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AFOGAMENTO
AFOGAMENTO
CAPTULO 20
AFOGAMENTO
1. Definio
grande a confuso da definio do termo afogamento na lngua inglesa. O uso do
termo near-drowning traduzido como quase-afogamento ainda hoje erradamente utilizado e significam afogados que no falecem at 24 h aps o incidente e o termo drowning as vtimas que falecem em at 24 h. Esta nomenclatura subestima o nmero total de
bitos por afogamento nos pases da lngua Inglesa resultando em um grande erro no perfil epidemiolgico. Vrios autores demonstraram sua preocupao quanto a esta definio
imprecisa em uso, mostrando que ela esta em desacordo com os parmetros prognsticos internacionais definidos em Utstein-style. Em Agosto de 2000, com a edio dos novos Guidelines da American Heart Association aprovados pelo ILCOR , e com a realizao do Congresso Mundial de Afogamento em 2002 realizado na Holanda, o termo quase-afogamento caiu definitivamente em desuso. Apresentamos abaixo a nova definio de
afogamento.Esta informao ajuda no diagnstico e na terapia corretos.
Afogamento (Drowning): aspirao de lquido no corporal por submerso
ou imerso.
2. Epidemiologia
A cada ano mais de 500.000 pessoas falecem em decorrncia de afogamento em
todo mundo. No Brasil o afogamento representa a 2 causa mortis na faixa etria de 5 a
14 anos. Anualmente 7.500 brasileiros morrem, aproximadamente 600 vtimas no so
encontradas, um milho e trezentos mil so salvos em nossas guas, e 260.000 so hospitalizados, vtimas de afogamento. Estes dados catastrficos impulsionaram um grande
avano nesta rea nos ltimos 10 anos.
O afogamento considerado como Trauma e contribui com uma parcela significativa na mortalidade Brasileira hoje em dia.
O afogamento est em sua grande maioria relacionado ao lazer familiar e geralmente testemunhado por ela, ou menos freqentemente se insere em seu contexto. Situa-
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3. Histria do Afogamento
Dentre as causas externas, o afogamento foi sem dvida um dos primeiros a causar preocupaes e chamar a ateno da humanidade, tendo vrias passagens bblicas
onde se descrevem as primeiras tentativas de ressuscitao em afogados.
A cincia ortodoxa da poca considerava que ao morrer o esprito tinha de ser julgado, e esta vontade de deus no podia ser contrariada. A possibilidade de tentar uma
ressuscitao era considerada uma blasfmia. Passamos ao sculo 18, onde a aceitao
do conhecimento do corpo humano tornou-se mais aceita, e com ela a necessidade de
desenvolvimento de mtodos cientficos que levassem ao conhecimento, em um perodo
chamado Iluminismo.
Os quatro principais componentes da ressuscitao (respirao, compresso-circulao, fenmeno eltrico e servios de emergncia) comearam a ser conhecidos e desenvolvidos.
O homem tentava restaurar o calor e a vida ao corpo frio e inerte, aplicando objetos
quentes sobre o abdome ou chicoteando-o com urtiga ou outros instrumentos. Nos perodos compreendidos entre, o sculo 18 e o sculo 20, diversos mtodos manuais de reanimao foram utilizados, alguns at como rituais. O ndio norte-americano enchia a bexiga
de um animal com fumaa e depois passava a espreme-la no reto da vtima afogada. Os
mtodos de ressuscitao na sua maioria visavam inflar ou desinflar os pulmes, manipulando o trax e/ou o abdome da vtima. A maioria, porm, sem conhecimento fisiolgico
adequado, raramente resultava em sucesso.
Uma das primeiras citaes cientficas sobre a utilizao da respirao boca-aboca na ressuscitao apareceu no ano de 1744. Um cirurgio Escocs, William Tossach,
utilizou a manobra para reanimar com sucesso uma vtima asfixiada por inalao por fumo.
O primeiro esforo organizado na luta contra a morte sbita foi realizado em Agosto
de 1767, na cidade de Amsterd, com a criao da primeira sociedade de ressuscitao
Maatschappij tot Redding van Drenkelingen (Sociedade para Recuperar vtimas de afogamento - existente at os dias de hoje).
