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AVALIAO E TERAPIA DOS PROBLEMAS DA RESPIRAO

Irene Queiroz Marchesan

A medicina, principalmente na rea da otorrinolaringologia, sempre estudou o problema

da respirao bucal. Mais recentemente, no s a medicina como a odontologia, a
fonoaudiologia e a fisioterapia se interessaram e estudaram este problema sob pticas diversas.
Qual seria a razo deste assunto estar sendo to amplamente estudado, discutido e atendido
por profissionais de reas diferentes?
Acredita-se que isto vem ocorrendo porque a simples mudana de hbito, isto , parar
de respirar pelo nariz e comear a respirar pela boca (respirao bucal) ou pelo nariz e boca ao
mesmo tempo (respirao mista), ocasiona prejuzos ao ser humano. Alguns destes prejuzos
so bastante visveis, como as assimetrias faciais e os problemas posturais, e outros menos
perceptveis visualmente, como as alteraes oclusais.
As queixas dos pacientes que so, ou que foram respiradores bucais, nem sempre
esto diretamente ligadas aos problemas respiratrios iniciais, mas podem ser conseqncias
destas alteraes. Quando atendemos pacientes que ainda so respiradores bucais, fica mais
fcil identificar causa - efeito. Neste caso devemos eliminar ou atenuar a causa da queixa.
Porm, se a respirao bucal j foi corrigida, iremos trabalhar apenas com as conseqncias
desta problemtica, e em geral, fica mais difcil estabelecer relaes do problema atual com a
respirao, que foi bucal no passado.
As queixas mais comuns trazidas pelos pacientes que respiram pela boca, referem-se a
falta de ar ou insuficincia respiratria, cansao rpido nas atividades fsicas, dor nas costas ou
musculatura do pescoo, diminuio de olfato e ou paladar, halitose, boca seca, acordar muito
durante a noite engasgado, dormir mal, sono durante o dia, olheiras, espirrar saliva ao falar,
dificuldade de realizar exerccios fsicos como correr, jogar bola, etc. As alteraes mais
comuns de ex respiradores bucais, so em geral, problemas oclusais, posturais e de m funo
dos rgos fono articulatrios.
A partir de nosso trabalho clnico e da literatura existente, classificamos as queixas e as
alteraes encontradas no respirador bucal, com o intuito de facilitar nossa anamnese e exame.
Nosso objetivo ao classificarmos as queixas e alteraes mais comumente encontradas,
facilitar o diagnstico e torn-lo mais preciso. Apenas listar as caractersticas do respirador
bucal, no nos levar a compreenso desta problemtica. Necessitamos interligar os fatos
encontrados, facilitando procedimentos teraputicos mais adequados. Enfim importante, a
observao das caractersticas existentes, fazer um esforo para compreender o porque destas
alteraes e acima de tudo avaliar se existe ou no a possibilidade de modificao.
I - Alteraes Crnio Faciais e Dentrias:
- crescimento crnio facial predominantemente vertical
- ngulo gonaco aumentado
- palato ogival
- dimenses faciais estreitadas

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- hipo desenvolvimento dos maxilares
- narinas estreitas e/ou inclinadas
- menor espao na cavidade nasal
- desvio de septo
- Classe II, over jet, mordida cruzada e ou aberta
- freqente protruso dos incisivos superiores
II - Alteraes dos rgos Fono Articulatrios:
- hipotrofia, hipotonia e hipofuno dos msculos elevadores da mandbula
- alterao de tnus com hipofuno dos lbios e bochechas
- alterao do tnus da musculatura supra hioidea
- lbio superior retrado ou curto e inferior evertido ou interposto entre dentes
- lbios secos e rachados com alterao de cor
- gengivas hipertrofiadas com alterao de cor e freqentes sangramentos
- anteriorizao da lngua ou elevao de seu dorso para regular o fluxo de ar
- propriocepo bucal alterada
III - Alteraes Corporais:
- deformidades torcicas
- musculatura abdominal flcida e distendida
- olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado
- cabea mal posicionada em relao ao pescoo trazendo alteraes para a coluna no intuito
de compensar este mal posicionamento
- ombros rodados para a frente comprimindo o trax
- alterao da membrana timpnica, diminuio da audio
- face assimtrica, visvel principalmente em bucinador
- indivduo sem cor, muito magro, s vezes obeso
IV - Alteraes das Funes Orais:
- mastigao ineficiente levando a problemas digestivos e engasgos pela incoordenao da
respirao com a mastigao
- deglutio atpica com rudo, projeo anterior da lngua, contrao exagerada de orbicular,
movimentos de cabea
- fala imprecisa com articulao trancada e excesso de saliva; fala sem uso do trao de
sonoridade pelas otites freqentes com alto ndice de ceceio anterior ou lateral
- voz com hiper ou hiponasalidade, ou rouca
V - Outras Alteraes Possveis:
- sinusites freqentes, otites de repetio
- aumento das amgdalas farngea e palatinas
- halitose e diminuio da percepo do paladar e olfato
- maior incidncia de cries
- alterao do sono, ronco, baba noturna, insnia, expresso facial vaga

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- reduo do apetite, alteraes gstricas, sede constante, engasgos, palidez, inapetncia,
perda de peso com menor desenvolvimento fsico ou obesidade
- menor rendimento fsico, incoordenao global, com cansao freqente
- agitao, ansiedade, impacincia, impulsividade, desnimo
- dificuldades de ateno e concentrao, gerando dificuldades escolares

