OPINIO OPINION

Dr. Sackett & Mr. Sacketeer...

Encanto e desencanto no reino da expertise
na medicina baseada em evidncias
Dr. Sackett & Mr. Sacketeer...
enchantment and disenchantment in the land
expertise in evidence-based medicine
Luis David Castiel 1
Eduardo Conte Pvoa

1 Departamento de
Epidemiologia e Mtodos
Quantitativos em Sade,
Escola Nacional
de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
8 o andar, Rio de Janeiro, RJ
21041-210, Brasil.
castiel@ensp.fiocruz.br
2 Departamento de Cincias
Sociais em Sade, Escola
Nacional de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
9 o andar, Rio de Janeiro, RJ
21041-210, Brasil.
3 Curso de Ps-graduao
em Psicologia Mdica
e Psicossomtica,
Universidade Estcio de S.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
econtepovoa@ig.com.br

2,3

Abstract In May 2000, Prof. David L. Sackett, one of the founders of the evidence-based medicine movement (EBM), published an article in the British Medical Journal in which he renounced writing, teaching, or serving as a referee for topics related to EBM. He justified his
stance based on his frustration over what he considered the harmful effects of an alleged excess
of experts in this field. Sacketts position was the raw material whereby we approached aspects
linked to the definition and scope of EBM as well as related critiques. We also stress the movements various rhetorical strategies. In addition, we discuss both the notion of expertise and the
role of expert systems and specialized competence in our societal milieu, developed respectively by Anthony Giddens and Zygmunt Bauman. The main focus of this commentary is to emphasize that while we are dealing with a progressive trend towards acquiring control and intelligibility vis--vis the objects of our research, we must consider the possibility of dimensions that
cannot be reached by way of the rationalistic Western mode of thought.
Key words Medical Philosophy; Medical Sociology; Evidence-based Medicine
Resumo Em maio de 2000, o Prof. David L. Sackett, um dos criadores do movimento da medicina baseada em evidncias (MBE), publicou no British Medical Journal um texto no qual renunciava a escrever, ministrar cursos e atuar como referee em temas relacionados a MBE. Esta atitude justificada por sua frustrao com o que considerou efeitos danosos de um alegado excesso
de experts no referido campo. Esta foi a matria prima para abordar aspectos ligados definio e escopo das propostas da MBE assim como correspondentes crticas, enfatizando as estratgias retricas empregadas por tal movimento. A seguir, foi discutida a noo de expertise e apresentados breves enfoques sobre o papel dos sistemas expert e da competncia especializada na
nossa ambincia societal, elaborados respectivamente por Anthony Giddens e Zygmunt Bauman. A inteno central deste comentrio enfatizar que ao acompanhar o progressivo movimento nas tentativas de obter controle e inteligibilidade a nossos objetos de estudo, preciso levar em conta a possibilidade de haver dimenses inalcanveis atravs do modo de pensar racionalista prprio do ocidente.
Palavras-chave Filosofia Mdica; Sociologia Mdica; Medicina Baseada em Evidncias

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CASTIEL, L. D. & PVOA, E. C.

Introduo
Na edio de 6 de maio de 2000, o British Medical Journal apresentou na seo Reviews/Personal Views, uma contundente (e, de certa forma,
dramtica) declarao do renomado professor
David L. Sackett, intitulado The Sins of Expertness and a Proposal for Redemption (Os Pecados da Expertise e uma Proposta de Redeno).
Em sntese, um dos principais criadores do
movimento da medicina baseada em evidncias (MBE) enunciava publicamente sua deciso de (...)nunca mais dar aulas, escrever ou
atuar como referee em qualquer coisa ralacionada prtica clnica baseada em evidncias.
Para ele, h muito mais experts disponveis do
que seria saudvel (Sackett, 2000:1283). Depois desta renncia, David L. Sackett assinala
que ir dedicar-se especificamente s atividades acadmicas relativas aos ensaios clnicos
aleatorizados.
Mas quais seriam os pecados da expertise,
que na perspectiva sackettiana (Sackett, 2000:
1283), retardam o avano da cincia e provocam danos aos mais jovens? Em primeiro lugar, a posse deste estatuto conferiria maior
poder persuasivo s opinies dos experts, para
alm de sua efetiva pertinncia cientfica,(...)
e o progresso em direo verdade prejudicado na presena de um expert (Sackett, 2000:
1283). O segundo pecado ocorreria nos pedidos de financiamento e na apresentao de
manuscritos que contrariam o consenso corrente dos experts. Haveria alguma inclinao
(tentao, nas palavras de Sackett) por parte
de pareceristas a aceitar ou recusar novas evidncias e idias, independentemente de seu
mrito cientfico, mas muito mais em funo
das perspectivas dos experts diante dos tpicos
onde demonstram sua competncia especializada (Sackett, 2000). Este aspecto especfico
pode ser exemplificado pela difundida farsa
elaborada pelo fsico Alan Sokal, aceita e publicada pela revista de estudos culturais norteamericana Social Text em 1996. Nesta pardia,
tal autor dissimuladamente ridiculariza textos
em que intelectuais famosos (ditos filsofos
ps-modernos) abusam de conceitos cientficos (Sokal & Bricmont, 1999).
A proposta de redeno sugerida por Sackett aponta, no sem uma boa dose de candura, para uma aposentadoria sistemtica de experts, sob a forma de cargos e posies onde
no influenciem o progresso da cincia. Quais
foram as manifestaes (sinais clnicos segundo a analogia chistosa do referido autor)
que sinalizaram ao Dr. Sackett algo como a
existncia fantasmagrica de uma criatura,

