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Manual de Condutas e Tratamentos
Medicina
Intensiva
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SUMÁRIO
Cardiologia intensiva & hemodinâmica
Reanimação Cardiopulmonar.................................................................................................09
Etapas da RCP.................................................................................................................................09
Atualizações......................................................................................................................................12
Manejo pós-RCP.............................................................................................................................13
Síndrome pós-RCP........................................................................................................................16
Arritmias Cardíacas......................................................................................................................18
Fibrilação Atrial................................................................................................................................20
Taquiarritmias..................................................................................................................................22
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Bradiarritmias...................................................................................................................................23
Síndromes Coronarianas............................................................................................................24
Insuficiência Cardíaca Aguda..................................................................................................31
Manejo de Fluidos na UTI............................................................................................................37
Manejo de Drogas Vasoativas..................................................................................................43
SUMÁRIO
Pneumologia intensiva & ventilação mecânica
Ventilação Mecânica....................................................................................................................55
Fisiologia Respiratória.................................................................................................................55
Objetivos e Indicações da VM.................................................................................................58
Ciclo Ventilatório.............................................................................................................................59
Ventiladores de Pressão Positiva..........................................................................................60
Classificação.....................................................................................................................................64
Monitorização Respiratória.......................................................................................................65
Ventilação Mecânica não invasiva.......................................................................................68
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Contraindicações............................................................................................................................71
Modos de VNI.....................................................................................................................................72
Modalidades de BiPAP.................................................................................................................75
Ventilação Mecânica Invasiva.................................................................................................77
Ciclos Respiratórios........................................................................................................................77
Modalidades Ventilatórias..........................................................................................................81
Parâmetros Ventilatórios (VCV)................................................................................................86
SUMÁRIO
Pneumologia intensiva & ventilação mecânica
Parâmetros Ventilatórios (PCV)................................................................................................90
Desmame da VM..............................................................................................................................94
Infectologia na medicina intensiva

Sepse....................................................................................................................................................100
Clínica Cardiovascular................................................................................................................100
Clínica Renal.....................................................................................................................................101
Clínica Pulmonar.............................................................................................................................101
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Clínica Neurológica.......................................................................................................................102
Clínica na Coagulação................................................................................................................102
Exames Complementares..........................................................................................................103
Ressucitação Volêmica...............................................................................................................103
Uso de drogas...................................................................................................................................104
Antimicrobianos...............................................................................................................................104
Terapia de Suporte.........................................................................................................................106
SUMÁRIO
Pneumonia Comunitária.............................................................................................................107
Etiologias.............................................................................................................................................107
Diagnóstico........................................................................................................................................108
Local de Tratamento....................................................................................................................109
Tratamento Empírico...................................................................................................................111
Pneumonia Associada a VM....................................................................................................112
Tratamento Empírico...................................................................................................................113
Neurologia na medicina intensiva
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Hipertensão Intracraniana........................................................................................................115
Diagnóstico e Valores..................................................................................................................116
Conduta..............................................................................................................................................117
1ª Linha de Tratamento..............................................................................................................118
2ª Linha de Tratamento...............................................................................................................119
Acidente Vascular Isquêmico..................................................................................................120
Fatores de risco e Clínica...........................................................................................................120
SUMÁRIO
Artéria Acometida..........................................................................................................................121
Definição de AIT...............................................................................................................................122
Diagnóstico........................................................................................................................................122
Tratamento........................................................................................................................................123
Cuidados Gerais..............................................................................................................................124
Acidente Vascular Hemorrágico............................................................................................125
Tratamento.........................................................................................................................................126
Analgesia e Sedação....................................................................................................................127
Demais condutas na medicina intensiva
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Doação de Órgãos.........................................................................................................................131
Protocolo de ME...............................................................................................................................133
Terapias Nutricionais....................................................................................................................137
Via Enteral...........................................................................................................................................137
Via Parenteral...................................................................................................................................142
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Hemodinâmica
CARDIOLOGIA INTENSIVA &
PARTE I
reanimação cardiopulmonar
DEFINIÇÃO DE RCP ETAPAS

Conjunto de manobras de emergência Avaliação da responsividade
destinadas a salvar a vida do paciente
em parada cardíaca, visando 1- Na UTI, o evento de Parada
restaurar a circulação sanguínea e a Cardiorrespiratória (PCR) é percebido pela
oxigenação do corpo. equipe multidisciplinar por perda de
consciência ou aviso do alarme de
monitorização cardíaca.
2- O contato físico e o chamado do paciente

devem ser realizados na vigência deste
evento, procurando por sinais indiretos de
PCR:
Apneia;
Ausência de movimentação espontânea;
Extremidades frias;
Ausência de pulso central por até 10
segundos (sinal confirmatório);
Atendimento cardiovascular de emergência intra-
hospitalar (PCRIH) e extra-hospitalar (PCREH) Deve-se notificar a equipe multidisciplinar e
Fonte: American Heart Association -
reforçar necessidade imediata do desfibrilador. 9
Reanimação cardiopulmonar;
Manobras de RCP iniciadas

imediatamente com 30 compressões
torácicas alternadas por 2 ventilações
assistidas enquanto não houver intubação.
Caso o paciente esteja intubado, não há
necessidade de sincronismo entre
compressões e ventilações.
As compressões torácicas devem ser

aplicadas em frequência acima de 100
compressões/minuto e abaixo de 120
compressões/minuto, continuamente, visando
depressão do tórax em 5cm de profundidade.
A RCP só deve ser interrompida para

checagem de ritmo no monitor, de pulso
central e desfribrilação;
A VA deve ser aberta realizando elevação

da mandíbula e hiperextensão da coluna
cervical, se possível.
Fonte: American Heart Association - 10
Desfibrilação elétrica
Esta deve ser feita o mais precocemente

possível. É aplicado choque de forma
única, na energia máxima do desfibrilador
(360J no monofásico ou 120 a 200J no
bifásico).
Após o choque, RCP deve ser retomada

imediamente, mantida por 2 minutos ( 5
ciclos de 30 compressões intercaladas por
2 ventilações assistidas).
Após este período o ritmo cardíaco deve

ser analisado, e se indicado, aplicada nova
fibrilação. O pulso central deve ser
novamente avaliado e, caso não haja, é
necessário continuar a reanimação por
mais ciclos de 2 minutos de RCP, avaliando
indicação de novos choques nestes
intervalos. Fonte: American Heart Association - Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science. 11
ATUALIZAÇÕES MONITORAMENTO
Pode ser aconselhável usar
EPINEFRINA parâmetros fisiológicos, como
Com relação à marcação do pressão arterial ou ETCO2,
tempo, para PCR com um quando viável para monitorar
ritmo não chocável, é e otimizar a qualidade da RCP
aceitável administrar a
epinefrina assim que for Esse monitoramento depende
possível. da presença de um tubo
endotraqueal (TET) ou de
Com relação ao tempo, para acesso arterial,
PCR com um ritmo chocável, respectivamente. O
pode ser aconselhável direcionamento das
administrar epinefrina depois compressões para um valor de
que as tentativas de ETCO2 de pelo menos 10 mm
desfibrilação inicial tiverem Hg e, como ideal, 20 mm Hg
falhado. ou mais, pode ser útil como
um marcador da qualidade da
RCP.
Demonstrou resultado neurológico
favorável.
Fonte: American Heart Association -

12
MANEJO PÓS RCP FASE DE ESTABILIZAÇÃO
Manejo de via aéria
Capnografia com forma de onda ou

capnometria para confirmar e monitorar
posicionamento do tubo endotraqueal.
Parâmetros respiratórios
Titular FIO2 para SpO2 de 92% a 98%;

Iniciar 10 ventilações/minuto;
Titular PaCO2 de 35 a 45 mmHg;
Parâmetros hemodinâmicos
Administrar cristaloides e/ou

vasopressores ou inotrópicos
visando PA sistólica > 90mmHg ou
PAM > 65mmHg;
MANEJO CONTÍNUO
RECUPERAÇÃO
Intervenção cardíaca de urgência: Recomendamos que os
Avaliação inicial de eletrocardiograma sobreviventes de PCR tenham
de 12 eletrodos; avaliação de reabilitação
Considerar a hemodinâmica para multimodal e tratamento para
prejuízos fisiológicos, neurológicos e
tomada de decisões;
cognitivos antes da alta do hospital.
Controle de temperatura
É aconselhável para os profissionais
Caso o paciente não responda a
tentarem, primeiro, estabelecer o
comandos, iniciar o controle direcionado
acesso IV para administração de
de temperatura entre 32ºC e 36ºC
medicamento em PCR.
durante 24h usando dispositivos de
resfriando com loop de feedback. Recomendamos avaliação
Outras condutas estruturada para ansiedade,
depressão, estresse pós-traumático
Monitoramento de temperatura central e fadiga para os sobreviventes de
(esofágica, retal, bexiga); PCR e seus cuidadores.
Manter normoxia, normocapnia e
euglicemia;
Monitoramento por ECG; Fonte: American Heart Association -
VM protetora dos pulmões
14
Figura: Abordagem recomendada para neuroprognóstico multimodal em

pacientes adultos após a PCR.

SÍNDROME PÓS-PCR
DEFINIÇÃO O valores de PVC adequada tem sido utilizados

entre 8 e 12mmHg. O tamponamento cardíaco
O retorno da circulação espontânea e tromboembolismo pulmonar podem
após isquemia global e prolongada é aumentar a PVC.
um processo fisiopatológico não
natural possibilitado pela RCP bem- O valor acima de 0,5mL/kg/h de débito urinário
é considerado adequado, exceto se
sucedida.
hipertermia, esperando-se valores maiores
(acima de 1mL/kg/h);
RESSUCITAÇÃO A elevação de lactato plasmático é comum,

HEMODINÂMICA PRECOCE sua redução seriada está associada a menor
mortalidade.
Adequação precoce entre a oferta e demanda
Metas de ressucitação hemodinâmica
de oxigênio nos tecidos, obtida com o ajuste da
pré-carga, do conteúdo arterial de oxigênio, da
PAM 65-100mmHg
pós-carga, da contratilidade miocárdica e da
utilização sistêmica de oxigênio; PVC 8-12mmHg
Lactato Redução progressiva

Valor da PAM adequada ainda não definido, SvcO2 > 70%
depende da duração da PCR, entre 65-
Hemoglobina Indeterminado
70mmHg ou 90-100mmHg em PCR mais
Débito Urinário > 1mL/kg/h.
prolongada (15 minutos);
16
SÍNDROME PÓS-PCR
OXIGENAÇÃO & A estabilização hemodinâmica demanda

VENTILAÇÃO reposição volêmica e podem ser necessários
3,5L em 24h após reversão da PCR para
Durante a PCR, a fração inspirada de O2 (FiO2) estabilização;
recomendada é de 100%. Sua manutenção na
primeira hora após reversão da PCR está HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
relacionada a pior recuperação neurológica.
A recomendação orienta o controle térmico do
O valor de FiO2 deve ser ajustado para paciente por ao menos 24h na faixa
manter a saturação arterial de oxigênio entre terapêutica de 32-36ºC.
94 e 96%,
A indução do controle térmico pode ser
SUPORTE HEMODINÂMICA realizada com a infusão de cristaloides (SF a
0,9% ou ringer-lactato) na dose de 30mL/kg ou
A instabilidade hemodinâmica após a PCR se com a aplicação de gelo nas regiões femorais,
manifesta por arritmias, hipotensão e baixo axilares e ao redor das regiões cervical e
débito cardíaco, associados a hipovolemia, cefálica.
perda da autorregulação vascular e disfunção
Tremores na fase de indução são comuns,
miocárdica.
retardando a indução da hipotermia. A
infusão de 5g de sulfato de magnésio em 5h
causa redução destes tremores.
17
arritmias cardíacas
DEFINIÇÃO TAQUIARRITMIAS
Disfunção na frequência ou condução Classificadas de acordo com a regularidade
do impulso elétrico no miocárdio. do ritmo e duração do complexo QRS, tendo
como ponto de corte 120 milissegundos.
CLASSIFICAÇÃO DE QRS ESTREITO
Taquiarritmias: Frequência SUPRAVENTRICULAR

cardíaca > 100 bpm. É uma frequência cardíaca
uniforme e rápida (de 160 a 220
Bradiarritmias: Frequência batimentos por minuto), que
cardíaca < 50bpm ou insuficiente começa e termina subitamente e é
para oferta tecidual de oxigênio originada nos tecidos cardíacos
adequada. alheios aos ventrículos
CLÍNICA FIBRILAÇÃO ATRIAL
É a arritmia sustentada mais comum.

Dor torácica, sinais de insuficiência cardíaca, É caracterizada por atividade elétrica
alteração do estado mental, hipotensão, atrial desorganizada. Fator de risco
palpitação, mal estar, fadiga, náuseas. da idade acima dos 40 anos é de
aproximadamente 25%.
18
arritmias cardíacas
FLUTTER ATRIAL
Taquicardia atrial macrorreentrante
com frequências atriais acima de 250
bpm até 320 bpm. Ele resulta de
atividade elétrica organizada, na qual
grandes áreas do átrio participam do
circuito reentrante.
DE QRS LONGO
VENTRICULAR
(Monomórfica e Polimórfica)
Taquicardia ampla, com frequências
cardíacas extremas (≥ 3 batimentos
ventriculares consecutivos com
frequência ≥ 120 bpm) e perda da
contração atrial coordenada.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Ritmo cardíaco acelerado, com contrações
aceleradas, ineficazes e descoordenadas
que se inicia nas câmaras inferiores do
coração. Pode ser desencadeada por um
ataque cardíaco.
19
fibrilação atrial
CONSIDERAÇÕES DROGAS PREFERENCIAIS

Arritmia mais comum no ambiente de Betabloqueadores e bloqueadores de canais
UTI. Geralmente secundária à doença de cálcio não di-hidropiridínicos;
de base.
Diltiazem: Resposta mais rápida de controle
MONITORAMENTO de FC que o metropolol, mas leva à
hipotensão e interrupção de terapêutica por
eventos adversos. Risco de efeito inotrópico
De fatores desencadeantes:
negativo em IC.
Hipoxemia;
Hipervolemia;
Digitálicos: Podem ser usados para o controle
Distúrbios eletrolíticos;
de FC, inclusive em pacientes com
Desidratação;
insuficiência cardíaca, apesar do início de
Uso desnecessário de drogas
ação mais lento. Possui risco de
adrenérgicas.
nefrotoxicidade.
Amiodarona: Droga antiarrítmica com bom

perfil de segurança, maior tolerabilidade
hemodinâmica e início mais lento, não possui
Tratamento de causas-base:
efeito ionotrópico negativo. Atenção ao risco
Terapia de reperfusão em IAM;
de cardioversão química inadvertida em
Antibioticoterapia em sepse;
pacientes não coagulados.
Tratamento de
hipertireoidismo; 20
fibrilação atrial
Sulfato de magnésio: Utilizado para

cardioversão química, assim como adjuvante RECOMENDAÇÕES
no controle da FC, principalmente associado
a digoxina. AMERICAN HEART ASSOCIATION
Durante a cardioversão, a amiodarona é a

droga de escolha pois a procainamida
apresenta risco de hipotensão.
ANTICOAGULANTES FA de início > 48h ou desconhecido:
Anticoagulação por 3 semanas;

Cenários de risco ( coagulopatias, cirurgias,
Seguida de cardioversão;
traumas, sangramento) utiliza-se a heparina
4 semanas de anticoagulação
não-fracionada em razão da curta meia-vida
pós-cardioversão.
e da possibilidade de uso de protamina para
Ecocardiograma transesofágico
reversão.
para excluir presença de trombo
A warfarina é o anticoagulante de escolha intracardíaco.
após estabilização clínica e TGI efetivo.
FA de início < 48h:
Realizar cardioversão sem

anticoagulação pós-cardioversão;
21
taquiarritmias
CLASSIFICAÇÃO Instabilidade: Cardioversão elétrica

sincronizada (regulares = 100J); Em
De QRS alargado com ritmo taquicardias de QRS largo e irregulares
regular: Taquicardia ventricular ou deve-se realizar desfibrilação com carga
supraventricular com aberrrância. máxima do aparelho (bifásico 120 a 200J e
monofásio 360J);
De QRS alargado com ritmo

irregular: FA com condução Em casos de estabilidade: Uso de drogas
aberrante, FA com síndrome de antiarrítmias, amiodarona é a droga de
pré-excitação ou taquicardia escolha, com dose inicial de 150mg em
polimórfica. 10min até dose máxima de 2,2g/dia;
CONDUTA Lidocaína: Droga de segunda escolha na

dose de 1 a 1,5mg/kg de ataque, seguida de
Taquicardias regulares: Adenosina com infusão contínua de 1 a 4mg.min em TV
segurança para diagnóstico diferencial. monomórfica.
Em casos de taquicardia supraventricular
com condução aberrante, o ritmo pode ser
O uso de procainamida e sotalol deve ser
restaurado para sinusal após adenosina,
evitado em pacientes com
não correndo na ventricular.
prolongamento de ST.
22
bradiarritmias
ETIOLOGIAS CONDUTA
Intrínsecas Extrínsecas Tônus vagal
Primeira linha de tratamento: Atropina
Betabloqueadores, digitálicos, 0,5mg EV em bolus a cada 3 a 5 minutos
Bloqueadores dos canais de Passagem de sondas até dose máxima de 3mg (Atenção ao seu
Doença do nó sinusal cálcio, amiodarona, nasogástricas ou
dexmedetomidina, lítio, enterais
uso em IAM, com piora da isquemia e do
propafenona, clonidina consumo miocárdico).
Miocardite Hipotireoidismo Náusea ou vômitos
IAM Hipotermia Aspiração de vias aéreas

Bloqueios de alto grau (Mobitz II): não
costumam ter boa resposta à atropina por
Colagenoses Hipopotassemia Intubação orotraqueal bloqueio infranodal, devendo dar prioridade ao
Aumento de pressão marca-passo transcutâneo ou transvenoso.
Endocardites Hiperpotassemia
intracraniana
Amiloidose e Dopamina: Infusão contínua nas doses de

Hipersensibilidade do
sarcoidose (doenças
Hipoxemia seio carotídeo (durante 2 a 20mcg/kg/min.
infiltrativas do
micção ou evacuação)
coração)
Pós operatório de Epinefrina: Infusão contínua nas doses de 2

