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MÍRIAM CECÍLIA MENG

FARMACOECONOMIA

UM INSTRUMENTO PARA TOMADA DE DECISÃO

Monografia de Conclusão do CEAI - Curso de


Especialização em Administração Industrial da Escola
Politécnica da Universidade de São Paulo

São Paulo
2008
MÍRIAM CECÍLIA MENG
FARMACOECONOMIA

UM INSTRUMENTO PARA TOMADA DE DECISÃO

Monografia de Conclusão do CEAI - Curso de


Especialização em Administração Industrial da Escola
Politécnica da Universidade de São Paulo

Orientador: Prof. Dr. Davi Nakano

São Paulo
2008
AGRADECIMENTOS

Agradeço ao meu marido Marco e meus filhos Ricardo e Daniel pelo apoio e paciência com
minha ausência em todos os sábados destes últimos dois anos. Sem a ajuda deles eu não teria
como participar deste curso. Agradeço também aos meus poucos, mas valorosos amigos que
me incentivaram a investir nesta empreitada.
RESUMO

Este trabalho faz uma avaliação do uso da Farmacoeconomia com o objetivo de


investimento financeiro, isto é, para o interesse dos acionistas da Indústria Farmacêutica. A
fim de comprovar o melhor custo-benefício de um novo medicamento desenvolvido pela
empresa versus o concorrente. O estudo apresentado no item 3.2.1 é um caso prático e foi
utilizado pela sanofi-aventis para demonstrar a vantagem de introdução de um novo
medicamento (Taxotere®) no Brasil para as Autoridades Sanitárias.
SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................9
1.1 Apresentação do Problema ........................................................................................9
1.2 Objetivo do Trabalho...............................................................................................12
1.3 Relevância do Tema ................................................................................................12
2 A FARMACOECONOMIA ...............................................................................................15
2.1 Definição .........................................................................................................................15
2.2 Histórico ..........................................................................................................................17
2.3 Perspectiva International .................................................................................................19
2.4 Conceitos .........................................................................................................................20
2.4.1 Custos ......................................................................................................................23
2.4.2 Consequências .........................................................................................................24
2.5 Técnicas de pesquisa e avaliação em farmacoeconomia .................................................25
2.5.1 Especificação dos recursos ......................................................................................25
2.5.2 Contabilização de unidades .....................................................................................26
2.5.3 Designando os valores monetários ..........................................................................26
2.5.4 Ajustando as diferenças de custos no tempo ...........................................................27
2.5.5 Concedendo a incerteza ...........................................................................................28
2.6 Análise Custo-Minimização ............................................................................................31
2.7 Análise Custo-Benefício..................................................................................................34
2.8 Análise Custo-Efetividade...............................................................................................36
2.9 Análise Custo-Utilidade ..................................................................................................41
2.10 Custo da doença...............................................................................................................45
2.11 Qual forma de análise é mais apropriada?.......................................................................47
2.12 Análise de sensibilidade ..................................................................................................47
3 APLICAÇÕES FARMACOECONÔMICAS, UM EXEMPLO PRÁTICO DA SANOFI-
AVENTIS ................................................................................................................................47
3.1 Cenário Farmacêutico......................................................................................................47
3.2 Uma aplicação prática do uso da Farmacoeconomia na sanofi-aventis ..........................53
3.2.1 Custo –efetividade do esquema quimioterápico TAC comparado ao esquema FAC
no tratamento adjuvante do câncer de mama linfonodo-positivo............................................53
3.2.1.1 Objetivo ...................................................................................................................54
3.2.1.2 Método.....................................................................................................................55
3.2.1.3 Resultados................................................................................................................60
3.2.1.4 Conclusões...............................................................................................................63
4 FARMACOECONOMIA E ÉTICA...................................................................................64
5 CONCLUSÕES GERAIS...................................................................................................65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................67
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL ..................................................................................68
Gastos com saúde ................................................................................................................72
LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Esquema de avaliação farmacoeconômica................................................................14


Figura 2: Avaliações econômicas sempre envolvem uma análise comparativa de alternativas
..........................................................................................................................................21
Figura 3: Distinguindo características de avaliações de cuidados com a saúde.......................22
Figura 4: Avaliação econômica em saúde ................................................................................28
Figura 5: Etapas de uma avaliação farmacoeconômica............................................................30
Figura 6: A morte da análise custo-minimização? ...................................................................33
Figura 7: Comparação de duas ou mais opções de tratamento.................................................38
Figura 8: QALYs ganhos devido a uma intervenção ...............................................................43
Figura 9 Porcentagem de gastos totais com medicamentos em relação aos gastos totais com
saúde .................................................................................................................................48
Figura 10: impacto de medidas de contenção de custo ............................................................49
Figura 11: Custo estimado do impacto nos maiores mercados europeus ................................49
Figura 12: Lançamento de novos produtos na Europa e EUA .................................................50
Figura 13: Queda da imagem da Indústria Farmacêutica .........................................................50
Figura 14: Nível de importância de dados farmacoeconômicos: .............................................51
Figura 15: Fluxograma típico de desenvolvimento de um produto:.........................................52
Figura 16: Modelo de Markov – câncer de mama metastático.................................................56
Figura 17: Tempo livre de doença com os regimes quimioterápicos TAC e FAC, projeção de
uma vida inteira. ...............................................................................................................58
Figura 18: expectativa de vida (LYG) e de anos de vida ajustados pela qualidade (QALY)
ganhos com o esquema TAC, comparado com o esquema FAC em mulheres com câncer
de mama com invasão tumoral dos linfonodos axilares ...................................................61
LISTA DE TABELAS

Figura 1: Esquema de avaliação farmacoeconômica................................................................14


Figura 2: Avaliações econômicas sempre envolvem uma análise comparativa de alternativas
..........................................................................................................................................21
Figura 3: Distinguindo características de avaliações de cuidados com a saúde.......................22
Figura 4: Avaliação econômica em saúde ................................................................................28
Figura 5: Etapas de uma avaliação farmacoeconômica............................................................30
Figura 6: A morte da análise custo-minimização? ...................................................................33
Figura 7: Comparação de duas ou mais opções de tratamento.................................................38
Figura 8: QALYs ganhos devido a uma intervenção ...............................................................43
Figura 9 Porcentagem de gastos totais com medicamentos em relação aos gastos totais com
saúde .................................................................................................................................48
Figura 10: impacto de medidas de contenção de custo ............................................................49
Figura 11: Custo estimado do impacto nos maiores mercados europeus ................................49
Figura 12: Lançamento de novos produtos na Europa e EUA .................................................50
Figura 13: Queda da imagem da Indústria Farmacêutica .........................................................50
Figura 14: Nível de importância de dados farmacoeconômicos: .............................................51
Figura 15: Fluxograma típico de desenvolvimento de um produto:.........................................52
Figura 16: Modelo de Markov – câncer de mama metastático.................................................56
Figura 17: Tempo livre de doença com os regimes quimioterápicos TAC e FAC, projeção de
uma vida inteira. ...............................................................................................................58
Figura 18: expectativa de vida (LYG) e de anos de vida ajustados pela qualidade (QALY)
ganhos com o esquema TAC, comparado com o esquema FAC em mulheres com câncer
de mama com invasão tumoral dos linfonodos axilares ...................................................61
9

1 INTRODUÇÃO
1.1 Apresentação do Problema
O medicamento, industrializado ou manipulado, é um produto de alta tecnologia,
geralmente fruto de pesquisa e avanços científicos, com a função social de resolver ou
melhorar um estado ruim (doença) de alguma pessoa, conduzindo-a para um estado melhor
(saúde). Todavia, a maior parte da produção mundial de medicamentos está nas mãos de
indústrias de capital aberto ou privado, que têm no lucro o seu maior objetivo. Donos ou
acionistas vão fazer suas aplicações onde o retorno for mais promissor. A opção de
investimento não é ato de caridade, mas mera opção em que, por exemplo, são equiparadas
fábricas de medicamentos, empresas de informática e fábricas de sapatos ou de móveis. Se os
diretores de uma indústria farmacêutica não gerarem lucro para os acionistas, obviamente
serão substituídos. Na prática, o medicamento é considerado pelos industriais como uma
mercadoria inserida na lógica de produção e consumo, como qualquer outro produto. O
medicamento, na condição de bem de consumo, é qualificável segundo a possibilidade de o
consumidor observar seus atributos de qualidade, antes ou depois da aquisição, dentre as
possibilidades seguintes: (Zanini, 2006).

* Bem de busca: quando a qualidade do bem é verificável antes da compra (roupas,


livros).
* Bem de experiência: quando a qualidade do bem é conhecida após sua compra
(alimentos, programas turísticos).
* Bens credenciais: quando o consumidor não é apto a avaliar ou escolher o bem por
si só e necessita da ajuda de um profissional qualificado para certificar-lhe a
qualidade (serviços advocatícios, serviços médicos).

Os medicamentos encaixam-se na última categoria. A natureza credencial atribui ao


medicamento característica não comum à maioria dos bens de consumo, pois seu consumo
depende de escolha exercida por um terceiro personagem que não é nem o vendedor, nem o
comprador do produto; quase sempre é um médico. Isso é conhecido como assimetria de
informação. (Zanini, 2006)

A finalidade ideal do medicamento, que é a saúde pública, acaba por ser aproveitada
como instrumento de marketing. Esse valor simbólico em saúde, atribuído ao produto
medicamento, é aproveitado pelos produtores para valorizar suas marcas por meio de
estratégias de promoção e convencimento da classe médica; agem principalmente com os
profissionais de maior renome, tidos como formadores de opinião. (Zanini, 2006)

Outra forma de promoção, a propaganda direta ao público na grande mídia de


medicamentos de venda livre, também se configura um caso de assimetria de informação.
Embora não haja a figura do prescritor para exercer a escolha, o consumidor, com freqüência,
não está apto para julgar a real necessidade de uso ou validade do produto. (Zanini, 2006)

A comprovação dessa situação real é que, nas estatísticas da década de 1990,


investimentos em pesquisa alcançavam cerca de 20 % do faturamento da empresa, ao passo
que os investimentos em promoção atingiram 30 %. (Zanini, 2006)

No Brasil observa-se ainda grande volume de lançamentos comerciais de marcas e


apresentações, mas na maioria sem novidades terapêuticas. (Zanini, 2006)
10

Dentro dos sistemas de investimento e lucro, vale a pena destacar o problema da


patente e características especiais do mercado de produtos farmacêuticos. Para a maioria dos
produtos, a patente protege os resultados oriundos de seus investimentos em pesquisa. Para a
indústria farmacêutica, quando o medicamento tem nova indicação a patente pode representar
a posse de monopólio do tratamento. Para garantir esse monopólio, é importante saber que,
visando ao lucro, medicamentos antigos, de grande valor terapêutico e baixo custo, são
criticados, às vezes pelo próprio produto, com a finalidade de concentrar esforços nos
produtos protegidos por patente em vigor, em ação conhecida como trade up. (Zanini, 2006)

Deve-se também estar atento para o fato de que a indústria farmacêutica emprega
critérios de farmacoeconomia a procura de elementos nos quais possa se amparar para formar
o preço de um novo produto, buscando maior lucro possível, dentro dos limites comportados
pelo mercado farmacêutico. Por isso, avalias os custos dos concorrentes e, quando a situação
permite, utiliza o privilégio do monopólio de tratamento de doenças. (Zanini, 2006)

Em que pese à importância de reconhecer o progresso tecnológico em medicina


trazido pela indústria farmacêutica, nunca pode ser esquecida a estratégia de forçar retirada de
medicamentos de menor preço no mercado. (Zanini, 2006)

Não se pode nem incriminar nem ignorar o lucro com medicamentos. A humanidade
pode aproveitar o “lado bom” dos investimentos, que são os avanços da ciência e os governos
devem ter a seriedade de não se deixar envolver por informações enganosas motivadas pelo
“lado mal” do desejo de lucro abusivo. (Zanini, 2006)

Todos que planejam, fornecem, recebem ou pagam por serviços de saúde enfrentam
uma incessante barreira de questões tais como (Drummond, 2005):
a) Deve o médico verificar a pressão sanguínea de cada adulto que visitar seu
consultório?
b) Deve o planejador lançar um programa de verificação de escoliose em escolas de
ensino fundamental?
c) Devem-se encorajar check-ups anuais individuais?
d) Devem departamentos de saúde locais liberarem enfermeiras de clínicas pediátricas
para que elas passem a visitar adultos hipertensos?
e) Devem as administrações de hospitais comprarem cada novo equipamento de
diagnóstico?
f) Deve um medicamento novo e caro ser colocado na lista de medicamentos do SUS?

Estes são exemplos gerais de questões recorrentes sobre quem deve fazer o que para
quem com que recurso e qual a relação com outros serviços de saúde. As respostas a estas
questões são muito fortemente influenciadas por nossa estimativa de mérito relativo ou valor
da alternativa (Drummond, 2005).

O esforço de promover e aperfeiçoar a oferta de produtos e serviços em saúde tem sido


recompensado com melhores resultados em saúde. As novas tecnologias aplicadas à saúde
têm conseguido, de forma inegável (Pfizer, 2007):

- Aumentar a duração e a qualidade de vida;


11

- Aumentar as taxas de cura em situações clínicas definidas


- Reduzir a dor e o sofrimento
- Recuperar a capacidade funcional e profissional

No entanto, estes benefícios têm sido freqüentemente acusados de estarem associados


a aumentos dos custos em saúde. Governos, Organizações e Indivíduos vêm agindo de forma
a pressionar os fornecedores de produtos e serviços a reduzirem seus preços, através de
pressões políticas, de concorrências e de muitas outras práticas (Pfizer, 2007).

Para evitar que as decisões desta natureza sejam tomadas sem uma fundamentação
adequada, na década de 70, iniciou-se uma associação de princípios de ciências
administrativas com a medicina, tentando entender as relações entre os custos e os benefícios
das ações de saúde. Assim se iniciou a Farmacoeconomia (Pfizer, 2007).

A Farmacoeconomia abrange aspectos diversos, que dependem do objetivo dos


estudos (Zanini, 2006):
a) Se o objetivo é o interesse social, a farmacoeconomia visa à otimização do uso de
recursos financeiros sem que haja prejuízo na qualidade do tratamento com
medicamentos.
b) Se o objetivo é a política nacional de medicamentos, a farmacoeconomia deve estudar
estratégias e procedimentos dos governos quanto aos interesses internos do país
(disponibilidade de medicamento, autonomia, gestão de saúde e influência sobre a
qualidade do atendimento à saúde), bem como a avaliação das decisões e
procedimentos de países exportadores.
c) Se o objetivo é o investimento financeiro (que reflete o interesse dos donos e dos
acionistas das indústrias farmacêuticas), a farmacoeconomia é ferramenta auxiliar para
aumentar o retorno dos investimentos, ou seja, o aumento do lucro.
Interesse social, investimentos financeiros e política são áreas interativas, sendo difícil
estudar custos de medicamentos atendo-se a uma dessas áreas (Zanini, 2006).

Até o início do século XX, a disponibilidade de medicamentos era limitada a pouco


mais de duas centenas, o acesso aos mesmos era restrito a poucas pessoas por motivos
geográficos e sócio-econômicos e havia uma quantidade relativamente pequena de
informações conhecidas sobre cada um deles. A partir da década de 40, verificou-se uma
explosiva descoberta de novas drogas e de informações relevantes sobre o seu uso,
aumentando rapidamente a complexidade do exercício da terapêutica medicamentosa (Pfizer,
2007).

