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FARMACOECONOMIA
São Paulo
2008
MÍRIAM CECÍLIA MENG
FARMACOECONOMIA
São Paulo
2008
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu marido Marco e meus filhos Ricardo e Daniel pelo apoio e paciência com
minha ausência em todos os sábados destes últimos dois anos. Sem a ajuda deles eu não teria
como participar deste curso. Agradeço também aos meus poucos, mas valorosos amigos que
me incentivaram a investir nesta empreitada.
RESUMO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................9
1.1 Apresentação do Problema ........................................................................................9
1.2 Objetivo do Trabalho...............................................................................................12
1.3 Relevância do Tema ................................................................................................12
2 A FARMACOECONOMIA ...............................................................................................15
2.1 Definição .........................................................................................................................15
2.2 Histórico ..........................................................................................................................17
2.3 Perspectiva International .................................................................................................19
2.4 Conceitos .........................................................................................................................20
2.4.1 Custos ......................................................................................................................23
2.4.2 Consequências .........................................................................................................24
2.5 Técnicas de pesquisa e avaliação em farmacoeconomia .................................................25
2.5.1 Especificação dos recursos ......................................................................................25
2.5.2 Contabilização de unidades .....................................................................................26
2.5.3 Designando os valores monetários ..........................................................................26
2.5.4 Ajustando as diferenças de custos no tempo ...........................................................27
2.5.5 Concedendo a incerteza ...........................................................................................28
2.6 Análise Custo-Minimização ............................................................................................31
2.7 Análise Custo-Benefício..................................................................................................34
2.8 Análise Custo-Efetividade...............................................................................................36
2.9 Análise Custo-Utilidade ..................................................................................................41
2.10 Custo da doença...............................................................................................................45
2.11 Qual forma de análise é mais apropriada?.......................................................................47
2.12 Análise de sensibilidade ..................................................................................................47
3 APLICAÇÕES FARMACOECONÔMICAS, UM EXEMPLO PRÁTICO DA SANOFI-
AVENTIS ................................................................................................................................47
3.1 Cenário Farmacêutico......................................................................................................47
3.2 Uma aplicação prática do uso da Farmacoeconomia na sanofi-aventis ..........................53
3.2.1 Custo –efetividade do esquema quimioterápico TAC comparado ao esquema FAC
no tratamento adjuvante do câncer de mama linfonodo-positivo............................................53
3.2.1.1 Objetivo ...................................................................................................................54
3.2.1.2 Método.....................................................................................................................55
3.2.1.3 Resultados................................................................................................................60
3.2.1.4 Conclusões...............................................................................................................63
4 FARMACOECONOMIA E ÉTICA...................................................................................64
5 CONCLUSÕES GERAIS...................................................................................................65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................67
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL ..................................................................................68
Gastos com saúde ................................................................................................................72
LISTA DE FIGURAS
1 INTRODUÇÃO
1.1 Apresentação do Problema
O medicamento, industrializado ou manipulado, é um produto de alta tecnologia,
geralmente fruto de pesquisa e avanços científicos, com a função social de resolver ou
melhorar um estado ruim (doença) de alguma pessoa, conduzindo-a para um estado melhor
(saúde). Todavia, a maior parte da produção mundial de medicamentos está nas mãos de
indústrias de capital aberto ou privado, que têm no lucro o seu maior objetivo. Donos ou
acionistas vão fazer suas aplicações onde o retorno for mais promissor. A opção de
investimento não é ato de caridade, mas mera opção em que, por exemplo, são equiparadas
fábricas de medicamentos, empresas de informática e fábricas de sapatos ou de móveis. Se os
diretores de uma indústria farmacêutica não gerarem lucro para os acionistas, obviamente
serão substituídos. Na prática, o medicamento é considerado pelos industriais como uma
mercadoria inserida na lógica de produção e consumo, como qualquer outro produto. O
medicamento, na condição de bem de consumo, é qualificável segundo a possibilidade de o
consumidor observar seus atributos de qualidade, antes ou depois da aquisição, dentre as
possibilidades seguintes: (Zanini, 2006).
A finalidade ideal do medicamento, que é a saúde pública, acaba por ser aproveitada
como instrumento de marketing. Esse valor simbólico em saúde, atribuído ao produto
medicamento, é aproveitado pelos produtores para valorizar suas marcas por meio de
estratégias de promoção e convencimento da classe médica; agem principalmente com os
profissionais de maior renome, tidos como formadores de opinião. (Zanini, 2006)
Deve-se também estar atento para o fato de que a indústria farmacêutica emprega
critérios de farmacoeconomia a procura de elementos nos quais possa se amparar para formar
o preço de um novo produto, buscando maior lucro possível, dentro dos limites comportados
pelo mercado farmacêutico. Por isso, avalias os custos dos concorrentes e, quando a situação
permite, utiliza o privilégio do monopólio de tratamento de doenças. (Zanini, 2006)
Não se pode nem incriminar nem ignorar o lucro com medicamentos. A humanidade
pode aproveitar o “lado bom” dos investimentos, que são os avanços da ciência e os governos
devem ter a seriedade de não se deixar envolver por informações enganosas motivadas pelo
“lado mal” do desejo de lucro abusivo. (Zanini, 2006)
Todos que planejam, fornecem, recebem ou pagam por serviços de saúde enfrentam
uma incessante barreira de questões tais como (Drummond, 2005):
a) Deve o médico verificar a pressão sanguínea de cada adulto que visitar seu
consultório?
b) Deve o planejador lançar um programa de verificação de escoliose em escolas de
ensino fundamental?
c) Devem-se encorajar check-ups anuais individuais?
d) Devem departamentos de saúde locais liberarem enfermeiras de clínicas pediátricas
para que elas passem a visitar adultos hipertensos?
e) Devem as administrações de hospitais comprarem cada novo equipamento de
diagnóstico?
f) Deve um medicamento novo e caro ser colocado na lista de medicamentos do SUS?
