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Data:

DIREITO DE RECUSA AO TRABALHO

Nome da empresa:

Supervisor / Chefia Imediata:

Nome do Empregado:

Matrcula:

Descrio da condio observada:

Conforme anlise da condio de trabalho, verifiquei uma condio de risco grave e iminente para minha
segurana e sade e / ou de terceiros, paralisando temporariamente as minhas atividades at que as
correes sejam implementadas.

Local ou Equipamento:

Medidas de controle da condio observada:

Nome do Supervisor / Chefia Imediata:

Assinatura do Empregado:

Data:

PARECER E RECOMENDAO DO TCNICO DE SEGURANA

Procede:
Recomendaes:

SIM

NO

Assinaturas e Datas:
Data ____/____/_____
Gerente de rea

Data ____/____/_____
Supervisor/Chefia Imediata

Data ____/____/_____
Empregado conhecendo
a resposta

Data ____/____/_____
Representante do SESMT

1 Via Gerente
2 Via Empregado
3 Via Sindicato

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