Além deste fato, mudanças na estrutura das sociedades e a cultura de massas forçou
importantes alterações no papel de governos e de instituições privadas quanto ao provimento
de artigos e serviços de saúde. Na medida em que a cultura se desenvolveu, as exigências
sociais se ampliaram, tanto no aspecto da demanda quali-quantitativa por medicamentos e
serviços adequados quanto pelas exigências de eficácia e segurança de produtos farmacêuticos
(Pfizer, 2007).

Observados com a visão técnica, medicamentos são essenciais na absoluta maioria das
ações em saúde. Do ponto de vista financeiro, os medicamentos geralmente constituem a
menor parte dos custos que podem ser atribuídos a uma enfermidade, mas mesmo assim o
12

gasto que a sociedade realiza com os mesmos pode chegar a 8 a 10% do total investido na
saúde (dependendo da enfermidade, podendo chegar a percentagens muito mais expressivas
em raros casos) (Pfizer, 2007).

É bem sabido que os custos de pesquisa e desenvolvimento de novos medicamentos


cresceram significativamente por conta dessas maiores exigências. Também é certo que todas
as condições da sociedade capitalista levam a busca da otimização dos lucros, que afeta a
todas as empresas, inclusive farmacêuticas. Em relação a estes dois fatores, o que ocorre é que
os medicamentos mostram preços cada vez maiores, muitas vezes em desproporção com a
qualidade dos resultados que se propõe a oferecer (Pfizer, 2007).

1.2 Objetivo do Trabalho


O objetivo deste trabalho é avaliar as estratégias e táticas pelas quais estas estimativas
de valor relativo podem ser verificadas e interpretadas. Mais especificamente, o trabalho foca
em um tipo de avaliação, muitas vezes referenciada como avaliação econômica ou avaliação
da eficiência.

É imperativo verificar que apesar de avaliações econômicas fornecerem informações


importantes aos tomadores de decisão, ela endereça apenas uma dimensão das decisões.
Avaliações econômicas são mais úteis e apropriadas quando precedidas de três outros
tipos de avaliação (Drummond, 2005):
a) Isso pode funcionar? O procedimento, serviço ou programa de saúde traz mais
benefícios que mal para as pessoas que aderirem totalmente com as recomendações ou
tratamento associados? Este tipo de avaliação é relativo à preocupação com a eficácia.
b) Isso funciona? O procedimento, serviço ou programa de saúde traz mais benefícios
que mal para aquelas pessoas para quem ele é oferecido? Esta forma de avaliação de
cuidados com saúde, que considera ambos, a eficácia do serviço e sua aceitação por
aqueles para quem é oferecido, é a avaliação da efetividade ou utilidade.
c) Está atingindo aqueles que necessitam? O procedimento, serviço ou programa de
saúde é acessível a todas as pessoas que podem se beneficiar dele? Avaliação deste
tipo é relativo à preocupação com a disponibilidade.

1.3 Relevância do Tema


A avaliação econômica é importante porque recursos humanos, tempo, instalações,
equipamentos e conhecimento são escassos. Escolhas devem e serão feitas. Métodos tais
como “o que nós fizemos da última vez”, “sentimentos”, e até “desejos educacionais”
raramente são melhores que considerações organizadas dos fatores envolvidos na decisão de
comprometer recursos para um em vez de outro. Isso é verdadeiro por, pelo menos, três
razões (Drummond, 2005):
a) Sem análise sistemática, é difícil identificar claramente as alternativas relevantes.
b) O ponto de vista assumido na análise é importante
c) Sem algum esforço na medição, a ordem de grandeza da incerteza envolvida pode ser
crítica.

A Farmacoeconomia terá papel importante nas decisões futuras sobre o uso de


medicamentos, pois:
13

Questões demográficas, novas oportunidades para curar doenças ou mesmo minimizar


seu risco, avanços em tecnologias de diagnóstico, o sequenciamento do genoma humano, se
desenvolvido por métodos atuais ou de desenvolvimentos de engenharia genética no futuro,
terão um papel importante nos sistema de saúde e a Farmacoeconomia mostra-se um eficiente
instrumento para avaliação da introdução destas inovações. (International Forum on
Medicines, 2003).

Nos últimos anos, o controle do custo dos sistemas de saúde tem tornado-se um
assunto relevante em quase todos os lugares. Tem aumentado também tentativas de conter os
custos dos medicamentos, que são vistos frequentemente de forma isolada do resto dos custos
dos sistemas de saúde. Objetivos políticos de reduzir ou controlar orçamentos públicos
conduzirão para a inovação de ferramentas diagnósticas fáceis de usar. (International Fórum
on Medicines, 2003).

Além disso, existem cinco custos críticos que deverão ser equacionados (International
Fórum on Medicines, 2003):

1. Inovação em pesquisa e desenvolvimento farmacêutico. A atual explosão de


oportunidades para minimizar o risco e o custo de doenças, curar doenças e alcançar
tecnicamente coisas que até agora eram impossíveis se traduzirão em mais altas contas
de medicamentos.
2. O envelhecimento da população. Expectativa de vida está aumentando e se traduzirá
num maior consumo de programas de saúde e medicamentos.
3. O advento de pacientes muito mais capacitados e exigentes na população, que não
aceitam racionalmente a avaliação dos sistemas de saúde por simples razões de custo.
Estes pacientes esperam cada vez mais tratamentos individualizados.
4. Definições diversificadas de “doenças tratáveis”: um crescente número de condições
que eram previamente considerados como eventos inevitáveis ou infelizes serão
incluídos sob a definição de doença, o que aumentará a demanda por opções de
tratamento e os custos derivados disso.
5. A substituição de tratamentos de curto prazo para longo prazo é mais provável
continuar, o que também aumentará o consumo de medicamentos.
A avaliação farmacoeconômica objetiva identificar, medir e comparar os custos
(recursos consumidos com produtos farmacêuticos, serviços e outros gastos diretos e indiretos
de um tratamento) e as conseqüências (econômicas, clínicas e humanísticas) provenientes de
sua utilização. É um instrumento que ajuda a selecionar as opções mais eficientes (com boa
relação custo/benefício) e pode ajudar na distribuição dos recursos sanitários de forma mais
justa e equilibrada (Figura 1) (Zanini, 2006).
14

Figura 1: Esquema de avaliação farmacoeconômica

CUSTOS BENEFÍCIOS

Investimentos em Programas ou procedimentos Resultados ou


cuidados à saúde em cuidados à saúde conseqüências
em saúde

Custos
- diretos Econômicos Não Econômicos
- indiretos
- intangíveis

- Efeito na saúde
- Anos de vida
- Qualidade de vida
Fonte: Zanini (2006)

Os altos custos da assistência à saúde vêm gerando preocupações entre governos,


organizações e pacientes. A plena liberdade requerida por médicos e profissionais de saúde no
exercício de suas funções, embora desejável, pode gerar despesas que inviabilizariam os
sistemas de saúde de maneira precoce. Por outro lado, a redução de gastos sem critérios pode
ser enganosa, resultando em maiores custos imediatos ou tardios, além de ineficácia. A difícil
tarefa de conciliar a necessidade de reduzir custos com a manutenção ou aperfeiçoamento da
qualidade do tratamento são os objetivos da farmacoeconomia. (Follador, 1998)

Os dados oriundos dos estudos farmacoeconômicos têm ampla possibilidade de


utilização na sociedade e compreendem: autorização da comercialização de medicamentos,
fixação de preços, financiamento público de medicamentos, suporte nas decisões sobre
investigação e desenvolvimento na indústria farmacêutica, definição de estratégias de
marketing na indústria farmacêutica, incorporação de medicamentos em guias
farmacoterápicos e suporte na tomada de decisões clínicas (Bootman, 2005).

Para fixação do preço de medicamentos, cada vez mais, são incorporados resultados
de estudos farmacoeconômicos, com a finalidade de situar o valor terapêutico do
medicamento justificando o seu preço no mercado. Esta estratégia é utilizada para negociação
de preços com as autoridades sanitárias, de forma que um determinado medicamento, quando
comparado à outra alternativa, possa apresentar um menor preço dependendo das suas
vantagens terapêuticas. Os resultados dos estudos farmacoeconômicos podem servir para
negociação de preços com ambulatórios, hospitais e setores de assistência médica suplementar
(Secoli et al, 2005).
Mesmo ainda não dispondo de um guia farmacoeconômico, no Brasil tem sido
solicitado à justificativa de um quarto item (custo/benefício) além dos já tradicionais
segurança, eficácia e qualidade para o registro de um medicamento novo.
15

Principais usos da economia na regulação dos fármacos são no Registro de


medicamento novo, no financiamento seletivo, no monitoramento, no desenho dos modelos
de financiamento e no desenho dos modelos de fornecimento público.

No Registro e financiamento seletivo realiza-se comparação de drogas pelos métodos


custo - beneficio, custo efetividade e custo-utilidade.

No monitoramento, financiamento e fixação de tarifas ajudando a definir critérios para


incorporar novos produtos, no desenho de listas e na analise de funções e custos de produção
(corrigindo desvios e orientando a oferta aos objetivos públicos).

No financiamento seletivo e fornecimento público auxilia na avaliação do impacto


distributivo e avaliação do impacto econômico do no uso racional.
Os estudos farmacoeconômicos podem auxiliar na decisão quanto ao grau de
financiamento público de medicamentos (total ou parcial) e quais serão estes agentes. Nos
sistemas de saúde de cobertura universal existem listas de medicamentos que, muitas vezes,
são totalmente financiadas como, por exemplo, os medicamentos imunossupressores para
pacientes transplantados (Secoli et al, 2005).
A indústria farmacêutica é um dos setores da sociedade que mais tem incorporado os
estudos farmacoeconômicos como suporte nas decisões de investigar e desenvolver novos
medicamentos bem como oferecendo subsídio para a escolha da melhor alternativa terapêutica
(anexo A). Os estudos farmacoeconômicos ajudam na definição de estratégias de marketing,
auxiliam na modificação de preços, na inclusão de medicamentos em formulários e
recomendações terapêuticas (Secoli et al, 2005).
Outra finalidade desses estudos é auxiliar as Comissões de farmácia e terapêutica
existentes nos serviços públicos e hospitais, na decisão de incorporar medicamentos nos guias
farmacoterápicos. Estas comissões são responsáveis pela elaboração e manutenção atualizada
de guias de medicamentos. (Secoli et al, 2005).
A aplicação clínica dos estudos farmacoeconômicos pode, também, beneficiar
pacientes, profissionais envolvidos na assistência e a sociedade como um todo, incrementando
a qualidade da assistência prestada e racionalizando os recursos. O suporte nas decisões
farmacoterápicas pode ser em relação à inclusão do medicamento no guia; à seleção de uma
determinada terapia para um paciente; e a normatização da utilização de medicamentos caros,
entre outros. (Secoli et al, 2005).
A farmacoeconomia vem se firmando como ciência e ganhando espaço na literatura
internacional com inúmeros trabalhos, especialmente na área hospitalar, em que existe a
necessidade de encontrar um balanço viável entre custos e efetividade na prestação de
cuidados (Secoli et al, 2005).

2 A FARMACOECONOMIA
2.1 Definição

Farmacoeconomia, lato sensu, é a aplicação da economia ao estudo dos medicamentos. A


definição da mesma matéria, strictu sensu, abrange aspectos diversos, que dependem do
objetivo dos estudos (Zanini, 2006).
16

A Farmacoeconomia pode ser definida como a descrição, a análise e a comparação dos


custos e das conseqüências das terapias medicamentosas para os pacientes, os sistemas de
saúde e a sociedade, com o objetivo de identificar produtos e serviços farmacêuticos cujas
características possam conciliar as necessidades terapêuticas com as possibilidades de custeio
(Pfizer, 2007).

A Farmacoeconomia tem sido definida como a descrição, a análise e a comparação dos


custos e das conseqüências das terapias medicamentosas para os pacientes, os sistemas de
saúde e a sociedade, com o objetivo de identificar produtos e serviços farmacêuticos cujas
características possam conciliar as necessidades terapêuticas com as possibilidades de custeio
(Bootman, 2005).
Pela avaliação farmacoeconômica é possível encontrar respostas para questões como
(Zanini, 2006):
• Qual a melhor opção terapêutica para uma determinada doença, sob o binômio
qualidade-custo?
• De que forma a qualidade de vida do paciente será afetada por uma opção terapêutica?
• Qual será o custo de prolongar a vida de um paciente por meio de um determinado
tratamento? Tal custo é justificável sob aspectos clínicos e de qualidade de vida,
quando estes parâmetros são comparados a outras alternativas terapêuticas?
• Quais medicamentos compõem as melhores alternativas para a elaboração de
formulários de uma região, instituição ou programa de saúde?
• Para uma indústria farmacêutica, um novo medicamento em fase de pesquisa será
viável, sob o binômio qualidade-custo, para justificar a continuidade do seu
desenvolvimento?

Entretanto, a Farmacoeconomia não pode ser confundida com a elaboração de cálculos


de consumo, físico e/ou financeiro, de medicamentos. Embora haja importância grande em
conhecer os gastos realizados com medicamentos e as variações que estes gastos podem
apresentar em função de intervenções que possam ser realizadas para racionalizar custos, tais
estudos só se tornam farmacoeconômicos quando se pode demonstrar, de maneira matemática
e inequívoca, o tipo e a magnitude do impacto causado nos resultados sanitários (Pfizer,
2006).
A Farmacoeconomia contribui para o uso racional do medicamento ao incorporar o
custo aos quesitos de segurança, eficácia e qualidade das diferentes terapias medicamentosas e
busca pela melhor relação entre custos e resultados. Embora empregando a palavra “fármaco”
em sua nomenclatura, apresenta ferramentas que podem ser utilizadas igualmente na
avaliação de medicamentos, programas de saúde e sistemas administrativos, desde que
observadas as devidas características de cada setor. Portanto, qualquer estudo que vise à
“otimização de recursos”, inclusive atividades de gestão, estudos de utilização, incentivo a
produção e até mesmo a política de genéricos, pode trasnformar-se em avaliação econômica
de medicamentos, pois, sob o ponto de vista social, a farmacoeconomia tem por objetivo
reduzir custos sem implicar na perda de qualidade do tratamento. (Zanini, 2006).
Devem-se ainda considerar aspectos micro e macro da farmacoeconomia (Zanini, 2006):
a) A microfarmacoeconomia estuda aspectos econômicos e resultados obtidos com o uso
de um medicamento em circunstâncias diversas, ou compara poucos medicamentos
17

utilizados isoladamente ou inseridos em protocolos de tratamento (focalizando


doenças ou sintomas).
b) A macrofarmacoeconomia analisa aspectos epidemiológicos, por intermédio de
pesquisas ou de “decisões por consenso” de grupo de especialistas que avaliam
risco/benefício/custo de equivalentes terapêuticos.

