REQUERIMENTO

DIVERSOS

GOVERNO DO ESTADO

DADOS PESSOAIS
01 - NOME:

02 - MASP:

03 - ENDEREO RESIDENCIAL (Rua, Av, Praa):

04 NMERO:

05 COMPLEMENTO:

06 BAIRRO:

07 - CIDADE:

08 UF:

09 - CEP:

10 - TELEFONE:

SITUAO FUNCIONAL
11 - RGO DE LOTAO / UNIDADE DE EXERCCIO:

12 CARREIRA:

13 - CDIGO / NVEL / GRAU:

14 - CARGO EFETIVO:
EM EXERCCIO

15 - CARGO EM COMISSO:
APOSENTADO

EM EXERCCIO

16 - FUNO PBLICA:

APOSTILADO

ESTVEL

NO ESTVEL

REQUERIMENTO NA FORMA DA LEI

17 - ASSINALAR COM UM "X":

Averbao de Tempo de Servio.

Reviso de Proventos.
Certido de Tempo para Averbar:

INSS

__________________________________________

Certido para Fins de Direito.

Declarao de Rendimentos:

2 via ano(s): __________________________________________

Sustao do Processo de Aposentadoria.

Original do Ttulo de Aposentadoria.
Promoo.
Progresso.
Outros: especificar___________________________________________________________________

18 - NESTES TERMOS, PEDE DEFERIMENTO:

_____ / _____ / ______

DATA

________________________________________
ASSINATURA DO(A) REQUERENTE

(Se necessrio, usar o verso do formulrio)

CDIGO - 18.03.65 - SEPLAG/SPGF/DRH

19 - CARIMBO: