UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE BIOQUMICA E FARMACOLOGIA
CURSO DE FARMCIA

FERNANDA IBIAPINA CORREA

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO: UMA REVISO DA LITERATURA

TERESINA
2010

FERNANDA IBIAPINA CORREA

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO: UMA REVISO DA LITERATURA

Monografia de Trabalho de Concluso de

Curso submetida ao Curso de Bacharelado
em Farmcia do Centro de Cincias da
Sade da Universidade Federal do Piau,
como requisito parcial para obteno do
ttulo de Farmacutico Generalista.

Orientador: Prof. Dr. Rivelilson Mendes

de Freitas

TERESINA
2010

FERNANDA IBIAPINA CORREA

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO: UMA REVISO DA LITERATURA

Trabalho de concluso de curso aprovado em _____/_____/_____

_____________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Rivelilson Mendes de Freitas UFPI

____________________________________________
Prof. MSc. Fernanda Cerqueira Barroso de Carvalho

___________________________________________
Prof. Esp. Bernardo de Melo Neto

_________________________________
Prof: Esp. Geandra Batista Lima Nunes

Aos meus pais, Manoel e Ftima,

pela confiana, pelo apoio e
por acreditarem sempre na minha vitria.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus, que sempre me deu foras para enfrentar os obstculos e no me deixou
jamais desistir, abenoando sempre a minha caminhada.
Ao Professor Dr. Rivelilson Mendes de Freitas pela pacincia, disponibilidade, exemplo
profissional e orientao na realizao desse trabalho.
Professora Fernanda Cerqueira Barroso de Carvalho pela amizade e por ter me ajudado na
escolha do meu orientador e, alm disso, por j ter me ajudado em outras situaes que
aconteceram em minha vida.
minha me, Ftima, pelo seu amor, dedicao, esforo e sacrifcio.
Ao meu pai, Manoel, pelos conselhos, carinho e princpios repassados.
Aos meus irmos, Felipe e Fabilson, por compartilharem comigo as dificuldades de morar
longe dos pais e, apesar das brigas, tornarem meus dias mais alegres.
minha av, Antonia Ibiapina, por sempre ter participado da minha trajetria, ajudando a
mame.
Aos membros da minha famlia que me apiam e que verdadeiramente querem meu bem.
Aos meus amigos, pela alegria compartilhada nos momentos alegres e ajuda nos momentos
difceis. Em especial ao Jos Daniel, que sempre acreditou no meu potencial e torceu por
mim, me enchendo de fora e coragem quando eu desanimava.
A todos que de alguma forma contriburam na realizao desse trabalho.
A todos, muita obrigada!

O sucesso medido no
tanto pela posio que
algum alcanou na
vida, mas pelos
obstculos que ela
ultrapassou enquanto
tentava vencer.

Booker T. Washington

RESUMO

O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena inflamatria crnica que acomete
principalmente o tecido conjuntivo, de causa desconhecida e de natureza auto-imune, que
pode expressar-se de maneira multissistmica, caracterizada pela presena de diversos tipos
de auto-anticorpos. O objetivo do presente trabalho foi conduzir uma reviso de literatura
sobre os aspectos do tratamento farmacolgico e no farmacolgico do LES, incluindo a
etiopatogenia, fatores de risco, agentes qumicos indutores do LES, epidemiologia,
prevalncia, anticoncepo durante o tratamento, terapia de reposio hormonal, gravidez,
critrios para diagnstico e exames imunolgicos, que possam explicar a fisiopatologia do
LES. Para tanto foi realizada uma reviso da literatura usando as palavras-chaves
pharmacological treatment, physiopatholy and systemic lupus erithematosus, por intermdio
do Google Acadmico, MEDLINE e LILACS. A busca incluiu todos os artigos publicados no
perodo entre 1995 a 2009. Ainda existem muitas questes sem respostas sobre a
fisiopatologia do LES, que possam explicar os sinais e sintomas da doena, bem como sobre
as reaes adversas aos medicamentos usados no tratamento dessa patologia. A simples
descrio do mecanismo fisiopatolgico insuficiente para explicar todos os efeitos
observados durante o estabelecimento do LES. So necessrios mais estudos para que o
profissional de sade possa obter informaes e conhecimento, a fim de contribuir para uma
melhor qualidade de vida do paciente portador de LES.

Palavras chaves: Tratamento farmacolgico, Fisiopatologia, Lpus eritematoso sistmico.

ABSTRACT

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory disease that primarily affects
the connective tissue of unknown origin and autoimmune nature; they can express themselves
on a multisystem, characterized by the presence of several types of autoantibodies. The
purpose of this study was to conduct a literature review on aspects of drug therapy and
nonpharmacologic SLE, including pathogenesis, risk factors, chemical inducers of SLE,
epidemiology, prevalence, birth control during treatment, hormone replacement therapy,
pregnancy, diagnostic criteria and immunological examinations, which may explain the
pathophysiology of SLE. It begins with a review of the literature using the keywords
pharmacological treatment, and systemic lupus physiopatholy erithematosus through Google
Acadmico, MEDLINE and LILACS. The search included all articles published from 1995 to
2009. There were still many unanswered questions regarding the pathophysiology of SLE, as
well as adverse reactions to drugs used to treat this condition. The fundamental
pathophysiological mechanism is insufficient to explain all effects observed during the
establishment of SLE. There is little information in the literature on pharmacological and
nonpharmacological treatment of SLE, as well as on the mechanisms of adverse reactions
observed during treatment of SLE which may explain the signs and symptoms of the disease.
Further studies are necessary for the health professional can obtain information and
knowledge in order to contribute to a better quality of life of patients with SLE.

KEY WORDS: Pharmacological treatment, Physiopatholy, Systemic lupus erythematosus

LISTA DE TABELAS

Parte I

Tabela 1: Classificao das drogas relacionadas com a ocorrncia de LID.

20

Tabela 2: Comparao dos principais achados clnicos e laboratoriais entre o LID

e o LES.

21

Tabela 3: Sinais e sintomas do LES.

23

Parte II

Tabela 1: Processo de seleo dos artigos correlacionando LES com tratamento

no farmacolgico e farmacolgico obtidos das bases de dados de acordo com a
palavra-chave pesquisada.

42

Tabela 2: Distribuio das publicaes correlacionando LES com tratamento no

farmacolgico e tratamento farmacolgico segundo ano de publicao.

43

Tabela 3: Revistas e jornais nacionais e internacionais indexadas em bases de

dados que publicaram artigos correlacionando LES com tratamento no
farmacolgico e farmacolgico.

43

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Caracterizao dos artigos quanto ao objeto de estudo e condutas de

tratamento no farmacolgico e farmacolgico.

44

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAN

Anticorpos Antinucleares

AINEs

Antiinflamatrios No Esteroidais

Anti SSB/La

Anticorpos contra Sndrome de Sjgren

Anti RNP

Anticorpos contra Ribonucleoprotenas

Anti SSA/Ro

Anticorpos contra Sndrome de Sjgren

Anti Sm

Anticorpos Smith

DFC

Difosfato de Cloroquina

FAN

Fator Antincleo

HLA

Human Leukocyte Antigens

IA

Immunoadsorption Apheresis

IgG

Imunoglobulina G

IgM

Imunoglobulina M

INF a

Interferon a

LES

Lpus Eritematoso Sistmico

LID

Lpus Induzido por Drogas

PCR

Protena C reativa

SAF

Sndrome do Anticorpo Antifosfolipdeo

TENS

Estimulao eltrica nervosa transcutnea

VHS

Velocidade de Hemossedimentao

SUMRIO

Parte I

1. INTRODUO

12

1.2 Objetivo

12

2. METODOLOGIA

14

3. REVISO DA LITERATURA

15

3.1 Fisiopatologia do LES

15

3.1.1

Etiopatogenia do LES

17

3.1.2

Fatores de Risco

18

3.1.3

Agentes Qumicos Indutores do LES

19

3.2 Prevalncia do LES Familiar

21

3.3 Relao entre LES e Gravidez

22

3.4 Anticoncepo e Terapia de Reposio Hormonal em Portadoras de LES

22

3.5 Critrios para o diagnstico do LES

23

3.6 Diagnstico laboratorial do LES

24

3.7 Tratamento do LES

26

3.7.1

Tratamento No Farmacolgico

27

3.7.2

Tratamento Farmacolgico

28

3.7.2.1

Drogas antiinflamatrias

28

3.7.2.1.1 Antiinflamatrios no esteroidais

28

3.7.2.1.2 Antiinflamatrios esteroidais

29

3.7.2.2

Antimalricos

29

3.7.2.3

Imunossupressores

30

4. CONSIDERAES FINAIS

33

REFERNCIAS

Parte II

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO E FARMACOLGICO DO LPUS

ERITEMATOSO SISTMICO (LES): ANLISE DAS PESQUISAS

38

12

PARTE I

1. INTRODUO

Por volta de 1851, o mdico francs Pierre Cazenave, constatou em vrias pessoas a
presena de leses avermelhadas na face extendendo-se ao o nariz e as bochechas, causando
feridinhas. Comparou-as com mordidas de lobo, dando doena o nome de lpus
eritematoso (lpus = lobo em latim, eritematoso = vermelho em grego) (ARAJO, 2004). Em
1895, o mdico canadense Sir William Osler caracterizou a patologia demonstrando o
envolvimento de vrios tecidos do corpo e adicionou a palavra sistmica ao nome da
doena (GOMES et al., 2004; BACK, 2007).
uma doena inflamatria crnica que acomete principalmente o tecido conjuntivo, de
causa desconhecida e de natureza auto-imune, que pode expressar-se de maneira
multissistmica, caracterizada pela presena de diversos tipos de auto-anticorpos. Evolui com
manifestaes clnicas polimrficas, com perodos oscilantes de exacerbaes e remisses.
considerado o prottipo das doenas reumticas auto-imunes (BALDAARA, 2005).
O LES uma doena rara, ocorre predominantemente em mulheres jovens em sua fase
reprodutiva, numa proporo de nove a dez mulheres para um homem. A doena pode
ocorrer em todas as raas e em todas as partes do mundo (SATO et al., 2002).
A etiologia do LES pouco esclarecida, seu desenvolvimento est relacionado
predisposio gentica, sendo desencadeado por fatores hormonais e ambientais como
infeces, uso de antibiticos, exposio aos raios ultravioleta, estresse excessivo e uso de
alguns medicamentos (SATO et al., 2002; ARAJO, 2004).
A prevalncia do LES na populao americana varia de 15 a 122 casos a cada 100.000
indivduos na populao, variando de acordo com a etnia, sexo e idade. No Brasil, ainda no
foram realizados estudos epidemiolgicos, mas h uma estimativa, com base na freqncia
dos casos de aproximadamente 16.000 a 80.000 casos no pas (WONG; TSAO, 2006; BACK,
2007).