Quatro anos depois de iniciado o trabalho da Sociedade em Amsterd, 150 vtimas
de afogamento haviam sido salvas seguindo s recomendaes (guidelines) da poca:
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Afogamento
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A histria do afogamento no Brasil se iniciou na Cidade do Rio de Janeiro, na poca capital do Pas, privilegiada por belezas naturais incomparveis, com grande destaque
as suas praias e favorecidas por clima de natureza tropical funcionaram como a principal
fonte de lazer e atrao turstica, determinando um fluxo permanente e intenso de banhistas de todo o mundo durante o ano inteiro. Entretanto, as belezas de seu litoral na maioria
das vezes escondem que suas praias, com ondas e correntezas fortes, podem tornar-se
potencialmente perigosas com risco de afogamentos. Estas caractersticas tornaram a cidade do Rio de Janeiro uma das regies com o maior ndice desta forma de acidente no
pas. Sensvel a esta realidade, em 1914, o Comodoro Wilbert E. Longfellow fundou na cidade do Rio de Janeiro, ento capital da Repblica, o Servio de Salvamento da Cruz
Vermelha Americana.
Nesta poca, o objetivo era o de organizar e treinar Guarda-Vidas voluntrios, que
atuariam em postos de salvamento, no apenas no Rio de Janeiro, mas por todo pas, supervisionando praias desguarnecidas. Sentindo a ineficincia de tal estratgia, adotou
uma campanha a nvel nacional, cujo slogan foi: Toda Pessoa deve saber nadar e todo
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nadador deve saber salvar vidas, na tentativa de despertar a populao para o problema
da segurana nas praias de todo o Brasil.
O crescimento demogrfico explosivo, a intensa emigrao para a cidade do Rio de
Janeiro e a melhoria das condies de vida da populao a partir dos anos cinqenta,
provocaram um aumento do contato do homem com o mar, alertando as autoridades da
poca para a necessidade da criao de um servio de salvamento e resgate especializado em acidentes aquticos. Criou-se, ento, em 1963, o Corpo Martimo de Salvamento Salvamar, subordinado Secretaria de Segurana Pblica, que iniciou suas atividades
com um grupo pequeno de amadores recrutado entre pessoas com afinidade e experincia para este tipo de socorro na praia.
5. Mecanismo da Leso
Nos acidentes por submerso, independentemente da causa, o fator principal que
leva o indivduo morte a hipxia. Lembrar sempre que o indivduo quase afogado pode
ter outras leses associadas, como fraturas e ferimentos.
Inicialmente, a vtima em contato com a gua prende voluntariamente a respirao
e faz movimentos de todo o corpo, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa. Nessa fase, pode haver aspirao de pequena quantidade de gua que, em
contato com a laringe, por reflexo parassimptico, promove constrio das vias areas superiores e, em 10 a 15% dos casos, produz laringoespasmo to severo, que impede a entrada de ar e gua na rvore respiratria, at que a vtima seja resgatada ou perca a
conscincia e morra.
Se no ocorrer o salvamento at essa fase, a vtima que prender a respirao atingir seu limite e far movimentos respiratrios involuntrios, aspirando grande quantidade
de gua. Essa entrada de grande quantidade de gua nos pulmes piora a constrio das
vias areas e haver perda do surfactante (que mantm os alvolos abertos) e alterao
na permeabilidade dos capilares pulmonares, com extravasamento de lquidos para os alvolos e espao intersticial (edema pulmonar). Esses fatos levam diminuio da capacidade de expanso pulmonar, alm de impedir a troca gasosa normal. Aps essas fases
iniciais, enquanto a quantidade de gua aspirada no seja muito grande, na fase de des-
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Algumas alteraes decorrem na gua em temperatura normal, naqueles indivduos que ficam imersos com a cabea para fora por longo perodo de tempo (acidentes com
embarcaes em que as pessoas aguardam resgate na gua, por exemplo). Pode haver
hipotermia, com vasoconstrio perifrica, colapso circulatrio e parada cardaca.
6. Causas de Afogamento
6.1. Afogamento Primrio o tipo mais comum, no apresentando em seu
mecanismo nenhum fator incidental ou patolgico que possa ter desencadeado o
acidente.
