ANOTAES DE

ENFERMAGEM
Prof Marlia Cavalcante
UNICENTRO
2009

PRONTURIO DO PACIENTE

todo acervo documental padronizado,

organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistncia.
Para uma assistncia de qualidade,
o profissional de sade precisa de
acesso a informaes:
Corretas;
Organizadas;
Seguras;
Completas;
Disponveis.

PRONTURIO DO PACIENTE
Objetivos:

Atender s Legislaes
vigentes;
Garantir a
continuidade da
assistncia;
Segurana do paciente;
Segurana dos
profissionais;
Ensino e Pesquisa;
Auditoria.

ANOTAES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES

Fornecer informaes sobre a assistncia prestada,

Assegurar comunicao entre os membros da equipe de
sade,
Garantir continuidade das informaes nas 24 horas,
Condio indispensvel para compreenso do paciente de
modo global.

FUNDAMENTOS LEGAIS DAS

ANOTAES DE ENFERMAGEM:

Documento legal de defesa dos profissionais

(autenticidade e significado legal)

Refletem todo o empenho e fora de trabalho da
equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas
aes.

RESOLUO COFEN 311/07

CDIGO DE TICA DOS
PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM

Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Pronturio do
Paciente as informaes inerentes e
indispensveis ao processo de
cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informaes,
escritas e verbais, completas e
fidedignas necessrias para
assegurar a continuidade da
assistncia.
(...)
Art. 54 - Apor o nmero e categoria
de inscrio no Conselho Regional
de Enfermagem em assinatura,
quando no exerccio profissional.

RESOLUO COFEN 311/07

CDIGO DE TICA DOS
PROFISSIONAIS DE
ENFERMAGEM

Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 72 - Registrar as
informaes inerentes e
indispensveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e
completa.
Proibies
( ...)
Art. 42 - Assinar as aes de
enfermagem que no executou,
bem como permitir que suas
aes sejam assinadas por outro.

ANOTAES DE ENFERMAGEM

ANOTAO DE ENFERMAGEM E EVOLUO DE

ENFERMAGEM

Anotao

Evoluo

Dados brutos

Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, tcnico
e auxiliar de enfermagem)
Referente a um momento

Elaborada apenas pelo

enfermeiro

Dados pontuais
Registra uma observao

Referente ao perodo de 24h

Dados processados e
contextualizados
Registra a reflexo e anlise de
dados

Os principais problemas encontrados foram:

as anotaes so realizadas por turno e no por horrio;

rasuras nas escritas;

espaos em branco ao longo do impresso;

falta de carimbo e de assinatura.

checagem de prescries no ocorre ou realizada de forma incorreta;

anotao incompleta de sinais vitais.

Intensificao de educao continuada

sobre registros de enfermagem e novos
estudos que identifiquem os valores
econmicos perdidos, por glosas em contas
hospitalares.

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Certifique se o nome do paciente est correto;

Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno);

Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas,

pontuais e cronolgicas;

Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre

aspas ou usar o termo SIC;
JAMAIS relatar o que voc no fez;
Documentar notificaes ao mdico com o motivo e as
orientaes fornecidas por ele;

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e

identificao do profissional ao final de cada registro;
No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou
espaos;
Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam
eles os j padronizados, de rotina e especficos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrncias, sinais
e sintomas observados;
O profissional de Enfermagem no deve confiar na
memria ao registrar a informao e os acontecimentos
ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos
imediatamente;

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Devem priorizar a descrio de caractersticas,
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma;
Relatar em ordem cronolgica,na ordem dos
acontecimentos;
Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura;

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal,
bem, bom, aparenta estar, parece estar, pouco,
muito, sem queixas;
Devem ser referentes aos dados simples, que no
requeiram maior aprofundamento cientfico.

No

correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de

enfermagem anotar dados referentes ao exame fsico
do paciente, como abdome distendido, timpnico;
pupilas isocricas, etc., visto que, para a obteno
destes dados, necessrio ter realizado o exame fsico
prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro.