13

1.2 Objetivo
Realizar uma reviso da literatura sobre o Lpus Eritematoso Sistmico (LES),
elaborando um referencial terico sobre a temtica em estudo

14

2. METODOLOGIA

Fez-se uma reviso bibliogrfica sobre o LES. Descreveu-se a fisiopatologia,

etiopatogenia, fatores de risco, agentes qumicos indutores, prevalncia na famlia,
anticoncepo, terapia de reposio hormonal, gravidez, critrios para diagnstico, exames
imunolgicos e tratamento no farmacolgico e farmacolgico do LES. Realizou-se uma
reviso da literatura de 1995 at 2009 por meio do Google acadmico, MEDLINE e LILACS,
usando as seguintes palavras chaves: lpus eritematoso sistmico, systemic lupus
erithematosus, LES. Foram selecionados artigos publicados entre 1997 a 2009. Todos os
artigos encontrados, preferencialmente artigos de reviso, revises sistemticas e ensaios
clnicos foram utilizados.

15

3. REVISO DA LITERATURA

3.1 Fisiopatologia do LES

No LES ocorrem vrias anormalidades nas respostas do sistema imunolgico celular e

humoral com conseqente produo de auto-anticorpos e deposio de imunocomplexos, que
resultam nas manifestaes clnicas multissistmicas da doena. Esses auto-anticorpos so
responsveis, em grande parte, pelas leses teciduais caractersticas da doena (incluindo
anemia hemoltica, glomerulonefrite, artrite e vasculite) e tambm por induzir alteraes em
outros elementos do sistema imunolgico (KAYSER; ANDRADE, 2003).
Estudos demonstram a presena de auto-anticorpos (anticorpos antinucleares, antiRo,
antiLa, antiSm, antiRNP e anticorpos antifosfolipideos) antes da manifestao da doena
clnica. Os anticorpos antinucleares foram identificados de forma precoce em comparao aos
anticorpos antiDNA e vrios pacientes apresentam um aumento na concentrao de antiDNA
antes do diagnstico. Os anticorpos AntiSm e antiRNP foram tambm identificados,
sugerindo um alto nvel de imunidade, resultando, portanto, em doena clnica. Os dados
tambm sugerem que os anticorpos por si s no necessariamente resultam em doena clnica
e que outros fatores, possivelmente genticos e ambientais, podem ser importantes. Por meio
desses achados, no futuro, haver a possibilidade de prever o incio da fase clnica do LES por
meio da avaliao clnica e monitorizao do desenvolvimento dos vrios auto-anticorpos
envolvidos na fisiopatologia do LES (D CRUZ et al., 2007).
A presena de anticorpos antinucleares (AAN) patolgicos representa o ponto bsico
para o desenvolvimento do LES. um fenmeno prevalente, que antecede em anos a ecloso
clnica, serve como marcador diagnstico e tem papel patogentico efetivo, uma vez que o
dano tissular pode ser promovido pelo depsito de complexos imunes e pela presena de
anticorpos citotxicos reativos antinucleares (PASSOS, 2008).
No entanto, a presena de anticorpos antinucleares fisiolgicamente normal em
humanos, desde que em baixas concentraes do tipo IgM. Esses anticorpos podem ser
produzidos pela populao especial de linfcitos B, que produz anticorpos IgM de linhagem
germinativa como mecanismo inato de defesa contra patgenos usuais como o vrus de
Epstein-Barr, o citomegalovrus e algumas espcies de micoplasma. Tendo um espectro
amplo de reatividade, e baixa afinidade, reagem tambm contra antgenos nucleares e servem

16

fisiologicamente como auxiliares na opsonizao de restos apoptticos. Os linfcitos B

naturais usualmente restringem-se resposta IgM, admitindo-se mecanismos repressores que
bloqueiam a mudana de isotipo para IgG, o aumento da especificidade e da expanso
folicular T dependente, durante o desenvolvimento do LES (PASSOS, 2008).
No LES observa-se um excesso de restos apoptticos nos interstcios e adjacncias de
clulas fagocticas. Admite-se que podem ser induzidas pelas populaes celulares com turnover aumentado; ou pela deficincia primria das opsoninas que mediam sua fagocitose; ou
ainda pela incapacidade na digesto celular do DNA. O excesso de restos apoptticos e de
antgenos nucleares pode induzir um estmulo produo de anticorpos antinucleares, em
clulas B naturais, ou pela via celular T-independente, por meio de receptores inatos (tolllikereceptors) T-dependente, devido ingesto desses fragmentos nucleares por clulas
dendrticas, subseqente a apresentao a linfcitos T especficos e a sua apresentao a
linfcitos B produtores de anticorpos antinucleares (PASSOS, 2008)
Durante este processo so expostos componentes nucleares e citoplasmticos que no
so habitualmente removidos pelo sistema imune, e podem ocasionar reaes imunes contra
elementos nucleares, citoplasmticos e da membrana plasmtica. Contudo, quando expostas a
clulas apoptticas, as clulas dendrticas no ativam as clulas T, e no induz em necrose.
Durante o turnover normal dos tecidos, as clulas apoptticas so capturadas pelas clulas
dendrticas e transportadas para os gnglios linfticos. O processo de tolerncia em relao s
clulas apoptticas, pode haver tornado o indivduo susceptvel ao aparecimento de processos
autoimunes e de auto-anticorpos caractersticos do LES (FONSECA, 2009).
Como referido anteriormente, ocorre um acmulo de restos apoptticos nos centros
germinativos dos gnglios linfticos de pacientes com LES. Restos celulares e/ou nucleares
so observados nas clulas dendrticas foliculares, que normalmente podem reter complexos
imunes opsonizados por fatores do complemento que promove a ativao das clulas B. Estas
fraes celulares podem ento fornecer o estmulo necessrio sobrevivncia de clulas B
autorreativas, levando sua diferenciao em plasmcitos e a secreo de auto-anticorpos
presentes no LES. Alm disso, na medula ssea de pacientes com LES tambm pode ser
encontrada uma quantidade aumentada de restos apoptticos, o que, apesar da medula ssea
ser um local de intensa apoptose, raramente observvel em indivduos sadios devido a
remoo das clulas apoptticas ocorrer por meio de um processo rpido (FONSECA, 2009).
As clulas B inatas, os anticorpos antinucleares naturais e o processo de apoptose so
fenmenos fisiolgicos que ocorrem em todos os indivduos no portadores de LES. Por sua
vez, no LES pode ocorrer um desarranjo nesse equilbrio. Dessa forma, a hiperreatividade do

17

sistema imune pode encontrar um vasto nmero de diferentes defeitos genticos que tm
como resultado final a resposta imune exacerbada. Esses defeitos, se isolados, talvez at
tenham sido teis na evoluo, conferindo resistncia contra patgenos diversos. Mas, se um
indivduo acumula vrios desses defeitos, por determinismo da hereditariedade, o resultado
pode ser uma doena autoimune. A maioria dos genes candidatos at hoje confirmadamente
associados ao LES encaixa-se nessa categoria. E tambm os novos genes que emergiram aps
os primeiros estudos pan-genmicos de alta vazo (GWA) (PASSOS, 2008).
Os chamados sinalizadores citoplasmticos, ou elementos transdutores de sinal de
membrana so molculas intermedirias entre o estmulo inicial no receptor e a resposta
fisiolgica da clula. So geralmente fosfatases e cinases proticas, que reagem em cadeia, de
forma complexa e mediam, no caso de linfcitos T e B, uma resposta estimulatria com
expanso clonal e ativao, ou uma resposta inibitria. Um grande nmero de sinalizadores
tem sido descrito (PASSOS, 2008).

3.1.1 Etiopatogenia do LES

O LES mais comum em mulheres com ascendncia africana, mas considerado raro no
oeste da frica, sugerindo que fatores ambientais podem contribuir para o desenvolvimento
do LES em mulheres cujos ancestrais migraram daquela regio. No entanto, quando as
mulheres que recentemente migraram da frica Ocidental foram examinadas, a prevalncia
do LES foi semelhante observada em mulheres afro-caribenhas, entretanto, de forma menos
significativa em comparao as mulheres europias (D CRUZ et al., 2007).
A idade de incio ou o diagnstico varia drasticamente entre as raas e entre os pases.
No Lupus Hopkins Cohort, um estudo de coorte prospectivo, a idade mdia do diagnstico
de 33,2 anos em brancos e 31,3 anos em africano-americanos. Existe uma diferena enorme
na idade do diagnstico. A idade de incio parece ser mais cedo nas mulheres do que em
homens (PETRI, 2002).
Os estudos mais marcantes sobre a epidemiologia do LES descreveram a presena de
auto-anticorpos antes do incio do quadro clnico e da sndrome antifosfolipdica. Nesses
estudos foram identificadas 130 amostras de LES. Com base nesses achados foi visto que 72
auto-anticorpos eram desenvolvidos pelo DNA, em mdia de 2,7 anos a 9,3 anos antes do
diagnstico (D CRUZ et al., 2007).

18

O LES se manifesta, na maioria dos casos, em mulheres aps a puberdade, sugerindo

que os fatores hormonais podem estar envolvidos na etiologia da doena. Pesquisas mostram
que os linfcitos possuem receptores de estrgeno, podendo os hormnios puberais causar
estmulo de ativao e proliferao policlonal. A expanso policlonal linfoctica resulta em
apoptose (PASSOS, 2008).
Vrios estudos observaram alteraes no metabolismo dos estrgenos e andrgenos em
pacientes com LES, incluindo a diminuio dos nveis de andrognios (androstenediona,
sulfato de dehidroepiandrosterona, dehidroepiandrosterona, e testosterona) em pacientes do
sexo feminino, especialmente naquelas com manifestaes clnicas da doena (CHANG et al.,
2004).
Os estrognios podem influenciar a incidncia e a evoluo do LES. A proporo de LES
entre o sexo feminino e masculino de 9:1 nos anos reprodutivos, mas muito menor no
perodo pr-pubere. Os contraceptivos orais a base de estrgeno aumentam em 1,9 vezes a
probabilidade de desenvolver LES. Os receptores de estrognio so identificados em
macrfagos, clulas endoteliais e linfcitos. Alm disso, os estrognios influenciam na
produo de citocinas e expresso de genes envolvidos na apoptose que pode ser observado
no LES (ROOD et al., 1998).
Distrbios fsicos e emocionais provocados por diferentes tipos de fatores que alteram
o equilbrio interno do organismo podem estar associados a causa ou agravamento de vrios
tipos de doenas, dentre elas o LES (BAUER, 2002).
Segundo Bauer (2002), estudos demonstram que linfcitos de pacientes cronicamente
estressadas so resistentes ao tratamento in vitro com glicocorticides, comparados com os de
indivduos do grupo controle. Esses achados so de extrema relevncia, uma vez que os
glicocorticides sintticos so amplamente usados para controlar a resposta inflamatria em
casos de asma e de doenas auto-imunes como o LES.

3.1.2 Fatores de Risco

Vrias substncias qumicas podem exercer influncia sobre as metiltransferases, enzimas

que efetuam a metilao do DNA e o silenciamento de determinados genes em determinados
tecidos, podendo contribuir para o desenvolvimento de LES (PASSOS, 2008).