Aps esta classificao, podemos perceber que as possveis conseqncias de uma

respirao bucal podem ser de diversas ordens, ficando mais claro o porque de tantos
profissionais envolvidos no estudo e atendimento desta problemtica. Para a fonoaudiologia fica
evidente a importncia do trabalho conjunto com profissionais de outras reas. O trabalho
conjunto, que j vem sendo realizado na ltima dcada de forma mais sistematizada, tem se
mostrado muito mais eficiente. As alteraes de forma e/ou de funo, quando so tratadas por
uma equipe podero ou no serem resolvidas, pois a resoluo dos problemas tambm
dependente do tempo que existem. s vezes, mesmo trabalhando em conjunto, poderemos
apenas minimizar estes problemas. Fazer o diagnstico precoce, assim como o tratamento,
evitar as conseqncias mais difceis de serem resolvidas. O ideal seria o trabalho preventivo
realizado por todos os profissionais da sade e inclusive com orientao para as escolas.
Quase ningum sabe das conseqncias, as vezes irreversveis desta problemtica, procurando
ajuda quando j tarde demais para reverter totalmente as alteraes diretamente ligadas ao
problema respiratrio inicial.
Vale lembrar, que nem todas estas alteraes estaro presentes em um mesmo
paciente, e que sero mais graves e em maior quantidade na medida em que o atendimento for
tardio ou que existirem predisposies genticas para que elas se desenvolvam. Sistematizar os
dados encontrados nesta vasta problemtica, acompanhar os estudos recentes e pesquisas na
rea, melhora o diagnstico e atendimento. Os procedimentos adequados, tem permitido que
as orientaes e intervenes, ocorram cada vez mais precocemente. Quando conhecemos e
temos conscincia dos danos ocasionados pela respirao bucal, buscamos ajuda
precocemente, diminuindo os prejuzos causados pela alterao desta funo.
Para que o fonoaudilogo possa diagnosticar e tratar dos problemas de respirao
bucal fundamental que compreenda a anatomia e fisiologia do sistema respiratrio. Tendo isto
como meta, daremos agora incio a uma explanao que pode parecer voc, entediante, mas
no deixe de l-la. A terapia s far sentido, tanto para o paciente como para o terapeuta,
quando se compreende o funcionamento do que se quer tratar.
O sistema respiratrio um conjunto de rgos tubulares e alveolares situado na
cabea, pescoo e cavidade torcica, responsvel pela respirao que so as trocas gasosas
efetuadas entre o organismo e o meio ambiente. O ar entra por suco e circula pela cavidade
nasal, faringe, laringe, traquia e brnquios antes de chegar ao pulmo. A integridade destas
estruturas fundamental para permitir uma respirao eficiente. Um adulto inspira em mdia 7
litros de ar por minuto e quando em exerccios fsicos pode respirar at 100 litros por minuto.

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O recm nascido faz 40 inspiraes por minuto, a criana de um ano 24 inspiraes por minuto
e o adulto apenas 14 inspiraes/minuto.
O nariz formado por uma estrutura steo-cartilaginosa e est dividido pelo septo
nasal. As fossas nasais so o segmento inicial da rvore respiratria. A comunicao com o
meio externo, se d atravs de dois orifcios denominados narinas. As narinas tem formatos
diferentes dependente, por exemplo do grupo tnico. Na raa branca alongada e na raa
negra oblqua. Narinas estreitas dificultam a entrada do ar. A columela e as narinas formam
com o lbio superior o ngulo nasolabial que normalmente de mais ou menos noventa graus
no homem, e at cento e cinco graus na mulher. Quando este ngulo est muito fechado ou
aberto dificulta a respirao nasal. A comunicao interna do nariz com a nasofaringe se d
atravs das coanas. Na parede lateral da cavidade nasal encontra-se trs relevos, que so
chamados de conchas ou cornetos. Estas salincias que se inserem na parede externa das
fossas nasais em sentido ntero-posterior de tamanho decrescente de baixo para cima, so
divididos em cabea, corpo e cauda. So denominados de inferior, mdio e superior. s vezes
existe um quarto corneto, que chamado de supremo. Os espaos entre as conchas so os
meatos - inferior, mdio e superior. No meato inferior desemboca o canal lacrimal. O meato
mdio se comunica atravs de orifcios, com os seios paranasais anteriores, frontal, maxilar e
etmide anterior. O meato superior faz a comunicao com os seios posteriores, etmide
superior e esfenide. A parte mais estreita da fossa nasal a vlvula nasal que um regulador
dinmico da passagem da corrente de ar fazendo a resistncia nasal. A inspirao um ato
dinmico sendo o efeito da ao muscular voluntria e reflexa. J a expirao passiva.
As funes do nariz so de condicionar o ar inspirado, olfao e auxiliar na fala. O ar
inspirado composto de 20% de oxignio, 0,04% de gs carbnico, 78% de nitrognio e 1%
de argnio. Quando respiramos pelo nariz filtramos, aquecemos e umidificamos o ar. O nariz
uma grande rea de defesa para as cavidades paranasais e auriculares e tambm para as vias
areas inferiores. Isto possvel devido a forma do nariz e porque as fossas nasais so
cobertas por uma mucosa espessa e altamente vascularizada. A membrana mucosa recobre as
paredes do nariz, os ossos, cornetos, seios frontal, etmoidal e maxilar, cartilagem e todos os
ossos que formam o trato respiratrio.Esta mucosa revestida na superfcie por uma camada
ciliada vibrtil que sofre modificaes devido a infeces, idade, reaes alrgicas, fumo,
inalao de substncias irritantes, etc. A outra camada mais interna, tem clulas que produzem
muco para a lubrificao das fossas nasais tendo ainda ao bactericida. A filtragem ou
purificao se d atravs de uma ao mecnica dos pelos do vestbulo nasal, da funo ciliar e
da ao qumica, bactericida do muco nasal. O aquecimento garantido pela irradiao de
calor das veias e artrias e da intensa vascularizao da mucosa nasal. O nariz participa da
funo termoreguladora geral do organismo. Portanto ao passar pelo nariz o ar contribui para a
manuteno da temperatura corporal alm da sade da prpria membrana mucosa. A
umidificao condio necessria para a integridade anatmica e funcional dos clios vibrteis.
Esta umidificao ocorre pela secreo mucosa e lacrimal. O ar ao ser inspirado passa na sua
maior parte pelo meato mdio sendo chamado de corrente area principal. A corrente
secundria, passa pelo meato inferior e superior. A corrente olfativa passa pelo meato superior
se dirigindo abboda nasal onde se encontra o ramo do nervo olfativo. O ar expirado, faz o
caminho inverso passando pelo meato inferior. Parte deste ar ao atingir a vlvula nasal, retorna

