Termo de Responsabilidade

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TERMO DE RESPONSABILIDADE - PARA USO DO CARTO/SENHA DO CIDADO DADOS DE IDENTIFICAO PIS/PASEP: 161.91611.16-6 Nome: Caio Wlamir de Faria Ramos Data de Nascimento: 09/09/1988 Me: Sueli Sirlei de Faria Municpio de Nascimento: Caconde Nacionalidade: Brasileiro CTPS: 61155 RG: 425592443 Bairro: Cristais Municpio: Caconde UF: SP CEP: 13770-000 Srie: 00268 UF: SP CPF: 382508608-96 Ttulo de Eleitor: 35876086011-30 Emissor: ssp UF: SP UF: SP Sexo: 2 (1 - Feminino, 2 - Masculino)

Endereo: Waldomiro Vasconcelos, 425

OBSERVAO Documentos obrigatrios para preenchimento e apresentao na agncia da CAIXA so o RG e CPF ou RG e CTPS. A assinatura das testemunhas somente ser necessria nos casos em que o cidado esteja impossibilitado de efetuar a leitura deste termo, o que ser feito, obrigatoriamente, pelo atendente na presena de 2 (duas) testemunhas. Regulamento O cdigo secreto (senha) a ser escolhido pelo cliente e gravado no sistema de uso pessoal, intransfervel, e ser de seu exclusivo conhecimento, sendo de sua responsabilidade a utilizao por terceiros, independente do motivo. Qualquer prejuzo decorrente do extravio, furto ou roubo do carto de inteira responsabilidade do cliente, at o momento da comunicao do fato CAIXA. A CAIXA fica autorizada a efetivar as operaes solicitadas mediante o uso do carto e todos os lanamentos gerados devero ser acatados pelo cliente, reconhecendo desde j a impossibilidade material de obter cpias de comprovantes relacionados com lanamentos realizados por este meio, aps 60 dias da transao. responsabilidade do cliente conferir os dados do carto e apor sua assinatura no local indicado. O cliente deve comunicar CAIXA qualquer mudana de endereo.

Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cpia do regulamento. Polegar direito __________________________________________ __________________________________________ Assinatura do Cliente Assinatura/Carimbo do Caixa Executivo

__________________________________________ Assinatura 1 Testemunha NOME: RG: CPF:

__________________________________________ Assinatura 2 Testemunha NOME: RG: CPF:

_________________________________, ____/____/20____ Local e Data 31.055 v01 --------------------------------------------------------------------TERMO DE RESPONSABILIDADE - PARA USO DO CARTO/SENHA DO CIDADO Regulamento O cdigo secreto (senha) a ser escolhido pelo cliente e gravado no sistema de uso pessoal, intransfervel, e ser de seu exclusivo conhecimento, sendo de sua responsabilidade a utilizao por terceiros, independente do motivo. Qualquer prejuzo decorrente do extravio, furto ou roubo do carto de inteira responsabilidade do cliente, at o momento da comunicao do fato CAIXA. A CAIXA fica autorizada a efetivar as operaes solicitadas mediante o uso do carto e todos os lanamentos gerados devero ser acatados pelo cliente, reconhecendo desde j a impossibilidade material de obter cpias de comprovantes relacionados com lanamentos realizados por este meio, aps 60 dias da transao. responsabilidade do cliente conferir os dados do carto e apor sua assinatura no local indicado. O cliente deve comunicar CAIXA qualquer mudana de endereo. Cliente Agncia

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