19

A fotossensibilidade um sintoma comum dos pacientes com LES. A maioria das leses
cutneas do LES, mas no todas, ocorrem em zonas expostas ao sol e podem ser exacerbadas
pela exposio radiao UV da luz solar ou de outras fontes. A simples exposio luz
solar pode at induzir um novo quadro clnico da doena. Na epiderme de pacientes com LES
so encontrados restos celulares apoptticos. Dessa forma, a exposio significativa
radiao UV leva ao processo de apoptose dos queratincitos e a acumulao de restos
celulares apoptticos na pele (FONSECA, 2009).
Infeces em geral, viroses e malria em particular, provocam expanso policlonal
linfoctica que podem induzir apoptose. Este processo pode ser um estmulo produo de
anticorpos antinucleares. O vrus de Epstein-Barr, especialmente, tem ao direta em uma
subpopulao B natural, que produz anticorpo inato, com a cadeia VH4, que tem reatividade
antinuclear, o que pode ser o desencadeador de uma resposta crnica da clula T durante o
desenvolvimento do LES (PASSOS, 2008).

3.1.3 Agentes Qumicos Indutores do LES

O Lpus Induzido por Drogas (LID) definido como o LES idioptico relacionado
exposio temporria e contnua a determinados frmacos. A resoluo do quadro ocorre,
normalmente, com a suspenso do medicamento desencadeante (MOTA et al, 2007).
O LID pode surgir meses ou anos aps a exposio a drogas prescritas (antihipertensivos, antibiticos, anticonvulsivantes, entre outras) para uma srie de doenas. Entre
as drogas implicadas como causadoras do LID esto: hidralazina, procainamida, quinidina,
isoniazida, diltiazem e minociclina (BRUNS; GOLDENBERG, 2008).
O LID, diferentemente do LES, mais comum na raa caucasiana, sendo raro nos
negros; apresenta igual ocorrncia entre os sexos, e a idade mdia de surgimento dos sintomas
maior do que a relatada no LES (MOTA et al, 2007). A doena possui maior incidncia na
faixa etria de 50 a 70 anos, uma vez que durante essa faixa etria so administrados um
elevado nmero de frmacos (BRUNS; GOLDENBERG, 2008).
Entre as diversas teorias propostas para o processo de induo de auto-imunidade
pelas drogas, as mais aceitas so: (1) a inibio da metilao do cido desoxirribonuclico
(DNA) por algumas drogas, o que permitiria a ativao das clulas T; (2) a oxidao de certas
substncias pelos moncitos, gerando metablitos ativos que ocasionam ativao das clulas

20

apresentadoras de antgenos e/ou (3) a interferncia dos metablitos de determinadas drogas

induzindo uma tolerncia do sistema imune (MOTA et al, 2007).
As drogas associadas ao LID podem ser classificadas em quatro grupos, de acordo
com o nvel de evidncia cientfica disponvel da relao causal: grupo I, relao considerada
definitiva (estudos controlados); grupo II, relao provvel (estudos no controlados);
grupo III, possvel (relato ou sries de casos); grupo IV, dados iniciais (MOTA et al, 2007).
A Tabela 1 descreve a classificao das drogas relacionadas com a ocorrncia do
Lpus Induzido por Drogas (LID). Por sua vez, a Tabela 2 descreve os principais achados
clnicos e laboratoriais do LID e LES, comparando-os.

Tabela 1: Classificao das drogas relacionadas com a ocorrncia de LID.

GRUPOS

DROGAS

Grupo I:

Hidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa, clorpromazina,

quinidina, minociclina.

Grupo II:

Sulfassalazina, anticonvulsivantes (carbamazepina, etosuximida,

fenitona, difenilhidantona, primidona, trimetadiona, valproato),
drogas antitireoidianas (propiltiouracil, metimazol), terbinafina,
estatinas (sinvastatina, lovastatina, fluvastatina), penicilamina,
betabloqueadores (propranolol, atenolol, acebutolol, labetalol,
pindolol, metoprolol, timolol), hidroclorotiazida, interferon a (IFN
a), fluorouracil.

Grupo III:

Sais de ouro, antibiticos (penicilina, estreptomicina, tetraciclina,

ciprofloxacina,
estrgenos

rifampicina),

(anticonceptivos

griseofulvina,
orais

terapia

fenilbutazona,
de

reposio

hormonal), reserpina, ltio, cido paraaminosaliclico, captopril,

bloqueadores dos canais de clcio, clonidina, hidroxiuria,
genfibrozila
Grupo IV:

Interleucina-2, clobazam, clozapine, tocainida, lisinopril, anti-TNF

(etanercepte,

infliximabe,

zafirlucaste, bupropiona
Fonte: Adaptado de Mota et al. (2007).

adalimumabe),

efalizumabe,

21

Tabela 2: Comparao dos principais achados clnicos e laboratoriais entre o LID e o LES.
CARACTERSTICAS
Idade de incio da doena
Relao mulher: homem

Gravidade
Comprometimento SNC
Comprometimento renal
Manifestaes epidrmicas

LID
Entre 50 a 70 anos

LES
Idade reprodutiva

1:1

9:1

Leve

Varivel

No

Sim

No

Sim

Eritema nodoso,

Eritema malar,

prpuras

fotossensibilidade,
aftas orais

Fenmeno de Raynaud

Raro

Comum

Anticorpos anti-histona

> 95%

50%

Anticorpos anti-DNA
Prognstico

< 5%
Remisso com a

50% a 70%
Crnico e recorrente

suspenso da droga
Fonte: Adaptado de Mota et al. (2007).

3.2 Prevalncia do LES familiar

Parentes de primeiro grau de pacientes com LES possuem uma probabilidade vinte vezes
maior para o desenvolvimento do LES do que a populao em geral. Taxas de concordncia
em pares de gmeos idnticos esto entre as mais altas das doenas auto-imunes (24 a 58%)
em comparao aos valores de gmeos no idnticos (3 a 10 %). A probabilidade de
desenvolver outra doena auto-imune tambm aumentada em parentes de primeiro grau de
pacientes com LES em relao a parentes de indivduos controles. Esses dados demonstram o
mecanismo gentico complexo e polignico, uma vez que pelo menos 100 genes podem estar
envolvidos com a doena em humanos. Alguns desses genes promovem o desenvolvimento
do LES, enquanto outros influenciam clnica ou biologicamente a expresso da doena. A
produo de auto-anticorpos parece ser dependente desses fatores genticos, como demonstra

22

a prevalncia superior de 70 a 80% de anticorpos antinucleares em famlias de pacientes com

LES (TSAO, 2004; BACK, 2007).

3.3 Relao entre o LES e a gravidez

A fertilidade da mulher portadora de LES normal e a gravidez, embora no contraindicada, deve ser planejada. A gravidade da doena e a toxicidade das drogas precisam ser
consideradas, sendo a gravidez desaconselhada quando houver manifestao clnica da doena
(BORBA et al., 2008).
Segundo Araujo (2004), 50% de todas as gestaes com LES so completamente normais,
25% geram bebs prematuros e 25% correspondem perda do feto, por aborto espontneo ou
morte do beb. A mortalidade perinatal essencialmente mais elevada em portadoras cujo
LES encontra-se em nvel severo e mal controlado.
As pacientes gestantes com LES devem ser acompanhadas de forma individualizada e
todas as gestaes devem ser consideradas de alto risco, necessitando de acompanhamento
multidisciplinar, at o puerprio, por causa da possibilidade de exacerbao da doena
(BORBA et al., 2008).
Durante a gravidez pode ocorrer eritema palmar e facial, artralgias e elevao dos nveis
de VHS (Velocidade de Hemossedimentao), dificultando a caracterizao da doena. A
presena do anti-dsDNA e/ou elevao da sua concentrao e consumo do complemento
podem auxiliar na diferenciao entre atividade de doena e a pr-eclmpsia. Pacientes com
anticorpos antifosfolipdeos tm maior risco de pr-eclmpsia, abortos, partos pr-maturos e
retardo no crescimento fetal. importante a pesquisa dos anticorpos antifosfolipdeos, antiRo/SSA e anti-La/SSB em virtude da possibilidade da ocorrncia da sndrome
antifosfolipdica e do LES neonatal, respectivamente. Estudos demonstram uma maior
incidncia do retardo do crescimento fetal, um aumento de partos prematuros, uma maior
prevalncia de hipertenso arterial sistmica e diabetes gestacional em pacientes portadoras
de LES (BORBA et al., 2008).

3.4 Anticoncepo e terapia de reposio hormonal em portadoras de LES

23

A anticoncepo em pacientes portadoras de LES pode ser feita com progesterona e

mtodos de barreira ou com associao de ambos. Os progestgenos podem ser utilizados,
uma vez que no induzem alteraes do quadro patolgico do LES.

O uso de

anticoncepcional oral com estrgenos em baixas doses e a terapia de reposio hormonal no

promove aumento significativo do risco de exacerbaes leves ou moderadas. Para minimizar
os riscos, recomenda-se que estas terapias devem ser utilizadas em pacientes com doena
inativa, na ausncia de doena grave e de anticorpos antifosfolipideos, histrico prvio de
trombose, tabagismo e hipertenso arterial sistmica (BORBA et al., 2008).

3.5 Critrios para o diagnstico do LES

A Tabela 3 descreve os 11 critrios definidos em 1971, revisados em 1982 pela primeira

vez e em 1997 pela segunda vez, para o diagnstico do LES pela Sociedade Americana de
Reumatologia.
Tabela 3: Sinais e sintomas do LES.
SINAIS E

CARACTERSTICAS

SINTOMAS
Eritema malar

Eritema fixo, plano ou elevado, sobre as eminncias malares,

tendendo a poupar sulco nasolabial.

Leso discide

Leso eritematosa, infiltrada, com escamas queratticas

aderidas e tampes foliculares, que evolui com cicatriz atrfica
e discromia.

Fotossensibilidade

Exantema cutneo, como reao no usual exposio luz

solar, de acordo com a histria do paciente ou conforme
observado pelo mdico.

lceras orais

lceras

orais

ou

nasofarngeas,

usualmente

indolores,

e/ou nasais

observadas pelo mdico.

Artrite

Artrite no erosiva envolvendo duas ou mais articulaes

perifricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.

Serosite

Pleuris (caracterizada por histria convincente de dor pleurtica

ou atrito auscultado pelo mdico ou evidncia de derrame

24

pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma,

atrito ou evidncia de derrame pericrdico).
Comprometimento

Proteinria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) presente em trs

renal

amostras e/ou alteraes no sedimento urinrio (hematria,

cilindros granulosos)

Alteraes

Convulses e psicose (descartando distrbios metablicos,

neurolgicas

infeco ou uso de medicaes).

Alteraes

Anemia

hematolgicas

leuccitos/ml em duas ou mais ocasies), l infopenia (menor

hemoltica

ou

leucopenia

(menor

que

4.000

que 1.500 linfcitos/ml em duas ou mais ocasies) ou

plaquetopenia (menor que 100.000 plaquetas/ml na ausncia de
outra causa).
Alteraes

Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm, ou presena de

imunolgicas

anticorpo antifosfolpide baseado em: a) nveis anormais de IgG

ou IgM anticardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante
lpico ou teste falsopositivo para sfilis, por no mnimo seis
meses.

Anticorpos

Concentrao

anormal

de

anticorpo

anti-nuclear

por

antinucleares

imunofluorescncia indireta ou mtodo equivalente, em

qualquer poca, e na ausncia de drogas conhecidas por estarem
associadas sndrome do lpus induzido por drogas

Fonte: Adaptado de Borba et al. (2008).

