da dosagem da amilase na avaliao do derrame pleural? A amilase est aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de esfago e nos neoplsicos. Sua dosagem deve ser solicitada quando h suspeita dessas doenas e nos casos sem diagnstico aps avaliao inicial. 19 - Como interpretar a contagem total e diferencial de clulas no lquido pleural? A contagem total de clulas no lquido pleural no traz grandes respostas em relao sua etiologia. Embora na maioria das vezes os transudatos apresentem celularidade inferior a 1000/mm3 e os exsudatos nveis superiores, esses valores no melhoram o rendimento dos parmetros clssicos de distino entre os dois tipos de derrame pleural. Nmero de clulas superior a 10.000/mm3 mais freqentemente encontrado no derrame parapneumnico e no empiema, mas pode ocorrer tambm na tuberculose, pancreatite, embolia, lpus. J a contagem diferencial dos leuccitos pode dar pistas diagnsticas importantes. O predomnio de neutrfilos habitual no derrame parapneumnico, no empiema, nas fases iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses, na pancreatite e pode ocorrer na embolia pulmonar. O predomnio de mononucleares ocorre na tuberculose, nas neoplasias, nas colagenoses, na embolia pulmonar e em acometimentos crnicos da pleura. A tuberculose pleural caracteristicamente cursa com poucas clulas mesoteliais. O predomnio de eosinfilos, com valores acima de 10%, ocorre, entre outras causas, nas neoplasias, do derrame induzido por drogas, nas parasitoses, na exposio ao asbesto, quando h sangue ou ar no espao pleural, na pneumonia eosinoflica. No raro no se encontrar a causa do derrame eosinoflico, mas tradicionalmente a condio benigna. 20 - Qual o papel da citologia onctica no diagnstico da etiologia do derrame pleural? A citologia onctica faz parte da investigao rotineira de todo exsudato ainda sem diagnstico. Sua sensibilidade diagnstica varivel, dependendo muito da experincia do citopatologista, enquanto a especificidade alta, acima de 97%. A sensibilidade descrita em diferentes estudos varia de 40% a 90% e pode ser aumentada com repetidas punes e com a centrifugao do material e confeco de bloco em parafina ("cell block"). 21 - H marcadores tumorais no lquido pleural com utilidade clnica? Embora sejam descritos marcadores tumorais no lquido pleural, suas interpretaes no esto estabelecidas, portanto, eles no devem ser solicitados rotineiramente. Os principais descritos so: antgeno carcinoembrionrio (CEA) carcinoma de clulas escamosas, carcinomas embrionrios e adenocarcinomas de diferentes rgos; CA-125 adenocarcinoma de ovrio; CYFRA-21 marcador tumoral de tecido epitelial, incluindo mesotelioma. 22 - As dosagens imunolgicas so teis na investigao do lquido pleural? Nos exsudatos sem diagnstico aps uma investigao inicial ou quando h suspeita de colagenose, alguns testes imunolgicos podem auxiliar no diagnstico etiolgico do derrame pleural. Ttulos elevados de fator reumatide no lquido pleural, embora no sejam totalmente especficos, sugerem, dentro de um contexto clnico, o diagnstico de artrite reumatide. O mesmo www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

ocorrem com os anticorpos antinucleares em relao ao lpus, enquanto a presena de clulas LE ainda mais especfica para esta doena. Os nveis de complemento no lquido pleural esto reduzidos tanto na artrite reumatide quanto no lpus, sem possibilidade de diferenciao das duas entidades com este exame. 23 - Qual a contribuio da bipsia pleural? As maiores contribuies da bipsia pleural so as possibilidades de diagnstico de neoplasia ou de granuloma com necrose caseosa, virtualmente diagnstico de tuberculose. O resultado do achado histopatolgico de pleurite crnica inespecfica, que infelizmente no raro, no traz grande contribuio para o mdico que est conduzindo a investigao diagnstica. Repetidas bipsias aumentam as chances de se ter o diagnstico etiolgico. Sente-se a falta de estudos que orientem o momento de se partir para a bipsia com toracoscopia, que seria um exame mais invasivo, mas de melhor rendimento. Neste caso, a individualizao de cada caso com base no quadro clnico fundamental. 24 - Quais as caractersticas do derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva e qual o seu tratamento? O derrame pleural uma condio muito freqente na insuficincia cardaca congestiva (ICC). Trata-se de um transudato, podendo, erroneamente, ser caracterizado como exsudato pelos critrios de Light, (conforme j discutido anteriormente) ver pergunta 10. Na maioria das vezes, o derrame pleural bilateral (em at 88% das vezes segundo alguns autores), mas com volume maior a direita. Quando unilateral, mais freqente a direita, na proporo de 2:1 em relao esquerda. Clinicamente o indivduo apresenta-se com os sinais e sintomas caractersticos da ICC, com dispnia progressiva, podendo evoluir at ortopnia e dispnia paroxstica noturna, nictria, edema de membros inferiores, turgncia de jugular, presena de terceira bulha e estertores crepitantes ausculta pulmonar. A ausculta pulmonar pode estar mascarada pela presena do prprio derrame, com abolio do murmrio vesicular na regio correspondente. Na radiografia de trax, alm do derrame pleural, evidencia-se aumento da rea cardaca e sinais de congesto pulmonar. O derrame pleural devido a ICC resolve-se com o seu tratamento. Em casos isolados, com derrames volumosos e pacientes muito dispnicos, a toracocentese evacuadora pode ser necessria. Em derrames refratrios, tambm de maior volume e em pacientes sintomticos, podese fazer a pleurodese e, mais raramente ainda, a derivao entre o espao pleural e cavidade peritoneal. 25 - Quando puncionar o derrame pleural na insuficincia cardaca congestiva? Em algumas situaes, outras doenas podem ser as responsveis pelo derrame pleural em indivduos portadores de ICC, sobretudo a embolia pulmonar e a pneumonia. Alguns dados clnicos, radiogrficos e evolutivos devem chamar a ateno para esta possibilidade. So eles: presena de febre; presena de dor pleurtica; derrame pleural unilateral; derrame pleural bilateral com grande disparidade de tamanho entre os dois lados ou derrame pleural a esquerda maior que a direita; hipoxemia desproporcional apresentao clnica; ausncia de cardiomegalia radiografia de trax; persistncia do derrame pleural aps tratamento adequado da ICC. 26 - Como se desenvolve o derrame pleural na cirrose heptica e na dilise peritoneal? Qual a conduta nesses casos? Nessas condies, o derrame pleural desenvolve-se pela passagem do lquido da cavidade peritoneal para o espao pleural, atravs de defeitos no diafragma. Na grande maioria das vezes, o derrame pleural unilateral, direita, sendo ocasionalmente bilateral ou esquerda. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