Estes são exemplos gerais de questões recorrentes sobre quem deve fazer o que para
quem com que recurso e qual a relação com outros serviços de saúde. As respostas a estas
questões são muito fortemente influenciadas por nossa estimativa de mérito relativo ou valor
da alternativa (Drummond, 2005).
Para evitar que as decisões desta natureza sejam tomadas sem uma fundamentação
adequada, na década de 70, iniciou-se uma associação de princípios de ciências
administrativas com a medicina, tentando entender as relações entre os custos e os benefícios
das ações de saúde. Assim se iniciou a Farmacoeconomia (Pfizer, 2007).
Além deste fato, mudanças na estrutura das sociedades e a cultura de massas forçou
importantes alterações no papel de governos e de instituições privadas quanto ao provimento
de artigos e serviços de saúde. Na medida em que a cultura se desenvolveu, as exigências
sociais se ampliaram, tanto no aspecto da demanda quali-quantitativa por medicamentos e
serviços adequados quanto pelas exigências de eficácia e segurança de produtos farmacêuticos
(Pfizer, 2007).
Observados com a visão técnica, medicamentos são essenciais na absoluta maioria das
ações em saúde. Do ponto de vista financeiro, os medicamentos geralmente constituem a
menor parte dos custos que podem ser atribuídos a uma enfermidade, mas mesmo assim o
12
gasto que a sociedade realiza com os mesmos pode chegar a 8 a 10% do total investido na
saúde (dependendo da enfermidade, podendo chegar a percentagens muito mais expressivas
em raros casos) (Pfizer, 2007).
Nos últimos anos, o controle do custo dos sistemas de saúde tem tornado-se um
assunto relevante em quase todos os lugares. Tem aumentado também tentativas de conter os
custos dos medicamentos, que são vistos frequentemente de forma isolada do resto dos custos
dos sistemas de saúde. Objetivos políticos de reduzir ou controlar orçamentos públicos
conduzirão para a inovação de ferramentas diagnósticas fáceis de usar. (International Fórum
on Medicines, 2003).
Além disso, existem cinco custos críticos que deverão ser equacionados (International
Fórum on Medicines, 2003):
CUSTOS BENEFÍCIOS
Custos
- diretos Econômicos Não Econômicos
- indiretos
- intangíveis
- Efeito na saúde
- Anos de vida
- Qualidade de vida
Fonte: Zanini (2006)
Para fixação do preço de medicamentos, cada vez mais, são incorporados resultados
de estudos farmacoeconômicos, com a finalidade de situar o valor terapêutico do
medicamento justificando o seu preço no mercado. Esta estratégia é utilizada para negociação
de preços com as autoridades sanitárias, de forma que um determinado medicamento, quando
comparado à outra alternativa, possa apresentar um menor preço dependendo das suas
vantagens terapêuticas. Os resultados dos estudos farmacoeconômicos podem servir para
negociação de preços com ambulatórios, hospitais e setores de assistência médica suplementar
(Secoli et al, 2005).
Mesmo ainda não dispondo de um guia farmacoeconômico, no Brasil tem sido
solicitado à justificativa de um quarto item (custo/benefício) além dos já tradicionais
segurança, eficácia e qualidade para o registro de um medicamento novo.
15
2 A FARMACOECONOMIA
2.1 Definição
2.2 Histórico
• Nos anos que se seguiram a CEME foi adquirindo maior força até que, em
1977, foi oficializada uma “Relação de Medicamentos Básicos (RMB)”,
tornada obrigatória para todo o sistema previdenciário do país (Zanini, 2006).
• Em 1978, McGhan, Rowland e Bootman, da Universidade de Minesota,
introduziram os conceitos de análise custo benefício e custo-efetividade.
(Bootman, 2005).
• Nos moldes atualmente empregados, a farmacoeconomia surgiu em 1978,
quando McGhan, Rowland e Bootman, professores de farmácia da
Universidade de Minnesota, introduziram os conceitos de custo-benefício e de
custo-efetividade e os utilizaram em estudos sobre a individualização de
dosagens de aminoglicosídeos em pacientes severamente queimados (Zanini,
2006).
• Em 1980, o nome “Relação de Medicamentos Básicos” mudou para “Relação
Nacional de Medicamentos (RENAME)”, nome que o país adotou nas décadas
seguintes. (Zanini, 2006).