2.2 Histórico

O desenvolvimento da especialidade farmacoeconomia está relacionado com a


disponibilidade de medicamentos durante o século XX e com mudanças que caracterizam
fases distintas de comportamento/reação da sociedade em relação à disponibilidade e ao
acesso a medicamentos (Zanini, 2006):
• Até o início do século XX havia poucos medicamentos eficazes, em geral de
fácil acesso a todos os níveis sociais da população (Zanini, 2006).
• Na metade do século, nas décadas de 1940 a início de 1960, aumentou o
número de novos medicamentos, mas ainda havia relativo equilíbrio entre
orçamento da saúde e gastos com os tratamentos disponíveis. (Zanini, 2006).
• Durante o início da década de 60 alguns farmacêuticos começaram a envolver-
se como uma disciplina clínica dentro do sistema de saúde. Foi durante este
período que disciplinas científicas farmacêuticas como farmácia clínica,
informações sobre medicamentos e farmacocinética tornaram-se partes críticas
e integrais da educação e ciência farmacêutica. (Bootman, 2005)
• Ao final da década de 1960 e início da década de 1970, nos países em
desenvolvimento, a população mais pobre já não conseguiu ter acesso a todos
os medicamentos disponíveis. Foram iniciadas políticas governamentais de
racionalização de uso (medicamentos essenciais e formulários), selecionando
medicamentos com base em comparação entre preço e eficiência de
tratamentos. Essa política de “lista de medicamentos essenciais”, necessárias
para atendimento global da população, tem caráter restritivo, na medida em
que impede acesso aos medicamentos que não estão na lista. (Zanini, 2006)
• Na década de 70 a farmacoeconomia desenvolveu suas raízes. (Bootman,
2005).
• O Brasil foi um dos pioneiros nos estudos dos aspectos econômicos da
utilização de medicamentos, por meio da política de medicamentos essenciais.
Em 1970, um pequeno grupo de sanitaristas, liderados por Mozart de Abreu e
Lima e Orlando Ribeiro Gonçalves, iniciaram a seleção de um grupo de
medicamentos para ser distribuída à população sem poder aquisitivo. Esse
grupo também estruturou um novo órgão, a Central de Medicamentos (CEME)
oficializada em 1971. (Zanini, 2006)
• O ano de 1973 marca a introdução do item “estudos de utilização de
medicamentos” (Drug utilization) no Index Medicus, com a correspondente
evolução dessa área na farmacologia aplicada. (Zanini, 2006).
• Em 1976, foi realizada a primeira reunião de peritos da Organização Mundial
da Saúde (OMS) para orientação de conduta aos países membros e elaboração
de uma “lista modelo” de medicamentos essenciais. (Zanini, 2006).
18

• Nos anos que se seguiram a CEME foi adquirindo maior força até que, em
1977, foi oficializada uma “Relação de Medicamentos Básicos (RMB)”,
tornada obrigatória para todo o sistema previdenciário do país (Zanini, 2006).
• Em 1978, McGhan, Rowland e Bootman, da Universidade de Minesota,
introduziram os conceitos de análise custo benefício e custo-efetividade.
(Bootman, 2005).
• Nos moldes atualmente empregados, a farmacoeconomia surgiu em 1978,
quando McGhan, Rowland e Bootman, professores de farmácia da
Universidade de Minnesota, introduziram os conceitos de custo-benefício e de
custo-efetividade e os utilizaram em estudos sobre a individualização de
dosagens de aminoglicosídeos em pacientes severamente queimados (Zanini,
2006).
• Em 1980, o nome “Relação de Medicamentos Básicos” mudou para “Relação
Nacional de Medicamentos (RENAME)”, nome que o país adotou nas décadas
seguintes. (Zanini, 2006).
• A década de 1980 marcou o direcionamento de governantes e administradores
de saúde a otimizar a aplicação de recursos com estudos comparativos entre
medicamentos com ação semelhante, precipitando o desenvolvimento
científico da farmacoeconomia como ciência. (Zanini, 2006)
• O termo atual “farmacoeconomia“ não apareceu na literatura até 1986 quando
a primeira de duas apresentações de Towsend foi publicada descrevendo a
necessidade de desenvolver atividades de pesquisa envolvendo essa disciplina.
(Bootman, 2005)
• Em 1995, foi fundada a International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research, que foi decisiva na implementação da farmacoeconomia
como especialidade científica da medicina. (Zanini, 2006).
• No final do século XX, em diversos países, estudos comparativos de
medicamentos, incluindo custos e resultados de tratamento, passaram a ser
obrigatórios para o registro de novos medicamentos, condição que exige cada
vez mais investimentos da indústria farmacêutica neste tipo de pesquisa.
(Zanini, 2006).
• Nas décadas seguintes, final do século XX e início do século XXI, a
necessidade de maior lucro dos investidores motivou fusão de empresas e
conseqüente concentração dos investimentos em pesquisa e busca de
monopólios e oligopólios de tratamentos. O envolvimento da indústria
farmacêutica na farmacoeconomia resultou em extraordinário interesse e no
marcante desenvolvimento dessa área da farmacologia. (Zanini, 2006).

Hoje em dia, muitos esforços nesta disciplina foram direcionados para o refinamento
dos métodos de pesquisa e sua aplicação na avaliação de serviços farmacêuticos e terapias
com medicamentos específicos. (Bootman, 2005)
As primeiras listas de medicamentos essenciais podem ser consideradas como marco
inicial da farmacoeconomia, pois, embora ainda de modo empírico, eram comparados
benefícios, riscos e custos de tratamentos (Zanini, 2006).
19

Com o desenvolvimento desta área, houve uma rápida evolução e reconhecimento


social e administrativo das vantagens desta forma de abordagem das relações custo-
conseqüência das ações de saúde. Os Estados Unidos da América e a Inglaterra
desenvolveram esta disciplina em seu meio acadêmico, e hoje países como Canadá e Austrália
já a incorporaram na sua seleção de medicamentos de interesse público. As indústrias
farmacêuticas estão muito empenhadas na utilização de dados farmacoeconômicos, tanto nas
suas estratégias de marketing quanto durante as primeiras fases de pesquisa clínica, quando
análises preliminares podem indicar se valerá a pena investir anos de pesquisa no lançamento
de um novo produto se o mesmo não puder representar um benefício clínico ou econômico
real. Os planos de saúde aplicam estudos farmacoeconômicos na prática do “gerenciamento
da doença”, que significa estudar quais as doenças crônicas (em especial) e opções de
tratamento que permitem aumentar a sobrevida e reduzir custos globais (Follador, 1998).

A Farmacoeconomia obterá um maior nível de reconhecimento quando sua aplicação


em definições clínicas for mais completa. Em outras palavras, quando os farmacêuticos
começarem a aplicar os resultados da pesquisa farmacoeconômica nas tomadas de decisão
terapêuticas, influenciando positivamente as conseqüências para os pacientes, a disciplina se
tornará crescentemente um componente crítico do currículo farmacêutico. Farmacêuticos
devem tornar-se peças chave para assegurar que a terapia medicamentosa e serviços
farmacêuticos relacionados são não somente seguros e efetivos, mas também agregar real
valor em termos econômicos e humanísticos. (Bootman, 2005)

2.3 Perspectiva International


A aplicação da análise econômica para análise farmacêutica é parte da tendência
global de maximizar o valor recebido pelo dinheiro gasto em serviços de saúde. (Bootman,
2005)

Tem havido uma tendência de aumento em gastos com saúde como uma porcentagem
do PIB nos EUA assim como em outros países. Qual a causa para esta tendência geral de
aumento? É devido ao aumento da qualidade do produto, preços altos, aumento da utilização
ou a combinação de todas estas causas? (Bootman, 2005).

Em geral devido à combinação de todas estas causas. Se os preços estão aumentando


pode o aumento ser justificado devido a melhor qualidade dos produtos? Se a utilização está
aumentando, está também contribuindo para conseqüências melhores? É difícil encontrar uma
relação. É mais fácil observar preços e alterações na utilização que as conseqüências.
Consequentemente, não é surpresa que muitos dos esforços realizados pelos pagadores
(governos) para controlar gastos com produtos farmacêuticos são no sentido de controlar
preços e utilização. (Bootman, 2005)

Existe agora um interesse em acessar o valor recebido pelo dinheiro gasto com a
esperança de moderar a tendência de alta nos gastos com medicamentos e estabelecer uma
relação razoável entre gasto e valor recebido. Muitos dos pagadores (governos) estão agora
focando diretamente no valor do que em seus componentes. (Bootman, 2005)

Lembrando que:

Gasto = preço x quantidade


Valor = gasto/unidade de conseqüência
20

A relação preço e quantidade é simples, mas alterações em valores são mais


complexas (Bootman, 2005).

Enquanto guias farmacoeconômicos são usualmente expressos em termos de valor,


reconhece-se que são vários os caminhos para agregar valor no dinheiro gasto. É importante
entender que a farmacoeconomia não responde a questão de quanto gastar com a prescrição
de medicamentos. O nível de gastos com medicamentos é uma questão política que tem
múltiplas dimensões além da econômica. Quanto gastar em prescrição de medicamentos
também é influenciado por políticas sociais, expectativas públicas, recursos disponíveis e
outras necessidades que são competitivas. Farmacoeconomia pode ser útil em responder a
questão sobre o valor do dinheiro, mas é somente uma peça do quebra-cabeça. (Bootman,
2005)

Estudos farmacoeconômicos provem de várias fontes, mas a maior parte é conduzida


por companhias farmacêuticas, pois dados farmacoeconômicos tornaram-se importantes para
produtos comercializados para reportar análises econômicas como suporte de um preço
solicitado. (Bootman, 2005)

Em geral, um novo medicamento é aprovado para comercialização com base nos


padrões de segurança, eficácia e qualidade. Depois que o produto recebe a aprovação para
comercialização o governo irá definir um preço baseado em regulamentação específica do
país. O fabricante de medicamento geralmente propõe um preço que se torna a base para as
negociações. Porque existe somente um pagador/aprovador (o governo) não há
comercialização do novo produto até que seu preço seja estabelecido. Portanto, a introdução
de guias farmacoeconômicos tem sido descrito por alguns como a quarta barreira para
comercialização (as três primeiras são segurança, eficácia e qualidade) porque isso introduz
outro processo de revisão. (Bootman, 2005)

Atualmente somente os governos da Austrália, Canadá e Reino Unido têm guias


farmacoeconômicos operacionais com critérios explícitos para conduzir um relatório de
análise econômica de medicamentos. A Austrália foi o primeiro governo a implementar guias
farmacoeconômicos, por causa disso tem tornado-se um ponto de referência, se não um
modelo para outros países. O primeiro guia australiano foi publicado em 1992 e tornou-se
efetivo em 1993. (Bootman, 2005)

Em países como Austrália e Canadá, a autorização da comercialização de novos


medicamentos esta condicionada à apresentação de resultados farmacoeconômicos. A
normatização feita pelas autoridades sanitárias parte do pressuposto que a comercialização de
um novo medicamento deve estar baseada em critérios de segurança, eficácia, qualidade e
economia (Secoli et al, 2005).

2.4 Conceitos
A análise farmacoeconômica engloba os custos totais de um tratamento, dos quais o
custo de aquisição é apenas um dos fatores considerados no estudo. São também levados em
conta os conceitos clínicos de eficácia, segurança e qualidade em processos de assistência
sanitária, juntamente com as medidas de custo da economia. (Zanini, 2006)
21

Dois pontos caracterizam análises econômicas com relação das atividades (incluindo
serviços de saúde) a que são aplicados (Drummond, 2005):
O primeiro lida com entradas e saídas, algumas vezes chamadas custos e
conseqüências, de atividades.
Segundo, referem-se por si só a escolhas. Recursos escassos, e nossa conseqüente
inabilidade para produzir saídas desejadas (inclusive terapias eficazes!), necessitamos que
escolhas sejam tomadas em todas as áreas da atividade humana. Estas escolhas são feitas com
base em muitos critérios, algumas vezes explícitos, mas frequentemente implícitos. Análises
econômicas procuram identificar e tornar explícito uma série de critérios que podem ser úteis
na decisão entre diferentes usos de recursos escassos.
Estas duas características das análises econômicas nos levam a definir avaliação
econômica como a análise comparativa de alternativas de ações escassas em termos de seus
custos e conseqüências. Portanto, as tarefas básicas de qualquer avaliação econômica são
identificar, medir, valorizar e comparar os custos e conseqüências das alternativas
consideradas. Estas tarefas caracterizam todas as avaliações econômicas, incluindo aquelas
relacionadas com serviços de saúde (Drummond, 2005) (Figura 2).
Figura 2: Avaliações econômicas sempre envolvem uma análise comparativa de alternativas
Programa A Conseqüências A
Custos A

Escolha

Custos B
Programa B Conseqüências B
Fonte: Drummond (2005)

Este diagrama ilustra que avaliações econômicas são usualmente formuladas em


termos de escolha entre duas alternativas competitivas. Mesmo quando dois tratamentos
ativos estão sendo comparados, também pode ser importante considerar a opção de não se
fazer nada (Drummond, 2005).

Na verdade, estas duas características da análise econômica podem ser utilizadas para
distinguir e rotular várias situações de avaliações comumente encontradas na literatura em
avaliações de cuidados com a saúde (Drummond, 2005).

Na figura 3, as respostas de duas questões (Dummond, 2005):


(1) Existe comparação de duas ou mais alternativas?
(2) Custos e conseqüências das alternativas foram examinados?
Define uma matrix de seis células para avaliação de situações.
22

Figura 3: Distinguindo características de avaliações de cuidados com a saúde


Ambas as alternativas custo e conseqüências foram examinadas?
Não Sim
Examina
Examina somente
somente
conseqüência
custo
Não
1 Avaliação Parcial 2 Avaliação Parcial
1A 1B
Existe a Descrição das Descrição do Descrição custo-conseqüência
comparação conseqüências custo
de duas ou
3 Avaliação Parcial 4 Análise econômica completa
mais
alternativas?
3A
Sim Avaliação da 3B Análise custo-efetividade
Análise do Análise custo-utilidade
eficácia ou
custo Análise custo-benefício
efetividade

Fonte: Drummond (2005)

Nas células 1A, 1B e 2 não existem comparações entre alternativas (isto é, um único
programa ou serviço é avaliado). Para ser mais exato, o serviço ou programa é apenas
descrito, pois avaliação requer comparação. Na célula 1A, somente as conseqüências do
programa ou serviço são examinadas e então a avaliação é denominada uma descrição da
conseqüência. Na célula 1B, porque somente os custos são examinados, é chamado descrição
do custo. A maior parte da literatura sobre custo da doença inclue-se nesta categoria. Estes
estudos descrevem o custo da doença para a sociedade, mas não são avaliações econômicas
porque alternativas não são comparadas (Drummond, 2005).

Na célula 2, conseqüências e custos de um único programa ou serviço são descritos e então a


avaliação é denominada uma descrição custo-conseqüência. Descreve-se este estudo como
análise custo-benefício. Os títulos publicados nas avaliações econômicas nem sempre indicam
exatamente o tipo de avaliação realmente realizada! (Drummond, 2005)

Células 3A e 3B contêm situações em que duas ou mais alternativas são comparadas, mas que
os custos e conseqüências de cada alternativa não são examinados simultaneamente. Na célula
3A, somente as conseqüências das alternativas são comparadas e então são denominadas
avaliações de eficácia ou efetividade. Esta é, naturalmente, a célula em que se encontram a
maior e mais importante parte das pesquisas clínicas da literatura. Na célula 3B somente o
custo das alternativas são examinados. Nestas situações os estudos realizados podem ser
chamados análise de custos (Drummond, 2005).

É importante observar que nenhuma das células mencionadas acima avalia completamente
ambas as condições para avaliações econômicas. Por esta razão elas são denominadas
avaliações parciais. Isto não implica que estudos com estas características não sejam
importantes, eles podem representar um importante estágio intermediário em nosso
entendimento de custos e conseqüências de programas e serviços de saúde. Porém, o rótulo de
avaliação parcial indica que elas não permitirão nos responder perguntas eficientemente. Para
isso são necessários estudos empregando as técnicas listadas na célula 4 denominadas
avaliação econômica completa. (Drummond, 2005)
23

2.4.1 Custos
O primeiro elemento de estudo da farmacoeconomia é o custo. Freqüentemente, leigos
comparam preços de produtos e imaginam entender que o custo é o valor financeiro de cada
unidade. Pessoas mais experientes sabem que o custo de um tratamento completo engloba os
medicamentos e materiais empregados (Pfizer, 2007).