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para o interior da fossa nasal formando um redemoinho. A resistncia passagem do ar
condicionada pelo entumecimento da mucosa sendo alternante, ora uma ora outra narina est
mais livre. Isto no interfere na respirao e so alteraes cclicas e fisiolgicas, variando de
uma a vrias horas. O ar passa pelo nariz e seios paranasais, antes de passar para a rinofaringe
atravs das coanas. Existem 7 seios paranasais: dois maxilares, dois frontais, dois etmoidais e
um esfenoidal. A rinofaringe, onde o ar chega aps passar pelo nariz e seios paranasais faz
parte da faringe. A faringe um tubo mpar e mediano que pertence via respiratria e
alimentar. Vai da base do crnio at a 6 vrtebra cervical onde se liga ao esfago e a laringe.
Est situada posteriormente cavidade nasal, cavidade bucal e laringe. Por esta razo,
dividida em 3 partes. Poro superior, tambm chamada de nasal ou rinofaringe, cavum,
poro mdia, tambm chamada de bucal ou orofaringe e poro inferior, tambm chamada de
larngea, hipofaringe ou laringofaringe. na faringe que encontra-se as amgdalas tambm
chamadas de tonsilas. As tonsilas aparecem por volta dos 6 meses de vida intra uterina e a
funo principal a de elaborao de linfcitos para a defesa. A hiperplasia fisiolgica
acontece, em mdia, entre os 4 e 12 anos quando comea a atrofia destas estruturas
acompanhada de aumento das dimenses das vias areas superiores. A tonsila farngea
(adenide), vai do arco da primeira vrtebra cervical para a coana posterior. Est portanto
localizada na poro superior do cavum. As tonsilas palatinas (amgdalas) esto localizadas
entre os arcos glossopalatino (pilar anterior) e faringopalatino (pilar posterior). A tonsila lingual
est na parte dorsal ou tero posterior da lngua. As tonsilas tubrias ficam nas tubas auditivas
que se encontram na parede lateral da faringe e ligam a nasofaringe ao ouvido mdio. Esse
conjunto de tonsilas chamado de Anel de Waldeyer e representa de 3% a 5% do sistema
linftico.
O que o sistema linftico? Fisiologicamente, o tecido linfide uma parte do nosso
sistema imunolgico produzindo globulina e linfcitos. Os linfcitos so produzidos na medula
ssea e processados no timo sendo acumulados por intermdio do sangue nos gnglios
linfticos, bao, orofaringe e regies localizadas no intestino. A funo do sistema imunolgico
distinguir o que prprio do que no prprio, identificando e defendendo do que lhe
estranho. O tecido linfide inclui o timo, os ndulos linfticos, os processos de Peyers e o anel
de Waldeyer. O volume maior do tecido linfide relativo ao tamanho do corpo encontrado ao
redor dos cinco anos de idade. As tonsilas tendem a diminuir no incio da adolescncia.
A regulao neural da respirao ocorre no tronco enceflico, na substncia reticular e
poro baixa da ponte. Os sinais nervosos so transmitidos para os msculos da respirao,
diafragma (inspirao) e abdominais (expirao).
Ao fim da nossa explanao sobre alguns aspectos importantes da anatomia e fisiologia
do sistema respiratrio compreenderemos porque a respirao pode se alterar.
Durante a respirao nasal necessrio que a boca se feche em algum ponto.
Normalmente isto ocorre anteriormente, pelo selamento dos lbios. Este selamento tambm
pode ocorrer na poro mdia com o dorso da lngua em contato com o palato duro e ainda
posteriormente pela base da lngua com o palato mole. Caso no haja selamento em nenhum
destes pontos teremos a respirao bucal, ou mista que a mais freqente.

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As causas mais freqentes da respirao bucal de suplncia so obstrues nasais e ou
obstrues farngeas. As obstrues nasais podem ocorrer por, desvio de septo, corpo
estranho, hiperplasia de mucosa, tumores, plipos, fraturas ou atresias. As obstrues farngeas
ocorrem com maior freqncia por hiperplasia das tonsilas, farngea ou palatinas ( adenide
e/ou amgdalas). A flacidez dos msculos da face tambm pode levar a boca a se abrir
originando a respirao bucal.
As hiperplasias de mucosa muito freqentemente encontradas em nossa clnica, podem
ocorrer por rinite alrgica ou vasomotora, por sinusite, por medicamento, irritao por odores
ou por poluio. Hoje em dia so apontadas como causa da rinite, a escolaridade com pouca
idade, pois as crianas ainda no tem seu sistema imunolgico pronto, e entram em contato
muito prximo com outras crianas nem sempre saudveis. As escolas de natao tambm so
apontadas como causadoras de rinites. Isto ocorre pelo grande uso de produtos qumicos
colocados na gua. A poluio e a alimentao na primeira infncia contendo produtos
inadequados para a idade, podem tambm serem apontadas como causadoras deste problema
causando alergias. A sinusite ( inflamao da mucosa dos seios paranasais) ocorre, em geral
pela m ventilao dos seios e em geral acompanha a rinite.
Quando ocorre a hiperplasia das amgdalas palatinas observamos que as queixas
trazidas pelos pais podem ser diferentes embora aparentemente a causa seja a mesma.
Quando a amgdala hipertrofia mais para cima, a queixa em geral de alteraes vocais. O
aumento da amgdala diminu o movimento do vu palatino alterando a voz. Quando a queixa
principal de dificuldade de alimentao, comer pouco, devagar, engasgar, preferir pastosos,
dificuldade para mastigar, falta de espao para deglutir, ter movimentos alterados de cabea
quando deglute, podemos ver as amgdalas extremamente grandes no fundo da boca,
praticamente fechando a passagem da orofaringe. A queixa de problemas respiratrios
principalmente mais noite est relacionada com uma amgdala mergulhante interferindo com a
base da lngua. Podemos encontrar nestes casos apnia, que a parada abrupta da respirao.
Quase sempre quando h hipertrofia das amgdalas, a lngua toma uma postura ntero
inferior na tentativa de aumentar o espao posterior e facilitar a respirao, evitando o contato
com a orofaringe durante a deglutio. Este posicionamento da lngua faz com que a mesma
fique alargada e hipotnica, causando ainda a diminuio da presso interna no arco superior e
aumentando a dos msculos periorais. Esta uma das causas da atresia do arco superior
(palato ogival).
Como observamos, as causas de uma respirao bucal podem ser decorrentes de
obstrues na parte anterior do nariz, na faringe ou em ambas. Portanto a radiografia de cavum
deve ser sempre analisada em conjunto com a radiografia de seios da face evitando condutas
erradas como por exemplo, sugerir cirurgia de adenide quando se tem quadros alrgicos com
hipertrofia de mucosa. Temos observado que o melhor exame para se avaliar o cavum e o
palato a nasofibroscopia. claro, que quem d o diagnstico, no o fonoaudilogo mas sim
o mdico. No entanto, sabemos que os pais e ou o prprio paciente vem em busca de nosso
auxlio trazendo as radiografias e perguntando a nossa opinio, devo ou no operar? Embora
no seja de nossa alada, fundamental sabermos ler estes exames para podermos orientar
melhor este paciente, no s ajudando-o a compreender este material como, se for o caso,
remeter esta famlia de volta ao mdico. Outra vantagem de saber ler as radiografias,

