COMUNICAO INTERNA DE

ACIDENTE DE TRABALHO N
A C I D E N T A D O MATRICULA
UNIDADE SEO CENTRO DE CUSTO
DATA DO ACIDENTE HORA DO ACIDENTE APS TRABALHAR
DIA DA SEMANA ATENDIDO EM HORRIO
2 3 4 5 6 SAB DOM
DESCRIO DA(AS) LESO(ES) E PARTE DO CORPO ATINGIDA(S)
DATA NASCIMENTO IDADE SEXO EST. CIV. TEMPO DE FIRMA CARGO/FUNO
D E S C R I O D O A C I D E N T E
LOCAL DA OCORRNCIA :
DESCRIO DO ACIDENTE :
T I P O D E A C I D E N T E LOCALIZAO LESO NATUREZA DA LESO OUTROS
BATIDA CONTRA OLHOS CORTANTE ATO INSEG.
BATIDA POR CABEA CONTUSO COND. INSEG.
PRENSADO ENTRE TRONCO FRATURA ATO/COND.
QUEDA M. SUPERIOR QUEIMADURA
ESFORO MOS DIST. MUSCULAR SEM AFAST.
CONTATO POR D. MOS ENTORSE COM AFAST.
EXPOSIO M. INFERIOR IRRITAO OLHOS DATA DA ALTA
OUTROS PS PERFURANTE
D. PS D. PERDIDOS
ENDEREO DO ACIDENTADO
TESTEMUNHAS
PREENCHER NOME:
NO CASO END.:
DE NOME:
AFASTAMENTO END.:
SEGURANA DO TRABALHO SUPERVISOR
DATA VISTO DATA VISTO
E O G 08/97
E
N
F
E
R
M
A
R
I
A
T

C
N
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O

D
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S
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A

D
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T
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A
B
A
L
H
O
COMUNICAO INTERNA DE CONTINUAAO
ACIDENTE DE TRABALHO N
ATO INSEGURO : -
CONDIO INSEGURA : -
RECOMENDAO DE SEGURANA : -
E O G 08/97
ENTRA
OBSERVAO
NMERO DA CIAT
NOME DO ACIDENTADO
MATRICULA
UNIDADE
SEO
CENTRO DE CUSTO
DATA DO ACIDENTE
HORA DO ACIDENTE
APS TRABALHAR
DIA DA SEMANA
2
OBS.: COLOCAR 3
O "x" EM CIMA 4
DO DIA DA 5
SEMANA 6
SAB
DOM
ATENDIDO EM
HORRIO
DESCRIO
DA LESO
DATA NASCIMENTO
IDADE
SEXO
EST. CIVIL
TEMPO FIRMA
CARGO/FUNO
LOCAL OCORRNCIA
DESCRIO DO ACIDENTE
TIPO ACIDENTE
BATIDA CONTRA
BATIDA POR
PRENSADO ENTRE
QUEDA
ESFORO
CONTATO POR
EXPOSIO
OUTROS
LOCALIZAO DA LESO
OLHOS
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ENTRA
CABEA
TRONCO
M. SUPERIOR
MOS
D. MOS
M. INFERIOR
PS
D. PS
NATUREZA DA LESO
CORTANTE
CONTUSO
FRATURA
QUEIMADURA
DIST. MUSCULAR
ENTORSE
IRRITAO NOS OLHOS
PERFURANTE
OUTROS
ATO INSEGURO
CONDIO INSEGURA
ATO/COND. INSEGURA
SEM AFASTAMENTO
COM AFASTAMENTO
DATA DA ALTA
DIAS PERDIDOS
ENDEREO ACIDENTADO
TESTEMUNHAS
NOME
ENDEREO
NOME
ENDEREO
SEG. TRABALHO
DATA
SUPERVISOR
DATA
VERSO
ATO INSEGURO
CONDIO INSEGURA
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ENTRA
RECOMENDAO DE SEGURANA
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ENTRA
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ENTRA
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