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CARDIOVASCULAR
APLICADA
FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
APLICADA
...O Homem no
pode
realizar
nenhum
bem que no tenha primeiro recebido de
Deus...
So
Joo
Batista em So
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2.27
VERDADE JESUS
SO JOO 14.6
VERDADE JESUS
SO JOO 14.6
Horizonte :
EDICOR,
2005.
606 p. : il. ; 29 cm .
ISBN 85-99179-07-1
1. Fisiologia. 2. Cardiologia. 3. Cirurgia
cardiovascular.
I. Ttulo
.
CDD: 612
Impresso no Brasil
Dedicatria
Com amor,
para minha esposa
Maria Aparecida
e nossos filhos Eros, Elaine Maria e Elton,
equipe inabalvel, minha estrada e meu
porto.
Com amor para Michelle, Marcella, Joana,
Henrique e Fernando, luzes em nossas vidas e
futuro de nossos sonhos e ideais.
Na certeza de que todo Amor vem de Jesus.
Agradecimentos
Especiais
Reconhecimento/Reconocimiento/ Tribute
Professor Mundial de Cincias Cardiovasculares
Professor de Cincias Cardiovasculares en el mundo
Professor of Cardiovascular Sciences all over the World
NARANJAN S. DHALLA
PhD, MD (Hon), DSc (Hon),
Distinguished Professor and Director
Institute of Cardiovascular Sciences
St. Boniface General Hospital Research Centre
Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Canada
Founder and CEO International Academy of Cardiovascular Sciences
COLABORADORES
Alberto J. Crottogini
Universidad Favaloro: Profesor Titular y Director del Departamento de
Ciencias Fisiolgicas, Farmacolgicas y Bioqumicas. CONICET: Investigador
Clnico Categora Independiente. PEDECIBA: Investigador grado 5.
Alfredo Incio Fiorelli
Professor Colaborador e Doutor de Cirurgia Cardiopulmonar da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
Coordenador da Equipe de Transplante Cardaco e Diretor da Unidade de
Perfuso e Assistncia
Cardiorrespiratria do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Alicia Mattiazzi
Centro de Investigaciones Cardiovasculares Prof. Dr. Horcio Cingolari,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Director del Nacional de La
Plata, La Plata 1900, Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Amanda de Paula Freitas Cardoso
Mdica Formada pela Faculdade de Medicina de Terespolis
Andrzej Loesch
Department of Anatomy and Developmental Biology, University College
London, Gower Street, London WC1E 8BT, UK
Cecilia Mundia-Weilenmann
Investigador del Centro de Investigaciones Cardiovasculares, Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de La Plata, La Plata 1900,
Argentina
Investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET), Argentina
Cristina Kalls Hueb
Chefe do Servio de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Geral de
Guarulhos SP
Doutora em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo
Daniel Bia Santana
Asistente del Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universidad
de la Repblica. Montevideo. Uruguay.
10
Melissa R. Dent
Department of Physiology, Faculty of Medicine, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canada
Messias Antnio Arajo
Doutor em Gentica e docente do departamento de Clnica Mdica da Universidade
Federal de Uberlndia MG
Michael R Dashwood
Department of Clinical Biochemistry, Royal Free and University College
Medical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QG
Noeme Maria A.C.Osterne
Mdica Residente do Hospital das Foras Armadas de Brasliia
Osvaldo Sampaio Netto
Prof. Titular e Coordenador do Departamento de Fisiologia da Pontifcia
Universidade Catlica do Distrito Federal
Otoni Moreira Gomes
Orientador de Ps-Graduao Estrito Senso em Cardiologia e Cirurgia
Cardiovascular (Parecer CFE/MEC 576/91) - Fundao Cardiovascular So
Francisco de Assis / ServCor
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FMUFMG
Paola Contreras
Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Montevideo. URUGUAY
Patricia Cabeza Meckert
Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Fundacin Favaloro
Comisin de Investigaciones Cientficas de la Provincia de Buenos Aires2,
Argentina
Patrcia de Moura Silva
Fisioterapeuta Bacharel em Fisioterapia pela FCMMG.
Especialista em fisioterapia respiratria pela UFMG
Paulo Antnio Marra Mota
Mdico Cardiologista Intervencionista do Hospital de Base, Instituto do
Corao de Taguatinga, Hospital Santa Lcia e Centro de Tratamento
Cardiovascular do Hospital de Braslia
Radhi Anand
Department of Clinical Biochemistry, Royal Free and University College
Medical School, Royal Free Campus, Pond Street, London NW3 2QG
11
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Contedo
1-
2-
3-
4-
5-
CICLO CARDACO............................................................................119
6-
7-
PULSO ARTERIAL............................................................................132
8-
PULSO VENOSO
.....................................................................147
Evandro Csar Vidal Osterne, Ernesto Misael Cintra Osterne,
Amanda de Paula Freitas Cardoso
9-
FLUXO CORONRIO.......................................................................157
CORONARIANO .............................................................................168
13
MATERNO FETAL..............................................................................178
Sandra J. Pereira
Cristina Kalls
Marclio Faraj
RETCULO SARCOPLASMTICO...................................................230
Alicia Mattiazzi, Cecilia Mundia-Weilenmann, Leticia Vittone
Farmacologia Aplicada..........................................................250
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FRECUENCIA CARDACA...............................................................304
22- ADAPTAES
FISIOLGICAS CARDIOVASCULARES AO
EXERCCIO.......................................................................................316
DISFUNO ....................................................................................332
DE membros inferiores..........................................................347
VASCULAR........................................................................................371
DE HIPERTENSION AGUDA..........................................................406
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CARDIOPATA ISQUMICA...........................................................431
31- pR E pS-cONDICIONAMENTO
iSQUMICO mIOCRDIO..............................................................459
Otoni Moreira Gomes, Ubirajara Fernandes Valladares, Victor
Murad
EL CORAZON INSUFICIENTE........................................................468
Palomeque,
Alicia Mattiazzi
33- fisiologia Aplicada da reSpirao.....................................482
34- APNIA DO SONO: FISIOPATOLOGIA E IMPLICAES
CARDIO VASCULARES....................................................................514
Mauro Ricardo Nunes Pontes
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Captulo
A EVOLUO
DA FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
Otoni Moreira Gomes
As primeiras noes da humanidade referentes ao sistema circulatrio, remontam aos trs primeiros milnios antes do nascimento do Senhor
Jesus Cristo, e constam de escritas egpcias em hierglifos, descrevendo
as artrias como os vasos contendo ar. Esta interpretao, possivelmente,
prende-se ao fato de que nos cadveres as artrias ficam vazias, enquanto
que no leito venoso o sangue permanece coagulado. A destruio da Biblioteca de Alexandria, em 391 da nossa era, (1) criou um hiato sombrio na
cultura mdica, por sepultar um milnio, precisamente o ltimo, da cultura
egpcia clssica, ficando uma impresso injusta de que os conhecimentos
fundamentais tiveram origem na cultura greco-romana.
Por isso, os registros seguintes, mais prximos documentados,
datam do sculo IV a.C.. Hipcrates (350 a.C.), considerava o corao
como o centro da vida e das emoes. Erasistratos (310 a.C.), descreveu
fundamentos importantes da atividade do corao como bomba,
identificando alteraes da freqncia cardaca e sedimentou o conceito de
que corao d origem ao esprito vital que levado pelas artrias a todas
as partes do corpo. Herfilo (300 a.C.), que tambm como Erasistratos era
mdico em Alexandria, sendo anatomista e clnico, descreveu as pulsaes
e considerou ser o pulso um fenmeno intravascular. (2)
Relata-se que Erasistratos realizava experincias de dissecao em
prisioneiros humanos vivos, os quais pediam a execuo sumria para no
serem dissecados. (3)
Com o advento do cristianismo, as dissecaes em humanos foram
primeiro abandonadas e posteriormente proibidas, porque no havia outra
atitude possvel, para proteger seres humanos da dissecao e eviscerao,
em vida, sem nenhuma anestesia. Este motivo no tem sido suficientemente
ensinado, para explicar a proibio da Igreja para estudos em humanos
naquela poca.
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No primeiro sculo de nossa era, a importncia clnica da circulao
j era to sedimentada, a ponto de Lucius Annaeus Seneca (4 a.C. - 65 d.C.)
afirmar que O mdico no pode prescrever por carta, ns precisamos
sentir o pulso. (4) No sculo seguinte, Galeno, em Roma, desenvolveu
estudos importantes de correlao entre anatomia e fisiologia, com base
unicamente em dissecaes de animais. importante creditarmos a
Galeno um esprito humanitrio notvel, porque sua opo pela medicina
experimental, poupando o ser humano, foi voluntria, j que o cristianismo
s alcanaria fora de administrao mais de duzentos anos aps, com a
opo do imperador Constantino (300 d.C.) pela f crist e, posteriormente,
em 350 d.C., com o estabelecimento do cristianismo como religio oficial
do imprio romano, pelo imperador Teodsio.
Galeno, fundamentado em suas experincias com animais,
estabeleceu pioneiramente o corao como massa muscular com finalidade
de bombear o sangue para os pulmes , saindo do ventrculo direito e
retornando ao ventrculo esquerdo, e o fato de que as artrias e veias eram
preenchidas com sangue. Assim, corrigiu o conhecimento egpcio, grego
e romano, que afirmava que os vasos s continham ar, e que o corao
era apenas um rgo depositrio de espritos. Seus ensinamentos, quanto
circulao, foram recusados porque era fantasiosa a idia de que os animais
pudessem ser semelhantes aos homens. E Galeno, que era supervisor mdico
de gladiadores (os quais deve ter atendido tambm moribundos, ou mortos)
na antiga Prgamo, nunca associou ou comparou ou relatou semelhanas
entre seus achados em animais com os observados em homens. Para
Galeno, o sangue misturava-se com o ar nos pulmes, para ser esfriado, o
corao possua trs ventrculos, existiam poros de comunicao entre os
ventrculos, o fgado gerava o sangue e o tero possua vrias cavidades,
conceitos que persistiriam incontestveis, por mais de 1400 anos.(5)
O conceito de uma circulao completa pulmonar, ou pequena circulao,
independente da circulao sistmica (sepultado na obra de Galeno), foi
exposto por Ibn an Nafis (1210 - 1280), entre os rabes, e Miguel Servet, na
Itlia, em 1553. Servet, de origem espanhola e profundo conhecedor da
obra de Galeno, realizou estudos de anatomia, atestou e defendeu que
pela artria pulmonar o ventrculo direito bombeava todo o sangue do
retorno venoso e no apenas pequena parte dele para a nutrio pulmonar;
defendeu que no existiam poros entre os dois ventrculos e que o pulmo
poderia modificar o sangue .
Miguel Servet, publicou suas descobertas anatmicas em 1546,
ocupando apenas poucos pargrafos de um manuscrito, escrito mais para
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pelos ovrios, quem, poucos meses antes de morrer aos 32 anos de idade,
recomendou o invento de seu amigo Leewenhoek Sociedade Real de
Londres. A descoberta, definitiva do vulo no ovrio humano aconteceu
em 1827, por Karl von Baer.(3)
Richard Lower, em 1669,(10) demonstrou que o sangue ao passar
os pulmes mudava a cor azul-escura para escarlate vivo por causa da
exposio ao ar. Inclusive comprovou o fato agitando o sangue em vaso
aberto, mudando a cor violeta escura para vermelho brilhante. Foi tambm
Richard Lower, quem definitivamente demonstrou o automatismo da
contrao miocrdica: Em reunio com representantes da sociedade
cientfica da poca, Lower retirou um corao de animal, esvaziou todo o
sangue, cortou os ventrculos em vrias partes e mostrou que os pedaos
de ventrculos continuavam pulsando. Mas os opositores disseram que
era o vapor de sangue quente dentro dos pequenos vasos do miocrdio
que fazia o miocrdio pulsar. Richard Lower, ento, fez uma demonstrao
experimental, perfundindo a veia de um animal com cerveja e deixando o
sangue sair pela cartida cortada, at no haver mais sangue e vazar apenas
cerveja. Como o corao continuasse batendo, o experimento foi aprovado
como demonstrao suficiente de que o corao batia por automatismo!
Conversa parte: Que cerveja fantstica!
Uma das conseqncias do conhecimento de que o sangue
circulava, foi o incio da teraputica transvenosa, tendo Johann Daniel
Major, de Pdua, injetado droga em veia de animal por meio de tubos
muito finos de prata. Foi Richard Lower, quem pioneiramente realizou a
primeira transfuso de sangue, de um animal para outro, por meio de tubos
introduzidos em vasos sanguneos. Tambm a prtica de transfuses de
sangue de animais para homens descrita por Lyons e Petrucelli-II(5) como
iniciada pelo prprio Richard Lower, que transfundiu sangue de ovelha para
um jovem procurando melhorar seu carter. Jean-Baptiste Denis, em 1667,
repetiu esta experincia, com o mesmo propsito em outro jven, mas o
paciente teve uma reao violenta e morreu. Denis foi inocentado, mas
os governos italiano e francs proibiram todas as transfuses de sangue. O
Parlamento ingls proibiu a transfuso de sangue animal para humanos,mas
manteve a permisso da transfuso do sangue homlogo. A soluo para
o problema da incompatibilidade sangunea veio apenas em 1901, quando
Karl Landesteiner descreveu os tipos A,B, AB e O, e Landsteiner e Wienner,
em 1940, descreveram o sistema Rh de compatibilidade.
Marcelo Malpighi, em sua obra Opera Omnia, de 1686,(11) foi quem
descreveu a circulao capilar completando a monumental obra de William
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Harvey.
No sculo XVIII destacaram-se as contribuies do mdico alemo
Adam Christian Thebesius (1685 - 1732), que descreveu a drenagem
venosa cardaca para as cavidades atrial e ventricular direitas por veias
mnimas (Veias de Tebsio) e de Raymond Vieussens, em 1706, na Frana,
descrevendo a drenagem arterial para dentro das cavidades ventriculares
(Sistema arterial de Vieussens).(12) Foram tambm imprescindveis para a
moderna estimulao cardaca, as contribuies de Luigi Galvani (1737
- 1798), demonstrando que os msculos podiam ser estimulados por
corrente eltrica (mimetizando a ao do sistema nervoso), e de Alessandro
Volta (1745 - 1827) desenvolvendo a armazenagem da energia eltrica em
pilhas, originando as baterias eltricas. No final deste sculo, Karl Wilhelm
Scheele (1742 - 1786) conseguiu separar o oxignio do ar, e Joseph Priestley
(1733 - 1804) conseguiu produzir o oxignio a partir do xido de mercrio,
mas coube a Antoine-Laurent Lavoisier (1743 - 1794) dar consistncia
cientfica aos estudos de Scheele e Priestley, inclusive introduzindo o termo
oxignio. Lavoisier estabeleceu ainda, como teoria, que seria necessria a
reao de oxidao do oxignio nos tecidos. Foi guilhotinado na revoluo
francesa.(4,5)
Em 1733, o reverendo ingls Stephen Hales (1677-1761), fez a
primeira medio da presso arterial (PA) de um animal.(13) improvisando
um longo tubo de vidro como manmetro. Assim descreveu, em 1733, seu
primeiro experimento: Em dezembro, eu imobilizei uma gua, com 1,4m
de altura e cerca de 14 anos, que tinha uma fstula na sua virilha. No era
nem forte, nem fraca. Tendo aberto sua artria crural esquerda em cerca
de 7,6 cm a partir de seu ventre, eu inseri um tubo de cobre com 0,4cm
de calibre e, atravs de um outro tubo de cobre que estava firmemente
adaptado ao primeiro, eu fixei um tubo de vidro de, aproximadamente, o
mesmo dimetro, com 2,7m de comprimento. Ento, soltando a ligadura
da artria, o sangue subiu a 2,5m no tubo de vidro, acima do ventrculo
esquerdo do corao. Este experimento est muito bem representado em
um dos afrescos de Diego Rivera, de 1945, que se encontra no Instituto de
Cardiologia do Mxico, feito por encomenda do Dr Ignacio Chvez, quando
procurou ilustrar a histria da cardiologia.(14,15)
Jean Lonard Marie Poiseuille (1799-1869), melhorou o manmetro
de Hales, substituindo o longo e frgil tubo de vidro por um tubo em U, com
20cm, parcialmente cheio de mercrio (Hg) e apresentou na sua tese de
doutoramento, em 1828, o aparelho que chamou de hemodinammetro
ganhando a medalha de ouro da Real Academia de Medicina da Frana.
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celestes, que estabeleceu que a tenso nas paredes de uma cavidade igual
ao produto da presso interna vezes o raio da cavidade, divido pela espessura
da parede (T=PxR/M). Esta condio adquiriu grande valorizao com os
estudos de Randas Batista, em 1995,(45) provando que mesmo coraes em
estado de falncia refratria recuperam funo eficaz quando submetidos ao
remodelamento por ventriculectomia parcial. Laplace tambm contribuiu
para estudos sobre a respirao junto com Lavoisier, em 1780, quando por
meio de um calormetro de gelo, que eles mesmo inventaram, concluram
que a respirao tambm basicamente um processo de combusto.
Outra rea de contribuies memorveis nesse perodo foram os
estudos de Etienne Jules Marey, usando o Eletrmetro Capilar de Lippmann
(1872) no corao do sapo, em 1876. Augustus Desir Waller introduziu,
pioneiramente o uso do ECG, aplicando o Eletrmetro capilar de Lippmann
em humanos, em 1887, possibilitando a monumental contribuio de
Willen Einthoven (1860 - 1927), fisiologista dinamarqus, definida desde
1889 e consagrada em 1903, quando introduziu o eletrocardigrafo. Foi
tambm muito importante para o estudo da fisiologia cardaca a inveno
do quimgrafo por Carl Friedrich Wilheim Ludwig (1816 - 1895).(46,47)
Interessante, que neste final do sculo XIX teve incio a descoberta do sistema
de conduo cardaco, literalmente em sentido retrgrado, ou ascendente,
com o anncio, primeiro, da rede intramiocrdica, por von Purkinje,(48) em
1895, e do Feixe atrioventricular demonstrado por His,(49) no mesmo ano.
Em seguida, Aschoff-Tawara(50) descobriram o N Atrioventricular (1906),
Bachmann(51) o Feixe interatrial (1906), Keith e Flack(52) o N sino-atrial (1907),
Kent(53) o feixe anmalo atrioventricular (1913) e Wenckebach(54) o Feixe
internodal mediano (1916). O Feixe anmalo para-septal, s foi descoberto
em 1940, por Mahaim.(55)
Thorel(56) em 1909, foi o primeiro a conceituar a existncia dos
Fascculos internodais no trio direito, demonstrando precariamente
o ramo internodal posterior, que hoje sabemos percorre na projeo da
crista terminal, mas na poca chegou a ser ridicularizado. Paes de Carvalho
(1957)(57) e James (1963)(58) completaram a definio antomo-fisiolgica
desse fascculo de conduo internodal posterior. interessante, associar
tambm o relato de duplicao (desdobramento) do n sino-atrial, feito por
Bruni e Segre,(59,60) em 1925, condio que pode originar entalhe da onda P
no eletrocardiograma
O Sculo XX presenciou o avano fantstico dos conhecimentos de
fisiologia cardiovascular aplicada na construo e aplicao dos dispositivos
de circulao artificial.
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Para este sucesso, foram fundamentais tambm as contribuies
de Mc Lean e Howell,(61,62) descobrindo a heparina em 1916 (possibilitando
anticoagulao eficaz para que o sangue circulasse em superfcies artificiais),
e de Alex Carrel (1873-1944)(1) sistematizando as suturas vasculares e
iniciando estudos experimentais com transplantes de rgo, fazendo juz ao
prmio Nobel de 1912.
Em 1931, Hyman(63) construiu e demonstrou a eficcia do primeiro
marcapasso artificial, e logo a seguir, em 1937, John Gibbon Jr.(64) construiu
e realizou com sucesso, a primeira circulao extracorprea experimental
com excluso funcional total do corao e dos pulmes. Empregou um
aparelho corao-artificial equipado com oxigenador de telas e bombas
de roletes, reproduzindo com sucesso o modelo de bomba patenteado por
Porter e Bradley, em 1855, na Alemanha, e tambm utilizado por De Backey,
em 1934, para transfuses sanguneas. Dogliotti e Constantini, em 1951,(65)
na Itlia realizam o primeiro procedimento de circulao extracorprea
em humanos, com uma derivao cava-pulmonar e Gibbon Jr.,(66) em 1953,
realizou pioneiramente a primeira circulao extracorprea completa
em paciente humano,com a correo de comunicao interatrial. Nesta
mesma dcada, Liotta e De Backey(67) constroem e empregam os primeiros
modelos de ventrculos artificiais.
Sarnoff e Berglund,(68) em 1954, desenvolveram as curvas de
desempenho ventricular, demonstrando a possvel independncia de
trabalho dos ventrculos direito e esquerdo, e o fato de que, estando o
pericrdio intacto, o aumento da presso diastlica no capaz de estirar o
miocrdio at um ponto de falncia, como previamente demonstrado por
Starling.
Em 1956, o prmio Nobel em medicina foi atribudo a Werner
Forssmann (1904 - 1979), que em 1929, num pequeno hospital de Eberswal,
Alemanha, como jovem mdico residente, anestesiou sua prpria prega
cubital, introduziu um cateter na veia mediana baslica (antecubital), e com
o cateter balanando dirigiu-se para a sala de Raios-X, documentando o
cateter posicionado no trio direito, provando que um cateter poderia ser
introduzido com segurana dentro do corao, para injeo de drogas na
ressuscitao cardaca. Foi demitido do hospital e humilhado pela sociedade
mdica de seu tempo. Abandonou a Cardiologia e dedicou-se Urologia.
Cournand e Richards, tambm foram laureados junto com Forssmann,
por terem empregado pela primeira vez, em 1941, o cateterismo cardaco
para diagnstico hemodinmico, com medida do dbito cardaco.(69) Logo
a seguir, em 1958, Mason Sones(70) cardiologista peditrico na Cleveland
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Captulo
ANATOMIA
TORCICA E
CARDIOVASCULAR
Otoni Moreira Gomes
A parede torcica composta pela coluna vertebral, costelas,
cartilagens costais e pelo esterno. A abertura torcica superior limitada
pela margem superior da primeira vrtebra torcica, dorsalmente, borda
superior do manbrio, ventralmente, e pelo primeiro par de costelas com
suas cartilagens, lateralmente; mede aproximadamente 5 cm no dimetro
anteroposterior e 10 cm no transverso.
A abertura torcica inferior, fechada pelo diafragma, limitada pela
12 vrtebra torcica, juno xifosternal, 12 par de costelas e pelas bordas
livres do ltimo par de cartilagens costais.
A cavidade torcica contm os pulmes, as pleuras e o mediastino,
geralmente dividido nas seguintes regies:
MEDIASTINO SUPERIOR
Situado acima do nvel do pericrdio, apresenta feixes de tecido
fibroso pouco denso, unindo o manbrio esternal parte superior do
pericrdio (ligamento esternopericrdico superior) e grande nmero de
estruturas: o arco artico com seus trs ramos (tronco braquioceflico,
cartida comum esquerda e subclvia esquerda), a parte superior da
veia cava superior, as veias braquioceflicas e a veia intercostal superior
esquerda; os nervos vagos, frnicos, cardacos e recorrente larngico
esquerdo; a traquia, esfago, ducto torcico e timo, ou seus remanescentes,
juntamente com linfondos.
Um plano longitudinal imaginrio, passando na projeo da traquia,
37
MEDIASTINO ANTERIOR
Definido pelo espao atrs do esterno situado na frente do pericrdio,
apresenta poucos linfondos, ramos das artrias torcicas (mamrias)
internas e feixes de tecido fibroso que unem o pericrdio ao processo
xifide e extremidade inferior do esterno (ligamento esternopericrdico
inferior).
MEDIASTINO MDIO
Delimitado pela cavidade do pericrdio, contm o corao, com
a aorta ascendente, o tronco arterial pulmonar, parte inferior da veia
cava superior, pores terminais das veias zigos e pulmonares, os nervos
frnicos e os brnquios principais juntamente com os vasos e linfondios
das razes pulmonares.
MEDIASTINO POSTERIOR
Definido entre o pericrdio e a coluna vertebral, apresenta a poro
descendente da aorta torcica e seus ramos, o esfago, as veias zigos e
hemizigos, nervos vagos e esplncnicos, linfondos e canais linfticos
principais (ductos torcico e direito).
Os msculos da parede torcica podem ser divididos em extrnsecos
e intrnsecos; os primeiros esto relacionados com os movimentos da
cabea, troncos ou membros superiores, e os ltimos com as variaes de
dimenses da caixa torcica, influindo diretamente na respirao.
Os msculos extrnsecos so: trapzio, grande dorsal, levantador da
escpula, rombides maior e menor, peitorais maior e menor, subclvio e
serrtil anterior.
Os msculos intrnsecos so: intercostais externos, internos e ntimos,
38
FSCIA ENDOTORCICA
39
PLEURA
A membrana pleural recobre os pulmes e a cavidade torcica
internamente. O folheto de revestimento pulmonar designado como
pleura visceral e o da parede torcica como pleura parietal. O espao entre
esses dois folhetos virtual e s se torna manifesto em casos patolgicos,
pelo acmulo de ar (pneumotrax), sangue (hemotrax), pus (empiema),
linfa (quilotrax) e lquidos serosos ou serofibrinosos (hidrotrax).
A pleura visceral adere-se intimamente ao pulmo, do qual no
pode ser dissecada sem leso do parnquima, revestindo todas as fissuras
e projees dos lobos pulmonares. A pleura parietal reveste a cavidade
torcica, podendo ser dividida em quatro pores: pleura costal, revestindo
40
De conformidade com o desenho da caixa torcica, cada pulmo
possui um pice e uma base, superfcies costal e mediastinal e bordas anterior,
posterior e inferior. O pice ocupa a cpula pleural, ultrapassando cerca de
1,5-2,5 cm o nvel da articulao esternoclavicular. A base (ou superfcie
diafragmtica) ampla e cncova, moldada pela cpula diafragmtica. A
superfcie mediastinal contm a raiz do pulmo, constituda pelos nervos,
brnquios e vasos pulmonares; anteriormente, essa face pulmonar exibe a
41
42
Quadro I
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES
PULMO DIREITO
PULMO ESQUERDO
Lobo superior
1. Apical
2. Posterior
3. Anterior
Lobo superior
1 e 2. Apicoposterior
3. Anterior
4. Lingular superior
5. Lingular inferior
Lobo mdio
4. Lateral
5. Medial
Lobo inferior
6. Apical (superior)
7. Basal medial
8. Basal anterior
9. Basal lateral
10. Basal posterior
Lobo inferior
6. Apical (superior)
7. Basal medial
(cardaco)
8. Basal anterior
9. Basal lateral
l0. Basal posterior
Diferentemente da distribuio brnquica e arterial, restrita a cada
segmento, as veias inter-segmentares drenam ambos os segmentos adjacentes
ao plano em que correm. Nas segmentectomias esse conhecimento
importante, porque as veias intersegmentares podem servir para orientar o
plano de resseco. Por outro lado importante a preservao dessas veias
para que a drenagem venosa do segmento adjacente no seja bloqueada.
Muitas tributrias das veias intersegmentares so to pequenas que no
exigem ligaduras, outras devem ser identificadas e ocludas antes de
seccionadas.
ESFAGO
43
44
45
46
PERICRDIO
O pericrdio apresenta trs folhetos, sendo que o externo, fibroso,
confunde-se inferiormente com o centro tendneo do diafragma ao qual
est firmemente aderido na frente e direita, onde forma o ligamento
frenopericrdico; acima e posteriormente une-se com a adventcia dos
grandes vasos da base. Internamente ao pericrdio fibroso situa-se o
pericrdio seroso com seus dois folhetos: o parietal, que se adere ao
pericrdio fibroso e o visceral, frequentemente denominado epicrdio.
O pericrdio seroso um saco fechado e invaginado, sendo
normalmente virtual a cavidade delimitada entre seus dois folhetos, a qual
contm lquido seroso em quantidade suficiente apenas para diminuir o
atrito durante os movimentos do corao.
A lmina parietal do pericrdio seroso reflete-se para o corao ao
nvel dos vasos da base. Quando a cavidade pericrdica aberta, pode-se
identificar o seio transverso, que se apresenta como um tnel, limitado na
47
frente pela aorta e tronco pulmonar, abaixo e atrs pelo trio esquerdo e
acima pela ltima poro do tronco pulmonar e artria pulmonar direita.
O Seio Oblquo do Pericrdio o espao em forma de U formado pelo
pericrdio seroso ao revestir a face diafragmtica do corao, entre as duas
veias cavas e as veias pulmonares.
CORAO
O corao est localizado atrs da poro inferior do esterno e
das trs ltimas cartilagens costais, com sua maior parte esquerda do
plano mediano. A maior extenso da superfcie esternocostal formada
pelo ventrculo direito, mas o contorno cardaco direito corresponde
ao trio direito. Parte do ventrculo direito prolonga-se em direo ao
tronco pulmonar, constituindo o cone arterial ou infundbulo. O ramo
descendente anterior da artria coronria esquerda geralmente aloja-se no
sulco interventricular anterior (realmente superior), da face esternocostal.
A superfcie esquerda ou pulmonar constituda principalmente
pelo ventrculo esquerdo. A superfcie diafragmtica formada pelos
dois ventrculos e apresenta o sulco interventricular posterior (realmente
inferior) que aloja o ramo descendente posterior da artria coronria direita
(ou esquerda).
Quando o trio est aumentado de volume, o sulco interatrial
mostra-se bem evidente, tangenciando anteriormente a desembocadura
das veias pulmonares superior e inferior direitas.
O trio direito formado a partir do seio venoso e do trio primitivo.
A linha de unio entre estas duas partes assinalada superficialmente pelo
sulco terminal, que se estende entre a desembocadura das duas veias cavas.
Internamente o sulco terminal correspondente crista terminal, que separa
a parede atrial lisa (derivada do seio venoso) da parte anterior, irregular,
caracterizada pela presena dos msculos pectneos que se estendem at a
aurcula.
O septo interatrial uma estrutura formada por duas lminas
distintas. No corao normalmente desenvolvido o septum primum forma o
soalho da fossa oval; a poro mais espessa do septo interatrial corresponde
ao septum secundum, cuja borda inferior forma o limbo da fossa oval.
No trio esquerdo os msculos pectneos confinam-se principalmente
aurcula. De cada lado a cavidade atrial esquerda prolonga-se para os
stios das veias pulmonares. Neste trio o contorno superior da fossa oval
constitui a vlvula do forame oval.
A cavidade ventricular direita triangular e a esquerda cnica.
48
49
50
51
A artria coronria direita (Fig. 6) nasce do seio artico ventral,
dirige-se para a direita, descendo na parte direita do sulco coronrio, onde
se divide em ramo descendente posterior (realmente inferior), que desce no
52
GRANDES VASOS
Na parte anterior do mediastino superior encontram-se o timo,
a aorta, o tronco braquioceflico, as artrias cartida comum esquerda
e subclvia esquerda, a poro distal do tronco pulmonar com seus dois
ramos, as veias braquioceflicas direita e esquerda, parte da veia cava
superior, os nervos frnicos e vagos.
53
O timo localiza-se no mediastino superior, atrs do manbrio
esternal. constitudo por dois lobos unidos por uma lmina de tecido
conectivo. A glndula atinge seu maior desenvolvimento entre 11 e 15 anos
de idade, quando pesa cerca de 35 gramas. O timo de um recm-nascido
pesa aproximadamente 13g. Durante a maturidade sexual a substncia da
glndula gradualmente substituda por tecido adiposo, at desaparecer
quase totalmente no adulto.
O tronco pulmonar situa-se inteiramente esquerda da aorta e,
embora sua origem esteja em plano anterior ao artico, sua bifurcao
ao nvel da 2 cartilagem costal esquerda mais posterior e ocorre ao
nvel da concavidade do arco artico. O tronco pulmonar relaciona-se
principalmente, com a aorta ascendente, no seu lado direito, e com o trio
esquerdo atrs. A coronria esquerda est intimamente relacionada com
seu contorno posterior e a coronria direita decorre para frente entre ele e
a aurcula direita. (figura 7)
A aorta torcica apresenta pores ascendente, transversa (arco
da aorta) e descendente. A poro ascendente estende-se da raiz da aorta,
dilatada pela presena dos seios articos internamente, at a emergncia
do tronco braquioceflico arterial; quase toda revestida pelo pericrdio
fibroso e envolvido numa reflexo do pericrdio seroso, juntamente com o
tronco pulmonar. A poro transversa continua a ascendente; inicialmente
acha-se ventralmente traquia e a seguir prolonga-se para trs e para baixo
contornando o brnquio esquerdo para ficar esquerda da traquia e do
esfago. cruzada anteriormente pelos nervos frnico e vago esquerdos,
pela veia intercostal superior esquerda e por ramos cardacos do vago e
simptico homolaterais. Cranialmente emergem seus trs ramos (tronco
braquioceflico, artria cartida comum esquerda e artria subclvia
esquerda) cruzados ventralmente pela veia braquioceflica esquerda.
Inferiormente relaciona-se com a bifurcao do tronco pulmonar.
O nervo larngico recorrente esquerdo contorna-a da frente para trs,
abraando nesta ala o ligamento arterial, que une a aorta com o ramo
esquerdo da artria pulmonar.
A aorta descendente (geralmente designada como aorta torcica)
estende-se da emergncia da artria subclvia esquerda at o diafragma e
dela originam-se as artrias brnquicas e intercostais.
54
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. de Paula W, Gomes OM Anatomia Cirrgica do Trax. In Zerbini EJ, Ed. Clnica
Cirrgica Alipio Correa Netto, So Paulo, Sarvier 1974
2. Gardner, Gray, O`Rahilly. Anatomia. 4a Edio. Rio de Janeiro, Editora Guanabara
Koogan S.A., 1978
3.Netter, F. Interactive Atlas of Human Anatomy. Illinois, Novartis Medical Education 1995
4.Todd R. Olson, ADAM. Atlas De Anatomia Humana.
Barcelona, Masson-Williams E
55
56
Captulo
PRINCPIOS
DA PESQUISA
EXPERIMENTAL,
BASES ANATMICAS
E FISIOLGICAS
Otoni Moreira Gomes,
Marta Del Riego Cuesta
O princpio primeiro da medicina humana do Senhor Jesus Cristo
e no tem similar na experimentao, ou seja: Ama ao teu prximo como
a ti mesmo.
O princpio primeiro da pesquisa experimental nunca realizar no
animal vivo o que pode ser estudado sem o seu sacrifcio. Por exemplo, em
cadveres ou simuladores outros inanimados.
O segundo princpio da pesquisa experimental guarda relao de
muita proximidade com o segundo da medicina humana, que : O fim
divino da medicina aliviar a dor. Na experimentao : O primeiro
compromisso do pesquisador evitar o sofrimento do animal
Para aliviar ao mximo o sofrimento do animal faz-se mister sejam
consideradas as trs fases clssicas de todo ato cirrgico: pr, trans e psoperatrio.
No pr-operatrio trs comportamentos diferentes dos animais precisam
ser delineados: agressivo, indiferente ou dcil.
O animal agressivo, pela prpria natureza exige a sedao prvia.
O animal indiferente, submisso, pode sofrer muito se no for
devidamente sedado.
O animal dcil, conhecido do tratador, pode permitir sua conduo
at anestesia geral, com sofrimento mnimo.
Assim, os animais do segundo grupo acima, precisam de ateno
57
58
59
60
Figura 2 Tireide de co
61
A existncia de msculo cutneo traco-abdominal, a presena
de musculatura da prensa abdominal de tipo traco-abdominal pela sua
extenso, o msculo peitoral menor que superficial e o maior que
profundo, so outras diferenas para com o ser humano.
PULMES
Homem - o pulmo direito est dividido em trs lobos; superior,
mdio e inferior, por duas fissuras; uma oblqua e outra horizontal. O
pulmo esquerdo possui apenas dois lobos; superior e inferior, delimitados
por profunda cisura oblqua. (Fig. 3).
Co - caracterizados pela existncia de sulcos profundos que se
estendem at os brnquios, porm sem relao com a diviso dos lobos
que no so claramente visveis. O pulmo esquerdo apresenta duas
cisuras que delimitam os lobos apical, cardaco e diafragmtico, que no
so individualizados por completo. O pulmo direito apresenta diviso
idntica, apenas apresentando um quarto lobo suplementar, ventral, o lobo
zigos.
Gato - pulmes semelhantes aos do co (Fig.4).
Cobaia - possuem cisuras profundas que delimitam os lobos.
Tanto o pulmo direito como o esquerdo apresentam quatro lobos: apical,
diafragmtico, cardaco e zigos. A nica diferena reside no menor
tamanho dos lobos do pulmo esquerdo em relao aos do direito.
62
Rato - apresenta apenas um grande lobo esquerda e quatro lobos
direita: apical, cardaco, diafragmtico e zigos.
O CORAO
Existe uma relao entre o peso do corao e o peso do corpo do
indivduo que no homem adulto de aproximadamente 0.5%.(3)
O tamanho do corao varia nas diferentes espcies animais,
e inclusive existe variao dentro da mesma espcie de um indivduo a
outro(4).
TAMANHO DO CORAO %
Cavalo
Cavalo (Puro sangue)
Boi
Porco
Cachorro
Gato
Ganso
Pato
Homem
0,6 - 0,8
0,8 - 1
0,4 - 0,6
0,3 - 0,4
0,6 - 1
0,4 - 0,8
0,8
0,8
0,5
63
64
Bonagura JD,Muir WW. The cardiovascular system.In: Muir WW, Hubbell JAE editor.
Equine anesthesia.St louis :Mosby.1999.p.69.](6)
No co(7) :
65
66
SISTEMAS ARTERIAL E VENOSO
Homem - o primeiro ramo da croa da aorta o tronco
braquioceflico, curto, dividindo-se logo em dois ramos: a artria cartida
comum direita e artria subclvia direita. O prximo ramo a artria
cartida comum esquerda, seguida pela artria subclvia esquerda (Fig.7).
A aorta torcica fornece as artrias intercostais posteriores, as subclvias, as
brnquicas, esofgicas e mediastnicas. A aorta abdominal emite os principais
ramos viscerais: o tronco celaco seguido pelas artrias mesentrica
superior, renais e mesentrica inferior. A aorta abdominal termina ao nvel
67
Da croa da aorta emerge primeiramente o tronco braquioceflico
que segue a face ventral do esfago e traquia, para logo em seguida
emitir a artria cartida comum direita, a artria subclvia direita e artria
cartida comum esquerda. As artrias cartidas comuns, se dividem
altura da asa do atlas em cartida interna, cartida externa e occiptal. Aps
a emergncia do tronco braquioceflico, ainda na croa da aorta, nasce a
68
Cada artria subclvia d origem aos seguintes ramos: vertebral,
tronco costo-cervical, transversa do pescoo, primeira intercostal, cervical
inferior, torcica interna e torcica externa. A artria cervical profunda, ao
contrrio do que se observa nos outros animais domsticos nasce do tronco
costocervical.