Na prtica clnica, foi estabelecido como critrio diagnstico do LES a presena de pelo
menos quatro critrios dos 11 citados acima. Esses critrios foram desenvolvidos com o
objetivo de uniformizar a definio do LES para estudos cientficos, e, embora raro, possvel
a identificao de pacientes com LES sem a presena de quatro dos 11 critrios de
classificao.

3.6 Diagnstico laboratorial do LES

25

A avaliao laboratorial refora o diagnstico quando se observar alteraes tais como:

leucopenia, anemia, linfopenia, plaquetopenia e alteraes do sedimento urinrio. De
particular importncia para o diagnstico de LES a pesquisa de anticorpos ou fatores
antinucleares (FAN) por imunofluorescncia indireta (IFI), utilizando como substrato as
clulas HEp-2, conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre Laudos de FAN. A
positividade desse teste, embora no especfico para o diagnstico de LES, serve como
triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95%) e alto valor preditivo negativo
(SATO et al., 2002; BALDAARA, 2005).
Os anticorpos antinucleares so encontrados comumente em uma variedade de doenas
reumticas auto-imunes. So teis na investigao dessas doenas, auxiliando no diagnstico
de patologias como LES, esclerose sistmica progressiva, doena mista do tecido conjuntivo,
sndrome de Sjgren, polimiosite e dermatomiosite.
O Fator Antinuclear (FAN) um exame imunolgico realizado por imunofluorescncia
indireta, os resultados so expressos em concentrao, segundo as diluies empregadas.
Trata-se de um excelente exame de rastreamento de autoanticorpos que ao longo das ltimas
dcadas foi tecnicamente modificado de forma a conferir sensibilidade progressivamente
maior. Como consequncia, a pesquisa de anticorpos contra antgenos celulares passou
tambm a apresentar menor especificidade. Na prtica clnica, so considerados significativos
concentraes superiores a 1/160. Os resultados com concentraes positivas so
acompanhados pela descrio do padro de fluorescncia encontrado, que serve como
orientao da presena de um antgeno especfico e, em alguns casos, como padro
diagnstico. Em determinadas situaes, em especial no LES em atividade, pode ocorrer a
observao de mais de um padro de fluorescncia (DELLAVANCE et al., 2009).
Os anticorpos anti-DNA Nativo ou de Dupla Hlice so encontrados primariamente no
LES numa freqncia de 70 a 80% dos casos. A quantidade de antgenos correlaciona-se bem
com a atividade da doena e os ttulos de anticorpos freqentemente diminuem, quando o
paciente entra em remisso. Presena de anticorpos anti-DNA correlaciona-se particularmente
com a atividade da nefrite lpica. Estes anticorpos podem ocorrer em baixos nveis e menor
freqncia nas outras doenas autoimunes, geralmente devido a contaminao com DNA de
cadeia simples (DELLAVANCE et al., 2009).
A Velocidade de Hemossedimentao (VHS) um teste simples e de baixo custo que
tem sido usado, h mais de meio sculo, com o objetivo de verificar a existncia de
marcadores de resposta inflamatria. O exame consiste na medida da altura da camada de
hemcias de uma amostra de sangue venoso anticoagulado que se sedimenta em um tubo de

26

vidro graduado num determinado perodo de tempo. Ainda hoje, a VHS vem sendo utilizada
com freqncia na prtica clnica como marcador inespecfico de doenas. Porm, vrios
fatores podem afetar o resultado da VHS, produzindo tanto resultados falso-positivos como
falso-negativos, levando a dificuldades diagnsticas ou a investigaes subseqentes caras e
desnecessrias. Ainda assim, esse pode ser um exame til para monitorar inflamao crnica,
inclusive a atividade da doena como no LES (COLLARES; VIDIGAL, 2004).
A Protena C Reativa (PCR) uma protena de fase aguda, pentamrica, produzida
pelo fgado em resposta s citocinas (como a IL-6). Possui meia-vida plasmtica de 19 horas e
responsvel por amplificar a resposta imune, aumentando a leso tecidual e participar na
ativao do complemento. A PCR est sendo considerada como marcador padro-ouro para a
inflamao. Ela deve ser utilizada como auxiliar no diagnstico, controle teraputico e
acompanhamento de diversas patologias, uma vez que o mais sensvel e precoce indicador
de processos inflamatrios resultantes de infeces, carcinomas, necrose tecidual e cirurgias.
Depois de 24 horas, a velocidade de hemossedimentao complementar PCR. Em estados
inflamatrios crnicos, tais como o LES, as concentraes de PCR podem persistir altas
indefinidamente (WEIS et al., 2007; TEXEIRA et al., 2009).
A pesquisa de clulas LE um teste citomorfolgico, uma forma indireta de avaliar a
presena de anticorpos antinucleares. Sua formao ocorre em duas fases distintas.
Inicialmente, acontece a interao do ncleo com o anticorpo antinuclear, geralmente da
classe IgG. O ncleo j sensibilizado fagocitado por leuccitos ntegros, especialmente
neutrfilos e moncitos, na presena da frao C1 do complemento, dando origem clula
LE. A positividade do teste se d pelo aparecimento de leuccitos com incluses homogneas,
violceas, amorfas, na forma de rosetas. Durante algumas dcadas, esse teste foi parte
integrante dos critrios estabelecidos pela Sociedade Americana de Reumatologia para
classificao do LES. No entanto, o exame possui alta complexidade e subjetividade na
interpretao, dificuldade em treinamento de profissionais para executar o ensaio, falta de
reprodutibilidade e baixa sensibilidade sendo eliminado em 1997 dos 11 critrios
estabelecidos para o diagnstico do LES (TAN et al, 1997; DELLAVANCE; ANDRADE,
2007).

3.7 TRATAMENTO DO LES

27

No existem programas de tratamento iguais para todos os pacientes. Considera-se o grau

de evoluo da doena bem como as queixas de cada paciente. Muitas vezes so utilizados
vrios medicamentos ao mesmo tempo para controlar os sinais e sintomas do LES.

3.7.1 Tratamento No Farmacolgico

Segundo Borba e colaboradores (2008), algumas medidas gerais no-farmacolgicas so

recomendadas como parte importante da abordagem teraputica inicial de um paciente com
LES, dentre elas:
Educao: informar ao paciente e a seus familiares sobre a doena e sua evoluo,
possveis riscos e os recursos disponveis para diagnstico e tratamento. Recomendase a necessidade de cumprimento das medidas estabelecidas pelo mdico.
Apoio psicolgico: transmitir otimismo e motivao para o tratamento, alm de
estimular os projetos de vida.
Atividade fsica: repouso nos perodos de atividade sistmica da doena deve ser
recomendado. Por causa da reduo da capacidade aerbica, medidas visando a
melhora do condicionamento fsico devem ser estimuladas. A atividade fsica regular
reduz risco cardiovascular e promove melhora da fadiga e da qualidade de vida
(CLARKE-JESSEN et al., 2005).
Dieta: no h evidncia cientfica de que os alimentos possam influenciar o
desencadeamento ou a evoluo da doena. Recomenda-se a adoo de dieta
balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e lipdios. Dficit de vitamina D
pode ocorrer com a fotoproteo e o uso de antimalricos e tambm nos quadros
renais. Por conta disso, a suplementao da vitamina D deve ser considerada em todos
os pacientes.
Proteo: Considerando que a radiao ultravioleta a principal causadora de
fotossensibilidade e desencadeante das leses cutneas, protetores solares com FPS de,
no mnimo, 15 devem ser utilizados em quantidade generosa pela manh e reaplicados
mais de uma vez ao dia. O uso de bloqueadores solares de amplo espectro pode trazer
benefcio adicional pela capacidade de proteo contra UV-A, em algumas leses
cutneas, como as leses subagudas, bem como no melhor prognstico.

28

Evitar tabagismo: alm de ser fator de risco para aterosclerose, diminui a eficcia dos
antimalricos, favorecendo a manuteno ou a piora das leses cutneas.

Controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular: glicemia, hipertenso

arterial, dislipidemia e obesidade.

3.7.2 Tratamento Farmacolgico

O tratamento farmacolgico tem a finalidade de reduzir a atividade inflamatria da

doena, controlar sinais e sintomas e reduzir complicaes. Ele deve ser individualizado para
cada paciente e depende dos rgos ou dos sistemas comprometidos, bem como da gravidade
desses acometimentos. Os glicocorticides e os antimalricos so as drogas mais utilizadas.
Em situaes de maior gravidade, como na presena de comprometimento renal e
comprometimento neurolgico, a terapia pode ser mais agressiva com elevadas doses de
corticosteride, muitas vezes associado a imunossupressor (SATO et al, 2002; BORBA et al,
2008).

3.7.2.1 Drogas Antiinflamatrias

As drogas antiinflamatrias aliviam os sintomas do lpus ao reduzir a inflamao

responsvel pela dor e pelo desconforto. Os antiinflamatrios so, de longe, os medicamentos
mais usados no tratamento do lpus, particularmente quando o paciente apresenta sintomas
como febre baixa, fadiga, artrite, ou pleurisia. A melhora dos sintomas geralmente notada
aps vrios dias de tratamento. Na maioria das pessoas com LES, os antiinflamatrios so os
nicos medicamentos necessrios para controlar a doena.
Essas drogas so divididas em duas subcategorias: antiinflamatrios no esterides e
corticosterides.

3.7.2.1.1

Antiinflamatrios No Esterides (AINEs)

29

Os AINEs esto entre os agentes farmacolgicos mais utilizados na rea de

Reumatologia (MONTEIRO et al., 2008). Apresentam um amplo espectro de indicaes
teraputicas, como: analgesia, antiinflamao, antipirese, profilaxia contra doenas
cardiovasculares (KUMMER; COELHO, 2002). No entanto, estes medicamentos, aps um
longo perodo de uso, podem causar efeitos adversos que variam de leves a graves, sendo um
dos mais freqentes os efeitos gastrointestinais.

3.7.2.1.2

Corticosterides

Os corticides constituem frmacos bastante utilizados em doenas autoimunes

sistmicas, dentre as quais, o LES. A utilizao de doses altas endovenosas de corticides em
situaes especficas, que recebe a denominao de pulsoterapia, a orientao mais recente.
Alm da pulsoterapia, so utilizadas doses imunossupressivas por tempo prolongado, com
bons resultados na remisso da doena e estabilizao da sade das pacientes (NONATO,
2009).
Os glicocorticides so muito eficazes no tratamento do LES e as suas doses dirias
variam de acordo com a gravidade de cada caso. Tendo a prednisona como padro,
didaticamente estas doses podem ser divididas em: 1- Dose baixa (0,125 mg/kg/dia); 2- Dose
moderada (0,125 a 0,5 mg/kg/dia); 3- Dose alta (0,6 a 1 mg/kg/dia); 4- Dose muito alta (1 a 2
mg/kg/dia). A pulsoterapia com glicocorticide corresponde a aplicao intravenosa de
metilprednisolona (15 a 20 mg/kg/dia), habitualmente por trs dias consecutivos, realizada
nos casos mais graves com comprometimento renal. Os tratamentos, em longo prazo, podem
originar efeitos secundrios graves, tais como ganho de peso, "inchao", espinhas, presso
alta, catarata, devendo ento ser usados com precauo e unicamente atravs de indicao
mdica. Em virtude de vrios efeitos colaterais, os glicocorticides devem ser utilizados na
menor dose efetiva para o controle da atividade da doena e com reduo gradual de sua dose,
assim que possvel (BORBA et al, 2008).