6.2. Afogamento Secundrio a denominao utilizada para o afogamento
causado por patologia ou incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% dos
casos de afogamento, como exemplo; Uso de Drogas (36.2%) (quase sempre por
lcool), crise convulsiva (18.1%), traumas (16.3%), doenas cardio-pulmonares
(14.1%), mergulho livre ou autnomo (3.7%), e outros (homicdio, suicdio, lipotimias,
cibras, hidrocusso) (11.6%). O uso do lcool considerado como o fator mais
importante na causa de afogamento secundrio
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Afogamento
7. Tipos de Acidentes na gua e Fases do Afogamento
Os trs diferentes tipos de acidentes na gua e as fases do afogamento. A Sndrome de imerso(Immersion syndrome) ou vulgarmente chamado de choque trmico
uma sncope (provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada
pela sbita exposio a gua com uma temperatura 5 C abaixo da corporal. Pode ocorrer
portanto em temperaturas da gua to quentes quanto 31 C freqentemente presente
no litoral tropical ou em piscinas. Quanto maior a diferena de temperatura, maior a possibilidade de sua ocorrncia. A sncope promove a perda da conscincia e o afogamento
secundrio. Nenhuma explicao tal como estmulo vagal levando a sbita assitolia, fibrilao ventricular por grande descarga adrenrgica pelo frio ou exerccio, ou outras razes
menos provveis foram comprovadas cientificamente como causa ou como sndrome
comprovada.
Estudos mostram que a ocorrncia deste acidente pode ser reduzida se antes de
entrarmos na gua, molharmos a face e a cabea.
8. Fisiopatologia do Afogamento
Existem variaes fisiopatolgicas entre os afogamentos em gua do mar e gua
doce. Apesar de cada um ter especificamente suas caractersticas, as variaes so de
pequena monta do ponto de vista teraputico. As observaes feitas por MODELL e cols.,
demonstraram que as mais significativas alteraes fisiopatolgicas decorrem de hipoxemia e acidose metablica.
O rgo alvo de maior comprometimento o pulmo. A aspirao de gua promove
insuficincia respiratria e conseqente alterao na troca gasosa alvolo-capilar, e distrbios no equilbrio cido-bsico. As alteraes fisiopatolgicas que ocorrem dependem
da composio e da quantidade de lquido aspirado. O mecanismo de alterao na ventilao aps aspirao de gua doce diferente daquele em gua do mar. Estudos demonstraram que os afogamentos em gua do mar no alteram a qualidade, somente comprometendo a quantidade do surfactante pulmonar, diferentemente dos afogamentos em
gua doce onde ocorrem alteraes qualitativas e quantitativas produzindo maior grau de
reas atelectasiadas. A aspirao de ambos os tipos de gua promovem alveolite, edema
pulmonar no cardiognico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam hipoxemia. Alguns autores descrevem uma maior gravidade na leso pulmonar em gua doce outros
estudos no apresentaram maior mortalidade do que os casos em gua do mar ficando a
questo ainda em aberto. A reversibilidade total das leses com a terapia apropriada o
usual.
Afogamento tipo seco provavelmente no existe Se a necrpsia no evidenciar
gua no pulmo, a vtima provavelmente no estava viva quando entrou na gua.
Nem todas as pessoas que se afogam aspiram gua em quantidade. Aproximadamente menos de 2% dos bitos parecem ocorrer por asfixia secundria a laringoespasmo,
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9. Classificao de Afogamento
A classificao clnica de afogamento baseada em estudo retrospectivo de
41.279 casos de resgates na gua, registrados por guarda-vidas no perodo de 1972 a
1991. Deste total, 2.304 casos (5.5%) foram encaminhados ao CRA. Os 38.975 casos
restantes no necessitaram de atendimento mdico e foram liberados no local do acidente
com o diagnstico apenas de resgate sem afogamento. Dentre o total de 2304 casos avaliados, a classificao foi baseada em 1831 casos que apresentaram uma mortalidade de
10.6% (195 casos). Considerando a avaliao destes parmetros clnicos, e a demonstrao de sua diferente mortalidade, apresentamos no algoritmo 1 um resumo prtico de seu
uso que esta de acordo com o ltimo consenso de Suporte Avanado de Vida (ACLS) da
American Heart Association(AHA) de 2000.
