EMPRESA:

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PT - N

PT- PERMISSO PARA TRABALHO

SERVIO EM ALTURA

TRABALHO A SER REALIZADO:

Local Onde ser realizado:
DATA DA EMISSO

:
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HORRIO DE INCIO
HORA FINAL PREVISTO:

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TRABALHADORES AUTORIZADOS
NOME

MATRICULA

ASSINATURA

GERENCIAMENTO DOS RISCOS - AES PREVENTIVAS E OU DE PROTEO

Os equipamentos (escadas, plataformas, passarelas, andaimes e balancins) foram inspecionados
conforme check list?
Foi avaliado as condies climticas sem ocorrncia de descarga atmosfrica (raios), ventos fortes, chuva
intensa, iluminao inadequada, poeira ou rudo excessivo?
Foi instalada proteo, sinalizao ou isolamento para atividades prximas a redes eltricas?
rea de trabalho esta sinalizada e com isolamento?
O piso est regular e resistente?
Empregados esto portando carto de identificao com aprovao do ASO e treinamentos na validade?
Os empregados esto portando EPIs especficos aos riscos das atividades (cinto de segurana tipo
paraquedista, talabarte duplo, trava quedas)?
Os empregados esto portando os EPIs obrigatrios?
Foram adotadas medidas para evitar queda de objetos sobre pessoas e equipamentos?
Os andaimes, escadas e pranches de madeira, esto estveis, travados, providos de corrimo, rodaps
e guarda-corpo?
Foi elaborada ART - Anlise de Risco da Tarefa para a atividade e todos empregados foram treinados?

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ANALISAMOS E CONTROLAMOS OS RISCOS ENVOLVIDOS E VALIDADAMOS A PRESENTE PT

EMITENTE
NOME:
MAT:
ASS:
REVALIDAO: HORRIO DE
INCIO
EMITENTE
NOME:
MAT:
ASS:
Observaes:

EXECUTANTE CREDENCIADO
NOME:
MAT:
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ASS:

HORRIO DE TRMINO
EXECUTANTE CREDENCIADO
NOME:
MAT:

ASS:

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MATRICULA

REA

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EQUIPE DE RESGATE
NOME

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