O preço de um medicamento não é o mesmo que o custo da terapia medicamentosa.


Diferente de preço, que é facilmente obtido, custo é mais difícil de medir. (Bootman, 2005)

Para a farmacoeconomia, o custo é um dado complexo, que engloba elementos


mensuráveis tanto qualitativa quanto quantitativamente, e aos quais podem ser atribuídos
valores financeiros, podendo ser dividido como se segue (Pfizer, 2007):

ƒ Custos diretos, sendo aqueles pagamentos que implicam em uma retirada financeira
real e imediata, como o uso de materiais e medicamentos, salários (horas trabalhadas),
exames realizados, despesas administrativas e outros eventos (Pfizer, 2007);
Um custo direto envolve uma transferência de dinheiro. Se dinheiro é trocado para o
uso de um recurso, este é um custo direto (Bootman, 2005).
ƒ Custos indiretos, representados por ganhos não realizados, fatos sempre presentes na
maioria das situações de doença e que envolvem o próprio paciente e seus
acompanhantes (perda temporária ou definitiva da capacidade de trabalho) (Pfizer,
2007).
Um custo indireto é compromisso de um recurso não pago. Dinheiro não é trocado.
Perda de tempo no trabalho é um custo indireto porque saída é perda devido à ausência
(Bootman, 2005).

O conceito de custo lida com recursos que são usados ou consumidos na produção de
um serviço/produto. Produção em sistemas de saúde é um processo de duas etapas. O produto
final de um sistema de saúde são terapias que curam, previnem, ou aliviam doenças, afetando
o estado de saúde. Na produção destas terapias vários serviços podem ser utilizados:
prescrição de medicamentos, testes laboratoriais, internação em hospitais, visita a médicos e
procedimentos cirúrgicos. Em outras palavras, estes serviços são as entradas do processo de
produção que produz terapias como suas saídas. Estes serviços, por outro lado, requerem
recursos básicos tais como pessoal, equipamentos, instalações e fornecedores. Ou seja,
serviços de saúde podem ser vistos como uma fase intermediária – eles consomem recursos
básicos e, por sua vez, eles são consumidos na produção de terapias. Em algumas análises
farmacoeconômicas, a determinação da entrada básica é importante (Bootman, 2005).

Vários termos relacionados a custos necessitam ser entendidos. Estes incluem custo,
custo direto e indireto, custo fixo e variável, custo médio e custo marginal e custo de
oportunidade. Custo é definido como a magnitude dos recursos consumidos. O custo de um
produto ou serviço é o valor monetário dos recursos consumidos em sua produção ou entrega.
Recursos incluem laboratório, planta, equipamento e fornecedores (Bootman, 2005).

Uso de recursos pode ou não ser afetado pelo volume da saída. O custo fixo não muda
com um aumento ou diminuição da saída. Em contraste, custo variável varia ou altera com a
mudança no volume da saída (Bootman, 2005).
24

Custo médio é o recurso consumido por unidade de saída. É calculado dividindo o


custo total pelo volume ou quantidade de saída. Custo marginal é a alteração no custo total da
produção de uma unidade adicional (ou menos uma) de saída. Como o custo fixo mantém-se
inalterado, com aumento das saídas, custo marginal pode ser visto como a média do custo
variável. Então, se um programa envolve principalmente custos variáveis, sua média e custo
marginal serão similares. Se, porém, um programa tem uma grande quantidade de custos
fixos, seu custo marginal é menor que seu custo médio (Bootman, 2005).

Custo de oportunidade é definido como a quantidade que um recurso pode ganhar em


sua alternativa mais valorizada. Isto é, o valor da alternativa que deve ser previamente
determinado quando alguma coisa é produzida. O custo da oportunidade é a melhor medida
do valor de um recurso. Num mercado competitivo, o preço de uma mercadoria ou serviço é
definido pela interação entre fornecimento e demanda, este é o seu custo de oportunidade.
Porém, alguns serviços de saúde são praticamente imunes da competição de preços e utilizar
preço como um substituto para o custo da oportunidade é perigoso. Outros recursos não
possuem preços de mercado tais como auxílio voluntário. Seu custo de oportunidade é
estimado calculando-se potenciais ganhos de outro esforço (Bootman, 2005).
Muitos autores fazem referência aos chamados custos intangíveis, representados por
dor, sofrimento, incapacidade e perda da qualidade de vida. O sentido dado à palavra custo,
neste caso, tem a ver com o ônus psicológico que estes fatores representam, mas não podem
ser avaliados em valores monetários. No entanto, podem se englobados em avaliações de
conseqüências e mostram importância no processo de decisão entre condutas diferentes
(Pfizer, 2007).
Os custos representam os investimentos financeiros em saúde. A compreensão global
dos efeitos sobre a utilização de medicamentos não se dá apenas em níveis clínicos, mas
também em econômicos e sociais (Zanini, 2006).

É importante mencionar que a coleta de valores deve ser feita com observação dos
interessados pelos resultados de um estudo farmacoeconômico, o que é chamado de
“determinar a perspectiva da análise”. Para entender o significado deste termo, é necessário
compreender que cada ator no cenário da saúde – paciente, provedor de serviços, pagador dos
serviços (plano de saúde ou sistema governamental) e fornecedores – participam em
momentos diferentes da composição de custos, e cada um deles tem uma visão particular de
quais são os custos que lhe cabem. O paciente, por exemplo, assume todos os custos dos
medicamentos adquiridos ambulatorialmente (no sistema brasileiro em geral), mas não
despende nenhum real quando está internado sob o pagamento de um plano de saúde; assim,
sob a sua perspectiva, todo o seu período de internação não representa nenhum custo
financeiro, mas o tratamento ambulatorial é um custo para ele – e não para o seu plano de
saúde. Percebe-se, então, que o plano de saúde tem uma perspectiva inversa à do paciente (a
princípio). Os custos indiretos não são englobados na perspectiva de planos de saúde ou de
hospitais, por exemplo. Quando se pretendem englobar todos os custos, sejam diretos, sejam
indiretos, e que ocorrem em todos os níveis, diz-se que a análise é feita sob a perspectiva da
sociedade, pois esta sofre todos os impactos positivos e negativos das ações de saúde (Pfizer,
2007).

2.4.2 Consequências
O segundo elemento da análise farmacoeconômica, tão importante quanto o custo, são
as conseqüências ou os resultados do tratamento. As conseqüências podem ser mensuradas
25

através de resultados clínicos (p.ex., porcentagens de curas obtidas, complicações evitadas,


número de vidas salvas, melhorias em parâmetros vitais e outros), econômicos (lucros ou
prejuízos) ou humanísticos (mudanças na qualidade de vida dos pacientes) (Pfizer, 2007).

O termo benefício, quando empregado, reflete seu uso pelos especialistas em


economia. Em economia, benefícios são conseqüências do uso de medicamentos mensuráveis
financeiramente, por exemplo, (Zanini, 2006):
• Bons resultados na saúde que permitam manter ou aumentar a produtividade
humana individual e coletiva
• Condutas terapêuticas que reduzam a necessidade de recursos mais elaborados e
mais dispendiosos.

Em economia, más escolhas de produtos ou opções de tratamentos podem resultar em


valores financeiros perdidos:
ƒ Quando a opção escolhida se mostra mais dispendiosa do que a opção rejeitada
ƒ Quando as reações adversas levam a custos adicionais de tratamento
ƒ Quando o uso irracional de medicamentos gera o esgotamento precoce dos
recursos financeiros.

2.5 Técnicas de pesquisa e avaliação em farmacoeconomia


A estrutura para determinação do custo de uma terapia ou serviço abrange cinco
etapas: (1) especificação dos recursos, (2) contabilização de unidades de cada recurso ou
entrada, (3) apontamento dos valores monetários dos ingredientes, portanto qual o valor
aproximado do custo de oportunidade, (4) ajuste das diferenças no tempo e (5) admissão da
incerteza (Bootman, 2005).

2.5.1 Especificação dos recursos


A etapa inicial na determinação do custo de uma terapia ou programa é identificar os
recursos consumidos pelo programa, isto é, os ingredientes utilizados para produzir o
programa ou serviço. O objetivo é desenvolver uma lista abrangente das entradas que são
utilizadas para produzi-lo. No caso de uma terapia, que serviços médicos são utilizados?
Cuidados hospitalares? Consultas médicas? Prescrição de medicamentos? Que serviços não
médicos ou custos indiretos estão envolvidos? Para um serviço, que tipo de tipo de
funcionários são necessários? Que equipamentos e fornecedores? (Bootman, 2005)

Um ponto chave é que, para ser significativo, uma avaliação econômica deve incluir
todos os recursos relevantes, não apenas aqueles que são óbvios e/ou fáceis de identificar e
medir. Identificando as entradas separadamente para apontamento de valor monetário deles
reduz a probabilidade de omissão de itens relevantes. Alguns recursos podem ser
considerados insignificantes e possivelmente desconsiderados da análise. Porém esta deve ser
uma decisão consciente, feita somente após o recurso ter sido identificado e avaliado
(Bootman, 2005).

Na determinação da relevância dos recursos, o analista deve especificar o objetivo ou


perspectiva das análises. Avaliações econômicas podem assumir o ponto de vista de um
simples provedor, segurador, do sistema de saúde, ou da sociedade. Portanto, o custo de um
programa de saúde depende de uma perspectiva (Bootman, 2005).
26

2.5.2 Contabilização de unidades


Para cada recurso, uma unidade de uso ou unidade de consumo deve ser especificada.
A magnitude dos recursos consumidos é medida ou contabilizada nesta unidade. Por exemplo,
o uso de um medicamento pode ser medido em doses, serviços médicos podem ser medidos
em procedimentos, o serviço de um paciente internado pode ser medido em dias. É útil
contabilizar e relatar unidades separadamente de valores monetários, pois valores monetários
podem variar. Se as unidades são contabilizadas e reportadas separadamente, o impacto de
diferentes valores monetários pode facilmente ser estimado. Conhecer importância total gasta
monetariamente de um recurso é menos relevante que conhecer as unidades consumidas e o
valor atribuído a cada unidade (Bootman, 2005).

2.5.3 Designando os valores monetários


Uma vez que os recursos utilizados no programa tenham sido identificados e
contabilizados, eles são determinados a um valor monetário. Isto é frequentemente
relativamente complexo. Como regra geral, o tempo e o esforço gasto em designar um valor
monetário devem ser proporcionais à importância daquele recurso. Recursos ou custos
maiores devem receber mais atenção que itens menores (Bootman, 2005).

Inúmeros fatores entram neste processo de avaliação. Em geral, a melhor medida de


valor do recurso é seu custo de oportunidade. Uma questão é a relação entre custo de
oportunidade e preço de mercado. Uma segunda questão é a relação entre custo de
oportunidade e custo médio. Uma terceira questão é que alguns recursos podem ser divididos
entre vários programas ou atividades e, portanto, devem ser alocados (Bootman, 2005).

Apesar do custo de oportunidade ser o verdadeiro custo de um recurso consumível, os


preços do mercado são provavelmente o melhor indicador do valor e deve ser utilizado se
disponível. Preços de mercado são apropriados para preços que são estabelecidos através da
competição de preço. Para alguns serviços de saúde, porém, existe baixa competição e os
preços de mercado podem não ser apropriados. Taxas hospitalares, por exemplo, podem ser
enganosas porque elas podem exibir pouca (ou nenhuma) relação com os recursos
consumidos. Se o preço de mercado não é apropriado, o valor deve ser derivado de registros
financeiros ou dado de custos da contabilidade. Similarmente, para recursos que não tem
preço (voluntários, perda de produtividade manual, etc) o custo de oportunidade deve ser
estimado (Bootman, 2005).

Como mencionado anteriormente custo marginal é o custo total que resulta da


produção de uma unidade adicional de saída (conseqüência). Em geral, custo marginal é um
melhor indicador dos custos de oportunidade do que o custo médio. Custo marginal também é
melhor indicador do valor do recurso que custo médio porque os custos fixos, que são
incluídos no custo médio, são consumidos mesmo na ausência da unidade adicional. Do
mesmo modo, quando uma unidade de saída não é produzida (por ex., uma curta internação
hospitalar), os recursos economizados são equivalentes ao custo marginal da saída evitado
mais que seu custo médio. O problema é que, diferentemente do custo médio, o custo
marginal quase nunca é conhecido, não é reportado nem facilmente derivado dos relatórios
contábeis (Bootman, 2005).
27

Se um recurso é consumido exclusivamente na produção de um único produto ou


serviço, é referido como um custo direto em contabilidade. Porém, um recurso também pode
ser dividido entre vários programas ou departamentos, isto é, não está exclusivamente
associado com um produto ou serviço. Sistemas de alocação de custos são desenhados para
distribuir estes custos compartilhados apropriadamente entre linhas de produtos ou receita
bruta dos departamentos (por ex, saídas finais) (Bootman, 2005).

Apesar de detalhes de sistemas de alocação estar além do escopo deste trabalho, um


assunto fundamental é a base pela qual um gasto geral é alocado. Custos podem ser alocados
de diversas maneiras, incluindo a base de metro quadrado, tempo gasto e rendimento gerado
(Bootman, 2005).

O ponto chave é que, se um recurso é usado por múltiplos programas ou serviços, o


custo de um recurso deve ser alocado entre os programas. O custo não deve ser atribuído
somente a um programa, nem deve ser omitido de outros. Se um farmacêutico inicia um novo
serviço, o custo pessoal não é zero simplesmente porque o farmacêutico já estava na folha de
pagamento. (Bootman, 2005).

2.5.4 Ajustando as diferenças de custos no tempo


Tempo está associado com dinheiro. Nós preferimos receber reais agora que mais
tarde porque eles podem gerar benefícios ou retornos neste ínterim. Pela mesma razão, nós
preferimos pagar reais mais tarde que pagar agora. Em outras palavras, um real hoje vale mais
que um real amanhã. (Bootman, 2005).

Porque reais atuais e futuros não são igualmente valorizados, custos futuros devem ser
descontados a fim de refletir seu valor atual quando um programa estende-se por muitos anos.
O Valor Presente (VP) pode ser calculado pela multiplicação do Valor Futuro (VF) pelo Fator
de Desconto (FC). O FC é dependente de duas variáveis: o número de anos no futuro que o
custo incorrerá (n) e da taxa de desconto (d). (Bootman, 2005).

Um assunto chave é que taxa de desconto utilizar. Não existe regra definida para a
melhor taxa de desconto para utilizar em avaliações econômicas. Teoricamente, a taxa de
desconto deve refletir a taxa de mercado para o custo do dinheiro no tempo. Na prática,
análises sensíveis são frequentemente utilizadas, em que uma faixa de taxas é utilizada nos
cálculos. (Bootman, 2005).

A relação entre desconto e inflação deve ser esclarecida. São conceitos diferentes.
Desconto é baseado no custo do dinheiro no tempo. Desconto é apropriado sempre que um
programa ou terapia estende-se por vários anos, mesmo se a taxa de inflação é zero. Inflação é
alteração nos preços. Se dados são coletados em diferentes períodos de tempo, os preços
precisam ser ajustados para um preço uniforme contabilizado pela inflação. Isto não é
desconto. Desconto é apropriado quando a análise é longitudinal, seguindo os mesmos
assuntos por mais de um ano. Quando projetando ou estimando o custo nos anos futuros dos
preços atuais, nenhuma estimativa é feita para inflação. Por exemplo, o preço atual de uma
terapia de longo prazo é calculado estimando o custo futuro e então descontado pela taxa real
de interesse. (Bootman, 2005).
28

2.5.5 Concedendo a incerteza


Frequentemente consumo de custos ou recursos não é conhecido com exatidão.
Suposições são feitas e cifras são derivadas. Um método para compensar esta incerteza é a
análise sensitiva. Na análise sensitiva, a avaliação econômica é retrabalhada usando
suposições diferentes ou estimando os custos incertos (Bootman, 2005).

