LOGO DA

EMPRESA

Relatrio de Investigao e Anlise de

Acidente / Incidente (RAI)

1. Data de
Emisso

3. N do
RAI

2. rgo Emitente
A) CLASSIFICAO
4. Tipo de Acidente
( ) Com leso
( ) Tpico
( ) Com Danos Materiais
( ) Sem leso
( ) Trajeto
( ) Sem Danos Materiais
5. Nvel de Gravidade da Ocorrncia
( ) A- ALTA incapacidade permanente, perda de vida e/ou perda de instalaes e equipamentos
( ) B- MDIA incapacidade temporria, com afastamento superior a 15 dias
( ) C- BAIXA incapacidade temporria, com afastamento de at 15 dias ou sem afastamento
B) DADOS DA OCORRNCIA
6. Nome do Acidentado

7. N da BC

10. Cargo e Funo

11. Tempo de Servio

Na Empresa

15. Data e Horrio do Acidente

______ / ______________/ _______ ;

12. Idade

Na Funo
16. Horrio de
Trabalho

) Incidente

8. Operao

9. Telefone

13. Sexo

14. Ac
Anteriores
( ) Sim
( ) No

(
(

) Masculino
) Feminino

17. Local

_____ H _______ min

18. Descrio:

_____________________________________
ASSINATURA
19. Testemunha (s) e RG
(A)
RG:
20. Conseqncia (Leses, Danos Materiais, Outras Informaes)

22. Fonte da Leso

(B)

RG:
21. Localizao da Leso

23. Fator de Recorrncia (tendncia da repetio do acidente)

( ) Freqente
( ) Eventual
( )Raro

C) INVESTIGAO E ANLISE DA OCORRNCIA

CAUSAS IMEDIATAS (que contriburam diretamente)

CAUSAS BSICAS (que deram origem s causas imediatas)

D) CONCLUSO DA CIPA
ABERTURA DE CAT: (
Por qu?

) SIM

) NO

24. Plano de Ao para Preveno de Acidentes Semelhantes

Providncias

Responsvel

Prazo