A toracocentese deve ser sempre realizada, confirmando o diagnstico pela caracterizao de um transudato. Pacientes com cirrose heptica e insuficincia renal crnica podem apresentar como complicaes doenas que cursam com derrame pleural, sobretudo as infecciosas. Sendo assim, deve-se estar atento principalmente para o diagnstico de tuberculose pleural, derrame parapneumnico e, no caso da cirrose heptica, para empiema pleural espontneo. O empiema pleural espontneo, anlogo peritonite espontnea, tem como principal agente etiolgico a E coli e caracteriza-se por ser um exsudato e ter mais de 500 polimorfonucleares por mm3. Na cirrose heptica o tratamento do derrame pleural visa tratar a cirrose e reduzir a ascite. Nos casos refratrios podem ser tentadas a pleurodese, a derivao peritnio-venosa ou a toracotomia com correo dos defeitos diafragmticos. No caso dos derrames pleurais associados dilise peritoneal, essa deve ser interrompida. Posteriormente, em funo da necessidade da dilise, pode-se realizar a pleurodese ou a correo cirrgica dos defeitos diafragmticos. 27 - Quais as caractersticas do derrame pleural na tromboembolia pulmonar? O derrame pleural pode ocorrer em 30% a 50% dos pacientes com tromboembolia pulmonar, sendo esse diagnstico responsvel por uma importante proporo dos derrames pleurais de difcil diagnstico. Em 80% das vezes o derrame pleural na tromboembolia pulmonar um exsudato e em 20% um transudato. Geralmente o derrame pleural unilateral e de pequeno volume, na maioria das vezes apenas velando o seio costofrnico e praticamente nunca se estendendo mais do que 1/3 do hemitrax. A tromboembolia pulmonar pode evoluir com derrame pleural a partir de dois mecanismos distintos. No primeiro, a hipertenso pulmonar gerada pela tromboembolia determina uma falncia cardaca direita, com aumento na presso hidrosttica dos capilares pleurais e transudao do lquido para o espao pleural. No segundo mecanismo, mediadores inflamatrios liberados pelos trombos ricos em plaquetas alteram a permeabilidade de capilares pulmonares e da pleura visceral, promovendo extravasamento de lquido para o interstcio pulmonar e para o espao pleural. O aumento da presso no interstcio pulmonar promove o deslocamento do lquido a presente tambm para o espao pleural. O derrame pleural gerado por este segundo mecanismo um exsudato, ao contrrio do primeiro, que um transudato. A anlise do lquido pleural no fornece dados especficos o suficiente para fechar ou afastar o diagnstico, quando consideramos todas as possveis causas de derrame pleural e suas apresentaes. Entretanto, muitas vezes estamos diante de uma condio com caractersticas clnicas que restringem os diagnsticos diferenciais, o que pode aumentar a importncia de determinados achados no lquido pleural. Por exemplo, diante de um paciente onde as hipteses diagnsticas recaem sobre a insuficincia cardaca descompensada ou a tromboembolia pulmonar, o achado de um lquido pleural de aspecto sero-sangneo, com caractersticas de exsudato, torna o diagnstico da ltima muito mais provvel. Em outras situaes, entretanto, o estudo do lquido no ser til e o diagnstico dever ser feito em bases clnicas e atravs de outros exames complementares, como a cintilografia pulmonar, a angiotomografia computadorizada ou a arteriografia. 28 - Qual a incidncia de derrame pleural nos quadros de pneumonia? Qual a conduta nessa condio? A incidncia de derrame pleural nas pneumonias varia de 36% a 57%, sendo sua presena considerada como um fator de pior prognstico, com maior morbidade e mortalidade. A conduta frente pneumonia com derrame pleural a toracocentese, exceto em casos em que o derrame muito pequeno, de difcil puno (derrames com espessura menor que 10 mm na radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais, ou apenas pequena obliterao do seio costofrnico na radiografia em PA). Nestes casos o paciente dever ser submetido a um controle radiogrfico em 48 horas e, caso o derrame pleural tenha aumentado, a toracocentese deve ento ser realizada. Um dos objetivos da toracocentese na pneumonia a tentativa do diagnstico do agente etiolgico, embora ele seja possvel apenas nas formas mais avanadas de derrame pleural. Em funo disso, a toracocentese deve ser feita o mais rpido possvel, preferencialmente antes do www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

incio da antibioticoterapia, a qual, entretanto, no pode ser retardada devido gravidade do quadro infeccioso. O lquido puncionado dever ser enviado para anlise do Gram e cultura, incluindo, se possvel, cultura para anaerbios. Outro objetivo da toracocentese diagnosticar o estgio de evoluo em que se encontra o derrame pleural. Atualmente, a maioria dos autores considera trs estgios evolutivos dos derrames pleurais associados pneumonia: derrame parapneumnico no complicado, derrame parapneumnico complicado e empiema pleural. Cada uma dessas fases tem caractersticas e implicaes teraputicas prprias, sendo discutidas a seguir (nas prximas perguntas). 29 - Quais as caractersticas do derrame pleural parapneumnico no complicado? Qual a conduta nessa condio? O derrame pleural parapneumnico no complicado ocorre nas primeiras 48-72 horas do quadro pneumnico, sendo geralmente de pequeno volume. O quadro inflamatrio pulmonar promove aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de lquido para o interstcio pulmonar, aumentando o gradiente de presso entre este e o espao pleural, levando ao direcionamento deste lquido para aquele espao. Alm disso, processos inflamatrios subpleurais podem levar ao aumento da permeabilidade de capilares da pleura, que tambm contribuiro para a formao do derrame pleural. Quando o volume de lquido que chega ao espao pleural for maior do que a capacidade de drenagem linftica, formar-se- o derrame pleural parapneumnico. Embora j nessa fase possa haver invaso bacteriana no espao pleural, esta pequena e as bactrias so fagocitadas e destrudas. Sendo assim, o derrame parapneumnico no complicado estril. Trata-se de um exsudato, com nmero de clulas aumentado, com predomnio de polimorfonucleares. O exame do lquido mostra nveis de glicose acima de 60 mg/dl, DHL menor que 500 u/l e pH maior que 7,30. 30 - Qual o tratamento do derrame pleural parapneumnico no complicado? O tratamento do derrame parapneumnico no complicado resume-se ao tratamento antimicrobiano da pneumonia, no havendo necessidade de drenagem torcica. No momento da toracocentese diagnstica, pode-se proceder ao esvaziamento da cavidade pleural, principalmente nos derrames maiores, que so raros, e nos pacientes dispnicos. A presena do derrame pleural no nos permite inferir sobre nenhum agente etiolgico especfico. A escolha inicial do tratamento emprica, baseada na idade, presena ou no de comorbidades e critrios de gravidade da pneumonia (ver em Pneumonia em Temas em Pneumologia). 31 - Quais as caractersticas do derrame pleural parapneumnico complicado? Qual a conduta nessa condio? O derrame pleural parapneumnico complicado decorrente da persistncia da pneumonia, ou por no tratamento, ou por tratamento inadequado, ou por resposta inadequada do paciente ao tratamento. Ocorre invaso do espao pleural por um nmero crescente de bactrias, que passam a se multiplicar, no sendo mais totalmente destrudas pelas defesas do organismo. Essa fase tambm denominada de fibrinopurulenta. Nela o derrame pleural aumenta de volume e o lquido torna-se mais turvo e facilmente coagulvel, podendo iniciar a formao de septaes. A anlise do lquido mostra um aumento progressivo do nmero de clulas, com predomnio de polimorfonucleares, nveis progressivamente maiores de protenas (>3,5 g/dl) e DHL (>1000 u/l), e menores de pH (<7,10) e glicose (<40 mg/dl, ou relao glicose pleural e plasmtica <0,5). 32 - Qual a conduta no derrame pleural parapneumnico complicado? O derrame parapneumnico complicado deve ser drenado precocemente, caso contrrio, procedimentos maiores, incluindo toracotomia e decorticao pulmonar, podem ser necessrios, em funo da formao de mltiplas lojas pleurais e espessamento das pleuras visceral e parietal. Alm dos dados laboratoriais acima citados, outros achados que sugerem a necessidade de drenagem do derrame parapneumnico so: presena de sintomas prolongados (mais de uma semana); ausncia de resposta clnica antibioticoterapia; radiografia de trax mostrando derrame pleural volumoso, ou com nvel hidro-areo, ou com loculaes, ou com sinais de espessamento www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

pleural (achados mais comuns nas fases de empiema); identificao do agente etiolgico pelo gram ou cultura. 33 - O que e quais so as etiologias do empiema pleural? O empiema pleural a presena de pus na cavidade pleural. Na maioria das vezes o empiema pleural est associado a uma pneumonia bacteriana subjacente, constituindo-se na progresso do derrame para-pneumnico complicado. Entretanto, outras causas de empiema pleural so descritas, conforme ilustrado no quadro abaixo. Causas de empiema pleural bacteriano Pneumonia bacteriana Abscesso pulmonar Ps-operatrio resseces pulmonares cirurgia esofagiana pequenos procedimentos (ex: toracocentese) Mediastinite perfurao esofagiana abscesso dentrio Abscesso subfrnico Pielonefrite Traumatismo torcico com perfurao Embolia pulmonar sptica Artrite reumatide Uso de drogas endovenosas (puno de subclvia)