• A década de 1980 marcou o direcionamento de governantes e administradores
de saúde a otimizar a aplicação de recursos com estudos comparativos entre
medicamentos com ação semelhante, precipitando o desenvolvimento
científico da farmacoeconomia como ciência. (Zanini, 2006)
• O termo atual “farmacoeconomia“ não apareceu na literatura até 1986 quando
a primeira de duas apresentações de Towsend foi publicada descrevendo a
necessidade de desenvolver atividades de pesquisa envolvendo essa disciplina.
(Bootman, 2005)
• Em 1995, foi fundada a International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research, que foi decisiva na implementação da farmacoeconomia
como especialidade científica da medicina. (Zanini, 2006).
• No final do século XX, em diversos países, estudos comparativos de
medicamentos, incluindo custos e resultados de tratamento, passaram a ser
obrigatórios para o registro de novos medicamentos, condição que exige cada
vez mais investimentos da indústria farmacêutica neste tipo de pesquisa.
(Zanini, 2006).
• Nas décadas seguintes, final do século XX e início do século XXI, a
necessidade de maior lucro dos investidores motivou fusão de empresas e
conseqüente concentração dos investimentos em pesquisa e busca de
monopólios e oligopólios de tratamentos. O envolvimento da indústria
farmacêutica na farmacoeconomia resultou em extraordinário interesse e no
marcante desenvolvimento dessa área da farmacologia. (Zanini, 2006).
Hoje em dia, muitos esforços nesta disciplina foram direcionados para o refinamento
dos métodos de pesquisa e sua aplicação na avaliação de serviços farmacêuticos e terapias
com medicamentos específicos. (Bootman, 2005)
As primeiras listas de medicamentos essenciais podem ser consideradas como marco
inicial da farmacoeconomia, pois, embora ainda de modo empírico, eram comparados
benefícios, riscos e custos de tratamentos (Zanini, 2006).
19
Tem havido uma tendência de aumento em gastos com saúde como uma porcentagem
do PIB nos EUA assim como em outros países. Qual a causa para esta tendência geral de
aumento? É devido ao aumento da qualidade do produto, preços altos, aumento da utilização
ou a combinação de todas estas causas? (Bootman, 2005).
Existe agora um interesse em acessar o valor recebido pelo dinheiro gasto com a
esperança de moderar a tendência de alta nos gastos com medicamentos e estabelecer uma
relação razoável entre gasto e valor recebido. Muitos dos pagadores (governos) estão agora
focando diretamente no valor do que em seus componentes. (Bootman, 2005)
Lembrando que:
2.4 Conceitos
A análise farmacoeconômica engloba os custos totais de um tratamento, dos quais o
custo de aquisição é apenas um dos fatores considerados no estudo. São também levados em
conta os conceitos clínicos de eficácia, segurança e qualidade em processos de assistência
sanitária, juntamente com as medidas de custo da economia. (Zanini, 2006)
21
Dois pontos caracterizam análises econômicas com relação das atividades (incluindo
serviços de saúde) a que são aplicados (Drummond, 2005):
O primeiro lida com entradas e saídas, algumas vezes chamadas custos e
conseqüências, de atividades.
Segundo, referem-se por si só a escolhas. Recursos escassos, e nossa conseqüente
inabilidade para produzir saídas desejadas (inclusive terapias eficazes!), necessitamos que
escolhas sejam tomadas em todas as áreas da atividade humana. Estas escolhas são feitas com
base em muitos critérios, algumas vezes explícitos, mas frequentemente implícitos. Análises
econômicas procuram identificar e tornar explícito uma série de critérios que podem ser úteis
na decisão entre diferentes usos de recursos escassos.
Estas duas características das análises econômicas nos levam a definir avaliação
econômica como a análise comparativa de alternativas de ações escassas em termos de seus
custos e conseqüências. Portanto, as tarefas básicas de qualquer avaliação econômica são
identificar, medir, valorizar e comparar os custos e conseqüências das alternativas
consideradas. Estas tarefas caracterizam todas as avaliações econômicas, incluindo aquelas
relacionadas com serviços de saúde (Drummond, 2005) (Figura 2).
Figura 2: Avaliações econômicas sempre envolvem uma análise comparativa de alternativas
Programa A Conseqüências A
Custos A
Escolha
Custos B
Programa B Conseqüências B
Fonte: Drummond (2005)
Na verdade, estas duas características da análise econômica podem ser utilizadas para
distinguir e rotular várias situações de avaliações comumente encontradas na literatura em
avaliações de cuidados com a saúde (Drummond, 2005).
Nas células 1A, 1B e 2 não existem comparações entre alternativas (isto é, um único
programa ou serviço é avaliado). Para ser mais exato, o serviço ou programa é apenas
descrito, pois avaliação requer comparação. Na célula 1A, somente as conseqüências do
programa ou serviço são examinadas e então a avaliação é denominada uma descrição da
conseqüência. Na célula 1B, porque somente os custos são examinados, é chamado descrição
do custo. A maior parte da literatura sobre custo da doença inclue-se nesta categoria. Estes
estudos descrevem o custo da doença para a sociedade, mas não são avaliações econômicas
porque alternativas não são comparadas (Drummond, 2005).
