CHECKLIST-ICU Trial

* Caso o senhor(a) seja responsvel por mais de uma unidade de terapia intensiva no mesmo hospital,
preencha um formulrio para cada unidade.
Nome da Instituio:
Nome da UTI:
Investigador(es) principal(is):
Endereo:
Cidade:

Estado:

Telefone comercial (DDD):

Telefone celular (DDD):

E-mail:

Caractersticas da UTI:
Adulto

1. Perfil:

Peditrico e/ou neonato

Misto

2. Tipo de UTI:
Mista

Clnica

Cirrgica

Especialidade

Qual?

Unidade semi-intensiva
2. O hospital de perfil pblico ou privado? Considerar pblico quando principal fonte pagadora o SUS.
Pblico

Privado

3. Nmero de leitos da UTI:

4. Possui medico horizontal (diarista) na sua UTI?

Sim

No

5. Realiza visita multidisciplinar diria?

Diariamente, inclusive
finais de semana

Em 3 ou mais dias por

semana

Em 1 ou 2 dias por
semana

No

6. Caso no realize visita multidisciplinar incluindo ao menos mdico e enfermeiro em todos os dias teis, h
disponibilidade para implement-la?
Sim

No, no momento no ser possvel na minha instituio

7. Quais os profissionais que participam da visita multidisciplinar diria:

Mdico

Enfermeiro

Fisioterapeuta

Nutricionista

Psiclogo

Fonoaudilogo

Farmacutico clnico
8. Utilizam checklist com mltiplos itens na visita multiprofissional, que inclui avaliao estruturada (seguindo
documento impresso ou digital) de mltiplos itens focados na preveno de complicaes comuns em UTI
(p.ex. PAV, HDA, TVP e ICSRC) e/ou definio explcita das metas dirias?
Sim, em todos ou 75% dos
pacientes e pelo menos trs dias
por semana.

Sim, porm para <75% dos

pacientes e/ou 2 ou menos dias por
semana

No

11. O hospital conta com Comit de tica em Pesquisa (CEP) prprio? (Hospitais que no tm CEP tambm
participaro).
Sim

No