FICHA DE ANLISE DE ACIDENTE

EVF ASSESSORIA EM SST

UNIDADE:
DATA DO ACIDENTE

HORA DO ACIDENTE

NOME DO ACIDENTADO :
IDADE:

FUNO:

RE

ORIENTAES GERAIS:

TURNO:

ORIENTAES ESPECFICAS:

DEPARTAMENTO EM QUE TRABALHA:

SEGURANA DO TRABALHO
DESCRIO DO ACIDENTE:

O FUNCIONRIO HABILITADO PARA REALIZAR ESTE TIPO DE ATIVIDADE ?

QUEM SOLICITOU ESSA ATIVIDADE ?
ANLISE DA SUPERVISO

INVESTIGAO DO ACIDENTE CIPA/SUR E SEGURANA DO TRABALHO

COMO OCORREU:

CAUSA APURADA:

SEGURANA DO TRABALHO
MEDIDAS DE RECOMENDAO:

RESPONSVEL:

PRAZO

RESPONSVEL:

PRAZO

RESPONSVEL:

PRAZO
SEGURANA DO TRABALHO

DIAS PERDIDOS ( TOTAL ):

DIAS DEBITADOS:

DIAS TRANSPORTADOS: MS

DIAS:

DIAS TRANSPORTADOS: MS

DIAS:

DIAS TRANSPORTADOS: MS

DIAS:

DIAS TRANSPORTADOS: MS

DIAS:

DIAS TRANSPORTADOS: MS

DIAS:

DIAS TRANSPORTADOS: MS

DIAS:
CONCLUSES DA COMISSO

DATA:____/____/_____

DATA:____/____/_____

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__________________________

SUPERVISO

SEGURANA DO TRABALHO

DATA:____/____/______

DATA:____/____/______

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COMISSO CIPA/SUR

DATA:____/____/______
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GERENTE DA REA

RESPONSVEL PELO RH