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um duplo seu, que no s atinge reconhecimento (aparentemente no desejado) de status

de expert ao receber um ttulo honorfico,
mas que tambm faz inadvertidamente o pouco honroso papel para um pesquisador acadmico de promotor de vendas? Esta desagradvel constatao originou-se do nome dado a
um recurso mercadolgico no comrcio de livros biomdicos o vnculo artificial de uma
publicao ao movimento da medicina baseada
em evidncias com o propsito de aumentar as
vendas sackettisao! (sackettisation no original) (Sackett, 2000:1283).
Estas declaraes surpreendentes receberam comentrios elogiosos diante da coragem
e da pertinncia das posies do pesquisador
canadense e alguns suaves reparos por e-mail
de diferentes comentadores (para maiores detalhes recomendamos aos interessados a visita
ao site <http://www.bmj.com/cgi/eletters/320/
7244/1283>.
Em suma, o propsito central deste texto
assinalar algumas dentre vrias questes implicadas nos empreendimentos tecnobiocientficos na contemporaneidade, onde a MBE se
constitui como um emblema, especialmente
aspectos que dizem respeito aos sistemas expert (Giddens, 1991) e na correspondente idia
de competncia especializada (Bauman, 1995).
Com esta finalidade em mente, preciso
antes percorrer sinteticamente proposies da
chamada MBE, que pode ser definida, em termos sumrios, como: processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigaes como base para decises clnicas
(Rosenberg & Donald, 1995:1122).

Medicina Baseada em Evidncias (MBE)

Em certo sentido, pode-se considerar sintomaticamente, tambm, como sendo mais um dos
rebentos do que temos chamado domnios tecnobiocientficos (Castiel, 1999) a emergncia,
no incio da dcada de 90, da MBE. As origens
remontam ao movimento da epidemiologia
clnica anglo-saxnica, iniciado na Universidade McMaster (Canad) nos anos oitenta. Este por sua vez foi se aproximando paulatinamente da medicina, at surgir com a vigorosa
denominao com o qual conhecido.
preciso salientar a curiosa metamorfose
gramatical ocorrida. O adjetivo clnica se
transforma em substantivo de maior amplitude medicina, e recebe uma locuo adjetiva
de indiscutvel efeito retrico. O termo baseada veicula a sugestiva idia de solidez, como
fundao/fundamento que ser constitudo

EXPERTISE EM MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

pelo elemento sensorial humano considerado

mais fidedigno (a viso) para proporcionar o
acesso a fatos ocorridos que podero ser, ento, evidenciados como as melhores aproximaes possveis do que sejam as verdades. No
-toa o termo evidncia tambm empregado em linguagem criminal como elemento importante para chegar-se possvel responsabilizao jurdica de um suspeito de delito. Ao
agregar-se bioestatstica e informtica mdica, configura-se, ento, o apregoado trip de
sustentao da MBE (Drummond & Silva, 1998).
Temos deste modo, a meta enunciada de
aperfeioar o uso do raciocnio para alm da
casustica clnica de cada mdico e seus potenciais vieses. Para tal finalidade ser atingida devem-se seguir alguns preceitos, bem sintetizados por Jenicek (1997:188): formulao de uma
clara questo clnica a partir do problema do
paciente que precisa ser respondido; busca na literatura por artigos relevantes e por outras fontes de informao; avaliao crtica da evidncia (informao trazida por pesquisa original
ou por sntese de pesquisas, por exemplo: metaanlise); seleo da melhor evidncia (...) para a
deciso clnica; vinculao da evidncia com experincia clnica, conhecimento e prtica; implementao dos achados teis na prtica clnica;
avaliao da implementao e do desempenho
geral do profissional da MBE; ensino a outros
mdicos como praticar a MBE.
perceptvel o sucesso na difuso da MBE
no mbito biomdico. Alguns indicadores triviais e arbitrrios podem ser empregados. Por
exemplo: a) uma rpida busca no Medline com
a palavra-chave evidence-based medicine traz,
no ano de 2000, mais de 4.600 artigos publicados; b) o fato da segunda edio do compndio
de Sackett et al. (1997) lanada em 2000: Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach
EBM se encontrar entre os dez livros mais vendidos na livraria virtual do British Medical Journal, em dezembro 2000.
Alis, vale a pena comentar a aparente retrica encontrada na ilustrao da capa desta
obra. Trata-se de uma estilizao do cubo de
Rubik quebra-cabea bastante em voga no
incio dos anos oitenta uma estrutura cbica
na qual cada face era composta por conjuntos
de nove pequenos cubos (em seis cores distintas) que deslizavam conforme os desgnios do
usurio. O rduo objetivo era o de homogeneizar a cor referente a cada face. No caso da capa
do livro, as cores so substitudas por imagens/
cones/letras representando facetas diagnsticas/teraputicas, entre outras (como estetoscpio, RX, seringa, frasco de medicamento, rvore de decises como protocolo guideline ,

caveira com dois fmures cruzados a bvia

imagem corsria do perigo de morte, e a letra
i no interior do crculo sugerindo internet
no centro dos nove pequenos cubos que consituem a face do grande cubo) ligadas atividade mdica. Pois bem, no parece absurdo interpretar que a MBE procura veicular nesta expressiva ilustrao a analogia de que a prtica
clnica pode se eqivaler e se assemelhar a tentativas de resoluo de difceis quebra-cabeas
(puzzle em ingls, que tambm significa perplexidade, desorientao). Simultaneamente, proporciona uma representao figurada
deste quebra-cabea que, mesmo com suas
complicaes, pode ser solucionado.
Faamos (ainda arbitrariamente) a comparao com outra linha distinta de estudos sobre a formao mdica, cujo ttulo do livro-texto parafraseia a MBE: Narrative-based Medicine. Dialogue and Discourse in Clinical Practice
(Greenhalgh & Hurwitz, 1998) (admite na resenha da respectiva pgina de apresentao da
obra na mesma livraria virtual do BMJ <http://
www.bmjbookshop.com/Live/Twist/twist.plx?
form=\lnetpub\Web\WebShop\BMJ\Live\Scri
pts\ProductDetails.htx&BMJBooks=&UID=100
135013&Code1=0727912232> que edita o livro,
a revoluo proporcionada por esta).
Esta interessante obra ressalta o papel da
narrativa na medicina, cobrindo questes tericas e prticas, tais como: o uso da narrativa
como ferramenta teraputica, ensino de narrativa a estudantes; questes filosficas; a narrativa em decises legais e ticas etc. Pois bem: a)
a pesquisa no Medline (mesmo admitindo que
este possa no ser o local mais indicado para
tal busca) obteve to somente 1 (um) ttulo em
1999; b) o livro se encontra temporariamente
fora de estoque (os preos so aproximadamente equivalentes NBE = 19,95: MBE =
18,95; o livro da MBE traz um CD-ROM anexado para fins de ensino).
Mesmo com todo o aparente sucesso (ou
por isto mesmo...), o movimento da MBE tem
sido alvo de intenso debate acadmico. Por
exemplo: evidncias muitas vezes so incompletas e contraditrias; aumento da incerteza
quando mltiplas tcnicas esto associadas
com estratgias clnicas; relativo distanciamento da MBE das preferncias dos pacientes; a
transposio de estudos feitos em grupos populacionais para casos particulares ou individuais um desafio; MBE impraticvel ou impossvel em muitas situaes de emergncia;
evidncias podem no ser encontradas para
muitas situaes clnicas em sua especificidade; a problemtica integrao da MBE com a
experincia clnica, conhecimento e prtica de

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cada mdico ( Jenicek, 1997; Jackson et al.,

1998). Entretanto, no nossa inteno aprofundar aqui as mltiplas discusses tericas e
conceituais acerca do campo em foco. Para tanto, o artigo de Jenicek (1997) apresenta um resumo das muitas crticas de carter tico, conceitual e metodolgico e vrias indicaes bibliogrficas a este respeito. Entretanto, h alguns aspectos que merecem ateno para os
propsitos de nosso trabalho.
Tomemos o fato de que textos produzidos
pelo movimento da MBE anunciarem tratar-se
de um novo paradigma assistencial e pedaggico. Alguns explicitam tal propriedade como
um subttulo na prpria capa do livro (Drummond & Silva, 1998). Como mostram Sayd &
Nunes-Moreira (2000) em um pertinente texto
sobre as possveis afinidades propositivas encontradas no pensamento filosfico ctico e no
movimento da MBE, esta no se constituiria em
novo paradigma, pois, consiste em um modelo
cognitivo adaptado prtica clnica que no
rompe com modos lgico-racionais de produo de conhecimento cientfico.
Importa agora, salientar que tal noo kuhniana sofreu uma impressionante popularizao, tornando-se, de certa forma, um termo
abusivamente empregado, no obstante sua polissemia. Mesmo no campo da filosofia da cincia sua impreciso semntica j foi discutida e,
inclusive, reelaborada pelo prprio Kuhn (1974).
Alis, cabem aqui alguns comentrios sobre o uso desgastado da idia de paradigma
no apenas nos domnios acadmicos mas,
tambm, para alm de suas fronteiras. Jesus de
Paula-Assis (1993) mostra como a importao
de termos kuhnianos especialmente da Estrutura das revolues cientficas (Kuhn, 1970)
por parte de autores das cincias sociais e humanas pouco fiel s intenes de Kuhn. Acreditamos que isto vale tambm para o uso feito
pelos autores e divulgadores da MBE. Kuhn
um terico e crtico da racionalidade cientfica
e prope um modelo de anlise para a racionalidade humana, seus efeitos e conseqncias
com base nas ditas cincias naturais, Estas por
sua vez, se constituem cada vez mais, em elementos centrais da cultura ocidental com vistas produo de conhecimento e de objetos
tcnicos.
Na verdade, como j foi indicado em outro
lugar (Castiel, 1999), o enfoque da MBE permanece eminentemente vinculado s tradies da
razo cientificista. Alis, no poderia ser de outra forma, pois a prtica mdica se v como
uma disciplina diretamente vinculada s biocincias. Apenas, porm, h uma alterao de
enfoque, com a nfase nos modos empiricistas

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de investigao na cincia, veiculados especialmente pelos estudos da epidemiologia clnica ao abordar dimenses diagnsticas/teraputicas/prognsticas na prtica biomdica.
Em outras palavras, se a medicina vista por
alguns como uma mescla de cincia e arte
(poder-se-ia at dizer artesanato, onde o
mestre-arteso se constituiria como autoridade, expert/perito na sua especialidade), a MBE
reforaria bem mais a dimenso cincia, para
evitar os riscos de erros em decises baseadas
em intuies originrias na experincia acumulada, conferida somente pela mestria nas
artes clnicas.
Cabe agora, baseados em Sousa-Santos
(1989), assinalar algumas das caractersticas da
cincia moderna, com seus modelos objetivistas, empiricistas e positivistas, cuja correspondncia com a MBE perceptvel. Por exemplo:
considera que a nica forma consistente de conhecimento o cientfico (enquanto orientado
pela racionalidade positivista), pois baseia-se
na idia da objetividade; reduz o universo dos
observveis ao quantificvel e estabelece que a
validade do conhecimento depende de uma
noo de rigor fundada na lgica matemtica, desqualificando qualidades (no quantificabilizveis) que do sentido prtica; decide
o que relevante e se permite negligenciar o
que no consegue ou no se dispe a abordar,
considerando-o irrelevante; orienta-se por preceitos de racionalidade formal/instrumental,
desvinculando-se das possveis conseqncias
irracionais originrias de seus produtos tcnicos; e, sobretudo, d ensejo criao de experts
e especialistas, hipertrofiando a aliana saber/poder, homogeneizando e desqualificando
a participao de outras racionalidades mdicas e saberes leigos.
Numa perspectiva equivalente, Barata (1996)
faz crticas especficas ideologia da epidemiologia clnica: a incondicional objetividade
do conhecimento cientfico (e sua capacidade
de evidenciar verdades); a potncia do instrumental quantificador probabilstico neste
processo; a idia de progresso irrestrito no desenvolvimento tecnolgico de produtos, tcnicas e intervenes com vistas a preveno, deteco e tratamento; a forte crena na neutralidade do empreendimento cientfico, cuja premissa maior a dicotomia sujeito/objeto e, por
conseguinte, o controle de ambos, otimizando
a objetividade e evitando os perigos da subjetividade.
Por outro lado, sem dvidas, inegvel que
a MBE pode trazer importantes subsdios nas
tentativas de diminuir as margens de incerteza
(e, tambm, de evitar erros mdicos no origi-

EXPERTISE EM MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

nrios de negligncia) nas decises clnicas.

Como sugerem Sayd & Moreira (2000), sua maior
contribuio, no entanto, se prende mais ao
mbito da tica mdica, no registro deontolgico. Mais especificamente, permitiria principalmente, ampliar as margens de demarcar parmetros para estabelecer m-prtica clnica.
De certa forma, as referidas autoras, indicam habermasianamente, ainda que de modo
sinttico, os possveis problemas de mediao
que alcanam o plano das prticas cotidianas
(Sayd & Nunes-Moreira, 2000:34) em virtude
das antinomias da cincia moderna, por exemplo: novos X velhos paradigmas. Ora, nossa
idia neste texto enfatizar que a idia de novo paradigma teria passado a cumprir tambm uma funo de carter mercadolgico, como mote para a difuso (e venda) de modalidades de competncia especializada e de seus
produtos/tecnologias.
Portanto, Dr. Sackett no deveria se surpreender tanto da ecloso da sackettisao.
Claro que este fenmeno indica que livros
podem ser espuriamente ligados a MBE, para
ser eventualmente mais vendidos. Mas, se fosse o caso, como estabelecer o controle de qualidade entre as muitas obras sobre a temtica,
especialmente, se levarmos em conta que se trata de um movimento com preocupaes de ensino, ou seja, a criao de discpulos, seguidores e replicadores? Tomando a liberdade de levar ao absurdo, podemos at cogitar a possibilidade de emergncia de sociedades de MBE
que passariam a realizar exames de proficincia na rea para assegurar uma chancela de
competncia e de autenticidade a seus componentes, de tal sorte que suas produes acadmicas no sejam indevidamente sackettisveis... Mas, curiosamente, a sackettisao parece se constituir em um paradoxal indicador do
sucesso (incontrolado) na difuso da MBE.
Talvez mais paradoxal ainda o fato de que
um dos elementos cruciais das proposies da
MBE est na orientao aos mdicos baseados
em evidncias que busquem-nas em fontes
disponveis de informao para as melhores
decises clnicas possveis. Ora, esta uma das
maneiras de configurar uma forma de expertise. Assim, a MBE se constitui como uma prtica
instituinte de expertise, ainda que, eventualmente, especificada e focal.
Outra possvel dimenso da sackettisao
poderia ser localizada na proliferao de propostas baseadas em evidncias. Mesmo assumindo que a epidemiologia sempre atuou como fonte de evidncias para a sade pblica,
ainda assim, propugna-se uma sade pblica
baseada em evidncias (Muir-Gray, 1997). Ou,