A aorta torcica fornece ao tronco broncoesofgico esquerdo, 3
a 13 artria intercostal, e as duas primeiras artrias lombares. O tronco
broncoesofgico direito nasce da 6 artria intercostal.
A aorta abdominal, junto stima vrtebra lombar divide-se em
ramos terminais, dando as duas artrias ilacas externas e as duas artrias
ilacas internas (artrias hipogstricas). Do ngulo de bifurcao das duas
ltimas nasce a artria sacra mediana, volumosa, que corre em direo
caudal, na face central do sacro (Fig. 14). Ao longo de seu trajeto, a aorta
abdominal emite os seguintes ramos: 3 a 6 artrias lombares de cada lado,
tronco celaco, mesentrica superior, frnica, renais, espermtica interna,
mesentrica inferior.
69
O sistema venoso acompanha o sistema arterial. A veia jugular
externa a principal veia da massa ceflica. Elas so habitualmente reunidas
por um ramo transversal que passa por trs da laringe. A veia jugular interna
um pequeno vaso que se reune veia jugular externa pouco antes de seu
trmino e acompanha a artria cartida comum, ao longo da traquia.
Gato - apresenta a mesma distribuio arterial do co. Possui
apenas as seguintes particularidades: a cartida comum se divide em dois
ramos terminais, artria cartida externa e interna, pois a artria occipital
nasce de um tronco comum com a cartida interna. A maioria dos ramos
musculares que nascem da cartida comum esto agrupados em um tronco
comum, no tero anterior do pescoo; a cartida interna ainda mais curta
que no co.
O sistema venoso corresponde ao do co.
Cobaia - na cobaia, a mesentrica e o tronco celaco, no nascem
separados e sim juntos, formando o tronco celaco-mesentrico. As dez
ou doze artrias jejunais no formam tronco comum, elas acompanham
o mesentrio at sua insero na parede intestinal e se dividem em ramos,
formando arcos, que se anastomosam com seus adjacentes.
A cobaia apresenta a particularidade de possuir duas artrias renais
de cada lado, curtas e volumosas, uma anterior e outra posterior. A renal
anterior se divide prximo ao hilo em diversos ramos, sendo que uma parte
se dirige para a fase inferior do rim e que o ramo principal se situa ao lado
70
Figura 15 Msculo braquioceflico (A-B) com tendo clavicular e pores
cleidocervical e cleidobraquial
71
72
DUODENO
Homem - estende-se do piloro flexura duodeno-jejunal, com
cerca de 25cm e formato de C, cuja concavidade engloba a cabea
do pncrea. Apresenta quatro pores, ou seja, superior, descendente,
horizontal e ascendente, sendo que a poro descendente recebe os dutos
coldoco, pancretico e pancretico acessrio. Normalmente no apresenta
mesentrio (Fig.16).
Co - o duodendo origina-se direita, no piloro, margeia o
fgado e caminha at a parede lateral direita onde toma direo caudal
at as proximidades da bacia, constituindo o duodeno descendente, que
acompanha a poro duodenal do pncreas; passa a extremidade caudal
do rim direito, onde se dirige para o lado oposto, formando o duodeno
ascendente que assume direo cranial at as vizinhanas do piloro
(Fig.17).
Gato - sem grandes alteraes em relao ao co.
INTESTINO GROSSO
Homem - consta dos segmentos clon ascendente ou direito, clon
transverso, clon descendente ou esquerdo, sigmide e reto. Ocupa a
fossa ilaca interna direita, regio abdominal, fossa ilaca interna esquerda
e pelve. Tem dois ngulos definidos, heptico e esplnico, haustraes,
tnias, mesocolo, e ligamento. O sigmide no tem haustraes nem tnias
com o reto.
Co - o intestino grosso apresenta curto clon ascendente de at 5cm
de comprimento. O clon transverso no apresenta propriamente os dois
73
Figura 18 Co ceco
Cobaia - intestino grosso longo, de maior dimetro em relao ao
delgado. O clon saculado com tnias discretas. O ceco grandemente
desenvolvido para o maior metabolismo da celulose. Apndice ausente.
(Fig 19)
Rato - semelhante cobaia, tendo menor desenvolvimento do ceco.
Apndice ausente.
74
FGADO
Homem - a maior glndula do corpo. Possui duas faces, uma
diafragmtica, voltada para o diafragma e outra visceral voltada para baixo.
Apresenta um lobo direito e outro esquerdo delimitados na fase visceral
pela cisura do ligamento venoso, atrs, e pela cisura do ligamento redondo,
na frente. Na face diafragmtica a delimitao feita pela insero do
ligamento falciforme.
Co - o fgado do co recobre quase que totalmente a face abdominal
do diafragma. Apresenta profundos sulcos entre seus lobos e em suas bordas
notam-se entalhes irregulares. Na face diafragmtica evidenciam-se quatro
lobos, ao passo que na face posterior se reconhecem seis lobos. O lobo mais
desenvolvido o esquerdo, unido ao lobo intermedirio esquerdo; mais
ou menos piramidal e sua parte dorsal no ultrapassa a veia porta.
O lobo quadrado pequeno e o lobo intermedirio direito envolve
a vescula biliar. O lobo direito situa-se na regio dorsal, e abaixo da veia
porta est o lobo caudado, apresentando dois sulcos dirigidos para a direita
e esquerda. A poro direita o processo caudado, de aspecto piramidal, s
vezes dividido em dois e ultrapassando a borda direita do fgado. A poro
esquerda forma o processo papilar que se insinua no omento menor (Fig.
20). No infrequente encontrar-se duplo conduto heptico comum.
Gato apresenta um grande lobo lateral esquerdo, de aspecto
ovalar , podendo possuir um profundo sulco em sua fase visceral;
75
76
Rato possui o fgado com a lobulao visvel, apresenta o lobo
quadrado, e o processo papilar est dividido em dois prolongamentos, que
envolvem a pequena curvatura do estmago por cima e por baixo.
No possui vescula biliar.
PNCREAS
Homem situada atrs do estmago, constitudo de cabea, corpo
e cauda. A cabea englobada pela poro descendente do duodeno e
poro pilrica do estmago. O corpo e a cauda cruzam a coluna vertebral
projetando-se para a esquerda. um rgo retroperitoneal. Apresenta dois
ductos, o ducto pancretico que geralmente maior e desemboca junto
com o ducto coldoco, na papila maior do duodeno, e o ducto pancretico
acessrio que drena isolado na papila menor. Esse ltimo por sua vez
pode se apresentar impermevel. O sistema de drenagem pancretico, no
entanto, pode apresentar outras variaes (Fig. 17).
Co caracterizado pelo seu aspecto em C, formado por
dois ramos, o ramo direito duodenal, e o ramo esquerdo ou gstrico. A
poro direita estreita estende-se entre o duodeno descendente e o clon
ascendente, em direo caudal, atingindo o plo posterior do rim direito.
O ramo esquerdo, mais espesso, acompanha o estmago desde o piloro at
a parede abdominal esquerda (Fig. 18).
O sistema de drenagem apresenta dois canais distintos. O ducto
pancretico principal drena, juntamente com o coldoco, na papilar maior
do duodeno e o pancretico acessrio desemboca independentemente,
sendo o ducto mais importante para a drenagem pancretica.
Gato a poro anterior est situada na primeira curvatura do
duodeno; seu ramo direito se desloca em direo caudal, acompanhando
o duodeno descendente at o duodeno posterior; o ramo esquerdo, com
trajeto transversal segue a face posterior do estmago at o rim esquerdo.
O sistema de drenagem semelhante ao do homem.
Cobaia possui forma de ferradura, de colorao rosa-plida. Est
situado essencialmente atrs e pouco abaixo do estmago. Compreende
uma poro transversal e dois ramos: ramo esquerdo, junto ao duodeno
e ramo transversal, posterior borda da pequena curvatura e piloro, que
depois se dirige para trs, formando o ramo direito.
O ducto pancretico drena diretamente no coldoco.
Rato uma estrutura bastante tnue e compreende dois ramos:
o direito, atrs do estmago, e o esquerdo junto ao duodeno. Possui dois
ductos pancreticos maiores e oito a quinze ductos menores, sendo que
77
Figura 21 Co bao
Gato - possui forma alongada que acompanha a grande curvatura
do estmago, contra a qual pressionado, tornando-se ligeiramente curvo.
Na poro mdia de sua face ventral atinge o rim esquerdo.
Cobaia - possui o formato de uma lingueta e est situado sobre a
borda externa do estmago, em direo grande curvatura. ligeiramente
curvo e na face anterior pode ser dividido em duas pores; parte gstrica e
parte renal, separadas pelo hilo. Sua borda pode ser entalhada ou finamente
denteada.
Rato - no apresenta diferenas marcantes em relao cobaia,
sendo porm bastante volumoso.
78
RINS E SUPRA-RENAIS
Homem - Os rins situam-se lateralmente coluna vertebral, em
forma de feijo com o maior eixo voltado para a frente e para o lado. A
borda lateral convexa e a medial cncova, onde se situam o hilo e o ureter.
Seu plo superior coberto pela glndula supra-renal que est em relao
ntima com o rim pela fscia renal comum.
Co - os rins no apresentam alteraes em relao ao homem,
porm as supra-renais no esto situadas totalmente no plo superior, mas
em posio ltero medial, motivo pelo qual, nesses animais, so tambm
denominadas de pararrenais ou pr-renais. Possuem conformao diferente,
sendo a pararrenal esquerda semelhante a uma ampulheta e a pararrenal
direita mais alongada e cilndrica. Esto em contacto direto com a aorta,
veia cava posterior e nervo esplncnico (Fig. 22)
79
Gato - apresenta, como particularidade a existncia de veias
estrelares em nmero de quatro ou cinco, que partem do hilo at a borda
externa, caminhando sobre as faces dorsal e ventral do rim, possuindo
ramificao tipicamente arborescente (Fig. 23).
As supra-renais (pararrenais) so semelhantes s do co.
Cobaia - so assimtricos. Sendo o rim direito semelhante ao
formato de um feijo, porm mais arredondado. O rim esquerdo apresenta
forma piramidal, com bordas arredondadas.
As supra-renais esto localizadas em posio anteromedial com
relao ao plo superior do rim.
Rato - no apresentam diferenas em relao aos rins da cobaia.
RGOS DA CAVIDADE PLVICA
TERO
Homem - situado no interior da pelve, no apresenta posio fixa,
porm geralmente est situado no plano mediano ligeiramente deslocado
para a direita. No apresenta forma fixa, variando com a idade e o estado
gestacional. Nas nulparas no entanto, apresenta forma de uma pra
invertida onde se delimitam trs pores distintas: corpo, parte principal
do tero, que se estende para o plo inferior at o istmo, que a segunda
poro, estreita e com cerca de 1 cm ou menos de comprimento; o colo,
terceira e ltima poro, est situado pstero-inferiormente ao istmo e
prolaba na cavidade vaginal.
Co o tero est sustentado pelo ligamento largo do qual sai o
ligamento redondo em direo ao canal inguinal. Apresenta um clon
extremamente curto, fazendo salincia na vagina e um corpo uterino
filiforme, que se divide rapidamente em dois cornos estreitos, retilneos,
que se estendem at os rins.
Gato e Cobaia semelhantes ao co.
Rato - apresenta curto colo uterino, que continua com o corpo sem
limites precisos. tambm bicrneo.
PNIS E TESTCULOS(12)
Homem - situados na regio urogenital, compe de uma poro fixa
(a raiz) e outra livre (o corpo). A raiz compreende os dois ramos do pnis e o
bulbo, localizado entre eles. O corpo contm um par de corpos cavernosos,
continuaes dos ramos e um corpo esponjoso, que continuao do
bulbo. A glande est separada do resto do corpo por uma constrio: o colo
da glande.
80
Os testculos em nmero de dois, so ovides, e esto situados no
escroto.
Co - apresenta o pnis muito pouco separado da parede abdominal.
Possui como particularidade um osso peniano, que pode ser considerado
como tecido ertil modificado, contendo um sulco em sua face ventral,
onde caminha a uretra. Em corte transversal apresenta a forma de U
invertido . (Fig. 24).
81
De qualquer forma, so muito raras as manifestaes de
incompatibilidade sangunea nas primeiras transfuses. por outro lado,
quando ocorrem, tendem a ser menos graves que em humanos e a leso
tubular renal tpica dos acidentes transfusionais no ocorrem em ces
(Schwartz, 1964).
Quadro 3-1: PARMETROS FISIOLGICOS BSICOS
Homem
Co
Gato
Coelho
Rato
Boi
Cobaia
Porco
Temperatura retal
C 0,5 C
37
38
38,5
39,3
38,1
38,5
38,1
39
Diurese ml/kg/dia
20-30
21-41
21-30
180-400
cc/dia
0-30
cc/dia
17-34
0-30
cc/dia
25-50
Gestao - dias
280
63
63
30
21
280
68
Sobrevida - anos
65
12
9,5
2,5
18
raro
4,5
Presso arterial
mmHg
120/80
* (b)
120/80
*(f)
120/90
*(f)
100/90
*(f)
77
*(c)
170
*(Co)
77/47
*(c)
170
*(f)
72
80
125
200
400
32
400
70
15-20
10-30
20-30
100-150
100150
10-30
100150
8-18
Frequncia
cardaca
b.p.m.
Frequncia
respiratria
i.p.m.
82
114
Gato
Coelho
Rato
Boi
Cobaia
Porco
1/12
1/13
1/13
1/20
1/20
1/12
1/20
1/22
12-17
12-18
8-14
10-15
11,419,2
9,14
11,415
11-15
40-45
39-47
35-45
34-44
40-50
30-40
40-50
30-40
5-6
5-8
6-9
5-7
5,5-10
5-8
5-10
5-8
5-10
6-18
8-25
6-13
5-25
5-13
5-20
11-22
80-120
55-90
60100
90150
90-110
35-55
90-110
65-95
15-40
10-20
10-20
10-20
10-20
6-27
10-20
8-24
0,5-1,3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
Volemia-relativa ao
peso
Hemoglobina-g%
Hematcrito -%
Hemcias 106
xmm3
Leuccitos 103
xmm3
Glicose mg/100ml
(Somogyi)
Uria mg/100ml
Creatinina
mg/100ml
5,5-8,5; x : 6,8
Hemoglobina gr X 100 ml
12,0-18,0; x : 14,9
2-9; x : 4,7
Peso especfico
Presso Colido-Osmtica
mm. H2O
Reticolcitos %
1.054-1.062; x : 1.057
6,7-7,2; x : 7,0
Resistncia a hipotonicidade
min.
mx.
Leuccitos p. mm.c.
Bastonetes %
240-330; x : 300
0,0-1,5; x : 0,4
0,40-0,50; x : 0,46
0,32-0,42; x : 0,33
6-18.000; x : 11.000
0,3; x : 0,8
Segmentados %
60-77; x : 70
Linfcitos %
12-30; x : 20
Moncitos %
3-10; x : 5,2
Eosinfilos %
2-10; x : 4,0
Basfilos %
Raros; x : raros
Gato
5,5-10,0; x : 7,5
8,0-14,0; x : 12,0
3-7; x : 4,5
x : 1.054
230-470; x : 310
0,0-1,0; x : 0,2
5,5-6,3; x : 5,8
0,66-0,72; x : 0,68
0,46-054; x : 0,5
8.25.000; x : 17.000
0,3; x : 0,5
35-75; x : 70
20-55; x : 32
1-4; x : 3
2-12; x : 5,5
Raros; x : 0
83
TC
TP
Total
TS
Homem
Co
Gato
Coelho
Rato
Boi
Cobaia
Porco
5-10
2-6
2-5
2-4
3-5
8-10
3-5
10-15
10-20
6-9
9-13
8-13
8-14
1023,5
8-13
9-11
1-4
2-4
2-4
2-4
2-4
2-4
2-4
2-4
mEql1
20,5
112,0
3,2
1,6
Ctions
Na+
K+
Ca+
Mg+
mEql1
150-153
4,8-5,5
5,3
1,4-2,4
84
Animal
Eritrcitos
(106)
Hemoglobina
(g%)
Hemat
crito
(%)
Leuccitos
(103)
Linfcitos
(%)
Mon
citos
(%)
Neutrcitos
(%)
Bastonetes
(%)
Eoinfilos
(%)
Basfilos
(%)
Vaca
7,0
11,0
35
58
4,0
28
0,5
9,0
0,5
Ovino
12,0
12,0
38
62
2,5
30
0,5
4,5
0,5
Cabra
15,0
11,0
35
12
55
2,5
36
0,5
5,0
0,5
Cavalo
7,5
11,0
35
35
5,0
54
0,5
5,0
0,5
Veado
6,5
13,0
42
16
53
5,0
37
4,0
3,5
0,5
85
1,4-4,5
pH
151(0168)*
Livre
32(0-50)*
Total
127,5154,7
97,25122,30
149-162
12,1755,65
46,3-79*
Sdio mEq/l
cido Clordrico
mEq/l
2.5-7.0
11,5-13,6
82280
0,7-3,6
0,2-1,4
71-106
1,8-2,0
93-143
7,1-8,2
10041031
67-93
4,65,1
S. Pancretico
Co
Gato
10,3-22
0,25
Fosfato mg/100 ml
0-20
4,6-5,1
26,131,8
Gato
Potssio mEq/l
0,5
Magnsio mg/100ml
155,5165,7
26,1
Bile
0,16-0,55
98-143
Cloreto mEq/l
1,7-5,3
5,186,97
Co
Fsforo mg/100 ml
0,95-3,30
Clcio mEq/l
Bicarbonato mEq/l
1.0021.004
Peso especfico gr
Suco gstrico
Co
Gato
8,4
1.009
8,78,9
1.009
S. duodenal
Co
Gato
4,210,2
126192
1,65,4
141153
0,21,9
1,27,9
5,2-30
6,83
S. jejunal
Co
Gato
S Ileal
Gato
4,76,8
146156
0,50,7
7,618,66
69,8114
5,05,5
68,187,9
Co
Co
Porco
PESO ESPECFICO
1.009
1.002-1.004
1.002-1.006
SECREO ml/dia
1.000
100-200
800-1.000
pH
0,80-0,98
1,4-4,5
1,07-2,0
SECREO ml/dia
pH
Homem
Co
Gato
Boi
Porco
700-800
5,33-7,08
250
5,8-6,9
200
5,33-7,08
22-6 kg
5,33-7,08
800-1000
5,33-7,08
Co
Gato
Boi
Porco
1-35 g/h
1-35 g/h
250-400 g/h
7-15 g/h
7,1-8,2
7,0-8,8
7,6-8,4
7,8-8,3
SECREO ml/diag/h.
pH
Homem
500-800 ml
/ dia
8,0-8,3
86
Homem
Co
Gato
Boi
Porco
PESO ESPECFICO
1.007-1.010
1.009
1.007-1.010
1.007-1.010
1.007-1.010
pH
8,7-9,1
8,4
8,0-9,0
8,0-9,0
8,7
SECREO ml /
24h
600-800
100
80
600
87
88
89
Captulo
FISIOLOGIA
CARDACA
FUNDAMENTAL
Otoni Moreira Gomes
Rafael Diniz Abrantes
O sistema cardiovascular possui trs funes primordiais: o
transporte de oxignio e de outros nutrientes para as clulas do organismo,
remover as excretas metablicas resultantes do metabolismo celular, e
promover o transporte de substncias pela corrente sangunea de um local
do corpo para outro como o caso dos hormnios, gua e eletrlitos.
A ao da bomba cardaca influenciada por basicamente quatro
determinantes principais: a pr-carga, o estado inotrpico ou contratilidade,
a ps-carga e a freqncia cardaca.(1-4)
O ciclo cardaco inicia-se pela gerao espontnea de um potencial
de ao, no N Sinusal ou de Keith-Flack, que se localiza na parede lateral
do trio direito, prximo ao orifcio da veia cava superior. O potencial de
ao se propaga rapidamente pelos trios, e depois pelo feixe A-V, para os
ventrculos. Ao atingir as fibras de transio do N Atrioventricular o impulso
eltrico sofre uma reduo na velocidade de propagao e finalmente
atinge os ventrculos garantindo sstole ventricular com atraso de pequeno
instante, porm de vital importncia, para garantir o sincronismo entre as
contraes atrial e ventricular do ciclo cardaco normal. (5-6)
Desse modo, os trios funcionam como bombas de enchimento
para os ventrculos, e esses ventrculos, por sua vez, fornecem a maior parte
da fora que vai propelir o sangue pelo sistema vascular. Uma prolongao
do N Sino-atrial como feixe de estmulo para o trio esquerdo conhecida
como feixe de Bachmann.(7)
90
ELETROFISIOLOGIA CARDACA
A atividade eltrica do corao consequncia do potencial
eltrico liberado pelas clulas miocrdicas, resultante das diferenas na
composio inica entre os meios extra e intracelular, bem como da natureza
semipermevel da membrana celular.
Historicamente, coube a Sidney Ringer, em 1980, demonstrar que o
corao pode ser mantido batendo mesmo quando perfundido por soluo
eletroltica substituindo o sangue. , de modo particular, especialmente
notvel, sua contribuio tambm pioneira e demonstrando que o Clcio
agente inotrpico indispensvel para a preservao da contrao
cardaca(8).
Potencial de ao Transmembrana (3-5,9)
O desenvolvimento do potencial de ao para a contrao cardaca
foi demonstrado por Hodkin e Huxley (2) com estudos entre 1940 e 1960.
Durante o repouso, todos os pontos do meio extracelular tem o
mesmo potencial e entre eles no existe corrente. No entanto, entre ambos os
meios existe uma diferena de potencial devido s propriedades dieltricas
da membrana.
O registro eltrico de despolarizao da membrana celular
denominado potencial de transmembrana. Durante o potencial
transmembrana ocorrem as seguintes fases:
Fase zero: Despolarizao = entrada rpida de Na+
Fase 1 : Sada de K+ e entrada de Cl-, alm de ter cessado a entrada de Na+
Fase 2: Sada de K+ e tambm entrada de Ca2++
Fase 3: Somente sada de K+
Fase 4: Repouso ou fase diastlica = Troca de ons : Sada de Na+ e entrada
de K+, atravs da bomba Na+/ K+ ATPase com gasto energtico. Nessa fase
tambm sai Ca++
Perodo Refratrio
o intervalo de tempo em que a clula no responde corretamente
estmulos.
Perodo Refratrio absoluto- Desde o incio da despolarizao at
antes da poro final da fase trs da repolarizao, ao redor de 60 mV
(milivolts), durante o qual a clula no aceita nenhum estmulo.
91
Perodo Refratrio Relativo- Aps o perodo refratrio absoluto at
o final da fase trs, durante o qual a clula responde de forma inadequada
estmulos intensos.
Perodo Supernormal- Um curto intervalo de tempo aps o
perodo refratrio, durante o qual a clula pode responder a estmulos de
pequena intensidade que normalmente no atingiram o potencial limiar.
Correlacionando esse potencial de ao com o Eletrocardiograma
(ECG), pode-se entender que as fases 0 e 1 correspondem ao QRS, a fase 2,
ao seguimento ST; a fase 3, onda T e a parte inicial da fase 4, onda U.
Os ons, responsveis pela atividade eltrica do corao so : sdio,
potssio, clcio, magnsio, cloro e nions no difusveis intracelulares,
constitudos por protenas do sarcoplasma, alm de fosfatos e bicarbonato,.
Os ons difusveis mais importantes so o Na+, e o K++ , que apesar de que
baixa concentrao, interfere muito com a contrao muscular.
Intracelular
Ctions
nions
+
K
155 CI
8
+
3Na
12 HCO
8
2+
Mg 15 Prot
60
2+
+
Ca
2 PO
90
+
-
-
SO
18
-
-
Ac.Org.
6
Extracelular
Ctions
nions
K
5 CI
110
+
Na 145 HCO 27
Mg2+
2 Prot- 15
Ca2+
2 PO+
2
-
-
-
-
-
+
No fenmeno de despolarizao atrial a primeira regio a se
despolarizar o n sinusal ou de Keith-Flack .
Dessa regio, o estmulo propagado para os trios como ondas de
excitao de forma radiada, semelhante ao que acontece quando se atira
uma pedra no lago.
A onda de ativao atrial pode ser representada por um vetor
resultante que se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda. No
ECG registrada uma pequena deflexo, a onda P, situada em torno de +60
graus no plano frontal, sendo assim positivas na derivaes II, III e aVF.
O n sinuatrial uma estrutura oval e alongada, semelhante a uma
92
93
94
subencrdica direita.
O ramo esquerdo inicia-se s custas de uma srie de fibras que se
desprendem sucessivamente do feixe de His semelhana se um leque e
subdivide-se em trs fascculos: anterior, intermdio e posterior.
Despolarizao Ventricular
A depolarizao ventricular manifesta-se no eletrocardiograma
(ECG) atravs do complexo QRS. A excitao dos ventrculos ocorre de
maneira sequencial atravs do septo e do miocrdio ventricular, com as
foras iniciais da despolarizao sendo determinadas pela distribuio do
sistema de conduo da intimidade da musculatura ventricular.
A ativao ventricular normal chega primeiro ao tero mdio do septo
ventricular esquerdo e, logo depois, base dos msculos papilares anterior
e posterior, para, em seguida, atingir o septo interventricular direito, com
uma diferena de tempo de 0,05 ms, dando origem aos primeiros vetores da
ativao septal.
Durante a ativao septal, o estmulo se propaga pela superfcie
endocrdica dos dois ventrculos, onde as fibras do sistema de Purkinje
favorecem despolarizao rapidssima e quase simultnea da metade ou dos
dois teros internos da espessura das paredes livres ventriculares.
Toda esta zona ventricular ativando-se, praticamente ao mesmo
tempo, origina nmero infinito de pequenos vetores dirigidos em todos
os sentidos, que se anulam mutuamente e no determinam diferena de
potencial capaz de influenciar no ECG registrado na periferia.
Em seqencia, as ltimas partes do corao a serem despolarizadas
so as pores basais dos ventrculos e do septo interventricular, por serem
zonas de maior espessura e pobres em terminaes de Purkinje.
Repolarizao Ventricular
Aps a inscrio do complexo QRS, toda a massa miocrdica, esta
ativada, mostrando cargas negativas. No havendo, durante certo tempo,
difenas apreciveis de potencial, obtm-se o registro de linha quase
isoeltrica, denominada segmento ST. seguir, inicia-se o fenmeno da
repolarizao ventricular, onde as clulas passam novamente a ter cargas
positivas.
A diferena de potencial que comea a se estabelecer entre as zonas
j repolarizadas e as ainda negativas determina o registro de uma deflexao
arredondada e lenta, denominada onda T.
A repolarizao ventricular, que devia ocorrer do endocrdio
95
(primeira regio a ser ativada) para o epicrdio (ltima regio a ser ativada),
inverte-se devido a ao discutvel de vrios fatores, que retardariam a
recuperao das cmaras subendocrdicas. Entre esses fatores, inclui-se a
presso do sangue intracavitrio sob o endocrdio, a mais baixa temperatura
deste em relao ao epicrdio e, ainda, a melhor irrigao das pores
subendocrdicas.
Enfim, desenvolve-se uma onda de positividade que avanaria
lentamente do epicrdio para o endocrdio.
O ciclo cardaco normal decorre de uma srie de eventos. A
compreenso de alguns aspectos dos eventos de natureza eltrica, mecnica
e hemodinmica de grande auxlio para a aplicao racional de mtodos
clnicos destinados ao exame do aparelho cardiovascular. Existe relao de
causa e efeito entre esses eventos. Os eltricos originam os mecnicos e
estes os hemodinmicos.
Os eventos cardacos que ocorrem do incio de cada batimento
cardaco at o incio do prximo chamado de ciclo cardaco que segundo
a descrio clssica de Wiggers se divide em perodos de sstole e distole
.Cada ciclo inicia-se pela gerao espontnea de um potencial de ao no
N Sinusal ou de Keith-Flack (9).
Esse nodo localiza-se na parede lateral do trio direito, prximo ao
orifcio da veia cava superior, e o potencial de ao se propaga rapidamente
pelos trios e depois, pelo Feixe A-V, para os ventrculos.Durante a
propagao do impulso dos trios para os ventrculos ocorre um atraso de
1/10 de segundo, devido passagem do impulso pelas clulas transicionais
do nodo A-V . Isso permite que os trios contraiam-se antes dos ventrculos,
bombeando sangue para os ventrculos antes do incio da forte contrao
ventricular. Desse modo, os trios funcionam como bombas de enchimento
para os ventrculos, e estes por sua vez, fornecem a maior parte da fora
que vai propelir o sangue pelo sistema vascular.
O N Sino-atrial pode apresentar-se dividido em duas estruturas
funcionais: a principal, conhecida como N de Keith-Flack, descrito em
1906, e a secundria, designada como N de Pace, Bruni e Segres (7,8). Nesta
circunstncia,de fato muito rara, com duas origens de estmulos, a onda
P do eletrocardiograma pode normalmente mostrar-se dividida. Uma
prolongao do N-sino atrial como feixe de estmulo para o trio esquerdo
conhecida como feixe de Bachmann.
96
97
Escape Ventricular
A estimulao dos nervos parassimpticos (Vagos) faz com que o
hormnio acetilcolina seja liberado nas terminaes vagais. Esse hormnio
tem dois grandes efeitos no corao. Primeiro, diminui a freqncia rtmica
do N Sino-atrial e, segundo, diminui a excitabilidade das fibras juncionais
A-V, entre a musculatura atrial e o N A-V, e, por conseguinte, retarda a
transmisso do impulso cardaco para os ventrculos.
A estimulao intensa dos vagos pode interromper completamente
a excitao rtmica do N Sino-atrial ou bloquear a transmisso do impulso
cardaco, atravs da juno A-V. Em ambos os casos, os impulsos rtmicos
deixam de ser transmitidos para os ventrculos. Normalmente, os ventrculos
98
99
VARIAO DA PRESSO ATRIAL
A presso atrial pode ser analisada atravs das ondas a, c e v. A onda
a causada pela contrao atrial. A presso atrial direita aumenta por 4
a 6 mmHg e a esquerda por cerca de 7 a 8 mmHg. No exame clnico, a
continuidade que existe entre o trio direito e as veias sistmicas possibilita
a identificao clnica das variaes de presso que ocorrem no trio direito
durante o ciclo cardaco, observando-se o contorno do pulso jugular.(1-3)
A onda c surge quando os ventrculos comeam a se contrair,
causando pequeno refluxo de sangue para os trios, no incio da contrao,
mas, principalmente pelo abaulamento das vlvulas A-V em direo aos
trios, no aumento da presso nos ventrculos. A onda c tambm pode
ser causada pelo impacto da artria cartida comum com a veia jugular
adjacente.
A onda v, por sua vez, ocorre prximo ao fim da contrao
ventricular, quando o fluxo de sangue das veias para os trios torna-se mais
lento, enquanto as vlvulas A-V esto fechadas pela contrao ventricular.
Durante a sstole ventricular, grande quantidade de sangue se
acumula nos trios, devido ao fechamento das vlvulas A-V. Portanto, to
logo termina a sstole e as presses ventriculares caem para seus baixos
valores diastlicos, as presses aumentadas nos trios promovem a
abertura das vlvulas A-V e o fluxo rpido de sangue para os ventrculos,
caracterizando o perodo de enchimento rpido dos ventrculos.
ESVAZIAMENTO DOS VENTRCULOS DURANTE A SSTOLE &
PERODO DE CONTRAO ISOVOLMICA (ISOMTRICA)
O termo isomtrico descreve a contrao de um msculo que
produz tenso elevada, com comprimento constante. Portanto, durante
esse perodo, a contrao est ocorrendo nos ventrculos, porm sem
esvaziamento.
O incio da contrao ventricular coincide com o pico da onda R
no ECG e com a vibrao inicial da primeira bulha cardaca. Ela indicada,
na curva de presso ventricular, como a primeira elevao da presso
ventricular aps a contrao atrial, causando o fechamento das vlvulas AV.(2) So necessrios mais 0,02 a 0,03 de segundo para que o ventrculo gere
presso suficiente para abrir as vlvulas semilunares (artica e pulmonar)
contra a presso nessas artrias.
100
PERODO DE EJEO
Quando a presso ventricular esquerda aumenta at pouco acima
101
102
103
104
105
Fig. 2 - Relaes entre o volume ventricular esquerdo e a presso intraventricular, durante a distole e a sstole. TE -Produo
efetiva de trabalho externo do ventrculo durante seu ciclo de
contrao
Conceitos de Pr-Carga e Ps-Carga
Ao se avaliar as propriedades contrteis do msculo, importante
especificar seu grau de tenso quando comea a contrair-se, o que
chamado de pr-carga, e especificar a carga contra a qual o msculo exerce
sua fora contrtil, chamada ps-carga.
Para contrao cardaca, a pr-carga , normalmente, considerada
como sendo a presso diastlica final quando o ventrculo j est cheio.
A ps-carga do ventrculo a presso na artria que se origina do
ventrculo, sendo correspondente a presso sistlica descrita pela curva da
fase 3 da ala volume-presso. Algumas vezes, a ps-carga definida, sem
muita preciso, como sendo a resistncia na circulao, em vez de presso.
A importncia dos conceitos de pr-carga e ps-carga que, em
muitos estados funcionais anormais cardacos ou de circulao, a presso
106
107
PR-CARGA E PS-CARGA
Ao se avaliar propriedades contrteis do miocrdio importante
especificar seu grau de tenso quando comea a contrair-se, o que
chamado de pr-carga.
Para contrao cardaca, a pr-carga , normalmente, considerada
como sendo a presso diastlica final quando o ventrculo j est
cheio,(1) o qual serve como um indcio do grau de estiramento inicial da
fibra miocrdica. Esse estiramento depende de fatores que aumentem
ou diminuam o volume de retorno venoso e a presso de enchimento
diastlico,de um lado , e, de outro, da capacidade de distenso da parede
ventricular em aceitar esse volume. O retorno venoso pode estar aumentado
em funo de:
Aumento do volume circulante (hipervolemia, policitemia);
Transferncia de sangue das veias perifricas para as centrais (elevao
dos membros inferiores, exerccio);
Venoconstrio (estimulao b-adrenrgica).
Pode estar diminuda na hipovolemia, no ortostatismo, na venodilatao e
na inibio vagal da sstole auricular.
Ps-carga a resistncia contra a qual os msculos ventriculares direito e
esquerdo exercem fora contrtil. Para o ventrculo esquerdo os principais
fatores so a impedncia artica, a resistncia vascular perifrica e a massa
e viscosidade do sangue. Os fatores correspondentes para o ventrculo
direito so a impedncia pulmonar e a resistncia vascular pulmonar.(33)
A resistncia ao fluxo depende tambm da velocidade de ejeo,
ou seja, a impedncia aumenta com o fluxo, principalmente em presena
da aorta, ou de constrio arteriolar. Em presena de estenose artica, a
presso intraventricular aumenta exponencialmente com a velocidade do
fluxo, o mesmo ocorrendo em presena de rigidez artica.
Para contrao cardaca, a pr-carga , normalmente, considerada
como sendo a presso diastlica final quando o ventrculo j est cheio.
A importncia dos conceitos de pr-carga e ps-carga que, em
muitos estados funcionais anormais cardacos ou de circulao, a presso
durante o enchimento ventricular (a pr-carga) ou a presso arterial contra a
qual o ventrculo deve conter-se (a ps-carga), ou ambas, esto gravemente
alteradas.
108
FENMENOS INOTRPICOS
So muitos os fatores que afetam a utilizao de oxignio pelo
msculo cardaco como por exemplo aqueles que afetam o consumo deste
gs pelo miocrdio, como o caso do aumento da presso endocavitria e
aumento volumtrico que acarretam em um aumento da tenso parietal,
que diretamente proporcional ao consumo de oxignio. Para fatores
que interferem na oferta O2 para o miocrdio (diminuio da presso de
perfuso), decorrentes dos casos de valvulopatias articas (estenose e
insuficincia importantes) e em estados de choque ou de hipotenso. E
existem determinados fatores que alteram o aporte de O2 para este msculo
em virtude de atuarem primordialmetne sobre as pequenas artrias, em
virtude de influncias neurovegetativas, humorais, do metabolismo ou de
drogas podem influenciar no fluxo e aporte deste gs mesmo que a sua
concentrao plasmtica esteja normal.
PR-CARGA: O PRINCPIO DE FRANK- STRAUB- WIGGERSSTARLING(37)
Em 1884, Howell e Donaldsom,(20) demonstraram que o dbito
cardaco ajustado ao retorno venoso. E em 1895, O. Frank(21) publicou
seus estudos dos trios e ventrculos de r e demonstrou que dentro de
certos limites, os aumentos gradativos no volume e presso diastlica
imediatamente antes da contrao configuram o volume e presso prsistlica ou telediastlica, que determinam a magnitude da resposta de
tudo-ou-nada. J em 1914, Wiggers(22) registrou que as relaes estabelecidas
por Frank para ventrculos de r so tambm aplicveis ao ventrculo
direito naturalmente pulstil de ces. Assim concluiu que o ritmo da
elevao da presso sistlica regulado por alteraes na tenso inicial,
contanto que alteraes pronunciadas na contratilidade inerente no
sejam produzidas simultaneamente por procedimentos experimentais. E
neste mesmo ano, tambm Straub(23) e Patterson e Starling(24,25) registraram,
independentemente, seus estudos sobre o efeito de mudanas na tenso e
comprimento inicial sobre a resposta de coraes isolados. Os estudos de
Starling e cols., receberam a maior ateno nas reas domundo em que
se fala o ingls, e o princpio geral costuma ser conhecido como lei do
corao de Starling.(26)
109
REFLEXO DE BAINBRIDGE
O aumento da presso arterial tambm aumenta a freqncia
cardaca, algumas vezes at 75%. Pequena parte desse aumento (15%)
causado por efeito direto do volume arterial aumentado sobre a distenso
do N Sino-atrial. Aumento adicional de 40 a 60% na freqncia causado
por reflexo nervoso chamado de reflexo de Bainbridge.
Os receptores de estiramento dos trios que evocam o reflexo de
Bainbridge transmitem seus sinais aferentes para o bulbo, tanto pelos nervos
vagais quanto pelos nervos simpticos, que aumentam a freqncia cardaca
(CRONOTROPISMO) e a fora de contrao do corao (INOTROPISMO).
Assim, esse reflexo ajuda a evitar o acmulo de sangue nas veias,
nos trios e na circulao pulmonar. A distenso da parede dos trios leva a
liberao de hormnios como a vasopressina e o peptdio natriurtico atrial
que apresentam grande importncia para a regulao da presso arterial.
EFEITO BOUDITCH (ESCADA INOTRPICA)
O aumento da frequncia cardaca dtermina o aumento reflexo e
progressivo da fora de contrao ventricular
EFEITO ANREP
O aumento da presso arterial determina aumento da fora de
contrao ventricular(27).
METABOLISMO DO MIOCRDIO(28-31)
Primeiramente alguns pontos relevantes sobre como trabalha o
miocrdio gerando e consumindo energia devem ser esclarecidos.
