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MODELO IV

DECLARAO
(Msica de Domnio Pblico)

Eu________________________ nacionalidade, estado civil, profisso, residente e


domiciliado na _________________________________________, Bairro, Municpio,
Estado, CEP.:
, portador do documento de identidade n______ e CPF/MF n_____,
declaro para os devidos fins de direito que, conforme informao obtida pelo rgo (citar a
entidade/ rgo prestador da informao) a obra infra citada que faz parte do ttulo
__________ pertence ao domnio pblico, e em assim sendo, seu uso livre independente
de autorizao
Citar as obras:

Assim sendo torno-me responsvel neste momento pela veracidade das informaes aqui
prestadas, autorizando a Sonopress-Rimo Indstria e Comrcio Fonogrfica LTDA, a
replicar a tiragem ______________ do ttulo ___________________, atravs de seu
representante comercial MCK COMERCIAL E REPRESENTAO FONOGRFICA
LTDA..
E por assim ser, firmo a presente em duas vias de igual teor.

So Paulo,___/___/___.

Nome: Artista que est solicitando a replicao


(firma reconhecida)