34 - Qual a conduta no empiema pleural? Alm da antibioticoterapia, necessria a drenagem completa da cavidade pleural. O procedimento cirrgico inicialmente proposto quase sempre a drenagem pleural fechada. A eficcia dessa drenagem deve ser acompanhada pelas melhoras clnica e radiogrfica do paciente, e pelo aspecto e volume do lquido drenado. Ocorrendo melhoras clnica e radiogrfica e reduo do dbito do dreno para menos que 50 ml/dia, com lquido seroso, o dreno torcico pode ser retirado. No havendo melhora clnica e/ou radiogrfica, deve-se suspeitar que a drenagem pleural no est totalmente eficaz, principalmente pela possvel presena de lojas que no esto sendo atingidas pelo dreno. Nestes casos, exames de imagens (ultrassonografia e/ou, principalmente, tomografia computadorizada) devem ser realizados, para melhor caracterizao do envolvimento pleural. A tomografia pode ainda ser til em identificar a presena de alteraes concomitantes no parnquima pulmonar, como cncer ou abscesso de pulmo. A partir desses estudos, novas drenagens podem ser tentadas, mas se houver um grande nmero de septaes no espao pleural, procedimentos mais invasivos so habitualmente necessrios. Entre esses procedimentos, podem ser realizadas a vdeo-toracoscopia com drenagem do empiema ou a toracotomia com drenagem e decorticao pleural. Em pacientes muito debilitados, onde os riscos destes procedimentos cirrgicos so grandes, pode-se realizar a drenagem aberta do espao pleural, at que o paciente melhore e possa ser submetido decorticao pleural. Alguns autores sugerem a utilizao de trombolticos em pacientes com empiema pleural que no foram resolvidos completamente com a drenagem torcica fechada, antes que procedimentos mais invasivos sejam realizados. Outros j sugerem essa conduta ainda em fase mais precoce do derrame parapneumnico complicado. Nesses casos, pode-se usar a estreptoquinase (250.000 u) ou a uroquinase (100.000 u), diludas em 100 ml de soro fisiolgico e injetadas no espao pleural. Em caso de melhora clnica e radiogrfica, o procedimento repetido diariamente, enquanto houver drenagem purulenta. Entretanto, se em dois dias no houver melhoras, o paciente deve ser submetido aos procedimentos invasivos descritos acima. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

35 - Quais as opes antimicrobianas para o tratamento do empiema pleural? Diferentes agentes bacterianos, incluindo gram-negativos, pneumococo, estafilococos e anaerbios, so implicados na etiologia dos empiemas, que freqentemente apresentam flora polimicrobiana. Em funo desses fatos, e considerando ser uma infeco grave, a cobertura inicial deve ser ampla, muitas vezes com associao de mais de um agente. A seguir sugerimos algumas opes para os principais agentes envolvidos, a partir das quais vrias associaes so possveis. Algumas opes antimicrobianas para agentes especficos penicilina cristalina, amoxicilina+clavulanato, Anaerbios ticarcilina+clavulanato, clindamicina, metronidazol, quinolonas de 4a gerao, imipenem cefalosporinas de 3a e 4a geraes, amoxicilina+clavulanato, ticarcilina+clavulanato, quinolonas de 2a, 3a e 4a geraes, Gram-negativos amoxicilina+clavulanato, ticarcilina+clavulanato, aztreonam, imipenem penicilina cristalina, amoxicilina+clavulanato, Pneumococo ticarcilina+clavulanato, clindamicina, cefalosporinas de 1a, 3a e 4a geraes, quinolonas de 4a gerao, imipenem, vancomicina oxacilina, clindamicina, cefalosporinas de 1a e 4a geraes, Estafilococos (sensveis a amoxicilina+clavulanato, ticarcilina+clavulanato, quinolonas de oxacilina) 2a, 3a e 4a geraes, imipenem, vancomicina Os aminoglicosdeos, embora tenham excelente ao contra gram-negativos, so pouco efetivos em ambientes com pH cido, como ocorre no empiema. Portanto, no devem ser usados nessa condio, exceto quando no houver outra opo de cobertura para gram-negativos. A durao do tratamento com antibiticos no empiema deve ser prolongada, em geral entre trs e quatro semanas. Aps estabilizao clnica, o paciente pode receber a antibioticoterapia por via oral, sendo a amoxicilina+clavulanato e as quinolonas de 4a gerao (ou respiratrias) boas opes para este tratamento. 36 - Qual a apresentao clnica da tuberculose pleural? A tuberculose pleural apresenta-se, na maioria das vezes, de forma aguda. Mais raramente o paciente pode apresentar sintomas insidiosos, com mais de duas semanas de evoluo. Os sintomas mais comuns so a tosse e a dor torcica. A tosse predominantemente seca, exceto quando h doena do parnquima pulmonar concomitante, fato que no comum. A dor torcica tem usualmente caractersticas pleurticas, ou seja, "em pontada", bem localizada, piorando com a respirao e com a tosse. A febre est presente freqentemente, podendo ser acompanhada de calafrios e sudorese noturna. A dispnia pode ocorrer em funo da extenso do derrame pleural, da presena de doena pulmonar associada ou da presena de doenas crdio-pulmonares prvias. Sintomas gerais, tais como, adinamia, anorexia, perda de peso, tambm podem estar presentes. Ainda na anamnese, deve ser investigada histria de contgio. O exame fsico do paciente com tuberculose pleural no muito rico. Alm da hipertermia, na maioria das vezes, os nicos achados so aqueles relativos presena do derrame pleural, ou seja, diminuio do frmito traco-vocal, macicez percusso e abolio do murmrio vesicular no local acometido. Nas fases iniciais, com pouco lquido, pode haver atrito pleural. 37 - Quais as caractersticas laboratoriais do lquido pleural na tuberculose? O lquido pleural na tuberculose tem aspecto serofibrinoso e cor amarelada. Eventualmente pode ser mais escuro, nas formas mais crnicas, ou sero-hemorrgico. A anlise bioqumica mostra tratar-se de exsudato segundo os critrios de Light (ver pergunta 10). Os exames laboratoriais mais importantes na investigao do lquido pleural na tuberculose e seus achados mais freqentes esto ilustrados no quadro abaixo.

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Exames Celularidade Protena Desidrogenase lctica pH Glicose Adenosina deaminase Pesquisa de BAAR Cultura para BK

Caractersticas 1000-6000 leuccitos (50-90% de linfcitos, menos de 5% de eosinfilos, podendo haver predomnio de neutrfilos nas fases iniciais), presena de poucas clulas mesoteliais 5 + 1g/dl 500-1000ui/l, aumentando com a durao do derrame usualmente entre 7,30 e 7,40 nveis ligeiramente menores que os sricos valores acima de 60ui/l associam-se a sensibilidade e especificidade acima de 90% (maiores detalhes na pergunta sobre diagnstico da tuberculose pleural) 10-25% de positividade descrita na literatura (em nosso meio, positividade ainda menor) 25-75% de positividade descrita na literatura

