Prezado Senhor,

Segue abaixo o questionrio necessrio para iniciarmos as cotaes.

(No caso do segurado e o principal condutor serem a mesma pessoa, favor
preencher a partir de principal condutor).
Segurado:
CPF do segurado:
Data de nascimento do segurado:
CNH:
Nome do principal condutor:
Data de nascimento:
CPF:
RG / rgo expedidor / data de emisso:
CNH:
CEP de pernoite do veculo:
Endereo completo:
Estado civil:
Reside em ( )casa, ( )casa em condomnio fechado ou ( )apartamento?
Quer cobertura para condutor entre 18 a 25 anos? ( )Sim ( )No
Se sim, qual o
sexo:
Atividade profissional:
Garagem na residncia? ( )Sim ( )No
Porto
manual ou automtico?
Usa veiculo para ida ao trabalho? ( )Sim ( )No
Garagem no
trabalho:
Se usa o carro para ir ao trabalho, qual a distncia mdia de casa para o trabalho?
Usa veiculo para ida a faculdade? ( )Sim ( )No ( )No estuda
Garagem na
faculdade:
Cliente Ita Personalite?
Dados do veiculo
Ano de fabricao:
Ano modelo:
Descrio do carro (mais completa possvel):
Placa:
Chassi:
Combustvel:
Possui kit gs?
Em caso de renovao, favor informar:
Seguradora atual:
Classe de bnus atual:
Teve sinistro na vigncia 2013/2014?
N da aplice:
Cdigo de identificao (C.I.):
Vigncia do seguro (vencimento):
Telefones para contato:

Av. Lusitnia, 190 Penha Circular - Rio de Janeiro - RJ - CEP: 21011-630

Tel: 3591-9270/ 3591-9272
Fax: 3043-6419
areaseguros@areaseguros.com.br