Hipercalcemia
Cirurgia Cardíaca
a 10mcg/kg/min.
Doença de Chagas
Marca passo-transcutâneo efetiva em 90%

dos casos, não prolongando-se por longos
peri1odos pela dor.
23
síndromes coronarianas
DEFINIÇÃO
ANGINA INSTÁVEL
Doenças que englobam o IAM, com Isquemia miocárdica no repouso ou esforço
supradesnivelamento se ST, sem mínimo com marcadores de necrose
supradesnivelamento de ST e angina miocárdica negativos.
instável.
Tipo Irradiação Sintomatologia Fatores
Membros
SEM SUPRADESNIVELAMENTO Aperto
superiores
Diaforese Piora ao esforço
DE ST Queimação Pescoço Náusea

Melhora ao
repouso
Elevação de troponina + 1 condição: Peso Mandíbula Dispneia
Pressão Síncope
Sintomas de isquemia;
Evidência de perda de miocárdio viável;
Alteração de segmento ST nova ou BRE; DIAGNÓSTICO
Aparecimento de onda Q patológica;
Trombo intracoronariano à angiografia; Eletrocardiograma: O tempo entre
chegada do paciente e realização do
Tipo 1: rotura de placa aterosclerótica, ECG deve ser menor que 10 minutos;
com trombro intralumial;
Achados: Supra de ST sustentado ou
Tipo 2: Desequili1brio enfre oferta e
não, infra de ST, alterações na onda T.
consumo de O2 por distintos mecanismos;
24
Marcadores de necrose miocárdica: Elevação de Troponina;

Alto risco Alteração dinâmica de ST;
-Troponina ultrasensível (maior Escore Grace > 140;
especificidade que CKMB, CPK e
mioglobina);
-Taquiarritmias; Instabilidade hemodinâmica;
-Insuficiência cardíaca; Angina refratária a medidas clínicas;
-Emergência hipertensiva; Arritmias malignas/PCR;
-Miocardite; Muito alto risco Complicações mecânicas do infarto;
Insuficiência cardíaca aguda grave;
-Takotsubo;
Alterações dinâmicas de ST
-Tromboembolismo pulmonar;
recorrentes;
-Dissecção de aorta;
-Insuficiência Renal;
Pacientes de muito alto risco deverão
seguir estratégia de estratificação
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO invasiva com angiografia em até 2h,
enquanto os com alto risco deverão
Diabetes Mellitus;
realizar angiografia em até 24h;
Insuficiência Renal (RG < 60mL/min/
1,73m2); Pacientes com risco intermediário
Risco Intermediário poderão realizar estratificação em até
Fração de ejeção < 40%;
Revascularização prévia (cirúrgica 72h, sendo aceitável uma abordagem
ou percutânea); não invasiva.
25
TESTES NÃO-INVASIVOS Ressonância magnética cardíaca
Acessa perfusão e alterações segmentares;

Ecocardiograma com estresse Diferencia IAM recente de cicatriz e fibrose;
farmacológico Exclui diagnósticos diferenciais: Miocardite,
cardiomiopatia do estresse (Takotsubo);
Detecta alterações segmentares sob
estresse;
Pode excluir outros diagnósticos

CONDUTA
diferenciais: Dissecção de aorta,
tromboembolismo pulmonar, estenose Objetivos gerais:
aórtica, cardiomiopatia hipertrófica e
derrame pericárdico;
Reduzir consumo de oxigênio
miocárdico por meio da diminuição da
Cintilografia miocádica frequência cardíaca, pressão arterial,
contratilidade miocárdica e pré-carga;
Realizada sob repouso e estresse,
detecta alterações de perfusão;
Aumentar oferta de oxigênio
miocárdico, por meio da
Angiotomografia de coronária vasodilatação coronariana e oferta de
oxigênio se SatO2 < 90%;
Útil em baixo/intermediário risco;
Limitações: Necessita de controle de FC;
26
MEDICAMENTOSO
Nitratos: Reduzem sintomas isquêmicos, Prasugrel: Dose de ataque de 60mg,

com preferível administração endovenosa seguida de 10mg ao dia. Contraindicado
à sublingual ou oral. em pacientes com história de
AVCA/ataque isquêmico transitário (AIT)
prévio (maior risco de sangramentos),
Betabloqueadores: Diminuem o consumo
idade > 75 anos e baixo peso (<60kg).
de oxigênio (diminui a FC, PA e
inotropismo) por meio da redução da ação
das catecolaminas; Ticagrelor: Dose de ataque 180mg, seguida
de 90mg duas vezes ao dia.
AAS: Dose de ataque 300mg, seguida de
100mg ao dia. Realiza inibição plaquetária
por meio da inibição da COX-1; Segundo Anticoagulação:
antiagregante;
Heparina não-fracionada: Bolus de 70UI/kg
EV, seguido de 12-15UI/kg/h guiado por
Clopidogrel: Dose de ataque 300-600mg,
TTPA;
seguida de 75mg ao dia.
Enoxaparina: Dose de 1mg/kg SC a cada
Associado ao AAS, reduz mortes
12h;
cardiovasculares, IAM não fatal ou
Fondaparinux: Dose de 2,5mg SC 1x/dia;
acidente vascular cerebral (AVC) com NNT
47.
27
COM SUPRADESNIVELAMENTO A angioplastia primária é a estratégia

DE ST preferencial, desde que possa ser
realizada em até 90 minutos.
Sintomas isquêmicos associados a
elevação de seguimento ST em duas São elegíveis a fibrinólise o paciente com
derivações contíguas; início de sintomas há menos de 12h;
0,25mV em homens < 40 anos; Se acima de 12h de sintomas, deverá ser

realizado angioplastia primária de
0,2mV em homens > 40 anos;
urgência se evidência de isquemia
0,15mV em mulheres de V2-V3 ou persistente.
0,1mV nas outras derivações;
Bloqueio de ramo esquerdo novo;
BRE antigo ou ritmo de marca-passo DOSES DE ANTIAGREGANTES
dificultam o diagnóstico de IAMCSST.
AAS Ataque de 150-300mg, seguindo de 100mg/dia;
CONDUTA Clopidogrel Ataque de 600mg, seguido de 75mg/dia;
Urgência médica e o tempo de chada Prasugrel Ataque de 60mg, seguido de 75mg/dia;

ao serviço até o primeiro ECG deverá
ser inferior a 10 minutos. Ticagrelor Ataque de 180mg, seguido de 90mg 2x/dia;
Ataque de 25mcg/kg, seguido de 0,15mcg/kg/min

Tirofiban
por 18h;
28
ANTICOAGULAÇÃO
2,5mg IV em bolus seguido de 2,5mg
Fondaparinux
Deverá ser utilizada preferencialmente a SC/dia;
enoxaparina, salvo se contraindicada.
Nesses casos, deve-se utilizar hepatina FIBRINOLÍTICOS
não fracionada.
Estratégia de reperfusão se o tempo do início
dos sintomas for < 12h.
NA ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
700-100UI/kg EV em bolus se Realizar ataque de AAS e clopidogrel (único
não planejado GP IIb/IIa segundo antiagregante estudado associado
Heparina não fracionada 50-60UI/kg EV em bolus se a fibrinólise).
planejado GP IIb/IIa
0,5mg/kg EV em bolus Realizar anticoagulação plena até
revascularização ou alta hospitalar.
Enoxaparina 0,5mg/kg EV em bolus
FIBRINOLÍTICOS
15mg EV em bolus
NA TROMBÓLISE Ateplase (tPA) 0,75mg/kg em 30min seguidos
60UI/kg EV em bolus (máximo 0,5mg/kg em 60 minutos
Heparina não fracionada
4.000 UI( seguido de 12UI/kg/h.
Dose em bolus:
< 75 anos: 30mg EV em bolus, 30mg em < 60kg
após 15min 1mg/kg SC a cada 35mg se 60 a 70kg
Tenecteplase
Enoxaparina 12h. 40mg se 70 a 80kg
> 75 anos: em bolus, 0,75mg/kg 45mg se 80 a 90kg
SC a cada 12h. 50mg se maior igual a 90kg;
29
CONTAINDICAÇÕES DE TERAPIA TRATAMENTO

ANTIFIBRINOLÍTICA A LONGO PRAZO
Contraindicados em pacientes na
ABSOLUTAS admissão com sinal de IC ou
AVC hemorrágico prévio; hipotensão;
Betabloequadores
AVC isquêmico nos últimos 6 meses; Iniciados em paciente com
Lesão de SNC como neoplasias; taquicardia e hipertensa2o, na
Trauma ou cirurgia recente nas últimas 3 semanas; ausência de sinais de IC;
Sangramento gastrointestinal nós últimos 30 dias;
Iniciada em alta dose (Atorvastatina
Distúrbios da coagulação conhecidos;
40mg, rouvastatina 20mg ou
Dissecção de aorta; Estatinas
sinvastatina 80mg), reavaliada para
Punção em sítios não compressíveis nas últimas 24h (punção
LDL < 70mg/dL;
lombar ou biópsia hepática);
Iniciados em 24h em sinais de IC, IAM
RELATIVAS Inibidores da ECA anterior, disfunção ventricular ou
diabetes;
Ataque sistêmico transitório nos últimos 6 meses;
Uso de anticoagulantes orais; Iniciados na internação em FE < 40%
Antagonistas de
Gravidez ou puerpério de 1 semana; e IC ou diabetes, na ausência de
aldosterona
Hipertensão arterial refratária (PA sistólica>180mmHg ou hipercalemia e IR;
Diastólica > 110mmHg);
Pacientes com alto risco de
Insuficiência hepática;
Inibidores da bomba sangramento gastrointestinal, que
Endocardite infecciosa;
de prótons mantiverem dupla antiagregação
Úlcera péptica ativa;
plaquetária.
Ressucitação cardiorrespiratória traumática ou prolongada;
30
insuficiência cardíaca aguda
DEFINIÇÃO
IC hipertensiva: Quando pressão sistólica >
Síndrome clínica caracterizada por
140mmHg;
disfunção estrutural ou funcional cardíaca
que prejudica o enchimento e/ou ejeção IC normotensiva: Quando pressão sistólica
ventricular, levando à incapacidade de entre 85/90-140mmHg;
manter perfusão orgânica, com aumento IC hipotensiva: Quando pressão sistólica <
das pressões nas câmaras cardíacas. 85/90mmHg;
CLASSIFICAÇÃO SINAIS E SINTOMAS

Sem congestão e boa perfusão sistêmica;
IC crônica agudamente descompensada:
Pacientes com IC prévia, com evolução
Congestão e boa perfusão sistêmica;
gradual, com diversos fatores Sem congestão e com hipoperfusão sistêmica;
desencadeantes, incluindo adesão ao Congestão e com hipoperfusão sistêmica;
tratamento medicamentoso e não-
medicamentoso. CLÍNICA
IC descompensada;
IC "de novo": Pacientes sem IC prévia, com
Edema agudo de pulmões;
síndrome coronarianas agudas como causa
IC hipertensiva;
frequente.
Choque cardiogênico;
31
PERFIS CLÍNICOS
CLÍNICA
Fraqueza, fadiga, intolerância aos
esforços: Redução do débito
cardíaco;
Vasoconstrição periférica acentua

sinais de baixa perfusão periférica;
Dispneia, ortopneia, edema de

DIAGNÓSTICO extremidades, empachamento e
distensão abdominal com
IC com disfunção ventricular esquerda: congestão de alças e ascite, dor
Sintomas típicos de ICC; abdominal decorrente de
Sinais típicos de ICC; congestão hepática: Congestão
Função sistólica de VE reduzida; venosa;
IC com função ventricular esquerda preservada:

Presença de S3, estase jugular e
Sintomas típicos de ICC; refluxo hepatojugular são achados
Sinais típicos de ICC; de exame físico mais fortemente
Hipertrofia de VE, átrio esquerdo aumentado, associados a IC aguda;
alteração funcional do enchimento de VE.
32
33
DIAGNÓSTICO
RAIO X DE TÓRAX USG POINT-OF-CARE
Valor limitado na IC, devendo-se, sempre que Maior acurácia no diagnóstico de derrame pleural
possível, solicitar o exame em ortostase; e síndrome alveolar intersticial quando
Usado para exclusão de causas não cardíacas comparado à ausculta ou raio X de tórax;
que podem contribuir para sintomatologia; O achado mais frequente é a presença de linhas
Achados radiográficos: Congestão venosa B anteriores de forma difusa, ou mesmo de bases
pulmonar, derrame pleural, edema intersticial e bilateralmente.
cardiomegalia;
ECOCARDIOGRAMA
Obtém informações anatômicas e funcionais do

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
coração, sendo possível avaliação das funções
Pouco útil no diagnóstico de IC aguda; sistólica e diastólica dos ventrículos, quanto
Usado para pesquisa de fatores mensuração das espessuras das paredes e
desencadeantes como arritmias ou síndromes volume das câmaras cardíacas.
coronarianas agudas; Permite o diagnóstico de valvopatias e patologias
Auxilia no diagnóstico de IC crônica, como pericárdicas;
presença de áreas inativas prévias secundárias à O ecocardiograma precoce nas primeiras 48h de
doença coronariana ou presença de bloqueios internação deve ser realizado em todos os
sugestivos de doença chagásica; pacientes com IC "de novo".
34
TRATAMENTO
Ionotrópicos: Reservado a pacientes com
Diuréticos: utilizados em sinais de sobrecarga
redução do débito cardíaco, com sinais de
volêmica com congestão.
hipoperfusão orgânica. Incluem aminas
simpatomiméticas (dobutamina e
A dose de furosemida (preferencialmente) deve
adrenalina), inibidores da fosfodiesterase
ser igual à dose oral de uso habitual (em IC
(milrinone) e sensibilizadores do cálcio
crônica) e em pacientes com IC "de novo"
(levosimendana);
respondem a bolus de 20-40mg de furosemida.
Vasopressores: Considerados em pacientes
Vasodilatadores EV: utilizados na IC com hipotensão severa, pois aumenta a
descompensada, atuam na redução do tônus vasoconstrição arterial e redistribuição do
vascular arterial e venoso. Ocorre otimização volume sanguíneo corporal.
da pré-carga e redução da pós-carga, ambas
com efeito potencialmente benéfico ao débito 2-20ug/kg/min; Sugestão: 4 ampolas
Dobutamina
cardíaco. (80mL/1000mg) em 170mL SF ou SG5%;
0,1ug/kg/min; Sugestão: 1 ampola (10ml/25mg)

Iniciar com 10-20ug/min e aumentar Levosimedana
em 500ml SG5%;
Nitroprussiato 200ug/min. Sugestão: 1 ampola
(2ml/50mg) em 248mL SG5%; 0,2-1ug/kg/min; Sugestão: 4 amp. (16mg-
Norepinefrina
16mL) em 234mL SG5%;
Iniciar com 0,3ug/kg/min e aumentar até
Nitroglicerina 5ug/kg/min; Sugestão: 1 ampola 0,05-0,5ug/kg/min; Sugestão: 6 amp. (6mg-
Epinefrina
(10mL/50mg) em 240mL SG5%; 6mL) em SF 100mL;
35
TRATAMENTO NÃO-
FARMACOLÓGICO
Suporte de oxigênio e ventilação não invasiva:

A congestão afeta a função e aumenta o
shunt intrapulmonar resultando em hipóxia.
Suporte de oxigênio deve ser oferecido a todos
os pacientes com IC descompensada que
apresentam hipoxemia.
Ultrafiltração: Separação do plasma do

sangue total por meio da passagem por uma
membrana semipermeável a favor de um
gradiente pressórico.
Balão intra-aórtico: Dispositivo implantável

mais utilizado para suporte circulatório,
insufla no início da diástole e esvazia no início
da sístole. Aumenta a pressão diastólica
melhorando a perfusão coronariana e
sistêmica, reduz a pressão final sistólica
adequando a pós-carga.
36
manejo de fluidos na uti
FASES DO MANEJO TIPOS DE FLUIDOS

Coloides
Resgate: Objetivo de atingir a Maior poder osmótico;

pressão arterial médio (PAM) mínima Mantem-se mais tempo intravascular;
compatível com a vida. Cristaloides
Soluções Balanceadas: menores
Otimização: Objetiva adequar a quantidades de cloro e bases que são
oferta e o consumo de oxigênio convertidas em bicarbonato, reduzindo
tecidual. alterações hidroeletrolíticas. Ex: Ringer
Lactato e Plasmalyte.
Estabilização: Objetivo de prover
suporte orgânico de maneira
adequada.
Descalonamento: Objetivo de evitar

danos relacionados à terapia
utilizada.
37
FLUIDO-RESPONSIVIDADE
Soluções de glicose (5%, 10% e 15%) não são
recomendadas para expansão volêmica, seu uso Aumento do volume sistólico de pelo menos
é reservado para diluição de medicamentos e 10%, após infusão de certa alíquota de
reposição de água livre, composição de soro de fluido, geralmente 500mL de cristaloide em
manutenção e nutrição parenteral.
30 minutos.
Albumina 25%
É um coloide hiperoncótico natural,
recomendado em: Profilaxia de
síndrome hepato-renal em pacientes
com peritonite bacteriana espontânea
(1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia);
Albumina 5%
É um coloide isoncótico natural,
confeccionado através do soro
albuminado", não recomendado em
expansão volêmica por seu alto custo
(Apenas de resgate). É contraindicado Manobras de verificação: Manobra de
em pacientes com traumatismo elevação passiva dos membros e interação
cranioencefálico. cardiopulmonar em pacientes sob VM.
38
DESAFIOS HÍDRICOS Determinar a necessidade de eletrólitos

e glicose:
Utilizados na impossibilidade de avaliar
fluido-respondividade. Sódio: 1-2mEq/kg/dia;
Potássio: 1mEq/kg/dia;
Glicose: 50-100g/dia para evitar cetose;
Subtrair do cálculo os fluidos utilizados

para diluição dos medicamentos.
Incluir reposição de perda no total de

Avaliar objetivamente o débito cardíaco ou
fluidos infundidos para adaptar a
algum marcador deste , antes e após
composição de fluido de acordo com o
infusão de fluidos.
tipo de perda.
CÁLCULO DE FLUIDOS DE
MANUTENÇÃO
Determinar a necessidade de água livre
diária: 25mL/kg/dia; Não deve-se
ultrapassar 2,5L/dia. Em pacientes idosos,
frágeis, cirróticos, cardiopatas, cirróticos
considerar até 20mL/kg/dia.
39
COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA DAS APRESENTAÇÕES MAIS COMUNS