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conhecermos melhor em que situao se encontra nosso paciente para planejarmos de maneira
mais adequada sua terapia. Isto pode nos ajudar a perceber nossos limites teraputicos e emitir
prognsticos mais corretos.
A anamnese e o exame devem ser feitos juntos, pois enquanto levantamos a histria do
paciente j estamos observando sinais importantes apresentados por ele que indiquem
problemas respiratrios. Os sinais mais comuns assim como as queixas, so como j
mencionamos anteriormente, olheiras/cara triste, olhar perdido ou sem brilho, salivao
excessiva ao falar, halitose, diminuio do olfato ou paladar, queixas de dor de ouvido
freqentes, dor nas costas, ronco e baba noturna, sono agitado, sonolncia durante o dia, boca
seca ao acordar, alteraes vocais e menor rendimento fsico e ou escolar. O menor
rendimento escolar no respirador bucal, no por problemas intelectuais, mas sim porque o
sono no tendo sido reparador, faz com que a ateno e concentrao diurna fique menor,
dificultando o aprendizado. O menor rendimento fsico, acontece porque o respirador bucal
tem uma oxigenao diminuda preferindo portanto, atividades que no exijam grandes esforos
fsicos.
Vamos levantar alguns pontos que devem ser verificados no exame clnico. O primeiro
momento sempre para avaliao da postura corporal como um todo. Ao buscar o paciente na
sala de espera ou quando ele entra em nossa sala, observar atentamente como a postura do
corpo e da cabea em relao aos ombros. Depois solicitaremos que ele fique em p de frente,
de costas e de perfil, para que possamos fazer anotaes mais precisas.
Dividimos o exame avaliando o paciente anatomicamente e funcionalmente.
Anatomicamente vamos examinar a face interna e externamente. Observar sempre a simetria ou
assimetria, o tonus e a postura das estruturas examinadas. Externamente observar olhos, nariz,
orelhas, bochechas, lbios e mento. Internamente observar, lngua, dentes, palato, amgdalas e
bochechas. Procurar relacionar as partes duras com as moles, j prevendo como as funes
iro ocorrer. Para avaliar a funo respiratria, alm da observao clnica, usar o espelho de
Glatzel para obter dados que possam ser comparados durante o tratamento. Avaliar a
mastigao e a deglutio de forma encadeadas e no separadamente, pois isto em geral leva a
atipias. A fala ser avaliada durante toda a anamnese e o exame. Caso seja necessrio, alm da
fala espontnea poderemos solicitar que o paciente leia um texto previamente escolhido ou
lanar mo de testes existentes no mercado. Devemos, se h permisso do paciente e de seus
familiares, fotografar e filmar o paciente a cada dois meses para controle preciso das
modificaes e resultados finais. Quanto mais pudermos objetivar e documentar nosso exame e
tratamento, mais poderemos mostrar ao paciente e outros profissionais o que a fonoaudiologia
pode fazer. A comprovao de dados ajuda a tornar nossa profisso mais cientfica. Por
ltimo, no nosso exame, costumamos solicitar ao paciente um relato detalhado por escrito, de
como foi e a sua respirao e o que ele espera do tratamento.
Ainda com a finalidade de elaborar melhores diagnsticos e sabermos qual o
prognstico possvel para cada paciente, dividiremos os respiradores bucais, em alrgicos e
no alrgicos. Os respiradores bucais, por hbito, por tonus alterado ou por alteraes
anatmicas, sempre sero mais fceis de serem tratados do que os alrgicos, seja por asma,