O metabolismo cardaco fundamentalmente aerbio, realizado na
mitocndria, dependendo do fornecimento contnuo de oxignio e
substratos, principalmente cidos graxos livres e glicose.
O msculo cardaco converte energia qumica em trabalho mecnico
com baixa taxa de converso. Gasta 9,8 watts de energia qumica para
produzir 1,2 watts de trabalho mecnico com eficincia de apenas
12,4%.
O miocrdio tem uma reserva de apenas 200 a 300 mg de adenosina
trifosfato (ATP). Quando desenvolve trabalho o miocrdio necessita de
grande quantidade de fosfatos de alta energia. Na prtica, o corao
necessita produzir 35kg de ATP por dia, que corresponde ao seu
consumo.
110
111
Distribuio
Basal
Eltrica
20%
1%
Trabalho de Volume
Trabalho de Presso
15%
64%
Frequncia Cardaca
Trabalho de Volume
Quadro II
M v O2
Corao
M v O2
ccO2. 100g VE.min.
Batendo
Parado
Batendo Vazio
Fibrilando Vazio
112
9.0
1.8
2.0
2.0
50%
4%
113
114
Coronrio e 30% pelas veias cardacas mnimas, para trio e ventrculo direitos;
com fluxos aumentados (>10 ml/kg), 40% drenam para o seio coronrio. O
aumento da contratilidade cardaca, por drogas como o isoproterenol,
direciona o fluxo venoso coronrio,preferentemente, para o Seio Coronrio
(Fig. 4).
115
116
Muscles for Ventricular Remodeling. LA Arch. Cardiovasc. Sci. , 2000;, 2002; 3(1):6-7
20- Howell, W. H., and Donaldson, F., Jr. - Experiments upon the Heart of the Dog with
Reference to Maximum Volume of. Blood Sent Out by Left Ventricle in a single Beat,
Philos. Trans. R. Soc. Lond. [ Biol.Sci.], 1884; 175:139
21- Frank, O.: Zur Dynamikdes Herzmuskels, Z. Biol., 32:370,1895, translated by C. B.
Chapman and E. Wasserman, Am. Heart J., 1959; 58: 282,467
22- Wiggers, C. J. - Some Factors Controlling the Shape of the Pressure Curve in the
Right Ventricle, Am. J.Physiol., 1914; 33: 382
23- Straub, H. - Dynamic des Saugetierherzens: a Dtsch. Arch.Klin. Med., 1914;225:531
24- Patterson, S. W. and Starling, E.H. - On the Mechanical Factors which Determine the
Output of. the Ventricles, J. Physiol.,1914; 48: 357
25- Patterson SW, Piper H, Starling EH - The Regulation of. the Heart Beat, J. Physiol.,
1914; 48: 465
26- Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Hart, Longmans, Green & Co.,
Ltd., London, 1918
27- Von Anrep G. - On the Part Played by Suprarenals in the Normal Vascular Reactions
of the Body, J. Physiol.,1912; 45:307
28- Braile DM- Cardioplegia Sangunea Isotrmica Antergrada Retrgrada de Baixo
Volume. 2 ed. revis. e aumentada So Jos do Rio Preto, 1997:01-03
29- Menasche P. - Blood cardiopelgia: Do we still need to dilute? Ann. Thorac. Surg.,
1996; v 62, pg 957-60
30- Geddes LA, Badylak SF - Power capacibility of. skeletal muscle to pump blood. Trans.
Am. Soc. Artif. Intern. Organs,1991 v.37,p.19-23
31- Hurst JW, Logue RB, Schlant RC., Wenger NK. - O Corao Artrias e Veias 4ed.
vol.1.Guanabara Koogan,1981nn
32- Sabinston DC, Blalock A. 1958. Physiologic and anatomic determinants of coronary blood
flow and their relationship to myocardial revascularization. Surgery, 44:406.
33- Nasser MG. 1970. Regulation of coronary flow-In Rushmer, R.F., ed. - Cardiovascular
dynamics 3 rd . ed. W.B. Saunders, Philadelphia.
34- Vieussen R. - Apud Rushmer RF. 1970. Cardiovascular dynamics, 3 rd . ed. W.B.
117
118
Captulo
CICLO
CARDACO
Evandro Csar Vidal Osterne,
Thomas Edson Cintra Osterne,
Noeme Maria A.C.Osterne
A contrao cardaca determina os movimentos cinticos do sangue
e das valvas. A conseqncia final so as alteraes hemodinmicas que
constituem o ciclo cardaco propriamente dito.
O ciclo cardaco envolve todos os eventos eltricos, mecnicos,
sonoros e de fluxo que se sucedem em cada batimento. Foi descrito
inicialmente por Lewis e depois por Wiggers.(1)
O primeiro evento a ativao eltrica do corao. A contrao do
msculo cardaco depende fundamentalmente da despolarizao eltrica
dos micitos a qual determina a entrada de clcio para o meio intracelular,
o que induz a sstole mecnica.
O estmulo eltrico se origina no ndulo sinusal e este se propaga
pelos feixes internodais at o ndulo atrioventricular onde sofre um ligeiro
retardo. graas a este retardo que se harmoniza a contrao seqencial
de trios e ventrculos. Tudo funciona como se os trios e ventrculos
fossem isolados eletricamente e a nica conexo entre eles fosse o ndulo
atrioventricular.
O estmulo eltrico se difunde aos ventrculos atravs do feixe de
His, suas ramificaes e as fibras de Purkinge.
O Ciclo Cardaco composto por dois eventos: a sstole e a
distole.
A distole o enchimento das cmaras cardacas com volume sanguneo. A
sstole a expulso de sangue das cmaras cardacas. Cada sstole que pode
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120
121
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123
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Captulo
FISIOLOGIA
APLICADA DOS
MSCULOS
PAPILARES
Otoni Moreira Gomes
A importncia funcional dos msculos papilares foi acentuada
em 1956, com os estudos de Rushmer et al.(1,2) demonstrando que, na fase
inicial da sstole, os papilares promovem encurtamento do eixo longo
dos ventrculos, aumentando o dimetro da base, a tenso nas paredes e,
conseqentemente, a eficcia e ejeo sistlicas.
Lillehei et al.(3), em 1963, baseados nos postulados fisiolgicos de
Rushmer, realizaram as primeiras substituies da valva mitral preservando
os msculos papilares e a cordoalha. Seus resultados confirmaram
a importncia funcional do aparelho subvalvar, mostrando reduo
significante da mortalidade operatria, nos pacientes operados pela
equipe. Esses resultados, no entanto, foram prontamente contestados por
Bjoerk et al.(4) e Rastelli et al.(5) em estudos independentes. Contudo, aps os
resultados de Carpentier(6) e impulsionadas pelos estudos de Miller et al. (7) e
David et al.(8-11), as operaes mitrais com preservao parcial ou total das
cspides e msculos papilares retornaram (12,13).
A papilopexia empregada por Lillehei et al.(3) consistiu na fixao da
prtese tipo bola (Modelo Starr - Edwards), sem a retirada das cspides ou
na remoo da cspide anterior, com preservao da posterior.
As primeiras operaes procurando preservar tambm a
contribuio de suporte do complexo papilar anterior foram realizadas e
relatadas a partir de 1987 (14,15), com o cruzamento subvalvar da cordoalha,
sendo um segmento de cspide fixado ao topo do msculo papilar oposto,
preservando ou no a cspide posterior.
125
126
A papilopexia cruzada, com a implantao de cada metade da
cspide na comissura oposta (por sua extremidade medial ou lateral,(2)
para adaptao mais adequada da relao entre dimetro do anel valvar e
comprimento do segmento de cspide com a respectiva cordoalha), encurta
o ngulo de deslocamento das bases dos msculos papilares, garantindo
melhor proteo contra a dilatao diastlica passiva ventricular (Figura
3).
127
Quando, por calcificao, fibrose acentuada ou infeco, no seja
possvel a preservao das cordas tendneas para fixao dos papilares, o
emprego de fitas ou cordas de pericrdio bovino fixado em glutaraldedo(24),
ou de fios de PTFE(25), possibilita bons resultados.
A favor da papilopexia pontua tambm o princpio natural de
preservao das estruturas anatmicas e de toda fisiologia possvel dos
rgos operados. Alm disto, a utilizao da cspide mitral posterior,
reforando o apoio das suturas no contorno posterior do anel valvar, onde
mais frgil, impe-se de modo evidente, sempre que possvel.
Discusso especial, entretanto, pode merecer a afirmao de
importncia dos msculos papilares nas substituies mitrais em coraes
muito dilatados. Nestes casos, a anatomia patolgica ensina que a fixao
dos msculos papilares posiciona-se na metade, ou at em nvel mais alto,
da cavidade ventricular, sem possibilidade de apoio contrao miocrdica,
restringindo acentuadamente qualquer contribuio para a sstole cardaca
e a importncia de sua preservao na operao de troca valvar mitral.
128
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Physiol. 1956;184(1):188-94.
2. Rushmer RF, Finlayson BL, Nash AA. Movements of the mitral valve. Circ Res.
1956;4(3):337-42.
3. Lillehei CW, Levy MJ, Bonnabeau Jr RC. Mitral valve replacement with preservation
of papillary muscles and chordae tendineae. J Thorac Cardiovasc Surg. 1964;47:53243.
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muscles in patients with total mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg.
1964 Oct;48:635-9.
5. Rastelli GC, Tsakiris AG, Frye RL, Kirklin JW. Exercice tolerance and hemodynamic
studies after replacement of canine mitral valve with and without preservation of
chordae tendineae. Circulation. 1967;35(4 suppl.):I34-41.
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Surg.1983;86(3):323-37.
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tendineae enhance survival during mitral valve replacement? Ann Thorac Surg.
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8. David TE, Strauss HD, Mesher E, Anderson MJ, Macdonald IL, Buda AJ. Is it important to
preserve the chordae tendinae and papillary muscles during mitral valve replacement?
Can J Surg. 1981;24(3):236-9.
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ventricular function after correction of mitral regurgitation. Circulation. 1983;68(3pt2):
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11.David TE. Mitral valve replacement with preservation of chordae tendinae: rationale
and technical considerations. Ann Thorac Surg. 1986;41(6):680-2.
12.Hansen DE, Cahill PD, DeCampli WM, Harrison DC, Derby GC, Mitchell RS et al.
Valvular - ventricular interaction: importance of the mitral apparatus in canine left
ventricular systolic performance. Circulation. 1986;73(3):1310-20.
129
130
1990;2(2):20-22
25.Frater RW, Vetter HO, Zussa C, Dahm M. Chordal replacement in mitral valve repair.
Circulation. 1990;82(suppl IV):IV125-30.
131
Captulo
PULSO ARTERIAL
Evandro Csar Vidal Osterne
Thomas Edson Cintra Osterne
EXAME DO PULSO ARTERIAL (1-5)
O exame do pulso arterial tem representado um papel importante
no diagnstico mdico, desde a mais remota antiguidade, apesar de os
mdicos antigos no terem um entendimento cientfico do seu significado.
Hoje, com o excepcional arsenal diagnstico e teraputico, existe uma
tendncia a se negligenciar o exame cuidadoso dos pulsos, apesar da
enorme quantidade de informaes que os mesmos fornecem.
A explorao clnica dos pulsos arteriais feita principalmente
pela apalpao das artrias superficiais, muito embora que a inspeo e a
ausculta nos forneam informaes valiosas, em certos casos.
A inspeo cuidadosa das artrias perifricas pode nos revelar
aspectos de grande interesse clnico como artrias temporais superficiais,
tortuosas e de aspecto espessado que so uma manifestao bastante
comum de arteriosclerose generalizada. Pulsaes amplas podem ser
visveis no ps-esforo imediato, excitao intensa e em estados febris, sem
que sejam manifestaes de doena.
Na insuficincia artica grave o fenmeno se faz mais intenso
e generalizado com o denominado Pulso de Corrigan e o Sinal de
Musset que se caracteriza pela movimentao da cabea sincrnica com
a freqncia cardaca devido grande amplitude do pulso das artrias do
pescoo.
No incomum a observao de massa pulsante na base do
pescoo direita em mulheres hipertensas, de idade avanada, levando
suspeita da presena de aneurisma naquela localizao. No entanto, na
maioria dos casos se trata de alargamento e tortuosidade da artria cartida
132
133
134
135
136
137
Fig. 3- Tipos de Pulso Arterial Normal
Variaes normais da morfologia do pulso carotdeo, de acordo com a idade.
Detalhes no texto.
138
Na maioria dos traados de pulso de artrias mais centrais uma
ondulao positiva ou onda D se segue incisura dicrtica. Esta ondulao
tem gnese controvertida e complexa sendo atribuda mais a refluxo da
coluna sangunea na aorta ascendente contra a valva artica fechada.
Depois da inscrio desta onda o traado segue um curso descendente
ou descenso diastlico at alcanar o seu nvel mais baixo ou presso
diastlica.
A onda de pulso normal nas artrias centrais (cartida, subclvia)
varia com a idade como reflexo da elasticidade das paredes e pode ser
classificada em trs tipos fundamentais: Juvenil, Adulto e Senil (fig.3).
O tipo I ou Juvenil se caracteriza por uma onda de percusso (onda
B) de ascenso rpida com o ponto B constituindo o ponto mais alto do
traado. Devido resistncia perifrica baixa nesta faixa etria, o descenso
da onda aps o ponto B mais marcado, a incisura dicrtica mais baixa
e pronunciada e a onda D bem desenvolvida. No tipo adulto as ondas B
e C tm amplitude idntica proporcionando uma meseta em lombo de
camelo, devido resistncia arterial perifrica aumentada. A incisura
alta e a onda D pronunciada.
Numa faixa etria mais elevada ainda observa-se uma queda
marcada da curva pressrica no final do perodo de ejeo rpida seguida
da onda de refluxo arterial que predominante no traado.O ponto B,
mais baixo que o C, mais se assemelha a um ombro anacrtico. A incisura
dicrtica e as ondas de refluxo artico tambm so altas e pronunciadas.
Fig.4 - Pulso Parvus et Tardus:
Registro concomitante do pulso carotdeo e Fonocardiograma (Fono) de paciente
portador de severa estenose valvar artica. As caractersticas de crista de galo
(vide texto) so bastante evidentes no registro pressrico de aorta ascendente feito
durante cateterismo cardaco. Notar o importante gradiente sistlico VE-Ao (
direita na figura).
139
Fig. 5- Pulso de Corrigan
Forma mais acentuada de pulso discordante encontrada nos portadores
de insuficincia valvar artica severa. direita o registro pressrico durante
cateterismo cardaco demonstrando o importante gradiente sistlico Femoral-VE
devido grande amplitude sistlica do pulso nas artrias perifricas.
A maioria dos pacientes com estenose valvar artica severa e no
complicada exibem este tipo de pulso. No entanto, devemos ter em mente
que um pulso normal ou prximo da normalidade, por si s, no afasta
a hiptese diagnstica de estenose valvar artica. Uma estenose de grau
140
Fig. 6- Pulso Bisferiens
Pulso de duplo batimento sistlico e, como na estenose artica, cursa com
sopro sistlico no bordo esternal esquerdo. Os registros pressricos invasivos em
cateterismo direita da figura demonstram um dos caracteres diferenciais das
duas patologias observando a resposta da onda de pulso arterial a extrassistolia.
Detalhes no texto.
141
142
Fig. 7 - Demonstrao dos trs tipos de pulso com duplo batimento. O
exame das bulhas cardacas feito concomitantemente diferencia o pulso dicrtico
dos demais pois a segunda impulso ocorre na distole.
5) Pulso Alternante ou de Traube(2), (fig.8)
Neste tipo de pulso desigual se alternam regularmente, batimento a
batimento, as amplitudes dos pulsos como conseqncia de uma alternao
na fora contrtil do ventrculo esquerdo. Desta maneira o ventrculo
apresenta volumes sistlico e diastlico alternadamente diferentes e no
ocorre alterao da freqncia cardaca.
Fig. 8- Tipos de Pulso Irregular
So alteraes peridicas da amplitude do pulso, sem variao da freqncia
cardaca. Detalhes no texto.
143
Este tipo de pulso mais perceptvel nas artrias prximas ao corao
devido pequena variao da amplitude. Muitas vezes s se percebe com a
ajuda do esfigmomanmetro na tomada da presso arterial.
O pulso alternante um sinal muito valioso para o diagnstico
de insuficincia ventricular esquerda de qualquer etiologia. Tambm
descrito de maneira transitria durante episdios de taquicardia paroxstica
supraventricular.
Quando a insuficincia tem como causa a hipertenso arterial ou a
insuficincia artica o diagnstico fica facilitado pela maior amplitude do
pulso.
Trs outras variedades de pulso em que ocorrem alteraes
peridicas na sua amplitude (pulsos desiguais) (fig.8), denominam-se
de pulso de Galeno ou decrescente, o pulso peridicoou de Rubino e
o pulso paradoxal ou de Kussmaul, que veremos a seguir. No pulso de
Galeno, como conseqncia tambm de insuficincia cardaca grave,
ocorre, aps uma pulsao ampla, pulsos de amplitude cada vez menor,
seguidos por uma nova pulsao ampla e assim por diante. O pulso de
Rubino mostra alteraes peridicas da amplitude no relacionadas aos
movimentos respiratrios. Observa-se em muitos casos de hipertenso
maligna e de uremia grave.
6) Pulso Paradoxal ou de Kussmaul(2), (fig.8)
O pulso paradoxal se caracteriza pela reduo de sua amplitude ou
mesmo desaparecimento inspirao profunda com reduo da presso
arterial sistlica maior que 10 mmhg. Habitualmente detectvel uma
acelerao do pulso durante a inspirao observando-se o contrrio na
expirao. Na grande maioria das vezes apenas o registro invasivo das
presses detecta a reduo normal da amplitude dos pulsos inspirao.
Este tipo de alterao onde se ausculta as bulhas cardacas com intensidade
constante enquanto ocorre desaparecimento e retorno dos pulsos ocorre
em trs eventualidades.
Na primeira delas o pulso paradoxal extratorcico a reduo do
pulso unilateral, produzida pela compresso da artria subclvia em casos
de sndrome do escaleno e costela cervical. Mudanas na posio do corpo
ou do brao fazem cessar o fenmeno.
O pulso paradoxal dinmico ocorre em condies em que a
grande presso negativa durante a inspirao traciona o corao reduzindo
o seu dbito sistlico. O pulmo no pode se distender seja por obstruo
das vias respiratrias (corpo estranho, estenose larngea) ou por reduo do
144
Fig. 9- Pulso Bigeminado
Pulso irregular com variao da freqncia cardaca, patognomnico da
extrassistolia ventricular bigeminada.
145
146
Captulo
PULSO VENOSO
Evandro Csar Vidal Osterne,
Ernesto Misael Cintra Osterne,
Amanda de Paula Freitas Cardoso
EXAME DO PULSO VENOSO
No passado a maior utilidade do exame do pulso venoso foi para
o estudo das arritmias cardacas. Com o surgimento da eletrocardiografia
reduziu-se bastante o seu emprego.(1,2)
O pulso venoso uma onda de volume que reflete a dinmica da
circulao direita e o seu estudo nos informa sobre o enchimento e a ejeo
do ventrculo direito.
O exame clnico do pulso tem dois objetivos fundamentais. O
primeiro o de se ter uma estimativa da presso venosa central (PVC)
dada pela veia jugular externa ou interna e, em segundo lugar, analisar
a forma da onda do pulso venoso, dada principalmente pela jugular
interna.(3-6)
Da mesma maneira que a anlise do pulso carotdeo padronizada
para estudo do pulso arterial, o pulso venoso jugular interno sempre
o escolhido para a anlise da dinmica do retorno venoso ao corao
direito.
O paciente dever ser examinado em decbito supino, como tronco
elevado de 30 a 450. A musculatura esternoclidemastoidea deve estar a
mais relaxada possvel e mantida a cabea com uma ligeira inclinao
ipsilateral.
A inclinao adequada do tronco bastante varivel sendo importante na
descrio das caractersticas do pulso e estimativas da presso venosa a
quantificao do grau de inclinao do paciente no leito.
Para se ter uma estimativa da presso venosa central tomamos
147
Fig. 1- Tcnica de avaliao da Presso Venosa Central (PVC) e de estudo
do pulso venoso.
como base a distncia vertical entre uma linha horizontal que passa no
ngulo de Louis (linha entre o manbrio e o corpo esternal) e o extremo
oscilante do pulso venoso jugular interno (linha zero da fig.1). Esta distncia
medida em centmetros de gua j que densidade desta prxima do
sangue (1,056 da gua). Quando a presso do trio direito de 10 cmH2O,
as veias esto distendidas at um ponto exatamente 10cm verticalmente
acima do centro do trio direito. A eleio do ngulo do esterno como base
para a medida vertical da coluna de sangue se deve sua relao fixa com o
trio direito, em torno de 5cm acima do seu centro geomtrico.(1) A mesma
regra pode ser adotada utilizando o exame das veias do dorso das mos.
Inicialmente as mos devem ser mantidas abaixo do nvel do corao at
que fiquem distendidas. A partir de ento elevamos vagarosamente o brao
at atingir o nvel do ngulo esternal. Normalmente as veias se colabam
neste nvel. A elevao cada vez maior com persistncia da distenso
venosa indicativa de PVC elevada.
No entanto deve-se ter sempre em conta que so estimativas
aproximadas de vez que pode sofrer vrios tipos de interferncia. A
mensurao invasiva da presso venosa central atravs de cateterismo
a nica realmente confivel.
Outro detalhe importante na anlise do pulso venoso jugular
interno a sua diferenciao do pulso arterial prximo que pode confundir
bastante. Para isto uma srie de artifcios ajuda nesta diferenciao.
As pulsaes do pulso venoso so mais lentas e menos vigorosas, a leve
compresso a elimina aumentando a distenso para cima e sofre mudanas
com a respirao, o decbito e a compresso heptica. A palpao do pulso
carotdeo oposto tambm ajuda na diferenciao.
Da mesma maneira quando da anlise do pulso carotdeo, a ausculta
148
Fig. 2- Pulso venoso jugular normal. direita o registro por cateterismo das
presses capilar pulmonar (Cap) e de trio direito (AD).
149
150
Fig. 3- Registro do pulso venoso na presena de fibrilao atrial. Atentar
que apesar da onda a ausente, o registro da onda x permanece. Detalhes no
texto.
Fig. 4- Registro do pulso venoso em paciente com bloqueio A-V do primeiro
grau. Notar a ntida separao entre as ondas a e c.
A onda a gigante pressupe uma amplitude aumentada duas ou
mais vezes em relao onda v (fig.5). A contrao assim aumentada
deve-se grande resistncia ao esvaziamento atrial direito. Ocorre na
estenose tricspide, na hipertrofia ventricular direita devida a estenose
pulmonar ou hipertenso pulmonar de qualquer etiologia e nos casos
151
Fig. 5- Onda a gigante. Notar que a bulha atrial direita (B4) coincide
exatamente com o pico da onda a. A onda a gigante ocorre nas condies de
resistncia ao esvaziamento atrial direito e na hipertenso pulmonar de qualquer
etiologia. Nesta figura se observa que a inclinao da descida y se faz normalmente
o que afasta a hiptese de estenose tricspide ser a causa do aumento da onda .
Fig. 6- Onda a em canho ocorrendo de maneira irregular na vigncia
de dissociao atrioventricular por bloqueio A-V total. No caso, a sstole atrial
encontra a valva tricspide fechada e toda a onda conseqente da contrao se
transmite para o pulso jugular.
152
Um tipo diferente de onda a gigante produzida pela contrao
atrial a denominada onda a em canho (fig.6). Ela produzida quando
o trio direito ao se contrair encontra a valva tricspide fechada. H uma
fuso da onda a com quaisquer ondas que ocorrem na sstole ventricular.
As ondas a em canho que ocorrem irregularmente so patognomnicas
da dissociao trio-ventricular do bloqueio A-V completo, sem fibrilao
atrial. Tais ondas so comumente muito mais perceptveis que as ondas
devidas ao pulso carotdeo, movimentando muitas vezes o lbulo da
orelha.
A presena de onda a em canho ajuda no diagnstico diferencial
entre taquicardia supraventricular e ventricular. Muitas vezes este
diagnstico impossvel de fazer com o eletrocardiograma, principalmente
em situaes de emergncia. A presena de dissociao atrioventricular
fala mais a favor de taquicardia ventricular com implicaes teraputicas
bem diferentes.
As ondas a em canho, regulares, j foram descritas
anteriormente.
2) Anormalidades da Onda x:
A onda x ou colapso x normalmente mais profunda que o
colapso y mas se as condies que o produzem se alteram pode aumentar
se reduzir ou mesmo desaparecer.
Este se reduz ou desaparece na fibrilao atrial devido ausncia de
relaxamento atrial e nas redues do dbito cardaco e hipertenso diastlica
do ventrculo direito por insuficincia cardaca grave. Neste ltimo caso
no ocorre o deslocamento para baixo da base dos ventrculos. A alterao
mais importante e comum, no entanto, sua reduo ou desaparecimento
devido ao refluxo atrioventricular por insuficincia tricspide.
153
Fig. 8- Achados diagnsticos da estenose tricspide ao pulso venoso jugular:
onda a gigante devida contrao atrial aumentada, associada ao descenso lento
da onda y refletindo a dificuldade de esvaziamento atrial. direita, o registro
pressrico simultneo VD-AD (Ventrculo direito-trio direito) durante cateterismo
cardaco que exibe importante gradiente diastlico transvalvar tricspide.
154
Fig. 9- Traado do pulso venoso jugular na pericardite constrictiva. A
curva total em M que reflete a rapidez do enchimento e esvaziamento ventricular
direito s custas principalmente da onda y. Esta morfologia mais ntida na curva
pressrica de trio direito, registrada durante cateterismo cardaco. A figura mais
abaixo exibe outra caracterstica da pericardite que a equalizao das presses
diastlicas devida restrio ao enchimento ventricular.
155
Fishleder
B.
Pulso
Venoso
Jugular
in
Exploracin
Cardiovascular
156
Captulo
FLUXO
CORONRIO
Paulo Antnio Marra Mota
Anatomia Fisiolgica da Irrigao Coronria
A Artria Coronria Direita irriga grande parte do ventrculo direito
e a poro posterior do ventrculo esquerdo; enquanto a Artria Coronria
Esquerda divide-se em: Artria Coronria Descendente Anterior, responsvel
pela irrigao da poro anterior do ventrculo esquerdo e a Artria
Coronria Circunflexa, que irriga a parte lateral do ventrculo esquerdo.(1)
Grande parte do sangue venoso originado do ventrculo esquerdo
drena atravs do seio coronrio, o que representa aproximadamente 75%
do fluxo sanguneo coronrio total; e a maior parte do sangue venoso
proveniente do ventrculo direito flui atravs das veias cardacas anteriores,
que drenam para o trio direito.
157
158
159
200 m de dimetro, atravs dos quais ocorre uma queda maior de presso.
A concentrada rede de cerca de 4.000 capilares/mm assegura que cada
micito esteja adjacente a um capilar.(6,7)
O fluxo sanguneo coronrio varia com a presso que o impulsiona
e inversamente com a resistncia oferecida por este leito.
A resistncia vascular coronria regulada por vrios mecanismos
de controle:
metabolismo miocrdico (controle metablico),
controle endotelial,
foras compressivas extravasculares (fatores extrnsecos ao leito
vascular),
controle miognico (distribuio transmural do fluxo sangneo
miocrdico) e
controle neural.
Controle Metablico
A chamada auto-regulao, regulao intrnseca ou local. O fator
primordial na regulao do fluxo coronrio o consumo miocrdico de
oxignio.(8) Esta relao necessria porque:
o miocrdio depende do metabolismo aerbico;
a saturao do sangue venoso baixa, permitindo discreta
extrao adicional de oxignio e
as reservas de oxignio no corao so precrias.
Em 1963, Berne formulou a hiptese de que a adenosina fundamental
nesta regulao.(9) A adenosina um poderoso dilatador coronrio e
considerada a principal mediadora da regulao metablica local.(10,11) A
adenosina formada pela degradao de nucleotdeos de adenina sob
condies nas quais a utilizao do ATP excede a capacidade das clulas do
miocrdio de ressintetizar compostos fosfatados de alta energia; resultando
na produo de monofosfato de adenosina (AMP), sob a influncia da
5- nucleotidase, o AMP defosforilado em adenosina a qual se difunde
para fora das clulas para o fluido intersticial, atingindo as arterolas e
provocando sua dilatao.(11,12)
Outros fatores vasoativos so envolvidos na regulao metablica
do fluxo sanguneo coronrio. Podem ser inclusos o xido ntrico (NO), as
prostaglandinas vasodilatadoras e os canais de K+, sensveis ao trifosfato
de adenosina.(13)
Controle Endotelial
160
O endotlio localiza-se entre o lmen do vaso e as clulas musculares
lisas da parede do vaso. A camada nica de clulas endoteliais capaz de
sentir foras mecnicas, responder a sinais originados no sangue e por fim
regular o tono vascular atravs da produo de vrios fatores vasoativos.
O endotlio produz vasodilatadores, como o fator relaxador derivado do
endotlio, a prostaciclina e o fator hiperpolarizador derivado do endotlio.
Produz tambm, substncias vasoconstritoras como a endotelina-1.(14,15)
Fator Relaxador Derivado do Endotlio (EDRF) - identificado
como o radical xido ntrico (NO). formado nas clulas endoteliais a partir
do substrato da L-arginina pela ao da enzima NO-sintetase. A difuso do
NO para clulas vasculares lisas a mediadora ou a responsvel pelo seu
efeito relaxador, onde causa a ativao da guanilatociclase intracelular, a
elevao no monofosfato de guanosina cclico e finalmente a diminuio
do clcio intracelular.(16,17,18,19)
Fator Hiperpolarizador Derivado do Endotlio (EDHF) identificado como um fator difusvel responsvel pela hiperpolarizao
que ocorre pela ativao de canais de K+ ativados por Ca+ nas clulas
musculares lisas dos vasos; consequentemente mediando a vasodilatao
dependente do endotlio pela hiperpolarizao do msculo liso.(20)
Prostaciclina - proveniente do endotlio atravs das aes da
ciclooxigenose; dilata grandes e pequenas artrias coronrias. Alm de
vasodilatador um potente antiagregante plaquetrio.(21,22)
Fatores Constritores Derivados do Endotlio - o endotlio
tambm uma fonte de fatores constritores, dentre eles o mais conhecido
a endotelina. O endotlio produz apenas endotelina-1(ET-1). A constrio
mediada por ET-1 de incio lento e permanece de minutos a horas. A ET-1
tem uma funo tambm na inflamao e na aterognese j que estimula
a proliferao do msculo liso, o remodelamento vascular, a adeso e o
recrutamento de leuccitos.(23,24,25,26,27)
Foras Compressoras Sistlicas - Com a compreenso dos vasos
intramiocrdicos pela parede ventricular sistlica, a maior parte do fluxo
sanguneo coronrio para o VE ocorre durante a distole.(28)
Existem dois componentes responsveis pela fora compressora
sistlica extravascular. O primeiro a presso intracavitria sistlica
do ventrculo esquerdo, que transmitida ao subendocrdio, mas que
reduz a quase zero na superfcie epicrdica. O segundo o estreitamento
161
A figura 3
demonstra o fluxo sanguneo mdio atravs dos pequenos vasos do sistema
coronrio em mililitros por minuto, durante a sstole e a distole. O fluxo
sanguneo no ventrculo esquerdo apresenta-se com um valor baixo na
sstole, conseqncia da poderosa compresso do msculo esquerdo ao
redor dos vasos intramusculares durante a sstole.
A distribuio transmural do fluxo coronrio conseqncia das
foras compressoras extravasculares que so maiores no subendocrdio
que na camada subepicrdica. As arterolas subendocrdicas so mais
passveis a compresso quando se ramificam dos vasos longos; portanto o
162
163
164
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167
Captulo
10
FENMENO DE
DERIVAO DO
FLUXO VENOSO
CORONARIANO
Otoni M. Gomes, Marclio Faraj,
Alfredo Incio Fiorelli,
Eros Silva Gomes
O conceito da reserva coronria tem sido estabelecido com base na
capacidade mxima de aumento do fluxo arterial coronrio, em resposta
s necessidades de oxignio do miocrdio, estimando-se como normais
valores entre 400 e 500% de aumento do fluxo basal, dependendo essa
variao da vasodilatao do sistema arterial coronrio(1,2). Entretanto,
pesquisas previamente realizadas em nossa instituio(3) demonstraram que
a distribuio do fluxo coronrio varia conforme sua magnitude, ou seja,
quanto maior o fluxo arterial coronrio, menor a drenagem proporcional
ao nvel do seio coronrio. Tal evento denominado fenmeno de derivao
do fluxo coronrio, sendo-lhe atribuda grande importncia funcional, por
sugerir que nem sempre o aumento da perfuso coronria corresponde a
melhoria da irrigao do miocrdio ventricular esquerdo.
Foram estudados 24 ces mestios, com pesos variveis entre 8 e 30 kg,
submetidos a anestesia geral com tiopental sdico, em dose correspondente
a 33 mg/kg e respirao controlada.
Para exposio do corao e vasos da base, realizou-se toractomia mediana
com seco longitudinal do esterno e pericrdio.
Circulao extracorprea normotrmica foi estabelecida, com
derivao total do retorno venoso e perfuso arterial, com fluxo de 110/120
ml/kg de peso corpreo/min, atravs da cnula introduzida na artria
femoral. Empregou-se aparelho corao-pulmo artificial modelo CEPEBFMUSP, equipado com bombas de roletes e oxigenador de bolhas modelo
Flvmen SDT 1500.
Como perfusato, utilizou-se sangue homlogo e soluo de Ringer,
168
1 - Perfuso coronria
2 - Linha Venosa
5 - Bomba de CEC
3 - Linha Arterial
6 - Termmetro
169
O quadro I apresenta os resultados obtidos nos animais do Grupo
I (controle); a drenagem sangunea em seio coronrio apresentou valores
porcentuais de 38,0, 61,4 e 72,3%, respectivamente, para fluxos arteriais
coronrios correspondentes a 10,0, 5,0 e 2,5 ml/kg de peso corpreo/min.
170
MDIAS
38,0%
36,8 61,4%
* Fluxo drenado em seio coronrio - ml/min
2,5
22,0
16,0
24,0
18,0
24,0
20,0
96,6%
42,1%
75,0%
60,0%
80,0%
80,0%
21,8
72,3%
OBS.
N
1
2
3
4
5
6
B
51,0*
36,5
38,6
27,9
43,0
22,3
F
51,0
36,2
38,2
30,0
43,0
22,0
B
89,0
66,0
71,5
80,0
52,0
48,0
F
88,5
66,0
72,0
80,0
52,0
48,3
B
99,0
87,0
86,0
94,0
76,0
64,5
F
99,0
87,5
86,0
94,0
78,0
64,0
MDIAS
36,5
36,7
67,8
67,8
84,4
84,7
171
GRFICO 1
Grupo II Variao porcentual da drenagem em seio coronrio. FACo
Fluxo arterial coronrio. Sco seio coronrio.
A administrao do isoproterenol aumentou a drenagem
em seio coronrio de 37,1 para 62,5%, durante manuteno de fluxo arterial
correspondente a 10 ml/kg de peso corpreo/min; de 60,8 para 77,6% com
fluxo arterial de 0,5 ml/kg/min e de 76,5 para 84,6%, com fluxo arterial coronrio
de 2,5 ml/kg/min (Quadro III) (Grfico II). A anlise estatstica mostrou serem
significantes as diferenas observadas na drenagem do seio coronrio, para os
diferentes padres de fluxo arterial empregado, bem como as determinadas
pelo isoproterenol.
Quadro III - Efeito do Isoproterenol
FLUXO ARTERIAL CORONRIO ml/kg/min-1
OBS
10.0
5.0
N
C
I
C
I
1
33,0* 68,0
52,0 67,0
2
42,0 73,0
78,0 92,0
3
28,0 51,0
64,0 82,0
4
53,0 82,0
69,0 89,0
5
36,0 49,0
53,0 69,0
6
31,0 52,0
49,0 67,0
MDIAS
37.1 62.5
60.8 77.6
C - Controle
I - Isoproterenol
*-%
172
2.5
C
76,0
84,0
92,5
82,5
66,0
58,0
76.5
I
83,0
92,5
95,0
93,0
75,0
69,0
84.6
Grfico II - Grupo III - Efeito do isoproteronol (FACo Fluxo arterial coronrio. Sco
seio coronrio)
FACo
ml/kg/min-1
Antes do
Isoproterenol
com
Isoproterenol
Drenagem
SCo
O Quadro IV apresenta os resultados obtidos nos animais submetidos
a variao da frequncia cardaca por estimulao eltrica artificial. Podese constatar no haver interferncia da frequncia cardaca, entre 80 e 180
bpm, com o padro de distribuio sangunea no miocrdio (Grfico III).
Quadro IV - Drenagem em Seio Coronrio e Frequncia Cardaca
FLUXO ARTERIAL CORONRIO - ml/kg/min
OBS.
10.0
5.0
2.5
N
80 120 150 180
80 120 150 180
80 120 150 180
1
80** 80 82 81
98 98 98 98
99 99 99 99
2
58
59 58 58
92 90 92 91
98 99 98 99
3
52
52 52 52
71 71 71 71
78 79 77 78
4
27
27 27 27
52 52 52 52
61 60 61 61
5
39
39 39 40
64 64 64 64
74 74 74 74
6
43
42 43 41
68 68 68 68
81 81 82 81
MDIAS 49.8 49.8 50.1 49.8 74.1 73.8 74.1 74.0 81.8 82.0 81.8 82.0
* - Frequncia Cardaca - bpm
** - % de drenagem em seio coronrio
173
FACo
ml/kg/min-1
Drenagem
SCo
Os resultados da presente investigao sugerem tambm importante
participao do sistema de comunicao entre os vasos coronrios e as
cavidades cardacas, na regulao do fluxo nutricional efetivo, considerando
que o aumento do fluxo arterial no significa, proporcionalmente, maior
perfuso na regio do miocrdio drenada para o seio coronrio.
O conceito de reserva coronria tem sido estabelecido com base na
capacidade mxima de aumento do fluxo arterial coronrio, em resposta s
necessidades de oxignio do miocrdio, estimando-se como normais valores
entre 400 e 500% de aumento desse fluxo(1). No entanto, parece provvel
que a reserva coronria seja funo tambm relacionada capacidade de
aproveitamento efetivo do fluxo, regulado pelo escoamento ao nvel dos
sistemas de Vieussen e Thebesius. Este raciocnio favorece a interpretao de
condies clnicas, caracterizadas pela presena de escassa sintomatologia
em doentes com obstrues graves de artrias coronrias, bem como de
sndromes isqumicas em portadores de coronrias angiograficamente
normais.