DE ELETRÓLITOS PARA USO INTRAVENOSO
Eletrólito Composição Apresentações
NaCl 20% 3,42 mEq/mL de Na+ e Cl-; Ampolas de 10 e 20mL
NaHCO3 8,4% 1mEq/mL de Na+ e HCO3- Ampolas de 10mL, frascos de 250mL
KCl 19,1% 2,52 mEq/mL de K+ e Cl-; Ampolas de 10mL
2mEq/mL de K+ e 1 mmol/mL de PO4

KH2PO4/ K2HPO4* Ampolas de 10mL
3-
Gluconato de cálcio 10% 90mg/10mL de cálcio elementar Ampolas de 10mL
MgSO4 10% 8,1mEq/m/10mL de Mg 2+ Ampolas de 10mL
CaCl2 10% 272mg/10mL de cálcio elementar Ampolas de 5 e 10mL
Glicerofosfato de sódio 2mEq/ml de Na+ e 1mmol/ml de Po4 3- Ampolas de 10mL
MgSO4 50% 40,5mEq/10ml de Mg2+ Ampolas de 4 e 10mL
40
FASES DA DOENÇA FASE DE OTIMIZAÇÃO

Administração de fluidos beaseados na
fluido-responsividade, com evidências de
má-perfusão tecidual, e não isoladamente
hipotensão.
Obs: Pacientes com oligúria devem ser

parâmetro de risco para sobrecarga
hidroeletrolítica, não indicada isoladamente
como indicação de expansão volêmica.
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
FASE DE RESGATE Recomenda-se almejar balanço hídrico zero
no paciente crítico, minimizando fluidos. A
Expansões volêmicas empíricas em transição da fase anterior a essa, como
diagnósticos de choque hipovolêmico e regra geral, não deve exceder 24h após
distributivo. detecção do insulto.
Em sepse: 30mL/kg inicial em evidência de
Diluir medicamentos no menor volume possível,
hipotensão ou hipoperfusão induzida. suspender fluidos de manutenção, em caso de
nutrição enteral não é necessário outro suporte
Obs: Pacientes com turgência jugular, choque calórico, em caso de hipoglicemia usar soluções
cardiogênico ou obstrutivo podem ter piora hipertônicas de glicose (50%) para evitar entrada
hemodinâmica com expansões volêmicas. excessiva de fluidos. 41
FASE DE DESCALONAMENTO
Desmame de vasopressores; Obs: Pacientes que evoluíram com disfunções
Progressão da dieta enteral; orgânicas, necessitam de retirada ativa de
Evolução com balanço hídrico negativo, fluidos com uso de diuréticos ou ultrafiltração
(caso não respondam bem);
espontaneamente;
ESTRATÉGIAS DE FLUIDOS EM DIFERENTES FASES DA DOENÇA CRÍTICA

FASE RESGATE OTIMIZAÇÃO ESTABILIZAÇÃO DESCALONAMENTO
Estratégia Primária Bolus de fluido empírico Fluido-responsividade Minimizaçào de fluidos Balanço hídrico negativo
Bolus de 500ml e Reduzir fluidos de

Na sepse: 20-30mL/kg de
reavaliação de fluido- manutenção e diluições ao Espontaneamente, diuréticos ou
Realização cristaloide para
responsividade. Uso mínimo. ultrafiltração.
hipotensão
precoce de vasopressores. Uso de diuréticos.
+ 0,5-1,5L (bolus)
Volume de fluido + 1,5-2,5L (bolus) BA de até 5L -0,5-1L/dia
+ 1,5-2,5L (outras fontes)
Meta PAM > 55mmHg Otimizar Perfusão tecidual BH zerado BH negativo
Janela de tempo Minutos Horas Dias (em geral 24-72h) Dias a semanas (em geral > 72h)
Fonte: Medicina Intensiva (Revisão Rápida) - USP.

42
manejo de drogas vasoativas
DEFINIÇÃO Receptores β2:
O efeito de drogas vasoativas Estimulam adenilato ciclase;

catecolaminérgicas se dá pela ação em Efeito: vasodilatação;
receptores α1, β1, β2 e dopaminérgicos.
Receptores Dopaminérgicos 1 e 2:
1- Presente em vasos, rins e coração;
MECANISMOS DE AÇÃO 2- Presente nos vasos;
Efeito: vasdilatação.
Receptores α1:
Ativam fosfolipase C na musculatura As drogas vasoativas não
lisa vascular; catecolaminérgicas atuam por outros
Efeito: vasoconstricção; mecanismos (Ex: vasopressina,
levosimendam e milrinone), com objetivo
de poupar o uso de catecolaminas;
Receptores β1:
Formação de cAMP, aumentando
correntes de cálcio;
Efeito: aumento da FC e contratilidade
cardíaca;
43
CLASSIFICAÇÃO INODILATADORES
De acordo com o mecanismo de ação Catecolaminérgicos: Aumentam a
contratilidade miocárdica, frequência
VASOPRESSORES cardíaca (Receptores β1) e vasodilatação
(Receptores β2);
Provocam vasoconstrição periférica,
com ou sem inotropismo cardíaco
Não catecolaminérgicos: Representados
associado;
pelos inibidores de fosfodiesterase e pelos
No choque distributivo pode aumentar
sensibilizadores de cálcio - mesmo efeito;
o retorno venoso (por venoconstricção)
e otimizar o débito cardíaco, devendo
Ex: dobutamina, levosimendam e milrinone;
ser associado à expansão volêmica;
Efeito: aumento da PA e da resistência Usados principalmente no choque cardiogênico,
vascular periférica; úteis para otimização hemodinâmica.
Ex: Norepinefrina, vasopressina,
adrenalina e dopamina. VASODILATADORES
Liberação de óxido-nítrico - vasodilatação;
Usados em: Choques (principalmente Diminuição da pré e pós-carga;
distributivo) e otimização da perfusão Ex: Nitroprussiato de sódio e nitroglicerina;
cerebral.
Usados na IC e emergências hipertensivas.
44
VASOPRESSORES
NORADRENALINA VASOPRESSINA
Primeira escolha como vasopressor em
Ação: Vasoconstrição dos músculos lisos
estados de choque;
atuando no receptor V1, aumentando a
Mediador endógeno do SN simpático;
resposta às catecolaminas.
Efeito: alfa-adrenérgico ou beta-
Inibem a produção de óxido nítrico;
adrenérgico, ajudando a manter o
Segundo vasopressor em pacientes com
débito cardíaco;
doses baixas de noradrenalina, não
Ação: Aumento da PA, pelo aumento da
recomendado como agente único;
resistência vascular periférica.
Infundir em veia central
(preferencialmente);
Droga de escolha no choque distributivo;
Indicado em hipotensão por choque; Evitar doses maiores que 0,04U/min pois
Usar em cateter venoso central; está associado a maiores eventos
isquêmicos;
Dose: 0,01-3,3 mcg/kg/min;
Dose: 0,01-0,04 U/min;
45
VASOPRESSORES IONOTRÓPICOS
DOPAMINA DOBUTAMINA
Precursor natural de noradrenalina e Catecolamina sintética;
epinefrina; Atua em receptores α1 e β1 no miocárdio,
Pode ter efeitos imunomodulatórios por com ação ionotrópica potente;
meio da diminuição dos níveis de Atua em β2 com discreta vasodilatação;
prolactina; Indicação: Droga de escolha em choque
Não recomendada em pacientes com cardiogênico com PA adequada;
choque; Uso: Tratamento emergencial Usada em choque séptico quando DC.
de bradicardias instáveis; muito reduzido ( < 2,5L/min/m3);
Efeitos farmacológicos dose-dependentes: Deve ser evitada em pacientes hipotensos

Menor que 5mcg/kg/min: vasodilatação e contraindicada em estenose aórtica
renal e mesentérica; grave, fibrilação atrial e cardiomiopatia
Entre 5 e 10 mcg/kg/min: aumento de obstrutiva;
débito e frequência cardíaca; Efeitos colaterais: arritmias e taquicardia,
Acima de 10mcg/kg/min: vasoconstrição e possível isquemia miocárdica pelo
aumento de PAM; aumento da demanda de oxigênio;
Dose: 5 a 10mcg/kg/min Dose: 2 a 20mcg/kg/min
46
ADRENALINA INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE III

α e β agonista, liberada pela medula
Aumenta a concentração de AMP ci1clico,
adrenal;
causando inotropismo sem atuar em
Efeito: aumento do índice cardíaco e
receptores β adrenérgicos;
resistência vascular sistêmica, com
Produz aumento do volume sistólico,
aumento da pressão arterial;
diminuição da resistência vascular periférica;
Útil em pacientes hipotensos após infusão
Indicações: IC sem resposta a diuréticos e
dos demais vasopressores;
vasodilatadores; Hipertensão pulonnar e
Segunda escolha no choque
disfunção ventricular direita; Pós-operatório de
hipodinâmico ou casos refratários;
cirurgias cardíacas;
Também indicada em anafilaxia e Exemplo: Milrinona;

bradicardia sintomática; Meia-vida longa (4 a 6h);
Pode induzir trombocitopenia, entre 2 e 3 dias
Efeitos colaterais: Taquiarritmias, isquemia, após uso;
hipoglicemia, hiperlactemia com acidose Contraindicado: cardiomiopatia hipertrófica,
metabólica; estenose valvares, IAM;
Dose: 2 a 20mcg/kg/min Dose ataque: 50mcg/kg em 10min

Dose manutenção: 0,375 a 0,750
mcg/kg/min;
47
CARACTERÍSTICAS
DROGA CARACTERÍSTICAS
Noradrenalina Primeira escolha em pacientes hipotensos em diversos tipos de choque
Segundo vasopressor em choques vasoplégicos em pacientes em uso

Vasopressina
de noradrenalina em doses moderadas ou altas
Não recomendada no tratamento de choque, podendo ser utilizada em

Dopamina
casos de bradicardias instáveis
Primeira escolha em choque cardiogênico com PA adequada, podendo

Dobutamina ser usada em choques distributivos e débito cardíaco muito reduzido
após normalizar a PA (pressão arterial)
Segunda escolha em choques refratários associados à disfunção

Adrenalina
miocárdica aguda, podendo estar associada à hiperlactemia
Indicado em IC grave que não responde à terapia inicial, pode causar

Milrinone
hipotensão. Utilizada em pacientes com hipertensão pulmonar;
Levosimedam Usado em IC após IAM e em pós-operatório de cirurgia cardíaca

48
VASODILATADORES
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO NITROGLICERINA
Provoca vasodilatação por ação direta Aumenta o óxido nítrico, ativa o GMP cíclico e
na musculatura arteriolar; causa perda da capacidade contrátil da
Diminui resistência vascular periférica; musculatura lisa;
Início de ação: 60 a 90s após infusão; Provoca vasodilatação, principalmente venosa;
Efeito: redução da pós-carga, diminuir a Reduz a pós-carga, aumenta o DC, apresenta
PA sistêmica, pressão de átrio direito, evento venodilatador mais potente do que
pressão pulmonar e resistência arterial, resultando em redução da pré-carga;
vascular periférica e pulmonar, Indicada em IC aguda com congestão pulmonar
aumenta o débito cardíaco; associada;
Provoca vasodilatação coronariana; Efeitos adversos: cefaleia, hipotensão e

Usado em urgências hipertensivas e IC taquicardia; Raramente pode promover
aguda; metemoglobinemia;
Complicações: intoxicação por cianeto e
tiocianato; Colateral: hipotensão, cefaleia Após 24h, ocorre taquifilaia, necessitando
e taquicardia reflexal de doses frequentes;
Dose: 0,3-10mcg/kg/min Dose: 5 a 20mcg/kg/min

49
VASODILATADORES
HIDRALAZINA ENDOVENOSA ESMOLOL
Atua sobre artérias e arteríolas, causando Antagonista beta-adrenérgico intravenoso de
redução da pressão arterial; curta duração;
Causa taquicardia reflexa' Opção em emergências hipertensivas,
Pode apresentar efeito hipotensivo taquicardias supraventriculares, controle de FC
retardado após o uso; em situações específicas como IAM, dissecção
Usada em gestantes com pré-eclâmpsia/ aórtica e agina;
eclâmpsia para controle de PA Vantajoso por sua dose titulável e efeitos
(objetivando PAS entre 140 e 155mmHg e desaparecerem rapidamente após suspensão;
PAD entre 90 e 105mmHg;
Benéfico em choque séptico e taquicardia;
Dose de ataque: 500mcg/kg em 1 min;

Dose: 5mg a cada
Manutenção: 50 a 300mcg/kg/min;
10 min até dose
máxima de 20mg.
50
CARACTERÍSTICAS
DROGA CARACTERÍSTICAS
Usado nas urgências hipertensivas e insuficiência cardi1aca aguda.

Nitroprussiato de sódio
Diminui a pós-carga.
Controle da dor em pacientes com síndrome coronariana aguda. Pode

Nitrogliceina ser usada em IC aguda com congestão pulmonar associada. Diminui a
pré-carga.
Indicada para controle de pressão arterial em gestantes com crise

Hidralazina endovenosa
hipertensiva e pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
Indicado para controle de frequência cardíaca em taquicardias

Esmolol supraventriculares e situações específicas (IAM, dissecção aórtica e
angina).

51
USO E DESMAME DE DROGAS IONOTRÓPICOS

IC descompensada (perfil C);
VASOPRESSORES Hipertensão arterial pulmonar
descompensada;
Pacientes com choque distributivo que Otimização hemodinâmica perioperatória;
permanecem hipotensos após ressucitação Choque cardiogênico;
volêmica;
DESMAME:
DESMAME:
Em choque: Desmame inicial de
Depende da melhora clínica e
vasopressores e depois ionotrópicos;
reestabelecimento da PA;
IC sistólica descompensada: desmame de

Noradrenalina: desmame gradual de
ionotrópicos após parâmetros otimizados:
acordo com a PAM objetivada;
Lactato, enchimento capilar, diurese;
Vasopressina (associada a Função renal em melhora;
Vasodilatadores otimizados em dose máx.
noradrenalina): Primeiro desmame
Congestão pulmonar/sistêmica aliviada;
gradual da segunda droga (vasopressina)
visando PAM objetivada; Pode-se realizar transição de ionotrópicos
para vasodilatadores endovenosos
(nitroprussiato de sódio);
52
USO E DESMAME DE DROGAS DROGA Apresentação Diluição Concentração Dose
4 amp. em 0,01 a
Ampola 4ml
Noradrenalina 234mL de 64mcg/mL 3,3mcg/kg/
VASODILATADORES (1mg/ml)
SG 5% min
Emergências hipertensivas: AVE, 10 amp em 5a

Ampola 10mL
hematoma intraparenquimatoso, Dopamina 150mL de 200mcg/mL 20mcg/kg/
(5mg/ml)
SG a 5% min
hemorragia subaracnoidea, dissecção
aórtica, edema agudo pulmonar, IC 6 amp. em
Ampola 1ml 2 a 20
descompensada. Adrenalina 100ml de 60mcg/ml
(1mg/ml) mcg/kg/min
SG a 5%
DESMAME: 1 amp. em
Ampola 1ml 0,01-
Vasopressina 100ml de 0,02UI/ml
(20UI/ml) 0,04U/min
Insuficiência cardíaca: desmame SG a 5%
conforme drogas por via oral são iniciadas
1 amp. em
e tituladas; 2a
Ampola 20ml 230ml de
Dobutamina 1mg/ml 20mcg/kg/
(12,5mg/ml) SF ou SG a
min
5%
IC sistólica: IECA, se a funçào renal for
preservada, ou hidralazina-isossorbida, 1 amp. em 0,5 a
Nitroprussiato Ampola 2ml
são drogas de escolha para desmame de 248ml de 0,2mg/ml 10mcg/kg/
de sódio (25mg/ml)
SG a 5% min
vasodilatadores endovenosos.
53
PARTE II
PNEUMOLOGIA INTENSIVA &
Ventilação
Mecânica
@reidosresumos_
ventilação mecânica
DEFINIÇÃO FISIOLOGIA VENTILATÓRIA

