FORMULRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO

CBO: 000000 Nome:

Data de admi!o: F"#$!o:

INFORMAO SOBRE O ACIDENTADO
Nome:
Data de Nascimento:
Funo:
Estado Civil:
Telefone:
Numero de acidente anterior :
Toma Remdio controlado ( ) No ( ) Sim. ual!
INFORMAO DO ACIDENTE
"ouve #fastamento! S$% ( ) & dias. N'( ( )
Ti)o do acidente * T+)ico ( ) * Tra,eto ( ) * Doena ocu)acional ( )
Nature-a da leso:
.arte do cor)o atin/ida:
#/ente causador:
"os)ital em 0ue foi atendido:
Data do acidente: "ora: 1ocal:
( acidente ocorreu de)ois de 0uantas 2oras tra3al2adas:

DESCRIO DO ACIDENTE
%ARECER DA TESTEMUNHA
444444444444444444444444444444444444 444444444444444444444444444444444
Nome Funo
CONCLUSO DO %ROFISSIONAL DE SEGURANA DO TRABALHO &UE FE' A
INVESTIGAO DO ACIDENTE
AO IMEDIATA %ARA EVITAR &UE OCORRA OUTRO ACIDENTE
Data
#ss. Funcion5rio #ss. .rofissional 0ue coordenou a investi/ao 6 6
E#de(e$o do )o*a) do a*ide#te
Rua: 4444444444444444444444444444444 uadra: 44444444 1ote: 444444444444444
7airro: 444444444444444444444444 Cidade: 4444444444444444 Estado:444444444444

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