38 - Como feito o diagnstico da tuberculose pleural? O diagnstico da tuberculose pleural inicia-se a partir da suspeita clnica, conforme j descrito anteriormente (ver pergunta sobre o quadro clnico da tuberculose pleural), e da presena de um derrame pleural radiografia de trax. O derrame pleural quase sempre unilateral, de pequeno a moderado volume (entre 500-1000ml, ocupando menos de um quarto do volume do hemitrax). Imagens radiogrficas sugestivas de acometimento parenquimatoso pela tuberculose podem reforar o diagnstico, mas ocorrem em apenas 20 a 50% dos casos. A partir desse quadro, a toracocentese e a bipsia pleural com agulha (a mais freqentemente usada a de Cope) devem ser realizadas. O diagnstico bacteriolgico da tuberculose deve ser sempre tentado, com a realizao de pesquisa de BAAR e cultura para BK, tanto no lquido pleural, quanto no material de bipsia. Entretanto, as baixas positividades desses exames e o longo perodo necessrio para a cultura do BK fazem com que muitas vezes o diagnstico seja baseado em outros dados. Recomenda-se sempre a pesquisa de bactrias, fungos e clulas neoplsicas, etiologias que entram no diagnstico diferencial da tuberculose pleural. Na ausncia do diagnstico microbiolgico, consideramos tuberculose pleural e assim tratamos, quando a bipsia mostra a presena de granuloma com necrose caseosa. As outras condies com o mesmo aspecto histopatolgico raramente levam a derrame pleural. Quando a bipsia pleural inespecfica (ex: processo inflamatrio crnico inespecfico), uma segunda bipsia pleural com agulha deve ser tentada. Aps uma segunda bipsia pleural inespecfica com agulha, devem ser ponderados os riscos e benefcios de uma bipsia atravs de pleuroscopia ou do tratamento emprico para tuberculose. Em pacientes jovens, com quadro clnico e anlise laboratorial do lquido pleural sugestiva, o tratamento emprico pode ser realizado, aps a tentativa de se afastar clinica e laboratorialmente outras causas de derrame pleural (colagenose, linfoma, neoplasias, derrame parapneumnico, empiema). Em faixas etrias progressivamente maiores (a partir de 40 anos), pelo risco crescente de neoplasia, essa conduta deve ser evitada. Quando o tratamento emprico realizado, o paciente deve ser acompanhado rigorosamente. A no melhora clnica aps trinta dias ou o aparecimento de dados que sugiram outro diagnstico indicam a suspenso do tratamento e a retomada da investigao. Mais recentemente, alguns exames laboratoriais tm sido utilizados no diagnstico da tuberculose pleural. Entre eles, a adenosina deaminase (ADA) tem-se destacado. Outras opes so a dosagem dos nveis de interferon-gama e a realizao de PCR. O PPD no rotineiramente usado na investigao diagnstica da tuberculose pleural. Alm de suas limitaes habituais, os pacientes com tuberculose pleural so no-reatores em uma freqncia que varia de 30 a 40%. 39 - Como interpretar os resultados da ADA, interferon-gama e PCR para tuberculose no lquido pleural? A ADA, adenosina deaminase, uma enzima associada ao linfcito CD4 e seu aumento reflete uma resposta imunolgica celular ativada. Nveis acima de 60 u/l apresentam sensibilidade e www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

especificidade para o diagnstico de tuberculose pleural acima de 90%. A utilizao do nvel de ADA acima de 40 u/l, recomendada por vrios autores, aumenta a sensibilidade, mas reduz um pouco a especificidade. Outras condies que podem cursar com aumento da ADA so: artrite reumatide, empiema, mesotelioma, cncer de pulmo, linfomas e neoplasias hematolgicas. Sempre que possvel, dever ser realizada, pois aumenta a consistncia para o tratamento emprico da tuberculose pleural. Alguns autores recomendam que a associao de quadro clnico bastante sugestivo e ADA alta j seriam suficientes para se iniciar o tratamento, no sendo necessria a bipsia pleural. Os nveis de interferon-gama tambm esto elevados na tuberculose pleural. Usando-se um ponto de corte de 3,7 u/ml, sua sensibilidade e a especificidade so acima de 95%. Este exame tem custo elevado e no est disponvel na grande maioria dos laboratrios do nosso meio. A pesquisa do DNA do M. tuberculosis por PCR, embora menos estudada que as outras duas tcnicas, tem mostrado resultados promissores. Pelo seu custo mais elevado, pelas maiores dificuldades tcnicas e, sobretudo pelo bom rendimento da dosagem da ADA, seu uso ainda restrito. 40 - Qual o tratamento da tuberculose pleural? O tratamento quimioterpico da tuberculose pleural idntico ao da pulmonar, ou seja, com a utilizao da isoniazida, rifampicina e pirazinamida (ver em Temas em Pneumologia - Tuberculose Pulmonar). Derrames pleurais de maior volume podem ser esvaziados, retirando-se geralmente entre 1 e 1,5 litros. Como freqente a necessidade de uma segunda bipsia pleural com agulha, sugerimos que no se esvazie totalmente o derrame pleural no primeiro procedimento. Embora ainda recomendado por alguns autores, o uso de corticide desnecessrio. Quando se opta por sua utilizao, recomenda-se uma dose inicial de 40 mg de prednisona, com reduo para 30-20-10 mg a cada trs ou cinco dias. 41 - Quais so as colagenoses e outras condies imunolgicas que mais freqentemente cursam com leses pleurais? Dentre as colagenoses e outras condies imunolgicas, as que mais freqentemente cursam com alteraes pleurais so a artrite reumatide e o lpus eritematoso sistmico. O quadro abaixo ilustra a freqncia do acometimento da pleura nas diferentes colagenoses. Condies Artrite reumatide Lpus eritematoso sistmico Granulomatose de Wegener Churg-Strauss Doena mista do tecido conjuntivo Behet Sndrome de Sjgren Polimiosite dermatomiosite Esclerodermia Espondilite anquilosante Freqncia de acometimento pleural 38-70% 50% 5-50% 29% <6% <5% <1% Raro Raro Raro

42 - Quais so as caractersticas do envolvimento pleural na artrite reumatide (AR)? O envolvimento pleural a manifestao intratorcica mais comum na AR, ocorrendo espessamento pleural em 38% a 70% dos pacientes e derrame pleural em 5%. mais comum ocorrer aps os 35 anos de idade, no sexo masculino e aps vrios anos de evoluo da doena. Em 30% dos pacientes com AR e manifestaes pleurais, h tambm acometimento intersticial ou a presena de ndulos pulmonares.

