RELATRIO DE ACIDENTE DO

TRABALHO - R.A.T.
DADOS DO ACIDENTADO
NOME DO ACIDENTADO:

REGISTRO/ CONTRATADA:

REA:

FUNO:

SEGURANA DO TRABALHO

TEMPO NA FUNO:
JORNADA DE TRABALHO
HORRIO DE TRABALHO

IDADE:

SEXO:

TEMPO NA EMPRESA:
Aps quantas hs de trabalho:

( ) EXTRA

( ) ADMINISTRATIVO ( ) OUTROS TURNOS ( ) A ( ) B ( ) C ( ) D ( ) E

LOCAL DA OCORRNCIA:

HORRIO:

DATA:

DESCRIO DO ACIDENTE:

TESTEMUNHA:

REGISTRO:

TESTEMUNHA:

REGISTRO:

NOME SUPERIOR IMEDIATO RESPONSVEL:

REGISTRO

ESTAVA PRESENTE

EXISTE AUTORIZAO ESCRITA PARA O SERVIO:

TCNICO DE SEGURANA - NOME:

( ) SIM

( ) NO

( ) SIM

( ) NO

REG :
ATENDIMENTO
DATA:

HORRIO:
ENCAMINHADO PARA

CLASSIFICAO DO ACIDENTE

SERVIO MDICO

( ) COM AFASTAMENTO / Qt. em dias: ___ dias

( ) COM RESTRIO AO TRABALHO
( ) SEM AFASTAMENTO
( ) TRATAMENTO MDICO
( ) FATAL
( ) ACIDENTE TPICO
DIAS PERDIDOS:

( ) ACIDENTE DE TRAJETO

O
( ) DOENA OCUPACIONAL

DIAS DEBITADOS:

DIAGNSTICO DEFINITIVO:

MDICO DO TRABALHO:

CRM

Ass.:

ANLISE DAS POSSVEIS CAUSAS Mtodo Ishikawa (6 Ms)

MATERIAL

MQUINA

MTODO

ACIDENTE

MEDIO

MEIO AMBIENTE

MO DE OBRA

Inserir Foto

Inserir foto

Inserir Foto

ANLISE DOS 5 POR QUE ?

CAUSA: MQUINA

CAUSA: MATERIAL
123-

123-

CAUSA: MO DE OBRA
123-

CAUSA: MTODO
123-

CAUSA: MEIO AMBIENTE

123-

CAUSA: MEDIO
123-

Comisso de
Investigao

PLANO DE AO
Ao

Prazo

Responsvel

COMISSO DE INVESTIGAO

CLASSIFICAO DO ACIDENTE NBR 14.280

Espcie (item 5.3.1)
Tipo de acidente (item 5.3.2)
Agente do acidente (item 5.3.3.2.2)
Fonte da leso (item 5.3.3.2.2)
Fator pessoal de insegurana (item 5.4)
Ato inseguro (item 5.5)
Condio ambiente de inseg. (item 5.6)
Natureza da leso (item 5.7)
Localizao da leso (item 5.8)
Prejuzo material (item 5.9)

COMISSO DE INVESTIGAO
ID*

NOME

REGISTRO

SETOR

ASSINATURA

C
C
A
TS

*ID:
G Gestor
A Acidentado
T Testemunha
C CIPA
TS Tcnico de Segurana
MT Mdico do Trabalho

OUTROS RELATRIOS
RNC Relatrio de no-conformidade
RAP Relatrio de Ao Preventiva
CAT n:
Citar a numerao dos relatrios abertos decorrentes deste acidente.