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Preencha todo espao de cada linha ou passe um trao ao

longo do espao que sobrou;
Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou
chequem coisas que no fizeram;
Quando errar,sublinhe e coloque entre parnteses, escreva
ERRO imediatamente aps , e escreva o certo em seguida;
O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para
obliterar o registro no aceito;

EM RESUMO, AS ANOTAES DE
ENFERMAGEM SO OS REGISTROS DE:

Todos os cuidados prestados

Sinais e sintomas

incluem os identificados atravs da simples observao e os

referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais
vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou
seja, os valores exatos aferidos, e no normotenso,
normocrdico, etc;

Intercorrncias

incluem as prescries de enfermagem e mdicas

cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de
segurana adotadas, encaminhamentos ou transferncias
de setor, entre outros;

incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas

adotadas;

Respostas dos pacientes s aes realizadas.

Relatam que as anotaes

expressam, principalmente, o
cumprimento das prescries
mdicas e a execuo das
atividades de rotina do servio,
com contedos simples,
incompletos, fragmentados e
repetitivos

ATENO:
O enfermeiro deve adotar estratgias para
desenvolver, na equipe, habilidades que garantam
excelncia das Anotaes de Enfermagem,
assegurando uma assistncia eficaz e isenta de
riscos e danos ao paciente.

A anotao deve servir como instrumento no processo de tomada de

deciso e esta pode surgir a partir da anlise das condies do paciente.

IMPLANTAO DE
ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ADMISSO:
Nome completo do paciente, data e hora da admisso;
Condies de chegada (deambulando, em maca,
cadeira de rodas, etc.);
Presena de acompanhante ou responsvel;
Condies de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internao;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrio ou rotina institucional (mensurao de
sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de
exames, elevao de grades, etc.);
Orientaes prestadas.

EXEMPLOS

Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado

da me, para tratamento clnico de amigdalite,
apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta",
dificuldade de deglutio, hipertemia, cefalia, calafrios e
"dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38. Relata
apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, no fazer uso
de medicaes e no apresentar reaes alrgicas, no ser
tabagista, nem estilista, apresentar evacuao e diurese
dirios. H mais ou menos seis anos apresentou infeco
urinria, sendo realizado apenas tratamento clnico.
Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII,
soluo de continuidade nos lbios, presena de placas na
garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e
tumefao dos gnglios. Foi instalado soroterapia no dorso
da mo do membro superior esquerdo, encontrando-se em
repouso
no
leito.
Fulano

Ac.
Enf.
UNICENTRO---------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

PR-OPERATRIO:
Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme
prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de
prteses, roupas ntimas, presena e local de
dispositivos acesso venoso, sondas, local de
tricotomia, condies de pele, etc.);
Tempo de jejum;
Orientaes prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administrao de pr-anestsico;
Encaminhamento/transferncia para o Centro
Cirrgico.

EXEMPLOS

Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa,

preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de
asperso, seguido de higiene oral. Oferecido
roupas prprias do centro cirrgico. Orientada
quanto a retirada de prtese, jias, esmalte e
roupa ntimas. Realizado tricotomia na regio
pubiana perineal, perianal, clister e administrado
pr-anestsico. Relata ser alrgica a esparadrapo
e iodo. Encaminhada ao banheiro para
esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs
em maca, em soroterapia no dorso da mo direita.
SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2C,
R=20 mrpm. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

PS-OPERATRIO:
Posicionamento no leito e instalao de equipamentos
(monitores, grades no leito, etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso,
etc.);
Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme
prescrio ou rotina institucional;
Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.);
Orientaes prestadas;
Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta
hospitalar.

EXEMPLOS

10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta,

respondendo verbalmente as perguntas feitas,
inciso cirrgica supra-pbica com micropore,
apresentando pequena quantidade de secreo
sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita,
SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8,P=96 bcpm,
R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mo direita,
sem queixa de sensibilidade dolorosa.
Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida
com cobertores devido aos tremores. Orientada e
mantida em jejum, apresentou vmitos bilioso em
grande quantidade, odor caracterstico, sendo
lateralizada a cabea. Fulano Ac. Enf.
UNICENTRO-------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

TRANSFERNCIA DE UNIDADE/SETOR:
Motivo da transferncia;
Data e horrio;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados ( puno de
acesso venoso, instalao de oxignio, sinais
vitais, etc.);
Condies (maca, cadeira de rodas);
Queixas.