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A maior parte dos pacientes apresenta-se clinicamente assintomticos. Sintomas sugestivos de quadro infeccioso pulmonar agudo, ou apenas dor torcica inespecfica podem ocorrer. Na maioria das vezes, o derrame pleural unilateral e de pequeno ou moderado volume. O lquido pleural pode ter aspecto seroso, turvo ou hemorrgico. tipicamente exsudato, com nmero de clulas aumentado, podendo haver predomnio de neutrfilos ou mononucleares, dependendo do tempo de evoluo do quadro inflamatrio. Sua principal caracterstica bioqumica o nvel extremamente baixo de glicose, <30 mg/dl. Outras caractersticas descritas so: pH baixo (ao redor de 7,00), DHL elevada (acima de 1000 u/l), complemento diminudo e fator reumatide positivo em altos ttulos (>1:320). Os derrames pleurais pequenos e assintomticos no requerem tratamento, havendo resoluo espontnea aps vrias semanas. Nas formas mais extensas ou sintomticas, o tratamento pode ser feito com corticide sistmico ou outros medicamentos imunossupressores. 43 - Quais so as caractersticas do envolvimento pleural no lpus eritematoso sistmico (LES)? Manifestaes pleurais podem ocorrer em at 50% dos pacientes com LES, podendo ser a primeira manifestao da doena em 5% destes. O derrame pleural mais freqentemente bilateral, com pequeno a moderado volume. Outras alteraes podem estar presentes radiografia de trax concomitantemente: infiltrados alveolares, atelectasias e aumento da rea cardaca. Os pacientes geralmente so sintomticos, sendo os principais sintomas dor torcica, dispnia, tosse e febre. O lquido pleural pode ser seroso, turvo ou hemorrgico. tipicamente exsudato, com protenas >3,5 g/dl e DHL <500 u/l. A citometria est aumentada, podendo haver predomnio de neutrfilos ou mononucleares, dependendo do tempo de evoluo do quadro inflamatrio. O pH geralmente acima de 7,30 e a glicose acima de 60 mg/dl. A presena de clulas LE confirma o diagnstico, embora sua ausncia no o afaste. Nveis de FAN acima de 1:160 no lquido pleural tambm so fortes indicativos do diagnstico de LES, embora ocasionalmente possam estar presentes em neoplasias e linfomas. O tratamento do derrame pleural no LES com corticide oral tem bons resultados. Em alguns casos pode ser necessria a utilizao de azatioprina. Nas formas refratrias, raras, pode ser necessria a pleurodese. importante lembrar que os pacientes com LES podem ter derrame pleural de outras etiologias, sobretudo sndrome nefrtica, uremia, embolia pulmonar, derrame parapneumnico e, em nosso meio, tuberculose pleural. 44 - Quais so as caractersticas do envolvimento pleural nas demais colagenoses e outras condies imunolgicas? Manifestaes pleurais nas colagenoses e outras condies imunolgicas Geralmente derrames unilaterais e pequenos, sem significado clnico. So caracteristicamente exsudatos, com predomnio de Granulomatose de Wegener polimorfonucleares. Melhoram com o tratamento da doena com corticide e ciclofosfamida. Geralmente derrames pequenos, uni ou bilaterais, sem significado Doena mista do tecido clnico. So exsudatos serosos, com nveis normais de glicose e conjuntivo complemento e predomnio de polimorfonucleares. Sndrome de Sjgren Poucos relatos de casos com derrame pleural na literatura. Raramente pode haver pequenos derrames pleurais em associao a quadros intersticiais extensos. A presena de Polimiosite dermatomiosite derrame pleural nesses pacientes deve fazer pensar na hiptese de derrame parapneumnico, visto que pneumonias aspirativas so freqentes. Esclerodermia O derrame pleural raro, geralmente achado de necropsia. De pequeno a moderado volume, exsudato, nveis normais de Espondilite anquilosante glicose, sem importncia clnica Churg-Strauss Aspecto sero-hemorrgico, predomnio de eosinfilos. Responde www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Behet

corticoterapia. Decorrente de obstruo da veia cava superior ou ruptura do duto torcico. Pode ser transudato ou quilotrax.

45 - Quais as principais neoplasias que cursam com derrame pleural metasttico? O cncer de pulmo a neoplasia responsvel pelo maior nmero de derrames pleurais neoplsicos. Dentre os tipos histolgicos de cncer de pulmo, o adenocarcinoma o que mais freqentemente cursa com derrame pleural. No momento do diagnstico, aproximadamente 15% dos pacientes apresentam derrame pleural, nmero que aumenta para 50% durante a evoluo da doena. O carcinoma de mama descrito como o segundo em incidncia de derrame pleural, sendo o primeiro em algumas sries isoladas. Em mais da metade das pacientes, ele ocorre no mesmo lado da neoplasia, podendo acometer, entretanto, o lado contrrio ou ser bilateral. O derrame pleural pode surgir at 20 anos aps o diagnstico, embora geralmente isso ocorra dentro dos primeiros dois anos. Os linfomas Hodgkin e no Hodgkin constituem a terceira causa de derrame pleural neoplsico, o qual visvel radiografia de trax em aproximadamente 15% desses pacientes e presente autpsia em 30 a 40%. Os carcinomas de ovrio e estmago, sarcomas, incluindo o melanoma, e leucemia tambm podem evoluir com derrames pleurais metastticos. Outros tumores que menos freqentemente evoluem com derrame pleural metasttico so: carcinoma de endomtrio ou colo uterino, carcinoma de clon, tumor de pncreas, tumor de bexiga, outros carcinomas. Em aproximadamente 6% dos pacientes com derrame pleural neoplsico metasttico o tumor primrio no encontrado. 46 - Quais so as caractersticas dos derrames pleurais metastticos? Os derrames pleurais metastticos so caracteristicamente volumosos, raramente inferiores a 500 ml. Aproximadamente 70% dos derrames pleurais extensos so neoplsicos. Outra caracterstica sugestiva de derrame pleural neoplsico a ausncia de desvio do mediastino em um derrame volumoso. Isto pode ocorrer em funo da obstruo brnquica por neoplasia, gerando atelectasia concomitante, ou por fixao do mediastino pelos linfonodos aumentados. Os derrames pleurais metastticos so geralmente hemorrgicos ou sero-hemorrgicos (a presena de mais de 100.000 hemcias/mm3 sugere a etiologia neoplsica do derrame). O nmero de clulas est aumentado, com predomnio de linfomononucleares. O achado de clulas neoplsicas na citologia fecha o diagnstico, mas a sensibilidade deste teste depende da experincia do citopatologista que est analisando o material. O lquido tipicamente um exsudato, embora os nveis de protenas possam ser compatveis com transudato (toda vez que o lquido pleural tiver nveis de protenas compatveis com transudato e de DHL compatveis com exsudato, o diagnstico de neoplasia deve ser lembrado). Os nveis de pH e glicose do lquido pleural diminuem com o passar do tempo (pH < 7,30 e glicose < 60 mg/dl), enquanto a amilase pode estar aumentada, em funo da amilase salivar (nveis elevados de amilase salivar no lquido pleural, na ausncia de perfurao esofgica, diagnstico de neoplasia, em geral, adenocarcinoma de pulmo). O diagnstico definitivo dado pelo encontro de clulas neoplsicas ou no lquido ou no tecido pleural. Os estudos internacionais demonstram que a citologia onctica do lquido pleural mais sensvel do que a bipsia pleural. Entretanto, a transferncia desses resultados para o nosso meio nem sempre possvel em virtude da menor experincia com citologia em relao anlise de tecidos. Habitualmente realiza-se sempre a citologia do lquido e o estudo histopatolgico da bipsia pleural por agulha. Se ambos forem negativos, repete-se o procedimento, preferencialmente com mais de 15 dias de intervalo, para que haja descamao de clulas neoplsicas no lquido pleural. Aps uma segunda anlise com citologia e bipsia pleural por agulha negativas, persistindo a suspeita de derrame pleural neoplsico, procedimentos invasivos devem ser realizados, como toracoscopia ou bipsia pleural a cu aberto. Paralelamente investigao do derrame pleural metasttico, o stio primrio da neoplasia deve ser procurado, com exames complementares visando o diagnstico de cncer de pulmo, mama, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