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rinite ou sinusite, no importando h quanto tempo ele alrgico e quantos tratamentos j se
submeteu.
Quando o paciente no alrgico, procuro em primeiro lugar, saber se ele tem um
problema anatmico no nariz, na faringe, na boca ou na face. Se for no nariz pode ser por
exemplo, desvio de septo, poliposes, microrrinia. Caso seja na nasofaringe o mais comum o
problema com a hipertrofia da tonsila farngea ( adenide). Na orofaringe, a hipertrofia das
amgdalas o mais freqente. Na boca o tamanho e a posio da lngua podem no estar
permitindo o selamento labial. As alteraes de tnus da lngua, dos lbios, da musculatura
elevadora quando hipotnica ou da musculatura supra hioida quando hipertnica, tambm
dificultam muito o selamento labial. Parte destes dados obtemos com o mdico, outros sero
obtidos durante a anamnese ou durante o exame. O fundamental sabermos que estas
situaes de alteraes anatmicas, de tnus alterado, ou de mal posicionamento de certas
estruturas, acabam levando ou ajudando a levar a uma boca aberta ou entreaberta e por isto
que devemos verificar com muita preciso e detalhamento o que exatamente est acontecendo
para que o paciente esteja respirando pela boca ou pelo nariz e boca ao mesmo tempo.
Verificar tendncias de crescimento da face mais horizontais ou verticais podem tambm nos
dar uma forte dica de nosso maior ou menor sucesso teraputico. Os pacientes que mais
respiram pela boca so os com tendncia a um crescimento da face mais vertical e Classe II
esqueletal. Nestes pacientes ser mais difcil restabelecer a respirao nasal, at porque o
selamento labial, pelas suas caractersticas faciais, mais difcil de ocorrer.
Apesar das dificuldades de tratamento encontradas nos pacientes com caractersticas
faciais no favorveis, estes ainda so mais fceis de melhorar do que os pacientes alrgicos.
Afinal porque temos tantas alergias hoje em dia?
O desenvolvimento urbano e industrial moderno produz manifestaes alrgicas
respiratrias como asmas, rinites, sinusites, e otites; oculares como a conjuntivite; cutneas
como urticrias, eczemas e as alergias de contato; e ainda as gastrointestinais como clicas,
nuseas, vmitos alm das diarrias. As causas provveis das manifestaes alrgicas, so a
quebra do equilbrio ecolgico associado com o aumento da poluio ambiental. Outras
possveis causas seriam o estresse da vida moderna e consumo inapropriado e no controlado
de medicamentos, alm do uso abusivo de preservativos, conservantes, agrotxicos e corantes.
Estatisticamente de cada 100 pessoas, 20 so portadoras de algum tipo de alergia. A asma a
doena crnica mais comum em crianas e gestantes. O nmero de doenas alrgicas
profissionais (respiratrias e cutneas) est aumentando, s vezes causando doenas alrgicas
como asma, rinite, eczemas e doenas de auto-agresso.
Com toda esta problemtica o fonoaudilogo est recebendo muitos pacientes
alrgicos. A primeira pergunta que nos faremos assim como o paciente e seus familiares
tambm a faro, se este alrgico vai ou no respirar pelo nariz com a terapia. Afinal estes
pacientes, fazem tratamentos a vida inteira e em geral continuam respirando pela boca.
O que o fonoaudilogo pode fazer por pacientes respiradores bucais e tambm pelos
alrgicos?

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Quando o paciente nos procura, devemos iniciar com um questionrio aonde so
levantados basicamente dados sobre tratamentos anteriores, se o paciente gostaria de tentar um
novo tratamento e se ele acredita que poder vir a respirar pelo nariz. H, por parte do
paciente respirador bucal, principalmente do alrgico, uma descrena na possibilidade de se
restabelecer a respirao pelo nariz, embora muitas vezes haja a disponibilidade para novas
tentativas de tratamentos. Na consulta costumamos perguntar se ele sabe como funciona o
sistema respiratrio. Unanimamente, nenhum deles conhece nada sobre este sistema, apesar
dos tratamentos realizados anteriormente. O nico fato que eles tem certeza de que no
podem e nem podero respirar pelo nariz
O trabalho fonoaudiolgico inicia, literalmente, com aulas sobre como , e como
funcionam a boca, o nariz, a laringe, a faringe, e os pulmes. O paciente ir clnica uma vez
por semana durante 3 a 4 meses quando adulto, e duas vezes por semana durante 6 a 8
meses quando criana. Evidente que estes dados fazem parte de um mdia e nem sempre
possvel trabalhar dentro destes perodos. Se o paciente tem dficits mentais ou motores, o
tempo de terapia em geral muito mais longo, assim como os resultados mais imprevisveis.
Procuramos conversar sobre seus problemas respiratrios em geral, e temos
especificado com detalhes o que ele possui, que tipo de tratamento mdico est fazendo, para
que servem os remdios ou o porque da indicao cirrgica e tudo o mais que ele tenha
curiosidade e no saiba. Usamos as palavras adequadas para que ele possa compreender e
repetimos quantas vezes forem necessrias. Quanto mais ele compreender o que tem, os
tratamentos que faz, e suas possibilidades de cura ou melhora, maior ser o investimento dele
no tratamento. No portanto, como alguns imaginam, perda de tempo explicar para o
paciente o mximo de assuntos pertinentes ao caso. Usamos para isto atlas com figuras do
sistema respiratrio e livros com referncia ao assunto.
Com os alrgicos discute-se que ningum alrgico o ano todo e nem nas 24 horas do
dia. Mostra-se que, mesmo quando ele no est em crise, continua respirando pela boca
apenas por hbito. Trabalhamos com filmes e relatos de outros pacientes que eram
respiradores bucais e passaram a utilizar o nariz. Isto incentiva o indivduo a continuar a tentar
mesmo nos momentos aonde ele acredita que no tem mais sada.
Reunies entre os pacientes e entre seus familiares, tambm podem ser bem vindas. A
troca de experincias reais vividas por eles ajudam a melhora geral do grupo e o terapeuta
pode aprender mais sobre as necessidades, dificuldades e progresso de cada um de seus
pacientes.
So realizadas diversas tarefas durante a sesso onde o paciente estimulado a limpar
o nariz e utiliz-lo durante a terapia. No adianta, no incio do processo teraputico, querer
que o paciente use o nariz em casa , quando ele ainda no aprendeu a us-lo em terapia. As
tentativas de respirao nasal fora de clnica devem ser valorizadas e relatadas na sesso sendo
registradas com o mximo de detalhamento possvel. Estes relatos podem ser trocados entre os
pacientes. Quando isto ocorre, eles podem perceber que seus problemas no so nicos e
podem aprender mais com as experincias de seus companheiros de terapia. Este
procedimento em geral os estimula a fazer as tarefas propostas e aumenta a motivao para a
terapia.