MECÂNICA PULMONAR
Dispositivo que entrega ao paciente o
suporte ventilatório programado, A monitorização da mecânica
respiratória equivale ao estudo e à
desde o disparo até a mudança de
análise das forças que agem sobre o
parâmetros físicos que ocasionam a sistema respiratório.
entra de gás nos alvéolos.
INSPIRAÇÃO
Promove a entrada de ar nos
pulmões, dá-se pela contração
da musculatura do diafragma
e dos músculos intercostais. O
diafragma abaixa e as
costelas elevam-se,
promovendo o aumento da
caixa torácica, com
consequente redução da
pressão interna (em relação à
externa), forçando o ar a
entrar nos pulmões.
Se baseia no gradiente de pressão entre vias

aéreas e alvéolos, resultando na entrada de gás.
55
Fonte: Silverthorn - Fisiologia Humana.
EXPIRAÇÃO
Promove a saída de ar dos

pulmões, dá-se pelo
relaxamento da musculatura do
diafragma e dos músculos
intercostais. O diafragma eleva-
se e as costelas abaixam, o que
diminui o volume da caixa
torácica, com consequente
aumento da pressão interna,
forçando o ar a sair dos pulmões
56
A respiração é um exemplo onde a Lei de Boyle se aplica. Considerando

temperatura constante, a pressão e o volume são inversamente proporcionais. O
corpo humano é considerado um meio isotérmico, ou seja, ao expandir o pulmão na
inspiração, a pressão intrapulmonar se negativa e o volume aumenta. Já na
expiração o volume pulmonar diminui e a pressão intrapulmonar aumenta.
COMPLASCÊNCIA
Grau de variação do
volume pulmonar para uma
dada alteração da
pressão. Capacidade do
pulmão de DISTENSÃO.
RESISTÊNCIA
Definida como o grau de
dificuldade que o de ar
tem para se movimentar
através da árvore
traqueobrônquica.
57
OBJETIVOS DA VM INDICAÇÕES
Manutenção das trocas gasosas; Reanimação após PCR.
Hipoventilação e apnéia;
Correção da hipoxemia e da acidose
respiratória associada à hipercapnia; IRpa;
Falência mecânica do
Aliviar o trabalho da musculatura
aparelho respiratório;
respiratória que, em situações agudas
de alta demanda metabólica, está Prevenção de complicações
elevado; respiratórias;
Redução do trabalho
Reverter ou evitar a fadiga da respiratório e fadiga
musculatura respiratória; muscular;
Diminuir o consumo de oxigênio, dessa

forma reduzindo o desconforto
respiratório;
Permitir a aplicação de terapêuticas

específicas;
58
CICLO VENTILATÓRIO 3- FASE EXPIRATÓRIA
Momento seguinte ao fechamento da válvula

inspiratória e abertura da válvula expiratória,
permitindo que a pressão do sistema
respiratório equilibre-se com a pressão
expiratória final determinada no ventilador;
4- DISPARO
Mudança da fase expiratória para a fase

inspiratória;
Fase em que termina a expiração e ocorre o

disparo (abertura da válvula inspiratória) do
1- FASE INSPIRATÓRIA ventilador, iniciando nova fase inspiratória;
Válvula inspiratória aberta;
Corresponde à fase do ciclo em que o

ventilador realiza a insuflação pulmonar,
conforme as propriedades elásticas e
resistivas do sistema respiratório;
2- CICLAGEM
Transição entre a fase inspiratória e a

fase expiratória;
Mudança de fase: (ciclagem: tempo,

fluxo, volume ou pressão);
59
VENTILADORES DE PRESSÃO POSITIVA
São classificados em quatro

modalidades de acordo com o
término da inspiração.
CICLADOS A TEMPO CICLADOS A PRESSÃO
A inspiração termina após um
A inspiração cessa quando é
tempo inspiratório predeterminado.
alcançada a pressão máxima
A quantidade de gás ofertada e a
predeterminada. Os volumes
pressão das vias aéreas vão variar,
a cada respiração, dependendo das oferecidos variarão de acordo com
modificações da mecânica as mudanças da mecânica
pulmonar. pulmonar.
CICLADOS A FLUXO CICLADOS A VOLUME

A inspiração termina quando determinado fluxo é
alcançado. A ventilação por pressão de suporte é A inspiração termina após se
um exemplo. Neste caso, uma pressão completar um volume corrente
predeterminada em via aérea é aplicada ao predeterminado.
paciente, o respirador cicla assim que o fluxo
inspiratório diminui e alcança um percentual
predeterminado de seu valor de pico
(normalmente 25%). 60
PARÂMETROS QUE INDICAM NECESSIDADE DE VM

PARÂMETROS NORMAL CONSIDERAR VM
Frequência Respiratória 12 - 20 > 35
Volume Corrente (mL/kg) 5-8 <5
Capacidade Vital (mL/ kg) 65 - 75 < 50
Volume Minuto (L/min) 5-6 > 10
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80 - 120 > - 25
Pressão expiratória máxima (cm H2O) 80 - 100 < + 25
Espaço morto (%) 25 - 40 > 60
PaCO2 (mmHg) 35 -45 > 50
PaO2 (mmHg) (FiO2 = 0,21) > 75 < 50
P (A-a) O2 (FiO2 = 1,0) 25 - 80 > 350
PaO2/FiO2 > 300 < 200
61
PARÂMETROS DE AJUSTES NA VM
PARÂMETROS CARACTERÍSTICAS
Tempo total da fase expiratória. Nos modos espontâneos, pode ser variável,
já que o paciente é responsável por disparar o ciclo seguinte. No modo
Tempo expiratório
mandatório, é a diferença do tempo total de cada ciclo, definido pela
frequência respiratória e pelo tempo inspiratório.
Relação I:E Razão entre o tempo inspiratório e expiratório
Frequência respiratória Quantidade de ciclos ventilatórios realizados em 1 minuto
Consiste na relação entre variação de volume gerada pela alteração de

Complacência pressão, é o contrário de elastância ( a qual representa a capacidade de
uma estrutura retornar ao seu estado inicial).
Medida de forças que dificultam a entrada de ar nos pulmões, dependendo

Resistência
do tamanho e diâmetro de vias aéreas.
Produto da complacência e resistência, representando o tempo para

Constante de tempo
expiração de 63% de todo o volume respiratório.
Fração inspiratória de
Porcentagem de oxigênio no gás inspirado pelo paciente.
oxigênio
Fonte: Medicina Intensiva (Revisão Rápida) - USP. 62
PARÂMETROS DE AJUSTES NA VM
PARÂMETROS CARACTERÍSTICAS
Pressão de Pico (P Pico) Pressão máxima das vias aéreas atingida durante a inspiração
Pressão registrada durante pausa inspiratória na ausência de esforço do

Pressão de platô (P platô)
paciente. Representa a pressão alveolar.
Pressão positiva de final de

Pressão mantida pelo ventilador ao final da expiração.
expiração (PEEP)
Volume corrente (Vt) ou

Volume de gás mobilizado durante um ciclo respiratório
volume inspiratório
Volume total de gás obtido durante uma expiração. Quando não há

Volume expiratório
escape ou aprisionamento aéreo, se iguala ao volume inspiratório.
Produto da frequência respiratória e volume corrente. Representa todo o

Volume-minuto
volume de gás mobilizado durante 1 minuto.
Tempo total da fase inspiratória. Em modos limitados ou ciclados a

Tempo inspiratório
volume é resultado do ajuste de volume inspiratório e fluxo inspiratório.
Fonte: Medicina Intensiva (Revisão Rápida) - USP. 63

CLASSIFICAÇÃO
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) VENTILAÇÃO INVASIVA (VI)
Realiza o fornecimento de ventilação O método garante que as trocas
com pressão positiva por uma interface gasosas aconteçam no organismo do
não invasiva, ou seja, ela não protege a indivíduo, além de ajudar na atuação da
via aérea. A VNI é usada para corrigir musculatura respiratória.
hipoxemia, reduzir o trabalho Consiste na utilização de uma prótese
respiratório e corrigir a ventilação introduzida na via aérea. Os materiais
alveolar, podendo ser usada em usados variam entre o tubo oro ou
insuficiência respiratória aguda ou nasotraqueal ou uma cânula de
crônica. traqueostomia.
MODOS VENTILATÓRIOS DA VNI
BiPAP
Pressão Positiva
Bifásica
Atua na inspiração e na
CPAP expiração
Pressão positiva contínua Controla frequência
Ventilação espontânea respiratória
Frequência respiratória
regulada pelo paciente
Volume corrente controlado
pelo paciente
64
monitorização respiratória
TROCAS GASOSAS
Método padrão ouro: Gasometria Método não-invasivo: Oximetria de
arterial. pulso.
Após coleta, é necessário anotar parâmetros Avaliação de perfusão (curva da oximetria);

do ventilador mecânico para realização de Auxilia na titulação de FiO2;
cálculos. Estima PaO2/FiO2 por meio da relação
SpO2/FiO2;
Relação Pa02/FiO2; Sinaliza precocemente quedas na saturação;
Ajustes volume-minuto (de acordo com o
CO2); Onda normal
Gradiente alvéolo-arterial de O2;
Artefato de movimento
Curvas de
oximetria de
pulso
Ruído - Interferência
Baixa perfusão
65
Relação PaO2/FiO2 e SpO2/FiO2
A relação PaO2/FiO2 é usada para A relação P/F pode ser estimada pela
quantificar a gravidade da disfunção saturação da oximetria por meio da relação
respiratória. SpO2/FiO2 ou S/F:
Avalia o componente de ventilação (pCO2) e S/F = 64+ 0,84 x (P/F)

mecânica respiratória.
Escore SOFA SDRA
P/F> 400 - 0 pontos - P/F < 300 e

SDRA leve
PEEP ≥ 5cmH2O Não é estrit
amente
necessário
coletar gas
P/F< 400 - 1 ponto - P/F< 200 e PEEP ometria
SDRA moderada para calcula
≥ 5cmH2O r a relação
PaO2/FiO2.
A relação
P/F < 300 - 2 pontos - PF< 100 e SpO2/FiO2
SDRA grave pode ser us
PEEP ≥ 5cmH2O
para manejo ada
à beira-leito
.
P/F < 200 e VM - 3 pontos SDRA grave
P/F < 100 e VM - 4 pontos SDRA grave
66
67
NÃO-INVASIVA VANTAGENS
Suporte ventilatório sem recorrer a Evita a intubação orotraqueal e seus riscos

métodos invasivos, utilizando uma (lesão traqueal e infecções);
máscara ou dispositivo semelhante. Não necessita de sedação;
Permite a fala e comunicação;
OBJETIVOS Mantém a tosse eficaz;
Permite alimentação oral;
Diminuição do trabalho respiratório Pode ser aplicada de forma intermitente;
Fácil retirada;
Melhora das trocas gasosas
Diminuição do tempo hospitalar, mortalidade
Aumento da ventilação alveolar
e custos;
Melhora da reexpansão pulmonar

DESVANTAGENS
Repouso da musculatura respiratória

Desconfortável e claustrofóbica;
Pode causar necrose na face;
Manutenção e/ou melhora dos Pode levar à distensão gástrica;
volumes e capacidades pulmonares
Pode causar ressecamento de mucosas;
Diminuição da dispneia Caso não seja devidamente acoplada, pode
haver escape aéreo excessivo e
comprometimento da eficácia da VM.
68
Indicações Grau de Evidência Recomendações
Diminuição da necessidade de IOT;

Exarcebação da Diminuição do tempo de internação e mortalidade;
DPOC Facilita a extubação precoce da VMI;
Binível: para reversão da hipercapnia e melhora do quadro respiratório;
Diminuição da necessidade de IOT e da mortalidade hospitalar;

EAP cardiogênico Binível (IAP até 15cmH, O e EAP 5 a 10 cmH2O).
CPAP 5 a 10 cmH2O.
Oferecer a VNI a pacientes dispneicos para paliação, atenuação, no

Cuidado paliativo contexto de câncer terminal ou outras condições terminais;
Respeitar o conforto do paciente e a tolerância;
Diminui a necessidade de IOT e a mortalidade;

Imunossuprimidos
Podem ser usados CPAP como binível;
Cirurgias esfofágicas, torácicas, abdominais, cardíacas e bariátricas:

Pós - operatório pressões menores IPAP < 15cmH2O e EPAP < 8cmH2O. Pode ser CPAP
também.
Uso benéfico se associado à medicação para melhorar a obstrução do

Exarcebação de Necessita de mais
fluxo aéreo e diminuir o esforço respiratório em pacientes em crise
asma evidências
asmática moderada e acentuada.
69
Indicações Grau de Evidência Recomendações
Uso benéfico de SDRA leve, com cautela em SDRA moderada;

Necessita de maiores SDRA grave. Evitar a utilização de VNI (alta taxa de falência respiratória
SRDA
evidências e necessidade de IOT, especialmente em pacientes com PaO/FIO < 140
e SAPS II > 35);
Necessita de maiores
PAC GRAVE IRPA hipoxêmica, especialmente em portadores de DPOC;
evidências
Diminui tempo de VM;

Pós-extubação Reduz mortalidade e taxa de PAV. Uso imediato pós-extubação em
pacientes de risco de Re-IOT.
Grau de evidência: + + + + alta; + + + moderado; + + baixa; + muito baixa. DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; VMI:
Ventilação mecânica invasiva; EAP: Edema agudo pulmonar cardiogênico; IPAP: Pressão positiva inspiratória nas vias
aéreas; EPAP: Pressão positiva expiratória nas vias aéreas; SARA: Síndrome do desconforto respiratório agudo; SAPS II:
Simplified Acute Physiology Score; PAC: Pneumonia associada à comunidade; PAV: Pneumonia associada à ventilação
mecânica.
Fonte: Adaptada do Comitê de Ventilação Mecânica. Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica 2013.
Bram Rochewerg et al. ERS/ATS evidence-based recommendations for the use of noninvasive ventilation
in acute respiratory failure 2017.
70
Hipercapnia;
São considerados pacientes em risco de falha Insuficiência cardíaca congestiva.
Tosse ineficaz ou secreção retida em vias aéreas.
de extubação e que poderão se beneficiar do
Mais do que um fracasso no teste de respiração
uso de VNI após extubação (uso profilático): espontânea. Morbidades, como DPOC e enfisema.
Obstrução das vias aéreas superiores.
Idade > 65 anos.
CONTRAINDICAÇÕES
ABSOLUTAS RELATIVAS
Rebaixamento de nível de consciência

Parada cardíaca ou
(exceto acidose hipercápnica em
respiratória;
DPOC)
Necessidade de intubação de Falências orgânicas não respiratórias
emergência; (encefalopatia, arritmias malignas ou
hemorragias digestivas graves com
instabilidade hemodinâmica)
Cirurgia facial ou neurológica
Trauma ou deformidade facial
Alto risco de aspiração
Obstrução das vias aéreas superiores
Anastomose de esôfago recente (evitar
pressurização acima de 20 cmH2O);
71
MODOS DE VNI
A VNI tem modalidades a serem ajustados de acordo com a necessidade e o

conforto do paciente. Esses modos básicos para sua utilização são
conhecidos como CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) e
Binível/BIPAP.
VS
72
MODOS DE VNI
MODOS DESCRIÇÃO INDICAÇÃO
Pressão constante nas vias EAP Cardiogênico;

CPAP aéreas; PO de cirurgia abdominal;
Ventilação espontânea; AOS leve/moderada;
Hipercapnias agudas;
Dois níveis de pressão: Descanso da musculatura
Binível/ BIPAP IPAP ou PSV; respiratória;
EPAP ou PEEP; EAP Cardiogênico;
Infecções de imunossuprimidos;
AOS: apneia obstrutiva do sono; EAP: edema agudo pulmonar; EPAP: pressão
positiva expiratória nas vias aéreas; IPAP: pressão positiva inspiratória nas
vias aéreas; PEEP: pressão positiva expiratória final; PO: pós-operatório; PSV:
ventilação com pressão de suporte.
73
INICIANDO A VNI
Ajustar aporte do O, para SpO, de 95% a 97%; exceto
Selecionar o aparelho e a interface adequada para
para DPOC e retentores de CO, ajustar para SpO,
conforto e adequação de menor escape de ar.
entre 92%-95%.
Ajustar a máscara com fixadores cefálicos, com o

Iniciar a terapia com parâmetros mais baixos para
cuidado de evitar pontos de pressão sobre a pele
melhor ajuste ao paciente.
para evitar lesões;
Localizar a máscara ao rosto e, se necessário, segurá-

lo inicialmente contra o rosto para o paciente se Ajustar os alarmes e orientar o paciente caso haja
adaptar e se sentir seguro antes de fixá-lo na touca. necessidade de usar placas de gel sob os pontos de
maior pressão.
Aumentar os parâmetros de acordo com tolerância

Monitorização constante da hemodinâmica, SpO,
do paciente e até atingir VC de 4-8mL/kg de peso
nível de consciência, remoção para socorro
ideal. O valor da PEEP/EPAP entre 5 e 10 cmH2O, de
imediato. Solicitar gasometria arterial e reavaliar
acordo com a necessidade de correção da
eficácia nos primeiros 30 a 120 minutos.
hipoxemia.
Ajustar os tempos de rampa de fluxo e de ciclagem

para expiração é essencial para melhor sincronismo
paciente-ventilador.
74
MODALIDADES DE BIPAP
Modalidades Características
Oscila entre momentos de controle do aparente e

espontâneo da paciente. Se o paciente for incapaz de
VNI assistido-controlada
iniciar um ciclo respiratório em um tempo
(A/C) predeterminado, o aparelho inicia a oferta de pressão
inspiratória. Definir: PS; PEEP; Ti; I: E e f.
VNI com pressão de Ventilação espontânea iniciada pelo paciente. Definir:

PS, PEEP, ciclagem a fluxo e interrupção da ciclagem
suporte (fluxo inspiratório, diminui até um percentual
(PSV) predeterminado do fluxo máximo).
O ventilador administra uma pressão a um volume de

VNI em pressão assistida
ar proporcional ao esforço realizado pelo paciente, de
proporcional acordo com suas necessidades metabólicas.
f: frequência respiratória; I:E: relação inspiração/expiração; PS: pressão de

suporte; PSV: Ventilação com pressão de suporte; Ti: tempo inspiratório; VNI:
ventilação não invasiva.
75
INTERFACE VANTAGENS DESVANTAGENS
Vazamento oral;
Menor risco de aspiração;
Menor tolerância em casos de IRPS;
Facilita a expectoração;
Irritação nasal;
Nasal Menor claustrofobia;
Lesão de pele na região de septonasal;
Permite a fala;
Limitação de uso em pacientes com obstrução nasal;
Menor espaço morto; Ressecamento oral;
Maior chance de úlcera de pressão nasal ou região

Menor escape de ar;
maxilar;
Mais apropriada para IRPA por
Orofacial Maior claustrofobia;
permitir maiores fluxos e
Dificulta a fala;
pressões
Risco de broncoaspiração;
Maior conforto para uso

Risco de broncoaspiração;
prolongado;
Total-face/ Risco de lesão cutânea facial e em couro cabeludo, se
Melhor tolerância para uso mais
Full face em uso prolongado;
contínuo em IRPA;
Maior clasutrofobia;
Mínimo vazamento;
Risco maior de reinalação de CO2.
Favorece assincronia entre paciente e ventilador.
Mais confortável para uso Risco de asfixia com mau funcionamento do ventilador;
prolongado; Não pode ser associada a aerossolterpaia;
Capacete Alto ruído interno e maior sensação de pressão no ouvido;
Não oferece risco de lesão
Necessidade de pressões mais altas para compensação do espaço
cutânea facial; morto;
Pode haver lesão cutânea nas axilas;
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013. 76