Células 3A e 3B contêm situações em que duas ou mais alternativas são comparadas, mas que
os custos e conseqüências de cada alternativa não são examinados simultaneamente. Na célula
3A, somente as conseqüências das alternativas são comparadas e então são denominadas
avaliações de eficácia ou efetividade. Esta é, naturalmente, a célula em que se encontram a
maior e mais importante parte das pesquisas clínicas da literatura. Na célula 3B somente o
custo das alternativas são examinados. Nestas situações os estudos realizados podem ser
chamados análise de custos (Drummond, 2005).
É importante observar que nenhuma das células mencionadas acima avalia completamente
ambas as condições para avaliações econômicas. Por esta razão elas são denominadas
avaliações parciais. Isto não implica que estudos com estas características não sejam
importantes, eles podem representar um importante estágio intermediário em nosso
entendimento de custos e conseqüências de programas e serviços de saúde. Porém, o rótulo de
avaliação parcial indica que elas não permitirão nos responder perguntas eficientemente. Para
isso são necessários estudos empregando as técnicas listadas na célula 4 denominadas
avaliação econômica completa. (Drummond, 2005)
23
2.4.1 Custos
O primeiro elemento de estudo da farmacoeconomia é o custo. Freqüentemente, leigos
comparam preços de produtos e imaginam entender que o custo é o valor financeiro de cada
unidade. Pessoas mais experientes sabem que o custo de um tratamento completo engloba os
medicamentos e materiais empregados (Pfizer, 2007).
Custos diretos, sendo aqueles pagamentos que implicam em uma retirada financeira
real e imediata, como o uso de materiais e medicamentos, salários (horas trabalhadas),
exames realizados, despesas administrativas e outros eventos (Pfizer, 2007);
Um custo direto envolve uma transferência de dinheiro. Se dinheiro é trocado para o
uso de um recurso, este é um custo direto (Bootman, 2005).
Custos indiretos, representados por ganhos não realizados, fatos sempre presentes na
maioria das situações de doença e que envolvem o próprio paciente e seus
acompanhantes (perda temporária ou definitiva da capacidade de trabalho) (Pfizer,
2007).
Um custo indireto é compromisso de um recurso não pago. Dinheiro não é trocado.
Perda de tempo no trabalho é um custo indireto porque saída é perda devido à ausência
(Bootman, 2005).
O conceito de custo lida com recursos que são usados ou consumidos na produção de
um serviço/produto. Produção em sistemas de saúde é um processo de duas etapas. O produto
final de um sistema de saúde são terapias que curam, previnem, ou aliviam doenças, afetando
o estado de saúde. Na produção destas terapias vários serviços podem ser utilizados:
prescrição de medicamentos, testes laboratoriais, internação em hospitais, visita a médicos e
procedimentos cirúrgicos. Em outras palavras, estes serviços são as entradas do processo de
produção que produz terapias como suas saídas. Estes serviços, por outro lado, requerem
recursos básicos tais como pessoal, equipamentos, instalações e fornecedores. Ou seja,
serviços de saúde podem ser vistos como uma fase intermediária – eles consomem recursos
básicos e, por sua vez, eles são consumidos na produção de terapias. Em algumas análises
farmacoeconômicas, a determinação da entrada básica é importante (Bootman, 2005).
Vários termos relacionados a custos necessitam ser entendidos. Estes incluem custo,
custo direto e indireto, custo fixo e variável, custo médio e custo marginal e custo de
oportunidade. Custo é definido como a magnitude dos recursos consumidos. O custo de um
produto ou serviço é o valor monetário dos recursos consumidos em sua produção ou entrega.
Recursos incluem laboratório, planta, equipamento e fornecedores (Bootman, 2005).
Uso de recursos pode ou não ser afetado pelo volume da saída. O custo fixo não muda
com um aumento ou diminuição da saída. Em contraste, custo variável varia ou altera com a
mudança no volume da saída (Bootman, 2005).
24
É importante mencionar que a coleta de valores deve ser feita com observação dos
interessados pelos resultados de um estudo farmacoeconômico, o que é chamado de
“determinar a perspectiva da análise”. Para entender o significado deste termo, é necessário
compreender que cada ator no cenário da saúde – paciente, provedor de serviços, pagador dos
serviços (plano de saúde ou sistema governamental) e fornecedores – participam em
momentos diferentes da composição de custos, e cada um deles tem uma visão particular de
quais são os custos que lhe cabem. O paciente, por exemplo, assume todos os custos dos
medicamentos adquiridos ambulatorialmente (no sistema brasileiro em geral), mas não
despende nenhum real quando está internado sob o pagamento de um plano de saúde; assim,
sob a sua perspectiva, todo o seu período de internação não representa nenhum custo
financeiro, mas o tratamento ambulatorial é um custo para ele – e não para o seu plano de
saúde. Percebe-se, então, que o plano de saúde tem uma perspectiva inversa à do paciente (a
princípio). Os custos indiretos não são englobados na perspectiva de planos de saúde ou de
hospitais, por exemplo. Quando se pretendem englobar todos os custos, sejam diretos, sejam
indiretos, e que ocorrem em todos os níveis, diz-se que a análise é feita sob a perspectiva da
sociedade, pois esta sofre todos os impactos positivos e negativos das ações de saúde (Pfizer,
2007).