Esse entendimento sobrepe-se aos conceitos at ento estabelecidos
para a microcirculao coronria, iniciados no sculo XVII, quando
174
175
176
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177
Captulo
11
FISIOLOGIA
APLICADA DA
CIRCULAO
MATERNO FETAL
Sandra J. Pereira
Mudanas dramticas ocorrem no sistema cardiovascular do
feto ao nascimento. Assim que o suprimento de oxignio placentrio se
interrompe, o feto tem somente alguns minutos para transferir a troca
gasosa da placenta para o pulmo, o que requer no somente a expanso
pulmonar, mas tambm mudanas sbitas e sustentadas na circulao
pulmonar. A circulao fetal caracterizada por circulaes paralelas,
shunts intracardacos, alta resistncia vascular pulmonar e um baixo dbito
cardaco, se comparado ao dbito cardaco ps-nascimento. A troca gasosa
ocorre na placenta.
J a circulao neonatal caracterizada por uma circulao em
srie, sem shunts intracardacos, baixa resistncia vascular pulmonar e um
dbito cardaco mais alto. A troca gasosa ocorre nos pulmes.
A compreenso destas diferentes circulaes e das modificaes
ao nascimento importante de serem entendidas para o entendimento de
temas ligados a neonatologia e cardiologia peditrica.
I. CIRCULAO FETAL
a.Circulao na Vida Fetal
A circulao fetal caracterizada por shunts que garantem a
circulao paralela. Estes shunts ocorrem atravs do forame oval (entre o
trio direito e o esquerdo), atravs do canal arterial ou ductus arteriosus
(entre a artria pulmonar e a aorta), do ductus venosus ou ducto venoso
(entre a veia umbilical e a veia cava inferior, atravs do fgado) (Fig 1, 2A e
2B).
178
O sangue oxigenado vem da placenta para o feto, atravs da veia
umbilical, com PO2 em torno de 35mmHg(Fig 2 A). Aproximadamente 50%
desse sangue entra na circulao heptica, enquanto o resto passa atravs
do fgado pelo ducto venoso e se junta ao sangue da VCI (veia cava inferior),
que menos oxigenado, pois retorna da parte inferior do corpo fetal e da
circulao heptica. Este sangue ento com PO2 28 mmHg, entra no AD
(trio direito) e direcionado pelo forame oval e vlvula de Eustachio para
o AE (trio esquerdo) ( Fig 1). Do AE vai para o VE (ventrculo esquerdo) e
ejetado para a aorta ascendente, indo irrigar o crebro, o miocrdio e
membros superiores, por ser o sangue com melhor concentrao de O2.
O sangue menos oxigenado e com menos substratos nutritivos vem
da VCS (alta extrao de O2 pelo crebro) e da circulao coronariana (alta
extrao pelo miocrdio) desembocando no AD, seguindo pela vlvula
tricpide e VD. Do VD o sangue ejetado na AP (artria pulmonar). Como
a circulao pulmonar est quase toda fechada, (somente 10% do DC do
VD entra nos pulmes para a oxigenao e nutrio dos seus tecidos), a
maior parte desse sangue (PO2 18-22 mmHg) passa atravs do canal arterial
irrigando a parte inferior do corpo e indo para a placenta pelas 2 artrias
umbilicais( Fig 2A).(1,2)
Fig 1- Retorno venoso preferencial para o ventrculo direito (VD) e esquerdo
(VE) O sangue mais oxigenado (flexas escuras) da veia umbilical (VU) passa via
ducto
venoso (DV). O sangue menos oxigenado (flechas claras) da parte inferior do
corpo (veia cava inferior (IVC)), do retorno venoso heptico (VHE e VHD) e do seio
coronariano (CS), passam para o trio direito e ventrculo direito Moss and Adams:
Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents.Fifth Edition-1995(2)
179
Portanto a parte superior do feto (miocrdio, crebro e membros
superiores), recebe o sangue mais oxigenado e cheio de nutrientes
proveniente do VE, enquanto a parte inferior do corpo fetal recebe o sangue
menos oxigenado e com menos nutrientes provenientes do VD. Pequena
parte do sangue da Ao (aorta) ascendente (10%) passa pelo istmo artico em
direo Ao descendente para melhorar a oxigenao da parte inferior do
corpo.
Fig 2 A- Circulao fetal- Cor mais escura significa sangue melhor oxigenado. As
flechas indicam a direo do sangue. B Distribuio percentual do dbito cardaco
no feto (Rudolph AM: Congenital Diseases of the Heart. Chicago, Year Book, 1974). (3)
180
Muitos fatores, incluindo efeitos mecnicos, oxigenao, e produo
de substncias vasoativas regulam o tnus da circulao pulmonar fetal. Em
pulmes fetais no insuflados, o lquido que enche os alvolos comprime
os vasos aumentando a RVP. A PaO2 baixa nas arterolas tambm aumenta
a RVP. O mecanismo exato e o local da vasoconstrico vascular pulmonar
permanecem no esclarecidos. Em artrias pulmonares fetais isoladas o
oxignio modula a produo de duas potentes substncias vasodilatadoras:
a prostaciclina e xido ntrico (derivado do endotlio).
Alm dos fatores mecnicos e da hipxia, a circulao pulmonar
fetal ativa e continuamente produz substncias vasoativas que regula
vasoconstrico e vasodilatao sob condies normais e tm papel mais
acentuado sob stress fetal. Essas substncias so derivadas do endotlio
vascular e incluem metablitos do acido aracdonico (prostaciclina) e o
xido ntrico. A prostaciclina produz vasodilatao ativando a adenil ciclase
que resulta em aumento da adenosina 3,5monofosfato cclico (AMPc). O
xido ntrico, produzido pelo endotlio de todos os vasos, incluindo os
vasos pulmonares, pode ser o regulador mais importante do tnus vascular.
O xido ntrico produzido pela ao da xido ntrico sntase no nitrognio
da guanidina, na molcula da L Arginina, liberando a L Citrulina(5).
Uma vez liberado pelas clulas endoteliais ele se difunde nas clulas
do msculo liso vascular e ativa a enzima guanilato-ciclase solvel, enzima
essa que catalisa a produo da guanosina-3, 5 monofosfato cclica (GMPc)
a partir da guanosina 5 trifosfato (GTP) (Fig 3). A ativao da guanilato
ciclase aumenta, portanto a concentrao de GMPc, levando a relaxamento
vascular. Em fetos de carneiro, xido ntrico exgeno diminui a RVP fetal,
enquanto a inibio da sntese do xido ntrico endgeno aumenta a RVP,
sugerindo que a produo basal do xido ntrico regula o tnus vascular
pulmonar(6,7). A endotelina 1, (21-aminocido- polipeptidase) tambm
produzida pelo endotlio vascular, tem potente propriedade vasoativa. Os
efeitos hemodinmicos da endotelina 1 so mediados por pelo menos 2
receptores distintos. Os receptores ETa esto localizados nas celulas do
msculo liso vascular e so responsveis pela vasoconstrico. Os receptores
b (ETb), localizados nas clulas endoteliais vasculares so responsveis pela
vasodilatao. A endotelina exgena aumenta a RVP em animais adultos,
mas diminui em fetos e recm natos animais (8,9).
Os leucotrienos so sintetizados a partir do acido aracdnico no
tecido arterial pulmonar, nos mastcitos e nos macrfagos alveolares.
Leucotrienos C4 e D4 exgenos aumentam a RVP no animal recm nascido e
adulto(10). No feto de carneiro a inibio da sntese endgena de leucotrieno
181
Fig 4- Sntese e liberao da PGI2a partir do ac aracdnico e
endoperoxidases pela ciclooxigenase e PGI2 sintetase. PGI2 aumenta nveis de
AMPc na musculature lisa do vaso provocando vasodilatao, regulado por
uma fosfodiesterase. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., Copyright 2004
Elsevier(6)
182
As presses do VD e VE no feto so similares 65 / 4 mmHg. A pscarga dos ventrculos, no entanto so diferentes. A ps-carga do VD baixa
porque ele ejeta a maior parte do seu sangue na circulao placentria
de baixa resistncia, enquanto a ps-carga do VE alta porque ele ejeta o
sangue na circulao da parte superior do feto, que tem alta resistncia. Se
a pr-carga do VD e VE so similares, mas a ps-carga diferente, o DC dos
ventrculos diferente.
O DC (dbito cardaco) total, combinao do DC do VE com o DC
do VD de aproximadamente 400 ml/kg/min. Desse dbito total 60% irriga
o corpo fetal e 40% retorna a placenta. Aproximadamente 65% do fluxo da
aorta descendente retorna placenta, enquanto os outros 35% perfundem
rgos e tecidos fetais da parte inferior do corpo. No feto de ovelhas o DC
de VD 2 vezes maior que o DC do VE. No feto humano, que necessita
uma maior irrigao sangunea cerebral, o DC do VD est em torno de 1,3
vezes o DC do VE. Portanto durante a vida fetal o VD trabalha com presso
sistmica e volume sanguneo maior.
O VE recebe sangue mais oxigenado vindo da placenta pela veia umbilical,
se unindo ao sangue da VCI, passando pelo forame oval ao AE (Fig 1 e
2A). O AE, alm disso, recebe uma pequena poro do retorno venoso
pulmonar com baixa concentrao de O2. Essa mistura vai para o VE e para
a Ao ascendente sendo 3% do DC para as coronrias, 21% para o crebro e
membros superiores e menos de 10% para a aorta descendente (Fig 2 B).
183
As alteraes circulatrias no nascimento so causadas por eventos
externos. Destes o mais importante a diminuio rpida e considervel da
RVP e a interrupo da circulao placento-umbilical.
Estmulos responsveis pela primeira respirao so vrios e a importncia
dos mesmos incerta. So eles:
1) Uma queda na PO2 e no pH e aumento na PCO2, quando se interrompe a
circulao placentria;
2) A redistribuio do DC aps o ligamento do cordo umbilical,
3) A queda na temperatura corporal e vrios estmulos tteis.
a. Alteraes na Resistncia Vascular Pulmonar no Nascimento
Alguns fatores so responsveis pela diminuio da RVP durante
o incio da respirao e oxigenao. A expanso pulmonar na primeira
respirao (fator mecnico) e a produo de prostaciclina no pulmo
causam vasodilatao. Esta vasodilatao independente da oxigenao do
feto e resulta em um modesto aumento no fluxo vascular e diminuio na
resistncia vascular pulmonar. A vasodilatao causada pela melhora da
oxigenao do sangue e pela produo do xido ntrico so os fatores mais
importantes para a queda da RVP.
A expanso mecnica do pulmo substitui o fludo pulmonar por
gs, diminuindo a compresso mecnica das arterolas pulmonares. A
distenso pura e simples do pulmo causa uma diminuio de quatro vezes
na RVP. A vasodilatao provocada pelo O2 e conseqente produo de
vasomediadores causa reduo de quinze vezes da RVP. No feto a Ao e
AP so conectados por um grande canal arterial, tornando a presso de
ambos os vasos iguais. Com o fechamento do canal arterial (geralmente nas
primeiras 24 h de vida), a presso pulmonar cai metade da sistmica, e
continua caindo lentamente at a quarta semana de vida, quando alcana
os nveis prximos aos do adulto. Essa continua caindo em um pequeno
grau at 3-6 m de vida associada a uma diminuio da camada mdia das
arterolas.
As alteraes vasculares pulmonares que ocorrem com o oxignio
tambm ocorrem com o pH. A acidemia aumenta a RVP e acentua a resposta
vasoconstrictora a hipxemia.
184
Fig 6 Os efeitos das alteraes do PO2 e pH isolados ou combinados na
RVP (Resistncia Vascular Pulmonar) em recm natos de bezerros.
185
Fig 8 - Relao da presso arterial pulmonar e presso arterial sistmica
no feto, no recm nato e em RN com hipertenso pulmonar persistente do recm
nato. Pediatrics 1977;59:20511.) 10
Forame oval - Quando se liga o cordo umbilical, remove-se a
placenta e separa-se o RN da circulao placentria. H reduo do fluxo de
VCI (veia cava inferior), resultando na diminuio da presso do AD (trio
direito). Por outro lado a expanso dos pulmes acarreta aumento do fluxo
pulmonar, aumento do retorno venoso pulmonar, ocasionando aumento
das presses em AE (trio esquerdo). Esta diminuio da presso de AD e
aumento da presso de AE acarretam o fechamento do forame oval. No
paciente com cardiopatia congnita se o forame oval no se fecha, ocorre
passagem de fluxo do AE para AD ou vice versa, dependendo das presses
atriais que so dependentes das resistncias sistmicas e pulmonares e da
complacncia dos ventrculos.
Canal arterial - No nascimento, a exposio do canal arterial ao
sangue melhor oxigenado e a uma concentrao plasmtica reduzida
de PGE2 (prostaglandina E2) resulta em rpida constrio. A diminuio
da concentrao de PGE2 plasmtica aps o nascimento (substncia que
mantm a patencia do ductus no tero), devida a remoo da placenta
(principal produtora de prostaglandina) e ao aumento do seu metabolismo
no pulmo. Essas alteraes contribuem para o fechamento do canal
arterial nas primeiras 24 h de vida. Uma maior incidncia da persistncia do
canal arterial nos RN pr-termos comparada com RN a termos, explicada
pela resposta diminuda do canal arterial ao aumento de oxignio e a uma
menor concentrao de PGE2 plasmtica.
186
O fechamento do forame oval e do canal arterial resulta na separao
do lado direito e esquerdo do corao e o estabelecimento das circulaes
em srie. O dbito cardaco aumenta imediatamente aps o nascimento.
Esse aumento do DC necessrio para suprir o aumento das necessidades
de oxignio para o trabalho cardiorespiratrio e termoregulador. Os
responsveis pelo aumento do DC tambm seria um aumento na produo
de hormnio tireoidiano, cortisol e catecolaminas.
O aumento do DC ao nascimento est associado aos aumentos no
fluxo miocrdio, renal e gastrintestinal e diminuio do fluxo adrenal
e cerebral. A presso arterial sistmica fetal aumenta com o aumento do
tamanho e da idade do feto. A RVS (resistncia vascular sistmica) tambm
aumenta no nascimento e continua aumentando, relacionada ao aumento
da superfcie corprea por vrias semanas ps nascimento.
c. Circulao de Transio
Quando ocorre a diminuio da RVP e o aumento da RVS, o VD
passa a ejetar todo seu dbito na circulao pulmonar, e o fluxo pelo canal
arterial se inverte, passando fluxo da Ao para a AP at o canal arterial se
fechar pela ao do oxignio e queda da PGE.
Fig 9 Circulao no primeiro dia de vida. H um pequeno shunt esquerda
direita atravs do ductus arteriosus e forame oval. Os nmeros em crculos so
saturaes e as presses esto em mmHg. DA- ductus arteriosus, Ao aorta, AP
artria pulmonar, VD ventrculo direito, VE ventrculo esquerdo, AD trio
direito, LA trio esquerdo, SVC veia cava superior, IVC veia cava inferior, PV
veia pulmonar, m- presso mdia
187
Fig 10 A Volume de sangue em ml/kg/min no final da gestao.
B - O volume de sangue ejetado por cada ventrculo e que retorna para cada trio
so similares aps o nascimento (Rudolph AM: Congenital Diseases of the Heart.
Chicago, Year Book, 1974).
d. Funo do miocrdio
Uma baixa concentrao de elementos contrteis est presente
nos micitos cardacos do recm nato em relao ao adulto, apesar dos
sarcmeros individuais serem funcionalmente equivalentes. O miocrdio
fetal tem tambm uma diminuio do retculo sarcoplasmtico e um
sistema de tbulo T ausente ou pobremente desenvolvido (11). O miocrdio
imaturo tem dependncia muito maior do influxo de clcio no sarcolema,
para gerar a contrao, do que o adulto. Essa imaturidade funcional e
estrutural do miocrdio perinatal pode explicar a grande sensibilidade aos
efeitos inotrpicos negativos dos bloqueadores de clcio no lactente e a
grande necessidade de infuso de clcio no RN para manter um estado
188
Algumas alteraes circulatrias so instantneas ocorrendo nos
primeiros minutos, outras demoram horas ou dias.
Ductus arteriosus - O fechamento funcional do canal arterial ocorre
com 10-15 h de vida, entretanto o canal arterial pode se manter aberto muito
mais tempo na presena de uma cardiopatia congnita, principalmente se
associada a cianose. A parede do ductus contrai quando a PO2 do sangue
que passa pelo ductus atinge 50 mmHg.
O forame oval funcionalmente fecha at o terceiro ms de vida,
embora num grande percentual de crianas e em 15 a 25% dos adultos ele
possa permanecer aberto.
Em relao a presso arterial sistmica h um aumento progressivo
com a idade, estando na faixa de 75/50 mmHg no recm nato a termo.
No nascimento h aumento da RVS, aumento da presso arterial,
ocasionando maior estmulo dos barorreceptores e resultante queda na
FC.
189
Com o incio da respirao, h queda da RVP. Esta queda da RVP
associado ao fechamento do ductus provoca uma diminuio da presso
de AP e do VD. Nas primeiras semanas a RVP continua a cair devido ao
remodelamento da vasculatura pulmonar, com recrutamento de novos
vasos e diminuio da camada muscular das arterolas.
O aparecimento dos sintomas de algumas cardiopatias congnitas
depende do aumento da RVS e reduo da RVP; no momento em que estes
eventos ocorrem, a criana pode ficar sintomtica facilitando o diagnstico.
Neste grupo esto, por exemplo, as comunicaes interventriculares ou
entre vasos de grande calibre.
A circulao neonatal tem algumas diferenas da circulao do
lactente mais velho: a espessura das paredes dos ventrculos direito e
esquerdo, os shunts que ainda ocorrem no forame oval ou canal arterial
nos primeiros dias de vida, a resposta mais acentuada do RN em relao a
vasoconstrico pulmonar na presena de hipoxemia, acidose e hipercapnia,
e o alto consumo de oxignio do RN mesmo em repouso, necessitando
de um DC bastante alto. O DC do RN em torno de 350ml/kg/min cai para
150 ml/kg/min nos primeiros 2 meses e depois mais gradualmente para 75
ml/kg/min (como o adulto). A alta concentrao de Hb fetal do RN pode
interferir na entrega de O2 tecidual, necessitando haver um maior DC para
compens-lo.
Sumrio:
No feto, as trocas gasosas ocorrem na placenta e praticamente no
existe fluxo pulmonar. A circulao paralela, proporcionada pelos shunts.
O sangue melhor oxigenado ejetado pelo VE, para o crebro e miocrdio,
enquanto o sangue menos oxigenado ejetado pelo VD para a placenta.
O miocrdio fetal imaturo quando comparado ao adulto e tem pouca
reserva diastlica. No nascimento o DC aumenta, em parte, pela melhora
da contratilidade e tambm pela diminuio da ps-carga. Depois ao longo
dos meses o DC vai diminuindo e a reserva diastlica vai melhorando. Com
a vasodilatao pulmonar, os shunts centrais se fecham e se estabelece
uma circulao em srie. Em patologias cardacas essa transio pode no
ocorrer.
190
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191
Captulo
12
FISIOLOGIA
CARDIOVASCULAR
NA GRAVIDEZ
Cristina Kalls Hueb
INTRODUO
So numerosas as alteraes anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas
que acontecem no organismo da mulher durante o ciclo gravdico
puerperal. Elas comeam logo aps a fecundao, continuando durante
toda a gravidez e visam suprir as novas necessidades materno-fetais.
As principais adaptaes na funo cardaca ocorrem nas primeiras
oito semanas de gestao.(1) O dbito cardaco apresenta um aumento de
incio precoce, devido diminuio da resistncia vascular perifrica e ao
aumento da frequncia cardaca. O volume plasmtico sofre elevao entre
as semanas 10 e 20.(2) A funo ventricular influenciada pela diminuio da
resistncia vascular perifrica e pelas alteraes da pulsatilidade arterial.
Mesmo em gestantes sem cardiopatias essas adaptaes podem gerar
sinais e sintomas tais como: dispnia, ortopnia, cansao fcil, palpitaes,
edema perifrico e at mesmo sncopes, sendo a sua compreenso de
grande interesse para o mdico.
O conhecimento das alteraes cardiovasculares que ocorrem durante a
gravidez normal crucial para o diagnstico de condies patolgicas que
possam se desenvolver.
A seguir discutiremos os mltiplos fatores que contribuem para as
alteraes cardiovasculares da gestao.
CORAO
A elevao progressiva do diafragma desloca o corao para
posio quase transversal. O pice do rgo move-se para cima e para a
192
193
194
195
196
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197
198
Captulo
13
SISTEMA RENINAANGIOTENSINAALDOSTERONA
Marclio Faraj
CONSIDERAES INICIAIS
A dimenso do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA),
inicialmente, pode ser mensurada pelo volume de publicaes cientficas
existentes em torno do mesmo, sobretudo nos ltimos 50 anos.
Na verdade, a sua relevncia peculiar pode ser caracterizada, no
mundo mdico, atravs de seu envolvimento marcante na fisiologia e
fisiopatologia cardiovasculares. A homeostasia cardiovascular e grande
contingente da patologia humana, de forma significante, so moduladas
pelas atividades do SRAA, ora em regime de normalidade, ora desdobradas
em regime de distrbio: hiperfuno e/ou disfuno.(1)
A origem das informaes sobre esse sistema guarda estreita relao
com a pesquisa de fator causal e/ou correlacionado com o desenvolvimento
da hipertenso arterial sistmica (HAS). Essa inquietante investigao,
malgrado remontando centenas de anos passados, comeou a ensejar
alguns indcios de validade no incio do sculo XIX, quando a doena renal
foi relacionada diretamente com a HAS, porm, sem lastro objetivo na
poca, em termos morfofuncionais, capaz de encaminhar ou de confirmar
aquelas pistas aventadas.
Aps incontveis pesquisas, no final do sculo XIX (1898), agora
de modo objetivo, a possvel relao de causa e efeito entre o rgo renal
e a doena arterial hipertensiva (DAH) comeou a ser conhecida, atravs
do trabalho de Tiegerstedt e Bergman, com a ratificao da presena
de um agente vasopressor em extratos renais corticais no purificados
199
200
201
A bioformao do SRAA ficou conhecida, detalhadamente, a partir
do final da dcada de cinquenta transata. Na poca, foi patenteado que
o desfecho biolgico do sistema em pauta dependia de dois substratos
(angiotensinognio e angiotensina I) e de duas enzimas (renina e ECA), para
que o advento da ngio II torne-se uma realidade, fato tambm indispensvel
para que suceda a secreo adrenal de aldosterona (figura 1).(7-11)
A ECA (enzima conversora da angiotensina), evolutivamente, foi
muito estudada, assunto que tem sobremodo contribudo para a compreenso
do envolvimento do SRAA na fisiologia humana e no desenvolvimento de
doenas cardiovasculares. Trata-se de uma enzima metalopeptidase, que
atua como uma carboxipeptidase (dipeptidase) sobre inmeros substratos
(quadro I), acarretando diferentes aes em diversos tecidos da economia
orgnica, fato que j lhe conferiu, alhures, a denominao de enzima
promscua.(7-13)
*Angiotensina I (ngio I)
*Bradicinina
*Neurotensina
*Encefalina
*Dinorfina
*Neuroquinina
*Hormnio Luteinizante
*Substncia P
A propsito, a ECA, em termos cardiovasculares, atua
metabolizando tanto a ngio I quanto a bradicinina, evento que se verifica
predominantemente ao nvel do leito vascular pulmonar, onde esta enzima
foi chamada, inicialmente, de cininase II. Portanto, do ponto de vista
fisiolgico, a carboxipeptidase em questo exibe duas aes nitidamente
vasopressoras, sendo uma direta (ativao do SRAA) e outra de forma
indireta (inativao do sistema calicrena-cinina).(7-15)
202
* Vasodilatao direta
* Algesia
* Edema
Deve tambm ser assinalada a importncia fisiolgica e na
fisiopatologia humana do sistema calicrena-cinina, que apresenta a
bradicinina como seu principal agente humoral. Com efeito, a bradicinina,
em atividade parcrina, atua sobre dois receptores celulares conhecidos
por receptores B1-cininas (especialmente relacionados com a flogose) e B2cininas, produzindo efeitos farmacolgicos marcantes (quadro II).(11-13)
Cumpre registrar que os efeitos da angiotensina II, dentro do
organismo do indivduo, tambm foram documentados com bastante
procedncia, fato que ensejou a compreenso do envolvimento deste
polipeptdeo na patognese e fisiopatologia, tanto de significantes tipos de
hipertenso quanto da insuficincia cardaca congestiva (ICC) (quadro III).
Quadro III - Efeitos (Inicialmente) Atribudos Angiotensina II
1 - Vasoconstrio (principalmente arteriolar)
2 - Secreo de Aldosterona
3 - Secreo do ADH (hormnio anti-diurtico)
4 - Estimulao Simptica
203
204
Ademais, foram descritos alguns receptores celulares das
angiotensinas, que, acionados pelos mediadores do SRA (principalmente
pela ngio II), desencadeiam atividades celulares pertinentes, nos diversos
nveis de ao do sistema (figura 2). Os principais receptores celulares do
SRA, altamente especficos, so conhecidos por receptor AT1 e AT2, sendo
amplamente distribudos no organismo humano, conferindo a ngio II,
por conseguinte, marcantes efeitos em diversos tecidos e rgos. Outros
receptores celulares de angiotensinas, como o receptor AT4 e o AT1-7, tm,
paulatinamente, denotado participao na homeostase cardiovascular.(1, 2,
7-11)
As abrangentes evidncias farmacolgicas denotam que a grande
maioria dos efeitos teciduais da ngio II, decorrente de sua interao com
o receptor celular AT1 (quadro IV).
lcito salientar que o receptor AT1 compreende duas formas,
conhecidas por AT1a e AT1b, fato detectado atravs de clonagem homloga
e anlise genmica. At o momento, estas formas do receptor celular AT1
no patentearam quaisquer diferenas significantes, do ponto de vista
205
A seu turno, o receptor AT2 um receptor celular primariamente
embrionrio. Est envolvido na diferenciao e crescimento celular
durante o desenvolvimento fetal e, ainda, este receptor parece mediar
a apoptose (morte celular programada). No indivduo adulto, a sua reexpresso verifica-se em decorrncia de traumas ou outras injrias, como
206
indubitvel o envolvimento das atividades celulares, mediadas pela
ao da ngio II sobre os subtipos de receptores AT1 e AT2, na fisiopatologia
da disfuno ventricular, tendo em vista a repercusso da ao ao nvel do
receptor AT1 (quadro IV) e no receptor AT2, onde a ao da ngio II (e da
ngio 1-7, ngio III, e ngio IV) promove vasodilatao e efeitos inibitrios
na proliferao celular (efeitos anti-proliferativos parietais ventriculares e
arteriolares).(16- 18)
Analisando a evoluo conceitual do SRAA, h duas etapas bem
distintas neste processo. Uma abarcaria o conceito que poderia ser tachado
de tradicional e a outra envolveria o conceito moderno, considerando os
conhecimentos atuais sobre os aspectos funcionais deste sistema.
No tocante ao conceito tradicional (figura 4), a sua aluso permite
avaliar o dimensionamento da relevncia do SRAA, do ponto de vista da
homeostasia cardiovascular.
Por outro lado, abrangendo diversos indcios e conhecimentos
j firmados referentes ao tema, o conceito moderno do SRAA retrata a
justificada importncia do envolvimento do mesmo, tanto na fisiologia
quanto na patologia cardiovascular humana (figura 5).(8- 11)
207
interessante frisar que, concernente a aldosterona, diante dos fatos
que refletem a sua trajetria no organismo humano, alm de considerar
sobretudo as mltiplas conotaes que a mesma exibe no aparelho
circulatrio, atualmente o seu papel fisiolgico e fisiopatolgico pode ser
abarcado, tambm, atravs de conceitos tradicionais (figura 6) e moderno
(figura 8), tendo em vista o seu importante envolvimento na patologia
cardaca e vascular.
208
Na proporo em que o papel inusitado do SRAA tem sido
renovadamente patenteado, sobretudo do ponto de vista da patologia
cardiovascular humana, algumas tentativas farmacoterpicas tambm tm
sido realizadas, por inmeros pesquisadores, objetivando modular o SRAA.
A saralasina foi um dos primeiros agentes farmacolgicos empregados neste
mister, contudo, por ter enredado diversos problemas farmacocinticos,
esta droga no obteve o xito esperado no mbito da teraputica, tendo
sido, consequentemente, o seu uso h muitos anos abandonado, na prtica
mdica.
A demonstrao do primeiro inibidor da ECA (IECA) ocorreu, em
1975, com a descoberta do captopril, fato que propiciou, posteriormente,
o aparecimento de novos componentes, tambm integrados na prtica
mdica como IECA, denominados, sucessivamente, de enalapril e lisinopril.
vlido salientar que o brasileiro Ferreira, em 1965, foi o responsvel
pela descoberta do composto que, mais tarde, originaria a pesquisa e o
desenvolvimento do primeiro IECA. Com efeito, este pesquisador observou
a presena, no veneno da serpente Bothrops jararaca, de um fator com
propriedade para potencializar a ao (hipotensora) da bradicinina. Em
1968, tambm foi demonstrado que o veneno botrpico apresentava
polipeptdios capazes de inibir a ECA. A ulterior constatao de que a ECA
era, ao mesmo tempo, a cininase II, foi uma questo pura e simplesmente
de tempo.(7 13, 15 - 22)
209
Desta forma, num determinado momento da historiografia do SRAA,
ficou denotada a eficcia dos IECA no tangente modulao farmacoterpica
deste sistema. Esta comprovao descerrou uma nova quanto promissora
era do tratamento da HAS, considerando que os IECA, em termos de efeitos
farmacolgicos, do ponto de vista de agente anti-hipertensivo, exibiam a
propriedade de inibir a ativao de um sistema nitidamente vasoconstritor
(SRAA) e, simultaneamente, promover a desrepresso da atividade de um
sistema, obviamente vasodilatador (sistema calicrena-cinina), fato que veio
caracterizar as bases efetivas de sua propalada farmacodinmica (figura 7).
verdade que ainda no est claramente definido, se os efeitos
farmacolgicos dos IECA podem ser elucidados completamente, por conta
de suas aes sobre o SRA. Em face da ECA ser a mesma carboxipeptidase
(cininase II), responsvel pela biodegradao da bradicinina, a ao dos
IECA tanto atua inibindo a formao da ngio II, quanto tambm aumenta
a sobrevida e, por conseguinte, as atividades parcrinas das cininas, fato
que enreda a elevao da biossntese de prostaglandina mediada pela
bradicinina.(21 - 25)
Ademais, vlido assinalar que potencializao da cinina pode ser
to importante quanto a supresso da ngio II, na mediao dos efeitos
farmacolgicos dos IECA. A propsito, em muitos modelos experimentais
de insuficincia cardaca, os IECA exercem efeitos favorveis no processo
de remodelao cardaca e na sobrevida, fato que ainda no foi observado,
de modo definitivo, com o uso de agentes antagonistas de receptores AT1
da ngio II neste mister, tanto quanto esta vantagem dos IECA anulada
pela co-administrao de antagonista da bradicinina.(14, 15, 22 - 26)
Em funo da crescente importncia dos IECA, em termos de
210
211
Sem embargo, o bloqueio farmacolgico do receptor AT1 propicia
a elevao plasmtica da ngio II, cujas consequncias clnicas potenciais
ainda no esto efetivamente elucidadas. Entretanto, pelo menos duas
consequncias, teoricamente, podem suceder com a elevao sustentada
da ngio II. Assim sendo, em face alta especificidade dos bloqueadores
da ngio II concernente ao receptor AT1, a primeira consequncia seria
traduzida pelo prprio aumento da concentrao plasmtica da ngio II,
fato que enredaria uma estimulao sustentada (agonismo farmacolgico)
dos receptores AT2 , retratando uma possvel ao (teraputica) benfica
destes agentes farmacolgicos, porquanto h evidncias de que os receptores
celulares AT2 estariam relacionados com efeitos parietais antiproliferativos
(e vasodilatadores). A outra consequncia, relacionada com o aumento
plasmtico da ngio II, decorrente do bloqueio dos receptores AT1, seria
o advento de um efeito rebote, refletido pela elevao da presso arterial,
ato contnuo a suspenso, na terapia, do antagonista do receptor AT1.
oportuno enfatizar que, at o momento, ainda no houve nenhum registro
deste aventado efeito rebote.(21 - 28)
J foi demonstrada a produo de aldosterona fora da cortical das
suprarrenais. Este fato foi evidenciado no corao e parece existir tambm,
no crebro, um sistema capaz de produzir aldosterona, fisiologicamente
marcante.(29)
No eplogo dos anos oitenta, mais um papel sobremodo importante da
aldosterona, em termos de fisiopatologia cardiovascular, foi marcantemente
denotado, relacionando a hiperaldosteronemia secundria, observada
na ICC, com o desenvolvimento da fibrognese intersticial e perivascular
parietal cardaca, agravando evolutivamente a disfuno ventricular
sistlica. Desta maneira, no cardiopata crnico, cursando com o quadro de
insuficincia cardaca, j com significante comprometimento ventricular,
a aldosterona (cardaca) atuaria sobre os fibroblastos intersticiais do rgo
cardaco, promovendo a sua ativao, com a conseqente produo
anormal de fibras colgenas, fato que teve o condo de inaugurar a era
conceitual moderna da aldosterona (figura 8).(26 -28)
Na verdade, conquanto tenha uma ao direta sobre a sntese de
colgeno pelos fibroblastos cardacos, a aldosterona tambm promove
uma potenciao das propriedades fibrognicas da ngio II. Os receptores
AT1 localizados na clulas ventriculares seriam modulados atravs da ao
da aldosterona.(29, 30)
Com efeito, aps a ocorrncia de infarto do miocrdio, no posterior
remodelamento ventricular, a elevao da ngio II cardaca associa-se a
212
CONSIDERAES FINAIS
A compreenso da dimenso fisiolgica do SRAA tem palmilhado
crescente multiplicao nos ltimos tempos. Este fato vlido concernente
aos componentes deste sistema e acerca de seus significados conceituais,
tradicional e moderno, no contexto da homeostasia cardiovascular (quadro
VII).(8 12, 27)
Quadro VII Evoluo Conceitual do SRAA
COMPONENTES
CONCEITO TRADICIONAL
CONCEITO MODERNO
Substratos
Angiotensinognio; ngio I
Angiotensinognio; ngio I;
ngio II
Enzimas
Renina; ECA
Agentes Efetores
213
O SRAA continua a ser ampla e constantemente estudado, em
funo de sua conexo patognica com grande nmero de afeces
humanas. Renovadamente, fatos novos so adicionados ao acervo
singular desse sistema, que respalda, direta ou indiretamente, a patogenia
e/ou a fisiopatologia da sndrome metablica, da disfuno endotelial, da
hipertrofia ventricular, da aterosclerose, da fibrose orgnica, da apoptose,
etc.(1, 27)
Atualmente, notria a relevncia farmacoterpica da modulao
e/ou do bloqueio do SRAA, principalmente no tocante ao tratamento de
paciente ostentando HAS e ICC e nos portadores de Diabetes Mellitus, fato
lastreado pela medicina baseada em evidncias (MBE), atravs de inmeras
publicaes cientficas, nos ltimos dois decnios.(27)
Quadro VIII - BENEFCIOS CONFERIDOS PELOS IECA, ARA e
BLOQUEADORES DA ALDOSTERONA
1 - NO TRATAMENTO DA HIPERTENSO
Controle da sintomatologia
Modulao do Simptico
Regresso da hipertrofia ventricular esquerda
Reduo da taxa de mortalidade
2 - NA TERAPIA DA ICC
Alvio da sintomatologia
Reduo das internaes hospitalares
Reduo da velocidade de deteriorao parietal
cardaca
Reduo da taxa de mortalidade
3 - NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
Nefroproteo: Reduo da proteinria
Aumento da captao perifrica da glicose
Reduo da taxa de mortalidade
214
Os IECA, ARA e bloqueadores da aldosterona, empregados em
doses adequadas, so recursos farmacoterpicos de indispensvel utilidade
no tratamento da HAS (IECA e ARA), da ICC (IECA, ARA e bloqueadores de
aldosterona e do Diabetes Mellitus (IECA).(27 - 43) (quadro VIII).
ponto pacfico o notvel destaque conferido as implicaes
fisiolgicas e fisiopatolgicas do SRAA dentro da economia orgnica.
Este fato tem sido licitamente reconhecido, em funo dos progressivos
conhecimentos revelados e acumulados em torno assunto. Deste modo, a
contribuio cientfica outorgada pelo sistema em meno, mormente no
tocante a compreenso das doenas cardiovasculares, considerando, ainda,
as suas bases farmacomoduladoras respaldadas pela MBE (quadro VIII), tal
conjunto de fatos tem o condo de dividir a medicina contempornea,
de maneira inequvoca, nas eras pr e ps-advento do sistema reninaangiotensina-aldosterona.
215
216
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219
Captulo
14
Fisiologia
Bsica da
Membrana
Mitocondrial
Ubirajara Fernandes Valladares
Todos os seres vivos necessitam de suprimento contnuo e estvel de
energia para a manuteno de seus processos vitais. No organismo humano
ela obtida atravs da oxidao controlada dos alimentos ingeridos, e que
tem como subprodutos gs carbnico e gua. Essa oxidao, principalmente
das molculas de glicose e cidos graxos, libera energia que, no podendo
ser utilizada diretamente pelas clulas, armanzenada em ligaes qumicas
de alta energia no ATP ou Trifosfato de Adenosina.
O ATP um trinucleotdeo constituido pela base adenina, pelo
acar ribose e por trs fosfatos. A energia fica armazenada nas ligaes
existentes entre os dois ltimos fosfatos da molcula.
220
Quando necessrio, o ATP convertido em ADP (Difosfato de
Adenosina) liberando parte da energia armazenada, que ento utilizada
pela clula em suas reaes. As molculas de ATP so, assim, os reservatrios
ou moedas energticas da clula.
Parte do processo de liberao da energia dos alimentos e seu
armazenamento em ATP ocorre no citoplasma celular, e parte nas
mitocndrias (do grego mito: filamento e chondrion: grnulo).
A etapa citoplasmtica, chamada gliclise no necessita de
oxignio e tem baixo rendimento energtico, produzindo um saldo de duas
molculas de ATP para cada molcula de glicose oxidada. Isto representa
rendimento de aproximadamente 2 %, considerando-se a possibilidade de
se oxidar a glicose completamente e retirar dela toda a energia potencial
disponvel.
A etapa mitocondrial, aerbica, compreende vrias etapas e reaes
chamadas em conjunto de Respirao Celular. Tem alto rendimento e produz
saldo de 36 molculas de ATP para cada molcula de glicose oxidada.
A mitocndria capaz de aproveitar quase 50 % da energia contida
na glicose. Os outros 50 % so dissipados como calor, que ajuda a manter a
temperatura corporal nos seres homeotrmicos.(1,2)
ORIGEM DA MITOCNDRIA
Acredita-se que os primitivos seres eucariontes (os que possuem
ncleo celular verdadeiro) surgiram h cerca de 1,4 bilhes de anos. Esses
seres eram anaerbicos e fagocitavam bactrias como as cianobactrias,
que j possuiam a capacidade de realizar respirao aerbica.