ento, processos decisrios para programas de

sade comunitria baseados em evidncias
( Jackson et al., 1998:7), onde correspondentes
decises so, entre outros pontos, informadas
pelas melhores evidncias disponveis sobre o
comportamento individual, caractersticas da
populao e estratgias para promover a sade
(...). Alm disso, aes de promoo sade e
preveno de doenas tomadas em contextos comunitrios podem se mostrar mais custo-efetivas do que se tomar aes teraputicas posteriores em contextos clnicos. No obstante, enuncia-se que um dos desafios maiores de tal enfoque no campo snito-coletivo aparece, justamente, no mbito da promoo sade baseada em evidncias, onde medir e avaliar as respectivas variveis dependentes e independentes
muito mais difcil do que nos domnios da
preveno da doena (...) e implementar medidas de PS tambm mais complexo e menos
factvel (Jenicek, 1997:190-191).
A nosso ver, os obstculos maiores no se
referem s dificuldades provenientes de, nem
sempre, dispor-se de evidncias seguras sobre
determinadas questes, ou, mesmo quando esto disponveis, no haver certeza sobre quais
seriam as melhores escolhas. Ou ainda, problemas em se operar com variveis (in)determinadas ou nas limitaes na implementao de
medidas clnicas ou em propostas de promoo de sade. Preocupaes centrais deveriam,
na medida do possvel, tomar como base a evidncia de sade se configurar como uma macrocategoria multifria. Pois admite, conforme
os contextos, mltiplas definies, com distintas repercusses e decorrncias. Especialmente, no mbito humano, sade, certamente,
diferente de vida. Seria um pr-requisito para
o viver, que inclui o prazer, a dor, a inveno, a
criatividade, os arrebatamentos. E isto, infelizmente, no ocorre sem riscos, especialmente
para a sade.

Expert em MBE
Em geral, o termo expert refere-se ao indivduo
que possuiria reconhecidas habilidades e/ou
conhecimentos especficos sobre determinado
campo de atividade/saber. Estas prerrogativas
atriburam-lhe autoridade para tomar decises, agir, enfim, abordar aspectos pertencentes a sua correspondente rea de suposta competncia. Evitamos empregar a designao dicionarizada experto por sua bvia e contaminante homofonia.
Distines entre noes como autoridade,
competncia, expertise, percia nem sem-

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pre so claras. No cabe aprofund-las neste

espao. Aqui, considera-se que a noo de expert deveria implicar no fato de tal autoridade
ser supostamente slida em virtude de treinamento apropriado, aptido e/ou experincia
adquirida ao longo do tempo. Portanto, a noo de expertise subjaz s supostas condies
tcnicas para atuar no correspondente ramo
de atividade.
importante caracterizar o que se pretende designar ao tratar-se de expertise. Dois critrios bsicos devem ser considerados dentro
do mbito de competncia:
1) Capacidade de propor justificativas consistentes para uma faixa de proposies em um
domnio especfico (expertise propriamente dita); ex.: expert em tcnicas estatsticas amostrais.
2) Aptido de desempenhar uma determinada habilidade (percia); ex.: perito em programao de redes computacionais.
Assim, expertise assinalaria tanto a possibilidade de enunciar proposies abalizadas/
competentes (sentido 1) como demonstrar habilidades evidentes para o desempenho de tarefas especficas (sentido 2) (Weinstein, 1993).
importante enfatizar que ambas dimenses
apresentam reas de superposio, por exemplo, as atividades de um cirurgio bucomaxilofacial podem satisfazer a ambos critrios.
Outro modo de nos aproximar destas distines proposto por Polanyi (1958). Para ele,
h um conhecimento declarativo (declarative
knowledge) conhecimento que se baseia em
princpios expressos que norteiam o treinamento do cientista e o conhecimento procedimental (procedural knowledge) conhecimento que se baseia na ao, na prtica. Parece ficar claro que se trata sempre da capacidade de atingir os melhores resultados possveis
(em suma, idias instrumentais relativas eficcia e resolutividade) diante de problemas e
situaes que estejam sob o foco das atenes
de cientistas e que permitam, de algum modo
a produo de objetos tcnicos e a eventual
transformao destes em mercadorias.
Independentemente do sentido empregado, porm, a expertise vem acompanhada de
expectativas de autoridade. Ou seja, o expert
possuiria um estatuto legitimamente alcanado (e aceito) a partir do qual estaria autorizado
a produzir pareceres que deveriam ser levados
em conta para os processos de deciso, especialmente em casos onde a incerteza se avoluma. Mas, como sugeriu, com pertinncia Sackett, nem sempre a posio de um expert garantia de certezas. H efeitos colaterais possveis, pode ocorrer uma certa inverso de rota.
Isto , se algo foi pronunciado/realizado por