2.4.2 Consequências
O segundo elemento da análise farmacoeconômica, tão importante quanto o custo, são
as conseqüências ou os resultados do tratamento. As conseqüências podem ser mensuradas
25
Um ponto chave é que, para ser significativo, uma avaliação econômica deve incluir
todos os recursos relevantes, não apenas aqueles que são óbvios e/ou fáceis de identificar e
medir. Identificando as entradas separadamente para apontamento de valor monetário deles
reduz a probabilidade de omissão de itens relevantes. Alguns recursos podem ser
considerados insignificantes e possivelmente desconsiderados da análise. Porém esta deve ser
uma decisão consciente, feita somente após o recurso ter sido identificado e avaliado
(Bootman, 2005).
Porque reais atuais e futuros não são igualmente valorizados, custos futuros devem ser
descontados a fim de refletir seu valor atual quando um programa estende-se por muitos anos.
O Valor Presente (VP) pode ser calculado pela multiplicação do Valor Futuro (VF) pelo Fator
de Desconto (FC). O FC é dependente de duas variáveis: o número de anos no futuro que o
custo incorrerá (n) e da taxa de desconto (d). (Bootman, 2005).
Um assunto chave é que taxa de desconto utilizar. Não existe regra definida para a
melhor taxa de desconto para utilizar em avaliações econômicas. Teoricamente, a taxa de
desconto deve refletir a taxa de mercado para o custo do dinheiro no tempo. Na prática,
análises sensíveis são frequentemente utilizadas, em que uma faixa de taxas é utilizada nos
cálculos. (Bootman, 2005).
A relação entre desconto e inflação deve ser esclarecida. São conceitos diferentes.
Desconto é baseado no custo do dinheiro no tempo. Desconto é apropriado sempre que um
programa ou terapia estende-se por vários anos, mesmo se a taxa de inflação é zero. Inflação é
alteração nos preços. Se dados são coletados em diferentes períodos de tempo, os preços
precisam ser ajustados para um preço uniforme contabilizado pela inflação. Isto não é
desconto. Desconto é apropriado quando a análise é longitudinal, seguindo os mesmos
assuntos por mais de um ano. Quando projetando ou estimando o custo nos anos futuros dos
preços atuais, nenhuma estimativa é feita para inflação. Por exemplo, o preço atual de uma
terapia de longo prazo é calculado estimando o custo futuro e então descontado pela taxa real
de interesse. (Bootman, 2005).
28
Análises sensitivas podem ser visualizadas como uma “o que acontecerá se” análise: O que
acontecerá se um preço aumentar (diminuir) para um medicamento é adotado. O que
acontecerá se um diferente hospital diferente por sorte (azar) for utilizado? Novamente,
análise sensitiva é essencial para qualquer custo que não é conhecido com certeza. Assumir
que suposições e estimativas são factuais pode levar a inúmeras conclusões (Bootman, 2005)..
A figura 4 mostra o que está implicado em uma avaliação econômica (Zanini, 2006):
Figura 4: Avaliação econômica em saúde
AVALIAÇÃO CLÍNICA ECONOMIA
Eficácia/segurança/qualidade custo
FARMACOECONOMIA
Análise de minimização de custos
Análise custo-benefício
Análise custo-efetividade
Análise custo-utilidade
• Considerar efeitos imediatos e em prazos mais longos, ainda que afetando a outros
indivíduos. Para citar um exemplo, o uso irracional de antibióticos pode causar
benefícios imediatos, mas em longo prazo a emergência de cepas resistentes pode
implicar em aumento da morbi-mortalidade e maiores custos de tratamento. A um
nível governamental, investimentos elevados em ações terciárias de saúde podem se
mostrar eficazes para as doenças existentes, mas se não houver investimentos sólidos
em atenção primária e a medidas de saneamento, alimentação e educação, podem
ocorrer aumento de freqüência de enfermidades banais, afetando a mortalidade infantil
e muitos outros indicadores de níveis de saúde. Políticas de controle de preços para o
setor saúde, quando mal estabelecidas, têm o potencial de desestimular investimentos
privados e gerar queda da oferta e da qualidade de produtos e serviços.
A melhor opção não pode ser descoberta de maneira empírica, pois os levantamentos
de custos e conseqüências exigem abordagem metódica e técnica. E ainda pode ser fluida,
pois tanto os custos como as conseqüências sofrem os efeitos de múltiplos fatores. Para
apresentar um exemplo, uma política de descontos praticada em uma organização pode alterar
a decisão farmacoeconômica inicialmente tomada com base em outra instituição, sem os
mesmos descontos. Os resultados clínicos, também, podem sofrer a influência das condições
de uso dos produtos e serviços, da qualidade do fornecedor, ou dos pacientes que farão uso,
apenas para citar algumas possibilidades. As pessoas envolvidas com a farmacoeconomia
quer seja o produtor de conhecimento ou o usuário destas informações, precisam estar atentos
a tais possibilidades (Pfizer, 2007).