3.7.2.2 Antimalricos

30

Os antimalricos so muito teis para sintomas constitucionais crnicos e

manifestaes cutneas e msculo-esqueltico no responsivas aos antiinflamatrios no
esteroidais e baixas doses de corticosterides ou quando ocorre recorrncia durante a retirada
destas

medicaes.

Os

antimalricos

controlam

75%

dos

casos

de

LES

com

comprometimento cutneo. So utilizados de forma contnua para reduzir a atividade do LES

ou como poupador de corticosteride. A resposta teraputica ocorre aps quatro a seis
semanas de uso e a dose utilizada de 400 mg/dia de hidroxicloroquina ou 250 mg/dia de
difosfato de cloroquina, podendo em alguns casos ser reduzida. O maior problema quanto ao
seu uso se refere toxicidade ocular, devido sua deposio no epitlio pigmentar da retina.
O dano precoce geralmente reversvel, geralmente assintomtico, necessitando exame
oftalmolgico freqente (SOUTO et al, 2007).

3.7.2.3 Imunossupressores

A ciclofosfamida se destaca, hoje, por sua eficcia no tratamento de nefrite lpica grave,
mostrando resultados melhores em relao ao corticide na preveno da exacerbao da
nefrite no LES (NONATO, 2009). Este frmaco encontra-se disponvel em drgeas de 50 mg
e solues endovenosas de concentraes variveis. A dose recomendada de 2mg a
3mg/kg/peso/dia, por via oral, e 500mg a 1,2g/m2 de superfcie corporal, por via endovenosa,
em pulsos mensais. A ciclofosfamida est contra-indicada na gravidez. As reaes adversas
so freqentes e as mais comuns so: gosto amargo (48%), hiperemia facial (40%), vmitos
(78,3%) e nuseas (48,3%). Por conta disso, pode ser necessria uma terapia adicional com
antiemticos. A avaliao clnica da resposta teraputica realizada por meio de hemograma
conforme resposta clinica individual (REIS et al, 2007).
Alm dos efeitos adversos citados anteriormente, a ciclofosfamida tem sido associada
ocorrncia de alteraes menstruais nas pacientes com LES em tratamento com a droga. A
amenorria citada em 11,7 - 37,3% e a falncia ovariana prematura em 11,3 14,9% das
pacientes. A incidncia da mesma aumenta, significativamente, com o avano da idade das
pacientes em uso da ciclofosfamida, que importante a partir de 30 anos (NONATO, 2009).
A Azatioprina encontra-se disponvel em comprimidos de 50mg. um anlogo das
purinas cuja ao imunossupressora deriva da supresso da sntese de DNA pelos metablitos

31

da 6-mercaptopurina. Atua como um agente poupador de corticosteride, podendo ser usado

nos pacientes dependentes de corticosteride ou naqueles que evoluem com exacerbaes
freqentes, necessitando reintroduo do corticosteride. O tratamento de manuteno com
azatioprina na dose de 1,5-2,5 mg/kg/dia associado com menor ndice de desenvolvimento
das formas graves, como nefrite e acometimento do sistema nervoso central. Pode ser
utilizada com segurana durante a gestao prevenindo exacerbaes do LES. Doses acima
das preconizadas podem causar hepatotoxicidade e h relatos de aumento do risco de
malignidade. A avaliao clinica da resposta teraputica feita pela anlise do hemograma,
enzimas hepticas e fosfatase alcalina. (SOUTO et al, 2007).
No primeiro estudo duplo-cego, randmico e controlado com placebo, Carneiro e Sato
(1999) avaliaram a eficcia e tolerabilidade do metotrexato em pacientes com LES. Este
estudo mostrou que o metotrexato pode ser efetivo no controle de LES com atividade leve,
principalmente com comprometimento articular e cutneo, alm de poupar o uso de
corticosteride. Embora os efeitos colaterais sejam freqentes, a maioria deles de
intensidade leve, no necessitando suspender a medicao. Em razo de freqentes efeitos
colaterais observados, atualmente, utiliza-se doses menores de metotrexato (10 a 15
mg/semana) com suplementao de cido flico 1 mg/dia.
O micofenolato de mofetil um inibidor reversvel da enzima inosina monofosfato
desidrogenase, que controla a sntese de novo das purinas. Consiste em uma opo para o
tratamento de LES, principalmente com a presena de comprometimento renal. A dose inicial
do micofenolato de mofetil de 1g/dia, podendo ser aumentada at 3g/dia. A resposta ocorre
entre seis e oito semanas de uso e seus principais efeitos adversos so leucopenia, nusea,
diarria e maior risco de infeces. Tem sido estudado na terapia de induo e de manuteno
na nefrite com bons resultados, quando comparada com a ciclofosfamida endovenosa. Devido
ao alto custo desta medicao alguns autores recomendam troc-lo pela azatioprina aps 6 a
12 meses de uso (SOUTO et al., 2007).
Ainda, vale ressaltar, que pessoas com LES normalmente precisam de outros
medicamentos para o tratamento das complicaes normalmente observadas na doena.
Exemplos desses tipos de medicamentos incluem diurticos contra a reteno de fluidos,
drogas anti-hipertensivas, anticonvulsivantes, e antibiticos para o tratamento de infeces.
De acordo com Assis e Baaklini (2009), a sobrevida no LES aumentou muito nas ltimas
dcadas (cerca de 85% em dez anos), no entanto as variveis socioeconmicas justificam
diferentes taxas em pases com diferentes nveis de desenvolvimento, influncia que pode ser
extrapolada para servios, cidades e extratos sociais distintos em nosso pas. De qualquer

32

modo, houve elevao da freqncia de complicaes do tratamento medicamentoso de longo

prazo e de doenas crnico-degenerativas (a ocorrncia de infarto agudo do miocrdio cinco
vezes maior nessa populao). Assim, a mortalidade tem padro bimodal nos primeiros anos
ocorre principalmente por infeco, seguida de grave atividade renal ou em SNC aps vrios
anos, por doenas cardiovasculares associadas aterosclerose, relacionada parcialmente
corticoterapia, mas tambm inflamao crnica.
A melhora do prognstico dos portadores de LES se deve ao diagnstico precoce,
conscincia dos fatores de risco vasculares (por exemplo, hipertenso, sndrome nefrtica e
sndrome antifosfolpide), reconhecimento da doena na forma branda e melhor acesso ao
tratamento. No entanto, essa melhora no parece ter ocorrido igualmente em todos os grupos
tnicos/raciais, sendo mais atribuda a fatores socioeconmicos e socioculturais do que a
diferenas nas manifestaes da doena (NEPOMUCENO, 2008).

33

CONSIDERAES FINAIS

Ainda existem muitas questes sem respostas sobre a fisiopatologia do LES, que possam
explicar os sinais e sintomas da doena, bem como sobre as reaes adversas aos
medicamentos usados no tratamento dessa patologia. A simples descrio do mecanismo
fisiopatolgico insuficiente para explicar todos os efeitos observados durante o
estabelecimento do LES. So necessrios mais estudos para que o profissional de sade possa
obter informaes e conhecimento, a fim de contribuir para uma melhor qualidade de vida do
paciente portador de LES.

34

REFERNCIAS

ARAJO, A. D. A doena como ponto de mutao: os processos de significao em

mulheres portadoras de lpus eritematoso sistmico. Dissertao (Mestrado em
Psicologia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2004.

ASSIS, M. R. DE; BAAKLINI, C. E. Lpus eritematoso sistmico. Revista Brasileira de

Medicina, v. 66, n. 9, set. 2009.

BACK, L. K. C. Lpus Eritematoso Sistmico: pesquisa de marcadores moleculares de

susceptibilidade e prognstico. 2007. Dissertao (Mestrado em Biotecnologia) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2007.

BALDAARA, L. R. Manifestao atpica de linfadenopatia no lpus eritematoso sistmico.

Revista de Biocincias, Taubat, v. 11, n. 1-2, p. 93-97, jan,/jun. 2005.

BAUER, M. E. Estresse: como ele abala as defesas do corpo? Cincia Hoje, v. 30, n. 179,
jan. /fev. 2002.

BORBA et al. Consenso de Lpus Eritematoso Sistmico. Revista Brasileira de

Reumatologia, v. 48, n.4, p. 196-207, jul/ago, 2008.

BRUNS A.; GOLDENBERG J. Artropatias iatrognicas droga-induzidas. Einstein, v. 6, p.

128-132, 2008.

CARNEIRO, J. R. M.; SATO, E. I. Estudo clnico randmico e duplo-cego com metotrexato

em lpus eritematoso sistmico. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 39, n. 4, p. 203-210,
jul./ago. 1999.

CHANG, D. M. et al. Dehydroepiandrosterone suppresses interleukin 10 synthesis in women

with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis, v. 63, p. 16231626, 2004.

CLARKE-JENSSEN, A. C. et al. Effects of supervised aerobic exercise in patients with

systemic lupus erythematosus: a pilot study. Arthritis Care & Research, v. 53, n. 2, p 308
312, april 2005.

35

COLLARES, G. B.; VIDIGAL, P. G. Recomendaes para o uso da velocidade de

hemossedimentao. Revista de Medicina de Minas Gerais, v. 14, n. 1, p. 52-57, 2004.
DCRUZ, D.P.; KHAMASHTA M. A.; HUGHES, G. R. V. Systemic lupus erythematosus.
Lancet, v. 369, p. 587-596, fev. 2007.

DELLAVANCE, A; ANDRADE, L. E. C. Como interpretar e valorizar adequadamente o

teste de anticorpos antincleo. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.
43, n.3, Rio de Janeiro, 2007.

DELLAVANCE et a. II Consenso Brasileiro de fator antinuclear em clulas HEp-2. Revista

Brasileira de Reumatologia, v. 43, n. 3, p. 129-140, 2003.

DELLAVANCE et al. 3 Consenso Brasileiro para pesquisa de autoanticorpos em clulas

HEp-2 (FAN). Recomendaes para padronizao do ensaio de pesquisa de autoanticorpos
em clulas HEp-2, controle de qualidade e associaes clnicas. Revista Brasileira de
Reumatologia, v. 49, n. 2, p. 89-109, 2009.

FONSECA, S. B. Lpus eritematoso sistmico: causas, mecanismos patolgicos e alvos

teraputicos futuros. Porto, jun. 2009.

GOMES, D. Q. de C et al. Lpus eritematoso: uma reviso literria. Revista Brasileira de

Patologia Oral, v.3, n. 4, p. 219-226, out./dez. 2004.

KAYSER, C.; ANDRADE, L. E. C. Disfuno tmica e suas possveis implicaes nas

alteraes imunolgicas do Lpus eritematoso sistmico. Revista Brasileira de
Reumatologia, So Paulo, v. 3, n. 1, p. 26-31, jan/fev, 2003.

KUMMER C. L.; COELHO T. C. R. B. Antiinflamatrios No Esterides Inibidores da

Ciclooxigenase-2 (COX-2): Aspectos Atuais. 2002. Revista Brasileira de Anestesiologia, v.
52, n. 4, jul./ago. 2002.

