MINISTRIO DA SADE - Conselho Nacional de Sade - Comisso Nacional de tica em Pesquisa CONEP

FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

1. Projeto de Pesquisa:
CARACTERIZAO DOS USURIOS DO CRAVI UNIDADE ABC

2. Nmero de Participantes da Pesquisa:

0

3. rea Temtica:
4. rea do Conhecimento:
Grande rea 7. Cincias Humanas

PESQUISADOR RESPONSVEL
5. Nome:
Eda Marconi Custodio
6. CPF:
052.272.838-34

7. Endereo (Rua, n.):

VICTOR MEIRELLES JARDIM SAO CAETANO 277 SAO CAETANO DO SUL SAO PAULO 09581460

8. Nacionalidade:
BRASILEIRO

9. Telefone:
(11) 4238-7669

10. Outro Telefone:

11. Email:
edamc@cebinet.com.br

12. Cargo:

Termo de Compromisso: Declaro que conheo e cumprirei os requisitos da Resoluo CNS 466/12 e suas complementares. Comprometo-me a
utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favorveis ou no.
Aceito as responsabilidades pela conduo cientfica do projeto acima. Tenho cincia que essa folha ser anexada ao projeto devidamente assinada
por todos os responsveis e far parte integrante da documentao do mesmo.

Data:

/
Assinatura

INSTITUIO PROPONENTE
13. Nome:
Universidade Metodista de So Paulo - UMESP
16. Telefone:
(11) 4366-5817

14. CNPJ:
44.351.146/0001-57

15. Unidade/rgo:

17. Outro Telefone:

Termo de Compromisso (do responsvel pela instituio ): Declaro que conheo e cumprirei os requisitos da Resoluo CNS 466/12 e suas
Complementares e como esta instituio tem condies para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execuo.

Responsvel:

CPF:

Cargo/Funo:

Data:

/
Assinatura

PATROCINADOR PRINCIPAL
18. Nome:
5507 Universidade Metodista de So Paulo - UMESP

19. Telefone:
(11) 4366-5817

20. Outro Telefone:

Termo de Compromisso: Declaro que conheo e cumprirei os requisitos da Resoluo CNS 466/12 e suas complementares. Comprometo-me a
utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e a publicar os resultados sejam eles favorveis ou no.
Aceito as responsabilidades pela conduo cientfica do projeto acima.
Nome:

CPF:

Cargo/Funo:

Email:

Data:

/
Assinatura