INVASIVA
Mecanismo de suporte ventilatório
feito através de um ventilador
mecânico, utilizando como interface
um tubo orotraqueal ou traqueostomia
OBJETIVOS
Manter a normalidade das trocas gasosas,
corrigindo hipoxemia e acidose respiratória.
Amenizar o trabalho da musculatura respiratória,

evitando ou revertendo sua fadiga e, dessa forma,
diminuindo o consumo de oxigênio.
INDICAÇÕES
Parada cardiorrespiratória;
Insuficiência respiratória aguda ou crônica

secundária à oxigenação inadequada
(insuficiência respiratória tipo I), ventilação
alveolar insuficiente (insuficiência respiratória
tipo II) ou ambas;
Persistência respiratório progressivo com fadiga

muscular ou falência mecânica do aparelho
respiratório;
77
CICLO RESPIRATÓRIO Tabela: Disparo do ventilador por pressão e fluxo
CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO

A modalidade a volume possibilita ajuste
de tempo de pausa inspiratória, dessa
Existe quatro formas de finalizar o ciclo forma, quantos segundos se pretende
inspiratório durante a ventilação que o paciente após a inspiração fique
mecânica: ciclagem a pressão (apenas sem deslocamento de fluxo e que o
possível no ventilador Bird Mark 7, volume inspirado seja mantido dentro do
pouco utilizado), ciclagem a tempo, pulmão. Se houver pausa inspiratória, a
ciclagem a volume e ciclagem a fluxo. ciclagem acontece quando o tempo
inspiratório, que atinge a inspiração e a
pausa, for atingido
78
DISPARO DO VENTILADOR MECÂNICO

Tipos de Critérios para Modalidades
Existe três maneiras em que o ciclo Ciclagem ciclagem ventilatórias
inspiratório pode ser iniciado na
Controlado e assistido
ventilação mecânica: a tempo, a Atingir tempo controlando a pressão e
pressão e a fluxo. Tempo
inspiratório o volume com pausa
respiratória.
O disparo a tempo é realizado
Controlado e assistido
somente pelo ventilador sem esforço Atingir volume
Volume controlado a volume
do paciente. corrente
sem pausa inspiratória.
Para seu ajuste, escolhemos uma Atingir taxa de

Fluxo Pressão de suporte.
frequência respiratória/minuto que pico de fluxo
fornece uma janela de tempo para
cada ciclo (p. ex.: 12 respirações por
minuto resultam em ciclos a cada 5
segundos).
As demais necessitam do esforço do

paciente em gerar uma pressão
negativa ou deslocar um fluxo no
circuito do ventilador, chamado de
limiar de sensibilidade.
79
Ajuste de porcentagem de ciclagem em pressão de

suporte. No exemplo, paciente apresenta ajuste de
ciclagem em 50% do pico com um volume corrente
menor do que a ciclagem em 25% do pico, com um
tempo inspiratório mais longo e, dessa forma, um
volume corrente maior.
Diferença entre os disparos a fluxo e pressão. Há duas

opções: fluxo deslocado no circuito ou pressão negativa,
ambas a partir do esforço do paciente.
Gráfico mostrando o disparo a tempo. Há uma janela

Gráficos mostrando os tipos de disparo. Note a diferença
de tempo para cada ciclo a partir da frequência
nas curvas: a primeira tem disparo com roubo de fluxo,
respiratória ajustada.
enquanto a segunda possui negativação da pressão.
80
MODOS E MODALIDADES VENTILATÓRIAS
MODOS
A pressão que se quer impor ao
parênquima pulmonar e o volume
corrente de cada ciclo respiratório
são parâmetros não controláveis PRESSÃO VOLUME
em uma mesma ventilação; assim
diferencia-se os modos
ventilatórios a partir de qual MODALIDADES
desses parâmetros se deseja ter
precisão.
As modalidades ventilatórias Ventilação mandatória

intermitente sincronizada
envolve oportunidades para a SIMV - V
SIMV - P
entrega do ciclo respiratório ao
paciente, desde formas em que ele
Controlada/ Assistida Controlada Ventilação espontânea
não realiza esforço durante a VCV PSV
PCV
ventilação até modos espontâneos
ao esforço dele.
81
MODALIDADES VENTILATÓRIAS E CARACTERÍSTICAS
Modalidades
Características
ventilatórias
Ciclos respiratórios e disparo

Controlada totalmente controlado pelo ventilador
mecânico.
Permite ciclos controlados (disparo a

tempo) caso o paciente não tenha drive
respiratório, mantendo ventilação
Assistido-
mínima e ciclos assistidos (disparo a
controlada pressão ou fluxo). A janela de tempo é
reiniciada a cada esforço do paciente
ou a cada ciclo controlado.
Ventillação Permite ciclos controlados (disparo a Parâmetros ajustados:

tempo), ciclos assistidos e espontâneos
mandatória
(disparo a pressão ou fluxo). A janela de Volume corrente-alvo;
intermitente tempo não é reiniciada, acumulando PEEP;
sincronizada Pausa inspiratória (opcional);
ciclos.
Frequência respiratória;
Fluxo inspiratório;
Fração inspiratória de oxigênio;
Só ocorrem ciclos espontâneos com
Ventilação
parâmetros que auxiliam na ventilação,
espontânea sempre disparados pelo paciente. Ventilação mandatória contínua com volume
controlado-modo controlado.
82
Parâmetros ajustados:
Volume corrente-alvo;
PEEP;
PEEP;
Pausa inspiratória
Tempo inspiratório;
(opcional);
Pressão inspiratória;
Sensibilidade (disparo);
Fração inspirada de
Fração inspirada de oxigênio;
oxigênio;
Ventilação mandatória contínua com pressão

Ventilação mandatória contínua com volume controlado- modo assistido controlado. controlada- modo assistido- controlado.
PEEP;
Fração inspirada de
oxigênio;
Ventilação mandatória contínua com pressão controlada- modo controlado.

83
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
Parâmetros ajustados: Volume

controlado
Pressão de suporte; Ventilação com pressão de suporte
PEEP;
Pausa inspiratória (opcional); Parâmetros ajustados: Volume
Sensibilidade (disparo); controlado
Pressão de suporte;
PEEP;
Parâmetros ajustados: Pressão
controlada Taxa de ciclagem;
Pressão inspiratória; Fração inspirada de oxigênio;
Pressão de suporte;
PEEP;
84
parâmetros ventilatórios
VCV : Ventilação Controlada a Volume
PARÂMETROS
Frequência
Volume corrente (VC) Fluxo
Respiratória
PEEP (Pressão FiO2 (Fração

Expiratória Final inspiratória de
Positiva) O2).
PCV: Ventilação com Pressão Controlada
PARÂMETROS
Frequência FiO2 (Fração

Pressão inspiratória
Respiratória inspiratória de
O2).
PEEP (Pressão
Tempo inspiratório Expiratória Final
Positiva) 85
parâmetros ventilatórios (vcv)
VOLUME-CORRENTE
Corresponde a 6-8ml/kg de Peso ideal

É considerado o peso
Sexo masculino ideal e não o peso,
visto que o pulmão
Peso ideal = 50 + 0,91 x (altura cm - 152.4)
não é proporcional
ao peso e sim, à
Sexo feminino altura e biotipo. Ou
seja, caso haja
Peso ideal = 45,5 + 0,91 x (altura cm - 152.4) ganho de peso, o
pulmão continuará
do mesmo tamanho.
Exemplo: Homem de 1,7m

(170cm) teria 66kg de peso
ideal. Para saber o limite
inferior e superior é necessário
multiplicar por 6 e 8:
Sugerido: 450ml
6ml x 66kg = 396ml
8ml x 66kg = 528ml (Valor redondo e cobre a
faixa de pacientes de 160 a
O VC seria ajustado de 396 a
528ml.
180cm)
86
FREQUÊNCIA RESP.
Recomendação:
Nos pacientes com
16irpm pacientes
De 10 a 20 incursões respiratórias por min de 160cm a 180cm; broncoespasmo grave (DPOC
ou asma) têm-se uma
tendência a ventilar com
VOLUME MINUTO = valores menores para evitar
auto-PEEP (quando a curva
Volume corrente (VC) X Frequência respiratória (FR) ventilatória de fluxo não
encosta na linha zero e já
inicia uma nova ventilação).
Curva de Fluxo normal em paciente com FR de 16 irpm Ao diminuir F, deixa-se o
paciente soltar mais o ar
Ciclagem
aprisionado
(Transição da Inspiração para Expiração)
Inspiração Linha Zero
Expiração
Em pacientes com SDRA
Disparo
(Exato início da Inspiração) (Síndrome do Desconforto
Curva de Fluxo expiratório
encosta na linha zero = não Respiratório Agudo), usa-se
há auto PEEP! a estratégia de peso ideal
(4-6ml/kg de peso ideal)
Curva de Fluxo em paciente com broncoespasmo em uma FR de 16irpm
que utiliza um VC muito
Observa-se auto-PEEP, quando a curva baixo, sendo necessário
espiratória não encosta na linha zero
e já inicia uma nova ventilação. compensar a FR acima de
irpm para um volume-
minuto adequado.
87
FLUXO
Recomendação:
Iniciar com um fluxo de 30L/min e refinar para um
30 a 90 litros por minuto fluxo que gere tempo inspiratório de 1 segundo.
Se o tempo inspiratório está

muito longo, significa que o
O fluxo é a velocidade em que fluxo está lento, logo,
o ar é entregue. Logo, quando aumentar até a faixa prevista
o fluxo é maior, o ar é enviado de 0,8 a 1,2 segundos.
mais rápido, causando:
O mesmo ocorre quando o
tempo inspiratório está
Tempo inspiratório menor;
rápido, deve-se diminuir o
Pressão de pico aumenta; fluxo para adequar o tempo
inspiratório.
Ao escolher o volume fixo de 450ml,

ocorre uma mudança em entregar esse
volume em 1s ou 0,4s. Quanto mais
rápido o ventilador envia o VC, mais
pressão o sistema terá. Quanto mais
lento, menos pressão.
88
PEEP FIO2
Pressão expiratória final positiva: 5 a
10cm/ H2O A FiO2 é o primeiro
A FiO2 em 100% é uma parâmetro a refinar,
medida geralmente em
Recomendação: excesso porém, como o
visto que possui uma
resposta mais rápida e
paciente foi intubado, pode
visual pela saturação
ser que este esteja
Pacientes com patologias leves de oxigênio na
dessaturando.
pulmonares ou DPOC/Asma: oximetria de pulso.
Começar com PEEP de 5cmH2O.

NÃO se deve ofertar oxigênio mais
que o paciente precisa (hiperóxia)
Pacientes com SDRA moderada ou pois pode gerar radicais livres e
grave (incluindo COVID-19): atelectasias alveolares (Papel dos
gases não aborvidos como N2) -
Começar com PEEP de 10cmH2O. caso haja só O2 no pulmão, este
passa todo para o capilar pulmonar,
fazendo com que o alvéolo não
d e o colabamento pulmona tenha gás para preenchê-lo
Impe r! (murche ou atelectasie).
Recomendação:
94 - 96%: Pulmão hígido, pouco doente.
90 - 92% : COVID-19.
88 - 90%: DPOC grave.
89
parâmetros ventilatórios (pcv)
PRESSÃO INSPIRATÓRIA
Recomendação:
20-30 cmH2O
Iniciar com Pinsp de 20cmH2O.
Se o volume corrente
está acima do
adequado para o peso
ideal com a Pinsp,
deve-se reduzir a
pressão inspiratória até
atingir o volume alvo.
Se o volume corrente
Consiste em escolher um
valor de pressão e observar o está abaixo do
que ocorre com o volume adequado para o peso
corrente (o ventilador ideal com a Pinsp,
mostrará). Dessa forma, deve-se aumentar a
avalia-se se o volume está pressão inspiratória até
adequado para o paciente. atingir o volume alvo.
90
TEMPO INSPIRATÓRIO
0,8 a 1,2 segundos O TINS INTERFERE NA CURVA DE
FLUXO EXPIRATÓRIA NOS MODOS Quanto maior a
PCV E VCV
inspiração, menor a
expiração e vice-versa.
O TINS INTERFERE NO VOLUME
CORRENTE NO MODO PCV
Para situações de auto-

O TINS INTERFERE NA PRESSÃO DE
PEEP, é necessário
PICO NO MODO VCV
diminuir o tempo
inspiratório, de modo
que se aumentássemos,
"invadiria"o tempo
O Tins reduz o volume expiratório".
corrente que o paciente
recebe. No modo PCV
quem determina o tempo
que o paciente recebe a
Pinsp é o Tins.
No modo PCV existe o volume
alterando-se durante o ciclo
respiratório, enquanto a pressão
é constante. Recomendação:
Iniciar com Tinsp de 1 segundo.
91
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
VOLUME MINUTO =
Volume corrente (VC) X Frequência respiratória (FR) Recomendação:

16irpm pacientes de 160cm
a 180cm;
Observa-se auto-PEEP, quando

Se houver auto-PEEP, é
indicado baixar a FR para dar a curva espiratória não
mais tempo expiratório. encosta na linha zero e já
inicia uma nova ventilação.
O ajuste na FR interfere
diretamente no CO2 do
paciente. FR maiores vão
diminuir o CO2 e,
Ao corrigir a FR abaixando
consequentemente, aumentar
o PH para um nível mais
para menos de 16irpm, o
alcalino. Enquanto que FR paciente demonstra-se sem
menores vão reter mais o CO2 auto-PEEP, com a curva
e baixar o PH para um nível encostando na linha zero
mais ácido.
92
PEEP FIO2
Pressão expiratória final positiva: 5 a Iniciar a 100%
10cm/ H2O
Recomendação:
A FiO2 em 100% é uma
medida geralmente em
Pacientes com patologias
excesso porém, como o
leves pulmonares ou paciente foi intubado, pode
DPOC/Asma: Começar com ser que este esteja
dessaturando.
PEEP de 5cmH2O.
Pacientes com SDRA A FiO2 é o primeiro parâmetro a

moderada ou grave (incluindo refinar, visto que possui uma
resposta mais rápida e visual pela
COVID-19): Começar com
saturação de oxigênio na oximetria
PEEP de 10cmH2O. de pulso.
Recomendação:
94 - 96%: Pulmão hígido, pouco doente.
90 - 92% : COVID-19.
88 - 90%: DPOC grave.
93
desmame da vm
INTRODUÇÃO
EXTUBAÇÃO SEGURA
A remoção do paciente da VMI precisa ser
realizada o mais rápido possível. Uma Causa da IOT resolvida ou controlada;
Balanço hídrico zerado ou negativo nas
avaliação ativa e diária é necessária para
últimas 24h;
esse processo e a utilização de um protocolo Estável hemodinamicamente;
interno da instituição pode facilitar o Doses baixas de vasopressores;
desmame, reduzir o tempo de ventilação Bom padrão ventilatório;
mecânica e diminuir os gastos hospitalares. PaO, ≥ 60 mmHg com FIO, ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5
a 8 cmH,O.
Equilíbrio acidobásico e eletrolítico
Sucesso no teste de respiração normais.
espontânea (TRE) Adiar extubação em situações de
transporte para exames ou cirurgia com
Paciente ainda conectado ao ventilador.
anestesia geral nas próximas 24 horas.
Suspensão diária de sedação
Avaliar a capacidade de ventilação

espontânea do paciente.
A suspensão diária da sedação estimula

a musculatura e o drive respiratório,
facilitando a retirada da VMI.
94
desmame da vm
ÍNDICES PREDITIVOS DE SUCESSO PARA EXTUBAÇÃO
Mensuração no ventilador COMO REALIZAR O TESTE DE

RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Parâmetro Valor Limite
Volume mínimo; O TRE pode ser feito

< 10 a 15 L/min;
Força inspiratória negativa; através de um Tubo em T
< -20 a -30 cmH2O;
Pressão inspiratória máxima ou em modalidade PS.
<-15 A - 30 cmH2O;
(PI); Deve-se diminuir a PS entre
5 e 7 cmH2O durante 30-
Medidos na ventilação espontânea (1-2min) 120 minutos. Tem-se

sucesso no TRE quando
Parâmetro Valor Limite pacientes mantêm bom
padrão respiratório, troca
< 30 a 38;
Frequência respiratória (f); gasosa e estabilidade
>325 a 408 mL ( 4 a 6
Volume corrente (VC); hemodinâmica.
mL/kg);
Índice ( f/ VC);
< 105 respirações/min/L;
A analise ativa a beira leito contribui no sucesso do

desmame e na tomada de decisão para o teste de
respiração espontânea (TRE).
95
desmame da vm
SINAIS DE INTOLERÂNCIA AO TRE FALHAS SUCESSIVAS

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA > 35 IRPM Deve ser aumentado
progressivamente o TRE
SATURAÇÃO ARTERIAL DE OXIGÊNIO < 90%
FREQUÊNCIA CARDÍACA > 140 BPM

Realizar o teste com menor
duração. Ficar atento aos
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA > 180MMHG OU < 90MMHG sinais de intolerância do
paciente, avaliar os índices
AGITAÇÃO, SUDORESE, ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA preditivos de sucesso e o
momento certo da
FALHA NO TESTE extubação.
Manter a VMI e permanecer por 24 horas em um modo Redução gradual da

ventilatório que ofereça conforto e repouso da pressão de suporte
musculatura, além de identificar as cauSas da falha.
Repetir novo TRE após as 24 horas. Diminuir a PS de forma
lenta. O desmame pode
ser realizado reduzindo
gradualmente essa
pressão durante o dia ou
diariamente e realizar
novo TRE para prosseguir
a extubação.
96
desmame da vm
Treinamento muscular respiratório diário COMO AVALIAR O MOMENTO DA EXTUBAÇÃO
O TMR pode ser feito em períodos AVALIAÇÃO DA PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS
durante o dia, intercalando
modalidades espontâneos com Avaliar nível de consciência (Escala de Coma
modalidades assistido-controladas de Glasgow acima de 8) e pouca secreção;
para repouso da musculatura. Dessa Avaliação da permeabilidade das vias aéreas;
maneira, a estimulação da contração Realizar o cuff leak test em pacientes com
muscular respiratória espontânea falha no desmame ventilatório, VM
favorece o desmame e a retirada da prolongada, trauma ou que possuem maior
VMI. risco para estridor laríngeo e obstrução das
vias aéreas;
Recomendação
A utilização de protocolos
de desmame ventilatório
pode facilitar o processo
de extubação.
97
desmame da vm
USO DE CORTICOIDES FALHA DE EXTUBAÇÃO
Pacientes com alto risco para estridor É considerada falha de extubação quando os
laringeo e edema laringeo que não pacientes evoluem com insuficiência
passaram no cuff leak test podem se
respiratória em até 48 horas após a retirada da
beneficiar com o uso preventivo de
VM. A reintubação não deve ser postergada,
corticoide. As doses descritas oscilam entre
mas identificar as causas da falência e, assim
20 e 40 mg de metilprednisolona IV a cada 4
a 6 horas, iniciadas pelo menos 4 horas, que possível, avaliar o momento exato da
mais comumente 12 a 24 horas antes da extubação (exceção: pode-se tentar VNI
extubação. curativa no paciente cirúrgico).
USO DA VNI NA RETIRADA DA VM
VNI FACILITADORA VNI PREVENTIVA