gstrico, linfomas, ovrio, dentre outros j citados. Alm disso, outras hipteses diagnsticas que no as neoplsicas, j consideradas nessa reviso, devem ser aventadas. Entre elas, em nosso meio, a tuberculose a mais importante. 47 - Qual a conduta nos derrames pleurais metastticos? A presena de derrame pleural metasttico demonstra estgio avanado da doena, sendo o tratamento, portanto, paliativo, visando melhorar a qualidade de vida do paciente. A opo por quimioterapia ou por radioterapia poder ser considerada pelo oncologista, no em funo do derrame pleural, mas para controle da doena primria, na dependncia do estado geral do paciente e da responsividade do tumor ao tratamento. Especificamente em relao ao derrame pleural, as opes de tratamento esto descritas abaixo. Devemos lembrar que cada uma delas no interfere na sobrevida do paciente, portanto, a escolha entre elas deve ser baseada no estado do paciente e na sua expectativa de vida. Condutas para o derrame pleural metasttcio Comentrios Em derrames pequenos, at que progridam para a necessidade Observao de procedimentos teraputicos. Pode ser a opo para doentes terminais. Em funo da recorrncia dos derrames neoplsicos, no se Toracocentese constitui em uma boa opo. Pode ser a conduta em doentes terminais, apenas para alvio temporrio dos sintomas. Em funo da recorrncia dos derrames neoplsicos, no se Drenagem torcica constitui em uma boa opo. Quando realizada com tcnica adequada, controla a maior parte dos derrames neoplsicos. A pleurodese pode ser feita com talco, derivados da tetraciclina ou bleomicina. Sua eficcia Drenagem torcica + pleurodese prejudicada em derrames crnicos (com pH<7,20, glicose baixa) e nos casos em que a expanso pulmonar impedida por obstruo brnquica. Opo teraputica quando se tem o diagnstico do derrame pleural metasttico durante o procedimento de toracoscopia. Toracoscopia + pleurodese Pode ser tentada tambm aps falha do procedimento acima, desde que o motivo da falha no seja a impossibilidade de expanso pulmonar. Pode ser tentada nos derrames volumosos e sintomticos em Derivao pleuro-peritoneal que houve falha na pleurodese. Requer toracotomia que, nestes pacientes, pode ter uma mortalidade de 10% e tem eficcia acima de 90%. Deve ser Abraso pleural e pleurectomia realizada em pacientes selecionados, com boa expectativa de vida, bom estado geral e que no tiveram sucesso com procedimentos de pleurodese (populao bastante restrita). Conduta 48 - Quais so as caractersticas epidemiolgicas do mesotelioma pleural? O mesotelioma um tumor raro, com incidncia em torno de um a dois casos por milho de habitantes por ano. Em locais onde h extensa minerao de asbesto, principal agente etiolgico do mesotelioma, como a frica do Sul, a incidncia pode chegar a 7,2 casos por milho de habitantes por ano. A incidncia do mesotelioma ainda est aumentando, em funo da maior exposio ao asbesto nas ltimas dcadas, devido maior industrializao. A exposio ao asbesto o principal fator etiolgico no desenvolvimento do mesotelioma pleural, sendo responsvel por 60% a 70% de todos os casos. A histria de exposio pode no ser facilmente identificada, pois muitas vezes h intervalos de 20 a 40 anos entre a exposio e o adoecimento. Alm disso, exposies discretas, como esposas ou filhos que tm contato com roupas de trabalhadores com asbesto, podem levar ao desenvolvimento do mesotelioma pleural. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

As principais atividades onde h exposio ao asbesto so: minerao e beneficiamento do asbesto, isolamento trmico de fornos, caldeiras e tubulaes (siderurgia, metalurgia, indstria naval e petroqumica), fabricao de telhas e caixas d'gua de amianto, fabricao de pastilhas, lonas de freio e disco de embreagem, demolio e retirada de revestimentos de asbesto. Ver Temas em Pneumologia - Doenas ocupacionais. Outros possveis fatores associados ao desenvolvimento de mesotelioma so: infeco viral (simian vrus - 40), radioterapia, pleurodese com determinados talcos, inalao de outras fibras inorgnicas (ex: erionite). O mesotelioma mais comum entre os homens (2:1 a 5:1 em relao s mulheres), provavelmente em funo da maior exposio ao asbesto. A faixa etria mais comum para o seu surgimento entre 50 e 70 anos. 49 - Qual o quadro clnico e radiogrfico do mesotelioma pleural? O principal sintoma do mesotelioma pleural a dor torcica de longa durao, s vezes presente h mais de dois meses, tipicamente no pleurtica, podendo ser referida no ombro ou no andar superior do abdome, reflexo do envolvimento diafragmtico pelo tumor. A dispnia pode estar presente nos casos em que h encarceramento do pulmo pelo tumor ou grande derrame pleural. A tosse seca ou, mais raramente, com hemoptise tambm pode ocorrer. Alguns sintomas constitucionais so por vezes referidos, como febre, calafrios, sudorese, adinamia, perda de peso e sintomas relacionados a hipoglicemia. Os achados de exame fsico so secundrios presena de derrame pleural, havendo macicez percusso, reduo do frmito traco-vocal e diminuio ou abolio do murmrio vesicular ausculta do trax. Alguns pacientes evoluem com baqueteamento digital e osteoartropatia hipertrfica. O achado radiogrfico mais comum o derrame pleural unilateral, geralmente de grande volume. Placas pleurais, secundria exposio ao asbesto, podem ser identificadas acima do derrame pleural ou no hemitrax oposto. Nas fases iniciais, podem ser observados apenas ndulos perifricos ou espessamentos pleurais. Com a evoluo da doena, pode haver encarceramento do pulmo ipsilateral, com desvio do mediastino para o mesmo lado da leso, mesmo com a presena do grande derrame pleural. Maiores detalhes podem ser obtidos com a tomografia computadorizada de trax, que pode evidenciar invases de partes moles da parede torcica, arcos costais, adenomegalias mediastinais e espessamento da pleura mediastinal. 50 - Quais as caractersticas do lquido pleural do mesotelioma? O lquido pleural no mesotelioma tem aspecto sero-hemorrgico ou amarelo e, bioquimicamente, constitui-se em um exsudato. Os nveis de protenas variam de 3,5 a 5,5 g/dl e a DHL pode ser superior a 600 u/l. Nos casos de evoluo mais prolongada, pode haver redues dos nveis de pH e de glicose. A citometria est aumentada, com aumento tanto de mononucleares quanto de polimorfonucleares. A citologia onctica raramente positiva e ainda pode gerar um falso diagnstico de implante metasttico da pleura, em geral de adenocarcinoma. O cido hialurnico est aumentado no lquido pleural no mesotelioma e nveis acima de 0,8 mg/ml sugerem este diagnstico, embora suas sensibilidade e especificidade no sejam de 100%. Sendo assim, na maioria das vezes, os achados do lquido pleural no mesotelioma levaro suspeita de um derrame pleural neoplsico. As caractersticas clnicas e sobretudo, as epidemiolgicas que devero, diante de um derrame pleural de natureza neoplsica, levantar a suspeita de mesotelioma. 51 - Como feito o diagnstico do mesotelioma pleural? A bipsia pleural com agulha o primeiro procedimento diagnstico a ser realizado, embora raramente seja suficiente para o diagnstico definitivo. O mesotelioma muito menos freqente do que as metstases pleurais de adenocarcinomas e sua diferenciao antomo-patolgica com essas no fcil. Por isso, fragmentos relativamente pequenos, como os obtidos nas bipsias com agulhas, podem erroneamente darem diagnstico de adenocarcinoma. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Os principais mtodos diagnsticos so as bipsias pleurais obtidas ou por toracotomia ou toracoscopia. Tcnicas especficas de histoqumica e imunohistoqumica e a microscopia eletrnica podem ser necessrias para o diagnstico definitivo. 52 - Quais so as opes teraputicas para o mesotelioma? O prognstico do mesotelioma maligno no bom e os resultados com as diferentes opes teraputicas no so encorajadores. Sempre que o tumor for ressecvel e o paciente tiver condies clnicas para a cirurgia, esta ser a melhor opo, sendo indicada a pneumonectomia extrapleural. Vrios autores sugerem a associao de quimioterapia e radioterapia cirurgia. Por ser uma doena incomum, no existem grandes sries mostrando os resultados dessas opes teraputicas em pacientes com diferentes estdios do mesotelioma, o que dificulta a padronizao de qualquer tratamento. 53 - Quais as principais causas de hemotrax? As principais causas de hemotrax so: trauma torcico aberto ou fechado iatrognico perfurao de veias centrais durante instalao de cateteres leses de aorta durante arteriografias aps toracocentese ou bipsia pleural aps bipsia ou aspirado pulmonar transcutneo doena metasttica pleural complicao de anti-coagulao na embolia pulmonar associado ao pneumotrax espontneo hemotrax catamenial (associado a endometriose pleural ou plvica com comunicao das cavidades pleural e peritoneal por defeitos no diafragma) coagulopatias: hemofilia, trombocitopenia rupturas vasculares: aneurisma de aorta torcica, ducto arterioso patente, coarctao da aorta, fstula artrio-venosa seqestro broncopulmonar telangectasia hemorrgica hereditria (sndrome de Osler-Rendu-Weber) 54 - Qual o tratamento do hemotrax? O tratamento inicial do hemotrax a drenagem torcica fechada, que deve ser precoce. A drenagem torcica precoce diminui o risco de empiema (o sangue um excelente meio de cultura) e o risco de fibrotrax. Alm disso, se o sangramento for decorrente de laceraes na pleura, a expanso pulmonar aps a drenagem pode tampon-lo. A drenagem torcica permite a monitorao do volume do sangramento e se este persistir maior que 200 ml/hora, sem sinais de reduo, a indicao de toracotomia deve ser pensada. Nos casos de trauma torcico, uma avaliao sistemtica e detalhada deve ser feita na busca de leses associadas, que podem requerer tratamentos especficos, como tamponamento pericrdico, leso de grandes vasos, contuso pulmonar, fraturas de mltiplos arcos costais, etc. 55 - O que e quais so as caractersticas do quilotrax? O quilotrax o derrame pleural com altos nveis de lpides, em funo da passagem do contedo do ducto torcico (quilo) para o espao pleural. O quilotrax tem aspecto macroscpico de leite, embora eventualmente ele seja apenas turvo ou sero-hemtico, especialmente em pacientes em jejum ou em dieta pobre em gorduras. Nestes casos, o aspecto turvo mantm-se mesmo aps a centrifugao do lquido pleural. O quilotrax um exsudato, com nveis de protenas acima de 3 g/dl, pH elevado (entre 7,40 e 7,80) e com altos nveis de triglicrides (nveis abaixo de 50 mg/dl afastam o diagnstico, acima de 110 mg/dl praticamente fecham o diagnstico). Quando os nveis de triglicrides esto entre 50 e 110 mg/dl, a pesquisa de quilomcrons deve ser feita e sua presena confirma o diagnstico. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

