ANEXO I

FORMULRIO DE INSCRIO AO PROCESSO SELETIVO DO CURSO DE

ESPECIALIZAO
PROEJA NO PRONATEC
( ) Polo Bel! ( ) Polo A"#e$e$%"#
1. I&'o(!#)*e+ Pe++o#,+
Nome: Data Nascimento:
Endereo: Bairro:
Cidade / Estado: CEP: Telefone:
Fone fxo: com ddd Celular: com ddd Site pessoal:
E-mail: !nero:
" # $asc% " # Fem% " # &utro
':

(r)*o emissor:
Data da expedi*o:
CPF: T+tulo de eleitor n% ,ona e se*o:
2. I&'o(!#)*e+ P(o-++,o&#,+
-ocal onde tra.al/a: Se for uma Escola0 mar1ue o n+2el:
" # Fundamental " # $3dio " #
Superior
Endereo: Cidade / Estado:
Fun*o: Car)a-/or4rio semanal: Telefone:
Nome do seu empre)ador: Tipo de 5+nculo:
" # Ser2idor Efeti2o " # Contrato Tempor4rio
" # C-T
'elate em at3 677 pala2ras sua ati2idade profssional:

3. I&'o(!#)*e+ A.,/,o&#,+
Forma*o:
" # radua*o completa " # P8s-)radua*o lato sensu " # P8s-)radua*o stricto sensu
9ltima escola onde estudou ou estuda: 9ltimo ano 1ue estudou:
Curso 1ue estudou ou estuda: :rea de con/ecimento:
$em.ro ou consel/eiro de al)um Consel/o de Pol+ticas P;.licas%
Nome:
<n+cio do $andato:
T3rmino do $andato:
$ar1ue as ati2idades onde =4 atuou ou atua: " # P'&E>? " # P'&N?TEC
" # ?ti2idade de Educa*o <nte)ral ou @ Educa*o " # Educa*o ?m.iental " # Escola Sustent42el
4. De!#&.#+ .e 'o(!#)0o
Aue outros tipos "temas# de curso l/e interessamB
Fe, al)um curso de inform4ticaB
" # Sim0 o .4sico " # Sim0 o a2anado " # N*o0 mas domino editores de texto0 planil/as0 apresentaCes
e na2e)a*o internet
" # N*o0 e ten/o con/ecimento prec4rio do uso de e1uipamentos de inform4tica
Fe, curso ou domina al)um idiomaB
" # <n)l!s0 dom+nio da leitura
" # Espan/ol0 dom+nio da leitura
" # Franc!s0 dom+nio da leitura
D as c8pias dos documentos 1ue compro2am as informaCes relatadas de2em ser entre)ues no ato da
matr+cula%
DD lem.re-se de assinalar acima para 1ual o Polo est4 pleiteando a 2a)a%