Objetivos do estudo
Perspectivas da análise
Administrador: interessado em resultados financeiros (análise custo-benefício)
Clínico: interessado em resultados clínicos (análise custo-efetividade)
Paciente: Interessado em resultados de qualidade de vida (análise custo-utilidade)
Tipo de análise
Minimização de custo
Custo-benefício
Custo-efetividade
Custo-utilidade
Conclusões
Fonte: Zanini, 2006
Quando a mensuração das conseqüências não faz parte do estudo, existe uma forma de
estudo de caráter econômico (considerada por alguns como farmacoeconômico) que avalia
apenas o valor financeiro gerado por uma enfermidade. Este estudo pode englobar apenas os
custos diretamente implicados no tratamento (com medicamentos, exames, internações, etc.)
ou também os custos indiretos, envolvendo as perdas financeiras derivadas da incapacidade
permanente ou temporária para o trabalho e o envolvimento de cuidadores no processo do
tratamento. Isto é chamado de análise de custo da doença, e freqüentemente pode ser visto
através da mídia, quando se informa, por exemplo, qual é o custo social dos acidentes de
trabalho ou das complicações do tabagismo, apenas para citar alguns exemplos (Pfizer, 2007).
Mais 7 4 2
Custo
incremental do
tratamento Igual 3 9 5
comparado com
o controle
Menos 1 6 8
Legenda:
Pode ser visto na figura 6 que existem 9 possíveis conseqüências quando uma terapia é
comparada com outra. Em dois dos casos (quadrados 4 e 6) pode-se argumentar que a escolha
entre tratamento e controle depende do custo porque a efetividade da terapia é a mesma.
Porém, devido à incerteza em relação aos custos estimados e efeitos, os resultados de um
estudo raramente encaixam-se em um dos nove quadrados da figura 6. Também devido a sua
incerteza, Custo de Minimização de Análise (CMA) não é um estudo que pode ser
determinado antecipadamente (Drummond, 2005).
A única aplicação possível de CMA é na situação onde, uma visão anterior é adotada,
baseada em pesquisas prévias ou opinião de profissionais, que as duas opções são
equivalentes em termos de efetividade. É aplicável somente em situações onde duas terapias
apresentam tecnologias quase idênticas, por exemplo, medicamentos de mesma classe
terapêutica (Bootman, 2005).
É uma ferramenta básica que pode ser usada para aperfeiçoar o processo de tomada de
decisão na alocação de fundos para programas de saúde. Análise custo-benefício consiste da
identificação de todos os benefícios que resultam do programa ou intervenção e converte-los
em reais por ano. Este fluxo de reais é então descontado do seu valor presente equivalente, na
taxa de oportunidade selecionada. No outro lado da equação, os custos de todo programa são
identificados e alocados por um ano específico e, novamente, os custos são descontados do
seu valor presente. Então, se todos os fatores relevantes permanecem constantes, o programa
com o maior valor presente de benefícios e menor custo é o melhor em termos de seu valor
econômico (Bootman, 2005).
O problema com esse tipo de análise é a dificuldade de atribuir valores monetários aos
resultados e não permitir comparar simultaneamente produtos com mais de uma indicação. Os
benefícios intangíveis, como a expressão subjetiva da sensação de saúde de cada paciente e o
valor da vida humana, são obviamente muito difíceis de serem expressos em termos
monetários (Pfizer, 2007).
Para a sua utilização, é necessário levar em conta que as alternativas sob estudo não
trazem em si riscos éticos insuportáveis. Quando uma opção altamente econômica ou
lucrativa tem o potencial de aumentar a morbi-mortalidade, sem que haja razões justas para a
sua adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la. Só se admitiria a adoção de uma alternativa
mais barata, com potencial danoso, se fosse à única opção ou em caso de decisões em prol de
uma maioria de indivíduos que poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa mais
cara (Pfizer, 2007).
Para citar uma situação hipotética, imagine que uma empresa qualquer é indicada para
elaborar uma campanha de vacinação de seus funcionários contra gripe, mas há dúvidas sobre
a relação entre o custo e o benefício desta campanha. O benefício clínico da campanha
envolve a redução dos episódios de gripe, mas para uma empresa, o benefício esperado é a
redução do número de faltas ao trabalho motivado pela gripe. Supondo-se que a empresa
conte com 1.000 funcionários e a incidência da gripe seja de 100 casos/1000 indivíduos/ano, e
se cada indivíduo afetado seja levado a permanecer 5 dias parado a cada episódio de gripe,
pode-se pressupor que esta empresa tenha 500 dias parados a cada ano, motivados por gripe
(Pfizer,2007).
O próximo passo é calcular o valor dos dias parados. Supondo-se que cada funcionário
tenha um salário (encargos inclusos) de R$ 2.000,00 mensais, o valor de um dia útil parado é
de R$ 100,00. Assim sendo, o número de dias parados por causa da gripe (500) geram custos,
apenas em salários pagos sem a contrapartida trabalhada, de R$ 50.000,00 anuais (Pfizer,
2007).
Análises custo-efetividade têm sido aplicadas para assuntos de saúde onde os inputs
podem ser prontamente medidos em reais, mas as conseqüências do programa são mais
adequadamente expressas em termos das melhorias de saúde criadas (por ex, anos de vida
estendido, curas clínicas) (Bootman, 2005).