56 - Quais as principais causas de quilotrax? O quilotrax ocorre por ruptura do ducto torcico ao longo do trax, ou menos comumente no abdome, em associao com comunicao das cavidades pleural e peritoneal por defeitos no diafragma. A ruptura do ducto pode ser traumtica ou no. Entre as causas traumticas esto as cirurgias cardiovasculares, pulmonares e de esfago, os traumas torcicos ou cervicais, traumas com hiperextenso da coluna ou fraturas de vrtebras, punes de grandes vasos para a instalao de cateteres. As neoplasias so as principais causas de quilotrax no traumtico, sendo o linfoma o principal responsvel. Doenas granulomatosas (tuberculose, micoses, sarcoidose), trombose de veia cava superior, linfangioleiomiomatose so condies que podem cursar com quilotrax, que tambm pode ser idioptico (terceira causa de quilotrax, aps as neoplasias e as causas traumticas). 57 - Qual o tratamento do quilotrax? Por ser uma condio infreqente, no h estudos prospectivos e com mtodos adequados que padronizem de maneira definitiva o tratamento do quilotrax. Muitos pacientes beneficiam-se de um tratamento conservador inicial, com drenagem torcica e medidas para reduzir o fluxo atravs do ducto torcico, que incluem dieta sem gordura, associada ou no a nutrio parenteral. Nos quilotrax por neoplasias e linfomas, o tratamento radioterpico muitas vezes o suficiente para sua remisso. Se aps duas semanas com essas medidas conservadoras o quadro persiste, outras opes devem ser tomadas, sob o risco de desnutrio e imunossupresso do paciente, visto que o lquido drenado rico em lpides e linfcitos T. Entre essas opes esto a pleurodese com talco e a toracotomia ou videotoracoscopia para ligadura do ducto torcico no hiato diafragmtico e correo do local do ducto que se encontra lesado. 58 - O que pseudo-quilotrax e como diferenci-lo do quilotrax? um derrame pleural de aspecto macroscpico semelhante ao quilotrax, decorrente de processos crnicos (anos de evoluo), onde a lise de hemcias e leuccitos libera colesterol e complexos de lecitina-globulina, os quais no so absorvidos em funo do espessamento da membrana pleural. uma condio rara, podendo ocorrer em derrames de origem tuberculosa e na artrite reumatide. A anlise bioqumica do lquido pleural mostra nveis de triglicrides abaixo de 110 mg/dl, nveis de colesterol acima de 250 mg/dl e ausncia de quilomcrons. Na anlise do sedimento do lquido pleural, cristais de colesterol so visualizados. Diante de uma paciente com pseudoquilotrax a investigao do diagnstico etiolgico deve ser feita, sobretudo no sentido de tuberculose pleural e artrite reumatide. Nos pacientes com dispnia, a toracocentese pode ser necessria e naqueles com espessamento pleural, limitando a expanso pulmonar, deve-se considerar a toracotomia com decorticao. 59 - Quais so as principais causas de derrame pleural em pacientes com AIDS? As principais causas de derrame pleural em pacientes com AIDS so derrame parapneumnico e empiema, tuberculose pleural, sarcoma de Kaposi e linfoma no-Hodgkin. Embora a pneumonia por Pneumocystis carinii seja freqente nestes pacientes, ela no cursa comumente com derrame pleural. Quando este est presente, associado a esta etiologia, geralmente de pequeno volume e no requer abordagem especfica, resolvendo-se com o tratamento antimicrobiano. Derrame parapneumnico, empiema, por tuberculose pleural e linfoma no-Hodgkin tm as mesmas caractersticas apresentadas nos pacientes HIV-negativos, j descritas anteriormente. O derrame pleural por sarcoma de Kaposi ocorre em maior freqncia em pacientes homossexuais, pode ser uni ou bilaterais e geralmente acompanha-se de alteraes no parnquima pulmonar. O lquido hemorrgico ou sero-hemtico e tem caractersticas de exsudato. H um aumento discreto da celularidade, com predomnio de linfomononucleares, os nveis de protenas e DHL esto aumentados, o pH e a glicose esto normais. Como o acometimento pleural no sarcoma de Kaposi envolve a pleura visceral, os resultados da citologia onctica e da bipsia pleural so ruins, www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

havendo freqentemente necessidade de toracoscopia ou vdeo-toracoscopia para o diagnstico. O derrame pleural por sarcoma de Kaposi recidivante, geralmente refratrio quimioterapia, e a pleurodese habitualmente ineficaz. 60 - Quais so as principais causas de derrame pleural em crianas? As principais causas de derrame pleural em crianas so as infecciosas, sobretudo os derrames para-pneumnicos e os empiemas. A tuberculose tambm uma causa importante de derrame pleural nesses pacientes, principalmente nos pases de alta prevalncia da doena, como o Brasil. Embora menos freqentemente, as neoplasias (principalmente linfomas e leucemias), as cardiopatias congnitas, doenas renais e trauma esto entre os diagnsticos de derrame pleural em crianas. Algumas causas mais raramente descritas so: anemia falciforme, insuficincia heptica, apendicite, colagenoses, quilotrax (congnito ou idioptico). 61 - Quais so os principais agentes etiolgicos associados a derrame pleural parapneumnico e empiema em crianas? Os principais agentes associados a derrames para-pneumnicos e empiemas em crianas so o Staphylococcus aureus, o Streptococcus pneumoniae e o Streptococcus pyogenes. Alguns autores citam o Haemophilus influenzae como importante agente. Infeces por gram negativos, anaerbios e flora mista ocorrem em uma freqncia menor do que em adultos, embora os anaerbios ganhem importncia a partir de determinada idade na infncia. O quadro abaixo, publicado por Givan & Eigen em 1998, descreve os principais agentes etiolgicos de empiema em crianas de diferentes faixas etrias. Agentes etiolgicos mais freqentes de empiemas em crianas de diferentes faixas etrias Faixas etrias Microrganismos mais freqentes Gram-negativos (Pseudomonas, E. coli, Proteus, Klebsiella) 0 6 meses S. aureus Streptococcus (outros que no o pneumococo) H. influenzae 7 12 meses Pneumococo Streptococcus (outros que no o pneumococo) H. influenzae Pneumococo 13 24 meses S. aureus Anaerbios H. influenzae Pneumococo 2 5 anos S. aureus Streptococcus (outros que no o pneumococo) Anaerbios Pneumococo S. aureus 6 12 anos Streptococcus (outros que no o pneumococo) Anaerbios Pneumococo 13 18 anos S. aureus Anaerbios obs: em pases onde h vacinao rotineira contra o H. influenzae, sua freqncia como agente etiolgico de empiema em crianas reduziu bastante. 62 - Como eu diferencio derrame pleural de espessamento pleural? Processos inflamatrios pleurais podem evoluir com depsito de tecido fibroso sobre a pleura visceral, espessando-a. Esse espessamento pleural pode ser definitivo e, quando ocorre nas pores inferiores, pode apresentar-se na radiografia de trax em PA de forma indistinguvel do derrame pleural. Geralmente os espessamentos pleurais no so extensos. www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X