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um expert, deve estar mais prximo da verdade e/ou da maior resolutividade. E aqui
Sackett, visivelmente, precisa, em seu lugar de
pesquisador e acadmico acreditar que na cincia h verdades ltimas a serem alcanadas e
que isto deveria ser preservado. Neste sentido,
est alerta para o fato de que experts podem arrogar-se de uma autoridade que no pode asseverar ausncia de erros no-intencionais ou,
menos sustentvel em termos ticos, o uso de
prestgio para obter vantagens pessoais.
Robert Merton (1968) chama de Matthew
Effect o fato de que quanto mais uma escola se
desenvolve, quanto mais adeptos ganha, maior
seu potencial de desenvolver-se ainda mais
atravs de citaes/premiaes recprocas. E
isto, a nosso ver, deve ter desencantado um
cndido Dr. Sackett diante no s do ttulo honorfico, mas da hedionda criatura cobiosa
Mr. Sacketeer que fazia propaganda enganosa ao visar vender mais livros como pertencentes vertente MBE, capaz de produzir best-sellers biomdicos... (Sacketeer um jogo de
palavras em que tomamos a liberdade de fundir o nome do renomado professor com a expresso informal racketeer, que no idioma ingls possui uma acepo relativa a enganador, aquele que pratica racket esquema desonesto (Websters, 1994); no nosso caso, aquele capaz de cometer sackettisation...)
Ademais, devemos nos cercar de cuidados
especiais em relao s expectativas irrealistas
ao buscar nos experts (assumidos como tal ou
no) uma segurana impossvel de ser obtida
nas difceis decises que nos cercam na contemporaneidade scio-tcnica. Muitas vezes
juzos e aes envolvem custos e benefcios,
perdas e ganhos passveis de serem percebidos
de modo confuso e embaralhado.
Este panorama se manifesta com vigor no
terreno biomdico. As decises clnicas so
usualmente instveis (Mendes-Ribeiro, 1999),
potencialmente afetadas por teores variados
de incerteza de diversas ordens. Os casos podem se apresentar fora da tipicidade nosogrfica costumeiramente esperada, conforme a
casustica e os livros-texto. H problemas decorrentes de aspectos relativos s singularidades e complexidades dos processos biolgicos
humanos. Pode haver interferncias incontrolveis originrias de dimenses ditas subjetivas (tanto no sentido de perda de objetividade por parte do mdico, como as manifestaes da subjetividade o chamado lado emocional do paciente). H, ainda, incertezas
provenientes dos conhecimentos existentes at
o momento e da disponibilidade de objetos
tcnicos para interveno. Como diz Dantas

EXPERTISE EM MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

(1999:3): (o) conhecimento cientfico, decorrente da aplicao de um mtodo ou caminho racionalmente escolhido, contingente e falvel.
No existem verdades ltimas na cincia mdica (...). Neste caso, como mencionado anteriormente, caberia explicitar: na faceta cientfica da medicina. E, tambm vale acrescentar,
no acreditamos que existam verdades ltimas em qualquer empreendimento levado a
efeito sob a gide da cincia.

Giddens e os sistemas expert;

Bauman e a competncia especializada
O socilogo ingls Anthony Giddens produziu
importantes contribuies para as buscas de
entendimento dos confusos tempos atuais. Um
de seus construtos o chamado mecanismo
de desencaixe. Isto , o deslocamento das relaes dos contextos locais de interao e sua
reestruturao atravs de extenses indefinidas de tempo-espao. O desencaixe livraria o
indivduo dos poderes das tradies e valores
da comunidade onde est situado no processo
de constituio de sua identidade. Assim, darlhe-ia liberdade para escolher a espcie de vida
que deseja viver, estando submetido somente
s normas legais do Estado.
Um dos exemplos fornecidos por Giddens
(1991) consiste no que denomina fichas simblicas. Ou seja, a imaterialidade do dinheiro
que se virtualiza em funo dos processos scio-econmicos de globalizao do capitalismo monopolista. possvel acessar e adquirir
bens e servios em qualquer parte do planeta
em qualquer momento, independente da moeda local, seja com cartes de crdito, seja com
o dinheiro interntico.
O outro exemplo mais pertinente nossa
discusso: os sistemas expert (o tradutor do
livro para o portugus preferiu usar sistemas
peritos para expert sistems do original. Mas,
pelas razes j apresentadas anteriormente,
optamos por manter a expresso expert)
sistemas de excelncia tcnica ou competncia
profissional que organizam grandes reas dos
ambientes material e social em que vivemos hoje (Giddens, 1991:35).
No campo da sade pblica e da preveno,
a difuso das noes de fatores de risco por experts intermediadas pelo chamado jornalismo
cientfico nos meios de comunicao de massa
faz com que surjam pacientes preventivistas,
cujas aes de sade no esto necessariamente ancoradas em indicaes locais de seus respectivos mdicos. So perceptveis as repercusses no consumo s vezes indiscriminado

de medidas supostamente protetoras, como

por exemplo, a auto-medicao de suplementos vitamnicos.
Na base destas aes, os leigos precisam legitimar o conhecimento expert, algo que o leigo no pode conferir por si prprio (inexperts?). Para isto, preciso ter f em tais sistemas. F que assume a forma de confiana. Todavia, h um elemento instrumental na sustentao desta f. So necessrias experincias
prvias que assegurem que tais sistemas funcionem conforme se espera deles. Neste caso, a
chancela da cincia apareceria como selo de
garantia de confiabilidade dos sistemas expert. Basta atentar para a freqncia com que
se apregoa comprovao cientfica de substncias e intervenes de eficcia duvidosa
(como aquelas que visam a reduo de celulite) vendidos pelos canais de televendas, sem
qualquer pudor de ordem moral.
Outro importante pensador da contemporaneidade Zygmunt Bauman, polons radicado na Inglaterra que na obra Modernidade e
Ambivalncia (1995) aponta o fato da necessidade de ser racional se origina da imensa ambigidade e da tendncia desordem do mundo atual. H uma grande quantidade de informaes contraditrias, que sinalizam para sentidos antagnicos. Mais ainda: as muitas necessidades que emanam nestes tempos parecem que s podem ser satisfeitas mediante
considerveis riscos de perdas. Ou mesmo, a insatisfao de outras necessidades. Excesso de
possibilidades, incertezas e ansiedades caracterizam estes tempos.
A racionalidade gera competncia especializada, que por sua vez, cria e estimula a necessidade de si mesma. Proliferam experts e especialistas com a funo de nos orientar diante
das manifestaes da ambivalncia (incerteza)
dos tempos atuais. Habitamos sociedades onde
a ao mediada se estende e satura diversas dimenses do viver cotidiano. E, tambm, aspectos de ordem existencial passam a ser mediados
por objetos tcnicos e servios especializados.
Mas, em meio s tentativas de resolver problemas desta forma, surgem novos problemas.
H um processo vigoroso de medicalizao
da vida social, um af de resoluo de problemas, onde so produzidos artefatos e intervenes das tecnobiocincias, dirigidas a determinados propsitos instrumentais. Uma vez alcanados (por ex.: a criao de antibiticos)
acabam sendo assoberbados por, a princpio,
novos propsitos decorrentes dos descontroles
abusivos no emprego deste tipo de medicamento. Ou ento, diante das inexorveis necessidades decorrentes da finitude da condio huma-