221
Segundo a teoria da endosimbiose (endo=dentro +
simbiosis=relao) proposta por Lynn Margulis (*) um organismo eucarionte
e anaerbico (fig.2) fagocitou uma bactria aerbica que, escapando
dos mecanismos digestivos da clula, estabeleceu com ela uma relao
permanente de simbiose: desse modo o eucarionte ganhou capacidade de
sintetizar ATP, ficando melhor adaptado a um meio cada vez mais rico em
oxignio, e a bactria proteo, nutrientes e um meio estvel . A perpetuao
dessa simbiose provavelmente foi a origem das mitocndrias.
As bactrias e as mitocndrias tm diversos pontos em comum que
reforam esta hiptese, como por exemplo: o DNA mitocondrial circular
como o das bactrias; a membrana externa da mitocndria parecida
com a membrana plasmtica dos eucariontes e a membrana interna tem
semelhanas com a bacteriana. Tambm as mitocndrias tm um sistema
de reproduo prprio como o das bactrias.(1-6)
ESTRUTURA DAS MITOCONDRIAS
A primeira observao sobre as mitocndrias foi feita em 1894
por Altmann, que as denominou bioblastos e sugeriu sua relao com
a oxidao celular, mas somente a partir de 1950, com a inveno do
microscpio eletrnico, foi possvel conhecer mais sobre a estrutura dessa
organela.
As mitocndrias tm, em geral, forma arredondada ou alongada,
com aproximadamente 0,5 micrmetros de dimetro e vrios micrmetros
de comprimento. Seu nmero proporcional atividade metablica da
clula. (uma clula tpica contm aproximadamente 2000 mitocndrias,
que ocupam cerca de 20% de seu volume).
Fig.3 Membranas Mitocondriais(7)
222
Tm volume varivel que se altera de acordo com a atividade
metablica. Sua localizao no fixa, mas geralmente situam-se prximas
aos locais onde h grande consumo de energia, como por exemplo, a poro
inicial do flagelo do espermatozide ou prximas s estruturas contrteis
do msculo cardaco.
A microscopia eletrnica mostra que a mitocndria formada por
duas membranas e dois compartimentos: uma membrana externa, lisa,
que a delimita e uma membrana interna cheia de invaginaes para o
interior da organela, que forma as chamadas cristas mitocondriais.
A espessura dessas membranas de aproximadamente seis
nanmetros. Entre essas duas membranas existe o espao intermembranas,
que mede de seis a oito nanmetros.
A membrana interna delimita outro compartimento que contm a
matriz mitocondrial, substncia semelhante ao gel, e que contm, alm de
elevada concentrao de enzimas, material gentico, substratos, ons, etc.
A membrana externa lisa e sua face externa est em contato com
o citosol, sendo permevel a ons, metablitos, CO2, O2, ATP, ADP e a
diversos polipeptdeos, sua composio qumica e estrutural assemelha-se
da membrana plasmtica celular (bicamada lipdica). A permeabilidade
deve-se principalmente presena de grandes protenas embebidas na
bicamada fosfolipdica. Essas protenas, chamadas Porinas, formam canais
inicos voltagem-dependentes, que permitem a passagem de molculas
com at 20 ngstroms de dimetro para o espao intermembranas(7).
223
Na membrana externa tambm so encontradas enzimas que
participam do processo de sntese dos lipdios mitocondriais, e outras que
transformam lipdios em substncias que so posteriormente metabolizadas
na matriz.
A Membrana interna, contrastando com a membrana externa,
altamente impermevel a ons e substratos, facilitando a penetrao de certas
substncias e dificultando a passagem de outras. livremente permevel
somente ao oxignio, CO2 e gua. Tem grande contedo protico (cerca de
75 % de protenas) e rica em cardiolipina, um fosfolipdio que contribui
para essa impermeabilidade ao dificultar a passagem de ons, que se em
altas concentraes na matriz mitocondrial, poderiam interferir na sntese
de ATP. Apresenta numerosas cristas que ampliam em muito sua rea de
contato com a matriz, caracterstica que aumenta a eficincia das reaes
qumicas que ocorrem em sua superfcie. O nmero de cristas varia com a
atividade metablica da clula.
A superfcie interna dessa membrana est em contato com a matriz
mitocondrial e tem um grande nmero de pequenas partculas em forma
de raquete chamadas de corpsculos elementares.
As principais estruturas existentes na membrana interna so os
complexos enzimticos que formam a cadeia respiratria e a protena
F1F0 ATP Sintase presente nos corpsculos elementares.
224
A cadeia respiratria, um complexo de protenas em seqncia,
faz o transporte dos eltrons liberados durante a oxidao dos substratos
derivados dos alimentos. A energia liberada durante esse transporte
utilizada para bombear prtons (H+) para o espao intermembranas,
criando um gradiente eletroqumico entre esse espao e a matriz
A F1F0 ATP Sintase faz a sntese do ATP a partir do ADP e nions
fosfato, num processo acoplado com a cadeia respiratria.
O transportador de eltrons NAD (Nicotinamida Adenina
Dinucleotdeo) capta os eltrons liberados durante o processo oxidativo
dos alimentos na matriz mitocondrial e os entrega cadeia respiratria.
A energia liberada pelos eltrons durante sua passagem por essa cadeia
utilizada para bombear prtons (H+) para o espao intermembranas.
Como a membrana mitocondrial interna altamente impermevel
a ons, forma-se um gradiente eletroqumico de prtons entre o espao
intermembranas e a matriz. Esses prtons tendem a entrar na matriz
movidos por esse gradiente, mas o nico caminho possvel atravs de
um canal inico especfico para prtons existente na protena F1F0 ATP
Sintase.
Ao passarem pela F1F0 ATP Sintase os prtons cedem parte de sua
energia que utilizada por essa protena para sintetizar ATP.
Vimos que a membrana mitocondrial interna altamente
impermevel maioria dos substratos existentes no espao intermembranas.
225
na matriz que acontece o Ciclo de Krebs, uma seqncia de
reaes enzimticas que oxidam os substratos como a Acetil-coenzima A,
produzida a partir dos diversos substratos derivados dos alimentos.
Esses substratos entram no Ciclo de Krebs e so oxidados
progressivamente, formando dixido de carbono e gua. Durante o processo
226
Citrato
Oxalacetato
Isocitrato
NADH
NADH
CO2
Malato
alfa-cetoglutarato
CO2
NADH
Fumarato
Succinil-CoA
FADH2
Succinato
GTP
(ATP)
227
228
19. Patel HH, Gross GJ. Mitochondrial KATP channels and cadioprotection. Drug Dev.
Res 2002;55:17-21.
229
Captulo
15
FISIOLOGA
APLICADA
DE LOS TBULOS
EN T Y DEL RETCULO
SARCOPLASMTICO
Alicia Mattiazzi
Cecilia Mundia-Weilenmann
Leticia Vittone
La contraccin de cada clula del msculo cardaco o miocito, es
consecuencia de un conjunto de fenmenos que comienzan en la superficie
de la clula, en la membrana celular o sarcolema, con la despolarizacin
de la misma (potencial de accin), y culmina en el interior del miocito,
con la contraccin, fenmeno que ocurre a nivel de los miofilamentos. A
este proceso, que tiene como nexo y principal protagonista al ion Ca2+, que
aumenta en el citoplasma luego del potencial de accin para unirse a las
protenas contrctiles, se lo denomina acoplamiento xcito-contrctil
(AEC).
Figura 1: Ultraestructura de la clula miocrdica. Las miofibrillas estn
ordenadas en paquetes de filamentos gruesos y finos. El retculo sarcoplasmtico
es una red de tbulos anastomosados entre s que envuelven a las miofibrillas. El
extremo de los tbulos se dilata, formando las cisternas terminales prximas a los
tbulos transversales o tbulos en T. Estos ltimos son invaginaciones del sarcolema.
Las mitocondrias estn situadas debajo del sarcolema y entre las miofibrillas.
230
Luego de la contraccin, el Ca2+ citoslico elevado, desciende,
con lo que se produce la relajacin. Tanto la membrana celular y las
invaginaciones de la misma que conforman los tbulos en T, como el retculo
sarcoplasmtico (RS), son sistemas de membranas celulares fundamentales
en el AEC y la relajacin miocrdicas, que describiremos a continuacin
(Figura 1).
SARCOLEMA Y TBULOS T. DESCRIPCIN GENERAL
La membrana celular del miocito cardaco, presenta invaginaciones
que se introducen profundamente en el interior de la clula, llamadas tbulos
transversales o tbulos en T. Por fuera de esta membrana, se encuentra la
denominada membrana basal o glicoclix, compuesta fundamentalmente
por glicoprotenas y mucopolisacridos. Esta membrana acompaa a la
membrana celular en sus invaginaciones hacia el interior de la clula. El
sistema sarcolema-glicoclix, posee sitios cargados negativamente, con
gran afinidad por el ion Ca2+. El Ca2+ unido a estos sitios, juega un papel
fundamental en el proceso de AEC, alimentando dos vas de entrada del ion
a la clula:
a) Una va principal, los canales de Ca2+, o canales L, situados en
el sarcolema.(1) Estos canales son operados por voltaje, es decir, se abren o
activan cuando la membrana se despolariza a aproximadamente -40 mV y
se inactivan luego lentamente, comportamiento por el que se les denomina
canales de tipo L (Long lasting current o corriente de larga duracin). La
entrada de Ca2+ por los canales L ocurre durante la fase 2 o meseta del
potencial de accin y representa la principal corriente despolarizante de
esta fase (ICa). Estos canales son sensibles a las dihidropiridinas (DHPs), por
lo que tambin se denominan receptores de dihidropiridinas (DHPR). La
mayor parte de las DHPs actan como bloqueantes de los canales de Ca2+
o antagonistas (como por ej., la nifedipina, la nisoldipina y la nitrendipina),
en tanto que algunas DHPs, actan como agonistas (como por ejemplo el
enantimero () del Bay K 8644 ). Los agonistas clcicos prolongan el tiempo
de apertura del canal, aumentando as la entrada de Ca2+ a la clula.(2)
Los canales de Ca2+ son complejos proteicos multimricos formados por
cinco unidades (a1, a2, b, g, d), que son codificadas por genes separados.
La subunidad a1 contiene el poro por el que entra el Ca2+ y los sitios de
unin para los antagonistas y agonistas clcicos y contendra adems
los sitios de unin de la protena kinasa A (PKA), de la protena quinasa
dependiente de Ca2+ y calmodulina (CaMKII) y de la protena quinasa C
(PKC).(3-5) Las subunidades a2, b, g y d, tienen propiedades regulatorias. La
231
Figura 2: Inactivacin y facilitacin de canal de Ca2+ tipo L. En reposo,
el canal de Ca2+ est cerrado con la calmodulina (C - N) unida del lado citoslico
del extremo carboxilo terminal. Cuando se despolariza la membrana, ocurre la
activacin y el influjo de Ca2+. El Ca2+ que entra se fija a la calmodulina y provoca la
inactivacin del canal. Pero adems la quinasa dependiente de Ca2+ y calmodulina
(CaMKII) fosforila el canal, enlenteciendo la inactivacin y causando la facilitacin
de la corriente de Ca2+. P: sitio de fosforilacin.
b) Una segunda va de entrada de Ca2+ a la clula, es el intercambiador
Na+/Ca2+ (NCX), tambin situado en el sarcolema, cuya funcin principal es
la de extruir 1 in Ca2+ de la clula intercambindolo por 3 iones Na+ que
introduce a la misma (modo directo o forward del intercambiador), pero
que tambin puede funcionar en sentido inverso, introduciendo Ca2+ a la
clula y extruyendo Na+(10, 11) (Figura 3).
El NCX es un transportador electrognico(12), por lo que la direccin
con la que funciona instante a instante durante el ciclo cardaco, depende
232
Figura 3: Esquema del intercambiador NCX. El intercambiador NCX extruye
de la clula un ion Ca2+ en contratransporte con 3 iones Na+, cuando acta en su
modo directo. En su modo revertido el intercambiador permite el influjo de Ca2+.
RETCULO SARCOPLASMTICO: DESCRIPCIN GENERAL
El retculo sarcoplasmtico (RS) (Figura 1), es el principal reservorio
2+
de Ca del miocito y su principal funcin es la liberacin y secuestro de
Ca2+ hacia y desde el citosol, respectivamente, de modo que interviene en
los dos procesos fundamentales que acabamos de mencionar, el AEC y la
relajacin. El RS est formado por un conjunto de tbulos anastomosados
entre s, que envuelven como un manguito a las miofibrillas (Figura 1). Estos
tbulos, orientados longitudinalmente, se anastomosan en su parte central
y se dilatan en los extremos, para formar cisternas terminales, orientadas
transversalmente. Las cisternas aparecen a uno o ambos lados de los tbulos
en T, ntimamente asociados a su superficie, constituyendo las denominadas
diadas, que son las estructuras ms frecuentes en el msculo cardaco,
o triadas, si son dos a cada lado, que son ms frecuentes en el msculo
233
Figura 4: Estructura del canal de rianodina (RyR). P: sitio de fosforilacin.
PP1 y PP2a: protenas fosfatasas. PKA: protena quinasa. mAKAP: protena de
anclaje de la PKA muscular. FKBP 12.6 o Calstabin 2: Protena estabilizante del RyR.
Modificado de: (38).
234
235
Figura 6: Esquema del acoplamiento xcito-contrctil. La entrada de Ca2+
por los canales L (receptor de dihidropiridinas, DHPR) del sarcolema (SL) produce la
liberacin de Ca2+ del retculo sarcoplasmtico (RS) a travs del canal de liberacin
de Ca2+ (receptor de rianodina, RyR). El Ca2+ liberado se une a la troponina C de
los miofilamentos (MF) y produce la contraccin. Parte del Ca2+ es extrudo de la
clula por el intercambiado Na+/ Ca2+ (NCX), pero la mayor parte es retomado por
el RS a travs de la Ca2+-ATPasa del RS (SERCA2). Esta enzima est regulada por 2+
la
fosfolamban. La Ca2+ ATPasa del sarcolema participa en el mantenimiento del Ca
diastlico.
236
Figura 7: Efecto de la fosforilacin de la fosfolamban (PLB) y de la alteracin
de la relacin SERCA2/PLB sobre la contractilidad miocrdica. La fosforilacin de
PLB (A) impide el efecto inhibitorio que la PLB ejerce sobre la SERCA2 y aumenta
la retoma de Ca2+ por el RS. Esta situacin se asocia a un aumento de la fuerza
desarrollada y a una aceleracin de la relajacin (lnea punteada). Lo mismo sucede
cuando se produce la ablacin de PLB (B), las SERCA2 estn desrreprimidas por la
237
falta del inhibidor fisiolgico PLB (PLB Knock out). Finalmente cuando se produce
una sobreexpresin de PLB (C), la afinidad de la SERCA2 por el Ca2+ disminuye
as como el secuestro de Ca2+ por el RS. Esto se acompaa por una disminucin
de la fuerza desarrollada y un enlentecimiento de la relajacin (lnea punteada).
En resumen, la ablacin de la PLB se asoci con un significativo
aumento de la contractilidad, observado a nivel celular y a nivel del rgano
y del animal intacto. Por otro lado, en animales con sobreexpresin de PLB,
se observ una disminucin de la afinidad de la SERCA2 por el Ca2+. Las
propiedades contrctiles de estos animales con sobreexpresin de PLB, fue
opuesta a la de los PLBKO. Comparados con los controles WT, los miocitos
de estos animales presentaban una menor contractilidad y una menor
amplitud y velocidad de cada del transient de Ca2+.(27) Estos hallazgos son
consistentes con una menor afinidad de la SERCA2 por el Ca2+.
La menor contractilidad y relajacin que presentan los animales
que sobreexpresan PLB, desaparece sin embargo, luego de la estimulacin
-adrenrgica. Los resultados obtenidos a travs de la aplicacin de la
ingeniera gentica, revelan el papel de la PLB en la regulacin de la actividad
de la SERCA2, adems de la importancia de la relacin estequiomtrica
entre PLB y SERCA2, en la determinacin de la contractilidad y la relajacin
miocrdicas. Esta relacin puede estar alterada en distintas patologas y
ser responsable, al menos en parte, de las alteraciones de la contractilidad
y relajacin observadas en las mismas. Por otra parte, es de suma
importancia adems, la regulacin de esa interaccin PLB/SERCA2, a travs
de la fosforilacin de la PLB. Esta fosforilacin se hace fundamentalmente
a travs del sistema b-adrenrgico.
LA REGULACIN b-ADRENRGICA DE LA CONTRACTILIDAD Y
LA RELAJACIN
Los principales factores fisiolgicos que regulan en forma aguda
el nivel de contractilidad miocrdica son, el estiramiento, la frecuencia
cardaca y la estimulacin b-adrenrgica. En este captulo nos referiremos
a esta ltima. La Figura 8 muestra que la PLB se fosforila en el corazn
intacto, funcionando, en el residuo Thr17 y el Ser16.(19, 28, 29) La fosforilacin
de estos residuos produce un aumento en la velocidad de relajacin y en
la contractilidad miocrdicas.. Este es, como se dijo ms arriba, el principal
mecanismo por el que la estimulacin b-adrenrgica regula la contractilidad
miocrdica, ya que al aumentar la velocidad de secuestro de Ca2+ por el RS,
aumenta la velocidad de relajacin y el contenido de Ca2+ del RS, el que
ser liberado en la prxima contraccin.
238
Figura 8: Efectos de la estimulacin -adrenrgica. Panel superior:
Registros de la actividad mecnica de corazones de ratas aislados y perfundidos
con distintas concentraciones del agente -adrenrgico, isoproterenol. A medida
que aumenta la concentracin de isoproterenol aumenta la presin desarrollada,
la mxima velocidad de desarrollo de la presin y se acelera la relajacin. P: presin
desarrollada. dP/dt: primera derivada de P respecto al tiempo. Panel inferior:
La fosforilacin de ambos residuos de PLB, Ser16 y Thr17, inmunodetectada por
anticuerpos especficos, aumenta con concentraciones crecientes de isoproterenol
(Iso).
Sin embargo, no es el nico nivel del AEC en el que acta la
estimulacin b-adrenrgica, regulando la contractilidad y relajacin
miocrdicas. Como se muestra en el esquema de la Figura 9, la estimulacin
b-adrenrgica regula la contractilidad y relajacin miocrdicas actuando a
nivel de los canales de Ca2+ tipo L de la membrana, a los que fosforila a
travs de la activacin de la PKA. Esta fosforilacin aumenta la magnitud
del influjo de Ca2+ travs de los canales.(9) La magnitud de este influjo de
Ca2+ (trigger), es un determinante importante de la magnitud de Ca2+ que
se libera por el RS, a travs del mecanismo de liberacin de Ca2+ inducida
por el Ca2+, descripto ms arriba. La estimulacin b-adrenrgica fosforila
adems a la troponina I (TnI),(30) una protena del filamento fino, cuya
239
Figura 9: Esquema de la estimulacin b-adrenrgica. La unin del agonista
-adrenrgico a su receptor aumenta el AMPc que a travs de la PKA fosforila
protenas. En el sarcolema (SL), la fosforilacin del canal de Ca2+ aumenta la
entrada de Ca2+ a la clula y contribuye al aumento de la contractilidad. A nivel del
retculo sarcoplasmtico (RS), la fosforilacin de la fosfolamban aumenta la retoma
240
EL ACOPLAMIENTO XCITO-CONTRCTIL EN SITUACIONES
PATOLGICAS
Insuficiencia cardaca
Diferentes tipos de evidencias sealan que gran parte de las
alteraciones que ocurren en la insuficiencia cardaca humana y en diferentes
especies animales, se debe a alteraciones en el manejo del Ca2+ que se originan
a su vez en alteraciones en la expresin o en la regulacin de protenas que
intervienen en el AEC. En miocitos y trabculas de corazones de pacientes
en los ltimos estadios de la insuficiencia cardaca, se ha descripto una
disminucin de la amplitud y una prolongacin de la cada del transient
de Ca2+.(34) Estas alteraciones tienen importantes consecuencias en el AEC
y la disfuncin sistlica y diastlica de la insuficiencia cardaca. Existe
una pltora de estudios en diferentes modelos de insuficiencia cardaca,
que describen diferentes alteraciones, incluso algunas contradictorias, en
el funcionamiento y la expresin de las protenas que intervienen en el
AEC. La mayora de los estudios, incluidos aquellos realizados en pacientes
con insuficiencia cardaca congestiva, revelan que la expresin de la
SERCA2 est disminuida, en tanto que la de la PLB permanece inalterada
o relativamente menos disminuida que la de la SERCA2, de tal manera
que la relacin PLB/SERCA2 est aumentada.(35,36) Adems, se ha descripto
tambin una disminucin en la fosforilacin del sitio Ser16 de PLB, que puede
reflejar la down regulation del sistema b-adrenrgico en la insuficiencia
cardaca, y que contribuira a disminuir la afinidad de la SERCA2 por el
Ca2+.(37) Un hecho descripto tambin por la mayora de los autores, es una
sobreexpresin del NCX.(38) En conjunto, estas alteraciones produciran un
enlentecimiento de la relajacin y una menor carga de Ca2+ por el RS, ya
que una SERCA2 ms inhibida, resultara mucho menos competente frente
a un NCX sobreexpresado. De esta manera, gran parte del Ca2+ circulante,
que en condiciones normales sera recuperado por el RS, se extruye y
pierde fuera de la clula, a travs del NCX, trabajando en su modo directo.
Estas alteraciones podran ser la base, por lo menos en gran parte, de la
disminucin del transient de Ca2+ y de la contractilidad que se observan en
241
Figura 10 - Representacin esquemtica de las diferentes estrategias
utilizadas para aumentar la funcin del RS a travs de la modulacin de la actividad
de PLB o la relacin PLB/SERCA2. La funcin del complejo PLB/SERCA2 puede ser
regulada por: a) la sobreexpresin de un mutante dominante negativo de la PLB,
que reemplace a la PLB nativa; b) la disminucin de la transcripcin y traduccin
de la PLB; c) el aumento de la expresin de la SERCA2
242
ATONTAMIENTO CARDACO (STUNNING)
El atontamiento miocrdico (stunning), es una disfuncin reversible
del corazn que es sometido a un perodo de isquemia lo suficientemente
corto, como para no producir necrosis.(40) Esta disfuncin, se manifiesta
mecnicamente por una menor contractilidad en relacin al perodo preisqumico, que se recupera lentamente. Eventualmente, al cabo de horas, das
o semanas, la recuperacin es completa. De ah la definicin de disfuncin
reversible. Estudios en roedores han demostrado que la causa principal
de esta disfuncin reversible, sera una disminucin de la sensibilidad al
Ca2+ de las protenas contrctiles, provocada por una protelisis de la TnI,
debida a la activacin de proteasas (calpasas), por el aumento de Ca2+
que ocurre al comienzo de la reperfusin.(41) Otros estudios sealan, sin
embargo, que otras protenas del citoesqueleto o involucradas en el AEC y
la relajacin, estaran tambin involucradas en la disfuncin del miocardio
atontado.(42) La Figura 11 muestra resultados obtenidos en corazones de
animales sometidos a un perodo corto isquemia y reperfusin, en los que
se realizaron medidas de parmetros mecnicos y de la fosforilacin de los
residuos de PLB. Como se ve, al comienzo de la reperfusin se produce un
aumento de la fosforilacin del residuo Thr17 de PLB. Se ha demostrado
que esta fosforilacin ocurre por un aumento de Ca2+, que se produce
al comienzo de la reperfusin a travs del NCX, trabajando en su modo
revertido, a travs del cual se activara a la CaMKII.(43)
Figura 11: Curso en el tiempo de la fosforilacin del residuo Thr17 de PLB durante
la isquemia y reperfusin. Corazones aislados y perfundidos de rata fueron
sometidos a isquemia global por 20 minutos y luego reperfundidos durante 30
min. De los corazones congelados a distintos tiempos durante este protocolo se
243
La fosforilacin de la Thr17 est favorecida por la simultnea
inhibicin de las fosfatasas que desfosforilan PLB, producida por la
acidosis intracelular que existe en la isquemia y perdura al comienzo de
la reperfusin.(44) La cascada de seales involucradas en esta fosforilacin
aparece esquematizada en la Figura 12. Estudios de nuestro laboratorio
indican que la fosforilacin de este residuo, que es en realidad consecuencia
de la sobrecarga de Ca2+ que ocurre al comienzo de la reperfusin,
contribuye a mejorar la captura de Ca2+ por el RS y por lo tanto a limitar la
sobrecarga de Ca2+.(45) Estudios en animales transgnicos en los que el sitio
Thr17 de PLB est mutado a Ala y por lo tanto no es fosforilable, demuestran
la importancia de esta fosforilacin en la recuperacin de la contractilidad
luego de la isquemia, ya que esta recuperacin es significativamente menor
en estos animales, con respecto a los WT, sin PLB mutada(45) (Figura 13). Estos
estudios revelan la importancia de las protenas del RS involucradas en el
manejo del Ca2+, no slo en el AEC normal, sino en situaciones patolgicas
como la insuficiencia cardaca o el atontamiento miocrdico.
244
245
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249
Captulo
16
Canais de Clcio:
UltraEstrutura,
Fisiologia e
Farmacologia
Aplicada
Osvaldo Sampaio Netto,
Larissa de Oliveira de Lima Coutinho
A existncia de canais de clcio foi sugerida, na dcada de 60, por
Godfraind (1) ao observar que alguns frmacos podiam alterar a contrao
das musculaturas lisas e cardaca ao bloquearem a entrada de clcio nas
clulas.
Em 1962, Hass e Hartfelder demonstraram que o verapamil apresentava
efeitos cronotrpicos e inotrpicos negativos. Fleckenstein constatou que o
efeito inotrpico negativo do verapamil estava associado com a diminuio
da entrada de clcio no msculo cardaco(2).
Na dcada de 80, o desenvolvimento da tcnica de patch-clamp(3)
permitiu uma descrio eletrofisiolgica do canal, em que se baseou a
primeira classificao de canais de clcio como ativados por baixa ou alta
voltagem.
ULTRA-ESTRUTURA DOS CANAIS DE CLCIO
Com a tcnica de patch-clamp, os canais de clcio foram
classificados, em 1984, do ponto de vista eletrofisiolgico, como canais
ativados por baixa voltagem (LVA low voltage activated) ou ativados por
alta voltagem (HLA - high voltage activated)(4).
Os canais ativados por baixa voltagem (LVA) tambm so
denominados canais tipo T (transitrios).
Os canais ativados por alta voltagem (HVA) compreendem canais
que so sensibilizados por substncias diferentes. Foram identificados
primariamente os canais denominados como tipo L (long-lasting), sensveis
250
Outros canais, resistentes tanto diidropiridina como omegaconotoxina, foram denominados de canais tipo R (resistentes). Trabalhos
mostram que esses canais podem ser bloqueados por nquel(10).
No final da dcada de 80, com a clonagem de canais, foi possvel
251
LVA
Bioqumica
Alfa-1S
Alfa-1C
Alfa-1D
Alfa-1F
Tipo N
Alfa-1A
Tipo P/ Q
Alfa-1B
Tipo R
Alfa-1E
Tipo T
Alfa-1G
Alfa-1H
Alfa-1I
252
Subunidade beta (b)
A subunidade beta(13) uma protena localizada no interior da
clula, que regula a amplitude da corrente de entrada de clcio e influencia
a corrente de inativao.
Em 1993, foi identificada a subunidade beta-1 no corao humano;
posteriormente, duas outras subunidades, beta-2 e beta-3, foram identificadas
no corao humano. A subunidade beta-2 est presente apenas em cerca
de 20% dos canais de clcio, e a subunidade beta-3 est presente em uma
quantidade mnima de canais.
Subunidade alfa-2 - delta (a2d)
A subunidade alfa-2 delta(13) foi clonada pela primeira vez em 1988;
formada pela subunidade alfa-2, protena localizada na regio extracelular
ancorada na subunidade delta, que est localizada na membrana
plasmtica.
Essa subunidade atua facilitando e acelerando a corrente de ativao
de clcio.
Subunidade gama (g)
A subunidade gama(13) uma protena plasmtica que atua na
manuteno do estado de inativao espera de um potencial mais
hiperpolarizado para que ocorra a ativao do canal (gama-1, gama-2,
gama-3 ou gama-4). No corao humano, encontra-se a subunidade gama5, que no modula a atividade de alta voltagem e est presente nos canais
de clcio tipo T.
NOVA NOMENCLATURA DOS CANAIS DE CLCIO
Em 2000, foi proposta uma nova nomenclatura para os canais
de clcio 14 que leva em considerao a classificao filogentica desses
canais. Atualmente, encontram-se identificados 10 tipos de subunidade
alfa-1, divididos em 3 famlias. Cada famlia apresenta uma seqncia de
aminocidos idnticos em at 70% dentro da famlia e apenas de 40% de
uma famlia para outra.
Essa nomenclatura se inicia pelo uso do smbolo do Clcio (Ca)
seguido do smbolo de voltagem (V) para indicar que so canais de clcio
voltagem dependentes; dessa forma, inicia-se a nomenclatura com o smbolo
CaV. Aps, um nmero ordinal identifica a famlia dos canais de clcio (CaV1,
CaV2, CaV3) e, depois, outro nmero ordinal indica as diferentes subunidades
alfa-1 dentro de cada famlia, por exemplo, CaV1.1 para a subunidade alfa1S. Na tabela 2, apresenta-se a correlao dessa nova nomenclatura com as
anteriores.
253
canais de clcio.
Eletrofisiolgica
HVA
LVA
Bioqumica
Tipo L
Alfa-1S
Alfa-1C
Alfa-1D
Alfa-1F
Filogentica
CaV1.1
CaV1.2
CaV1.3
CaV1.4
Tipo N
Alfa-1A
CaV2.1
Tipo P/ Q
Alfa-1B
CaV2.2
Tipo R
Alfa-1E
CaV2.2
Tipo T
Alfa-1G
Alfa-1H
Alfa-1I
CaV3.1
CaV3.2
CaV3.3
O mapeamento gentico do cromossoma humano permite a
identificao de cada gene responsvel pelos canais de clcio(14), conforme
se observa na tabela 3.
Bioqumica
Filogentica
Tipo L
Alfa-1S
Alfa-1C
Alfa-1D
Alfa-1F
CaV1.1
CaV1.2
CaV1.3
CaV1.4
CACNA1S
CACNA1C
CACNA1D
CACNA1F
1q31-32
12p13.3
3p14.3
Xp11.23
Tipo N
Alfa-1A
CaV2.1
CACNA1A
19p13
Tipo P/ Q
Alfa-1B
CaV2.2
CACNA1B
9q34
Tipo R
Alfa-1E
CaV2.2
CACNA1E
1q25-31
Tipo T
Alfa-1G
Alfa-1H
Alfa-1I
CaV3.1
CaV3.2
CaV3.3
CACNA1G
CACNA1H
CACNA1I
17q22
16p13.3
22q12.3-13-2
Eletrofisiolgica
HVA
LVA
Gene
Cromossoma humano
FISIOLOGIA DOS CANAIS DE CLCIO
Os canais de clcio esto distribudos em diversos tecidos do nosso
organismo com funes diferentes conforme o tipo de canal. Na tabela
4, pode-se observar a localizao e a funo de cada tipo de canal de
clcio(15).
254
Canal
Localizao
Funo
CaV1.1
Ativao da excitao-contrao
CaV1.3
Clulas endcrinas
Clulas do corpo do neurnio
Dendritos
Liberao hormonal
Regulao da transcrio
Integrao sinptica
CaV1.4
Retina
CaV2.1
Nervo terminal
Dendritos
Liberao de neurotransmissor
Estmulos transitrios de Clcio
CaV2.2
Nervo terminal
Dendritos
Liberao de neurotransmissor
Estmulos transitrios de Clcio
CaV2.3
Nervo terminal
Dendritos
Liberao de neurotransmissor
Estmulos transitrios de Clcio
CaV3.1
Micitos cardacos
Corpo e dendritos neuronal
Marcapasso
Estmulos repetitivos
CaV3.2
Micitos cardacos
Corpo e dendritos neuronal
Marcapasso
Estmulos repetitivos
CaV3.3
Marcapasso
Estmulos repetitivos
CaV1.2
Ativao da excitao-contrao
Liberao hormonal
Regulao da transcrio
Integrao sinptica
FARMACOLOGIA APLICADA
Os estudos dos canais de clcio e o conhecimento dos diversos
tipos de canais de clcio decorrem da busca de substncias capazes de ser
especficas para cada tipo de canal. As pesquisas decorrentes desses estudos
proporcionam a busca de frmacos teraputicos especficos para cada
tipo de canal e, portanto, com menos efeito colateral indesejvel na sua
utilizao. Na tabela 5, encontram-se os antagonistas especficos de cada
tipo de canal.
Antagonistas dos Canais de Clcio
Os antagonistas dos canais de clcio comearam a ser usados na
prtica clnica na dcada de 60 e hoje so um dos medicamentos mais
prescritos para o tratamento de doenas cardiovasculares. Possuem
eficcia comprovada no tratamento da hipertenso arterial, angina
pectoris e arritmias cardacas; podem ser benficos tambm em pacientes
com disfuno diastlica ventricular esquerda, fenmeno de Raynaud,
enxaqueca, trabalho de parto pr-termo, espasmo esofageano e doenas
bipolares(16).
255
Antagonista especfico
CaV1.1
CaV1.2
CaV1.3
CaV1.4
CaV2.1
No estabelecido
Omega-agatoxina IVA
CaV2.2
Omega-contoxina GVIA
CaV2.3
SNX-482
CaV3.1
No estabelecido
CaV3.2
No estabelecido
CaV3.3
No estabelecido
Os antagonistas de canais de clcio so um grupo de medicamentos
que possuem caractersticas diferentes quanto ao local de ao. Dessa
forma, as classes dos antagonistas so separadas em razo do local que
esses medicamentos bloqueiam.
H dez antagonistas de canais de clcio aprovados nos Estados Unidos para
uso clnico que atuam na subunidade alfa-1 dos canais de clcio tipo L (17):
a) Fenilalquilamina: verapamil;
b) Benzotiazepina: diltiazem;
c) Diidropiridina: nifedipina, anlodipina, nicardipina, isaridipina, felodipina,
nisoldipina, nimodipina;
d) ster de diarilaminopropilamina: bepridil.
O verapamil atua no segmento 6 do domnio IV da subunidade alfa1, o diltiazem liga-se na ponte citoplasmtica entre os domnios III e IV, e a
diidropiridona liga-se no segmento 6 dos domnios III e IV (17).
Quanto atuao, podem dividir-se em dois grupos: semelhantes
diidropiridina e no semelhantes diidropiridina. Todos so importantes
hipotensores por causar vasodilatao perifrica, mas com diferentes aes
cardacas. Em princpio, a ao cardaca levaria diminuio da freqncia
cardaca e diminuio da conduo do sistema Hiss-Purkinje, mas os
antagonistas de canais de clcio com curto tempo de ao, semelhantes
diidropiridina, permitem a atuao do reflexo neuro-humoral ativado
pelo sistema nervoso simptico, caracterizado por taquicardia, aumento
da fora de contrao ventricular, aumento da liberao de catecolamina
da supra-renal e ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (18).
256
Entre os antagonistas de clcio de primeira gerao a nifedipina
um potente vasodilatador, superior ao diltiazem ou verapamil, com pouca
ao cronotrpica, inotrpica e dromotrpica negativas. O verapamil
possui efeito vasodilatador e ao cardaca (cronotrpica, inotrpica e
dromotrpica negativas). O diltiazem possui efeitos intermedirios entre
a nifedipina e o verapamil; um vasodilatador menos potente que a
nifedipina e tem ao depressora cardaca menos potente que o verapamil
(19)
.
Os antagonistas de clcio de segunda gerao so frmacos derivados
da diidropiridina, em que a nifedipina o prottipo. A anlodipina difere da
nifedipina por uma ao de incio lento e de longa durao. A nicardipina
possui maior seletividade vascular que a nifedipina. A isaridipina, felodipina,
nisoldipina e nimodipina possuem uma seletividade vascular (19).
O bepridil(19) interage com os pontos de ligao da diidropiridina
e tem efeito bloqueador do canal de clcio. Possui principalmente efeitos
cronotrpico, inotrpico e dromotrpico negativos com prolongamento
do perodo refratrio atrial e, dessa forma, indicado em anginas refratrias
e arritmia, apesar de ser um potencial arritmognico com prolongamento
QT e torsades de pointes.
O mibefradil, um antagonista de canal de clcio com ao nos
canais tipo L e nos canais tipo T (subunidade alfa1g) chegou a ser aprovado
para uso clnico em episdios de angina, mas foi retirado do mercado pelo
aumento do intervalo QT e alta incidncia de torsade de pointes (20).
Tabela 6: Indicaes aprovadas para uso clnico de cada antagonista de clcio(16)
Antagonista de clcio
Indicaes aprovadas
Verapamil
Diltiazem
Angina
Hipertenso Arterial
Fibrilao ou flutter atrial
Taquicardia supraventricular paroxstica
Angina
Hipertenso Arterial
Nifedipina
Anlodipina
Nicardipina
Isaridipina
Nisoldipina
Felodipina
Nimodipina
Bepridil
Hipertenso Arterial
Hemorragia subaracnidea
Vasoespasmo cerebral
Angina refratria
257
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259
260
Captulo
17
METABOLISMO DO
CLCIO E DOENA
DA DISCINESIA
MIOCRDICA DE
ESTRESSE
Otoni Moreira Gomes,
Eros Silva Gomes,
Rolando A. Agramont
Desde os estudos de Pardee, em 1920(1), as alteraes do ECG na
isquemia miocrdica ficaram bem definidas, caracterizando a relao das
ondas Q anmalas com zonas inativas por necrose e conseqente fibrose;
do segmento ST desviado na presena de leso isqumica pr-necrose e das
alteraes da onda T pelo estabelecimento da isquemia desde suas fases
iniciais.
O advento e evoluo do diagnstico da insuficincia coronria
pelo esforo induzido acentuou ainda mais a importncia da anlise dos
desvios do segmento ST no s pela especificidade diagnstica prpria,
mas tambm pela evidncia de sua reversibilidade quase imediata, com a
cessao do esforo indutor da isquemia. Contudo, diferenas individuais de
respostas eletrocardiogrficas ao esforo, com padres variveis de desvio de
ST em indivduos com coronrias normais, motivaram o aperfeioamento
de critrios e a introduo da anlise dos pontos J e Y, que entre outros
benefcios facilitam a interpretao de desenhos de ST descendentes ou
ascendentes, cncavos ou convexos porm, ainda persistem casos de
variaes de ST induzindo diagnsticos falso positivos ou falso negativos,
ou seja, de sensibilidade e especificidade imprecisas.