O uso da VNI pode facilitar a Usar VNI imediatamente após
retirada da VM em pacientes a extubação, de forma
portadores de DPOC, mesmo preventiva, em pacientes
naqueles que não passaram hipercápnicos, em intubações
no TRE, desde que sob prolongadas e reintubações
adequada condição clínica.
por falha respiratória.
VNI CURATIVA
Aos pacientes cirúrgicos com falência respiratória no em até
48 horas é recomendado o uso de VNI. Não retardar a
reintubação em outras situações.
98
@reidosresumos_
Intensiva
Medicina
INFECTOLOGIA NA
PARTE III
SEPSE
DEFINIÇÃO CLÍNICA
Síndrome da resposta inflamatória Febre; Vômitos;
sistêmica (SIRS) associada a um foco Fraqueza; Desidratação;
infeccioso. Fadiga; Taquicardia;
Astenia; Dispneia;
Novas definições de spse Náuseas; Confusão mental;
CARDIOVASCULAR
Definição Características Critérios Clínicos
Disfunção orgânica
com risco à vida por
Aumento do Hipovolemia, secundária a redução da
escore SOFA ≥ 2;
conta de uma ingestão hídrica e aumento da
Sepse ou surgimento de
resposta desregulada
nova disfunção
permeabilidade capilar.
do organismo a uma
orgânica.
infecção Hipotensão arterial e choque se
Uso de
desenvolvem por conta da hipovolemia
vasopressor para (perda de líquidos pela febre, sudorese e
Subgrupo de sepse
manter PAM ≥ para o terceiro espaço) e da
com disfunção
65mmHg; vasodilatação sistêmica;
Choque cardiovascular e
Lactato > 18mg/dL
séptico celular associada ao Com o tratamento e reposição volêmica,
persistente após
risco aumentado de
ressuscitação haverá baixa resistência vascular
óbito
hipovolêmica sistêmica e alteração da extração de O2.
adequada
100
SEPSE
Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) - PULMONAR

Cardiovascular
0 1 2 3 4 Lesão do endotélio vascular pulmonar,
Dopamina <
Dopamina ≥ Dopamina> produzindo edema intersticial que acarreta
Ausência 5mg/kg/min ou 15mg/kg/min ou
de
PAM < 5mg/kg/min
epinefrina ou epinefrina ou
desequilíbrio entre a ventilação e perfusão
70mmHg ou
hipotensão
dobutamina
noradrenalina < noradrenalina > pulmonar, com hipoxemia refratária, diminuição
0,1mg/kg/min 0,1mg/kg/min
da complacência pulmonar e necessidade de
VM.
RENAL
Presença de infiltrados pulmonares difusps,
Dano isquêmico ao túbulo, seja por lesão direta
redução da complacência, relação PaO2/FiO2,
ou possíveis alterações funcionais renais;
abaixo de 300 com suporte ventilatório invasivo
Oligúria, aumento de ureia e creatinina. ou não-invasivo, sem disfunção cardíaca.
Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) - Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) -
Renal Respiratório
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Creatinina 3,5- Creatinina > PaO2/ FiO2

Creatinina Creatinin Creatinina PaO2/FiO2
4,9mg/dL 5mg/dL PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 ≤ 200 com
< 1,2 a 1,2-1,9 2-3,4 ≤ 100 com suporte
Débito urinário < Débito Urinário < > 400 ≤ 400 ≤ 300 suporte
mg/dL mg/dL mg/dL ventilatório
500ml/dia 200ml/dia ventilatório
101
SEPSE
NEUROLÓGICO COAGULAÇÃO
Denominada encefalopatia associada à sepse; Estado pró-coagulante como coagulopatia de
consumo ou coagulação intravascular
Principais manifestações: Déficit de atenção e
disseminada (CIVD), bem como redução da
distúrbio cognitivo, com alteração do nível de
atividade dos sistemas anticoagulantes e do
consciência e podendo evoluir até coma;
sistema fibrinolítico.
A presença de delirium relaciona-se a pior
evolução; Ocorrem alterações que vão desde fenômenos
microtrombóticos até quadros de
Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) - sangramentos, principalmente em locais de
Neurológico punção e trato gastrointestinal.
0 1 2 3 4
Sequential Organ Failure Assesment Score (SOFA) -
Glasgow 15
Glasgow Glasgow Glasgow Glasgow Coagulação (Plaquetas x 1000/mm3)
13-14 10-12 6-9 <6
0 1 2 3 4
> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
102
SEPSE
EXAMES COMPLEMENTARES Ureia, creatinina e eletrólitos: Avaliação

quantitativa da disfunção renal e distúrbios com
Hemograma: Avalia a presença e a a necessidade de terapia adicional.
gravidade da infecção, além de condições
concomitantes que possam necessitar RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA
intervenção (anemia, plaquetopenia);
Sepse + hipotensão = PAM ou lactato
Procalcitonina e Proteína C reativa:
Aumenta a acurácia do diagnóstico de
infecção. Valores elevados desses Coleta de culturas + antibiótico
Cateter venoso central
marcadores corroboram o diagnóstico.
Infusão 30mL/kg cristaloide
Coleta de culturas: dirigidas ao foco
infeccioso, devendo ocorrer antes do início PAM < 65mmHg
da antibioticoterapia, desde que não atrase
a administração de antimicrobianos.
Noradrenalina início 0,01ug/kg/min
Exames de imagem: radiografias,
ultrassonografias e tomografias dirigidos ao
PAM < 65mmHg e/ou lactato ainda elevado
foco infeccioso por dados de anamnese e
exame físico.
Usar parâmetros clínicos como pulso,
Gasometria arterial: presença de disfunção enchimento capilar, perfusão periférica, PVC,
respiratória avaliada junto a FiO2. hemodinâmica funcional para avaliar
necessidade adicional de fluidos. 103
SEPSE
USO DE DROGAS ANTIMICROBIANOS

Drogas vasopressoras e inotrópicas na sepse Deve ser iniciado na primeira hora de
diagnóstico da sepse, logo após coleta de
Medicamento Indicação e dose culturas. As culturas não devem retardar o
início da terapia antimicrobiana.
Suporte vasopressor na sepse. Dose inicial:
Noradrenalina
0,01 ug/kg/min, não existe dose máxima.
A via de administração dos antimicrobianos
Suporte inotrópico e vasopressor na sepse. será a endovenosa, de preferência por via
Não deve ser usada como droga vasopressora
de primeira escolha ou para melhorar função exclusiva.
Dopamina renal. Dose dopaminérgica até 25ug/kg/min.
Dose beta-agonista: até 10 ug/kg/min e dose
alga-agonista acima de 10ug/kg/min. Dose Pacientes com focos infecciosos passíveis
máxima: 20ug/kg/min. de remoção (abcessos, lesões cutâneas)
devem ter avaliação cirúrgica precoce para
Suporte inotrópico e vasopressor na sepse.
Adrenalina
Dose inicial: 1ug/min. Não existe dose máxima. necessidade de remoção.
0,01-0,04U/min (utilizada em associação à

Vasopressina
noradrenalina)
Tempo do tratamento, será, em média, de 7
a 10 dias, podendo ser estendido de acordo
Suporte inotrópico em sepse com disfunção
com o foco em questão. A dose inicial é
cardíaca. Doses progressivas de 2,5ug/kg/min plena e, mais tarde, reajustada conforme
Dobutamina
com aumentos de 2,5ug/kg/min e dose presença de disfunções renal ou hepática.
máxima de 20ug/kg/min.
104
SEPSE
Terapia antimicrobiana sugerida diante dos principais possíveis focos
Foco Infecção comunitária Infecção nosocomial
Piperacilina-tazobactam ou cefalosporina
Cefalosporinas de 3ª geração de 4ª geração.
(ceftriaxona, cefotaxima) + Claritromicina. Em caso de alta prevalência de
Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina). estafilococos resistentes à oxacilina,
Em caso de DPOC utilizar cefalosporina de associar glicopeptídeo (vancomicina ou
Pulmão
4ª geração (cefepime); teicoplanina) ou linezolida.
Em caso de pneumonia aspirativa Em casos de alta prevalência de germes
associar clindamicina, claritromicina não multirresistentes (Pseudomonas;
é necessária. Acinetobacter; Klebsiella) avaliar
associação com Polimixinas (B ou E);
Cefalosporinas de 4ª geração ou
ITU Quinolonas ou Cefalosporina 3ª geração
carbapenêmicos (meropenem ou imipenem)
Cefalosporinas de 4ª geração ou
Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou
carbapenêmicos (imipenem ou meropenem).
ceftaxima) + Metronidazol + Ampicilina +
Abdominal Em caso de opção por pela cefalosporina
Aminoglicosídeo (Gentamicina ou
associar metronidazol + aminoglicosídeo
estreptomicina)
(Gentamicina ou estreptomicina).

105
SEPSE
TERAPIA DE SUPORTE
Reposição volêmica: 30mL/kg de solução Profilaxia de eventos trombolíticos: Heparina
cristaloide (em pacientes hipotensos ou não fracionada ou heparina de baixo peso
hipoperfundidos). molecular, respeitando-se as
contraindicações.
Transfusão de hemáceas apenas se
hemoglobina < 7g/dL na ausência de Terapia nutricional: Implementada mais
isquemia cardíaca e hemorragia. precocemente possível, dando preferência à
via enteral.
Ventilação mecânica: Deve incluir volume-
Profilaxia de úlceras de estresse: Em
corrente de até 6mL/kg de peso ideal e
pacientes com elevado risco de
pressões de platô em vias aéreas abaixo de
sangramento digestivo.
30cmH2O.
Sedação e analgesia: Mantidas no mínimo

possível para propiciar conforto e
adequação do paciente à VM.
Glicemia > 180mg/dL devem receber

infusão contínua de insulina para manter
glicemia abaixo deste valor, tomando
cuidado com hipoglicemia. 106
pneumonia comunitária
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICO
Doença inflamatória aguda de causa Anamnese: tosse, febre, taquicardia,
infecciosa, causada por vírus, estertores, sensibilidade < 50%;
bactérias ou fungos.
Padrão-ouro: Consolidação no raio X
Fora do ambiente hospitalar ou de unidades
associado a substrato clínico e
especiais de atenção à saúde ou que se
manifeste até 48h após admissão hospitalar. microbiológico;
CLÍNICA O raio X pode ser inicialmente falso-

negativo se desidratação;
Tosse;
Febre; Tomografia de Tórax: maior
Dor pleurítica; sensibilidade que Raio X (principalmente
Dispneia; no idoso), deve ser realizada na suspeita
Secreção respiratória; clínica forte diante de um raio X sem foco
Sintomas gastrointestinais; infeccioso.
Alteração da consciência;
Ultrassonografia de Tórax: Usado em
pacientes graves na sala de
emergência/UTI, onde é difícil obter
imagem radiológica de boa qualidade.
107
ETIOLOGIAS DIAGNÓSTICO
ESCARRO
PAC não UTI PAC na UTI
Paciente admitido em UTI;
S.pneumoniae S.pneumoniae
Falência de tratamento prévio;
M.pneumoniae Bacilos gram -negativos Lesões cavitadas;
C.pneumoniae H. influenzae Etilista crônico;
Vírus respiratório S. aureus DPOC;
Derrame pleural;
H. influenzae
Imunocomprometidos;
Legionella sp.
Em internação: Colher hemocultura e cultura

de escarro.
Indicação nas pneumonias nosocomiais ou
associadas à VM.
Em UTI: Cultura de secreção traqueal
quando possível e pesquisa de antígeno Coleta controversa, visto que a
urinário para S.pneumoniae e Legionella. Se positividade pode ser causada por
colonização e não por infecção em agente
disponível, coletar PCR multiplex da via isolado.
aérea.
108
LOCAL DE TRATAMENTO
Classificação de acordo com PSI e sugestão de
local de tratamento.
Score Pneumonia Severity Index (PSI-PORT)
Classifi-
Pontos Risco Mortalidade Sugestão
Condições Pontos Condições Pontos cação
ICC 10 < 70 sem Ambula-

Ph < 7,35 30 I Baixo 1%
comorbidades torial
Ureia > 30mg/dL 30 AVC 10
Ambula-
II < 70 Baixo 1%
Na < 130mEq/L 20 IRC 10 torial
Alteração do nível de Internação
Glicose > 250mg/dL 10 20 III 71-90 Baixo 2,80%
consciência curta
Ht < 30% 10 FR> 30rpm 20
IV 91-130 Mod. 8,20% Internar
Pa O2< 60mmHg 10 PA sistólica < 90mmHg 20 V > 130 Alto 29,20% UTI
SatO2 < 90% 10 Temperatura < 35 ou
15
40 ºC
Derrame Pleural 10
FC > 125bpm 10
Homem Idade
Mulher Idade - 10
Homecare 10
Câncer ativo 30
Doença hepática 20
109
Confusão mental;
CRITÉRIOS:
Ureia > 28mg/dL;
RR - Frequência respiratória ≥ 30rpm;
BP - Pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg ou
diastólica ≥ 60mmHg;
Age - Idade ≥ 65 anos.
PONTOS: 1 PONTOS: 2 PONTOS: 3 OU +
Grupo 1; Grupo 2; Grupo 3;

Mortalidade baixa Mortalidade Mortalidade alta
(1,5%); intermediária (9,5%) (22%);
Tratamento Tratamento Pneumonia grave

ambulatorial internado ou Trat. internado
homecare UTI se > 4 ou 5
Critérios para UTI: Relação PaO2/FiO2 < 250

Alteração do nível da consciência; Ureia > 20mg/dL;
Hipotensão responsiva a volume; Leucócitos < 4.000 células;
Temp < 36ºC; Plaquetas < 100.000
FR > 30 rpm; Raio X com infiltrado multilobar;
110
TRATAMENTO EMPÍRICO
Enfermaria: UTI (com risco Pseudomonas)
Quinolona respiratória ( Levofloxacina Betalactâmico antipseudomonas

500mg/dia, moxifloxacina 400mg/dia) (Piperacilina-tazobactam, cefepime,
OU imipenem ou meropenem) + Quinolona
(Ciprofloxacina ou Levofloxacina
Betalactâmico ( Ceftriaxone 2g/dia, 750mg/dia);
cefotaxima, ampicilina-sulbactam) +
Macrolídeo (Azitromicina, claritromicina
ou eritromicina);
UTI (sem risco Pseudomonas)
Betalactâmico ( Ceftriaxone 2g/dia,

cefotaxima, ampicilina-sulbactam) + Corticoide
Quinolona ( Levofloxacina 500mg/dia,
Usado para diminuir a resposta
moxifloxacina 400mg/dia);
inflamatória pulmonar.
OU
Betalactâmico + Macrolídeo Metilprednisona 0,5mg/kg IV 12/12h ou
(Azitromicina, claritromicina ou prednisona 50mg VO 1x/dia por 5 dias.
eritromicina);
111
pneumonia associada a vm
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICO
Quando diagnosticada em paciente Clínico:
após 48h de ventilação mecânica.
Após 48h de VM;
Temperatura > 38ºC;
FISIOPATOGENIA Leucócitos > 12.000céls ou ≤ 4.000 céls;
Microbiológico
Ocorre por aspiração de material
contaminado (pneumonia aspirativa). Por Secreções respiratórias purulentas +
estarem deitados, a PAV impacta os Cultura positiva do aspirado
segmentos posteriores dos lobos endotraqueal (≥100.000 UFC/ml);
inferiores, mesmo com a cabeceira Cultura positiva do lavado
elevada. broncoalveolar ≥10.000UFC/ml);
Cultura positiva do tecido pulmonar ≥
A aspiração leva à impactação do 10.000 UFC/ml;
material contaminado em bronquíolos
de pequeno calibre e a colônia de Radiológico
microorganismos cresce radialmente,
Aparecimento de infiltrado pulmonar
invadindo o espaço alveolar adjacente.
novo ou progressico à RX de tórax em
pacientes em VM > 48h;
Fatores de risco: Idade, comorbidades,
DPOC, VM, traqueostomia,
administração de antiácidos; 112
pneumonia associada a vm
TRATAMENTO EMPÍRICO
Cobertura Gram - e
Cobertura de S. aureus resistente à Cobertura Gram - e antipseudomonas
antipseudomonas (não beta-
oxacilina (Beta-lactâmicos)
lactâmicos)
Penicilinas
Aminoglicosídeos
Vancomicina 15mg/kg EV 8-12h ( Antipseudomonas (infusões
Amicacina 15-20 mg/kg 24/24h
considerar dose de ataque de 25- estendidas não recomendadas)
Gentamicina 5-7mg/kg 24/24h
30mg/kg x1 para doença severa) Piperacilina - tazobactam 4,5g EV
Tobramicina 5-7mg/kg 24/24h
6/6h.
OU OU OU
Colistina 5mg/kg 1x (dose de ataque)

Linezolida 600mg EV 12/12h Cefepime 2g EV 8/8h seguida de 2,5mg x (1,5 ClCr + 30) EV
12/12h (dose de manutencão)
- OU OU
Carbapenêmicos
Polimixina B 2,5-3mg/kg/dia, divididos
Imipenem 500mg EV 6/6h;
em 2 doses diárias
Meropenem 1g EV 8/8h;