Diante de imagens pleurais radiografia de trax em PA, pode haver dvidas quanto presena de derrame ou apenas de espessamento pleural. Uma radiografia de trax prvia com as mesmas caractersticas pode confirmar o espessamento pleural, mas nem sempre disponvel. Persistindo as dvidas, deve ser realizada radiografia de trax em decbito lateral com raios horizontais (decbito do lado do derrame) ou ultrassonografia. 63 - O que fibrotrax? O fibrotrax o espessamento intenso da pleura visceral em grande parte de sua extenso, resultado da deposio de tecido fibroso em resposta inflamao. As principais causas de fibrotrax so o hemotrax, a tuberculose pleural e o empiema. O espessamento da pleura visceral impede a expanso do pulmo, levando retrao deste hemitrax, estreitamento dos espaos intercostais e desvio ipsilateral do mediastino. A radiografia de trax evidencia o espessamento pleural, podendo haver calcificaes no seu interior. O tratamento definitivo do fibrotrax a toracotomia com decorticao pleural. Antes de se optar por essa conduta, o paciente deve ser observado, pois as formas mais recentes de fibrotrax por hemotrax, tuberculose ou empiema podem evoluir com melhora espontnea. Aps 6 meses de evoluo, no havendo resoluo espontnea, o procedimento cirrgico deve ser realizado. A cirurgia de grande porte, evoluindo com sangramentos intensos, devendo, portanto, ser evitada em pacientes sem reserva funcional adequada. 64 - Leitura Recomendada Antman KH. Clinical presentation and natural history of benign and malignant mesothelioma. Seminars in Oncology 1981, 8:313-319. Antony VB. Diseases of the pleura. Clinics in Chest Medicine 1998, 19(2):229-422. Chibante AMS. Doenas da pleura. Rio de Janeiro, Revinter Ltda., 1992. 325p. Joseph J, Sahn AS. Connective tissue diseases and the pleura. Chest 1993, 104:262-270. Light RW. Pleural diseases. 3a ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995. 361p. Loddenkemper R and Antony VB. Pleural diseases. European Respiratory monograph 2002; 7(22). Sahn AS. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993, 148:813-817. Strange C, Sahn AS. Tratamento dos derrames pleurais parapneumnicos e empiema. Clnicas de Doenas Infecciosas da Amrica do Norte 1991, 3:577-598. Strange C, Sahn AS. The clinicians perspective on parapneumonic effusions and empyema. Chest 1993, 103:259-261. Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame pleural. So Paulo, Editora Roca Ltda., 2004. 630p.

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FLUIMUCIL FORMA FARMACUTICA E APRESENTAO: Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida. Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes. Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes. Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes. Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos. 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Este efeito fluidificante se manifesta aps 3 a 4 horas do incio da administrao. FLUIMUCIL exerce tambm ao protetora contra alguns dos danos provocados pelo hbito de fumar. Deixar de fumar , todavia, a medida mais saudvel. O medicamento, por ser derivado de um aminocido natural, habitualmente bem tolerado. O medicamento deve ser guardado, antes e aps a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL vlido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentaes vlido por 3 anos. Observar a data de fabricao e o prazo de validade impressos no cartucho. Aps abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. No deve ser utilizado alm deste prazo. NO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. INFORME SEU MDICO A OCORRNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGNCIA DO TRATAMENTO OU APS O SEU TRMINO. INFORMAR AO MDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO. INFORME AO SEU MDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAES DESAGRADVEIS DURANTE O TRATAMENTO. INFORME SEU MDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INCIO OU DURANTE O TRATAMENTO. FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contm sacarose e, portanto, no deve ser usado por pacientes diabticos. As demais apresentaes de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes diabticos, obesos e hiperlipmicos. J os comprimidos efervescentes contm aspartame e no devem ser usados por pacientes fenilcetonricos. SIGA A ORIENTAO DO SEU MDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORRIOS, AS DOSES E A DURAO DO TRATAMENTO. NO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANAS. NO TOME REMDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA SADE. INFORMAO TCNICA: A ao mucoltica de FLUIMUCIL, derivado do aminocido natural cistena, exerce-se mediante mecanismo de lise fsico-qumica, atribuvel presena na molcula de um grupo sulfidrlico livre que interage com as ligaes -S-S das cadeias mucoproticas provocando a ciso destas e determinando diminuio da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcistena marcada, demonstraram a sua boa absoro aps administrao oral. Os picos plasmticos so alcanados entre a 2-3 hora, sendo que, aps 5 horas da administrao, so detectveis concentraes significativas de N-acetilcistena no tecido pulmonar. Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcistena capaz de proteger as clulas pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" exercida tanto diretamente como indiretamente, atravs da manuteno e/ou incremento dos nveis da glutationa, da qual a N-acetilcistena precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir positivamente sobre os estmulos tussgenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Tambm tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agresso oxidativa a funo fagocitria de macrfagos e neutrfilos, bem.como promovem a ativao, proliferao e diferenciao dos linfcitos T, o que leva a postular que um incremento dos nveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos mecanismos de defesa imunolgica. INDICAES: Tratamento preventivo e curativo de complicaes resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traquetes, traqueobronquites, bronquites agudas, broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratrio; Bronquite crnica asmtica ou tabgica; Preveno das exacerbaes de bronquite crnica; Preveno e tratamento do enfisema. CONTRA-INDICAES: Contra-indicado a pacientes com histria de hipersensibilidade aos componentes da frmula. INTERAES MEDICAMENTOSAS: Foi comprovado que a N-acetilcistena, quando administrada simultaneamente s penicilinas semi-sintticas, favorece a obteno de nveis sricos mais rpidos e mais elevados destas. Entretanto, o contrrio foi observado com as cefalosporinas de 1 gerao. REAES ADVERSAS: Ainda no so conhecidas a intensidade e a freqncia das reaes adversas. PRECAUES E ADVERTNCIAS: Fenilcetonricos: evitar a apresentao comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composio. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Xarope Crianas: at 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia; de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia; de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia; de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critrio mdico. Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critrio mdico. Adultos: 10 ml de xarope a cada 8 horas Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua. Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua. Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com gua. Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com gua. A crterio mdico, as doses acima podem ser aumentadas at o dobro. SUPERDOSAGEM: No foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcistena por via oral. Em caso de mobilizao intensa de muco e dificuldade de expectorao, recorrer drenagem postural e/ou broncoaspirao. PACIENTES IDOSOS: No h problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientaes gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mnima. SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAO MDICA.

N lote, data de fabricao e validade: vide cartucho M.S. 1.0084.0075 Responsvel Tcnico: Dra. Maria Del Carmen A. S. Alberti - CRF-SP 14.759 ZAMBON LABORATRIOS FARMACUTICOS LTDA. RUA DESCAMPADO, 63 - VILA VERA CEP 04296-090 - SO PAULO - SP CNPJ. N 61.100.004/0001-36 INDSTRIA BRASILEIRA Marca Registrada FLUIMUCIL comprimidos efervescentes fabricado por. ZAMBON GROUP S.p.A. Via delIa Chimica, 9 - Vicenza - Itlia www.zambon.com.br CD. 603700

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