Est bem definido tambm o fato de que indivduos apresentando
coronariopatia parcialmente obstrutiva, hipertrofia ventricular e/ou
sobrecargas expressivas, durante esforo, preservam o padro normal
de ST, ao passo que outros, sem patologias diagnosticadas evoluem com
variaes significantes do ST, principalmente do ponto J, mxime nas
respostas com freqncia cardaca mais elevada. Estes pacientes geralmente
261
262
263
DE
OFERTA-DEMANDA
NO
METABOLISMO
A preservao da integridade miocrdica depende fundamentalmente
da relao entre oferta e demanda dos substratos metablicos essenciais, tendo
como fator decisivo o fluxo coronrio, que responsvel pelo abastecimento
celular. Em circunstncias adversas, os mecanismos celulares de Reserva
Coronria e Adaptao Isqumica so determinantes que respondem pela
capacidade de sobrevivncia miocrdica:
O fenmeno de Reserva Coronria pode ser demonstrado por
fluxometria, pela hiperemia reativa que sucede a ocluso de uma artria
coronria por intervalo de dez segundos. Mesmo ocluses de apenas um
segundo j determinam reperfuso com fluxo aumentado, estimando-se
como normal hiperfluxo com valores cinco vezes maiores do que o basal, ou
seja, de 250 ml para 1.250ml / min., ou de 0,9ml/g de miocrdio para 4,5ml/g(20).
Arteriopatias coronrias, incluindo disfuno endotelial, e alteraes no fator
de resistncia extravascular, dentre outros, podem alterar significantemente
a Reserva Coronria .
Adaptao Isqumica, o recurso pelo o qual o miocrdio capaz de
apresentar modificao sensvel na sua necessidade de oxignio para proteger-
264
265
(Quadro 2).
Quadro 2 - RESULTANTES MIOCRDICAS ISQUMICAS
a. INFARTO
Precondicionamento ineficaz
c. HIBERNAO
Precondicionamento otimizado para fluxo mnimo disponvel
SINALIZAO ELETROCARDIOGRFICA DA ISQUEMIA MIOCRDICA
Est suficientemente definida a correlao entre a evoluo da
isquemia miocrdica aguda e o padro de registro eletrocardiogrfico, com
a Onda T alterando-se no incio da isquemia, o Segmento ST apontando
a progresso da degenerao celular e a onda Q diagnosticando o
estabelecimento definitivo da necrose, todos esses sinais dependendo
intimamente da variao do fluxo inico na membrana celular e
modificaes resultantes do potencial transmembrana desenvolvido.
sempre marcante o fato de que o ECG pode permanecer inalterado mesmo
em situaes de completa inativao da contrao miocrdica, como no
desacoplamento mecnico, at reprodutvel em laboratrio com o uso de
drogas. Com esta limitao sempre exposta, pode-se fazer correlao relativa
entre as fases bioqumicas e, fundamentalmente, as seguintes fases podem
ser consideradas para a isquemia miocrdica: 1-Hipxia citoplasmtica, com
reduo do pH, reduo da atividade de bombas inicas e incio da formao
de radicais livres de oxignio; 2- Edema e vacuolizao de mitocndrias;
3- Ruptura de mitocndrias e de miofibrilas; 4- Carilise e 5- Fibrose de
susbstituio.
A primeira e segunda fases sendo rapidamente induzidas e reversveis,
a segunda geralmente manifesta aps 5-10 minutos de isquemia, e a terceira
fase assinalando o incio da necrose, geralmente ocorrendo aps 15-20
minutos de isquemia normotrmica, com reversibilidade dependendo da
extenso de rea lesada e capacidade de sustentao vivel do miocrdio(22
-26)
. O atordoamento miocrdico isqumico podendo situar-se entre as fases
2 e 3, como leses mximas reversveis .
Basicamente, pode-se admitir que as variaes da Onda T estejam
266
Quadro I
FASE
LESO ISTOLGICA
ALTERAO DE
ECG
T
HIPXIA
EDEMA E VACUOLIZAO
T/ST
RUPTURA DE MITOCNDRIAS
T/ST
RUPTURA DE MIOFIBRILAS
CARILISE
FIBROSE
REVERSO
100%
ST/Q
Q
0%
267
FISIOPATOLOGIA DA ISQUEMIA
SEGMENTO ST
A correlao etiopatognica do distrbio transmembrana do fluxo
de clcio, como sinalizador da isqumica silenciosa de estresse, sem doena
arterial coronria, tem comprovao clnica de causa e efeito nas alteraes
eletrocardiogrficas presentes na reperfuso miocrdica ps-cardioplegia
cirrgica, em pacientes apresentando hiperpotassemia (K+ > 7 mEq/l)
com hipocalcemia (Ca++ < 7 mg/dl ): o eletrocardiograma apresenta ST
supradesnivelado com T negativa, semelhante ao Complexo de Pardee do
infarto agudo, progressivamente corrigido at completa normalizao, pela
administrao endovenosa do gluconato de clcio e depurao renal do
potssio (28, 29).
To slidas evidncias fisiopatolgicas justificaram a hiptese de
tratamento do distrbio com clcio inibidor de alcance miocitico.
Os resultados iniciais at o momento obtidos, expostos na Tabela 1,
confirmam essas evidncias fisiopatolgicas e farmacocinticas, notandose que o tratamento com Diltiazem normalizou a resposta ao estresse
ergomtrico.
marcante, nos dados obtidos, o fato de que a manuteno da
freqncia cardaca foi possvel sem a manifestao isqumica observada
no controle, sem estabilizao teraputica. Esses resultados confirmam
observaes de Khurmi et al(30), desde 1984, mostrando que o diltiazem pode
normalizar resposta ergomtrica em pacientes com angina crnica e estvel,
sem interferncia importante na freqncia cardaca, conceito adotado e
reafirmado pela experincia de outros autores, tambm para o verapamil,
nifedipina e betabloqueadores(31-33). Contudo, a eficcia dessas drogas
sempre foi relacionada com o tratamento de doena arterial coronria.
O uso e a experincia aumentada com a aceitao e difuso dos mtodos
de avaliao da circulao coronria expuseram elevada incidncia de
isquemia ergomtrica induzida, com circulao coronria normal e pacientes
assintomticos, ainda a exigir identificao de novas causas e mecanismos
fisiopatolgicos responsveis. Obviamente, como sempre evidente em
outras doenas e circunstncias, sendo possvel a associao de mais de uma
patologia responsvel pela isquemia de estresse em mesmo paciente(34-38).
Por outro lado, a doena miocrdica da contrao-perfuso
discintica, estando relacionada com a resposta funcional progressiva do
msculo cardaco, pressupe a possibilidade de instalao e extenso regional
progressiva da assimetria contrao/perfuso, fato no raro observado nesses
268
Estgio 2
Estgio 5
A sinalizao isqumica do estresse no possui padro fixo de
anatomia ventricular, podendo ocorrer apenas em parede inferior, parede
lateral, parede anterior ou generalizado diagnosticando condio discintica
da contrao miocrdica com zonas de padres diferentes de contrao/
relaxamento, no sendo raro o fenmeno da claudicao isqumica mostrando
complexos com ST normais intermediados de padres isqumicos, como
se fossem zonas focais de tetania/espasmos, sem prejuzo do desempenho
hemodinmico fundamental, como acontece na musculatura esqueltica,
com manifestaes de mialgias e contraturas focais (apenas premonitrias
de cimbras e contraturas imobilizantes) que no impedem o desempenho
mas induzem fadiga mais precoce. Figurativamente, a discinesia miocrdica
pode funcionar como abertura e fechamento do bombeamento manual, com
um ou mais dedos contraindo ou relaxando-se com tenses diferentes, sem
prejudicar a fora conjunta da compresso, possibilitando aos ventrculos
manter o dbito sistlico e a estabilidade hemodinmica.
A extenso social do problema, em alguns estudos, aproxima-se, em
269
270
271
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273
274
275
Captulo
18
FISIOLOGIA
APLICADA DA
APOPTOSE
Jos Ildevaldo de Carvalho
O desenvolvimento da Cardiologia Gentica, abriu horizontes nunca
sonhados, no passado, quanto preveno das doenas cardiovasculares.
Passo a passo vai desaparecendo o fantasma do medo do determinismo
das heranas genticas patolgicas, pela possibilidade j descortinada de
interveno familiar abrangente, desde a formao embriolgica do ser
em desenvolvimento. A apoptose, por relacionar-se com a longevidade,
merece destaque especial nesse contexto.
Nos ltimos seis anos houve um extraordinrio aumento de
publicaes sobre este tema, e cerca de 30 novas molculas foram
descobertas ligadas regulao da apoptose.(1)
Apoptose data de 1972 e significa morte celular programada.
As caractersticas morfolgicas da apoptose so: encolhimento celular
acompanhado de transitria, mas violenta, alterao da membrana celular,
com formao de vesculas de superfcie que se separam em apoptossomas.
A estrutura se mantm intacta mas caracteristicamente a cromatina
condensa, h quebra das mitocndrias com liberao do citocromo c, e
o fosfolpide fosfatilcolina que est normalmente escondido na membrana
fica exposto em sua superfcie. Os fragmentos so reconhecidos por clulas
fagocticas e dendrticas que os engolfam. As clulas so deletadas dos
tecidos em relativo pequeno espao de tempo.
Este processo responsvel pela substituio de clulas nos
tecidos (o que ocorre de forma normal), induo de atrofia por estmulos
endcrinos, processo de seleo negativa do sistema imune dos linfcitos
T - Killers, ocorrendo tambm muitas vezes por exposio compostos
citotxicos e virais. Constitui-se o principal fator da cintica dos tumores;
276
277
NECROSE
APOPTOSE
Caractersticas morfolgicas
Caractersticas morfolgicas
- A membrana tem abaulamentos sem perda da
integridade
- Agregao da cromatina junto a membrana
nuclear
condensao do ncleo
- No h formao de vesculas
pequenas vesculas
vazamento devido a
Caractersticas bioqumicas
- Processo extremamente regulado envolvendo
ativao de cadeias enzimticas.
- Processo energtico dependente (ATP)
- Fragmentao do DNA no randmica, mono
ou oligonucleosomal.
mitocndria:citocromo c, AIF.
- Ativao da cascata das CASPASES
- Alteraes na simetria da membrana, Ex.:
translocao da fosfatidil colina para o lado
externo da membrana.
Significado fisiolgico
Significado fisiolgico
hormonal
macrfagos
Fagocitose
por
clulas
adjacentes
278
ou
Desenvolvimento cardaco
Bloqueio AV congnito
Sobrecarga de volulme e Insuficincia cardaca
Cardiomiopatia dilatada
Cardiomipatia isqumica
Displasia arritmognica do ventrculo direito
Infarto agudo do miocrdio
Miocardite
Rejeio de enxertos
Sndrome de pr-excitao
Doenas coronarianas
Aterosclerose
O processo apopttico pode ser dividido em 3 fases distintas:
a) fase de induo: modificao do meio celular que leva a induo do
mecanismo de apoptose atravs de mecanismos receptores e sinalizadores.
b) fase de execuo: na qual o processo dentro da clula resulta em
apoptose. c) fase de degradao: eventos que se associam na qual a clula
chega a um ponto sem volta. Um dos caminhos melhor caracterizados de
apoptose a iniciao atravs de receptores como o Fas/CD 95 bem como
o fator de necrose tumoral ( TNF ) e seu receptor (TNFR) os quais contm
o domnio de morte (DD) em sua regio citoplasmtica. Estes interagem
com adaptadores intracelulares como o FADD(protena associado ao Fas
com DD e TRADD(domnio de morte associado ao TNF. Assim a ligao
do Fas com o receptor Fas leva ativao do receptor Fas DD, assim como
o adaptador FADD atravs do DD ao receptor. FADD contm um domnio
efetor de morte DED que liga ao domnio anlogo da pr-caspase-8 que
se ativa aps clivagem em CASPASE-8 entrando na via das CASPASES. A
existncia de TNFR1 em coraes humanos e os elevados nveis de TNFa e
Fas solvel em Insuficincia cardaca foi relatado recentemente.(5)
O caminho da protena Cinase ativadora de mitose ( MAPKs)
envolve cinases de prolina, serina e treonina, tomando como exemplo,
a fosforilao ativa da MAPK cinase, que por seu turno fosforiliza e ativa
279
a MAPK( JNK, p38 e ERK). Os caminhos JNK e p38 so ativados por uma
variedade de estresses externos, como espcies reativas de oxignio,
ultravioleta, ceramidas e citocinas. J o caminho ERK pode ser ativado por
fatores de crescimento. A transduo via MAPS resulta na fosforilao de
fatores de transcrio induzveis como a c- JUNK e ATF-2, que iniciam a
transcrio dos efetores.
Foi recentemente demonstrado que a JNK e p38 esto implicados
na remodelao cardaca ( apoptose de cardiomicitos e hipertrofia).(6-9)
interessante que a hipertrofia de cardiomicitos e apoptose podem ser
desencadeadas por distintos membros da famlia de p-38, sugerindo uma
importncia significante desta sinalizao na fisiopatologia da ICC.(10-12)
Estudos de cardiomicitos de ratos em cultura, demonstraram
a presena de apoptose associada com a presena de radicais livres,
isquemia, infeco viral, foras mecnicas e a expresso de genes pr e
antiapoptticos. De particular interesse a manipulao de MAPK e de
inibidores de CASPASES so efetivos em modular a apoptose desencadeada
por uma srie de insultos.(13-15) Benefcios de inibidores de IECA e betabloqueadores parecem ser devidos pelo menos em parte uma reduo
da apoptose cardaca. A patncia tardia da artria relacionada ao infarte
pode ser o maior determinante de apoptose, da os benefcios clnicos
obtidos quando a artria pode ser mantida aberta. Sem dvida muito j
se fez at ento no entendimento deste assunto to importante e complexo,
podendo-se esperar que no futuro prximo definies genticas bem mais
concretas permitiro abordagem preventiva muito eficiente para toda
a famlia, desde a mais tenra idade de seus membros, e possivelmente j
com influncia no preparo pr-natal, com excluso de fatores atuantes no
concepto em formao.
280
REFERNICAS BIBLIOGRFICAS
1. Kerr JRF, Wyllie AH, Currie AR. (1972)
281
282
Captulo
19
Replicacin de
los miocitos
en el corazon
adulto normal
y patolgico
Rubn P. Laguens
Patricia Cabeza Meckert
CORAZON NORMAL
Uno de los dogmas de la cardiologa es que un corto tiempo despus
del nacimiento los cardiomiocitos de los mamferos son clulas en el estadio
terminal de la diferenciacin, incapaces de dividirse en clulas hijas. Junto
con las neuronas, es el tejido cuyas clulas duran toda la vida del individuo.
Dicho de otra manera, moriramos con los mismos cardiomiocitos y las
mismas neuronas con las que nacemos.
Este concepto nace de dos tipos de observaciones. La primera est
basada en la imposibilidad de inducir a los miocitos adultos a dividirse
en cultivo in vitro. En tanto que las clulas cardacas de animales recin
nacidos son fcilmente cultivables, las de los animales adultos mantienen
su viabilidad durante corto tiempo, a menos que reviertan a un estado
indiferenciado, similar a un miocito fetal. La segunda observacin est
representada por la ausencia casi total, con las tcnicas convencionales de
microscopa de luz, de figuras mitticas en los corazones adultos normales
de todas las especies de mamferos estudiadas hasta la fecha. No solamente
no se observan mitosis, sino que aparentemente est tambin bloqueada
la replicacin del ADN nuclear, requisito imprescindible para la divisin
celular.
En el ratn, la especie mejor estudiada, las mitosis y divisin en
clulas hijas mononucleadas se realiza durante la vida fetal. Unos pocos
das despus del nacimiento vuelve a aparecer una intensa replicacin
nuclear, con cariocinesis, pero que no est acompaada de citokinesis, lo
que lleva a la formacin de clulas binucleadas. A partir de ese momento,
283
Las clulas que se encuentran en el estadio de diferenciacin terminal,
como los miocitos, estaran sin posibilidad de entrar en el ciclo celular, por
lo que se las denomina clulas en G0. En las clulas que s pueden dividirse,
las seales mittica inician la progresin de la fase G1, predecesora de la fase
S, en la que se lleva a cabo la replicacin del ADN cromosmico. En la fase
G1 se inducen una variedad especial de ciclinas, llamadas ciclinas D, que
se unen con la kinasa correspondiente, formando complejos CDK4/6, cuya
funcin es fosforilar un sustrato especfico, la proteina del retinoblastoma
(Rb). Rb es la llave que decide la entrada en el ciclo celular. Cuando est
284
285
286
hipertrficos (derecha)
287
De estos estudios surge que, por lo menos para el corazn humano,
en la vida postnatal no se pierde la capacidad de los miocitos para entrar
en el ciclo celular y replicar su material gentico, ya que la poliplodizacin
nuclear es la acompaante constante de la hiperplasia mioctica.
Aparentemente tambin existe la posibilidad de dividir el material
gentico en ncleos hijos, ya sea por mitosis, como se ha comunicado
en el infarto agudo de miocardio y en la insuficiencia cardaca terminal,
sin que se haya descartado la posibilidad de otros mecanismos de reparto
del material gentico, tales como la amitosis. Recientemente se ha
planteado la posibilidad de que en el corazn adulto exista una poblacin
de miocitos progenitores inmaduros, capaces de dividirse y dar origen a
nuevos miocitos(16). Sin embargo, es obvio que la divisin mioctica, ya
sea de clulas adultas o de progenitoras, no es suficiente para reparar el
corazn cuando existe una prdida de masa muscular, como ocurre en el
infarto de miocardio y en las miocarditis. Ese es el motivo principal de la
reciente explosin de los estudios, tanto en animales como en humanos,
tendientes a implantar en el corazn clulas progenitoras de la mdula sea
o circulantes, con la idea de que den origen a nuevos vasos sanguneos y
a nuevos miocitos.(17) Otra posibilidad que se ha explorado es la de inducir
la regeneracin mioctica por medio de la administracin de factores de
crecimiento . Recientemente se ha demostrado que la transfeccin con el
288
289
290
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291
Captulo
20
METABOLISMO
MIOCRDICO
DIASTLICO: O FATOR
ENDOTELIAL E O
PARADOXO DO ATP NA
PARADA CARDACA
Otoni M. Gomes
Encontra-se razoavelmente bem demonstrado em estudos prvios,(1-2)
que, mesmo sob parada cardioplgica, o consumo de oxignio pelo miocrdio
persiste, reduzindo o tempo desejvel de sua preservao isqumica.
Duas vias principais podem ser destacadas no complexo mecanismo
de suprimento-consumo energtico para a contrao e relaxamento
do miocrdio: ativao da Miosina-ATPase pelo clcio no fenmeno de
acoplamento eletromecnico e a ativao do sarcolema e suas estruturas
derivadas intracelulares, pelo desequilbrio nas concentraes de sdio e
potssio.
Embora hodiernamente a maior parte das formulaes cardioplgicas
empreguem altas concentraes de potssio para manter o estado de
despolarizao, tambm defende-se(3-5) que a perfuso coronria contnua no
corao parado ou fibrilando oferece melhor proteo miocrdica do que as
tcnica de cardioplegia sangunea ou cristalide hipercalmicas, intermitentes,
atestando que o corao no fica parado sem risco degenerativo, induzindo a
concluso de que dois tipos conceituais de cardioplegia devam ser considerados:
cardioplegias sistlica e diastlica.
A cardioplegia com potssio, em solues cristalides ou sanguneas,
sobressai como das mais importantes contribuies para a sobrevida em
cirurgia cardaca nas quatro ltimas dcadas.
Introduzida por Melrose et al.,(6) em 1955, sistematizada por Gay e
Ebbert(7), em 1973, e de aceitao mundial aps os estudos de Hearse et al.(8),
Follete et al.(9) e Buckberg et al.(10), a concentrao elevada de potssio ainda
permanece como principal componente na maioria das frmulas cardioplgicas
292
hoje utilizadas.
Como consequncia de aperfeioamento nos recursos diagnsticos,
circulao extracorprea, dispositivos de suporte circulatrio, tcnica
operatria, suporte farmacolgico, anestesia e ps-operatrio, doenas
cardacas mais severas esto sendo operadas. Tambm ampliaram-se os limites
de idade nas indicaes cirrgicas com ndices de morbimortalidade j antes
diminuidos em pacientes de risco normal.
Para os pacientes de alto risco, em nossos dias ainda so desejadas e
pesquisadas melhorias nas tcnicas de proteo miocrdica.
Desde 1990, evidncias apareceram de que a cirurgia cardaca com
perfuso coronria contnua (antergrada ou retrgrada), em coraes
parados ou fibrilando, mostram resultados melhores do que a cardioplegia
intermitente(3-5), apesar da extensa lista de frmulas paralisantes nos estudos
clnicos e experimentais.
Considerando-se o fato de que a cardioplegia, como geralmente
usada, comprovadamente eficaz na supresso da sstole ventricular,
sobressai o desafio da obteno de uma cardioplegia diastlica, ou seja, capaz
de paralisar a necessidade de oxignio para o corao em distole.
Tambm pode-se inferir que alguns tipos de parada sistlica possam
resultar em estados de alta reserva energtica (ATP), sem proteo celular
completa.
Contribui para entendimento desses fenmenos estudo realizado(11) com
anlise da atividade pinocittica endotelial - como padro morfolgico da
atividade cardaca dastlica - bem como das variaes das concentraes
de ATP, de atividades enzimticas e da pesquisa de alteraes degenerativas
ultra-estruturais.
Foram estudados 24 ces adultos, sem raa definida, com pesos
corpreos variveis entre 12 e 20 kg.
Os seguintes grupos foram constitudos:
GRUPO I - (Controle). Compreendendo oito animais cujos coraes
foram removidos por toracotomia mediana anterior, aps anestesia
(Thiopental sdico 33 mg/Kg) e submetidos imediatamente aos procediemtnos
para obteno dos parmetros programados.
GRUPO II - Oito animais cujos coraes foram removidos aps
parada anxica normotrmica pelo clampeamento da aorta ascendente
durante 60 minutos.
GRUPO III Oito animais submetidos a circulao extracorprea com
derivao total do retorno venoso e esfriamento corpreo at a temperatura
do septo interventricular atingir 20C. Em seguida a aorta ascendente foi
293
294
Fig. 2 Microscopia eletrnica (x16.000) apresentando corte transversal
de capilar (centro, mitocndrias normais e atividade pinocittica endotelial
(Grupo I N 3)
295
Fig. 3 Microscopia eletrnica (x16.000) apresentando corte
transversal de apilar (centro), mitocndrias com vacuolizao e atividade
de pinocitose endotelial (Grupo II N 6)
Fig. 4 Microscopia eletrnica (x16.000) apresentando corte
transversal de capilar (centro), mitocrndias com vacuolizao e atividade
de pinocitose endotelial. (Grupo III N 4)
296
Os resultados do estudo da atividade pinocittica esto apresentados
na Tabela II: encontrou-se valor mdio de 10,16 5,54 vesculas-micron, nos
coraes do Grupo I; 9,68 3,97 no Grupo II e 7,60 2,92 nos coraes do
terceiro grupo. O estudo estatstico mostrou variao significante somente
entre os Grupos I e II e I e III.
As variaes nas concentraes de ATP esto apresentadas na Tabela
III; foi obtido valor mdio de 1,210 0,833 mol.g-1 nos coraes do primeiro
grupo, sendo 0,439 0,617 e 1,350 1,298 mol g-1 nos Grupos II e III,
respectivamente. Foram estatisticamente significantes apenas as diferenas
entre os Grupos I e II e I e III.
As Tabelas IV e V mostram as variaes mdias detectadas na atividade
das enzimas estudadas nos meios simples e fosforilante.
Em meio simples, as paradas cardacas normotrmica e hipotrmica,
em relao ao controle, produziram redues significantes nas atividades
da Alfa-Cetoglutrico Desidrogenase, Beta-hidroxibutrico Desidrogenase
Glutmico e Mlico Desidrogenases. Embora tenha ocorrido tendncia
de piores resultados no Grupo III que no II, tais variaes no foram
estatsticamente significantes (p>0,05), exceto para os resultados da Succino
e Glutmico Desidrogenases.
No Meio Fosforilante, tanto Alfa-Cetogluttico quanto a SuccinoDesidrogenase mostraram valores reduzidos nos Grupos II e III, estatisticamente
significantes em relao ao Grupo I.
I
800
II
800
III
800
MITOCNDRIAS
NORMAIS
N
%
800 (100,0%)
682 (85,5%)
658 (82,3%)
ALTERADAS
N
%
118 (14,5%)
142 (17,7%)
297
10,16
5,54
GRUPOS
II
7,27
10,30
11,04
8,03
10,82
11,24
9,55
9,23
III
7,78
5,67
11,09
8,30
7,21
7,24
7,26
6,26
9,68
3,97
7,60
2,92
298
OBS. N
I
1
0,914
2
0,972
3
1,084
4
0,943
5
2,217
6
1,059
7
1,240
8
1,256
II
0,198
0,862
0,305
0,400
0,417
0,546
0,111
0,679
III
1,310
2,284
2,136
1,002
0,918
1,197
0,887
1,071
MDIA
DP
0,439
0,617
1,350
1,298
1,210
0,833
GRUPOS
III
1,29
6,45
3,82
2,08
1,90
ENZIMAS
DESIDROGENASE
I
*
Alfa-Cetoglutrico
29,67
*
Succino
32,02
GRUPOS
II
III
21,45
21,67
23,10
10,53
*p>0,05
299
As leses ultramicroscpicas observadas nos Grupos II e III foram
tambm notadas em investigaes anteriores (15-17), bem como os resultados
bioqumicos nos animais do Grupo II (13, 18, 19).
Destaca-se ento o contraste de que o agente de inibio sistlica mais
empregado, o potssio, promove o aumento do trabalho diastlico,
pela ativao da degradao do ATP, partir do sarcolema, do retculo
sarcoplasmtico e mitocndrias, diferentemente da via de acoplamento
eletromecnico que se d pela ativao da Miosina-MG-ATPase pelo aumento
da concentrao celular do clcio.
O paradoxo da preservao dos nveis de ATP, associado com alteraes
enzimticas e ultraestruturais, em coraes sob parada hipotrmica, definem
considervel preocupao quanto ao seu valor como marcador de proteo
miocrdica, posto que empregado mesmo em estudos de ressonncia
magntica nuclear mais modernos(20).
possvel admitir-se que do ponto de vista da atividade diastlica
a concentrao elevada de ATP, preservado pelo bloqueio da sstole,
paradoxalmente favorea a ocorrncia de leses intracelulares: nutrindo a
atividade diastlica sem oxigenao, o ATP favorece a formao de radicais
livres.
Num esforo de analogia, a clula com ATP e sem oxignio, trabalha
como o motor de um carro que tenha combustvel para manter o toque, mas
no tenha leo para lubrificao. A centelha que dispara o movimento desse
motor encontra similaridade, na concentrao aumentada de potssio, ou no
desequilbrio inico que resulta do edema celular promovido pela hipotermia
isoladamente. De fato, o edema e a degenerao celular, sob hipotermia
ficaram bem evidentes tambm nesta investigao.
A importncia e complexidade da pinocitose para a funo celular,
bem como sua depresso pela hipotermia foram assinaladas por Bennet(21)
e Holter(22), desde 1956. Contudo, a pinocitose persistindo em nveis to alto
quanto 70,45% (Grupo III) demonstra comportamento inesperado do endotlio
na distole, se comparado com a diminuio da MvO2 para 18-20% como
repetidamente demonstrada(23-25).
Este fenmeno correlaciona-se bem com a importncia da complexa
funo endotelial no apenas para a cintica circulatria, mas tambm para
a ativao de leuccitos e Sistema de Complemento, levando produo de
radicais livres e estresse oxidativo.
Em anlise geral, concluiu-se nessa investigao que a parada cardaca
hipotrmica traduz-se como estado isqumico de alta energia (ATP), com
pequeno efeito na atividade da membrana endotelial, bem como no ser a
300
301
302
303
Captulo
21
BASES
FISIOLGICAS DE
LA VARIABILIDAD
DE LA FRECUENCIA
CARDACA
Eduardo R. Migliaro
Paola Contreras
INTRODUCCIN
Las ciencias de la vida han experimentado en el ltimo siglo un avance
sustancial, a partir del desarrollo de tcnicas analticas que ampliaron el
conocimiento de mecanismos celulares y moleculares. Ejemplo de ello son
los avances en el conocimiento de la actividad elctrica celular y los canales
inicos, la expresin de protenas mensajeras, el papel del xido ntrico, la
descripcin del genoma humano y otros que han impactado fuertemente
en el campo de la fisiologa y de la medicina.
Algunos autores sostienen que estos avances han alejado a los
fisilogos del estudio de la funcin de los rganos en forma integrada,(1)
que es un campo tradicional de la fisiologa.(2) Sin embargo, este campo
no debe ser abandonado, porque la comprensin de las funciones del ser
humano necesita integrar la actividad de cada rgano en un sistema nico
y coordinado.(3) Este sistema integrado es un sistema complejo, que como
tal, da lugar a la aparicin de un orden emergente diferente a la suma de las
partes.(4) Se pueden considerar a los rganos como osciladores biolgicos
que funcionan en forma acoplada y cuyo desacople genera trastornos de la
funcin del todo, sin que necesariamente estn afectadas las partes.(5,6)
El estudio del ritmo cardaco ha interesado a los investigadores desde
hace varios siglos,(7) en el siglo XVIII Spthen Hales (cita en referencia 8) hizo
la primera descripcin de los cambios cclicos de la actividad cardaca y la
presin arterial.
Las modificaciones en estos ciclos vienen siendo estudiadas como
indicadores de la regulacin cardaca (ver luego), se ha postulado adems
304
Su utilidad deriva de la sencillez de su registro y de las correlaciones
fisiolgicas y patolgicas que se han encontrado. En este ltimo terreno,
la VFC ha demostrado ser un buen predictor de morbimortalidad,(17) en
particular en pacientes que han sufrido infarto de miocardio,(18,19) pero
tambin en la diabetes,(20,21) la insuficiencia cardaca,(22) la enfermedad de
Chagas(23) y la enfermedad coronaria.(24) Recientemente nuestro grupo ha
demostrado que la VFC tiene capacidad predictiva, en pacientes crticos
que pueden evolucionar a la disfuncin orgnica mltiple.(11)
FORMAS DE MEDIR LA VFC
La VFC puede ser calculada a partir de cualquier seal que
identifique una fase dada del ciclo cardaco, por ejemplo: ruidos, imgenes
ecocardiogrficas, doppler y otras formas de registro de la actividad
cardaca. Sin embargo, el electrocardiograma (ECG) es la herramienta ms
utilizada en virtud de su difusin y por proveer registros con referencias
muy exactas en el tiempo como lo son las ondas del complejo ventricular
QRS. Por esta razn es muy frecuente que se identifiquen los intervalos
entre latidos como intervalos R-R, o tambin como intervalos N-N (por
normal-normal), lo que seala que para calcular la VFC se usan ondas
R normales entendiendo como tales slo aquellas de origen sinusal.
Disponiendo en un grfico la duracin de los intervalos N-N en funcin
305
del tiempo se obtiene el tacograma que es la base del anlisis de la VFC (Figura 1).
Segn la duracin del perodo de estudio los mtodos de registro
pueden ser de pocos minutos (5 a 10) o de varias horas. Muchos de los
anlisis de la VFC se basan en el ECG de 24h (Holter),(16) que es el mtodo
ms adecuado para el anlisis de VFC en funcin de ritmos circadianos, o
para la comparacin de la VFC entre la noche y el da. Sin embargo, cabe
consignar que para el diagnstico de VFC disminuida en estados patolgicos
el Holter no parece tener ventajas frente a mtodos de menor duracin.(25, 26,27)
En nuestros estudios utilizamos un dispositivo que consta de
un electrocardigrafo convencional, que se conecta a un conversor
analgico digital (A/D) y permite almacenar el ECG en el disco duro de
una computadora (esquema en Figura 2). Posteriormente analizamos el
registro con un software especialmente diseado, que detecta las ondas R,
permite su validacin visual, mide los intervalos entre ellas y finalmente
calcula los ndices de VFC (por detalles ver Apndice en referencia 25).
ndices de VFC. Para la evaluacin numrica de la VFC se han
ensayado una larga serie de ndices que se agrupan segn la forma de
anlisis de la VFC (por revisiones ver citas 8 y 15), a la fecha ninguno de
ellos satisface todas las necesidades. Aludiremos brevemente a algunos
ndices tiles para los fines de este captulo.
Figura 1: Tacograma formado por la disposicin de los intervalos R-R en
funcin del nmero de intervalo o su equivalencia en minutos.
1) ndices Estadsticos
a. SDNN: Es un ndice muy usado y de simple definicin (el desvo
306
Definicin
potencia en el rango de frecuencias ultra bajas ( 0.003 Hz)
potencia en el rango de frecuencias muy bajas (0.003-0.04 Hz)
LF (ms2)
HF (ms2)
307
Figura 3: El anlisis del tacograma como una seal compleja permite derivar de l un espectro de frecuencias. En la parte derecha de la figura se observa
un espectro tpico de la VFC donde se destacan dos bandas. La de baja frecuencia
(Low Frequency, LF) que abarca el espectro de 0.04-0.15 Hz y las de alta frecuencia
(High Frequency, HF) que abarca el espectro de 0.15-0.40 Hz.
Esta ltima banda es la que se relaciona con los movimientos respiratorios.
FACTORES FISIOLGICOS INVOLUCRADOS EN LA VFC
Las clulas del ndulo sinusal se influyen mutuamente de modo
que generan un ritmo nico pero necesariamente variable.(28) Esta
interaccin entre clulas marcapaso, es responsable de una primera
forma de variabilidad, muy pequea si se la compara con los grandes
cambios que se introducen por la va de la regulacin extracardaca.
El principal regulador extracardaco es el Sistema Nervioso
Autnomo (SNA). El balance entre la rama simptica y la parasimptica
incrementa la variabilidad propia del ndulo sinusal. Vistos por
separado, el parasimptico tiene el conocido efecto de incremento de
la duracin de los intervalos, mientras que el simptico los disminuye.
Debido a que el parasimptico tiene una latencia de respuesta
menor que la del simptico (29) su influencia es dominante en las
modificaciones rpidas de la VFC como las inducidas por la respiracin.
Esta dependencia de la VFC con el SNA, ha llevado a que varios
autores consideren que el anlisis de la VFC es una buena medida de la
funcin autnoma. Es as que los cambios en la postura,(30) los fenmenos
vasomotores ligados al control baroreflejo de la presin arterial,(31) o la
reaccin de alarma(32) tienen un correlato muy claro en la VFC. Tambin
se ha establecido claramente que la VFC disminuye con la edad(17,33).
308
Figura 4: Efecto sobre la VFC (medida por el rMSSD) del incremento de la
frecuencia cardaca en dos grupos de individuos de edades diferentes. Se puede
apreciar la disminucin de la VFC al aumentar la frecuencia cardaca y adems
se verifica que los valores de rMSSD son mayores en el grupo ms joven. (49)
Tambin cabe consignar las relaciones entre SNA y procesos
inflamatorios(37) que seguramente habrn de abrir interesantes vas de
estudio en el futuro inmediato.
Otros autores han puesto en duda ese papel de evaluador
autonmico que se le atribuye a la VFC.(38) Es claro que otras
influencias pueden modificar la funcin del ndulo sinusal, entre
ellas: la temperatura actuando en forma directa sobre las clulas del
ndulo, factores endcrinos y metablicos y fenmenos mecnicos.(39)
Uno de los mecanismos de modificacin de la VFC ms
evidentes y ms intensamente estudiados son los cambios ligados al
ciclo respiratorio. Como ya se mencion la respiracin impone al
ritmo cardaco un ritmo propio (arritmia sinusal respiratoria) que tiene
309
Figura 5: Registro simultneo de respiracin e intervalos R-R en un individuo
normal respirando en forma rtmica (metrnomo). En color gris se observa el
registro del flujo areo y en negro se observan las modificaciones de los intervalos
R-R. Se puede apreciar la estrecha correlacin entre respiracin y VFC (Migliaro y
col. no publicado).
En principio se ha sostenido que la influencia de la respiracin
est mediada por el parasimptico que se estimula en la espiracin y se
inhibe durante la inspiracin. Al respecto hay estudios que demuestran
la inhibicin que ejercen las neuronas inspiratorias sobre las vagales,(43) el
efecto de los baroreceptores en este terreno tambin ha sido profusamente
estudiado.(44) Sin embargo, en los ltimos tiempos han cobrado nuevo
impulso los mecanismos relacionados con los gases respiratorios(45, 46) y
con factores mecnicos, sean estos a partir de receptores pulmonares(47) o
aquellos que responden al flujo de sangre en la aurcula derecha disparando
el reflejo de Bainbridge.(48,49)
310
CONCLUSIONES
Las modificaciones del ritmo cardaco han interesado a los
investigadores desde hace siglos. En los ltimos tiempos se ha puesto
especial atencin al significado de la VFC como expresin de mecanismos
reguladores que actan sobre el corazn y el organismo en general. Las bases
fisiolgicas de la VFC an no han sido esclarecidas en todos sus detalles, sin
embargo se sigue trabajando intensamente en este terreno para ensanchar
los horizontes del conocimiento y afianzar el uso de esta herramienta en el
terreno mdico.
311
312
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315
Captulo
22
ADAPTAES
FISIOLGICAS
CARDIOVASCULARES
AO EXERCCIO
Patrcia de Moura Silva
A prtica de exerccios resulta em alteraes fisiolgicas que
afetam todo o organismo. Nos ltimos anos houve um grande interesse
acerca das adaptaes cardiovasculares que ocorrem durante a prtica de
exerccios e os efeitos do treinamento sobre o corao. Sabe-se que vrios
fatores influenciam na resposta fisiolgica, como: o tipo de treinamento,
a intensidade, a durao e a freqncia dos exerccios. O resultado final
do treinamento o aumento na habilidade de realizar atividades. Vrias
pesquisas sugerem que o exerccio aumente a longevidade e reduza os
riscos de doenas cardiovasculares.
O fator mais importante sobre a resposta cardiovascular ao
exerccio o tipo de atividade executada. Este pode ser classificado, quanto
aos seus efeitos cardiovasculares em: exerccio isotnico ou dinmico e
exerccio isomtrico ou esttico. Vrias atividades esportivas envolvem
uma combinao dos dois tipos e uma sobreposio pode existir.
O exerccio isotnico aquele no qual ocorrem variaes de
comprimento da fibra muscular devido s contraes rtmicas que provocam
pouca ou nenhuma mudana de tenso, por isso pouca fora produzida.