MONTEIRO, E. C. A. et al. Os antiinflamatrios no esteroidais (AINEs). Temas de

Reumatologia Clnica, v. 9, n. 2, maio 2008.

MOTA, L. M. H. da et al. Lpus induzido por drogas da imunologia bsica aplicada.

Revista Brasileira de Reumatologia, v. 47, n.6, p. 431-437, nov/dez, 2007.

NEPOMUCENO, J. C. A.; FREIRE, E. A. M. Mortalidade em lpus eritematoso sistmico:

um estudo de reviso. Jornal da LIRNNE, v. 4, n. 1, p. 177-190, 2008.

36

NONATO, D. R. O uso de imunossupressores e alteraes menstruais em pacientes

lpicas. Dissertao (Mestrado em Cincias da Sade)-Universidade Federal de Gois,
Goinia, 2009.

PASSOS, L. F. S. Medicina genmica no lpus eritematoso sistmico. Jornal da LIRNNE,

v. 4, n. 1, p. 152-159, 2008.

PETRI, M. Epidemiology of systemic lupus erythematosus. Best Practice and Research

Clinical Rheumatology, v. 16, n. 5, p. 847-858, 2002.

REIS M. G.; LOUREIRO M. D. R.; SILVA M.G. Aplicao da metodologia da assistncia a

pacientes com lpus eritematoso sistmico em pulsoterapia: uma experincia docente. Revista
Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 60, n. 2, p. 229-232, mar./abr. 2007.

ROOD, M. J. et al. Female sex hormones at the onset of systemic lupus erythematosus affect
survival. British Journal of Rheumatology, V. 37, n. 9, p. 10081010, 1998.

SATO, E. I. et al. Consenso brasileiro para tratamento de lpus eritematoso sistmico (LES).
Revista Brasileira de Reumatologia, v. 42, n. 6, p. 362- 370, nov/dez. 2002.

SATO, E. I. Methotrexate no tratamento do lpus eritematoso sistmico. Sinopse de

Reumatologia, v. 4, n. 1, abr. 2002.

SOUTO, L. DE B.; DAOLIO, L.; MACEDO, C. G. Tratamento do lpus eritematoso

sistmico (LES). Temas de Reumatologia Clnica, v. 8, n. 1, mar. 2007.

TAN, E. M. et al. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals. Arthritis Rheum,

v. 40, n. 9, p. 1601-1611, 1997.

TEXEIRA, D. A. et al. Protena C-reativa: associao entre inflamao e complicaes psinfarto agudo do miocrdio em idosos. Revista Brasileira de Clnica Mdica, v. 7, p. 24-26,
2009.

TSAO, B. P. Update on human systemic lupus erythematosus genetics. Current Opinion in

Rheumatology, v.16, p.513-521, 2004.

WEIS, L. et al. O papel da Protena C Reativa (PCR) na deteco precoce de inflamao

sistmica em fumantes. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, v. 51, n. 2, p. 128-131, abr./jun.
2007.

37

WONG, M.; TSAO, B. P. Current topics in human SLE genetics. Seminars in Immunology,
v. 28, p. 97-107, 2006.

38

Parte II:

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO E FARMACOLGIGO DO LPUS

ERITEMATOSO SISTMICO (LES): ANLISE DAS PESQUISAS

RESUMO

Baseado nesse contexto se props a realizar uma reviso integrativa com a anlise de
pesquisas que retratam o tratamento no farmacolgico e farmacolgico direcionadas ao LES,
na tentativa de ampliar o conhecimento e contribuir para melhorias na assistncia clnica aos
portadores do LES. Foi feita a seleo e anlise de artigos publicados em revistas cientficas
indexadas nas bases de dados Scopus, Pubmed, Lilacs e Cochrane. Dos 08 artigos
selecionados, um trabalho era prospectivo, randmico, controlado e duplo-cego; trs trabalhos
eram relatos de caso, dois trabalhos eram do tipo exploratrio e descritivo. Quanto natureza
do estudo, quatro trabalhos eram quantitativos e quatro qualitativos. No referente ao ambiente
de coleta dos dados, os estudos foram realizados em hospitais pblicos e universitrios. De
acordo com a anlise dos artigos, o tratamento no farmacolgico do LES envolve medidas
como educao, informao ao paciente e aos seus familiares sobre a doena e sua evoluo,
apoio psicolgico, atividade fsica, dieta, proteo solar, evitar tabagismo, alm de controle
rigoroso dos fatores de risco cardiovascular, como glicemia, hipertenso arterial, dislipidemia
e obesidade. J o tratamento farmacolgico baseado no uso de antiinflamatrios no
hormonais (AINEs), antimalricos, corticosterides e imunossupressores. O tratamento
farmacolgico convencional baseado no uso de imunossupressores, antiinflamatrios e
antimalricos. Em casos refratrios ou que o paciente no pode utilizar algum medicamento,
procedimentos como esplenectomia e plasmaferese so necessrios. J o tratamento no
farmacolgico do LES discutido nos artigos consiste em medidas como a proteo solar, uma
dieta equilibrada, o controle dos fatores de risco cardiovascular e fisioterapia. Com base no
exposto, esse estudo fornece algumas evidncias para assistir no desenvolvimento de planos
de cuidados ao portador de LES com a finalidade de proporcionar melhorias no
desenvolvimento da prtica assistencial e da qualidade de vida do paciente.

Palavras-chave: Lpus eritematoso sistmico, Tratamento no farmacolgico, Tratamento

farmacolgico.

39

Non-pharmacological and pharmacological treatment to systemic lupus erythematosus

(SLE): Research analysis

ABSTRACT

Based on that context is proposed to perform an integrative review with analysis of surveys
that portray the pharmacological and non-pharmacological treatment directed to SLE in an
attempt to increase knowledge and contribute to improvements in clinical care to patients with
SLE. It was made the selection and analysis of articles published in scientific journals indexed
in the database Scopus, PubMed, Lilacs and Cochrane. Of the 08 selected articles, a study was
a prospective, randomized, controlled, double-blind, three studies were case reports, and two
studies were exploratory and descriptive. The natures of the study, four studies were
quantitative and qualitative four. With regard to the environment of data collection, studies
were performed in public hospitals and universities. According to the analysis of items, nonpharmacological treatment of SLE involves measures such as education, information to
patients and their families about the disease and its evolution, psychological, physical activity,
diet, sunscreen, avoid smoking, and control Accurate cardiovascular risk factors such as blood
glucose, hypertension, dyslipidemia and obesity. Since drug treatment is based on the use of
nonsteroidal

anti-inflammatory

drugs

(NSAIDs),

antimalarials,

corticosteroids

and

immunosuppressants. The conventional pharmacological treatment is based on the use of

immunosuppressants, anti-inflammatories and antimalarials. In refractory cases, or that the
patient may not use any medications, procedures such as splenectomy and plasmapheresis are
needed. Since non-pharmacological treatment of SLE is discussed in articles in measures such
as sunscreen, a balanced diet, control of cardiovascular risk factors and physiotherapy. Based
on the above, this study provides some evidence to assist in developing care plans for patients
with SLE in order to provide improvements in the development of the care and quality of life
of patients.

Keywords: Sistemic erythematosus lupus, Non-pharmacological treatment, Pharmacological

treatment.

40

INTRODUO

O tratamento no farmacolgico do LES envolve medidas como educao, informar

ao paciente e a seus familiares sobre a doena e sua evoluo, apoio psicolgico, atividade
fsica, dieta, proteo solar, evitar tabagismo, alm de controle rigoroso dos fatores de risco
cardiovascular, como glicemia, hipertenso arterial, dislipidemia e obesidade. O tratamento
farmacolgico do LES baseado no uso de antiinflamatrios, antimalricos, corticosterides e
imunossupressores (SATO et al, 2002; BORBA et al., 2008).
Diante disso, esse estudo tenciona analisar pesquisas que retratam o tratamento no
farmacolgico e farmacolgico direcionadas ao LES, na tentativa de ampliar o conhecimento
e contribuir para melhorias na assistncia clnica aos portadores do LES.

METODOLOGIA

Para o desenvolvimento deste estudo, realizou-se uma reviso integrativa da literatura,

de acordo com as seguintes etapas: formulao do problema, busca na literatura, avaliao e
anlise dos dados, bem como a apresentao deles (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
A etapa de formulao do problema incluiu a identificao do interesse, o propsito da
reviso integrativa e a elaborao da pergunta norteadora. Dessa forma, o problema de
interesse compreendeu o tratamento no farmacolgico e farmacolgico direcionadas ao LES,
na tentativa de ampliar o conhecimento e contribuir para melhorias na assistncia clnica aos
portadores do LES. Com o intuito de direcionar a busca, elaborou-se a seguinte pergunta
norteadora: quais as formas de tratamento no farmacolgico e farmacolgico para as
manifestaes clnicas do LES?
Os critrios de incluso foram: artigos de pesquisa que apresentassem resumo, alm de
textos completos, disponveis eletronicamente nas bases de dados ou nos peridicos
disponibilizados pelo portal CAPES, nos idiomas ingls, espanhol e/ou portugus,
independente do nvel de evidncia, publicados no perodo de 1999 a 2009, os quais
abordassem a temtica de interesse. Alm disso, a busca restringiu-se s produes que
envolvessem adultos, de ambos os sexos e que retratassem o perodo de tratamento do LES.
Quanto aos critrios de excluso, definiram-se as publicaes do tipo editorial, de reviso
narrativa ou integrativa, resumo em anais de evento, dissertao e tese, bem como publicaes
repetidas.

41

A seleo da literatura foi realizada de forma ordenada nas bases de dados Scopus,
Pubmed (National Library of Medicine), Centro Latino-Americano e do Caribe de
Informaes em Cincias da Sade (LILACS) e Cochrane, considerando-se as especificidades
de cada uma.
A busca nas bases de dados foi realizada mediante a identificao dos descritores no
Medical Subject Headings (MeSH) e nos Descritores em Cincias da Sade (DeCS),
considerando-se os termos presentes na pergunta norteadora. Assim, foram identificados os
termos Systemic Lupus Erythematosus, Antiphospholipid Syndrome, Lupus Coagulation
Inhibitor Vasculitis, Central Nervous System, Lupus Eritematoso Sistmico, Sndrome
Antifosfolpido, Inhibidor de Coagulacin del Lupus Vasculitis del Sistema Nervioso Central,
respectivamente. Para a pesquisa no LILACS, o cruzamento dos trs termos no gerou
produes. Dessa forma, optou-se pelo cruzamento dos descritores Lpus Eritematoso
Sistmico e Tratamento.

Busca de dados

SCOPUS

PUBMED

(indexterms)

LILACS

COCHRANE

(descritor

(title, abstract

assunto)

or keywords)

117 produes

22 produes

110 produes:

15 produes

03 sem resumo

01 sem resumo

01 livro

00 repetida

59 fora do

15 fora do tema

02 teses

00 selecionada

tema

01 indisponvel

00 dissertao

65 revises

00 repetida

05 sem resumo

03

01 reviso

78 fora do tema

selecionadas

01 selecionada

23 indisponveis
03 anais
20 reviso
15 selecionadas

42

Os artigos identificados foram submetidos s duas etapas de avaliao. A primeira

dirigia-se apreciao do ttulo e do resumo, com vistas a identificar sua adequao
pergunta norteadora e aos critrios de incluso e excluso pr-estabelecidos. A segunda etapa
apontou a extrao das caractersticas metodolgicas relevantes, por meio de instrumento
derivado daquele desenvolvido por Silveira (2005).
Em seguida, os artigos foram analisados quanto ao ano de publicao, tipo e natureza
de estudo, objeto de estudo, ambiente de coleta dos dados, tipo de tratamento no
farmacolgico e farmacolgico.