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O aprendizado da respirao nasal, tem que ser durante a terapia. Ficar com o paciente
na terapia fazendo qualquer atividade que possibilite a respirao pelo nariz, seja por meia
hora, quarenta minutos, ou o tempo que for possvel para cada um, estar auxiliando paciente e
terapeuta, a perceberem as dificuldades e facilidades deste simples ato. Ele poder comentar
conosco o que difcil e o que o impede de respirar pelo nariz. Os efeitos temporrios que
podem ocorrer no incio do uso do nariz, como ardor, sangramento, coceira, falta de ar devem
ser discutidos com o paciente em detalhes. Poderemos desta forma conduzir de forma mais
individualizada o tratamento, de acordo com as ocorrncias, dvidas e necessidades prprias
de cada paciente. Vamos construindo junto com eles uma terapia absolutamente personalizada.
Fazer a terapia ser nica para cada paciente, no significa que o terapeuta possa entrar
neste processo sem um conhecimento profundo das estruturas e doenas do sistema
respiratrio. Se assim o fizer ser como um leigo, aconselhando-o a usar esta ou aquela tcnica
ou remdio para resolver o problema. Algumas vezes, por falta de conhecimento do assunto,
levamos o paciente a fazer exerccios isolados sem muito significado para ele ou mesmo para o
terapeuta, ou a no fazer exerccios que seriam essenciais para sua recuperao. Isto ocorre
porque confundimos a individualizao da terapia, que desejvel e necessria, com o medo
de nos tornarmos tcnicos demais. Porm, o conhecimento tcnico da anatomia e fisiologia nos
tira deste impasse e providencia uma tranqilidade para lidar melhor com os aspectos
individuais, podendo tratar e resolver as dvidas pessoais e prprias de cada caso.
Uma boa forma de compreendermos melhor o funcionamento do nariz de cada
paciente, em todas as sesses registrar-se, atravs do espelho de Glatzel, a passagem de ar
no incio da sesso, aps a limpeza do nariz e no final das atividades. Estes registros devero
ser comparados ao final de dois meses para observarmos se est existindo melhora e tambm
para ajudarmos no diagnstico mdico. Quando encontramos em quase todos os registros
somente uma narina obstruda, devemos pensar em algum problema anatmico. No entanto, se
nas marcaes observamos uma grande variao, estando ora um lado obstrudo ora o outro,
ora os dois, ora nenhum deles, provavelmente se trata de um caso alrgico. Agora, se ao
chegar na terapia o nariz est obstrudo e aps o uso ele fica normal e isto se repete durante
vrias das nossas anotaes, mais provvel que seja um caso de desuso. Com este simples
procedimento os terapeutas, assim como o paciente e sua famlia, podero entender melhor a
dificuldade da respirao nasal.
A diminuio do uso dos medicamentos utilizados pelo paciente para desobstruo das
narinas, tambm faz parte de nosso trabalho. Solicitamos que ele passe a usar o nariz cada vez
mais, usando o mnimo de remdios possvel. Para os alrgicos isto s possvel quando ele
no est em crise. Pedimos que observe sempre se, o maior uso do nariz, leva a diminuio das
crises. Observamos que o maior uso do nariz, melhora o paladar, o olfato e o rendimento
fsico de nossos pacientes, segundo relatos deles mesmos.
Exerccios e algumas massagens com o intuito de melhorar o tonus e a propriocepo
da musculatura da face podem ser introduzidos quando houver necessidade. A avaliao
precisa, mais o conhecimento do que um msculo e como este funciona nos levar a usar
exerccios como o mdico usa medicamentos. Ou seja, para cada doena existe um remdio.
Para cada problema muscular, um exerccio. Nem todo remdio funciona igual para todo
paciente. Nem todo exerccio funciona igual para todo paciente. Nem todo doente precisa de

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remdio. Nem todo respirador bucal precisa de exerccio. Como o mdico faz para saber
quando usar remdio, qual remdio usar e em que quantidade? O mdico estuda o que sade
o que doena e faz um diagnstico preciso, usando na hora certa a medicao correta. Ns
poderemos ter o mesmo raciocnio sem precisar de receitas prontas. Diagnstico
fundamental.
Observamos uma mudana geral do indivduo que comea a usar o nariz mais ou
menos aps 2 meses de terapia. O paciente gravado novamente para comparaes com os
registros iniciais. Se no observamos mudanas temos que pensar porque isto ocorreu. Ser
culpa do paciente, da famlia do paciente, dos outros profissionais que esto acompanhando o
caso? Ou ser culpa do terapeuta, do plano de tratamento empregado ou da hiptese
diagnstica feita? Tudo tem que ser verificado a cada dois meses para se corrigir possveis
falhas, estejam elas onde estiverem. O que no podemos, no final de um ou dois anos, dizer
para o paciente que constatamos que depois deste tempo todo de terapia o tratamento no deu
certo, e ns, terapeutas, no sabemos a razo ou achamos que a culpa dele. Reavaliaes
peridicas so portanto, fundamentais.
Os resultados do uso da respirao nasal, tm sido bastante favorveis. Os pacientes
relatam entre outras coisas, que ocorre diminuio de secreo, que eles tem maior
disponibilidade com menor cansao nas atividades dirias, que dormem melhor e que aumenta
o prazer ao se alimentar, pois alm de sentir cheiro e gosto a coordenao entre a respirao,
mastigao e deglutio fica bastante facilitada. Tem sido relatado ainda em alguns casos o
desaparecimento da halitose, do ronco e da baba noturna.
O trabalho no visa a cura, mas a melhora dos padres respiratrios com conseqente
melhora dos padres de vida diria.
Observa-se que mesmo em pacientes com grande alergia o uso do nariz por menor que
seja tem sido bastante benfico para o paciente.
A conscientizao da problemtica e de como o seu sistema respiratrio funciona
somados aos caminhos que ele prprio vai traando, dentro de suas possibilidades, para
melhorar seu quadro, a chave para uma terapia favorvel.
A tolerncia e o respeito do terapeuta em relao s dificuldades do respirador bucal,
somado s explicaes das inmeras questes destes pacientes, ajudam este indivduo a
superar suas dificuldades e a suportar que nem sempre exista a cura total.
De maneira geral, este tem sido um trabalho que causa grandes satisfaes a pacientes
e fonoaudilogos, principalmente aos alrgicos, em geral tidos como pessoas que no tem a
possibilidade de adquirir respirao nasal, o que leva este tratamento a ser um desafio para
ambas as partes, pacientes e terapeutas.
Uma outra considerao fundamental, que no final dos trabalhos
ortodnticos/ortopdicos, os dentistas necessitam de boa conteno muscular externa, que
dada por lbios ocludos com tnus adequado para ajudar a evitar as recidivas. Estes
profissionais tem observado os resultados favorveis conseguidos com o trabalho
fonoaudiolgico em respiradores bucais e por isso tem enviado muitos pacientes para terapia
fonoaudiolgica. J os mdicos sejam otorrinolaringologistas, homeopatas ou pediatras ao
medicar ou fazer uma cirurgia imaginam que o paciente ir fechar a boca readquirindo o padro
de respirao nasal uma vez que os impedimentos anatmicos ou fisiolgicos deixaram de