Análises sensitivas podem ser visualizadas como uma “o que acontecerá se” análise: O que
acontecerá se um preço aumentar (diminuir) para um medicamento é adotado. O que
acontecerá se um diferente hospital diferente por sorte (azar) for utilizado? Novamente,
análise sensitiva é essencial para qualquer custo que não é conhecido com certeza. Assumir
que suposições e estimativas são factuais pode levar a inúmeras conclusões (Bootman, 2005)..
A figura 4 mostra o que está implicado em uma avaliação econômica (Zanini, 2006):
Figura 4: Avaliação econômica em saúde
AVALIAÇÃO CLÍNICA ECONOMIA
Eficácia/segurança/qualidade custo

FARMACOECONOMIA
Análise de minimização de custos
Análise custo-benefício
Análise custo-efetividade
Análise custo-utilidade

Para realizar a avaliação farmacoeconômica podem-se utilizar diversas metodologias,


desde a simples análise de minimização de custo, isto é, a escolha da melhor de duas
alternativas que tenham efeitos idênticos até análises mais complexas de custo benefício,
custo efetividade e custo utilidade. (Zanini, 2006)
Qualquer sistema de saúde, público ou privado, coleta dinheiro de seus associados (ou
contribuintes através de taxas e impostos, no caso público) e usa este dinheiro para pagar os
tratamentos dos pacientes que deles precisam. Existe uma relação ideal entre a quantidade de
dinheiro coletada dos associados e a quantidade de dinheiro gasta para o tratamento dos
doentes, em um período de tempo específico. Se todos os associados precisarem de
tratamento ao mesmo tempo ou se os recursos forem usados de maneira irracional, haverá
desequilíbrio do sistema, podendo ocorrer a sua falência, situação na qual ninguém mais será
tratado (Pfizer, 2007).

Essa racionalidade de tratamento é determinada não só pela disponibilidade monetária,


mas também pela análise das características farmacoeconômicas de cada opção disponível.
Alguns aspectos essenciais devem ser entendidos como base de uma análise desta natureza
(Pfizer, 2007):

• A ética deve nortear todas as decisões. Nunca é lícito questionar se o preço de um


tratamento é alto demais em função da vida a ser salva ou da qualidade de vida a ser
resgatada. A única concessão para esta diretriz é aceita quando a utilização de um
recurso em poucos indivíduos significará prejuízo para a saúde de muitos, quando não
existe a possibilidade de aumentar o volume de recursos necessário para atender as
duas demandas simultaneamente.
29

• As discussões relativas à ética dos lucros de fabricantes, distribuidores e provedores


de produtos e serviços em saúde pode ser objeto de uma visão crítica econômico-
social, mas não é o foco da farmacoeconomia. Ela pode, entretanto, colaborar para
encontrar o preço ideal de um item frente a seus concorrentes, considerando também o
seu valor clínico.

• O contexto geral deve ser observado: as condições econômicas do paciente, da


instituição ou do sistema de saúde no qual o paciente está sendo amparado, buscando
reconhecer as eventuais limitações existentes (não os obstáculos impostos de maneira
irracional para restringir atendimentos realmente necessários).

• Identificar se o medicamento a ser usado tem características que, em certa parcela de


indivíduos (p.ex., idosos ou portadores de comorbidades), cria fatores dificultadores
que podem agregar custos e/ou reduzirem os benefícios clínicos esperados.

• Considerar efeitos imediatos e em prazos mais longos, ainda que afetando a outros
indivíduos. Para citar um exemplo, o uso irracional de antibióticos pode causar
benefícios imediatos, mas em longo prazo a emergência de cepas resistentes pode
implicar em aumento da morbi-mortalidade e maiores custos de tratamento. A um
nível governamental, investimentos elevados em ações terciárias de saúde podem se
mostrar eficazes para as doenças existentes, mas se não houver investimentos sólidos
em atenção primária e a medidas de saneamento, alimentação e educação, podem
ocorrer aumento de freqüência de enfermidades banais, afetando a mortalidade infantil
e muitos outros indicadores de níveis de saúde. Políticas de controle de preços para o
setor saúde, quando mal estabelecidas, têm o potencial de desestimular investimentos
privados e gerar queda da oferta e da qualidade de produtos e serviços.

Localizar o ponto de equilíbrio entre a máxima qualidade e o menor custo de um


tratamento é uma tarefa das mais complexas (Pfizer, 2007).

A melhor opção não pode ser descoberta de maneira empírica, pois os levantamentos
de custos e conseqüências exigem abordagem metódica e técnica. E ainda pode ser fluida,
pois tanto os custos como as conseqüências sofrem os efeitos de múltiplos fatores. Para
apresentar um exemplo, uma política de descontos praticada em uma organização pode alterar
a decisão farmacoeconômica inicialmente tomada com base em outra instituição, sem os
mesmos descontos. Os resultados clínicos, também, podem sofrer a influência das condições
de uso dos produtos e serviços, da qualidade do fornecedor, ou dos pacientes que farão uso,
apenas para citar algumas possibilidades. As pessoas envolvidas com a farmacoeconomia
quer seja o produtor de conhecimento ou o usuário destas informações, precisam estar atentos
a tais possibilidades (Pfizer, 2007).

Para realizar a avaliação farmacoeconômica pode-se utilizar diversas metodologias,


desde a simples análise de minimização de custo, isto é, a escolha da melhor de duas
alternativas que tenham efeitos idênticos até as análises mais complexas de custo-benefício,
custo-efetividade e custo-utilidade (tabela 1) (Zanini, 2006).
30

Tabela 1: Tipos de análises farmacoeconômicas

Tipo de análise Medida de custos Medida dos resultados


Minimização de custos $ unidade monetária = efeitos equivalentes
Custo-benefício $ unidade monetária $ unidade monetária
Custo-efetividade $ unidade monetária ▫ unidades clínicas habituais
Custo-utilidade $ unidade monetária ◊ quantidade e qualidade de
vida (anos de vida saudáveis)

As técnicas de avaliação seguem os passos mostrados na figura 5, a qual também


salienta que elas podem variar conforme o objetivo e perspectiva da análise. Dessa forma, o
resultado farmacoeconômico não tem poder decisório sobre uma política de medicamentos,
mas oferece mais um importante fator a ser considerado (Zanini, 2006).
Figura 5: Etapas de uma avaliação farmacoeconômica

Objetivos do estudo

Análise das alternativas

Perspectivas da análise
ƒ Administrador: interessado em resultados financeiros (análise custo-benefício)
ƒ Clínico: interessado em resultados clínicos (análise custo-efetividade)
ƒ Paciente: Interessado em resultados de qualidade de vida (análise custo-utilidade)

Tipo de análise
ƒ Minimização de custo
ƒ Custo-benefício
ƒ Custo-efetividade
ƒ Custo-utilidade

Análise dos resultados

Conclusões
Fonte: Zanini, 2006

A pesquisa Farmacoeconômica identifica, mede e compara custos de produtos e


serviços farmacêuticos. Dentro desta estrutura estão incluídos os seguintes métodos de
pesquisa (Bootman, 2005):

• Custo-minimização (assume-se ser equivalente em grupos comparativos)


• Custo-efetividade (unidades naturais: anos de vida ganhos, mg/dl de glicose no
sangue, mmHg de pressão sanguínea)
31

• Custo-benefício (Unidade: reais)


• Custo da doença
• Custo-utilidade (qualidade ajustada de anos de vida ou outras utilidades)
• Custo-consequência
• Análise de decisão
• Qualidade de vida
• Aspectos humanísticos

Em essência, a análise farmacoeconômica utiliza ferramentas para examinar o impacto


(desejável, indesejável) de terapias medicamentosas alternativas e outras intervenções
médicas. (Bootman, 2005).

Quando a mensuração das conseqüências não faz parte do estudo, existe uma forma de
estudo de caráter econômico (considerada por alguns como farmacoeconômico) que avalia
apenas o valor financeiro gerado por uma enfermidade. Este estudo pode englobar apenas os
custos diretamente implicados no tratamento (com medicamentos, exames, internações, etc.)
ou também os custos indiretos, envolvendo as perdas financeiras derivadas da incapacidade
permanente ou temporária para o trabalho e o envolvimento de cuidadores no processo do
tratamento. Isto é chamado de análise de custo da doença, e freqüentemente pode ser visto
através da mídia, quando se informa, por exemplo, qual é o custo social dos acidentes de
trabalho ou das complicações do tabagismo, apenas para citar alguns exemplos (Pfizer, 2007).

A identificação de vários tipos de custos e suas subseqüentes medições em unidades


monetárias é similar na maioria das avaliações econômicas, porém, a natureza das
conseqüências originadas das alternativas examinadas pode diferir consideravelmente.

2.6 Análise Custo-Minimização


Quando duas ou mais intervenções são avaliadas e demonstradas ou assumidas como
sendo equivalentes em termos de conseqüências obtidas, os custos associados com cada
intervenção podem ser avaliados e comparados. Esta análise de custo típica chama-se análise
custo-minimização. Um exemplo deste tipo de investigação com relação a terapias
medicamentosas pode ser a avaliação de duas drogas genericamente equivalentes em que às
conseqüências provaram serem iguais, apesar dos custos de aquisição e administração
poderem ser diferentes (Bootman, 2005).

A análise de minimização de custos é uma forma de comparar duas ou mais opções de


tratamento em relação a seus custos, com o objetivo de identificar a mais barata. Nessa
análise, as conseqüências (clínicas ou de utilidade) são consideradas equivalentes, havendo
então apenas a necessidade de avaliar cuidadosamente os custos de cada opção, dentro da
metodologia proposta. Tido como o método mais fácil de ser aplicado, é àquele que exige
mais precauções, porque pressupõe que todas as alternativas analisadas têm idênticas
conseqüências. Isso, na verdade, é uma condição muito rara, quase inexistente (Follador,
1998).
O maior cuidado a se tomar em uma análise de minimização é não fazer comparações
entre produtos com perfis de eficácia e segurança que apresentem diferenças éticas
inaceitáveis. (Pfizer, 2007)
É utilizada quando o resultado de duas ou mais intervenções são iguais em suas
conseqüências clínicas, servindo para comparar somente os inputs ou custos de cada
alternativa (Zanini, 2006).
32

A Análise de Minimização de Custos é utilizada quando o resultado de duas ou mais


intervenções é igual em suas conseqüências clínicas, servindo para comparar somente os
entradas ou custos de cada alternativa. É a forma mais simples de análise, pois considera
somente os custos (geralmente só os diretos), uma vez que os resultados são iguais. Essa
maneira de abordar se justifica onde as alternativas de programas ou terapias comparadas
produzem resultados clínicos equivalentes, como em tomadas de decisões de guias
farmacoterapêuticos. Quando os resultados das intervenções não são os mesmos, não é
possível proceder à análise de minimização de custos. Um exemplo de minimização de custos
é a análise dos custos da administração de um mesmo medicamento por diferentes vias de
administração. (Zanini, 2006)
A má aplicação da análise de redução de custos poderia ser verificada se, por exemplo,
fossem comparados vários anti-hipertensivos de uso corrente, como diuréticos, bloqueadores
de canais de cálcio e inibidores da enzima conversora de angiotensina. Embora todos tenham
como efeito a redução da pressão arterial, seus efeitos são diferentes, como o nível de queda
da pressão arterial obtido, os efeitos adversos e muitos outros (Follador, 1998).
Apenas em situações muito adversas, como na necessidade urgente de fazer uma
opção por um produto para o qual não se tem informação suficiente para complementar uma
análise mais apurada, poder-se-ia pressupor uma equivalência nos efeitos de determinado
grupo de drogas, verificando-se qual delas apresenta o menor custo de tratamento. Ainda
assim, teriam que ser computados eventuais elementos de diferenciação, como o custo do
produto em sua dose diária, materiais de aplicação, mão-de-obra necessária e outros fatores
(Follador, 1998).
Tabela 2 - Simulação de uma análise de minimização para dois antibióticos com perfis de eficácia e
segurança equivalentes para uma mesma indicação
Item de custo Antibiótico A Antibiótico B
Eficácia 96% 95%
Tempo de resposta 5 dias 7 dias
Preço de 1 frasco ampola R$ 59,00 R$ 56,00
Posologia 1 fr/amp a cada 4 h 1 fr/amp a cada 6 h
(6 aplicações/dia) (4 aplicações/dia)

Custo do medicamento R$ 59,00 x 6 aplic x 5 dias = R$ 56,00 x 4 aplic x 7 dias =


R$ 1770,00 R$ 1568,00
Custo de internação R$ 100,00 x 5 = R$ 500,00 R$ 100,00 x 7 = R$ 700,00
Custo de exames 1 hemograma/dia a R$ 5,00/exame = 1 hemograma/dia a R$ 5,00/exame
R$ 25,00 = R$ 35,00
Custos de infusão R$ 10 x 6 aplicações x 5 dias = R$ 10 x 4 aplicações x 7 dias =
R$ 300,00 R$ 280,00
Custos totais R$ 2.595,00 R$ 2.583,00
Fonte: Pfizer (2007)
No exemplo hipotético, percebe-se que o Antibiótico B leva a uma economia de R$
12,00 por paciente tratado. Embora parecendo ser um valor pequeno, não se pode esquecer
que a área de saúde envolve números expressivos. Se a infecção a ser combatida afetasse a um
milhão de indivíduos a cada ano, o uso deste produto representaria uma economia de doze
milhões de reais em relação ao Antibiótico A.
33

Mas é importante ter outros elementos de julgamento em consideração. A escolha do


Antibiótico B, embora mais econômica, significa que o leito hospitalar terá uma ocupação
adicional de 2 dias a cada paciente, ou 12 milhões de dias adicionais a cada ano. Estes leitos
poderiam estar servindo a novos pacientes (valores clínicos e humanísticos) ou estar
otimizando o rendimento da instituição (pela possibilidade de internar novos doentes e obter
maiores rendimentos). Também pode ser considerada a possibilidade de que este tempo
adicional de internação implique em um maior risco de contrair infecções hospitalares, o que
modificaria os padrões de morbi-mortalidade e de custos. Sob a ótica da qualidade de vida, o
significado de dois dias a mais na internação hospitalar pode representar uma insatisfação
para o paciente. Finalmente, sob a perspectiva dos custos indiretos, esses dois dias serão
perdidos em termos de produtividade, podendo afetar a economia do indivíduo e da sua
empresa, e talvez da própria sociedade (considerando que serão 12 milhões de dias de
trabalho perdidos a cada ano). Desta forma, é essencial que a visão farmacoeconômica seja a
mais abrangente possível, de acordo com as perspectivas analíticas adotadas (Pfizer, 2007).

Algumas vezes é argumentado que se duas ou mais alternativas fornecem a mesma


extensão de conseqüência, uma análise de custo-minimização pode ser realizada. Porém não é
adequado ver uma análise de custo minimização como uma forma completa de avaliação
econômica (vide figura. 6) (Drummond, 2005).

Avaliações econômicas algumas vezes são referenciadas na literatura como um CMA.