RESULTADOS E DISCUSSO

Dos 19 artigos pr-selecionados para serem analisados na ntegra, apenas 08 (oito)

deles corresponderam aos critrios adotados no estudo. Dessa forma, os 08 (oito) artigos
foram publicados no perodo de 1999 a 2009. Com relao ao tipo de estudo, um trabalho era
prospectivo, randmico, controlado e duplo-cego; trs trabalhos eram relatos de caso (estudo
no controlado); dois trabalhos eram exploratrios e descritivos; Quanto natureza do estudo,
quatro trabalhos eram quantitativos e quatro qualitativos. No referente ao ambiente de coleta
dos dados, os estudos foram realizados em hospitais pblicos e universitrios.
A tabela 1 descreve o processo de seleo dos artigos que tratavam do LES
correlacionando com tratamento no farmacolgico e farmacolgico obtidos das bases de
dados escolhidas para a pesquisa.

Tabela 1: Processo de seleo dos artigos correlacionando LES com tratamento no

farmacolgico e farmacolgico obtidos das bases de dados de acordo com a palavra-chave
pesquisada.
Palavra- chave

Lpus eritematoso sistmico +

Total de artigos

Artigos pr-

Artigos

pesquisados

selecionados

selecionados

117

15

04

15

01

01

110

03

03

tratamento
Systemic lpus erythematosus
(apenas artigos em portugus)
Treatment
lupus

pharmacologic

43

Systemic lupus erythematosus +

22

00

00

pharmacological treatment

Entre as bases de dados escolhidas para realizao da pesquisa, a LILACS (Literatura

Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade) foi a que obteve o maior nmero de
artigos selecionados, com publicaes encontradas no Brasil. Foi escolhida por compreender a
literatura relativa s Cincias da Sade, publicada nos pases da regio, a partir de 1982, e que
contem artigos das revistas mais conceituadas da rea da sade.
A Tabela 2 descreve segundo ano de publicao, a quantidade de artigos selecionados
para leitura integral, que falam sobre tratamento no farmacolgico e farmacolgico do LES.

Tabela 2: Distribuio das publicaes correlacionando LES com tratamento no

farmacolgico e tratamento farmacolgico segundo ano de publicao.
Ano
Nmero de

1999

2000

2003

2004

2005

2009

02

02

01

01

01

01

artigos

Em relao ao tema, o tratamento farmacolgico foi o mais foi abordado nos artigos.
A tabela 3 descreve os jornais e as revistas nacionais e internacionais que publicaram os
artigos selecionados, retratando o tratamento no farmacolgico e farmacolgico do LES.

Tabela 3: Revistas e jornais nacionais e internacionais indexadas em bases de dados que

publicaram artigos correlacionando LES com tratamento no farmacolgico e farmacolgico.
Revista /Jornais

Pas

N de artigos

Brasil

03

Alemanha

01

Brasil

01

Journal of Clinical Pharmacology

Estados Unidos

01

Arquivo Brasileiro de Oftalmologia

Brasil

01

Biodrugs

Itlia

01

Revista Brasileira de Reumatologia

Internacional Journal of Dermatology
Jornal de Pneumologia

TOTAL

08

44

A seguir, o Quadro 1 apresenta a caracterizao das produes quanto ao objetivo de

estudo e as condutas de tratamento no farmacolgico e farmacolgico descritas explcita ou
implicitamente em cada artigo.

Quadro 1: Caracterizao dos artigos por ano quanto ao objeto de estudo e condutas de
tratamento no farmacolgico e farmacolgico.
Referncia

Objeto de estudo

Condutas de tratamento no
farmacolgico e farmacolgico

1. CARNEIRO, J. R. M.; SATO,

E. I. Estudo clnico randmico e
duplo-cego com metotrexato em
lpus

eritematoso

Revista

sistmico.

Brasileira

de

Reumatologia, v. 39, n. 4, p.
203-210, jul./ago. 1999.
2.

Avaliao

da

capacidade

do

metotrexato

em

controlar a atividade
leve a moderada do
LES.

NUNES, M. J. et al. Esplenectomia

do

antifosfolpede
Revista

capacidade

metotrexato

em

reduzir

do
a

necessidade do corticosteride,
assim como verificar os efeitos
adversos do metotrexato.

da tratamento da plaquetopenia

da plaquetopenia refratria no plaquetopenia

sndrome

como Discutir a esplenectomia como

Esplenectomia como tratamento tratamento

lpus eritematoso sistmico e na imune

Avaliar

refratria

auto- auto-imune refratria, no lpus

no eritematoso sistmico

anticorpo LES.

(LES)

primria.

anticorpo antifosfolpide (SAF)

Brasileira

na

sndrome

do

primria.

de

Reumatologia, So Paulo, v.
39, n. 4, jul./ago. 1999.
3. WALCHNER, M. et al.
Clinical

and

immunologic

parameters during thalidomide

treatment

of

erythematosus.

lupus

International

Journal of Dermatology, n. 39,

p. 383-388, 2000.

Descrio de 10 pacientes com

Uso

da

Talidomida

como alternativa na
falha

do

tratamento

convencional do LES.

LES (05 com manifestaes

sistmicas

05

com

manifestaes apenas cutneas)

tratados com talidomida que no
respondem

terapia

convencional.

4. CHIUCHETTA, F. A. et al. Discusso dos fatores 1) Descrever o caso de um

Ruptura do tendo em lpus de risco, o tratamento paciente portador de LES que

45

eritematoso sistmico. Revista mdico

de apresentou em diferentes pocas

Brasileira de Reumatologia, v. fisioterapia

40, n. 1, p. 27-28, jan./fev. 2000.

pacientes

em ruptura de tendes aquiliano

portadores direito e esquerdo e tendo

de LES que romperam patelar direito. 2) Discutir

os tendes.

os

fatores de risco, o tratamento

mdico e de fisioterapia nessa
situao.

5. SOUZA, E. J. R. et al. Uso do sildenafil como Descreve-se, pela primeira vez,

Sildenafil

no

tratamento

da alternativa

para um paciente com hipertenso

hipertenso pulmonar associada tratamento

de pulmonar grave associada ao

a lpus eritematoso sistmico e hipertenso

sndrome

grave LES e sndrome antifosfolipdio

antifosfolipdio. associada ao LES.

secundrio que apresentou boa

Jornal de Pneumologia, v. 29,

resposta ao uso de sildenafil oral,

n. 5, p. 302-304, set-/out. 2003.

aps

falha

do

tratamento

convencional.
1) Determinar os efeitos da
prednisolona,
6. KAMAL M. A ; JUSKO W.

dehidroepiandrosterona,
J. Interactions of prednisolone Verificao dos efeitos bromocriptina, tamoxifeno, cido
and other immunosuppressants da prednisolona e micofenlico,
2-cloro-2'used in dual treatment of outros frmacos sobre desoxiadenosina, azatioprina e
systemic lupus erythematosus in a lecina estimulando a cloroquina sobre a lecina
lymphocyte proliferation assays. proliferao
de estimulando a proliferao de
Jornal Clinical Pharmacology, linfcitos T humanos.
linfcitos T humanos;
2)
v. 44, n. 9, p. 1034-1045, set.

Determinar se existem interaes

2004.

entre a prednisolona e estes

agentes.

7. STEFANUTTI, C. et al. Utilizao de afrese Descrio de um paciente de 28

Cyclophosphamide
Immunoadsorption

and immunoadsorption
Apheresis (IA)

anos, do sexo masculino com

com LES,

que

foi

tratado

Treatment of Lupus Nephritis ciclofosfamida

para com afrese immunoadsorption

Nonresponsive to Drug Therapy nefrite

aps (IA)

Alone. Biodrugs, v. 19, n. 2, falha

lpica,
no

ciclofosfamida

para

tratamento nefrite lpica depois de no obter

46

2005.

convencional.

resposta

ao

tratamento

medicamentoso sozinho.
8.

RODRIGUES,

L.

D.

; Avaliao

SHINJO, S. K.; OYAMADA, pacientes

M. K. Mtodos diagnsticos de

LES

dos Avaliar

diferentes

mtodos

portadores diagnsticos para a avaliao de

usurios pacientes

portadores

LES,

para retinopatia induzida pelo crnicos do difosfato usurios crnicos do difosfato de

difosfato

de

cloroquina

nos de cloroquina (DFC) cloroquina (DFC) e, portanto,

portadores de lpus eritematoso quanto a presena de com alto risco para retinopatia
sistmico. Arquivos Brasileiros retinopatia.

txica.

de Oftalmologia, v. 72, n. 3, p.
313-320, 2009.

Conforme identificado, as publicaes analisadas abrangem diferentes objetos de

estudo e formas de tratamento no farmacolgico e farmacolgico. Diferentes esquemas
teraputicos so propostos, variando para cada paciente, dependendo do rgo afetado pela
doena. J o tratamento no farmacolgico discutido consistiu em medidas como a proteo
solar, uma dieta equilibrada, o controle dos fatores de risco cardiovascular e fisioterapia.
Diante dos artigos analisados, pode-se perceber que o tratamento farmacolgico do
LES baseado no uso de antiinflamatrios no hormonais (AINEs), antimalricos,
corticosterides e imunossupressores. Os AINEs so indicados, principalmente, para
tratamento de queixas articulares e para serosites leves, e os antimalricos, para tratamento de
leses cutneas e articulares. Doses baixas de corticosterides por via oral so indicadas para
pacientes com as manifestaes acima descritas e que no responderam ao tratamento com
AINE ou antimalrico ou os que apresentaram efeitos colaterais ou contra-indicaes que
impediram seu uso. Para os demais comprometimentos do LES, a corticoterapia a base do
tratamento e a dose varia de acordo com a gravidade do caso. Nos casos mais graves,
usualmente recomenda-se a associao de drogas citotxicas, como a ciclofosfamida ou
azatioprina (CARNEIRO e SATO, 1999).
Segundo Walchner et al. (2000), a talidomida representa um potente frmaco
antiinflamatrio em pacientes com LES que apresentam tanto efeitos cutneos como
comprometimento sistmico, alm do combate alopecia provocados pela doena ou por
efeitos secundrios devido a outras drogas, tais como os glicocorticosterides, azatioprina,
retinides, sais de ouro e antimalricos. No entanto, o frmaco s deve ser utilizado quando

47

ocorrer falha na terapia convencional, devido aos efeitos teratognicos j conhecidos do

mesmo.
Rodrigues et al. (2009) tratou dos antimalricos como frmacos

amplamente

utilizados atualmente no tratamento LES, por apresentarem vrios efeitos benficos nestes
pacientes. Independente do rgo ou sistema afetado, seu uso contnuo, preferencialmente do
sulfato de hidroxicloroquina, auxiliam no controle da atividade da doena, minimizam a sua
reativao, melhoram o perfil lipdico, diminuem eventos trombticos e cardiovasculares e,
conseqentemente, diminuem a taxa de mortalidade.