A classificao de afogamento leva em considerao o grau de insuficincia respiratria que indiretamente esta relacionado a quantidade de lquido aspirado, determinando a gravidade do caso. A parada respiratria no afogamento ocorre segundos at minutos antes da parada cardaca. O quadro clnico do afogamento altamente dinmico, com
piora ou mais freqentemente com melhora clnica, seguindo-se um perodo de estabilizao com uma fase de recuperao mais lenta. A classificao do grau de afogamento
deve ser feita no local do acidente. Embora nem sempre possvel, esta conduta demonstra a real gravidade e indica a teraputica apropriada e o prognstico mais preciso. A presena de patologia pregressa ou associada(afogamento secundrio) representa um fator
de complicao na hora de classificar o grau de afogamento e deve ser bem avaliada.
A gasometria arterial no considerada na classificao, embora seja um exame
complementar de extrema valia como veremos adiante. A hospitalizao deve ser indicada em todos os graus de afogamento de 2 a 6 (ver algoritmo 1 ACLS em afogamento) .
Como a classificao muito importante para profissionais que trabalham na cena do acidente como Tcnicos em Emergncias Mdicas (TEM), socorristas, guarda-vidas, guardies de piscina ou leigos que necessitem ou queiram aprender sobre primeiros socorros
em afogamento apresentamos o algoritmo 2 em linguagem mais simples para o Suporte
Bsico de Vida em afogamento (BLS).
Para os casos grau 6 ressuscitados com xito. Em todos os casos de afogamento
em que o lazer na gua precede o quadro de afogamento em algum tempo ocorre Hipotermia.
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Afogamento
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11. Salvamento
Lembrar sempre:
Afogamento
impede de segurar-se ao cabo. Se ela est sendo levada por corrente martima,
necessrio um barco. Em rios, cuja fora da correnteza carregue a vtima, aguarde-a
rio abaixo e tente resgat-Ia com um cabo estendido sobre o rio, de preferncia
amarrado a um flutuante.
11.3. Remar: use um barco a motor ou remo, certificando-se de sua segurana.
Para abordar a vtima com o barco, voc deve ultrapass-Ia por alguns metros, girar o
barco 180 graus, apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando intercept-Ia
sem provocar impacto que resulte em traumatismos. O iamento deve ser feito pela
popa, por ser o local mais rebaixado da embarcao, tomando o cuidado de desligar o
motor.
11.4. Nadar somente quando no forem possveis os passos anteriores. preciso
ser bom nadador e preparado para salvamento de vtimas em pnico. Lembre-se da
segurana em primeiro lugar. Se no for apto, marque o lugar do afogamento e
procure socorro.
12. Atendimento
12.1. Vtima Fora da gua A prioridade no atendimento deve concentrar-se na
imediata recuperao da hipxia. A velocidade com que se consegue isso o fator
mais importante para a boa recuperao da vtima.
12.2. Vtima na gua Existem trs formas de abordagem e remoo com
imobilizao de vtima da gua:
Lembrar que as manobras de reanimao no devem atrasar a sada da vtima. Procure retir-Ia mantendo a coluna alinhada. A tbua pode ajudar, imobilizando e servindo de suporte para incio da reanimao.
12.2.1. Manobra para vtima sem a suspeita de trauma.
1) Remova a vtima at a borda da piscina.
2) Com o auxlio do segundo socorrista,
apie a vtima na borda da piscina na contagem 1,2,3 gire a vtima para o lado em que o
brao a frente estiver voltado.
Fig 20.2 Vtima sem suspeita de TRM
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6) As vtimas de
afogamento que no estejam em parada cardioFig 20.5 Posicionamento
pulmonar
devem ser
transportadas em decbito lateral, para evitar o
risco de vmito e conseqente bronco aspirao.
Fig 20.6 Imobiliza em tbua para transporte
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Afogamento
12.2.2. Vtima com trauma guas rasas.
Fig 20.8 Tbua de imobilizao sob a vtima, enquanto socorrista 1 mantm controle de cervical
Fig 20.9 Centralizao, fixao com cintos e imob. lateral de cabea na gua antes de remoo
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Fig 20.11 Tbua de imobilizao se adequa a verticalidade da vtima, com controle de cervical mantido
Fig 20.12 Tbua estabilizada por flutuadores, reboque a dois com controle cervical
Fig 20.13 Quando no raso em situao estvel fixar a imobilizao completa e remover
Durante todo atendimento de emergncia devemos nos preocupar com aquecimento da vtima nos casos de hipotermia, (comum em casos de afogamento por imerso), e
oxignioterapia no transporte at o hospital, sendo acompanhado pelo mdico se possvel.
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