113
@reidosresumos_
Intensiva
Medicina
neurologia na
PARTE III
hipertensão intracraniana
DEFINIÇÃO ESCALA DE GLASGOW
Espontânea 4
Um dos principais mecanismos de Abertura À voz 3
Ocular À dor 2
lesão neurológica secundária no Nenhuma 1
contexto de UTI.
5
Orientada
4
Confusa
Resposta 3
A monitorização da pressão Verbal
Palavras inapropriadas
2
Palavras incompreensiveis
intracraniana (PIC) é fundamental no 1
Nenhuma
contexto de injúria cerebral aguda,
usada como alvo terapêutico para 6
Obedece a comandos
5
manejo clínico ou cirúrgico. Localiza a dor
4
Resposta Movimentos de retirada
3
Motora Flexão normal
2
CLINÍCA E ACHADOS Extensão anormal
Nenhuma
1
A clínica é prejudicada pelo Nenhuma

2
Resposta 1
rebaixamento do nível de consciência e Pupilar
Apenas uma reage ao estímulo luminoso
0
Reação bilateral ao estimulo
utilização de sedativos;
Sinais clínicos: Queda maior igual a 2

Torna-se essencial a monitorização da
pontos na escala de glasgow, alterações
PIC nos pacientes neurocríticos com
pupilares, déficit sensitivo-motor novo,
risco de HIC, para diagnóstico precoce e
alteração do padrão respiratório e
tratamento adequado.
bradicardia associada a hipotensão. 115
DIAGNÓSTICO VALORES
A monitorização da pressão intracraniana
Valores de PIC > 20-25mmHg são
(PIC);
associados a piores desfechos
neurológicos;
TC de crânio: apagamento de sulcos
corticais, compressão de cisternas
O valor recomendado como gatilho
perimesenfálicas, desvio de estruturas da
para início do tratamento é 22mmHg;
linha mediana, hematomas, contusões,
hidrocefalia e insultos isquêmicos;
US transcraniana: apagamento do terceiro

ventrículo, cisternas perimesenfálicas,
fissuras sylvianas, desvio da linha mediana.
PAM por meio de monitorização invasiva

para avaliação e monitorização contínua da
pressão de perfusão cerebral.
116
CONDUTA MÉTODO MNEMÔNICO

Acrônimo Soft Pack para evitar lesões
Abordagem neurocrítica
cerebrais neurológicas
PPC ótima
PIC individualizada
S: sal e açúcar (Evitar hiponatremia - Na sérico 140-
150mEq/L e disglicemias 140-189mg/dL)
Alta ou baixa dose de PIC
Crise de HIC? acumulada? O: Oxigenação (Alvo SpO2 94-98%);
Efeitos F: Foco em sedoanalgesia (Evitar agitação RASS 0 a

colaterais; Sedação
-2 e tratar dor adequadamente)
Medidas de Drenagem de LCR
Menor
1ª linha Osmoterapia T: Temperatura (Normotermia 36-36,5ºC);
eficácia;
Hiperventilação
Dificuldade
P: Posicionamento da cabeça (cabeceira elevada a
logística;
Hipotermia terapêutica 30º e pescoço centrada);
Custos;
Medidas de Drenagem de LCR
A: Arterial Pressure (Manter PAS ≥ 100mmHg para
2ª linha Osmoterapia intensiva
Hiperventilação agressiva pacientes com idade entre 50 e 69 anos ou PAS ≥
Craniectomia 110mmHg para demais faixas etárias)
descompressiva
C: CO2 (normocapnia - Manter PaCO2 arterial entre
35-45mmHg);
Fonte: Medicina Intensiva (Revisão Rápida) - USP. K: Keep eyes open ( Vigilância neurológica intensiva)
Manter pressão de perfusão cerebral

(PPC) entre 60-70mmHg, analisar a
vasorreatividade cerebral (reatividade
vascular às mudanças da PIC);
117
1ª LINHA DE TRATAMENTO
Medidas Características
Otimizar sedação para alvo de RASS - 5;

Hipnóticos: Propofol ( 1ª linha) - Dose de manutenção 1-4mg/g/h;
Sedação e Analgesia Atenção para síndrome de infusão de propofol por mais de 48h, com acidose
metabólica, hipercalemia, lipemia e colapso cardiovascular.
Alternativa: Midazolan - instabilidade hemodinâmica grave.
Drenagem de LCR O LCR deve ser drenado lentamente a apenas o suficiente para controlar a HIC.
Em alguns casos pode haver a presença de shiverinf com espace de PIC decorrente
Uso de bloqueador
de tremores, produção de calor e de CO2. Assim, considera-se o uso de BNM nesse
neuromuscular (BNM)
contexto.
Recomenda-se uso de salina hipertônica como primeira escolha entre agentes

hiperosmolares. Deve-se manter a osmolaridade plasmática abaixo de 300
Osmoterapia mOsm/L e sódio plasmático entre 145 e 150 mEq/L;
Dose sugerida: NaCl 20% 0,6mL/kg IV em 5min;
Manitol considerado efetivo para o controle da HIC, nas doses de 0,25 a 1g/kg.
Hiperventilação transitória Manter PaCO2 alvo entre 30-35mmHg por curtos períodos

118
2ª LINHA DE TRATAMENTO
Medidas Características
Considerar hiperventilação agressiva com alvo de PaCO2 entre 25-30 mmHg.

Recomendado a monitorização da relação entre a oferta e demanda de O2 pelo
Hiperventilação agressiva
tecido cerebral, com monitorização da saturação venosa no bulbo jugular ou da
tensão de O2 no tecido cerebral;
Barbitúricos em altas doses para controlar HIC refratária ao tratamento de 1a linha.

Barbitúricos para supressão
Tiopental : 5-10mg/kg em 30 min ( dose de ataque) e 1-4mg/kg/h (dose de
metabólica
manutenção) - atenção para riscos de instabilidade hemodinâmica.
Hipotermia terapêutica Temperatura-alvo: 32-34ºC;
Intervenção para controle de HIC e redução da mortalidade;

Craniectomia descompressiva
Apenas em casos refratários ao tratamento clínico;

119
acidente vascular isquêmico
DEFINIÇÃO FATORES DE RISCO

Área de lesão cerebral causada pela Fibrilação atrial;
interrupção do fluxo sanguíneo, por Trombo intracavitário (atrial/ventricular)
trombose local ou embolia. Patologias valvares;
Cardiomiopatia dilatada;
IC com fração de ejeção < 30%;
CLÍNICA
Déficit focal súbito (dificuldade de fala,
marcha);
Hemiparesia;
Figura: Placa aterosclerótica na artéria carótida Amaurose;
interna (A); Placa com liberação de trombos Sonolência e coma;
(embolia distal) - B; Placa com trombo oclusivo (C);
Área de isquemia por embolização distão e oclusão
da carótida interna.
ARTÉRIA ACOMETIDA
CARÓTIDA INTERNA
Decorrente da aterosclerose na
bifurcação da carótida comum. Pode
levar a isquemia hemisférica com
infarto da cerebral média e anterior. 120
Por conta da irrigação do polígono de

Willis, o quadro pode ter progressão
lenta.
CEREBRAL ANTERIOR
Rara, com quadro clínico discreto
caracterizado por paresia ou parestesia
contralateral à lesão predominante.
CEREBRAL POSTERIOR
A amaurose fugaz pode ser uma
manifestação clínica pois a artéria Hemoanopsia contralateral, sem
oftálmica se origina na carótida interna. hemiparesia. Dificuldade para leitura e
para cálculos com manutenção da
CEREBRAL MÉDIA capacidade de escrita.
Obstrução no tronco da artéria cerebral CEREBELARES

média pode causar afasia, desvio do Perda da noção de distância,
olhar, hemiparesia contralateral em incoordenação, dificuldade de
vários graus. alternância de movimentos rápidos.
121
DEFINIÇÃO DE AIT Ressonância de Encéfalo
Mais sensível que a TC de crânio para

Ataque Isquêmico Transitório identificar isquemia, porém maior custo
Surgimento súbito de um déficit focal, relacionado e maior tempo de execução;
que regride totalmente em até 24h. Detecta precocemente, entre 3 a 30
minutos do início do evento isquêmico;
Marcador de doença aterosclerótica; Diferencia isquemia antiga de recente;
Risco de sofrer AVCi nos próximos dias;
Na maior parte dos eventos, o déficit
Outros exames
regride em minutos, não passando da
primeira hora. Glicemia capilar (sempre pedir);
Hemograma, eletrólitos, coagulograma,
EXAMES COMPLEMENTARES função renal e hepática;
Ecocardiograma, doppler de carótidas e
Tomografia de Crânio
vertebrais, Angioressonância - Elucidam a
Alterações isquêmicas só são perceptíveis causa do AVCi e direcionam o tratamento.
após 24h de evolução do quadro.
Contraste espontâneo do vaso (artéria
cerebral média hiperdensa)
Apagamento de sulcos;
Hipoatenuação de parênquima;
122
TRATAMENTO CONTRAINDICAÇÕES
Traumatismo craniano grave nos últimos 3 meses
TERAPIA DE REPERFUSÃO
Hemorragia intracraniana prévia
SISTÊMICA
Suspeita ou diagnóstico de neoplasia intracraniana
Visa reperfusão de vasos ocluídos, ou malformação arteriovenosa
usando a trombólise por meio de Cirurgia intracaniana ou medular nos últimos 3 meses
agentes trombolíticos, cujo principal
Sangramento ativo em qualquer sítio
agente é a alteplase (rt-PA) administrada
PAS > 185mmHg ou PAD > 110mmHg
de maneira sistêmica por via IV.
Coagulopatia e uso de anticoagulantes
Tempo ideal: até 3h do início dos
Plaquetopenia < 100.000
sintomas, ou janela terapêutica de 4,5h
TC evidenciando hipodensidade maior que 1/3 do
em alguns casos;
hemisfério
Dose ideal: 0,9mg/kg, com dose máxima
de 90mg, administrada em bolus com ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
10% da dose, seguido de indução do
restante com 1h. Droga mais utilizada é o AAS na
prevenção de novos eventos isquêmicos;
Monitorização: Em caso de piora
neurológica ou clínica, a infusão deve ser
Dose de ataque: 100-300mg em até 48h,
suspensa, estabilização do paciente e
com dose diária de 100mg;
novo exame de imagem.
123
CUIDADOS GERAIS
CRANIECTOMIA
DESCOMPRESSSIVA
Glicemia capilar aferida de imediato,
Pacientes com infartos cerebrais
prontamente corrigida. O controle
extensos são candidatos a terapia;
glicêmico está indicado e faixa-alvo 110
a 180mg/dL.
Controle pressórico com drogas

intravenosas, para manter PAS <
185mmHg e PAD < 110mmHg. Grandes
quedas de pressão são desencorajadas.
Febre deve ser evitada, dentro do

possível. Antitérmicos não foram efetivos
em controlar a ocorrência de febre.
O controle eletrolítico está indicado.

Evitar soluções hipotônicas, visto que a
hiponatremia está associada a piores
desfechos neurológicos.
124
acidente vascular hemorrágico
DEFINIÇÃO CLÍNICA
Sangramento intracraniano não
Rebaixamento da consciência:
traumático relacionado à ruptura de
vasos intracranianos. Causado por dano cerebral difuso ou desvio
de linha média e consequente lesão do
Idade menor que 75 anos e em localização sistema reticular ativador ascendente
cerebral profunda, longe do córtex, habitualmente
(SRAA) que mantém o nível de consciência.
em putâmen, tálamo, ponte e cerebelo.
Hemorragias talâmicas e de tronco;
A angiopatia amiloide é etiologia mais frequente, Hidrocefalia e edema, aumento da PIC;
relacionada à deposição de proteína β-amiloide na
parede de pequenos vasos. O sangramento ocorre
próximo ao córtex cerebral (hemorragia lobar). Déficit motor e sensitivo periférico
A lesão do sistema nervoso ocorre por ação Lesões habitualmente acima do bulbo
mecânica do hematoma associado ao edema geram déficit motor contralateral ao
citotóxico e aumento da pressão intracraniana sangramento.
com queda da perfusão cerebral e isquemia;
Hemorragias mais profundas (núcleos da
Quebra da barreira hematoencefálica é o fator base e tronco) podem comprimir estas
crucial no aumento do edema e sangramento. localidades resultando em
hemiparesia/plegia.
125
acidente vascular hemorrágico
TRATAMENTO NaCl 20% pode ser utilizado em dose de

0,5mL/kg para infusão em 30-40 minutos.
CONTROLE DE GLICEMIA
HEMOSTÁTICOS
A hipoglicemia deve ser corrigida e um teto de Em pacientes que fazem uso de antiagregantes ou
glicemia de 180mg/dL é sugerido. O controle anticoagulantes, deve-se suspender prontamente a
estrito e agressivo pode ser deletério. medicação e corrigir o distúrbio da coagulação.
CONTROLE DE PA ANTICONVULSIVANTES
Altos níveis de PAS foi relacionada ao aumento da Tratamento de crises convulsivas: Fenitoína na dose
área de sangramento e pior desfecho. de ataque 15-20mg/kg diluída em SF com
velocidade máxima de 50mg/min e posterior
O controle pressórico de PAS com alvo < 180mmHg manutenção com 100mg, 8/8h.
e a preferência deve ser por drogas endovenosas
tituláveis como o nitroprussiato de sódio ou
nitroglicerina. PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO
Uso de profilaxia mecânica com compressor

CONTROLE DE SÓDIO
pneumático intermitente reduz a mortalidade.
O uso de soluções hipotônicas deve ser evitado pelo
potencial de induzir edema cerebral e aumento da Em patologias que requerem anticoagulação plena,
pressão intracraniana (PIC). o retorno após 3/4 semanas do AVCh mostrou
O uso de soluções hipertônicas pode ser usado redução de eventos trombolíticos.
como resposta rápida e de duração limitada.
126
analgesia e sedação
APLICAÇÕES
Promover analgesia e conforto é
fundamental no tratamento intensivo.
ANALGESIA
A dor é avaliada de forma rotineira,
prevenida e tratada quando ocorrer.
Droga Dose em bolus Manutenção

A Behavorial Pain Scale consiste na
avaliação de 3 domínios, quando a Morfina 2-5mg 0,05-1mg/kg/h
quantificação da dor pelo paciente não é Fentanil 25-100ug 0,05-5ug/kg/h

possível. Uma soma de pontos maior que Dipirona 2g 2g, 6/6h
5 é considerada tratável de imediato.
Tramadol 50-100mg 50-100mg, 6/6h ou 8/8h
Medidas não farmacológicas: Midazolam 2-5mg 0,02-6mg/kg/h

Posicionamento adequada, impedimento Propofol 0,5-3mg/kg 0,5-5mg/kg/h
de tração de sonda vesical e tubo
Dexdetomidina - 0,2-1,5ug/kg/h
orotraqueal e retirada de estímulos físicos.
Atracúrio 0,3-0,5mg/kg 2-15ug/kg/min

127
Opioides promovem analgesia efetiva, SEDAÇÃO

os fracos (tramadol e codeína) são úteis
para dores moderadas. Os fortes A maior parte dos pacientes em
(morfina e fentanil) devem ser usados em ventilação mecânica beneficia-se de
dor intensa. níveis superficiais de sedação.
Efeitos comuns: depressão respiratória,

redução da motilidade gastrointestinal,
prurido e retenção urinária. Em
hipovolemia, a perda do tônus simpático
pode levar à hipotensão.
Morfina: Início de ação rápido (1-2

minutos), com pico de ação em 15 a 20
minutos e duração de 2h a 4h. Apresenta
metabolização hepática e excreção renal,
seu efeito prolonga-se em pacientes com
IR, pois seu metabólito é ativo.
128
Os fármacos mais usados como DEXMEDETOMIDINA

sedativos: Midazolam, propofol e
Agonista alfa-2-central, com potencial sedativo e
dexmedetomidina; analgésico;
MIDAZOLAM Não causa depressão respiratória. epermite um

despertar rápido.
Benzodiazepínico e age ao ligar-se a receptores de
GABA no SNC, com atividade sedativa, ansiolítica, Menor tempo de extubação quando comparada
anticonvulsivante e relaxamento muscular. com o midazolam, com menor incidência de
delirium.
Uso prolongado > 48h leva ao acúmulo da droga em
tecidos periféricos, levando a um derpertar
imprevisível quando desligada.
PROPOFOL
Propriedade sedativa, ansiolítica, anticonvulsivante

e hipnótico.
Lipossolúvel, efeito rápido e de curta duração;
Ionotrópico negativo, reduz a resistência vascular

periférica, causando vasodilatação e hipotensão.
129
@reidosresumos_
Intensiva
demais condutas na
Medicina
PARTE IV
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
DOAÇÃO TRANSPLANTE CONCEITOS

O transplante de órgãos e tecidos é uma Morte encefálica
importante modalidade terapêutica,
Parada total e irreversível da atividade do
considerada segura e eficaz para o
tronco e hemisférios cerebrais. Conforme a
tratamento de insuficiências terminais de
Resolução n. 1.480/1997 do Conselho
órgãos e falências de tecidos, levando a um
Federal de Medicina (CFM), a ME é
benefício para a sociedade, pois aumenta a
caracterizada por meio da realização de
sobrevida e melhora a qualidade de vida dos
exames clínicos e complementares com
pacientes.
intervalos variáveis de acordo com a faixa
etária.
O transplante é definido como a remoção de
órgãos e tecidos de um doador seguida pelo
Potencial doador
implante em um receptor.
Paciente com lesão encefálica grave, com
ao menos o primeiro teste clínico compatível
com ME ou com coração parado, que
permitirá a extração de órgãos e tecidos
para transplante.
131
Doador efetivo A Escala de Coma de Glasgow deve ser