O gasto metablico, que determinado pelo consumo mximo de O2 ( VO2
) grande, quando comparado ao exerccio isomtrico. Como exemplos
podemos citar a corrida, a natao, a caminhada. Sendo assim, de grande
importncia o reconhecimento das repercusses cardiovasculares durante
a realizao desse tipo de atividade.(1,2)
O exerccio isomtrico definido como contrao muscular
prolongada e produz pouca ou nenhuma alterao do comprimento do
316
317
318
319
320
Fisiologicamente, os aumentos do VO2 mximo caracterizam a
adaptao prtica de exerccios. medida que o VO2 mximo aumenta,
ocorre aumento do dbito cardaco e da diferena artrio-venosa de O2. Alm
disso, o treinamento provoca reduo da freqncia cardaca de repouso e
sob qualquer carga de exerccio sub-mximo.(1,2,5) O corao torna-se mais
eficiente por ser capaz de bombear mais sangue e, sendo um msculo, sofre
tambm um grau de hipertrofia,(4) que ocorre concomitante ao aumento do
calibre das artrias coronrias e da capilarizao do miocrdio.(10)
Sabe-se que o dbito cardaco de um maratonista similar ao de
um indivduo normal, quando em repouso, mas durante a atividade fsica
este pode alcanar valores 40% maiores do que o conseguido por pessoas
destreinadas.(6)
A literatura relata ainda, reduo da presso arterial associada prtica
regular de atividade fsica. Esta pode se iniciar a partir da quarta semana
de treinamento e a reduo ocorre tanto no indivduo em repouso como
naquele em atividade fsica.(10)
Estudo realizado por Wiley e cols. conclui que o treinamento de exerccio
isomtrico pode reduzir a presso sanguna em repouso comparavelmente
a estudos realizados com outros agentes no farmacolgicos.(14)
Como dito anteriormente, a realizao de exerccio esttico no gera
aumentos significativos de VO2 quando comparado ao exerccio dinmico,
pois utiliza mecanismos anaerbios para a gerao de energia e pequena
quantidade de msculos. Sendo assim, no precisa de grandes aumentos
no dbito cardaco. Consequentemente, o melhor desempenho provocado
por este tipo de exerccio ocorre devido adaptao de grupos musculares
especficos. Alm disso, o sexo influencia no VO2 mximo, assim como a
idade (os nveis de VO2 diminuem com a idade).
Enfim, para que haja uma resposta satisfatria realizao do exerccio
necessrio que a atividade seja realizada durante 30 a 60 minutos, 3 a 5 vezes
por semana, at 30 a 60% do VO2 mximo. A interrupo do treinamento
leva a descondicionamento rpido que ocorre em aproximadamente trs
semanas de inatividade.(1,2,5)
321
322
14. Wiley RL. et al. - Isometric exercise training lowers resting blood pressure. Medicine
and Sciense in Sports and Exercise,1992;24:749-753.
323
Captulo
23
EXERCISE
FOR HEART
HEALTH
Ivan Berkowitz
Melissa R. Dent
Introduction
It is a great honour for me to have an opportunity to offer my personal
view to exercise to continue to enjoy heart health. I present this material not as a
cardiovascular scientist but from concern for my own health which was magnified
by the sudden death of both of my parents, from heart attacks, when they were
much too young. Heart and related diseases can no longer be considered to be a
rich, white mans disease. Indeed, it is a global pandemic.
There is an ancient Chinese Proverb:
Take a stroll after meals and you wont have to go to the medicine
shop!
The benefits of physical activity have been extolled throughout western
history, but it was not until the second half of this century that scientific evidence
supporting these beliefs began to accumulate. By the 1970s, enough information
was available about the beneficial effects of vigorous exercise on cardiorespiratory
fitness that the American College of Sports Medicine (ACSM), the American Heart
Association (AHA), and other national organizations began issuing physical activity
recommendations to the public. These recommendations generally focused on
cardiorespiratory endurance, specified sustained periods of vigorous physical
activity involving large muscle groups and lasting at least 20 minutes on 3 or
more days per week. As understanding of the benefits of less strenuous activity
grew, recommendations followed suit. During the past few years, ACSM, AHA, and
the National Institutes of Health (NIH) have all recommended regular, moderateintensity physical activity as an option for those who get little or no exercise. The
Healthy People 2000 goals for the health of the United States have recognized the
importance of physical activity and have included physical activity goals. The 1995
Dietary Guidelines for Americans, the basis of the federal governments nutrition-
324
325
activity, even in developing countries, so that currently 60% of the global population
is not sufficiently active. Physical exercise is linked to longevity, independently of
genetic factors. Physical activity, even at an older age, can significantly reduce the
risk of coronary heart disease, diabetes, hypertension, and obesity, help reduce
stress, anxiety and depression, and improve lipid profiles. Physical activity has been
shown to reduce the risks of colon cancer and ischemic stroke. Doing more than
150 minutes of even moderate physical activity or 60 minutes of vigorous physical
activity a week whether at work, in the home, or elsewhere can reduce the risk
of coronary heart disease by approximately 50%. Despite documented evidence of
the benefit of physical activity in preventing and treating cardiovascular and other
chronic disease, more than a quarter of a million individuals die each year in the
United States because of lack of regular physical exercise(5).
Regular physical activity has been recognized to confer health benefits
since antiquity. However, for most of humankind, voluntary discretion over whether
or not to exercise is a recent phenomenon limited to advanced industrialized
societies. A large body of epidemiological literature consistently documents greater
longevity in persons who are physically active on a near-daily basis, and reveals
inverse relationships between levels of daily exercise and incidence of major
chronic disorders such as obesity, hypertension, diabetes, ischemic heart disease,
and all causes of mortality. From a public health perspective, there is little question
that even modest increase in daily activities such as walking or stair climbing would
have important positive consequences in reducing the burden of illness. However,
knowledge of the likely health benefits accruing to the physically active so far has
not been a sufficient stimulus to promote sustained changes in behavior for most
of the American population. If education and public policies are insufficient to
promote behavioral changes to increase physical activity among most people, can
advances in biotechnology confer such benefits to individuals unable or unwilling
to perform the necessary physical effort?
Many individuals who otherwise would develop diabetes or cardiovascular
disease would benefit if advances in exercise biology revealed novel measures to
promote the favorable effects on insulin sensitivity, lipoprotein metabolism, and
blood pressure that are known to accrue through regular physical activity.
Endurance training regimens like running or cycling employ tonic patterns
of contractile work, and it is this form of habitual activity that serves best to reduce
risk for obesity, diabetes, hypertension, and heart disease(6).
Associations of regular leisure-time physical activity and changes in leisuretime physical activity with risk of death were studied in 7,023 healthy men and women
aged 2079 years in Copenhagen, Denmark. Physical activity was estimated in both
19761978 and 19811983. Men consistently engaging in a moderate or high degree
of physical activity, respectively reported at both examinations had significantly
lower risks of death than men reporting low activity at both examinations. Adjusted
relative risks were 0.71 (95% confidence interval (CI): 0.57, 0.88; p = 0.002) and
326
0.61 (95% CI: 0.48, 0.76; p < 0.001), respectively. Similar relative risks were found
in women: 0.64 (95% CI: 0.52, 0.79; p < 0.001) and 0.66 (95% CI: 0.51, 0.85; p =
0.001), respectively. Men who increased their leisure-time physical activity from low
to moderate or high had a significantly lower risk of death than men reporting low
physical activity at both examinations (relative risk = 0.64, 95% CI: 0.50, 0.81; p <
0.001). In this study, maintaining or adopting a moderate or high degree of physical
activity was associated with lower risk of death across a wide range of ages in both
sexes(7).
In 1979, I was introduced to Winnipegs newly opened Kinsmen Reh-Fit
Centre This program offered a life-style program which incredibly altered my Heart
Health as well as affecting thousands of others. The St. Boniface Hospital had created
a rehabilitation program to facilitate recovery from heart surgery. Previously, they
had used a horrible facility below ground, around a swimming pool at the University
of Manitoba, in suburban Winnipeg. The initial success of the program attracted
support from the community, particularly the Kinsmen Club. A facility was built that
included a 200 metre running track, courts in the infield for badminton or classes,
and a complete range of exercise machines. For the grand opening of the facility,
cardiologist Dr. Kenneth Cooper, who had popularized the concept of Aerobics
at his own Clinic in Dallas, was an exceptional motivator as the guest speaker.
Since opening its doors in 1970, the Cooper Clinic has been on the cutting edge
of preventive medicine and has served more than 70,000 individual and corporate
patients from around the world. Cooper Clinics mission is to provide patients
with the tools, education, and motivation to live a healthy and active lifestyle.
Stretching his international reach, Dr. Cooper has lectured in over 50 countries
and authored 18 books, which have been translated in 41 languages and Braille
and total more than 30 million copies sold. In Brazil, running is called coopering
or doing the cooper, and the cooperteszt is the national fitness test in Hungary.
From the time of his first book in 1968, Dr. Cooper has advocated
revolutionizing the field of medicine away from disease treatment to disease
prevention through aerobic exercise. The Cooper philosophy, It is easier to
maintain good health through proper exercise, diet, and emotional balance
than to regain it once it is lost, has been proven valid in scientific research. Still
receiving dozens of citations every year is The Cooper Institutes 1989 landmark
study, published in the renowned Journal of the American Medical Association,
showing the relationship between fitness and mortality in some 13,000 patients. .
Coopers colleagues studied physical fitness and risk of all-cause and causespecific mortality in 10,224 men and 3120 women who were given a preventive
medical examination. Physical fitness was measured by a maximal treadmill exercise
test. Average follow-up was slightly more than 8 years, for a total of 110,482 personyears of observation. There were 240 deaths in men and 43 deaths in women. Ageadjusted all-cause mortality rates declined across physical fitness quintiles from 64.0
per 10,000 person-years in the least-fit men to 18.6 per 10,000 person-years in the
327
most-fit men (slope, -4.5). Corresponding values for women were 39.5 per 10,000
person-years to 8.5 per 10,000 person-years (slope, -5.5). These trends remained
after statistical adjustment for age, smoking habit, cholesterol level, systolic blood
pressure, fasting blood glucose level, parental history of coronary heart disease, and
follow-up interval. Lower mortality rates in higher fitness categories also were seen
for cardiovascular disease and cancer of combined sites. Attributable risk estimates
for all-cause mortality indicated that low physical fitness was an important risk factor
in both men and women. Higher levels of physical fitness appear to delay all-cause
mortality primarily due to lowered rates of cardiovascular disease and cancer(8).
The Reh-Fit Centre patterned programs after the success of the Cooper
Clinic. To utilize the much expanded facility, they offered a second stream in
addition to the rehabilitation disciplines called Pre-Fit for those of us who wanted
to avoid the heart problems which had caused the need for the original program.
The vision and progressive thinking that brought about the Kinsmen RehFit Centre is still evident today on their web site(9) :
A friendly place to exercise where people of all ages, shapes & sizes, abilities and
health statusare made to feel welcome.
A state-of-the-art computerized personal training system called FitLinxx
Education classes and support in all areas of healthy living (e.g. exercise, nutrition, stress
management, prevention and management of Osteoporosis, Diabetes, Overweight
and Heart Disease)
Heart Rock Caf with menu items to support your efforts to eat a healthy diet.
A team of professional staff that is second-to-none.
I was exposed to another highly motivational happening which immensely
affected me a few months after I had started alternately running and walking one
lap of the Reh-Fit Centre Centre. Our community organized the first MANITOBA
MARATHON. To encourage beginners, participants had the option instead of
running 42 Kilometers or Exiting with Dignity. Since I was doing my walk/run
program every day, I decided to enter. I will never forget the exhilaration of being
at the back of the pack of over 6,000 entrants and being able to view the whole
field filling our widest avenues. I did exit with dignity after 10 K and received
my certificate of participation. I should mention that part of the Reh-FIT Centre
program included weight loss as I have faced ever since my Mothers incredible
cooking had fattened all of us (and probably contributed to the early deaths of her
and my father), I had again acquired more than 110 kilos which I was able to reduce
by about a third. Buoyed by my first success, I set a goal of indeed being able to run
the full 10K in the next years Marathon. In fact, I was able to run a 10K race that Fall
and, with very diligent training, completed my first 42K Manitoba Marathon in 1980.
Talk about a thrill and a lift this success drove me to finish another 20 Marathons
including those in New York, London and, undoubtedly the most interesting, Le
Marathon du Medoc where we ran through French vineyards which served their
328
finest vintages to the runners we know wine has its Heart Health values but it
is not often that you combine drinking and running 42K. As much joy as I found
running and completing seemingly impossible challenges including such races as
the Jasper Banff Relay (300 KM) through Canadas Rocky Mountains, I discovered
the immense satisfaction of training others to achieve similar fulfillment. I brought
to Winnipeg the American Olympian Jeff Galloways Marathon Training plan and
had more than 100 protgs finish a marathon.
In conclusion, I feel it is necessary to raise some cautions. Anyone starting
an exercise program should obtain professional advice. They should start gradually,
as I did walking one block and running one. I am painfully aware of the significant
risk of overdoing exercise. A friend whom I considered to be in good shape, died
instantly while playing old boys hockey in Portage La Prairie, Manitoba. I have
expressed concern to my son who is now 41 and not conditioned like he was
when he played hockey almost every day as a teenager. Recently, I read a scientific
study: Cardiovascular effects of strenuous exercise in adult recreational hockey:
the Hockey Heart Study More than 500 000 men play gentlemens recreational
hockey in Canada, but the safety of this exercise had not been studied. Exercising at
extremes of intensity has been associated with an increased risk of cardiac events.
The objective was therefore to determine baseline cardiac risk factors among
adult recreational hockey players and to measure any cardiac abnormalities they
experienced while playing hockey.
Readers may not be familiar with the format of organized hockey in which
five skaters and a goalkeeper are on the ice at one time they skate very fast for one
or two minutes and then substitute when they stop the intense aerobic activity,
they sit down and rest for three or four minutes then the cycle begins again.
Baseline cardiac risk factors were assessed in 113 male volunteers recruited from
a recreational hockey league. Each subject underwent holter electrocardiographic
monitoring before, during and after at least one hockey game (maximum of 115
holter data sets). Data assessed exercise heart rate, arrhythmias and ST-segment
changes and for correlation with symptoms and other predictors of fitness. For all
participants, maximum heart rate (HRmax) (mean 184 [standard deviation 11] beats/
min) was greater than target exercise heart rate (calculated as 55% to 85% of agepredicted HRmax), and in 87 (75.6%) of the 115 holter data sets, the heart rate exceeded
the age-predicted HRmax. The mean period for which heart rate exceeded 85% of the
age-predicted HRmax was 30 (SD 13) min. For 80 (70.1%) of 114 data sets, heart rate
recovery was poor. Nonsustained ventricular tachycardia was seen in data from
2 holter monitoring sessions and ST-segment depression in data from 15 sessions.
The physical activity pattern that occurred during recreational hockey caused
cardiac responses that might be dangerous to players health. More specifically, the
players exceeded target and maximum heart rates, had poor heart rate recovery
after exercise, and had episodes of nonsustained ventricular tachycardia and STsegment depression of uncertain clinical significance (10).
329
So, I conclude with a strong admonition that we all need to exercise
but we need to do it wisely and maybe everyone should be extremely careful with
extremes of aerobic effort and doesnt need to aspire to complete 22 Full (42KM)
Marathons as I have!
330
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10. Atwal S., Porter J., MacDonald P. CMAJ. 2002 February 5; 166(3): 303307.
331
Captulo
24
ENDOTLIO
VASCULAR: DA
FISIOLOGIA
DISFUNO
Mauro Ricardo Nunes Pontes
O endotlio uma camada monocelular contnua que forra
internamente os vasos sangneos e vlvulas cardacas. Tem sido visto
como uma barreira semiseletiva difuso de macromolculas e clulas
do sangue para o interstcio.(1) No entanto, experimentos farmacolgicos
demonstraram que era indispensvel a presena de endotlio intacto para
que os vasos sanguneos respondessem a estmulos vasodilatadores como
a acetilcolina.(2) Hoje sabemos que o endotlio um rgo dinmico, que
exerce mltiplas funes homeostticas. Dentre elas temos o controle do
tnus vascular, da presso arterial, hemostasia, coagulao e fibrinlise,
interao de plaquetas e leuccitos com a parede vascular, metabolismo
de lipoprotenas, modulao da inflamao, regulao do crescimento
vascular e angiognese.(3)
O endotlio se encontra em posio estratgica, cobrindo uma
imensa superfcie vascular. Por isso pode agir como sensor de alteraes
hemodinmicas, e responder a esses fatores com a produo e liberao
de substncias qumicas, com objetivo de regular as funes das clulas
do msculo liso vascular e clulas circulantes no sangue. Essas substncias
incluem o xido ntrico (NO), prostaciclina (PGI2), fator hiperpolarizante
dependente do endotlio (EDHF), bradicinina, tromboxane, endotelina,
angiotensina, e espcies ativas de oxignio (EAO).(4,5) O endotlio tambm
responde a fatores circulantes e hormnios, como adrenalina, acetilcolina,
angiotensina II, endotelina e vasopressina.(6)
A homeostase vascular mantida atravs do refinado balano que
332
Vasoconstritores
Endotelina
Angiotensina II
Tromboxane A2
Protrombticos
Endotelina
Tromboxane A2
PAI-1/Fator tecidual
Espcies Ativas de Oxignio (EAO)
Pro-proliferativos
Endotelina
Angiotensina II
EAO
PDGF / FGF / IGF
Angiognese
VEGF
333
334
Quando a funo do NO est comprometida (por desnudao
do endotlio ou por estados patolgicos com a aterosclerose), a resposta
vasodilatadora normal Acetilcolina substituda por vasoconstrio
paradoxal, resultante do efeito direto da ACh sobre o msculo liso vascular
(B.-3). Alteram-se tambm as demais funes protetoras do endotlio, e
passa a predominar um estado protrombtico, vasoconstritor, proliferativo,
pr-inflamatrio e pr-coagulante.(4)
PROSTACICLINA (PGI2):
prostanide formado pela ao da Ciclooxigenase(COX) sobre o cido
Araquidnico,(22) liberada pelo endotlio em resposta a Bradicinina e Fator
de Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF).(23) vasodilatadora por
ativar a Adenilciclase(AC) do msculo liso, gerando AMP cclico.(24) Exerce
tambm ao antiplaquetria (sinrgica ao NO), antitrombtica, e reduz
liberao de fatores de crescimento de clulas endoteliais e macrfagos.(23)
O cido Acetilsaliclico inibe a produo de prostaciclina
vasodilatadora em doses diferentes das que inibem liberao de tromboxane
das plaquetas-que causa vasoconstrio e agregao plaquetria.(25) Assim,
doses baixas de cido Acetilsaliclico tero efeito antiagregante plaquetrio
sem inibir a sntese de prostaciclina.(22)
FATOR HIPERPOLARIZANTE DERIVADO DO ENDOTLIO(EDHF):
um fator solvel produzido pelo endotlio em resposta a certos estmulos
vasodilatadores, como Acetilcolina, cuja exata natureza permanece
especulativa.(11) Seu efeito vasodilatador ocorre por abertura de canais de
potssio,(26,27) predominando em artrias de resistncia.(28)
335
CLULA ENDOTELIAL
OUTROS FATORES VASODILATADORES:
o endotlio responde a outros fatores vasodilatadores, endotliodependentes ou no. Entre eles podemos citar a bradicinina, a trombina,
serotonina, adenosina.(29)
ENDOTELINA:
o vasodilatador endgeno mais potente que existe,(6,8,30) e produzido
pelo endotlio em resposta a estmulos como angiotensina II, trombina,
adrenalina, EAO, TGF derivado de plaquetas em agregao, hipxia e shear
stress.(6,31)
A Endotelina-1 produzida no endotlio por ao da Enzima Conversora
de Endotelina sobre Pr-endotelina. A maior parte se difunde para o
interstcio do vaso, portanto, tem ao predominantemente local e
parcrina.(8)
O mecanismo de ao da Endotelina se d por abertura de canais
de clcio, com aumento da concentrao intracelular deste on.(32,33) Ela
atua sobre receptores ETA e ETB, sendo vasodilatador (dependente de NO)
quando em pequenas quantidades.(6) Em concentrao maior, ou atuando
num endotlio disfuncional, a Endotelina tem ao vasoconstritora,(8,34)
336
337
338
339
da Ref. 58)
340
341
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345
346
Captulo
25
FISIOLOGIA
APLICADA DAS
VLVULAS VENOSAS
EM MEMBROS
INFERIORES
Andreas Vesalius desenvolveu em Pdua, na Itlia, a primeira escola
de Anatomia conhecida no mundo ocidental, tendo publicado em 1543 seu
livro De Humani Corporis Fabrica, que revolucionou o conhecimento do corpo
humano. Entre os discpulos mais famosos da Escola de Pdua esto Fabrzio
dAcquapendente e William Harvey, no incio do sculo XVII. Acquapendente
descreveu com destaque a presena das vlvulas no sistema venoso e Harvey
interpretou o significado funcional dessas vlvulas descrevendo pela primeira
vez a circulao sangunea(1). Somente 200 anos aps , Virchow(2), em 1858 e
Madelung(3), em 1884 ampliariam o conhecimento relativo s doenas das veias
dos membros inferiores; Virchow definindo os fundamentos da fisiopatologia
das tromboses venosas e Madelung realizando a primeira safenectomia, logo
aperfeioada por Keller(4), introduzindo , em 1905, a fleboextrao por cateter.
J nesse perodo considerava-se a importncia da insuficincia das vlvulas das
veias perifricas no aparecimento e evoluo das varizes em membros inferiores,
incluindo-se tambm no raciocnio clnico a degenerao de vlvulas de veias
profundas e de ramos comunicantes, pelo processo inflamatrio das flebites,
conceitos que permanecem(5). A anomalia congnita de vlvulas em veias da
perna como fator determinante da degenerao varicosa foi pioneiramente
postulada por Luke, em 1941 (6,7). A ausncia de vlvulas em veia ilaca externa
tambm tem sido incluida como fator de favorecimento de varizes em membros
inferiores (8).
A presena de vlvulas no segmento venoso ilaco externo e sua raridade
na veia ilaca comum esto descritas por Friedrich(9), em 1889, Mc Murry(10), em
1906 e Di Dio(11), em 1951, sendo que Eger e Caspar , em 1943(12), e Powell e
347
348
Pontos (Score)
ndice(Mdia)
Regurgitao > 3* 9
25
3,1**
MID
***
Regurgitao 3
15
29
1,7
Ausente
Regurgitao > 3
8
25
3,1
MID
Regurgitao 3
15
24
1,6
Ausente
12
***
1,7
349
Considerando-se o total de 60 membros estudados, verificou-se presena
de regurgitao venosa ilaca em 47 (78,3%) (Figura 2) definindo a presena de
regurgitao ostial da safena em 93,6% dos casos com regurgitao valvar ilaca.
Dos 24 membros inferiores direitos com regurgitao ilaca, 22 (91,7%) tambm
apresentaram regurgitao ostial de safena. Em membros inferiores esquerdos
foram obtidos valores respectivos de 23 e 22 (95,6%) para regurgitao ilaca e
ostial da safena. Esses resultados evideciam, a associao entre regurgitao
valvar ilaca significativa e disfuno ostial da safena magna
A tabela 2 apresenta os resultados da correlao entre regurgitao
ostial na veia safena magna e intensidade de manifestao de varizes no
membro inferior esquerdo notando-se que a intensidade do refluxo em
classes 4 a 6 correlaciona-se signficantemente com o maior calibre das
varizes nos dois membros.
Tabela 2 - Correlao entre Varizes e Regurgitao Ostial Safena
Pontos (Score)
Regurgitao > 3*
10
31
3,01
MID
Regurgitao 3
20
27
1,33
**
Regurgitao > 3
12
34
2,83
MIE
Regurgitao < 3
18
25
1,38
**
350
ndice
Ilaca
N
%
Safena
N
%
MID
>
26,6
10
40,0
<
16
56,6
12
36,6
Ausente
16,6
23,3
MIE
26,6
12
33,3
<
15
50,0
11
40,0
Ausente
23,3
26,6
Tambm em membros inferiores direitos ocorreram 16 casos de
regurgitao ilaca de intensidade igual ou inferior a 25,9 cm/s (Classes 1 a
3), sendo semelhante no stio da safena magna em 19 membros e superior a
25,9 cm/s em apenas dois casos; o refluxo ilaco esteve presente em 5 casos,
nos quais tambm no houve refluxo ostial na safena. Nos membros inferiores
esquerdos, em oito casos com regurgitao ilaca superior a 25,9 cm/s, a
vlvula ostial da safena magna apresentou regurgitao semelhante; tambm
foi equivalente em todos os 22 casos com regurgitao ilaca igual ou inferior a
25,9 cm/s. (Tabela 4).
351
25,9 cm/s
Regurgitao
Ausente
MID
6*
16
ILACA
MIE
15
10
12
12
11
MID
SAFENA
MIE
* Nmero de observaes
352
353
354
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355
356
Captulo
26
VASA VASORUM
APPLIED
PHYSIOLOGY
Michael R Dashwood
Otoni M. Gomes
Radhi Anand
Andrzej Loesch]
Domingos SR Souza
Vascular Injury During Vein Harvesting
Over the last 30 years coronary artery bypass grafting (CABG) has
become a well- established means of revascularization in patients with
coronary artery disease. The long saphenous vein has been the vessel of
choice for autologous vein graft since first described by Favarolo in 1969.(1)
During conventional surgical preparation of the saphenous vein for grafting,
the perivascular tissue is stripped from the vein and the resultant venospasm
encountered in a high proportion of cases is overcome by distension with
saline at pressures of up to 600mm Hg.
In CABG the importance of atraumatic preparation of the
saphenous vein has been recognised for some time and various techniques
have been described to minimize vein graft damage.(2) Such techniques
are generally aimed to reduce, or avoid, direct instrumentation of the
vein during harvesting and, apart from reducing vascular damage during
surgery, various pharmacological agents have been used to overcome
venospasm.(3, 4, 5) Recently a novel no-touch technique for vein preparation
has been described(6) where the vein is harvested together with a cushion
of surrounding tissue, with minimal handling of the vessel. Apart from
avoiding direct instrumentation of the vein, as in earlier techniques, this
no-touch method also preserves the perivascular tissue and, since no
venospasm is encountered, no distension or the use of pharmacological
vasodilators is required. Using Souzas technique a graft patency rate of 95%
has been reported on angiographic follow-up at 18 months.(7) This represents
an improvement of approximately four-fold compared with conventional
357
358
In many cases the detection of venous vasa vasorum may be affected
by the method employed for tissue preparation. The innermost layer of
the vein, the tunica intima, consists of little more than the endothelial
lining. Vessels used for histological examination are often affected by the
distension used in pressure fixation. This may be one possible reason for
those vasa vasorum entering the lumen not being identified. In veins that
are not distended, the endothelium may be thrown up into small folds and
in non-pressure-fixed veins this is most obvious when sections have been cut
transversely. These folds may mask the points where vasa vasorum enter the
lumen of the vessel with the result that the vasa vasorum may be mistaken
as part of a fold. However, we have identified positive immunostaining for
CD31 (an antibody identifying endothelial cells) very close to, or terminating
in, the lumen of saphenous veins used for coronary artery bypass surgery.
In many cases this is accompanied by staining for vascular smooth muscle
cells. Taken together these observations suggest that the vasa vasorum reach
the lumen of the saphenous vein.
Since vasa vasorum of veins follow a more tortuous path than
those of arteries(13, 14) it is possible that a series of transverse sections of
vasa identified by positive CD31 immunostaining may in fact represent the
serpentine course taken by a single microvessel running along the vein or
passing through the media and terminating in the vessel lumen. It is also
noteworthy that such points of the entry to the vessel lumen are relatively
infrequent, indeed vasa vasorum of the canine saphenous vein make up
a network of structurally separate units each with an annular or collar
distribution in the vein.(15, 16) If this is the case in the human saphenous vein,
their identification at the light microscopic level will be rare and even more
difficult to detect by electron microscopy.
Lumenal vasa vasorum have been demonstrated in experimental vein
grafts in a stereoscopic, light and scanning electron microscopic study using
silicone rubber casts.(17) In this case the vasa were identified in pathological
grafted veins, rather than normal vessels. The authors describe lumenally
originating vasa vasorum in the neointima 14 days after grafting. The vasa
were often visible along the suture line of the anastomosis and distributed
throughout the media and adventitia, connecting to the original vasa. At 6
months after grafting, lumenally originating vasa vasorum were distributed
within regions of neointimal hyperplasia forming a microvascular network
once the neointima had proliferated more than 250 m in thickness.
These observations support evidence from an earlier report by
(18)
Crotty who described retrograde filling of vasa vasorum terminating
359
360
361
362
363
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365
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370
Captulo
27
FISIOLOGA
APLICADA DE LA
PROLIFERACIN
VASCULAR
Alberto J. Crottogini
Gustavo L. Vera Janavel
INTRODUCCIN
Los vasos sanguneos son conductos especializados en transportar
la sangre y en mediar las interacciones entre el contenido de la luz vascular
y el tejido circundante. El funcionamiento normal de los tejidos depende
del adecuado abastecimiento de oxgeno y nutrientes, y del lavado de los
desechos por medio de esta funcin de transporte vascular. En los ltimos
aos el entendimiento de cmo se forman los vasos sanguneos ha pasado
a ser un objetivo primordial y desafiante en la actividad cientfica, ya que
muchas terapias podran basarse en el control localizado de su crecimiento.
En Cardiologa la induccin de la proliferacin vascular ha cobrado gran
inters como alternativa para la enfermedad aterosclertica coronaria y
perifrica. A pesar de los grandes avances logrados en la prevencin y el
tratamiento, la cardiopata isqumica es la principal causa de muerte en
pases desarrollados y subdesarrollados. La enfermedad vascular perifrica,
por su parte, es una condicin progresivamente invalidante y mutiladora
que provoca un deterioro grave en la calidad de vida. Es por esto que el
estmulo del crecimiento de vasos sanguneos es un objetivo prioritario de
la investigacin actual.
Vasculognesis, Angiognesis y Arteriognesis
La proliferacin vascular es un fenmeno complejo y altamente regulado,
en el que estn involucrados diversos mediadores bioqumicos, algunos
inhibidores y otros estimuladores.(1) El balance entre estos mediadores
regula el proceso.(2) Existen situaciones fisiolgicas (ciclo endometrial,
371
372
Figura 1: Mecanismos de la angiognesis. A: por brote (sprouting
angiogenesis); B: por intususcepcin (non-sprouting angiogenesis). VEGF: factor
de crecimiento de endotelio vascular. PlGF: factor de crecimiento placentario.
VEGFR: receptor para el VEGF. TIE: receptor para angiopoietinas.
373
Se han descrito dos mecanismos de angiognesis: la formacin
de brotes vasculares (sprouting angiogenesis) y la intususcepcin (nonsprouting angiogenesis).(4) Ver figura 1. En el primer caso el vaso nace en
forma de brote en la pared de otro vaso preexistente y luego comienza
a crecer hacia el lugar de donde proviene el estmulo angiognico. La
intususcepcin se refiere a la formacin de puentes o pilares transluminales
de matriz extracelular y endotelio que dividen el vaso preexistente generando
nuevos espacios intervasculares de tejido intersticial y consecuentemente
nuevos vasos ms pequeos.(13)
Fisiologa de la Arteriognesis
La arteriognesis depende principalmente de otros estmulos
diferentes a la hipoxia, tales como la tensin de cizallamiento (shear stress)
y la activacin de los monocitos. Ante una obstruccin arterial, el flujo se
desva hacia las incipientes colaterales de pequeo dimetro.(6,7) Sobre las
paredes de estas colaterales el shear stress es alto, lo cual estimula la secrecin
endotelial de MCP-1 (monocyte chemoattractant protein 1). La MCP-1 acta
sobre el receptor CC de los monocitos, activndolos y ejerciendo un efecto
quimiotctico sobre estas clulas, que se acumulan en el endotelio y en
el espacio subintimal vascular y secretan distintos factores de crecimiento,
como el VEGF, FGF-2 (fibroblast growth factor 2), TGF-1 (transforming
growth factor 1), y enzimas, como colagenasas, metaloproteinasas y
activadores del plasmingeno. Consecuentemente, la membrana basal es
degradada, las clulas musculares lisas cambian del fenotipo contrctil al
fenotipo proliferativo y comienzan a dividirse junto con las otras clulas
de todas las capas del vaso.(14) Al mismo tiempo, la matriz extracelular va
siendo degradada para permitir el crecimiento expansivo de la arteria o para
permitir el desarrollo de los neovasos arteriales. Finalizada la proliferacin,
la matriz extracelular y la membrana basal son resintetizadas, las clulas
musculares lisas y endoteliales retornan a su fenotipo quiescente y el vaso
es por ltimo estabilizado.
Angiognesis y Arteriognesis Teraputicas
La induccin teraputica de la proliferacin vascular puede
lograrse de diversas maneras. Si bien la formacin de nuevos capilares
funcionantes contribuye a mejorar la perfusin tisular, el objetivo debe
incluir la generacin de nuevas arterias y arteriolas.(15 )Los capilares distales
son imprescindibles para la distribucin del flujo sanguneo en los tejidos,
pero las arterias proximales son las encargadas de hacer llegar ese caudal
374
375
376
377
Comentario Final
En la vida adulta el ser humano tiene la potencialidad de formar
nuevos vasos sanguneos. Desentraar la fisiologa de este proceso es
fundamental para usar la angiognesis y la arteriognesis como teraputicas
de la enfermedad isqumica coronaria y perifrica, o para inhibirla,
como en el caso del cncer. A pesar de los grandes avances producidos
en la ltima dcada, es mucho ms lo que se ignora que lo que se sabe.
Mientras la ciencia nos sigue aportando informacin, la medicina ya ha
comenzado a intentar, con los conocimientos disponibles, la angiognesis
y la arteriognesis teraputicas en el hombre. Los resultados iniciales no
sen espectaculares, pero el camino a recorrer es largo y el desafo sigue
vigente.
378
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381
Captulo
28
BASES PARA EL
ESTUDIO CLINICO
DE LA FISIOLOGIA
ARTERIAL PULMONAR
Daniel Bia Santana
Ricardo L. Armentano
Edmundo I. Cabrera Fischer
INTRODUCCION
La circulacin de la sangre se realiza por un circuito en serie por lo
que alteraciones en un sector tienen sus consecuencias en el otro y as como
se siguen dando interpretaciones nuevas a las funciones cardiacas, tambin
en el sistema arterial y venoso existen avances. La nuevas posibilidades
teraputicas y las tecnologas de estudio, obligan y posibilitan estudios
especficos de funciones vasculares desde distintos puntos de vista.(1,2,3)
Las principales funciones del sistema cardiovascular se cumplen
mediante acciones e interacciones mecnicas de sus componentes.
Mientras que cada ventrculo se contrae y relaja peridicamente para
cumplir el objetivo de generar flujo, las grandes arterias se encargan de
conducir la sangre hacia la periferia y de amortiguar la elevada pulsatilidad
generada por cada eyeccin ventricular.(4) Una completa comprensin de la
fisiologa cardiovascular, as como el acercamiento lgico al diagnstico y la
teraputica de alteraciones cardiovasculares, requieren el conocimiento del
funcionamiento mecnico del corazn (biomecnica cardiaca) y del sistema
arterial (biomecnica arterial), as como de la forma en que estos funcionan
simultneamente en forma interrelacionada (acoplamiento biomecnico
ventrculo-arterial). Para ello es imprescindible tener presentes conceptos
bsicos de los principios de la fsica que gobiernan el funcionamiento
cardiovascular.
En la ltima dcada la biologa molecular ha dominado el campo
de estudio de la fisiologa cardiovascular. El auge de estos abordajes
signific un gran avance en la comprensin de la fisiologa y fisiopatologa,
382
383
384
385
386
dependientes
Finalmente, entre las caractersticas que deben tener los ndices
arteriales obtenidos de las seales de presin y dimetro, es capacidad de
evidenciar diferencias en el nivel de activacin del msculo liso parietal(15)
y tener independencia respeto de los niveles de presin arterial.(16) En
relacin a lo primero, un determinado funcionamiento arterial, podra
estar llevndose a cabo, mediante regulacin en ms o en menos del tono
muscular liso, por lo que conocer el grado de activacin existente sera
de fundamental importancia (Ej. a la hora de planificar la teraputica).
Conocer si es mediante activacin muscular, que una arteria se encuentra
en niveles aceptables de funcin, debera ser considerado a la hora de
administrar un agente vasoactivo (Ej. Antagonistas de canales de calcio).
Respecto de los segundo, debido a la alinealidad de la relacin presindimetro arterial, un incremento en la rigidez parietal puede estar siendo
determinado por (a) un incremento en la presin de distensin arterial
y/o por (b) una modificacin de las propiedades intrnsecas parietales
como podra suceder en un proceso de calcificacin.(40) Habitualmente,
con el objetivo de evaluar en forma aislada el rol de cada uno de estos
determinantes, se realizan comparaciones isobricas entre diferentes
estados.(39) (Ej. antes y despus de un tratamiento). La dificultad que esto
conlleva, ha determinado la necesidad de contar con ndices presindependientes, que indiquen el estado parietal, independientemente del
nivel de presin, y consecuentemente que dejen de hacer imprescindibles
las comparaciones a isopresin.
Para concluir este apartado, es importante afirmar que del anlisis
de las seales de presin y dimetro arterial, es posible obtener mucha
ms informacin respecto del estado de la funcin arterial, que la sola
determinacin de las propiedades geomtricas y/o parietales.(24, 41) La
existencia de un funcionamiento arterial normal o alterado, depende de
la interrelacin continua de las caractersticas geomtricas y parietales.
Consecuentemente para una adecuada valoracin de las dos principales
funciones de las grandes arterias: (a) conducir sangre (funcin conducto)
y (b) amortiguar la elevada pulsatilidad intravascular de presin y flujo
(funcin amortiguamiento),(42) deben generarse ndices que interrelacionen
estas caractersticas.
En este contexto, nuestro grupo ha trabajado intensamente con el
objetivo de generar nuevos ndices que permitan evaluar ambos aspectos
del funcionamiento arterial.
A continuacin, presentaremos algunos aspectos tericos respecto
387
388
de endotelio arterial.(26)
Amortiguamiento global y local
La solucin para el problema de la continuidad hemodinmica
perifrica y de la minimizacin de la pulsatilidad es aportada por diversas
caractersticas del contenido y del continente del sistema vascular.(16,
44)
Caractersticas sanguneas, tales como su viscosidad y agregabilidad,
determinan prdida de parte de la energa que el corazn le aporta a la
sangre en cada eyeccin ventricular, y consecuentemente reducen la
pulsatilidad de la columna sangunea a medida que sta avanza hacia la
periferia(44) Propiedades arteriales, tales como sus bifurcaciones, el aumento
del rea de seccin transversal total desde el corazn hacia la periferia, la
distensibilidad y elasticidad arterial, tambin determinan mayor continuidad
del flujo y disminucin de la pulsatilidad.(44) En conjunto, la disminucin
en pulsatilidad que los factores sanguneos y vasculares determinan, puede
denominarse amortiguamiento global o funcin de amortiguamiento
global del sistema arterial.(16, 27, 43)
Diversos autores han intentado evaluar la funcin de amortiguamiento
del sistema arterial. La complacencia total arterial, derivada a partir de
la obtencin de la seal de presin arterial y del clculo de la resistencia
perifrica total, ha sido el ndice ms ampliamente utilizado.(45) Sin embargo
ste ndice evala nicamente una propiedad de todo el sistema arterial,
no considerando el aporte de factores no-vasculares al amortiguamiento
total. Adems, utiliza para el clculo de una propiedad esencialmente
dinmica del sistema arterial como lo es su capacidad de amortiguamiento,
el clculo de la resistencia vascular perifrica que slo considera los
aspectos estacionarios de la funcin vascular. Nuestro grupo ha propuesto
recientemente evaluar el amortiguamiento global mediante un parmetro
de fcil obtencin a partir del registro continuo de la presin arterial: la
constante de decaimiento diastlico de la seal de presin arterial ().(16, 27)
La presin arterial diastlica decrece en cada latido siguiendo un
recorrido monoexponencial.(44) La puede ser calculada latido a latido a
partir del ajuste exponencial de la fase decreciente diastlica de la seal
de presin arterial (Figura 1, segmento ubicado entre las lneas 1 y 2).