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na, como estabelecer limites ticos para as possibilidades cada vez mais presentes de interveno tecnolgica, muitas vezes invasivas e/
ou geradoras de efeitos indesejveis importantes em pacientes em condies crnicas extremamente graves, nos quais custos e benefcios
(em termos de qualidade de sobrevida) so extremamente difceis de estimar a priori.
Com a ampliao da longevidade das populaes em determinados grupos sociais, temos,
simultaneamente, a obrigao de evitar os
efeitos das marcas do envelhecimento sobre
nossos corpos. Ento surgem novos produtos,
experts e peritos em tcnicas com esta finalidade. E tambm, novos problemas e efeitos indesejveis decorrentes da oferta indiscriminada
de intervenes diante de uma demanda que
tambm aumenta.
Seguindo Bateson (1973, apud Bauman,
1995), medicina acaba sendo uma cincia (sic)
total, cuja estrutura essencialmente a de uma
sacola de truques. Alguns truques extremamente valiosos e efetivos ao livrar pessoas de
problemas reais. Mas, como dissemos antes, h
a criao de novos problemas, e para isto novas expertises e objetos tcnicos se fazem necessrios, numa recursividade aparentemente
ilimitada.
Conforme Bauman (1995), conhecimento e
know how acumulados demandam, inarredavelmente, aplicao. Eles recartografam a condio humana como objeto de suas prticas
novas e melhoradas. A efetividade da competncia especializada se mede por sua capacidade de definir com mais preciso as tarefas que
tm diante de si (isto , de circunscrev-las de
modo mais estrito). Isto perceptvel na efetividade com que a MBE recorta e reordena etapas e patamares mltiplos da prtica clnica.
Alm disso, o mercado media o acesso da
competncia especializada aos mundos habitados pelos clientes (e vice-versa). Como foi indicado anteriormente, as foras do mercado se
encarregam da transformao final: as criaes
tecnolgicas assumem o formato de mercadorias. Inevitavelmente, tambm a competncia
especializada se torna um bem sujeito s leis
de oferta e procura. Um exemplo: a existncia
de palestrantes profissionais que vendem (caro) apresentaes de supostas expertises especialmente sobre temas relativos gesto empresarial, motivao no trabalho, formao de
liderana no mundo dos negcios (Poles, 2000).
Mesmo com inegveis pertinncias, a MBE
no consegue escapar de constituir-se tambm
como produtos e mercadorias cuja utilidade/importncia lhes esto atribudas (incluem
experts que vendem palestras e cursos, publi-

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caes sobre o tema passveis de ser adquiridas pelo pblico interessado, etc e que passam
tambm por estratgias persuasivas de marketing, onde a sackettisao, a despeito da vontade do Dr. Sackett se constitui em uma dentre muitas). Neste caso, uma conexo deve ser
construda com sucesso entre o produto e uma
necessidade. De modo bastante sinttico, no
caso da medicina: a tentativa de diminuio da
magnitude de incerteza das decises clnicas.
Como indica Bauman (1995), sem se referir
MBE, o aconselhamento proveniente do conhecimento especializado e seus produtos permitem a seus possuidores atender necessidade crucial de racionalidade. A suposio de
uma supremacia monopolista de atribuir sentido e de avaliar os modos de viver a partir desta perspectiva constitui a essncia da ordem social contempornea ocidental. Ademais, cientistas se instituem em grupos investidos na funo de produzir categorias e taxonomias. Erigem defesas contra o que atpico, inesperado.
preciso considerar as dificuldades para escapar do poder dos cientistas de prescrever permitidos/proibidos; adequados/inadequados,
aprovaes/desaprovaes. O chamado pblico
leigo convocado a assumir posturas racionais
a partir de vereditos cientficos especializados.

