Ficha de avaliao estrias

IDENTIFICAO
Nome:________________________________________________idade_____Profisso:_______________________
Endereo:_______________________________________________________Fone:___________________________
Cidade:___________________________UF:______________________CEP:_________________________________
Indicao:______________________________________________________________________________________
FICHA CLINICA
Cor de pele: ( )branca ( )parda ( )negra ( )amarela
Ano da menarca:__________________________________________nmero de gestaes:____________________
Mudanas observadas:____________________________________________________________________________
Faz uso de medicamentos: base de corticides ( ) anti - histamnico ( ) esterides
( ) antiinflamatrios ( ) outros ______________________________________________________________________
Apresenta algum tipo de disfuno hormonal:_________________________________________________________
Diabetes: ( )sim ( )no
Hemofilia: ( )sim ( )no
Transtornos circulatrios e/ou de cicatrizao:_________________________________________________________
Propenso a quelides: ( )sim ( )no
Patologias drmicas:______________________________________________________________________________
Alergia a: ( )corrente eltrica ( )produtos_____________________________________________________________
Tratamentos anteriores: tipo_______________________________________________________________________
Resultado dos tratamentos:________________________________________________________________________
Tipo de alimentao: ( )normal ( )vegetariana

CARACTERIZAO DO QUADRO
Perodo de aparecimento de estrias: ( )adolescncia ( )gravidez ( ) obesidade ( )medicamento
Colorao inicial: ( )vermelha ( )violcea ( )branca
Colorao atual: ( ) vermelha ( )violcea ( )branca
Aspecto macroscpico: ( )depresso
Localizao: ( )abdome ( )glteos ( )seios ( )coxas
SENSIBILIDADE DOLOROSA AO ESTMULO
Tipo de dor (X)

Data e caracterizao da dor por sesses (0-5)

( )pontada
( )queima /arde
( )irritante
( ) cruel / castigante
( )latejante
( )cortante
( )aflitiva
( )assustadora
(0)SEM DOR

(1)DOR FRACA

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(2) DESCONFORTAVEL

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(3)ANGUSTIANTE

(4)HORRIVEL

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(5)TORTURANTE