Uma vez obtidos os dados sobre os custos e a eficácia ou efetividade de dois ou mais
tratamentos comparados entre si, podem ser estabelecidas às relações entre os dois
parâmetros, para verificar o rendimento de cada opção pretendida, como segue:
Tabela 3 - Relação custo-efetividade simplificada de duas opções de tratamento da hipertensão
arterial
Item de análise Anti-hipertensivo A Anti-hipertensivo B
Custo de tratamento R$ 2,00 / dia R$ 1,00 / dia
Eficácia (redução absoluta da 10 mmHg 4 mmHg
PA – mediana populacional)
Relação custo / eficácia R$ 0,20 / mmHg reduzido R$ 0,25 / mmHg reduzido
Fonte: Pfizer (2007)
Pela análise associada de custos e efetividade, podemos dizer que seriam obtidas as
seguintes alternativas ao comparar duas ou mais opções de tratamento (Figura 7):
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Tais discussões, embora difíceis, são muito melhor efetuadas à luz das informações
trazidas pela farmacoeconomia (Pfizer, 2007).
Deve ser notado que análise custo-efetividade pode ser realizada em quaisquer
alternativas que tenham efeitos comuns. Então transplante renal pode ser comparado com
cirurgia cardíaca se o efeito comum de interesse é anos de vida salvos e estes programas são
independentes (isto é, os custos e efeitos de saúde em um grupo de pacientes não é afetado
pelo tratamento alternativo em outro grupo de pacientes). Similarmente, um programa de
imunização contra gripe pode ser comparado com um outro programa de saúde se um efeito
comum de interesse, talvez dias de trabalho perdidos, puderem ser identificados (Drummond,
2005).
A conexão entre recursos para a saúde e a saúde dos pacientes da população é difícil
de estabelecer porque saúde é o resultado de uma complexa mistura de fatores. Porém, no
campo da avaliação econômica de intervenções médicas (incluindo medicamentos) avançou
rapidamente nos últimos anos. Enquanto as avaliações tiveram um número de formas, análise
custo-efetividade emergiu como a técnica analítica recomendada para o campo. O apelo da
análise custo-efetividade é que fornece um conveniente meio de quantificação para benefícios
tantos econômicos como para saúde em uma única relação e permite a incorporação de custos
diretos e indiretos e benefícios. Padrões para este campo e técnicas de determinação
quantitativas melhoraram continuamente nos últimos anos. Como resultado deste
desenvolvimento, ferramentas úteis estão agora disponíveis para avaliar o valor dos
medicamentos, e ele presta-se a informar decisões sobre como alocar recursos de saúde
eficientemente. (Iternational Fórum on medicines, 2003).
Toda análise custo-efetividade tem que adotar uma perspectiva específica (por
exemplo, perspectiva do paciente, governos, organizações de seguro de saúde, etc). Isso pode
ser provocado por um pagador teceiro de medicamentos e ter a visão custo-efetividade do
ponto de vista do seu próprio orçamento. Isso tem implicações éticas e provavelmente afetará
41
Por este motivo vêm sendo desenvolvidas ferramentas de análise que obtém e
quantificam a satisfação do paciente com relação ao tratamento empregado, traduzindo-se
estes dados como a mensuração da qualidade de vida associada à saúde (Pfizer, 2007).
A qualidade de vida é um conceito muito mais amplo e envolve não apenas a saúde,
mas também a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões-chave,
com ênfase em (Pfizer, 2007):
a) as características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias;
b) o estado funcional e a capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano;
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Capacidade de movimento
• não tenho problemas para caminhar ( )
• tenho dificuldades para caminhar ( )
• sou incapaz de me movimentar ( )
Atividades cotidianas
• não tenho problemas para realizar minhas atividades diárias ( )
• tenho alguns problemas para realizar minhas atividades diárias ( )
• sou incapaz de realizar minhas atividades diárias sem auxílio ( )
Outro tipo de sistema analítico é uma escala de percepção de estado de saúde, na qual
o paciente assinala em uma escala graduada um nível que corresponde à sua sensação de bem-
estar, entre um valor 0 (pior estado de saúde possível) e um valor 100 (melhor estado de saúde
possível) (Pfizer, 2007).
0,8
0,7
0,6
Qualidade ajustada aos
(pesos)
Dos resultados obtidos são obtidos valores quantitativos que representam escores de
qualidade de vida (comumente chamados valores de QOL – Quality Of Life). Estes escores,
avaliados de forma transversal (em um mesmo momento de tempo), permitem comparar o
grau de satisfação de dois ou mais grupos de pacientes em relação à satisfação obtida com
seus respectivos tratamentos. Em um mesmo grupo de pacientes, tratados com um produto
específico, a variação de resultados de dois questionários idênticos, aplicados em períodos
diferentes e significativos de tempo, permite verificar a intensidade da mudança da percepção
de qualidade de vida causada por um tratamento, e a variação de um tratamento pode ser
comparada à variação de intensidade observada com outro produto. Muito freqüentemente, os
44
valores de QOL são expressos em uma escala variando de 0 a 1, onde zero é a pior qualidade
de vida possível (morte) e 1 é a melhor condição física, mental e social que um indivíduo
pode desejar (Pfizer, 2007).