Comentrios finais
A partir do momento em que a medicina adquire um estatuto de cincia (Sc. XVIII/XIX),
seus agentes passam a considerar cada vez
mais a possibilidade de atingir verdades soberanas que afastariam progressivamente o homem do sofrimento, da ignorncia, da morte
precoce e da incerteza. Neste itinerrio acidentado, a Biomedicina tem considerado a doena
(sob um ponto de vista ontolgico) e correlatos patologias, disfunes, transtornos, enfermidades etc. como seu principal objeto de
estudo. Sua principal misso enfrent-la, ou
libertando a humanidade destes males, quando possvel, ou amenizando seus efeitos, buscando ampliar a longevidade.
Mas em geral, o conjunto das diversas preocupaes que surgem ao longo da trajetria da
Medicina Ocidental Moderna no parece enfatizar suficientemente dimenses morais/ticas
(em medida equivalente ao que declarado)
que envolvam a idia de cuidado e de compaixo (Boff, 1999). Os agentes da Biomedicina,
formados no contexto do intervencionismo medicalizante ocidental, alm disso, tambm sofrem influncias diretas da chamada globalizao e dos interesses de mercado. Tais circuns-

EXPERTISE EM MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

tncias podem distanciar muitos dos profissionais de sade e das agncias/instituies de

sade das ditas preocupaes morais/ticas.
Isto porque muitas das atitudes ou posturas
que norteiam as decises clnicas ou que produzem resultados considerados efetivos, so
muitas vezes incompatveis com o respeito tanto pela singularidade como pela participao do
maior interessado a pessoa que est doente.
Em que nvel estar sendo considerada a
compaixo pelo outro o que levaria ao verdadeiro cuidado? Qual a importncia das outras
verdades para a MBE, incluindo aspectos psicolgicos, scio-culturais, se as decises clnicas devem ser estritamente moldadas e concludas pelos resultados de estudos bioestatsticos, desenvolvidos pela chamada epidemiologia clnica, e/ou por pesquisas sistemticas
via internet da literatura mdica?
Como reforar a importncia das nuances
da relao mdico/paciente, principalmente
dando nfase empatia e capacidade intuitiva do mdico, se for priorizado o tringulo:
mdico MBE paciente, onde, apesar do dilogo entre o mdico e o paciente, as decises
devero ser configuradas (via de regra) pelos
resultados obtidos pelo instrumental tcnico
da MBE? Afinal, mais importante se utilizar a
melhor tcnica, curativa ou no, paliativa ou
no, aliviadora ou no, apesar do cuidado? Ou
mais importante cuidar, mitigar o sofrimento, apesar da melhor tcnica estar disponvel
ou no?
O surgimento da expertise na MBE parece
perpetuar a dificuldade dos agentes da Biomedicina em assumirem um outro papel de forma
a relativizar o nvel de assimetria entre o registro do que sejam as melhores evidncias cientficas e outras evidncias do paciente, nem
sempre to evidentes ao dispositivo biomdico, baseado ou no em evidncias. Caso se pretenda que seja diferente, necessria uma relao de respeito bsico entre pares de trabalho (mesmo que no pratiquem MBE), a outras
formas de conhecimento/saber, a projetos e
desejos do paciente e a se aproximar da compreenso da condio e do sofrimento humano (Prado, 2000). Talvez desta forma estaremos
mais prximos na busca do efetivo cuidado da
pessoa que est doente.
H mais de cem anos atrs, o pensador francs Paul Valry (1998) escreveu que chegamos
a figurar o mundo como ele se deixasse reduzir
aqui e ali, a elementos inteligveis. Ora nossos
sentidos bastam para isso, ora os mtodos mais
engenhosos so empregados para tanto, mas
restam vazios. As tentativas permanecem lacunares (Valry, 1998:53-55).

No caso da clnica mdica, existem inevitveis descompassos (em maior ou menor grau)
entre os contedos cientficos disponveis para
situaes similares anteriormente descritas/
observadas e aquele paciente especfico que se
apresenta ao atendimento. Assim, no desenrolar da atividade diagnstico-teraputica, os
mdicos desenvolvem estratgias que buscam
a minimizao das ambivalncias que cercam
o seu mtier, por exemplo: a criao de protocolos de deciso (os estadiamentos oncolgicos e as correspondentes condutas) e o emprego de rotinas (os exames de rotina).
A MBE consiste, em sntese, na tentativa de
amplificao/criao de expertise mdica (mormente no sentido 1), com vistas especialmente
a diminuir as incertezas no processo clnico
(diagnstico/teraputica/prognstico) atravs
da consulta continuada a informaes produzidas (e validadas) em pesquisas de epidemiologia clnica. Ainda assim, diante das complexidades (e perplexidades) da condio humana, as incertezas teimam em rondar os processos clnicos.
Enfim, a inteno deste comentrio enfatizar que paralelamente ao movimento de progresso nas tentativas de trazer inteligibilidade
aos nossos objetos de estudo, preciso levar
em conta a possibilidade de haver dimenses
inalcanveis neste movimento racionalista,
prprio do pensamento contemporneo ocidental. Se preciso tornar precisos ( medida
do possvel...) nossos objetos de estudo, para
que o dispositivo racionalista opere, como fazer quando no conseguimos obter pelo menos alguma clareza/preciso na discriminao
de todos estes itens?
Mais: como saber quando, em nosso af de
delimitar objetos, produzimos no objetosmodelos, mas criamos objetos-artefatos e os
reificamos/fetichizamos? Difcil dizer, admitimos. Mas, mesmo assumindo que nos resta
prosseguir na aventura do conhecimento, parece-nos cabvel desconfiar, com bastante leveza e cuidado, de quanto nos adianta, de fato,
em termos de avanos nos saberes e nas prticas em sade, nosso mpeto em ir adiante...
Cremos que h momentos em que se deve fazer breves e suaves intervalos de desconfiana para tentarmos obter alguma idia de efeitos/resultados de nossos irrefreveis impulsos
de conhecer e produzir objetos.

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