EXEMPLOS

9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100

bcpm, R=40 mrpm, T=37,5, com queixa de cefalia.
Comunicado mdico assistente, sendo administrado
as 9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Aps 30
minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado
mdico assistente, que solicitou transferncia para
UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela
enfermagem, com soroterapia no dorso da mo
esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado
200 ml de diurese clara com depsito, apresentando
P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37, R=32 mrpm.
Fulano Ac. Enf. UNICENTRO--------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ALTA:
Data e horrio;
Condies de sada (deambulando, maca ou
cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrio ou rotina institucional (mensurao de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientaes prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horrio de

sada do paciente e se saiu acompanhado.

EXEMPLOS

Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o

setor as 11:00h consciente, deambulando,
acompanhado da me, SSVV: T=36; R=15 mrpm;
P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo
fornecidas orientaes quanto a troca diria do
curativo oclusivo, localizado na regio dorsal do
p MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar
atividades fsicas e exerccios excessivos, fazer
uso correto das medicaes prescritas, sendo
prescrito inclusive os horrios das doses e
retornar ao mdico em sete dias para nova
avaliao. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO----------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

BITO:
Assistncia prestada durante a constatao;
Data e horrio;
Identificao do mdico que constatou;
Comunicao do bito ao setor responsvel,
conforme rotina institucional;
Procedimentos ps-morte (higiene,
tamponamento, etc.);
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

EXEMPLOS

16h - apresentou P.A. inaudvel, pulso perifrico

no palpvel, momentos de apnia. Comunicado
mdico plantonista, sendo feito manobras de
ressuscitao cardio-respiratria e administrado
adrenalina EV, sem efeito satisfatrio. Foi a bito
as 16:20h sendo constatado pelo mdico
plantonista. Realizado preparo do corpo e
encaminhado ao necrotrio. Fulano Ac. Enf.
UNICENTRO-------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

DIURESE:
Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano
hdrico, medir em ml);
Caractersticas (colorao, odor);
Presena de anormalidades (hematria, piria,
disria, etc.);
Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda
vesical de demora/ostomias urinrias)
EXEMPLO:
Apresentou um episdio de mico espontnea, 400ml
de diurese amarelo escuro, com depsito, odor ftido,
queixando dor ao urinar.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

EVACUAO:
Episdios (nos respectivos horrios);
Quantidade (pequena, mdia, grande);
Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa);
Via de eliminao (reto, ostomias);
Caractersticas (colorao, odor, consistncia,
quantidade);
Queixas
EXEMPLO
Apresentou dois episdios de evacuao em mdia
quantidade, odor caracterstico, semi-pastosa,
castanho claro.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

DIETA:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossdica, para diabticos, dieta por sonda);
Aceitao da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao,
presena de refluxo gstrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxlio ou no;
Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao
dolorosa, falta de apetite, nusea, etc.);
Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda,

importante citar os cuidados prestados antes e aps a
administrao, conforme prescrio (decbito elevado,
lavagem aps administrao da dieta, etc.)

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

MUDANA DE DECBITO:
Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
Medidas de proteo (uso de coxins, etc.);
Horrio;
Sinais e sintomas observados (alteraes cutneas,
etc.).
INTERCORRNCIAS:
Descrio do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado enfermeira, etc.).

EXEMPLOS
DIETA
Auxiliado no desjejum com pouca aceitao,
apenas tomou parte do caf com leite, no comeu
as bolachas. no almoo, aceitou algumas
colheradas de sopa. Refere boca amarga, "lngua
grossa".
MUDANA DE DECBITO
Feita mudana de decbito para lateral direita s
8:00h, sendo protegidas regies dorsal dos joelhos
e calcneos com travesseiros. As 12:00h foi
lateralizado para a esquerda.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

HIGIENIZAO:
Tipo de banho (imerso, asperso, e leito);
Data e horrio;
Tempo de permanncia no anho de imerso,
tolerncia e resistncia do paciente;
Asperso (deambulando, cadeira de banho,
auxlio);
No leito, verificar a ocorrncia de irritao da
pele, alergia ao sabo, hiperemia nas
proeminncias sseas, realizao de massagem
de conforto, movimentao das articulaes,
aplicao de soluo para preveno de lceras.
Anotar os locais.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

CUIDADOS COM O COURO CABELUDO:
Horrio do xampu ou tratamento realizado;
Condies do couro cabeludo e dos cabelos;
Material utilizado.
HIGIENE NTIMA:
Motivo da higiene ntima;
Aspecto do aparelho genital;
Presena de secreo, edema, hiperemia.
HIGIENE ORAL:
Presena de prtese total/parcial (caso seja necessrio sua
retirada, identificar e entregar ao responsvel da famlia ou
do hospital);
Condies da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo
profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, leses, condio
da arcada dentria, etc.).