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existir. Na maior parte das vezes isto real. No entanto, muitos destes pacientes embora no
tenham mais empecilhos fsicos, permanecem com o hbito instalado de lbios abertos e
continuam a ter uma respirao mista. Estes pacientes quando vo para os dentista ou quando
esto insatisfeitos com seu padro facial, terminam por vir para a terapia fonoaudiolgica por si
prprios e, evidentemente por no terem mais problemas anatmicos e ou funcionais, so os
pacientes que tem sucesso melhor e mais rpido.
Fica evidenciado a necessidade e a importncia dos muitos profissionais que esto
envolvidos neste trabalho. Os mdicos reabilitando forma e funo, os dentistas reabilitando
forma levando a uma melhor funo, os fonoaudilogos reabilitando funo, os fisioterapeutas
para trabalhos corporais, e at psiclogos quando existem problemas de ordem emocional.
Claro que no , sempre, necessrio toda esta equipe. No entanto, importante que todos
estes profissionais saibam o que cada um pode fazer para ajudar o respirador bucal, e quais
so os limites de sua profisso para possibilitar um resultado final melhor cada paciente.
Como pudemos verificar durante todo nosso percurso, a terapia bastante
individualizada e deve partir sempre do diagnstico realizado para cada caso especfico. A
terapia uma continuidade deste processo inicial que chamamos de avaliao. O ideal que
no hajam cortes nas passagens entre uma ao e outra.
O paciente chegou, estvamos escutando atentamente sua histria, ao mesmo tempo j
o examinvamos e a partir do exame, buscamos outras partes de sua histria. Marcamos novo
encontro para discutir os aspectos que ele deseja modificar ou que percebemos que ir
dificultar os tratamentos que ele j vem fazendo . Este momento j a terapia. Tudo
conectado entre si e tem o mesmo raciocnio e linha de pensamento. No h cortes. Apesar
disto, podemos para facilitar ao colega que inicia neste processo, rascunhar um roteiro de
anamnese, exame e de terapia que poder nortear sua conduta at que este terapeuta tenha
dentro de si os princpios, meios e fim daquilo que quer examinar e cuidar.
ANAMNESE
Selecionamos questes referentes aos problemas respiratrios que devem estar contidas em
uma anamnese geral.
1. Tem doenas respiratrias? Quais?
2. Quais tipos de tratamento para problemas respiratrios j foram realizados?
3. Quais foram os resultados?
4. Por que as mudanas de tratamento?
5. Que tipo de medicamentos usou ou usa?
6. Quais as reaes e eficcia destes medicamentos?
7. Existem pessoas na famlia com problemas respiratrios?
8. Fuma? O que? Quanto?
9. Trabalha em ambiente com ar condicionado?
10. alrgico? A que? H quanto tempo?
11. Diminuio do olfato ou paladar?

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Ao fazermos a anamnese devemos estar atentos para alguns sinais importantes que podem nos
mostrar a existncia de problemas respiratrios.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Olheiras/Cara Triste
Olhar perdido ou sem brilho
Salivao excessiva
Halitose
Incoordenao pneumo fono articulatria
Cansao ao falar

EXAME
Dentro do exame geral que realizaremos no paciente, vamos destacar alguns itens que julgamos
importantes serem observados e examinados no paciente com problemas respiratrios.
I - POSTURA CORPORAL
1. Cabea
2. Ombro
3. Corpo: frente, costas e perfil
II - EXAME DA FACE
Examinar anatmica e funcionalmente relacionando as partes duras e moles para prever as
funes possveis de serem realizadas por aquelas estruturas existentes.
Estruturas a serem examinadas externamente:
1. olhos: simetria, altura, brilho.
2. nariz: simetria, tamanho, septo, narinas, ngulo naso labial, marcas de coceira, utilizar o
espelho de Glatzel antes e depois de assoar o nariz
3. orelhas: simetria, altura
4. bochechas: simetria, tnus, altura
5. lbios: espessura, everso, retrao, abertos, entreabertos, fechados, filtro labial, tnus,
simetria, cor, acmulo de saliva
6. mento: ngulo mento labial, desvio, simetria
7. Tipologia facial - verificar qual a predominncia de crescimento no sentido:
.horizontal - tipo I, II ou III
.vertical - meso, curto ou longo

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Estruturas a sere m examinadas dentro da boca:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

dentes: quantidade, estado

tipo de ocluso e mordida
lngua: tamanho,volume, marcas, posio, tnus, simetria dos lados
palato duro e mole
amgdalas
bochechas: marcas internas
gengivas: cor e espessura

Utilizar o paqumetro para mensurar:

1. lbios (direita e esquerda) superior e inferior
2. filtrum
3. teros da face
4. mordidas ( aberta, over jet)
5. distncia do olho(canto externo) ao lbio (comissura)
III - FUNES
1. A mastigao e deglutio devem ser observadas de forma encadeadas usando sempre o
mesmo alimento no exame e nas re-testagens para comparao.
2. A fala deve ser observada de forma espontnea e em leitura. Observar alteraes fonmicas,
coordenao pneumo fono articulatria, salivao e mmicas.
Aconselhamos tirar fotos com data no exame e nas re -testagens de:
1. rosto de frente
2. rosto de perfil
3. sorriso
4. boca na posio habitual
5. boca fechada
6. corpo de frente, costas e perfil

Aconselhamos tambm que o paciente seja filmado no exame e nas re -testagens:

1. na sua postura normal
2. com a postura corrigida
3. mastigando e deglutindo
4. na fala espontnea e na leitura
Para finalizar o exame sugerimos solicitar ao paciente, um relato detalhado de como foi e no
momento a sua respirao, e o que ele espera do tratamento. Este relato pode ser feito pelo

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prprio paciente caso ele escreva, ou de forma oral e o terapeuta anota. Podemos solicitar
ainda, para o responsvel pelo menor, este mesmo tipo de relato.
TRABALHO FONOAUDIOLGICO PARA O RESPIRADOR BUCAL
OBJETIVOS GERAIS
1. Conscientizao da problemtica
2. Mostrar o que forma e funo existentes permitem
3. Adequar a funo respiratria o mais prximo possvel da normalidade, respeitando as
possibilidades individuais.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1.
2.
3.
4.
5.