Tipicamente é utilizada para descrever a situação em que as conseqüências de dois ou mais
tratamentos são quase equivalentes, portanto, a comparação entre eles reduz-se a uma
comparação de custos (Drummond, 2005).
Figura 6: A morte da análise custo-minimização?
Efetividade incremental do tratamento comparado com
o controle
Mais Igual Menos

Mais 7 4 2
Custo
incremental do
tratamento Igual 3 9 5
comparado com
o controle
Menos 1 6 8

Legenda:

Forte dominância para decisão


1 = aceita o tratamento
2 = rejeita o tratamento

Fraca dominância para decisão


3 = aceita o tratamento
4 = rejeita o tratamento
5 = rejeita o tratamento
6 = aceita o tratamento
34

Não dominância: decisão não obvia


7 = adicional efeito com custo adicional para adotar o tratamento?
8 = efeito reduzido é aceitável dado o reduzido custo para adotar o tratamento?
9 = efeito neutro entre custo e efeito. Outras razões para adotar o tratamento?
Fonte: Drummond (2005)

Pode ser visto na figura 6 que existem 9 possíveis conseqüências quando uma terapia é
comparada com outra. Em dois dos casos (quadrados 4 e 6) pode-se argumentar que a escolha
entre tratamento e controle depende do custo porque a efetividade da terapia é a mesma.
Porém, devido à incerteza em relação aos custos estimados e efeitos, os resultados de um
estudo raramente encaixam-se em um dos nove quadrados da figura 6. Também devido a sua
incerteza, Custo de Minimização de Análise (CMA) não é um estudo que pode ser
determinado antecipadamente (Drummond, 2005).

A única aplicação possível de CMA é na situação onde, uma visão anterior é adotada,
baseada em pesquisas prévias ou opinião de profissionais, que as duas opções são
equivalentes em termos de efetividade. É aplicável somente em situações onde duas terapias
apresentam tecnologias quase idênticas, por exemplo, medicamentos de mesma classe
terapêutica (Bootman, 2005).

2.7 Análise Custo-Benefício


O custo benefício avalia a alternativa para uma mesma doença que maximiza a
diferença entre benefícios (dias de hospitalização evitados, dias de trabalho que deixaram de
ser perdidos, entre outros) e custos (em termos monetários). Todos os custos (investimentos) e
benefícios (conseqüências) das alternativas são mensurados em termos monetários (Pfizer,
2007).

É uma ferramenta básica que pode ser usada para aperfeiçoar o processo de tomada de
decisão na alocação de fundos para programas de saúde. Análise custo-benefício consiste da
identificação de todos os benefícios que resultam do programa ou intervenção e converte-los
em reais por ano. Este fluxo de reais é então descontado do seu valor presente equivalente, na
taxa de oportunidade selecionada. No outro lado da equação, os custos de todo programa são
identificados e alocados por um ano específico e, novamente, os custos são descontados do
seu valor presente. Então, se todos os fatores relevantes permanecem constantes, o programa
com o maior valor presente de benefícios e menor custo é o melhor em termos de seu valor
econômico (Bootman, 2005).

Nas análises de custo-benefício, o que se procura é identificar a opção de tratamento


que permite reduzir custos ou aumentar lucros, especificamente olhando a resposta financeira
obtida por cada opção. Há uma semelhança entre a filosofia adotada neste tipo de análise e
uma aplicação financeira, na qual se comparam as opções disponíveis no mercado para se
descobrir qual dará a maior taxa de lucro (Pfizer, 2007).

Idealmente, todos os benefícios e custos resultantes do programa devem ser incluídos.


Isto é consideravelmente difícil, especialmente no lado da equação dos benefícios, já que
muitos benefícios são difíceis de medir, difícil de converter em reais, ou ambos (Bootman,
2005).
35

O problema com esse tipo de análise é a dificuldade de atribuir valores monetários aos
resultados e não permitir comparar simultaneamente produtos com mais de uma indicação. Os
benefícios intangíveis, como a expressão subjetiva da sensação de saúde de cada paciente e o
valor da vida humana, são obviamente muito difíceis de serem expressos em termos
monetários (Pfizer, 2007).

Análises custo-benefício frequentemente tem sido usadas quando comparando o valor


de programas diferentes, onde as conseqüências são em unidades diferentes (por ex, custo
benefício de ter um programa neonatal versus um programa de reabilitação cardíaca)
(Bootman, 2005).

Para a sua utilização, é necessário levar em conta que as alternativas sob estudo não
trazem em si riscos éticos insuportáveis. Quando uma opção altamente econômica ou
lucrativa tem o potencial de aumentar a morbi-mortalidade, sem que haja razões justas para a
sua adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la. Só se admitiria a adoção de uma alternativa
mais barata, com potencial danoso, se fosse à única opção ou em caso de decisões em prol de
uma maioria de indivíduos que poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa mais
cara (Pfizer, 2007).

Uma avaliação de custo-benefício parte do levantamento de custos de uma opção, da


forma preconizada anteriormente. Em seguida, devem ser levantados os benefícios
econômicos obtidos pela opção, como a quantidade de recursos financeiros que podem ser
reduzidos pela adoção da alternativa, por exemplo. (Pfizer, 2007)

Para citar uma situação hipotética, imagine que uma empresa qualquer é indicada para
elaborar uma campanha de vacinação de seus funcionários contra gripe, mas há dúvidas sobre
a relação entre o custo e o benefício desta campanha. O benefício clínico da campanha
envolve a redução dos episódios de gripe, mas para uma empresa, o benefício esperado é a
redução do número de faltas ao trabalho motivado pela gripe. Supondo-se que a empresa
conte com 1.000 funcionários e a incidência da gripe seja de 100 casos/1000 indivíduos/ano, e
se cada indivíduo afetado seja levado a permanecer 5 dias parado a cada episódio de gripe,
pode-se pressupor que esta empresa tenha 500 dias parados a cada ano, motivados por gripe
(Pfizer,2007).

O próximo passo é calcular o valor dos dias parados. Supondo-se que cada funcionário
tenha um salário (encargos inclusos) de R$ 2.000,00 mensais, o valor de um dia útil parado é
de R$ 100,00. Assim sendo, o número de dias parados por causa da gripe (500) geram custos,
apenas em salários pagos sem a contrapartida trabalhada, de R$ 50.000,00 anuais (Pfizer,
2007).

Supondo-se que uma dose de vacina, já incluídos os custos do medicamento em si e a


aplicação, sejam de R$ 20, 00, a vacinação de todo o grupo de 1.000 funcionários levaria a
um gasto de R$ 20.000,00. Se a vacina fosse 100% eficaz, evitando todos os casos de gripe, é
fácil perceber que seria muito mais racional aplicar o valor de R$ 20.000 na vacinação,
economizando R$ 50.000 em dias parados. No entanto, considerando que a vacina possa não
ser eficaz em todos os indivíduos, bastaria que sua eficácia fosse de 60% para que o número
de dias parados – 500 – fosse reduzido em grau suficiente, no caso 300 dias, para que o custo
da vacinação ao menos empatasse com os custos dos dias parados (Pfizer, 2007).
36

Os estudos do tipo custo-benefício são, em geral, os mais procurados atualmente. Isto


se explica pelo momento difícil que passa a economia mundial, afetando o segmento saúde.
Muitos gestores têm manifestado forte interesse por estudar possíveis reduções de gastos com
medicamentos, materiais e processos, e para isso este tipo de análise oferece condições ideais
de obter verdadeiras reduções de gastos (Pfizer, 20070).

As análises de custo benefício sofrem as restrições de não permitir a valorização


monetária de todas as conseqüências (Bootman, 2005).

A Análise Custo-Benefício faz a relação entre os custos associados ao tratamento e os


benefícios financeiros gerados por ele. Todos os custos (investimentos) e benefícios
(conseqüências) das alternativas são mensurados em termos monetários. O problema com esse
tipo de análise é a dificuldade de atribuir valores monetários aos resultados e não permitir
comparar simultaneamente produtos com mais de uma indicação. Os benefícios intangíveis,
como a expressão subjetiva da sensação de saúde de cada paciente e o valor da vida humana,
obviamente são muito difíceis de expressar em termos numéricos. Além disso, a avaliação dos
benefícios para pessoas que não desenvolvem uma atividade econômica fica prejudicada.
Assim, tal análise tem sido muitas vezes considerada por ignorar importantes benefícios
resultantes de programas de saúde e por se concentrar nos itens de fácil mensuração.
Inicialmente foi a análise mais utilizada, mas devido à baixa aceitação dos profissionais de
saúde de atribuir valores monetários à vida humana, atualmente a análise custo-efetividade é
mais comum. (Zanini, 2006)

2.8 Análise Custo-Efetividade


Análise custo-efetividade é uma técnica destinada a assistir o tomador de decisão em
identificar uma escolha preferencial em meio a várias alternativas. Genericamente, custo-
efetividade é definido como uma série de procedimentos analíticos e matemáticos que
auxiliam na seleção de um curso de ação dentre várias alternativas acessíveis (Bootman,
2005).

Análises custo-efetividade têm sido aplicadas para assuntos de saúde onde os inputs
podem ser prontamente medidos em reais, mas as conseqüências do programa são mais
adequadamente expressas em termos das melhorias de saúde criadas (por ex, anos de vida
estendido, curas clínicas) (Bootman, 2005).

As análises de custo-efetividade têm por objetivo identificar a opção terapêutica que


consegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetária aplicada. Uma melhor
compreensão de seus objetivos pode ser alcançada quando se define o termo rendimento de
um processo. A filosofia deste tipo de análise compreende obter o maior número de unidades
de bons resultados clínicos para cada Real investido (Pfizer, 2007).

Preocupa-se com a relação entre os custos de um tratamento e seus benefícios clínicos


(efetividade) ao paciente. Os resultados são expressos em unidades não monetárias, ou seja,
em termos de melhoria da saúde ou unidade natural (anos de vida ganhos, vidas salvas etc.).
Nas análises de custo efetividade, a opção terapêutica é avaliada em termos dos resultados
clínicos obtidos. (Pfizer, 2007).

A análise de custo-efetividade usa os custos, obtidos da mesma maneira como


preconizado anteriormente. Os resultados clínicos são levantados através de ensaios clínicos
37

(de preferência controlados, randomizados e duplo-cegos), estudos de coorte ou estudos


observacionais; podem provir de publicações científicas ou, simplesmente, de reuniões com
comitês de especialistas (embora esta forma seja altamente passível de desvios e imprecisões).
O importante é que os dados sejam confiáveis, qualitativa e quantitativamente, e se possível
tenham recebido tratamento estatístico para que se possa ter certeza das diferenças entre dois
tratamentos distintos. Obviamente, deve ser dada preferência à coleta de dados de estudos
comparados entre os medicamentos que serão usados como opção, mas eventualmente,
podem ser usados estudos diferentes, desde que as condições dos estudos sejam
suficientemente semelhantes para que se possam fazer as comparações sem risco de viés
(situação que, via de regra, é bastante rara) (Pfizer, 2007).

Deve-se efetuar uma distinção entre eficácia e efetividade. A eficácia representa a


resposta a um tratamento obtida em condições ideais, geralmente vistas em ensaios clínicos,
onde as variáveis são controladas para se obter a máxima fidedignidade dos resultados. A
efetividade compreende a obtenção de resultados em condições de rotina, onde múltiplas
interferências podem modificar a resposta esperada de um tratamento (interações
medicamentosas, adesão do paciente ao tratamento, comorbidades e muitos outros fatores).
Por este motivo, os estudos farmacoeconômicos realizados com dados de eficácia podem
apresentar diferenças quando as influências externas afetam os resultados clínicos. Desta
forma, pode-se usar a terminologia “estudos de custo-eficácia” e “estudos de custo-
efetividade”, desde que a fonte dos dados satisfaça aos critérios mencionados (Pfizer, 2007).

Uma vez obtidos os dados sobre os custos e a eficácia ou efetividade de dois ou mais
tratamentos comparados entre si, podem ser estabelecidas às relações entre os dois
parâmetros, para verificar o rendimento de cada opção pretendida, como segue:
Tabela 3 - Relação custo-efetividade simplificada de duas opções de tratamento da hipertensão
arterial
Item de análise Anti-hipertensivo A Anti-hipertensivo B
Custo de tratamento R$ 2,00 / dia R$ 1,00 / dia
Eficácia (redução absoluta da 10 mmHg 4 mmHg
PA – mediana populacional)
Relação custo / eficácia R$ 0,20 / mmHg reduzido R$ 0,25 / mmHg reduzido
Fonte: Pfizer (2007)

Através deste exemplo simplificado, percebe-se que o Anti-hipertensivo A tem uma


relação custo-eficácia mais vantajosa, por ter um menor custo por unidade de pressão arterial
(PA) reduzida, devendo ser uma opção preferencial sobre o Anti-hipertensivo B (Pfizer,
2007).

Pela análise associada de custos e efetividade, podemos dizer que seriam obtidas as
seguintes alternativas ao comparar duas ou mais opções de tratamento (Figura 7):
38

Figura 7: Comparação de duas ou mais opções de tratamento


Custo

A) menor efetividade B) maior efetividade


maior custo maior custo
Efetividade
C) menor efetividade D) maior efetividade
menor custo menor custo
Fonte: Pfizer (2007)

Seria desejável que os produtos farmacêuticos a serem selecionados em um tratamento


ou um formulário hospitalar sempre estivessem situados na área D do gráfico acima,
apresentando maior efetividade e menor custo em relação aos seus concorrentes. Em outras
situações, situações econômicas favoráveis podem optar por produtos da área B, de máxima
efetividade e custo, desde que haja recursos para arcar com tais despesas. Em outros casos,
pode ser necessário empregar produtos da área C do gráfico, quando não houver recursos para
o uso das melhores opções (sempre considerando que esta escolha não pode incidir em
aspectos não éticos). A única situação absolutamente indesejável e ilógica é o uso
injustificado e continuado de produtos situados na área A (Pfizer, 2007).

Estudos de custo-efetividade não se findam apenas na avaliação da razão entre estes


dois parâmetros, mas também podem orientar quanto ao valor de um tratamento frente a uma
unidade de benefício clínico obtido. Estas situações podem ser vistas na Tabela 4 abaixo:
Tabela 4 - Comparação entre custo e efetividade de três medicamentos no número de vidas salvas em
um tratamento hipotético
Medicamento Custo para tratar 100 Número de vidas salvas Razão custo-efetividade
pacientes / 100 pacientes (custo por vida salva)
A R$ 30.000 10 R$ 3.000
B R$ 20.000 4 R$ 5.000
C R$ 18.000 18 R$ 1.000
Fonte: Pfizer (2007)

O que se verifica nesta situação é uma grande vantagem de C em relação a todos os


demais produtos, salvando mais vidas a um custo absoluto e relativo menores; esta condição,
quando ocorre na farmacoeconomia, define os medicamentos chamados dominantes.
Isolando-se apenas A e B, vemos que B tem um menor custo absoluto, mas um maior custo na
relação custo-efetividade (R$ 5.000 contra R$ 3.000 de A). Esta situação configura um
aspecto importante da farmacoeconomia. Embora a busca da farmacoeconomia seja o controle
das despesas com tratamentos médicos, ela não prega a redução de custos de maneira
irracional, prejudicando a manutenção de benefícios clínicos. Antes de tudo, prega a
racionalização, ou seja, o bom uso do dinheiro em prol do máximo benefício que ele pode
alcançar por unidade gasta. Assim sendo, embora o gasto absoluto com A seja maior, ele
mostra vantagens farmacoeconômicas sobre B em função do maior número de pacientes
beneficiados (Pfizer, 2007).