EXEMPLO DE RELATRIO DE
HIGIENIZAO

Realizado banho de leito , com gua e sabonete; aplicado

soluo para preveno de escaras na regio dorsal e de
atrito sseo; realizado exerccios passivos de flexo e
extenso dos joelhos, falanges das mos, cotovelos; rotao,
pronao e supinao das articulaes das mos e dos ps;
massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII.
Apresentou alergia, com irritao da pele, na regio
interna das coxas, passado pasta d'gua. Feita higiene
ntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se
seborrico e cabelos ressecados, usado xampu e gua, sendo
secos e penteados; higiene oral com soluo de bicarbonato
de sdio, encontra-se com mucosa oral ressecada,
sangramento gengival, lngua saburrosa e halitose;
retirada prtese dentria superior sendo feita limpeza com
bicarbonato de sdio, empacotada e entregue a sua esposa;
lubrificao dos lbios com soro fisiolgico. Fulano Ac.
Enf. UNICENTRO-

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

CURATIVO:
Local da leso;
Data e horrio;
Sinais e sintomas observados (presena de secreo,
colorao, odor, quantidade, etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presena de dreno, etc.);
Material prescrito e utilizado.
DRENO:
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de lquido drenado;
Sinais e sintomas observados.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ACESSO VENOSO PERIFRICO:
Local da insero;
Data e horrio;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possveis
intercorrncias (transfixao, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
DOR:
Localizao e caractersticas;
Intensidade (contnua ou intermitente);
Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.)

EXEMPLOS
ACESSO VENOSO PERIFRICO
Realizada puno venosa no dorso da mo esquerda,
com jelco n 22, conforme prescrio de enfermagem e
instalados itens 1 e 2 da prescrio mdica. Fulano
Ac. Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------

DOR
Refere dor intensa na regio supra pbica que se
irradia para a regio do hipocndrio direito. Realizada
medidas de conforto, mudana de decbito, dilogo
com o paciente, no havendo melhora, foi comunicado
o mdico plantonista e administrado medicao
analgsica prescrita do item 5 s 14:00h. Fulano Ac.
Enf.
UNICENTRO---------------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE
ANOTAR?
ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS:

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS:
Item(ns) da prescrio medicamentosa administrada(s);

Se injetvel, tambm registrar o local onde foi administrado. No esquecer

de fazer referncia se do lado esquerdo ou direto;

Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;

No caso de no administrar o medicamento, apontar o motivo.

RELATRIO DE FINAL DE
PLANTO
EXEMPLOS
7:00h as 13:00h

- realizado banho no leito, higiene oral com

soluo de cepacol, retirada prtese dentria, identificado e
entregue a esposa. Apresenta regio sacro-coccgea e gltea
hiperemiada, sendo aplicada soluo preventiva de escara nas
regies de atrito sseo. Colocado em decbito lateral esquerdo s
8:00h e direito s 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na
subclvia direita 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter
nasal a 31de oxignio/minuto, em colcho de gua. Feito curativo
na rea de deiscncia cirrgica, apresentando-se com bordas
hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'gua; tecido de
vascularizao e granulao no interior, com pequena quantidade
de secreo amarelada , utilizado soro fisiolgico para limpeza.
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se aptico, pouco
comunicativo, preocupado com sua recuperao. Oferecido apoio
psicolgico procurando anim-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depsito, odor forte pelo coletor urinrio, no
houve evacuao. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infuso
de plasma. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------

CONSIDERAES FINAIS
Os Registros de Enfermagem so itens
fundamentais para a comprovao da
aplicao de uma assistncia baseada em
princpios tcnicos cientficos, sem os quais
a enfermagem deixaria de ser uma cincia,
passando ao simples cuidar prestado sem
qualquer direcionamento, gerando
resultados imprevistos e, possivelmente,
nocivos ao paciente.