Levar a uma postura corporal melhor

Restabelecer a respirao nasal
Melhorar tnus
Adequar dentro do possvel a postura dos lbios e da lngua
Adequar mastigao, deglutio e fala se necessrio

MEIOS
1 - Postura Corporal:
a. usar fisioterapeuta se necessrio
b. filmar e tentar fazer com que o prprio paciente perceba se est ou no fora do eixo
corporal
c. conscientizar e mostrar todas s vezes que no estiver adequado
2 - Restabelecer a respirao nasal:
a. Ensinar a usar o nariz
a1) mostrar como o nariz funciona
a2) expirar e aspirar
a3) fazer uma narina por vez
a4) terapeuta e paciente devem fazer
a5) explicar sobre secrees, ardor, coceiras, sangramentos etc...
b. Conscientizao
b1) ensinar como o nariz
usando livros, atlas, modelos
b2) ensinar como o nariz funciona
b3) gravar relatos do paciente em gravador ou vdeo
b4) fotografar

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b5) fazer relatrios por escrito
b6) usar relatos, fotos e filmes de outros pacientes para comparao
b7) mostrar as possveis alteraes e mudanas para os pais e para o paciente
b8) assinalar o tempo todo as melhoras mesmo que pequenas
c. Uso do espelho de Glatzel
c1) cada paciente deve ter o seu espelho
c2) fazer marcaes sistemticas
c3) ensinar a fazer em casa
c4) comparar antes, durante e no final de cada terapia
c5) comparar todas as marcaes a cada dois meses
d. Inalao
d1) fazer inalao na terapia apenas com gua quente
d2) com a entrada do vapor no nariz a secreo desprende melhor
d3) facilita ensinar a assoar
e. Medicamentos
e1) devem ser usados se necessrio
e2) devem ser utilizados apenas com permisso mdica
e3) devemos ajudar a diminuir o uso
f. Outros
f1) melhorar o condicionamento fsico: esportes, andar, exerccios
f2) aumentar a auto confiana
f3) melhorar a adaptao social
f4) uso de micropore se necessrio e autorizado
f5) trabalhar olfato e paladar
3 -Melhorar o tnus:
a. exerccios isomtricos para a musculatura em desuso ou com tnus alterado
b. atividades diversas com os lbios ocludos - nestas atividades sempre perguntar e anotar
como que o paciente se sentiu.
4 - Adequar a postura dos lbios e da lngua:
a. Lbios vo permanecer ocludos ou no dependendo da tipologia facial
a1) trabalho de propriocepo e tnus com os lbios
a2) uso ou no de micropore ou pequenos objetos tipo elstico ortodntico para manter os
lbios fechados durante as atividades
a3) as atividades para a manuteno dos lbios fechados devem ser feitas durante a sesso
acompanhados de comentrios do terapeuta sobre as dificuldades do paciente
a4) uso de jogos ou leituras nos quais o paciente permanea com os lbios ocludos

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b. Ponta da lngua apoiada em cima ou em baixo dependendo da tipologia facial e da ocluso
b1) experimentar com o paciente todas as possibilidades de posicionamento para verificao
do que possvel e confortvel para ele
b2) treinar deglutio em diversas posies e com diversos alimentos
b3) aumentar o tnus da lngua
5 - Adequar mastigao, deglutio e fala:
Iremos adequar estas funes quando necessrio utilizando as tcnicas adequadas para cada
funo que estiver alterada.

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4.
5.
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Finalmente devemos nos lembrar que:

sem estrutura adequada no ser possvel funo totalmente adequada
com os alrgicos discutir quais so as suas reais possibilidades
observar, comentar, anotar e valorizar qualquer desempenho do paciente no seu dia a dia e
em qualquer atividade
toda e qualquer mudana deve ser incentivada
reavaliar o paciente a cada dois meses para, se necessrio reestruturar a terapia
estar em contato permanente com a famlia do paciente
estar em contato permanente com os outros profissionais que acompanham o caso
trabalhar com o paciente s nos momentos onde houver possibilidade de mudanas
fazer encaminhamentos para outros profissionais quando necessrio

Sobre o Trabalho Conjunto no Respirador Bucal

O indivduo que tem respirao mista ou bucal pode apresentar alteraes significativas
durante seu crescimento e desenvolvimento tanto a nvel sseo, dentrio, quanto muscular.
Pela diversidade da problemtica encontrada, as vezes, necessitar da ajuda de mais de
um especialista.
O otorrinolaringologista ir diagnosticar a causa e prescrever o melhor tratamento
naquele momento; o ortodontista far as correes dentrias necessrias seja interceptando ou
corrigindo a m- ocluso ou redirecionando o crescimento crnio-facial, o fisioterapeuta atuar
com as alteraes de postura e o fonoaudilogo reeducar as funes alteradas assim como ir
garantir, atravs de treino e conscientizao, o uso e a importncia da respirao nasal.
fundamental que todos os que trabalhem com o Respirador Bucal, conheam o
que cada profissional das outras reas, pode fazer por este paciente, assim como conheam
seus prprios limites. Devemos nos lembrar que o tratamento multidisciplinar pode atingir de
forma mais global e mais beneficamente as alteraes encontradas neste tipo de paciente. O
tratamento multidisciplinar tem levado a menores chances de recidivas, principalmente na
ortodontia.
Importante ressaltar que nem todos os pacientes tero todas as alteraes e no
obrigatoriamente, necessitaro de atendimento multidisciplinar. O diagnstico bem feito mais a
noo do que cada um de ns pode fazer pelo caso, nos dir se devemos ou no encaminhar
para outro profissional e quando isto deve ocorrer.

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Quem mais tem ganho com a sistematizao de toda a problemtica envolvida neste quadro,
e com os resultados dos trabalhos conjuntos, tm sido os pacientes que, ao serem atendidos
por profissionais melhor preparados, podem ter conscincia dos danos ocasionados pela
respirao bucal e tratar precocemente.

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