PD com diagnóstico de ME concluído, do utilizada na realização do exame neurológico,
qual se utilizou ao menos um órgão para em pacientes hemodinamicamente estáveis,
transplante. na ausência do efeito de drogas sedativas e/
ou depressoras do sistema nervoso central
IDENTIFICAÇÃO (SNC) e na ausência de hipotermia.
Para identificar um PD, os profissionais Pacientes com escore 3 (três) na referida

devem ficar atentos a pacientes que escala, ou seja, com ausência de abertura
apresentem quadro de coma não reativo e ocular espontânea, ausência de resposta
não responsivo, de etiologia conhecida e verbal e ausência de resposta motora (coma
caráter irreversível. não reativo e não responsivo), conforme a
Resolução CFM n. 1.480/1997, preenchem
As causas neurológicas mais frequentes que critérios para abertura do protocolo de ME.
levam à ME são:
Acidente vascular encefálico
(hemorrágico ou isquêmico);
Traumatismo craniano;
Encefalopatia anóxica (lesão cerebral
difusa após parada cardiorrespiratória
revertida);
Tumores cerebrais;
132
PROTOCOLO DE ME COMA APERCEPTIVO
Para iniciar o protocolo de ME, é necessário Avaliação da responsividade por meio da Escala de
excluir fatores que possam interferir Coma de Glasgow (PD em ME apresenta Glasgow =
diretamente na avaliação do coma ou da 3) e avaliação da reatividade supraespinal por meio
da realização de estímulos de dor preferencialmente
falência de atividade neurológica, como:
no rosto e nas regiões supraorbitárias e glabelar (na
ME, é esperada a ausência de resposta, e os
Uso de drogas sedativas ou depressoras reflexos medulares não invalidam a condição de
do SNC; ME).
Hipotermia;
Alterações metabólicas; PUPILAS FIXAS E ARREATIVAS
Deterioração do padrão hemodinâmico;
O reflexo fotomotor consiste em incidir um foco de
Se estiverem presentes essas condições, luz sobre cada pupila e observar sua reatividade. Na
ME, as pupilas devem estar fixas, sem resposta
alguns recursos terapêuticos devem ser
fotomotora, e o tamanho pupilar deve estar entre
utilizados a fim de alcançar padrões de médio (4 a 6 mm) e dilatado (6 a 8 mm).
normalidade para a realização dos exames,
como normotermia, pressão arterial média
(PAM) ≥60 mmHg, padrão hidroeletrolítico
dentro dos valores de referência e ausência
do efeito de drogas depressoras do SNC,
evitando interferências no nível de
consciência.
133
AUSÊNCIA DE REFLEXO CÓRNEO- AUSÊNCIA DE RESPOSTAS ÀS

PALPEBRAL PROVAS CALÓRICAS
Exame realizado pela observação do estímulo do No reflexo vestíbulo-ocular, tem-se a avaliação da

limbo corneano (entre a íris e a conjuntiva), utilizando movimentação ocular por 1 minuto, por meio da
um material macio (algodão, swab ou gaze). Em infusão de 50 mL de líquido frio (entre 0 e 8°C) no
casos de ME, não há o fechamento reflexo das conduto auditivo bilateral, através de cateter ou
pálpebras. sonda, em posição de decúbito horizontal elevado a
30°. Aguardar no mínimo 5 minutos entre a
realização em um ouvido e no outro, para evitar o
AUSÊNCIA DE REFLEXOS ÓCULO-
efeito da inibição contralateral causada pela água
CEFÁLICOS fria. No PD em ME, não haverá movimentação
ocular (nistagmo). É importante certificar-se de que
Com as pálpebras bilateralmente abertas, realizar
não há oclusão do conduto auditivo (sangue,
movimentos com a cabeça do PD para a direita e
cerume, corpo estranho) ou perfuração timpânica.
para a esquerda (sentido horizontal) e também
movimentos de flexão e extensão (sentido vertical),
observando a movimentação ocular. Nos casos de
ME, os olhos acompanham a movimentação da AUSÊNCIA DE REFLEXO DE TOSSE
cabeça, efeito conhecido como “olhos de boneca”. É
contraindicada sua realização nos casos de lesão Realizar aspiração de cânula orotraqueal ou
cervical traqueostomia. PD em ME não apresenta reflexo de
tosse ou naúsea.
134
APNEIA
O teste é considerado positivo se, durante o exame,
não ocorrer a presença de incursões respiratórias e
A apneia mediante hipercarbia deve ser realizada a PCO2 pós-apneia ≥55 mmHg, quando ocorre a
com PD monitorado, realizando a otimização de modificação do pH do líquido cefalorraquidiano e
parâmetros ventilatórios com hiperoxigenação por estímulo do centro respiratório. Em casos de
10 minutos de ventilação com fração inspirada de instabilidade hemodinâmica ou queda saturação, o
oxigênio (FiO2 ) a 100%, o que garante PO2 acima teste deve ser interrompido.
de 200 mmHg. Deve-se coletar uma gasometria
arterial denominada “pré-apneia” para verificação
de PCO2 , que deve estar entre 35 e 45 mmHg; e, O enfermeiro, conforme disposto na Resolução do
depois, realizam-se a retirada da ventilação Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) n. 292, de
mecânica e a instalação de um cateter de oxigênio 7 de junho de 2004, que normatiza sua atuação na
dentro da cânula traqueal com fluxo contínuo de captação e transplante de órgãos e tecidos, tem a
oxigênio a 6 L/min. incumbência de planejar, coordenar e executar os
cuidados de enfermagem prestados aos PD.
Em seguida, deixar o tórax do PD visível para
observar com atenção a presença de movimentos A avaliação visa obter a história clínica do paciente,
respiratórios, por cerca de 10 minutos, procedendo com levantamento de dados desde a internação até
a coleta de nova gasometria denominada “pós- o momento atual, por meio da análise do prontuário,
apneia”. Por fim, realizar a reconexão do PD ao para a compreensão da evolução do PD e exclusão
ventilador. de contraindicações absolutas para a doação, além
da instituição de cuidados.
135
CONTRAINDICAÇÕES MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR
ABSOLUTAS
Infecciosas: tuberculose ativa, sepse ativa e não
controlada, fungemia, meningite causada por
Listeria monocytogenes, protozoários e fungos,
Staphylococcus aureus multirresistente e
encefalite herpética.
Sorológicas: sorologia positiva para vírus da

imunodeficiência humana (HIV) 1-2 e para vírus
linfotrópico de células T humanas (HTLV).
Neoplásicas: todos os tumores de origem

hematológica e tumores malignos exceto
carcinomas basocelulares da pele, carcinoma
de cérvix uterino in situ e tumores primitivos do
SNC.
Impossibilidade de realização de sorologia: PD Fonte: Enfermagem na Terapia Intensiva - Práticas Integrativas (2017)
nos quais não seja possível realizar sorologias
não podem ser eleitos como doadores de órgãos
ou tecidos. Isso pode ocorrer quando a amostra
obtida para realização dos testes sorológicos
estiver hemodiluída.
136
TERAPIAS NUTRICIONAIS
VIA ENTERAL INGESTÃO INSUFICIENTE
Trauma;
Utilizada quando uma pessoa não
Septicemia;
consegue obter a quantidade
necessária de nutrientes e calorias Queimaduras;
por via oral. Nesse método, a nutrição Depressão grave;
é controlada diretamente no trato Alcoolismo crônico;
gastrointestinal por meio de uma
sonda nasal, oral ou abdominal.
DISFUNÇÃO NO TGI
Síndrome de má absorção;
INDICAÇÕES Fístula;
Síndrome do Intestino Curto;
NÃO-ALIMENTAÇÃO
DOR NA ALIMENTAÇÃO
Anorexia Nervosa;
Inconsciência; Colite Ulcerativa;
Neoplasias; Pancreatite;
Doenças desmielinizantes; Doença de Crohn;
AVC's; Quimioterapia;
Lesões orais; Radioterapia;
Carcinoma do TGI;
137
CONTRAINDICAÇÕES ESCOLHA DA SONDA

Condições que requerem repouso intestinal;
Obstrução mecânica do TGI;
Íleo paralítico; 8fr: dietas pouco viscosas ou com
Hemorragia severa; utilização da bomba de infusão;
Refluxo gastroesofágico intenso; 10fr: dietas viscosas, de alta densidade
Pancreatite aguda grave; calórica;
Enterocolite severa;
Vômitos e diarreia severa;
Fístula no TGI de alto débito (>500mL/dia); Silicone ou poliuretano: São flexíveis e
mais biocompatíveis;
Radiopaca: Facilita a visualização
VIAS DE ACESSO radiológica, garantindo maior segurança;
Sonda nasoenteral
Período inferior a 6 semanas, baixo
custo e fácil colocação.
Gastrostomia e Jejunostomia
Duração da terapia superior a seis
semanas.
138
Gástrica Duodenal e Jejunal
Maior tolerância a fórmulas variadas

(proteínas intactas, isoladas, aminoácidos Menor risco de aspiração
cristalinos)
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas

Maior dificuldade de saída acidental da
Progressão mais rápida para valor calórico sonda
total ideal
Grandes volumes em curto tempo (dilatação

receptiva gástrica) Permite nutrição enteral quando a
alimentação gástrica é inoportuna e
Fácil posicionamento da sonda inconveniente
NÃO
Trato Gastrointestinal funcionante Parenteral
SIM
Enteral
Duração < 4 semanas Duração > 4 semanas
Risco de Aspiração Risco de Aspiração

NÃO SIM NÃO SIM
Gástrica Pós-pilórica Gástrica Pós-pilórica
Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível?
NÃO SIM NÃO SIM
Jejunostomia Gastrojejunostomia Gastrostomia Gastrostomia

endoscópica endoscópica 139
DESVANTAGENS ADMINISTRAÇÃO
Injeção com seringa, 100 a 350mL de
Gástrica dieta no estômago, de 2 a 6h,
Em bolo precedida por irrigação da sonda
Alto risco de aspiração em enteral com 20 a 30mL de água
pacientes com dificuldades potável
neuromotoras de deglutição
A ocorrrência de tosse, náuseas ou

Utiliza a força da gravidade, volume de
vômitos favorece a saída acidental
50 a 500mL de dieta administrada por
da sonda nasoenteral
Intermitente gotejamento, de 3 a 6h, precedida e
seguida por irrigação da sonda enteral
com 20 a 30mL de água potável
Duodenal e Jejunal
Risco de aspiração em pacientes

cuja mobilidade gástrica está
alterada ou na alimentação Usa a bomba de infusão, 25 a
noturna 150mL/hora, por 24h, administrada no
estômago, no jejuno e no duodeno,
Desalojamento acidental podendo Contínua
interrompida de 6 a 8h para irrigação
causar refluxo da sonda enteral com 20 a 30mL de
água potável.
Requer dietas normo ou
hipoosmolares
140
DOSES E VELOCIDADE
Duodenal ou jejunal:
Gástrica (nasoenteral):
Via preferível em pacientes com
Administração intermitente: Iniciar gastroparesia, retardo do esvaziamento
com 100mL aumentar o volume a cada gástrico e alto risco de aspiração, no
24 ou 48h, até serem preenchidas as período pós-operatório imediato.
necessidades totais de nutrientes.
Grandes volumes podem ser Administração intermitente: Proceder a
infundidos (até 500ml) de 3 a 4h. Os confirmação radiológica da posição da
resíduos gástricos são verificados sonda e iniciar com fórmula diluída na
antes de cada refeição, sendo esta razão 50mL/hora. Caso não surjam
suspensa se estes ultrapassarem efeitos colaterais gastrointestinais, a
150mL; velocidade é aumentada até 25 a
50mL/hora/dia até o volume necessário.
Administração contínua: Iniciada de 25 A osmolaridade é aumentada até
a 30mL/hora/dia, aumentando preencher as demandas nutricionais.
gradativamente até a velocidade
máxima de 100 a 150mL/hora; Administração contínua: Iniciada de 25 a
30mL/hora/dia, aumentando
gradativamente até a velocidade
máxima de 100 a 150mL/hora;
141
VIA PARENTERAL
Solução parenteral administrada
diretamente em uma veia central
Caracterizada por uma solução
estéril de nutrientes que é infundida (em geral, cava superior);
por via intravenosa por meio de um É indicada para uso superior a 7-
acesso venoso periférico ou central, 10 dias;
de forma que o trato digestório é
completamente excluído do processo. A osmolaridade da NPT é superior
a 1000mOsm/L.
TIPOS
INDICAÇÕES
Utilizada em trato digestivo obstruído, inacessível ou
A solução parenteral é não-funcionante.
administrada diretamente Vômitos intratáveis: pancreatite aguda,
em uma veia periférica. quimioterapia, hiperêmese gravídica.
Diarreia grave: doença inflamatória intestinal,
Valor energético em torno
síndrome de má absorção;
de 1000-1500kcal/dia.
Repouso intestinal: Fístulas;
A osmolaridade deve ser Obstrução: neoplasias, aderências;
menor que 900mOsm/L Pré-operatório: Em casos de desnutrição grave na
para evitar flebite. qual a cirurgia não possa ser adiada;
Mucosite/Esofagite;
142
CONTRAINDICAÇÕES
Curta permanência;
Em pacientes hemodinamicamente
Longa permanência
instáveis: Hipovolemia, choque
cardiogênico ou séptico; (tunelados);
Edema agudo de pulmão;
Anúria sem diálise;
Graves distúrbios eletrolíticos;
CATETERES
Veia subclávia;
Veia cava superior ou inferior;
Veia jugular interna;
Devem ser documentos por raios X
antes de serem utilizados. Veia axilar (pediatria)
Veia femoral (maior taxa de
Duplo lúmen e triplo lúmen: complicação pela presença
Utilizaaos quando a via for
destinada exclusivamente para de áreas potencialmente
NP, apresentando maior taxa de contaminadas);
infecção do que um único lúmen.
143
MONITORIZAÇÃO
Monitorada diariamente;
Metabólica Sódio, potássio, cloro, uréia, glicemia, cálcio, magnésio, fósforo e hemograma (2x por semana uma vez que estejam estáveis);
Parâmetros semanais: atividade de protrombida, triglicerídeos, bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina;
Avaliação diária do peso;

Nutricional Semanalmente: albumina e pré-albumina;
Vigilância em pacientes febris;

Infecciosa Hemocultura do cateter e sistêmica;
Avaliar diariamente o local de inserção, quanto a presença de sinais inflamatórios;
COMPLICAÇÕES
Hiperglicemia: Desidratação hisperosmolar e coma secundários à diurese
osmótica; Deve ser adicionado insulina regular para manutenção da glicose <
Pneumotórax;
200mg/dL; Valor energético total prescrito: 25-30kca/kg/dia; Taxa de infusão de
Hidrotórax;
Mecânicas Lesão
glicose: 3-5mg/kg/min;
Vascular; Distúrbios eletrolíticos: Se todos os cátions da NP forem adicionados na forma de

cloreto, ocorrerá acidose metabólica; A acidose respiratória pode ocorrer
secundariamente à sobrecarga de carboidratos; Checar cloro e bicarbonato
Metabólicas séricos para aumentar ou retirar sódio e/ou potássio da formulação;
Disfunção Hepática: Oferta de NP> 6 semanas eleva as enzimas hepáticas

Septicemia;
moderadamente; Prevenção de esteatose hepática: Administrar a NP de forma
Fungos,
Infecciosas germes gram-
cíclica havendo um período de jejum;
negativos; Síndrome da realimentação: Em pacientes desnutridos, a NP deve ser iniciada de

forma lenta (25mL/h) com eletrólitos monitorados periodicamente nas primeiras
48h; 144
REFERÊNCIAS
American Heart Association.
Medicina Intensiva (Revisão Rápida) - USP.
Silverthorn - Fisiologia Humana.
Comitê de Ventilação Mecânica. Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica 2013.

Bram Rochewerg et al. ERS/ATS evidence-based recommendations for the use of
noninvasive ventilation in acute respiratory failure 2017.
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Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013.

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DEFINIÇÃO DE RCP ETAPAS

2- O contato físico e o chamado do paciente

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As compressões torácicas devem ser

A RCP só deve ser interrompida para

A VA deve ser aberta realizando elevação

Esta deve ser feita o mais precocemente

Após o choque, RCP deve ser retomada

Após este período o ritmo cardíaco deve

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MANEJO PÓS RCP FASE DE ESTABILIZAÇÃO

Manejo de via aéria

Capnografia com forma de onda ou

Titular FIO2 para SpO2 de 92% a 98%;

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Figura: Abordagem recomendada para neuroprognóstico multimodal em

Fonte: American Heart Association - 15

DEFINIÇÃO O valores de PVC adequada tem sido utilizados

RESSUCITAÇÃO A elevação de lactato plasmático é comum,

Lactato Redução progressiva

OXIGENAÇÃO & A estabilização hemodinâmica demanda

CLASSIFICAÇÃO DE QRS ESTREITO

Taquiarritmias: Frequência SUPRAVENTRICULAR

CLÍNICA FIBRILAÇÃO ATRIAL

É a arritmia sustentada mais comum.

CONSIDERAÇÕES DROGAS PREFERENCIAIS

Amiodarona: Droga antiarrítmica com bom

Sulfato de magnésio: Utilizado para

Durante a cardioversão, a amiodarona é a

ANTICOAGULANTES FA de início > 48h ou desconhecido:

Anticoagulação por 3 semanas;

FA de início < 48h:

Realizar cardioversão sem

CLASSIFICAÇÃO Instabilidade: Cardioversão elétrica

De QRS alargado com ritmo

CONDUTA Lidocaína: Droga de segunda escolha na

IAM Hipotermia Aspiração de vias aéreas

Amiloidose e Dopamina: Infusão contínua nas doses de

Pós operatório de Epinefrina: Infusão contínua nas doses de 2

Marca passo-transcutâneo efetiva em 90%

DE ST Queimação Pescoço Náusea

Elevação de troponina + 1 condição: Peso Mandíbula Dispneia

Marcadores de necrose miocárdica: Elevação de Troponina;

TESTES NÃO-INVASIVOS Ressonância magnética cardíaca

Acessa perfusão e alterações segmentares;

Pode excluir outros diagnósticos

Nitratos: Reduzem sintomas isquêmicos, Prasugrel: Dose de ataque de 60mg,

COM SUPRADESNIVELAMENTO A angioplastia primária é a estratégia

0,25mV em homens < 40 anos; Se acima de 12h de sintomas, deverá ser

CONDUTA Clopidogrel Ataque de 600mg, seguido de 75mg/dia;

Urgência médica e o tempo de chada Prasugrel Ataque de 60mg, seguido de 75mg/dia;

Ataque de 25mcg/kg, seguido de 0,15mcg/kg/min

CONTAINDICAÇÕES DE TERAPIA TRATAMENTO

CLASSIFICAÇÃO SINAIS E SINTOMAS

Vasoconstrição periférica acentua

Dispneia, ortopneia, edema de