Você está na página 1de 1

FICHA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL E.P.I.

Eu, LEANDRO ANTONIO DE MOURA, declaro ter recebido da Ferramentaria


Caxambu Ltda., os equipamentos de proteo individual - E.P.I.S, portadores de
certificado de aprovao C.A. , expedido pelo Ministrio do Trabalho, descritos
abaixo, indicados pelo Servio de Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho
desta empresa, conhecidos, testados no modelo e medidas, de acordo com as normas
vigentes, como sendo os melhores e os que mais se adaptam a minha pessoa, na
preservao da minha integridade fsica no exerccio de minhas funes.
Declaro, ainda, ter recebido orientao quanto ao uso correto, higienizao,
conservao e finalidades dos E.P.I.S. descritos.
Fico ciente da obrigatoriedade de seu uso durante toda a jornada de trabalho e / ou
nas operaes em que se fizerem necessrias, responsabilizando-me pela sua guarda e
conservao, conforme Lei 6514 de 22.12.1977. Cap. V- Art. 158 e Portaria n 25 de
29/12/94 NR 9 .
Data de Admisso: 08/10/2014

ASSINATURA_________________________

RECEBIMENTO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL


QTD
DESCRIO DO EPI
C.A. DATA
ASSINATURA

OBS.: ESTOU CIENTE QUE A UTILIZAO DOS EPIS NEUTRALIZA


O RISCO DE INSALUBRIDADE.
DATA: 08/10/2014
ASSINATURA _________________