Alm disso, so considerados

poupadores de corticides. No entanto, seu uso crnico pode ocasionar efeitos txicos
oculares graves e irreversveis.
Carneiro e Sato (1999) realizaram o primeiro ensaio clnico prospectivo, randmico,
controlado e duplo-cego utilizando o metotrexato para tratamento do LES. Particparam do
estudo 41 pacientes com LES, com tempo mdio de doena de 82,5 meses. O estudo durou
seis meses e demonstrou que o metotrexato apresentou bons resultados na utilizao do
tratamento do LES, particularmente em manifestaes cutneas e articulares, permitindo at
mesmo a reduo da dose de prednisona. Porm, este ensaio clnico no permitiu nenhuma
concluso sobre a eficcia do frmaco em pacientes com LES com manifestaes mais
graves, como comprometimento renal ou neurolgico.
Souza et al. (2003) relataram em seu estudo um caso de hipertenso pulmonar
associada a LES e sndrome

do anticorpo antifosfolipdio refratria

aos tratamento

convencional com corticosterides, ciclofosfamida, warfarim e diltiazem; e que apresentou

resposta favorvel aps uso de sildenafil. Estudos preliminares indicaram que o sildenafil
reduz a resistncia vascular pulmonar em humanos com hipertenso pulmonar, em voluntrios
sadios com vasoconstrio pulmonar induzida por hipoxemia e em animais com hipertenso
pulmonar grave experimental. O sildenafil oral dose nica um potente e seletivo
vasodilatador pulmonar que pode ser causado durante o tratamento do LES.
Kamal e Jusko (2004) discutiram em seu trabalho a utilizao da associao de
corticosteride com frmacos poupadores de corticosterides (azatioprina, micofenolato de
mofetil, ciclofosfamida, dentre outros), que so considerados relativamente seguros e com
atividade imunossupressora, com a finalidade de otimizar o tratamento do LES, alm de
diminuir os efeitos adversos observados pela utilizao de doses altas e uso crnico de
corticosterides.
Stefanutti et al. (2005) descreveu em seu estudo o curso clnico de um paciente com
LES, desde incio do diagnstico de sndrome nefrtica (1996) at o perodo de no mais

48

remisso da doena atravs do tratamento convencional (2002), em que se precisou entrar

com procedimento de plasmaferese teraputica. Nessa situao, o paciente encontrava-se em
uso

de

prednisona,

hidrocloroquina,

furosemida,

albumina

endovenosa,

aspirina,

ciclofosfamida. Realizou-se 12 sesses de plamaferese durante trs meses e a remisso pode

ser confirmada atravs de exames imunolgicos e laboratoriais.
Nunes et al. (1999) discutiram em seu trabalho a esplenectomia como um
procedimento para tratamento da plaquetopenia auto-imune refratria no LES.

Os

corticosterides so a primeira escolha de tratamento nessa situao, e ao seu lado outras

opes teraputicas podem ser tentadas, associadas ou no aos mesmos. Drogas citotxicas
tm sido muito utilizadas. A ciclofosfamida, na forma de pulsos mensais, apresenta bons
resultados. O emprego do danazol pode ser til por seu efeito poupador de corticide, no
entanto as recidivas so freqentes aps a retirada do medicamento. O uso de gamaglobulina
endovenosa pode melhorar a resposta aos esterides e aumentar os nveis de remisso aps a
esplenectomia. Pulsos de metilprednisolona so utilizados, porm a melhora parece ser
efmera e pode haver tolerncia com necessidade de doses cada vez maiores do medicamento.
O procedimento de esplenectomia pode ser uma opo teraputica til e segura nos casos
refratrios, conforme demonstrado pelos autores, alm de poupar a utilizao de
corticosterides.
Chiuchetta e colaboradores (2000) descreveram um caso de um homem de 28 anos,
branco, portador de LES havia cinco anos. Seu quadro clnico inicial foi principalmente
articular, caracterizado pela presena de dor e discreto edema em pequenas articulaes das
mos. Durante esses cinco anos foi tratado com prednisona em uma dose diria de 20 mg,
disfosfato de cloroquina 250 mg e antiinflamatrios. Aps uns dois anos de tratamento, houve
a ruptura dos tendes de Aquiles direito e esquerdo e ruptura do tendo infrapatelar em
eventos diferentes. As rupturas tendiniosas tm sido descritas associadas a diversas patologias
como uso local ou sistmico de corticides, obesidade, LES, traumatismo, dentre outras.
Realizou-se cirurgia reparadora, imobilizao e fisioterapia. A fisioterapia um tratamento
no farmacolgico que auxilia no ps-operatrio atravs do TENS (estimulao eltrica
nervosa transcutnea), que proporciona analgesia devido a neuromodulao e do uso de laser,
a qual aumenta o fluxo sanguneo, proporcionando maior mitose e posterior regenerao
tecidual. O paciente, aps os procedimentos e tratamento de fisioterapia, passou a utilizar 15
mg de prednisona, difosfato de cloroquina 250 mg ao dia e diclofenaco 150 mg ao dia.

49

CONCLUSO

De acordo com a anlise dos artigos, pode-se perceber que o tratamento farmacolgico
do LES baseado no uso de imunossupressores, antiinflamatrios e antimalricos. Alm
disso, deve-se acrescentar medidas no farmacolgicas, como evitar exposio luz solar,
realizar uma dieta equilibrada e controlar os fatores de risco cardiovascular.
Com base no exposto, esse estudo forneceu algumas evidncias para assistir no
desenvolvimento de planos de cuidados ao portador de LES com a finalidade de proporcionar
melhorias no desenvolvimento da prtica assistencial e da qualidade de vida do paciente.

REFERNCIAS

BORBA et al. Consenso de Lpus Eritematoso Sistmico. Revista Brasileira de

Reumatologia, v. 48, n.4, p. 196-207, jul/ago, 2008.

CARNEIRO, J. R. M.; SATO, E. I. Estudo clnico randmico e duplo-cego com metotrexato

em lpus eritematoso sistmico. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 39, n. 4, p. 203-210,
jul./ago. 1999.

CHIUCHETTA, F. A. et al. Ruptura do tendo em lpus eritematoso sistmico. Revista

Brasileira de Reumatologia, v. 40, n.1, p. 27-28, jan./fev. 2000.

KAMAL M. A.; JUSKO W. J. Interactions of prednisolone and other immunosuppressants

used in dual treatment of systemic lupus erythematosus in lymphocyte proliferation assays.
Jornal Clinical Pharmacology, v. 44, n. 9, p. 1034-1045, set. 2004.

KASSERMAN, M. W. et al. Cloroquina: uso e paraefeitos em reumatologia / Chloroquine

rheumatology: use and aftereffects in rheumatology. Revista Cientfica da AMECS, v. 2, n.
1, p. 24-25, jan./jun. 1993.

MENDONA, M. et al. Tratamento do lpus eritematoso sistmico (L.E.S.). Arquivos

brasileiros de medicina, v. 68, n. 2, p. 71-76, mar./abr. 1994.

NUNES, M. J. et al. Esplenectomia como tratamento da plaquetopenia refratria no lpus

eritematoso sistmico e na sndrome do anticorpo antifosfolpede primria. Revista
Brasileira de Reumatologia, So Paulo, v. 39, n. 4, jul./ago. 1999.

50

RGO, J. et al . Pulsoterapia no lpus eritematoso sistmico: resultados em 40 pacientes.

Revista Brasileira de Reumatologia, v. 34, n. 6, p. 298-302, nov.-dez. 1994.

RISCH, J. N. et al. Remission of systemic lupus and overlap syndrome after interferon
therapy for chronic C hepatitis. Revista Brasileira de Reumatologia, v.40, n.1, p. 29-31,
jan./fev. 2000.

RODRIGUES, L. D.; SHINJO, S. K.; OYAMADA, M. K. Mtodos diagnsticos para

retinopatia induzida pelo difosfato de cloroquina nos portadores de lpus eritematoso
sistmico. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v.72, n. 3, p. 313-320, 2009.

SALGADO, A. L. et al. Lpus eritematoso sistmico bolhoso: excelente resposta sulfona.

Anais brasileiros de Dermatologia, v. 62, n. 1, p. 19-23, jan.-fev. 1987.

SATO, E. I. et al. Seguimento clnico e laboratorial de l32 pacientes com lpus eritematoso
sistmico. Revista Brasileira de Reumatologia, v.31, n. 2, p. 57-62, mar.-abr. 1991.

SATO, E. I. et al. Uso da dapsona nas leses cutneas refratrias do lpus eritematoso
sistmico. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 37, n. 3, p. 129-132, maio/jun. 1997.

SATO, E. I. et al. Consenso brasileiro para tratamento de lpus eritematoso sistmico (LES).
Revista Brasileira de Reumatologia, v. 42, n. 6, p. 362- 370, nov/dez. 2002.

SILVEIRA, R. A.; GOMES, E. R.; VICARI, R. M. Inteligent Learning Objects: An AgentBased Approach of Learning Objects. In Weert, Tom Van, Tatnall, Arthur (Eds.) Information
and Communication Technologies and Real-Life Learning. Boston Springer, p. 1103-1110,
2005.

SOUZA, E. J. R.; GARIB, J. R.; GARIB, N. M.; PDUA, P. M. Sildenafil no tratamento da

hipertenso pulmonar associada a lpus eritematoso sistmico e sndrome antifosfolipdio.
Jornal de Pneumologia, v. 29, n. 5, p. 302-304, set-/out. 2003.

SOUZA, S. C. de M. et al. The effect of intravenous zoledronic acid onglucocorticoidinduced multiple vertebral fractures in juvenile systemic lupus erythematosus. Revista do
Hospital das Clinicas da Faculdade de. Medicina da Universidade de So Paulo, v. 59, n.
5, p. 302-305, Oct. 2004.

STEFANUTTI, C. et al. Cyclophosphamide and Immunoadsorption Apheresis Treatment of

Lupus Nephritis Nonresponsive to Drug Therapy Alone. Biodrugs, v. 19, n. 2, 2005.

51

SUEHIRO, R. M. et al. Uso de micofenolato mofetil em pacientes com lpus eritematoso

sistmico juvenil e nefrite refratria. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 44, n.5, p. 390396, set./out. 2004.

VIL, L. M. Association of sunlight exposure and photoprotection measures with clinical

outcome in Systemic Lupus Erythematosus. Puerto Rico Health Sciences Journal, v. 18, n.
2, p.89-94, jun. 1999.

WALCHNER, M. et al. Clinical and immunologic parameters during thalidomide treatment

of lupus erythematosus. International Journal of Dermatology, n. 39, p. 383-388, 2000.

WEIDEBACH, W. F. de S. et al. Tratamento do lpus eritematoso sistmico na infncia.

Revista brasileira de Reumatologia, v. 39, n. 4, p. 237-340, jul./ago. 1999.

WHITTEMORE, R.; KNAFL, K. The integrative review: update methodology. Journal of

Advanced Nursing, v. 52, n. 5, p. 546-553, 2005.