QUESTIONARIO PARA COTAO DE SEGURO DE AUTO

COMISSO DESEJADA:
Segurado

CORRETOR:
Nascimento

Estado Civil

CPF

CEP

DADOS DO VEICULO:
_______________________________________________________________________________________
Veiculo
n Portas
Ano/Mod.
Combustvel
Valor do Veiculo / IS
R$
Placa

Danos Matrias/Corporais a 3.
R$
/ R$

Acidentes Pessoais/ APP

R$
Caso tenha Kit GS
R$
Bnus Anterior
Vencimento

Chassi

Seguro
Novo ( ) ou Renovao ( )
Aplice:
O veiculo est financiado?
* Sim ( ) No ( )

Seguradora
CI:

Possui antifurto? Qual

* Sim ( ) No ( ) Qual:
CONDUTOR PRINCIPAL:
_______________________________________________________________________________________
O principal condutor o prprio segurado? Sim ( ) No ( ).
Relao c/segurado
Nome
Nascimento
O principal vai conduzir.
85% do tempo ( ) ou 100% do tempo ( )
Estado Civil
CPF

CEP de pernoite do Veiculo

Reside em
Porto Automtico ou manual?
Profisso
Casa ( ) Apt ( ) Casa Cond. Fechado ( ) Automtico ( ) Manual ( )
O Principal condutor teve veculos roubados ou furtados nos ltimos 02 anos?
Foi recuperado?
00 ( ) 01 ( ) 02 ( ) 03 ou mais ( )
00 ( ) 01 ( )
Numero da CNH

Filhos Menores de 17 anos?

Reside c/ pessoais entre 18 e 25?

Conduz o Veiculo?

Sim ( ) No ( )
Outros veculos na residncia?
Utilizao do Veiculo
Sim ( ) No ( )
Exerccio do trabalho ( ) Locomoo diria/Res./Trab. ( ) Lazer ( )
Usa para ir ao Trabalho/Escola/Faculdade?
* Trabalho Sim ( ) No ( ) - Escola/Faculdade Sim ( ) No ( ).
Garagem
Quilometragem da Resid. a o local de trabalho s ida
Resid. ( ) Trab. ( ) Escola / Facul. ( ).
* At 10km ( ) 20km ( ) 30km ( ) 40km ( ) Acima ( )
QUANTOS QUILOMETRO CIRCULA POR MS: ( )At 500 ( )500 1500 ( )Acima de 1500
OUTROS CONDUTORES?
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Relao c/ segurado
Nome
Nascimento
Estado Civil
Telefones para contatos
End:

E-mail / Resposta
N RG / rgo / data de expedio