Os indicadores QOL poder ser também usados em associação com o tempo de vida de
um paciente portador de uma enfermidade, obtendo-se os valores de QUALY (Quality of Life
Years Gained) ou AVAQ (Anos de Vida Ajustados pela Qualidade), que expressam a
utilidade percebida pelo paciente no tempo de vida em tratamento ao qual foi submetido
(Pfizer, 2007).
Análise de utilidade é vista como uma técnica particularmente útil porque permite
ajustes em conseqüências de saúde relacionados com qualidade de vida para um conjunto de
conseqüências de tratamento dados, enquanto simultaneamente fornece uma medida genérica
de conseqüência para comparação de custos e conseqüências em diferentes programas. A
conseqüência genérica, usualmente expressa como quality-adjusted life-years (QALYS) –
qualidade ajustada aos anos de vida, é verificada em cada caso por ajuste do comprimento do
tempo afetado através da conseqüência pelo valor da utilidade (numa escala de 0 a 1) de um
nível resultante de estado de saúde (Drummond, 2005).
Embora controvertidos, tais dados estão cada vez mais sendo valorizados na tomada
de decisões, associando as considerações clínicas a elementos pessoais que fazem parte da
integridade da cada indivíduo. As considerações a respeito de qualidade de vida e a opinião
do paciente são, sem dúvida, elementos complicadores da tomada de decisão e, por esse
motivo, sua aceitabilidade ainda é incipiente e há dúvidas quanto ao futuro. Não parece
impossível, no entanto, que o aperfeiçoamento das técnicas de mensuração da qualidade de
vida relacionada à saúde venha pressionar os futuros profissionais a adotar uma postura
menos impositiva e superior, passando a discutir as possibilidades de tratamento sob a ótica
do paciente, com todas as suas dificuldades culturais, sociais, econômicas e outras. É essa a
postura que todos desejam, quando se encontram na posição do doente (Pfizer, 2007).
Os estudos de custo utilidade englobam todos os aspectos clínicos e pessoais, mas têm
a desvantagem de utilizar um formulário para avaliação do QOL que pode revelar uma análise
subjetiva por parte dos pacientes (Pfizer, 2007).
Obter dados de custo de uma doença, ou seja, o dispêndio monetário que o estado de
doença acarreta ao paciente e àqueles que o cercam, pode ser questionável como análise dos
custos de medicamentos, quando se pressupões comparações entre tratamentos e resultados
obtidos. No entanto, saber qual a ordem de grandeza monetária, sobre a qual se pretende uma
intervenção, deve anteceder as análises farmacoeconômicas propriamente ditas. (Zanini,
2006)
46
Uma vez conhecidos os custos, tanto sua percepção como as decisões tomadas
dependem de quem paga a conta. (Zanini, 2006)
Toda doença consome recursos, portanto, tem um custo. O custo de uma doença é a
soma de 3 componentes: recursos médicos, recursos não médicos e perda de produtividade ou
custos indiretos. Recursos médicos são os serviços utilizados no tratamento de doenças e
incluem cuidados hospitalares, serviços profissionais, medicamentos, e fornecedores. A
segunda categoria, serviços não médicos podem ser classificados em dois tipos. Custos
pessoais consistem nos gastos do paciente por mercadorias ou serviços fora do setor de
cuidados médicos. Transporte para o local do tratamento e contrato de uma pessoa para
auxiliar nos serviços domésticos são exemplos de custos pessoais não médicos. O segundo
tipo de custo não médico consiste em recursos consumidos em outros setores por causa da
doença. Por exemplo, uma doença pode causar recursos a serem consumidos no sistema
judiciário e outro pode requerer programas de educação especiais. Estes são custos diretos
porque dinheiro é trocado. Mesmo que eles sejam não médicos in natura, eles são
considerados parte do custo da doença porque seu uso é causado pela doença. A doença
também pode ser associada com custo de produtividade, perdas econômicas que surgem
devido à invalidez temporária ou permanente. Este é o terceiro componente do custo da
doença, também referido como custo indireto (Bootman, 2005).
Figura 9 Porcentagem de gastos totais com medicamentos em relação aos gastos totais com
saúde
France
Germany
20 Hungary
Italy
15
Poland
Spain
10
Sweden
Switzerland
5
Unitek Kingdom
United States
0
85
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
Year
22,1%
25.000 20,3% 20,0%
20.000
15,0%
13,3% 13,7%
15.000 12,7% 12,0%
10,0%
9,2%
8,7%
10.000
6,7% 6,9%
O impacto de políticas de restrição de custos era previsto, pela EFPIA, alcançar 6,5
bilhões em 2005, ou um total estimado de 6,4 % do total comercializado (Topra Anual
Simposium, 2004) (Figura 11).
7000
6486
6000 5745
5000
Estimated Costs € million
4104
4000
2900
3000
2190
Total costs as % of total market value
1983
2000 1660
8,0% 6,0% 6,4%
870 930 6,0% 4,5%
1000
471485
640 622 686 480 520
466 430 4,0%
219 247 280
112 0 145 2,0%
0
Belgium France Germany Italy Netherlands Spain UK Total 0,0%
2003 2004 2005 (estimate)
Estimated costs € million. 2003 Estimated costs € million. 2004 Estimated costs € million. 2005