Pedido de Restituição ou de Ressarcimento

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome/ Nome Empresarial CPF/ CNPJ CREMEC

BRUNO TEIXEIRA MOTA 002.288.083-67 13275

2. VALOR DO CRÉDITO SOLICITADO E INFORMAÇÕES BANCÁRIAS

Valor da Restituição/Ressarcimento Solicitado neste Pedido (em reais e sem a atualização de valor)
162,20
Nome do Banco (para crédito) Nº Nº Agência Nº Conta-corrente
Banco
SANTANDER 033 0700 13003090-5
3. ORIGEM E VALOR TOTAL DO DIREITO CREDITÓRIO

X Anuidade;

Taxa;

Outros: ________________________________________________________________________________________.

4. MOTIVO DO PEDIDO

SOLICITEI O PAGAMENTO DA ANUIDADE TOTAL, PORÉM MINHA FUNCIONÁRIA SE CONFUNDIU

E ACABOU PAGANDO UMA PARCELA DO PARCELAMENTO E A ANUIDADE COM O VALOR
INTEGRAL.

ATENÇÃO: O INTERESSADO DEVERÁ ANEXAR A ESTE PEDIDO A DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA DO DIREITO

CREDITÓRIO.

5. ASSINATURA
Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padrão ICP
Brasil)
31/05/2023 31/05/2023

X CR EMEC 13275
Bru n o Te ixeira M o ta
méd ico
Assin a d o p o r: BR U NO TE IXE IR A M O TA : 00228808367