Nem sempre as decisões são simples, como se coloca na tabela 4:


39

Tabela 5 - Comparação entre custo e efetividade de três medicamentos no prolongamento da vida de


portadores de uma doença crônica (hipotético)
Medicamento Custo para tratar Anos de vida Razão custo-efetividade (custo
um paciente adicionais (mediana) por ano de vida ganho)
A R$ 30.000 10 R$ 3.000
B R$ 6.000 3 R$ 2.000
C R$ 17.600 3,3 R$ 5.333
Fonte: Pfizer, (2007)

Este é um interessante exemplo de uma abordagem farmacoeconômica. A melhor


relação custo-efetividade pertence ao produto B, cujo custo é de R$ 2.000 por ano de vida
ganho, enquanto o mais desvantajoso é o produto C, com um custo de R$ 5.333 por ano de
vida ganho. Em uma comparação entre B e C, poder-se-ia dizer que há uma vantagem para B,
frente ao fato de que o custo é 160% mais elevado contra um benefício apenas 10% superior
(Pfizer, 2007).

No entanto, a comparação entre A e B é difícil. A relação custo-efetividade de A é


50% superior a B, enquanto a extensão de vida é 230% superior, aproximadamente. Esta é
uma situação em que é necessário recorrer a outros fatores de decisão para que se possa fazer
um julgamento adequado. Entre as perguntas a serem feitas, podem ser destacadas (Pfizer,
2007):
• Há recursos para que se faça o uso de A? A diferença absoluta entre os dois
tratamentos remonta a R$ 14.000 por paciente, o que impactaria em 14 milhões de
reais para cada mil pacientes.
• A adoção de A, com o custo que representa para o orçamento de um sistema de saúde,
poderia gerar redução de recursos necessários para o tratamento de outra enfermidade
com um impacto populacional maior? Por exemplo, com o mesmo valor de R$
14.000.000 para mil pacientes, seria possível tratar 10.000 pacientes de outra
patologia. Neste caso, há um caráter de priorização que passa pelo número de
pacientes atingidos e a gravidade de cada patologia.
• Há condições de obter mais recursos para que se possa fazer a opção por A, através da
racionalização de despesas ou aumento da arrecadação?

Tais discussões, embora difíceis, são muito melhor efetuadas à luz das informações
trazidas pela farmacoeconomia (Pfizer, 2007).

As reações adversas e efeitos colaterais fazem parte das avaliações


farmacoeconômicas em dois âmbitos. Primeiro, quando a sua ocorrência gera custos
adicionais para profilaxia, controle ou paliação. Segundo, quando a sua intensidade pode
interferir com os benefícios clínicos do tratamento, havendo então aspectos clínicos e a serem
considerados (Pfizer, 2007).
As análises de custo-efetividade são preferidas pelos profissionais de saúde, por
lidarem com um tipo de avaliação e um universo que é considerado mais ético (Pfizer, 2007).

Porém, são incapazes de agregar muitas conseqüências em uma mesma análise,


exigindo estudos diferentes para comparar cada conseqüência. Da mesma forma, não pode
medir a satisfação do paciente com a opção que se mostra mais adequada (Pfizer, 2007).
40

Deve ser notado que análise custo-efetividade pode ser realizada em quaisquer
alternativas que tenham efeitos comuns. Então transplante renal pode ser comparado com
cirurgia cardíaca se o efeito comum de interesse é anos de vida salvos e estes programas são
independentes (isto é, os custos e efeitos de saúde em um grupo de pacientes não é afetado
pelo tratamento alternativo em outro grupo de pacientes). Similarmente, um programa de
imunização contra gripe pode ser comparado com um outro programa de saúde se um efeito
comum de interesse, talvez dias de trabalho perdidos, puderem ser identificados (Drummond,
2005).

Análises custo efetividade são mais utilizadas em situações onde o tomador de


decisão, operando com um orçamento dado, estão considerando uma faixa limitada de opções
dentro de um determinado campo (Drummond, 2005).

A Análise Custo-Efetividade preocupa-se com a relação entre os custos de um


tratamento e seus benefícios clínicos (efetividade) ao paciente. Os resultados são expressos
em unidades não monetárias, ou seja, em termos de melhoria da saúde ou unidades naturais
(anos de vida ganhos, vidas salvas, curas clínicas, dias livres de sintomas ou dor, custo/hora
do tempo de enfermagem, custo/milímetro de mercúrio alterado da pressão arterial). (Zanini,
2006)

A Análise Custo-Efetividade, por intermédio de pesquisas prévias sobre qualidade de


vida e preferências da população, leva em consideração a comparação entre os custos de um
tratamento e seus benefícios em qualidade de vida relacionada à saúde (utilidade) ao paciente,
bem como os riscos de reações adversas. É o método que adiciona satisfação e preferência do
paciente a análise de custo-efetividade. Na análise de custo-efetividade calcula-se o quanto
custa obter um “ano de vida saudável” com diferentes tratamentos, ou seja, incorporam-se a
quantidade e a qualidade dos anos de vida que foram salvos por um tratamento. Os resultados
(outputs) são expressos como o custo pelos anos de vida saudáveis ou anos de vida ajustados
por qualidade (quality adjusted life years, QALY). Os QALYs são calculados pelos anos de
vida ganhos multiplicados por um índice de qualidade. A medicina moderna está preocupada
com a melhoria da qualidade e não apenas com a quantidade de vida (Zanini, 2006).

A conexão entre recursos para a saúde e a saúde dos pacientes da população é difícil
de estabelecer porque saúde é o resultado de uma complexa mistura de fatores. Porém, no
campo da avaliação econômica de intervenções médicas (incluindo medicamentos) avançou
rapidamente nos últimos anos. Enquanto as avaliações tiveram um número de formas, análise
custo-efetividade emergiu como a técnica analítica recomendada para o campo. O apelo da
análise custo-efetividade é que fornece um conveniente meio de quantificação para benefícios
tantos econômicos como para saúde em uma única relação e permite a incorporação de custos
diretos e indiretos e benefícios. Padrões para este campo e técnicas de determinação
quantitativas melhoraram continuamente nos últimos anos. Como resultado deste
desenvolvimento, ferramentas úteis estão agora disponíveis para avaliar o valor dos
medicamentos, e ele presta-se a informar decisões sobre como alocar recursos de saúde
eficientemente. (Iternational Fórum on medicines, 2003).

Toda análise custo-efetividade tem que adotar uma perspectiva específica (por
exemplo, perspectiva do paciente, governos, organizações de seguro de saúde, etc). Isso pode
ser provocado por um pagador teceiro de medicamentos e ter a visão custo-efetividade do
ponto de vista do seu próprio orçamento. Isso tem implicações éticas e provavelmente afetará
41

a análise. É imperativo que a perspectiva da sociedade como um todo seja incluída.


(Iternational Fórum on medicines, 2003).

Custo-efetividade não necessariamente implica em redução de custo. A Indústria


farmacêutica ocasionalmente propõe que novos medicamentos podem melhorar a saúde e ao
mesmo tempo reduzir custo. Enquanto isto é algumas vezes verdadeiro, não é um pré-
requisito do custo-efetividade. Custo-efetividade de um tratamento simplesmente implica que
seus benefícios adicionais valorizam seus custos adicionais. (Iternational Fórum on
medicines, 2003).

2.9 Análise Custo-Utilidade


Análise custo-utilidade é uma ferramenta econômica em que a conseqüência da
intervenção é medida em termos de quantidade e qualidade de vida. É bem parecido com a
análise custo-efetividade, com a adição de uma dimensão particular de ponto de vista, mais
frequentemente a do paciente. Muito frequentemente os resultados das análises custo-
utilidade são expressos no custo de intervenção por qualidade de vida ajustada para anos
ganhos ou alterações na medida da qualidade de vida para um custo de intervenção dado
(Bootman, 2005).

Nas análises de custo utilidade, a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento


ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários (Pfizer, 2007).

Uma extensão da medida dos benefícios de um programa de cuidados de saúde é a


utilidade. O termo utilidade é aplicado num sentido geral para referir-se as preferências que o
individuo ou a sociedade pode ter por qualquer conjunto de conseqüências de saúde, por
exemplo, para um dado estado de saúde, ou um perfil de estado ao longo do tempo. (Pfizer,
2007)

O profissional de saúde, em particular o médico, possui a tendência de se deixar


dominar pelos aspectos concretos e objetivos da ciência. Resultados obtidos por ensaios
clínicos controlados, mensurados através de ferramentas estatísticas, freqüentemente se
sobrepõe à satisfação dos pacientes como um fator de escolha, pressupondo que o mesmo só
está interessado na cura e, quando esta é obtida, sua satisfação será máxima. No entanto, nem
sempre um paciente estará disposto ou satisfeito em usar um produto cujas características
envolvam qualquer grau de sacrifício e mal-estar, como é o caso, por exemplo, da terapia
antineoplásica; muitas vezes o prolongamento do tempo de vida e os custos adicionais
associados à opção por um determinado tratamento não se justificam pelo nível de sofrimento
do paciente (Pfizer, 2007).

Por este motivo vêm sendo desenvolvidas ferramentas de análise que obtém e
quantificam a satisfação do paciente com relação ao tratamento empregado, traduzindo-se
estes dados como a mensuração da qualidade de vida associada à saúde (Pfizer, 2007).

A qualidade de vida é um conceito muito mais amplo e envolve não apenas a saúde,
mas também a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões-chave,
com ênfase em (Pfizer, 2007):
a) as características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias;
b) o estado funcional e a capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano;
42

c) o estado mental, incluindo a autopercepção da saúde e do estado de ânimo;


d) o potencial de vida individual, que inclui a longevidade e o prognóstico dos eventuais
estados mórbidos;
e) os fatores ambientais, que incluem a situação sócio-econômica, a educação, os hábitos de
higiene, a alimentação e o meio ambiente, entre outros.

Alguns dos grandes desafios no estudo e avaliação da qualidade de vida é a variância e


a subjetividade com as quais uma população responde a um evento ou um tratamento médico.
No entanto, através de sistemas de levantamento de opinião e métodos estatísticos é possível
quantificar a resposta de grupos de indivíduos submetidos a um determinado procedimento de
maneira válida e científica, associando-o a duração da vida e ao custo do tratamento (Pfizer,
2007).

A avaliação da qualidade de vida associada à saúde é feita através de questionários


cuidadosamente elaborados para captar o grau de satisfação de um indivíduo com o seu estado
atual, questionários esses que podem ser aperfeiçoados para a avaliação de grupos específicos
de pacientes, como cardiopatas, reumáticos e outros. Os questionários contêm certo número
de quesitos que devem ser preenchidos pelo próprio paciente, assistido ou não por um
pesquisador, no qual alguns parâmetros são colocados de forma objetiva para que o mesmo
assinale a sua própria percepção instantânea, como nos exemplos abaixo (Pfizer, 2007):

Capacidade de movimento
• não tenho problemas para caminhar ( )
• tenho dificuldades para caminhar ( )
• sou incapaz de me movimentar ( )

Sensação de dor ou mal-estar


• não tenho qualquer dor ou mal-estar ( )
• tenho um pouco de dor ou mal-estar ( )
• tenho muita dor ou mal-estar ( )

Atividades cotidianas
• não tenho problemas para realizar minhas atividades diárias ( )
• tenho alguns problemas para realizar minhas atividades diárias ( )
• sou incapaz de realizar minhas atividades diárias sem auxílio ( )

Outro tipo de sistema analítico é uma escala de percepção de estado de saúde, na qual
o paciente assinala em uma escala graduada um nível que corresponde à sua sensação de bem-
estar, entre um valor 0 (pior estado de saúde possível) e um valor 100 (melhor estado de saúde
possível) (Pfizer, 2007).

A noção de utilidade como uma conseqüência, efeito ou nível de estado de saúde é


diferente quanto à conseqüência, efeito ou nível de estado de saúde como pode ser ilustrado
pelo seguinte exemplo (Drummond, 2005):

Suponhamos que gêmeos idênticos em todos os aspectos exceto pela profissão, um é


pintor e o outro tradutor, ambos quebram o braço direito. Enquanto eles podem apresentar o
mesmo problema de habilidade motora, se nós perguntarmos a eles “ter um braço quebrado”
em uma escala de 0 (morte) a 1 (saúde perfeita) eles podem classificar de forma
43

consideravelmente diferente porque o significado para cada um relacionado ao movimento do


braço é diferente, neste caso devido a ocupação. Consequentemente, nós podemos esperar que
as avaliações deles sobre a utilidade do tratamento, isto é, o grau que o tratamento de fraturas
melhora a qualidade de vida deles, pode também ser diferente.
Figura 8: QALYs ganhos devido a uma intervenção
Saúde Perfeita
0,9
Saúde relacionada a qualidade de vida

0,8
0,7
0,6
Qualidade ajustada aos
(pesos)

0,5 anos de vida


0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 0,48 0,53 0,72 Morte 1 Morte 2
Morte
Intervenção Duração (anos)

Com programa Sem programa

Fonte: Drummond (2005)


Vamos supor que nosso interesse no prolongamento da vida após falência renal e que
nós estamos comparando os custos e conseqüência da diálise hospitalar com o transplante de
rim. Neste caso, a conseqüência de interesse – anos de vida ganho – é comum para ambos os
programas, porém, os programas podem ter sucesso diferenciado em atingir esta
conseqüência, assim como custos diferentes. Consequentemente, nós não iremos seguir o
programa mais barato, a menos que, naturalmente, isso também resulte num maior
prolongamento da vida. Comparando estas duas alternativas, nós normalmente calcularíamos
este prolongamento e compararíamos o custo por unidade de efeito, isto é, custo por ano de
vida ganho. Tais análises, em que custos são relacionados com um único e comum efeito que
pode diferir em magnitude entre programas alternativos, são usualmente referenciadas como
análises custo-efetividade. Tais comparações podem ser definidas em termos de custo por
unidade de efeito, como neste exemplo, ou em termos de efeito por unidade de custo (anos de
vida ganho por Real gasto). A última abordagem é particularmente útil quando estamos
trabalhando dentro de um orçamento restrito, assim como as alternativas sob consideração
não estão em escalas radicalmente diferentes (Drummond, 2005).

Dos resultados obtidos são obtidos valores quantitativos que representam escores de
qualidade de vida (comumente chamados valores de QOL – Quality Of Life). Estes escores,
avaliados de forma transversal (em um mesmo momento de tempo), permitem comparar o
grau de satisfação de dois ou mais grupos de pacientes em relação à satisfação obtida com
seus respectivos tratamentos. Em um mesmo grupo de pacientes, tratados com um produto
específico, a variação de resultados de dois questionários idênticos, aplicados em períodos
diferentes e significativos de tempo, permite verificar a intensidade da mudança da percepção
de qualidade de vida causada por um tratamento, e a variação de um tratamento pode ser
comparada à variação de intensidade observada com outro produto. Muito freqüentemente, os
44

valores de QOL são expressos em uma escala variando de 0 a 1, onde zero é a pior qualidade
de vida possível (morte) e 1 é a melhor condição física, mental e social que um indivíduo
pode desejar (Pfizer, 2007).

Os indicadores QOL poder ser também usados em associação com o tempo de vida de
um paciente portador de uma enfermidade, obtendo-se os valores de QUALY (Quality of Life
Years Gained) ou AVAQ (Anos de Vida Ajustados pela Qualidade), que expressam a
utilidade percebida pelo paciente no tempo de vida em tratamento ao qual foi submetido
(Pfizer, 2007).

A associação destes indicadores com os custos segue os passos já mencionados nos


estudos de custo-efetividade. Para citar um exemplo hipotético, será usada uma situação na
qual dois grupos de pacientes em tratamento da depressão são avaliados em função do custo-
utilidade (Pfizer, 2007):
Tabela 6 - Análise de custo-utilidade de dois antidepressivos
Item Antidepressivo A Antidepressivo B
Custo-dia de tratamento R$ 1,30 R$ 2,50
Escore de QOL 0,5 0,8
Extensão de vida (mediana) 20 anos 30 anos
Índice AVAQ 10 AVAQ 24 AVAQ
Custo anual do tratamento R$ 474,50 R$ 912,50
Relação custo-utilidade R$ 47,45 / AVAQ R$ 38,02
Fonte: Pfizer (2007)

No exemplo acima, fica demonstrado que o Antidepressivo B, embora custando muito


mais caro por dia de tratamento, mostra uma maior rentabilidade sob a ótica do custo-
utilidade (Pfizer, 2007).

Análise de utilidade é vista como uma técnica particularmente útil porque permite
ajustes em conseqüências de saúde relacionados com qualidade de vida para um conjunto de
conseqüências de tratamento dados, enquanto simultaneamente fornece uma medida genérica
de conseqüência para comparação de custos e conseqüências em diferentes programas. A
conseqüência genérica, usualmente expressa como quality-adjusted life-years (QALYS) –
qualidade ajustada aos anos de vida, é verificada em cada caso por ajuste do comprimento do
tempo afetado através da conseqüência pelo valor da utilidade (numa escala de 0 a 1) de um
nível resultante de estado de saúde (Drummond, 2005).

Uma vantagem dos estudos de custo-utilidade é que a mesma utiliza-se de um


parâmetro que independe da natureza da enfermidade ou do tratamento, que é a satisfação dos
pacientes. Desta forma, pode servir para a comparação de tratamentos completamente
díspares, como vacinação contra gripe versus tratamento antidepressivo, por exemplo, da
forma como descrito na tabela 7 (Pfizer, 2007):
45

Tabela 7 - Comparação entre custo e utilidade de duas modalidades de tratamento (hipotético)

Item Vacinação contra gripe Tratamento antidepressivo


Custo por indivíduo/ano R$ 20,00 R$ 900,00
Número de indivíduos a tratar 10.000.000 3.000.000
Custo social total R$ 200.000.000 R$ 2.700.000.000
Anos de vida ganhos 2 / indivíduo 10 / indivíduo
Anos de vida totais 20.000.000 30.000.000
Indicador QOL 0,9 0,6
AVAQ totais 18.000.000 18.000.000
Custo por AVAQ R$ 11,11 R$ 150,00
Fonte: Pfizer (2007)

Embora controvertidos, tais dados estão cada vez mais sendo valorizados na tomada
de decisões, associando as considerações clínicas a elementos pessoais que fazem parte da
integridade da cada indivíduo. As considerações a respeito de qualidade de vida e a opinião
do paciente são, sem dúvida, elementos complicadores da tomada de decisão e, por esse
motivo, sua aceitabilidade ainda é incipiente e há dúvidas quanto ao futuro. Não parece
impossível, no entanto, que o aperfeiçoamento das técnicas de mensuração da qualidade de
vida relacionada à saúde venha pressionar os futuros profissionais a adotar uma postura
menos impositiva e superior, passando a discutir as possibilidades de tratamento sob a ótica
do paciente, com todas as suas dificuldades culturais, sociais, econômicas e outras. É essa a
postura que todos desejam, quando se encontram na posição do doente (Pfizer, 2007).

Qualquer análise farmacoeconômica busca comparar opções diferentes de conduta em


saúde, posto que quando se faz à comparação entre dois ou mais medicamentos (ou outros
procedimentos), serão verificadas diferenças nas conseqüências, expressas nos moldes acima
descritos. Sempre há uma alternativa, iniciando-se entre o tratar ou não tratar o paciente; o
número de possibilidades de comparação deve ser definido pelas necessidades do interessado
no estudo e pelas questões éticas envolvidas (Pfizer, 2007).

Os estudos de custo utilidade englobam todos os aspectos clínicos e pessoais, mas têm
a desvantagem de utilizar um formulário para avaliação do QOL que pode revelar uma análise
subjetiva por parte dos pacientes (Pfizer, 2007).

2.10 Custo da doença


Um termômetro da necessidade de ações farmacoeconômicas é o custo da doença. A
análise do custo da doença consiste em aferir os custos econômicos, trabalhistas e humanos
associados à doença. (Zanini, 2006)

Obter dados de custo de uma doença, ou seja, o dispêndio monetário que o estado de
doença acarreta ao paciente e àqueles que o cercam, pode ser questionável como análise dos
custos de medicamentos, quando se pressupões comparações entre tratamentos e resultados
obtidos. No entanto, saber qual a ordem de grandeza monetária, sobre a qual se pretende uma
intervenção, deve anteceder as análises farmacoeconômicas propriamente ditas. (Zanini,
2006)
46

No custo da doença somam-se os custos diretos, aqueles diretamente relacionados com


o tratamento e indiretos, quando advêm do estado de doença, mas não do tratamento. (Zanini,
2006).

Outros parâmetros no cálculo dos custos são as conseqüências secundárias à saúde


pelo não tratamento no momento correto ou pelo tratamento insuficiente de uma doença.
(Zanini, 2006)

Uma vez conhecidos os custos, tanto sua percepção como as decisões tomadas
dependem de quem paga a conta. (Zanini, 2006)

Toda doença consome recursos, portanto, tem um custo. O custo de uma doença é a
soma de 3 componentes: recursos médicos, recursos não médicos e perda de produtividade ou
custos indiretos. Recursos médicos são os serviços utilizados no tratamento de doenças e
incluem cuidados hospitalares, serviços profissionais, medicamentos, e fornecedores. A
segunda categoria, serviços não médicos podem ser classificados em dois tipos. Custos
pessoais consistem nos gastos do paciente por mercadorias ou serviços fora do setor de
cuidados médicos. Transporte para o local do tratamento e contrato de uma pessoa para
auxiliar nos serviços domésticos são exemplos de custos pessoais não médicos. O segundo
tipo de custo não médico consiste em recursos consumidos em outros setores por causa da
doença. Por exemplo, uma doença pode causar recursos a serem consumidos no sistema
judiciário e outro pode requerer programas de educação especiais. Estes são custos diretos
porque dinheiro é trocado. Mesmo que eles sejam não médicos in natura, eles são
considerados parte do custo da doença porque seu uso é causado pela doença. A doença
também pode ser associada com custo de produtividade, perdas econômicas que surgem
devido à invalidez temporária ou permanente. Este é o terceiro componente do custo da
doença, também referido como custo indireto (Bootman, 2005).

Uma terapia medicamentosa tem a intenção de curar, prevenir ou reduzir a severidade


de uma doença. Uma vez realizada, o custo da doença é reduzido e esta redução na no custo
da doença é o benefício econômico da terapia. Porém, uma terapia consome recursos. Tal
como o custo da doença, o custo de um tratamento também pode ser classificado como
médico, não médico direto e indireto. O custo líquido da terapia é a soma dos recursos
utilizados e economizados pela terapia nestas três categorias (Bootman, 2005).

Muitas aplicações farmacoeconômicas focam exclusivamente nos custos médicos.


Excluir custos não médicos é apropriado se o objetivo da análise está limitado ao sistema de
saúde ou se as alternativas não diferem com relação ao seu efeito em recursos não médicos.
Incluir custos indiretos é controverso, em parte porque salário pode exagerar o valor do
decréscimo da produtividade associado com a ausência no trabalho. Se custos indiretos são
incluídos, a análise também deve ser feita sem eles para que seus efeitos sobre os resultados
possam ser vistos (Bootman, 2005).

O custo total de uma terapia, a conjuntura completa de seu impacto ou consumo de


recurso, vai além dos recursos utilizados na produção daquela terapia. Adicionalmente, as
conseqüências da terapia também afetam o uso de recursos pelo consumo e/ou economia
deles. As conseqüências que afetam o uso dos recursos e então incluídos nos custos da
terapia, são de quatro tipos. Um é o efeito adverso da terapia. Os recursos utilizados no
tratamento deles são considerados parte dos custos da terapia porque estes recursos não
seriam consumidos na ausência da terapia. Uma segunda conseqüência com implicação de
47

recurso é a prevenção ou alívio/redução da doença. Quando uma doença é prevenida ou


reduzida severamente, serviços médicos são economizados. Estes são incluídos no custo da
terapia como uma economia (ou custo negativo). Terceiro uma intervenção pode fornecer
informações que origina recursos para serem usados ou economizados. Por exemplo, se um
serviço farmacêutico aumenta o uso da prescrição de medicamentos por aumento da aderência
ou por detecção de condições não tratadas, os custos desta medicação são considerados como
parte do custo do serviço. Quarto e mais controverso, uma terapia pode estender a vida e
recursos médicos são consumidos durante estes anos adicionais de vida que não seriam
consumidos sem a terapia. Se estes custos médicos devem ser considerados como parte dos
custos da terapia é discutível (Pfizer, 2007).

2.11 Qual forma de análise é mais apropriada?


A resposta a esta questão depende não somente do problema tratado, mas também da
estrutura institucional, dos desafios da prática de medição e da perspectiva que o analista
adota na avaliação econômica. Existe mais de uma perspectiva na avaliação econômica de
programas de saúde. Por causa disso é útil visualizar os vários custos e conseqüências dos
programas de saúde como blocos que podem ser montados na avaliação de diferentes formas.
Devemos considerar os custos e conseqüências de um programa de saúde que sempre é
avaliado em comparação com outro programa ou o status quo. (Drummond, 2005)

Percebe-se então, que a análise farmacoeconômica considera os fatores econômicos da


utilização de medicamentos, porém não excluem os resultados clínicos e humanísticos como
objetivos importantes da avaliação. O verdadeiro valor de uma intervenção ou política pode
ser atingido somente se medidas e consideradas todas as dimensões do resultado. Dessa
forma, o critério econômico não pretende exercer um poder definitivo. (Zanini, 2006).
2.12 Análise de sensibilidade
Observe-se, contudo, que pequenas variações de efetividade podem alterar os
resultados. Por isso, deve ser feita uma análise de sensibilidade para verificar a consistência
dos resultados, ou seja, o quanto eles permanecem estáveis diante de modificações dos dados
de origem. (Zanini, 2006)

A farmacoeconomia permite construir algoritmos e árvores de decisão complexas, mas


a triste realidade é que pequenas diferenças na entrada de dados podem levar a resultados
contraditórios. Não é difícil maquiar resultados de estudos farmacoeconômicos introduzindo
apenas discretas alterações nos números da eficácia (ou selecionando trabalhos favoráveis).
(Zanini, 2006)

3 APLICAÇÕES FARMACOECONÔMICAS, UM EXEMPLO


PRÁTICO DA SANOFI-AVENTIS

3.1 Cenário Farmacêutico


Entre 1992 e 2002, gastos com medicamentos cresceram de em média 1,3 vezes a taxa
de crescimento total de gastos com saúde e para entre 9% e 27% do total de gastos com saúde
em países da OECD em 2002. (TOPRA anual simposium, 2004).
48

Figura 9 Porcentagem de gastos totais com medicamentos em relação aos gastos totais com
saúde

Total Expenditure on Pharmaceuticals as a % of total Health


Expenditure
30
Czech Republic
25
% of Total health expenditure

France
Germany
20 Hungary
Italy
15
Poland
Spain
10
Sweden
Switzerland
5
Unitek Kingdom
United States
0
85

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20
Year

Fonte: Topra Anual Simposium, 2004.

Os governos tentam conter (mudar) os custos com medicamentos atuando em duas


frentes (Topra Anual Simposium, 2004):

ƒ Com estratégias do lado da demanda: uso de genéricos e substituição, auditoria nas


prescrições, guias com orientações práticas.

ƒ Estratégias do lado dos fornecedores: revisão periódica de preços, redução de margem,


controle direto de preços, listas positivas e negativas.

O impacto de medidas de contenção de custo sobre o valor de mercado de vários


países é demonstrado na figura 10:
49

Figura 10: impacto de medidas de contenção de custo


30.000 25,0%

22,1%
25.000 20,3% 20,0%

Estimated cost/market value


Market Value (million €)

20.000
15,0%

13,3% 13,7%
15.000 12,7% 12,0%

10,0%
9,2%
8,7%
10.000
6,7% 6,9%

4,1% 4,1% 5,0%


5.000 3,9%
4,1% 2,8% 3,0% 3,0%
1,6%
1,1% 0,9%
0 0,0% 0,0%
Belgium France Germany Italy Netherlands Spain UK
Total market value (at exfactory prices) 2003 (*) Estimated market value (at exfactory prices) 2004 (*)
Estimated market value (at exfactory prices) 2005 (*) Percentage (estimated costs/total market value) 2003
Percentage (estimated costs/total market value) 2004 Percentage (estimated costs/total market value) 2005

Fonte: Topra Anual Simposium, 2004.

Pode-se observar, em 2003, a redução de custos sobre o valor de mercado em alta


porcentagem na Itália devido à imposição de redução de preços (Topra Anual Simposium,
2004).

O impacto de políticas de restrição de custos era previsto, pela EFPIA, alcançar 6,5
bilhões em 2005, ou um total estimado de 6,4 % do total comercializado (Topra Anual
Simposium, 2004) (Figura 11).

Figura 11: Custo estimado do impacto nos maiores mercados europeus

Estimated Cost impact among major EU markets

7000
6486

6000 5745

5000
Estimated Costs € million

4104
4000

2900
3000
2190
Total costs as % of total market value
1983
2000 1660
8,0% 6,0% 6,4%
870 930 6,0% 4,5%
1000
471485
640 622 686 480 520
466 430 4,0%
219 247 280
112 0 145 2,0%
0
Belgium France Germany Italy Netherlands Spain UK Total 0,0%
2003 2004 2005 (estimate)
Estimated costs € million. 2003 Estimated costs € million. 2004 Estimated costs € million. 2005

Fonte: Topra Anual Simposium, 2004.


50

O lançamento de novos produtos permanece baixo na Europa e aprovação de


medicamentos novos nos Estados Unidos está caindo nos níveis europeus (Figura 12) (Topra
Anual Simposium, 2004):

Figura 12: Lançamento de novos produtos na Europa e EUA

Fonte: Topra Anual Simposium, 2004.

A imagem da indústria farmacêutica tem se deteriorado e, para o público em geral, é


de uma empresa que “queima” dinheiro (Figura 13) (Topra Anual Simposium, 2004):

Figura 13: Queda da imagem da Indústria Farmacêutica

Fonte: Topra Anual Simposium, 2004.

Pressões públicas e políticas para a indústria farmacêutica fazer medicamentos mais


acessíveis, mais efetivos, seguros e mais disponíveis são crescentemente fortes e determinado.
Além disso, custos de desenvolvimento continuam a aumentar. Mas a pressão sobre a
indústria farmacêutica não vem somente dos consumidores, políticos ou dos orçamentos
gigantes necessários para projetos de pesquisa e desenvolvimento: a comunidade de
investidores espera níveis de rentabilidade que são praticamente insustentáveis para uma
companhia sozinha. Também, agências regulatórias estão tornando-se cada vez mais estritas
em termos de segurança de medicamentos e retiram do mercado alguns medicamentos
baseado nas reações adversas com uma incidência muito baixa e que podem raramente ser
detectados em uma pesquisa clínica. Todos estes fatores estão forçando a Indústria