La constante de tiempo refleja el estado mecnico de todo el sistema
arterial distal al sitio de registro, e indica la capacidad de restablecimiento
diastlico de la energa almacenada por la pared arterial durante la
distensin arterial.(43) Una constante de tiempo elevada (Figura 1, curva A)
indicar una onda de presin con un descenso diastlico menos empinado,
389
Entre los factores que determinan el amortiguamiento global, las
propiedades viscoelsticas de las paredes de las grandes arterias desempean
un rol fundamental. En alteraciones vasculares en las que las paredes
arteriales se ponen rgidas (Ej. arteriosclerosis) el amortiguamiento global
se encuentra disminuido.(4, 45) A la capacidad de amortiguamiento presente
en la pared arterial, la hemos denominado funcin de amortiguamiento
parietal o local.(16, 27) La funcin de amortiguamiento parietal fue por
largo tiempo evaluada mediante el clculo de ndices globales del sistema
arterial (Ej. complacencia arterial total, distensibilidad total).(4) Sin embargo,
como ya mencionamos, se ha evidenciado que los modelos vasculares de
parmetros concentrados no son sensibles a la mayora de las alteraciones
vasculares, que por caracterstica general se presentan de forma aislada,
intercalndose segmentos arteriales alterados y sanos.(11)
Adicionalmente, debido a que el amortiguamiento parietal podra
ser distinto en diferentes segmentos del sistema arterial, es necesario generar
390
391
fc=(1/2)*(elasticidad/viscosidad)
En consecuencia la frecuencia de corte es proporcional a la inversa
de la constante de tiempo local recientemente mencionada.
Elasticidad Arterial
La elasticidad parietal contribuye al amortiguamiento parietal al
permitir que los segmentos arteriales acten como reservorios y eyectores
sanguneos. Durante la eyeccin ventricular, el segmento arterial se distiende
y almacena parte del volumen eyectado. La distensin vascular permite
reducir la presin arterial y ventricular sistlica, determinando menor
demanda energtica ventricular y erosin mecnica parietal. Durante la
distole el segmento recobra su posicin original (disminuye su dimetro) al
tiempo que impulsa la sangre previamente almacenada. Esta recuperacin
elstica es gradual, y determina que la presin arterial diastlica no se
reduzca abruptamente y por consiguiente que sus valores permanezcan
suficientemente elevados para asegurar la perfusin distal. Disminuir la
presin sistlica y mantener elevada la presin diastlica, permite mantener
reducida la presin de pulso arterial. Consecuentemente, la elasticidad
arterial contribuye al amortiguamiento de la pulsatilidad, no por determinar
disipacin energtica, sino por distribuir ms homogneamente la presin
intravascular en la duracin que posea el ciclo arterial. Conceptualmente
quita presin al perodo sistlico arterial y lo re-distribuye a lo largo
del perodo diastlico. Adems de esta funcin, la elasticidad de las rgidas
fibras de colgeno parietales, contribuira a impedir la sobre distensin y
ruptura arterial en situaciones de elevada presin y/o distensin.(46)
Para una adecuada caracterizacin de la elasticidad arterial debe
calcularse su mdulo elstico o de Young a partir del anlisis de la relacin
existente entre la tensin y deformacin parietal.(42,44) Lamentablemente
diversas dificultades metodolgicas (Ej. cuantificacin del espesor parietal)
impiden la obtencin del mdulo elstico desde arterias de pacientes. Por
tanto en clnica humana la elasticidad es evaluada mediante el clculo de
ndices de elasticidad, que si bien permiten evaluar la elasticidad arterial, no
permiten caracterizar el valor real de esta propiedad. Al respecto, a partir de
las seales instantneas de presin y dimetro arterial, es posible calcular
el ndice elstico (E) parietal como la pendiente de la relacin presindimetro arterial.(16, 27)
392
Caractersticas de la Elasticidad Arterial
Cuando un material presenta una relacin tensin-deformacin
o presin-dimetro lineal, dicho material se denomina elstico ideal o
simplemente que obedece la ley de Hooke de elasticidad (Figura 2, panel
derecho, recta a). En estos materiales, la elasticidad arterial puede ser
calculada en cualquier tramo de la relacin, mediante el clculo de la
pendiente de la recta, ya que la elasticidad es constante, independientemente
de los niveles de distensin. Este comportamiento no es el que presentan
las arterias en sus niveles de presin y deformacin fisiolgicos, ya que
presentan una relacin presin-dimetro o tensin-deformacin no-lineal,
variando el nivel de elasticidad en funcin del dimetro o la deformacin
a la que se encuentre sujeta. Ms precisamente, las grandes arterias han
mostrado una relacin presin-dimetro que se ajusta adecuadamente
mediante un modelo exponencial o logartmico (Figura 2, panel derecho,
grfico b). Este comportamiento determina que los niveles de elasticidad
arteriales presenten dependencia con los niveles de presin o de distensin
a los que se encuentra. La no linealidad de la relacin presin-dimetro
arterial, ha sido atribuida principalmente a: (1) los diferentes niveles de
elasticidad de los principales constituyentes de la pared arterial: elastina,
msculo liso, y colgeno, (2) a que dichos componentes cumplen su
funcin en la pared arterial ha diferentes niveles de distensin vascular, y (3)
al gradual reclutamiento de fibras de colgeno que en diferentes niveles de
distensin pasan de una disposicin enrrollada a ser estiradas(17). Las tres
caractersticas se esquematizan en la figura 2 paneles derecho e izquierdo.
En condiciones de bajos niveles de distensin, en el interior de la pared
arterial se encuentran fibras de elastina (Figura 2, panel izquierdo, E 1 y
E2), separando fibras de colgeno con diferentes niveles de estiramiento o
desenrrollamiento. A medida que incrementa la presin intravascular y la
arteria es distendida, la pared se afina y las fibras de elastina son estiradas
(Figura 2, panel derecho). Si fueran consideradas en forma aislada, las
fibras de elastina presentaran una relacin presin-dimetro similar a la
esquematizada en el panel izquierdo, curva E1+E2. Debido a la disposicin
en paralelo de las fibras de colgeno, respecto de las de elastina, cuando
la pared se distiende existir un reclutamiento o distensin simultneo
de las fibras de colgeno. Las fibras de colgeno, presentan desiguales
niveles de enrrollamiento, por lo que a medida que la pared se distienda
(Figura 2, Panel izquierdo, esquemas 1 a 3) irn gradualmente alcanzando
los niveles mximos de distensin. Al respecto, ntese en el panel izquierdo,
esquema 3, como la fibra C1 alcanza un estiramiento total (lnea recta),
393
Este comportamiento es el responsable que la relacin
presin-dimetro o tensin-deformacin de la pared arterial, muestre
el comportamiento esquematizado en la curva b. Al menos tres
puntualizaciones deben hacerse respecto de esta simplificacin. Las
diferentes fibras de elastina (E1 y E2) y de colgeno (C1, C2 y C3) podran
394
395
396
Viscosidad Arterial
La viscosidad de la pared arterial se opone de una manera velocidad
397
Importancia de la Viscosidad Arterial
Si bien la viscosidad arterial es considerada por muchos un
componente resistivo despreciable en la funcin arterial,(48) existe fuerte
evidencia sobre su importancia en la funcin cardiovascular normal, as
como en diversas alteraciones cardiovasculares.(24, 33, 41 49) Si la prdida
energtica determinada por la viscosidad arterial es beneficiosa o perjudicial
para el sistema cardiovascular es un tpico controversial. Milnor(50) describi
que la viscosidad determina un incremento en la carga ventricular externa,
es decir en la poscarga ventricular, de forma tal que un 10% del trabajo
cardaco externo es debido a la existencia de viscosidad parietal arterial.
Otros autores han mencionado que la viscosidad aporta diversos beneficios
al sistema: (a) permite atenuar la onda de presin que se propaga a travs de
las paredes vasculares,(51) (b) previene el arribo temprano y fenmenos de
resonancia causados por las ondas reflejadas que viajan desde la periferia
hacia el corazn a partir de sitios de reflexin(26) y/o (c) protegen a la pared
arterial de los componentes o armnicos de altas frecuencias integrantes
de la onda de presin, permitiendo as que la pared acte como un filtro
pasa-bajo que elimina las altas frecuencias, previniendo entonces la fatiga
temprana de la pared arterial.(15, 27, 52) Al respecto, el incremento en los
niveles de viscosidad arterial encontrado en pacientes con hipertensin
arterial sistmica ha sido postulado como un mecanismo de compensacin
vascular, ante la elevada tensin parietal.(24)
Existen dos teoras principales que intentan explicar la gnesis de
la viscosidad parietal. La teora pasiva propone que la viscosidad es una
propiedad de los componentes parietales, principalmente del msculo liso
vascular. En acuerdo con esto, Bulbring y col.,(53) Wells y col.(54) y estudios
de nuestro grupo(16, 27) demostraron que la viscosidad es mayor en las
arterias que poseen mayor cantidad de msculo liso. Al respecto, trabajos
realizados en pacientes hipertensos y normotensos evidenciaron que los
pacientes hipertensos presentaban mayores ndices de viscosidad parietal
as como tambin mayor ndice espesor ntima-media (IMT).(24) La teora
activa toma en cuenta los mecanismos de generacin de tensin activa
398
399
400
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405
Captulo
29
FISIOLOGIA
ARTERIAL PULMONAR
DURANTE ESTADOS
DE HIPERTENSION
AGUDA
Daniel Bia Santana,
Ricardo L. Armentano,
Edmundo I. Cabrera Fischer
El rol del msculo liso vascular pulmonar en la fisiopatologa de
enfermedades congnitas como las que cursan con cortocircuito izquierda
derecha (comunicacin interauricular, ductus y otras) y en patologas
adquiridas como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, es muy
conocido. Asimismo lo es la evolucin fisiolgica del msculo liso desde los
primeros estadios de la vida (patrn fetal) hasta la estabilizacin definida de
su conducta estructural y dinmica en el adulto. Una caracterstica del rbol
vascular pulmonar es la de adaptarse a crecientes volmenes sanguneos
sin generar hipertensin pulmonar. No obstante estas peculiaridades, la
alteracin pulmonar es muy frecuente en la clnica al punto de dar nombre
a mas de una especialidad.
En el ao 1958 se realizo la primer conferencia mundial dedicada
exclusivamente a la circulacin pulmonar, organizada por la Chicago
Heart Association, y motivada por la ... urgencia de la situacin.....la
creciente comprensin de su significado (de la circulacin pulmonar) en
diversas alteraciones del corazn y los pulmones...... donde la hipertensin
pulmonar es la principal causa de muerte.(1) Desde entonces, se ha avanzado
ms en el conocimiento de la circulacin pulmonar, que en los ltimos
450 aos. Sin embargo, an existen diferentes aspectos de la fisiologa y
fisiopatologa pulmonar que restan por ser aclarados. Uno de ellos, est
relacionado con el rol funcional que posee el msculo liso vascular de las
grandes arterias pulmonares, durante estados de alta presin, fisiolgicos o
fisiopatolgicos.
Durante estados de hipertensin arterial pulmonar, la pulsatilidad
406
407
Se colocaron transductores de presin (Konigsberg Instruments,
Inc., Pasadena, CA) en arteria aorta y en el tronco de la arteria pulmonar,
mediante mnimas incisiones en sus paredes. Distalmente a cada transductor
de presin fueron suturados sobre la adventicia arterial un par de cristales
408
409
un animal tpico.
Clculos
Viscosidad y elasticidad parietal
Para el clculo de la viscoelasticidad parietal, a partir de las seales
temporales de presin y dimetro arterial se construy, para cada arteria,
se grafic la relacin presin-dimetro arterial (Figura 3, panel izquierdo).
En el modelo viscoelstico de Kelvin-Voigt, la presin total registrada por
el sensor puede separarse en un componente de presin elstica y en un
componente de presin viscosa.(7,10)
410
411
Amortiguamiento parietal o local
En un modelo de Kelvin-Voigt, la capacidad de amortiguar un
estmulo de presin surge de relacionar dicho estmulo con la deformacin
resultante. En nuestro caso, el estmulo de presin considerado fue la
onda de presin arterial y la deformacin el cambio de dimetro arterial.
La constante de tiempo parietal, tiempo caracterstico del proceso de
amortiguacin o funcin de amortiguamiento parietal (FAP), se cuantific
mediante el cociente:(7,8,14)
Un valor pequeo de la funcin de amortiguamiento indica menor
capacidad de amortiguamiento parietal, mientras que un valor elevado
indica mayor capacidad.
Amortiguamiento global
Se utiliz un modelo windkessel de 2 elementos para calcular la
constante de tiempo global, (T) mediante el mtodo de decaimiento
exponencial diastlico:
P(t) = Po et/T
donde t es tiempo, Po es el valor de presin arterial al tiempo = 0, y T la
constante de tiempo. La bondad del ajuste exponencial durante el clculo de
la funcin de amortiguamiento global, fue corroborada en cada condicin
por el r2, el cual se mantuvo siempre mayor a 0.99.
Funcin de conduccin
La impedancia caracterstica (Zc) fue utilizada para evaluar la
funcin de conduccin local arterial. Esta fue cuantificada mediante la
utilizacin de la ecuacin de Water-Hammer:(15)
Z
c =
412
VOP s
A
T
(9)
(10)
DT = [(ATS ATD)/ATD]/(PS-PD)
(11)
(12)
413
RESULTADOS EXPERIMENTALES
Las tablas 1 y 2 muestran los valores de las variables hemodinmicas
pulmonares y articas respectivamente, obtenidas durante las diferentes
condiciones experimentales.
CTRL
HP
HA
HAM
20.65.5 *
30.27.1 *&
29.76.2 &*
385.2 &#+
10.73.3 *
14.55.6 *&
14.54.9 &*
175.4 &#+
PM (mmHg)
14.43.8 *
19.75.6 *&
19.55.2 &*
246.1 &#+
DS (mm)
23.32.9 *
24.12.8 *&
23.12.9 &#*
23.82.7 &+
DD (mm)
21.83.1 *
22.53.2 *&
21.13.4 &#*
21.73.2 #+
22.33.0 *
23.03.1 *&
21.83.2 &#*
22.42.7 #+
11412
11412
10811
10811
PS (mmHg)
PD (mmHg)
DM (mm)
FC (lat/min)
Valores medios desvo estndar; n = 12. CTRL, HP, HA y HAM: estado control, y de
hipertensin pulmonar pasiva, activa, y activa y mecnica, respectivamente. PS, PD
y PM: presin arterial sistlica, diastlica, y media, respectivamente. DS, DD y DM:
dimetro sistlico, diastlico, y medio respectivamente. FC: Frecuencia cardaca.
& p < 0.05 respecto a CTRL; # p < 0.05 respecto a HP; + p< 0.05 respecto a HA. *
p< 0.05 respecto al mismo estado en la AO (Tabla 2).
414
CTRL
HP
PS (mmHg)
96.79.3
135.911&
PD (mmHg)
74.89.1
91.89.1&
PM (mmHg)
80.18.7
10522.4&
DS (mm)
15.72.2
17.02.2&
DD (mm)
14.72.3
15.82.1&
DM (mm)
15.12.2
16.22.0&
FC (lat/min)
11412
11412
HA
135.19&
1008.6&
111.78.6&
16.11.9#
14.71.9#
15.21.8#
10811
415
E (mmHg/mm)
CTRL
4.3
0.9 *
HP
6.8
1.4 *&
HA
5.0
0.93 #*
HAM
5.8
0.89 &+
(10-2 mmHg.s/mm)
0.97
0.22 *
0.99
0.29 *
1.4
0.2 #&*
1.4
0.3 &
#
2.35
0.8
1.5
0.2 &
2.8
0.5 #
2.39
0.5
#
+
FAG (s)
0.78
0.18 *
0.57
0.23 *&
0.91
0.17 #*
0.71
0.21
#
+
Zc (dinas.seg/cm5)
63
18 *
115
37 *&
80
22 *
#
97
22 &
#
+
VOP (cm/seg)
211
49
267
46 &
232
37 &
#
278
58 &+
CT (cm2/mmHg)
0.57
0.22
0.31
0.12 &
0.56
0.29
#
0.35
0.17 &+
DT (mmHg-1)
1.48
0.67
0.74
0.35 &
1.58
0.86
#
0.92
0.46 &+
EP(dinas/cm2) (105)
2.31
1.37
4.77
2.98 &
2.32
1.33
#
4.22
3.06 &+
Valores medios desvo estndar; n = 12. CTRL, HP, HA y HAM: estado control, y
de hipertensin pasiva, activa, y activa y mecnica, respectivamente. E y : ndices
elstico y viscoso, respectivamente. FAP y FAG: funcin de amortiguamiento
parietal y global, respectivamente. Zc: impedancia caracterstica, VOP: velocidad
de la onda de pulso, CT y DT: complacencia y distensibilidad de seccin transversal,
respectivamente, y EP: ndice elstico de Peterson. & p < 0.05 respecto al control; #
p < 0.05 respecto a la HP; + p< 0.05 respecto a la HA. * p< 0.05 respecto al mismo
estado en la aorta (Tabla 4).
E (mmHg/mm)
(10-2 mmHg.s/mm)
FAP (10-2 s)
CTRL
19.8
1.0
4.4
0.44
2.1
0.2
HP
27.9
4.9&
4.4
0.39
1.5
0.3&
FAG (s)
Zc (dinas.s/cm5)
1.260.29
508244
0.940.21&
510203
HA
24.4
1.5#&
5.8
0.36#&
2.4
0.9#
1.210.34#
501141
Conclusiones
Niveles viscoelsticos basales pulmonares y articos
Tanto la presin media como la elasticidad y viscosidad arterial,
resultaron entre 4.5 y 5.5 veces mayores en la aorta que en la arteria
pulmonar, durante la situacin control. Estas diferencias en los ndices
416
Elasticidad arterial
En ambas arterias durante las maniobras de oclusin mecnica, la
417
418
obtenidos en un animal tpico. Los pares de lneas paralelas muestran que durante
el estado control (CTRL) y de hipertensin activa y mecnica (HAM) se alcanzaron
419
Distensibilidad, complacencia, mdulo elstico de Peterson y
velocidad de onda de pulso de la arteria pulmonar
Al evaluar la elasticidad arterial mediante los ndices calculados a
partir de datos sisto-diastlicos de presin y dimetro se evidenci en
trminos generales, similar comportamiento al relatado. Durante estados
hipertensivos isobricos, la distensibilidad y complacencia arterial fueron
mayores y la velocidad de la onda de pulso y el mdulo de Peterson menores,
durante el estado de activacin muscular. Isobaricamente todos los ndices
mostraron igual tendencia que la elasticidad evaluada mediante el ndice
de elasticidad arterial. Isometricamente, la activacin muscular determin
menor complacencia y distensibilidad arterial, as como mayor mdulo de
Peterson y velocidad de la onda de pulso arterial. Mientras la velocidad
de la onda de pulso mostr ser mayor durante el estado de hipertensin
activa respecto del control, los restantes ndices no presentaron diferencias.
Consecuentemente cualquiera de los ndices calculados permiti evidenciar
las diferencias isobricas e isomtricas en la elasticidad o rigidez parietal.
La mayor distensibilidad y complacencia arterial obtenida al activar
420
421
422
pared arterial.
Isomtricamente cuando comparamos el estado control y de hipertensin
activa con oclusin mecnica sobreimpuesta se encontr que la capacidad
de amortiguamiento de la arteria pulmonar fue similar entre ambos estados,
a pesar de las grandes diferencias en la presin arterial. Por tanto podra
proponerse que la activacin del msculo liso vascular insensibiliza a la
funcin de amortiguamiento parietal respecto de los aumentos agudos en
la presin arterial. As, a pesar de grandes incrementos en la presin arterial
el amortiguamiento parietal se mantiene incambiado respecto del nivel
existente durante el estado control.
La mejora isobrica e isomtrica que la activacin muscular
determina en la capacidad de amortiguamiento parietal, permitira al
sistema vascular (a) continuar filtrando en forma adecuada las ondas
de presin y flujo y (b) protegerse de la erosin parietal, a pesar de estar
las paredes soportando una sobrecarga de tensin arterial. Mediante
mecanismos de control locales o globales el msculo liso vascular de las
grandes arterias podra ser activado para as mediante el incremento en la
capacidad de dispar energa (viscosidad) y la disminucin de la elasticidad
arterial, compensar el aumento en la presin arterial.
Funcin de amortiguamiento global
Para analizar el amortiguamiento parietal en un contexto
hemodinmico global, se calcul la funcin de amortiguamiento global
de cada circuito, durante los mismos latidos. La funcin o capacidad de
amortiguamiento global caracteriza la habilidad de cada circuito para
amortiguar la onda de presin, y es determinada principalmente por la
complacencia total y la resistencia vascular perifrica del circuito.
La capacidad de amortiguamiento global result siempre mayor en
el circuito sistmico respecto del pulmonar. Dentro de los determinantes
del mayor nivel de amortiguamiento global, podran incluirse la mayor
resistencia perifrica y longitud vascular del circuito sistmico.(8) Un mayor
amortiguamiento global probablemente se encuentre vinculado con la
necesidad de un filtrado arterial ms selectivo. El lecho vascular sistmico
debido a recibir la eyeccin desde una bomba (ventrculo izquierdo) que
genera ondas de presin con mayor nmero y amplitud de armnicos,
deber poseer una mayor capacidad de filtrado o amortiguamiento.
En ambos circuitos, durante las oclusiones mecnicas (hipertensin pasiva
y hipertensin activa con oclusin mecnica sobreimpuesta) la funcin de
amortiguamiento global disminuy respecto al control, evidenciando que
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Disminuye
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Disminuye
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Sin cambio
Sin cambio
Disminuye
Durante el anlisis isomtrico, la impedancia pulmonar fue mayor
durante el estado con activacin muscular. Esto evidencia que para un
dimetro arterial determinado, la impedancia se incrementa al elevarse el
425
tono del msculo liso vascular. Por tanto una vez independizado el efecto
geomtrico la activacin muscular determin un aumento en la rigidez
parietal y consecuentemente una mayor resistencia al flujo sanguneo y
poscarga ventricular.
El siguiente esquema resume los resultados obtenidos, durante
comparaciones isobricas e isomtricos entre estados con y sin activacin
del msculo liso arterial pulmonar.
COMENTARIOS FINALES
De lo expuesto tambin queda claro queda claro que la fisiologa
de la pared arterial pulmonar concatena fenmenos pasivos y activos y
desde otro punto de vista, tambin hay una comunidad de componentes
elsticos y viscosos. La caracterizacin de ellos se debe realizar conociendo
en profundidad los alcances de los ndices que se usen y tener siempre
presente si se trata de un anlisis esttico o dinmico, elstico o frecuencia
dependiente.
Si bien la medicin de presiones, flujos y resistencias vasculares
perifricas ha sido considerada el patrn oro en la evaluacin del
funcionamiento de los grandes vasos sanguneos(17), hoy es claro que la
informacin que brindan sobre el funcionamiento mecnico de segmentos
arteriales particulares, es limitada(17). Si bien en los ltimos aos diversas
tcnicas han sido desarrolladas para la evaluacin local de arterias sistmicas
centrales(35), actualmente la tendencia muestra una gran primaca de
sistemas que intentan caracterizar la conducta arterial de las grandes arterias
torxicas sistmicas y/o pulmonares mediante la obtencin de la seal de D
o de la relacin P-D vascular(17, 35, 36). En el presente trabajo aportamos a dicha
caracterizacin (a) proponiendo ndices para la evaluacin de la funcin
conducto y amortiguamiento local de segmentos arteriales particulares,
(b) caracterizando y analizando durante estados hipertensivos con y sin
activacin muscular los cambios en el indicador patrn oro de elasticidad
parietal (Einc) y en diversos ndices utilizados en la evaluacin clnica de
la rigidez arterial (DT, CT, VOP, EP), (c) evidenciando qu estados isobricos
con y sin activacin del MLV representan condiciones muy diferentes en
el estado mecnico y en la FC y FA arterial, y finalmente (d) mostrando
que el ndice de viscosidad parietal (pd) podra considerarse un indicador
presin-independiente del grado de activacin del MLV. En suma, nuestro
trabajo evidencia que para una adecuada evaluacin vascular debe tenerse
en cuenta el nivel de activacin del MLV, ya que variaciones en el tono
muscular modifican sustancialmente la funcin arterial sea sta evaluada
426
por los nuevos ndices de funcon arterial propuestos, o por los actualmente
utilizados para la evaluacin clnica de un determinado segmento arterial.
Adems, este trabajo permite plantear que si bien la activacin del MLV
de los pequeos vasos perifricos de la circulacin sistmica y pulmonar
pueden ser determinante del estado hipertensivo, la activacin del MLV de
las grandes arterias podra resultar beneficiosa para mantener adaptado
el sistema cardiovascular. Tener en cuenta esto durante la planificacin y
evaluacin de la teraputica podra resultar de gran utilidad.
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Captulo
30
MECANISMOS
DE PROTECCIN
MIOCRDICA EN
LA CARDIOPATA
ISQUMICA
Martn Donato,
Vernica DAnnunzio
Ricardo J. Gelpi
INTRODUCCION
La cardiopata isqumica es la principal causa de morbimortalidad
en el mundo industrializado(1) y, segn la Organizacin Mundial de la Salud
ser la principal causa de muerte en el mundo en el ao 2020(2).
En consecuencia se han desarrollado, desde hace varias dcadas,
programas de prevencin primaria, los cuales presentan resultados limitados.
De esta manera, es necesario estudiar estrategias secundarias tendientes
a prevenir y a tratar esta patologa, con el objetivo final de preservar la
viabilidad miocrdica.
En la dcada del 70 se han estudiado, en los laboratorios de
investigacin, diferentes formas de proteccin miocrdica, entre las
que podemos destacar la utilizacin de bloqueantes beta adrenrgicos,
administracin de soluciones de glucosa-insulina-potasio o administracin
de hialuronidasa. Sin embargo, ninguna de estas intervenciones mostr
resultados positivos.
Es interesante mencionar que hasta 1986 no existan fuertes evidencias
experimentales que demostraran si el tamao de infarto poda ser limitado
significativamente con alguna intervencin teraputica. En ese ao Murry
y col.(3) observaron que el tamao de infarto resultante de una isquemia de
40 minutos de duracin, provocada por la oclusin de la arteria coronaria
descendente anterior en el perro, poda ser reducido si el corazn era
sometido a cuatro episodios breves de 5 minutos de isquemia seguidos por
5 minutos de reperfusin en forma previa a la isquemia prolongada (40
minutos). Este fenmeno es llamado clsicamente precondicionamiento
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Al menos en nuestro conocimiento, un solo estudio(70) mostr
mejora del estado contrctil y atenuacin del aumento de la rigidez
diastlica durante la reperfusin, en un modelo de corazn aislado de
conejo, al cual se le administr adenosina antes, durante y despus del
perodo de isquemia. Sin embargo, cuando la intervencin fue realizada
slo en la reperfusin, no se alcanz proteccin. En este estudio se utiliz un
perodo prolongado de isquemia (60 minutos) y es posible que la adenosina
haya disminuido el tamao de infarto (a travs del precondicionamiento
isqumico?) y as indirectamente mejore la funcin ventricular.
Atenuacin de la disfuncin postisqumica (miocardio
atontado)
Debido a su capacidad cardioprotectora la adenosina es uno de los
componentes mas extensamente estudiados. En consecuencia, algunos
estudios fueron desarrollados para explicar el efecto de la adenosina sobre
la disfuncin ventricular postisqumica. Ogawa y col(56) hallaron que la
administracin intravenosa de adenosina antes del perodo de isquemia
es capaz de proteger del atontamiento sistlico causado por 10 minutos
de oclusin coronaria, en un modelo de isquemia regional en conejos.
Mosca y col(71) demostraron que la adenosina mimetiza el efecto del
precondicionamiento isqumico, en un modelo de corazn aislado. Sin
embargo, en estos estudios la droga fue administrada antes del perodo de
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que nosotros trabajamos con flujo coronario constante. Por otro lado,
cuando bloqueamos los receptores A1 durante la reperfusin, el efecto
protector desapareci. Sin embargo, no podemos excluir la posibilidad
que un componente vascular intervenga en la proteccin ejercida por la
adenosina. Aunque los valores de presin de perfusin coronaria disminuyen
significativamente, esta disminucin podra no ser de suficiente magnitud
para explicar el efecto sobre la rigidez diastlica (Fig. 2).
La estimulacin de los receptores A1 inicia una serie de cambios
metablicos que podran atenuar la disfuncin postisqumica(82) .
Durante la reperfusin, numerosos compuestos, que podran
contribuir a la presencia de injuria por reperfusin son liberados(83), entre ellos
se destaca la endotelina. Este compuesto es el mas potente vasoconstrictor
conocido hasta la actualidad, y podra participar, durante la reperfusin,
alterando la respuesta vasodilatadora y reduciendo el flujo coronario
en el lecho previamente isqumico(83). Velasco y col. (83) describieron que
la adenosina podra disminuir la liberacin de endotelina durante la
reperfusin temprana, mejorando de esta manera la funcin ventricular.
El mecanismo por el cual la adenosina podra disminuir la formacin de
endotelina permanece desconocido. Por otro lado, las potentes propiedades
vasodilatadoras de la adenosina podran no slo revertir la vasoconstriccin
causada por la endotelina, sino tambin la contraccin del msculo liso
vascular al atenuar la entrada de Ca++ por los canales lentos de Ca++ (54).
Es conocido que durante la reperfusin existe una sobrecarga
++
de Ca (mecanismo propuesto para el miocardio atontado) que podra
causar lesin celular al activar fosfolipasas y proteasas que aceleraran la
degradacin del ATP. La activacin de los receptores A1 de adenosina podra
reducir la entrada de Ca++ a travs del sarcolema, inhibiendo la enzima
adenilciclasa. Este proceso disminuye los niveles de AMPc y la actividad
de la protena kinasa A (PKA). Como consecuencia de la no fosforilacin
disminuye la entrada de Ca++ hacia el citosol a travs de los canales lentos de
Ca++(83-84). Aunque este posible mecanismo no ha sido estudiado en detalle,
nuestras investigaciones muestran que el primer paso de este mecanismo
especfico est presente, al encontrar proteccin activando los receptores
A1 durante la reperfusin.
Finalmente, el precondicionamiento isqumico involucra, como se
ha mencionado, una serie de eventos intracelulares que son iniciados con
la activacin del receptor A1, y finaliza con la apertura de los mitoK+ATP. La
fosforilacin y apertura de estos canales podra ser responsables del efecto
protector. Aunque la activacin de este mecanismo especfico, durante la
443
POSTCONDICIONAMIENTO ISQUMICO
Como hemos mencionado, el precondicionamiento isqumico(3) es
el mecanismo de proteccin endgena ms potente que se conoce hasta
la actualidad. Sin embargo, y a pesar de su accin cardioprotectora, su
aplicacin en el mbito clnico es limitada ya que la intervencin debe
realizarse antes de que se produzca el episodio de isquemia.
Recientemente, Zhao y col.(87) mostraron que 3 ciclos de 30 segundos
de isquemia y reperfusin luego de un perodo de isquemia prolongado
reducen el tamao de infarto y atenan la disfuncin endotelial en perros.
Este nuevo mecanismo de proteccin denominado postcondicionamiento
isqumico presenta un grado de proteccin similar a la observada con
el precondicionamiento isqumico en lo que respecta a la disminucin
del tamao de infarto. Adems, en el mismo estudio se ha mostrado
que el postcondicionamiento isqumico atena la disfuncin endotelial
producida por la isquemia. De la misma manera, Kin y col.(88) mostraron
que el poscondicionamiento isqumico reduce el tamao de infarto en
la rata, esta proteccin fue de menor magnitud que la obtenida con el
precondicionamiento isqumico.
El mecanismo por el cual el poscondicionamiento reduce el tamao
de infarto es poco conocido. Sin embargo, existe evidencia experimental que
demuestra una atenuacin de la produccin de radicales libres derivados
del oxgeno en los primeros minutos de la reperfusin(87-88).
La generacin de radicales libres durante la reperfusin ha sido
444
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Una posible hiptesis que explique el mecanismo del
poscondicionamiento isqumico podra ser la activacin del los receptores
de adenosina. As, Xu y col.(90) demostraron, que al administrar AMP 579,
un agonista A1 y A2 de los receptores de adenosina, durante la reperfusin,
el tamao de infarto disminuye significativamente. En el mismo sentido,
Budde y col(91) mostraron que la administracin de adenosina, durante la
reperfusin, disminuye el tamao de infarto en perros luego de 60 minutos
de isquemia. Este efecto slo estuvo presente si la droga se administraba por
un perodo de tiempo prolongado. Adems, recientemente ha sido mostrado
que la administracin de un agonista A1 y A2 durante la reperfusin reduce
el tamao de infarto a travs de la activacin de la PI3-kinasa, la kinasa
regulada extracelularmente (ERK) y el xido ntrico.
De esta manera, podra existir una relacin entre el
poscondicionamiento isqumico y la activacin de los receptores de
adenosina. Sin embargo ms estudios sern necesarios para dilucidar
su mecanismo intracelular dado que fenmeno de proteccin es ms
extrapolable al mbito clnico que el precondicionamiento isqumico sobre
todo en aquellos pacientes sometidos a angioplasta primaria.
Precondicionamiento isqumico, aspectos clnicos
Hasta aqu se han definido y descripto los mecanismos intrnsecos, conocidos
hasta el presente, involucrados en el precondicionamiento isqumico.
Como ha sido mencionado, este mecanismo protector ha sido evidenciado
a travs de la disminucin del tamao de infarto. Sin embargo, es difcil
evidenciarlo en el mbito clnico y slo en cuatro situaciones clnicas
podran hacer sospechar la aparicin del precondicionamiento isqumico.
- Angioplastia coronaria:
Durante los procedimientos de angioplastia se produce la
interrupcin transitoria de la circulacin coronaria, debido a que se realizan
insuflaciones repetidas del baln. Este protocolo remeda los modelos
de precondicionamiento realizados en los laboratorios de investigacin
bsica, por esto esta situacin ha sido propuesta como un modelo clnico
de precondicionamiento. As, Deutsch y col.(92) estudiaron, pacientes
sometidos a angioplastia a los cuales se le realizaron dos insuflaciones
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Captulo
31
Pr e PsCondicionamento
Isqumico
Miocrdico
Otoni M. Gomes,
Ubirajara Fernandes Valladares,
Victor Murad
A
preservao
da
integridade
miocrdica
depende
fundamentalmente da relao entre oferta e demanda dos substratos
metablicos essenciais, tendo como fator decisivo o fluxo coronrio, que
responsvel pelo abastecimento celular. Em circunstncias adversas as
seguintes determinantes respondem pela capacidade de sobrevivncia
miocrdica:
1-Reserva Coronria
2-Reserva metablica / Adaptao Isqumica
O fenmeno de Reserva Coronria pode ser demonstrado por
fluxometria, pela hiperemia reativa que sucede a ocluso de uma artria
coronria por intervalo de dez segundos, sendo que ocluses de apenas
um segundo j determinam reperfuso com fluxo aumentado, estimandose como normal hiperfluxo com valores cinco vezes maiores do que
o basal, ou seja, de 250 ml para 1.250ml / min., ou 0,9ml/g de miocrdio
para 4,5ml/g (1) . Arteriopatias coronrias, incluindo disfuno endotelial,
e alteraes no fator de resistncia extravascular, dentre outros, podem
alterar significantemente a Reserva Coronria.
Reserva Metablica / Tolerncia Isqumica, o recurso pelo o
qual o miocrdio capaz de apresentar modificao sensvel na sua
necessidade de oxignio para proteger-se da isquemia, seja reduzindo seu
inotropismo e tenso miofilamentar, seja modificando vias enzimticas
para menor consumo energtico. O fenmeno de Adaptao Isqumica
bem caracterizado no Precondicionamento Isqumico, onde est
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Precondicionamento ineficaz
a. INFARTO
c. HIBERNAO
Por precondicionamento isqumico (PCi) entende-se a proteo
adquirida pelo miocrdio, quando submetido a perodos intermitentes de
isquemia e reperfuso ( variveis de meio minuto at cinco minutos de
durao por ciclo) antes de ser exposto a perodo de isquemia contnua
por mais de dez minutos, sendo que os seguintes efeitos benficos esto
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Fig.1- Diagrama de Murry et al.(2), mostrando reduo acentuada na
extenso da rea infartada, mesmo sem variao significativa da circulao
colateral.
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Patel e Gross(3), em 1990, demonstraram que o fenmeno do
precondicionamento est intimamente dependente da ativao dos canais
de K sensveis ao ATP (KATP), aumentando as reservas miocrdicas de
energia. Estudos subsequentes de Murry et al.(4), em 1990, confirmaram o
precondicionamento como importante mecanismo de defesa do organismo
na proteo contra a isquemia aguda, motivando interesse contnuo de
pesquisas correlatas.
Liu et al(5), em 1991, demonstraram em coraes de coelhos, que o
precondicionamento ativa os receptores A1 de adenosina, aumentando a
concentrao celular de adenosina, o que favorece a preservao do ATP.
Yellon et al.(6), em 1993, estudaram pacientes humanos submetidos
a cirurgia cardaca e empregaram pinamento artico intermitente para
precondicionamento. Constataram, no grupo sem precondicionamento,
reduo da concentrao de ATP de 216 microMol para 68 microMol
aps 10 minutos de isquemia; no grupo precondicionado a reduo foi de
206 para 120 microMol.. Wang et al.(7), comprovaram proteo eficaz com
esquema bem mais simples, utilizando 5 minutos de isquemia, seguidos
de 5 minutos de reperfuso, antes de isquemia continuada de 30 minutos:
constataram reduo da queda de ATP e de glicognio, reduo do
acmulo de neutrfilos na regio reperfundida e diminuio significante
da apoptose na rea comprometida.
Goto et al.(8), em 1995, ressaltaram o papel da bradicinina como
indutora de precondicionamento e Gray et al.(9), em 1997, destacaram a
importncia da Protena Kinase C (PKC) no mecanismo do fenmeno.
Garlid et al.(10), em 1997, confirmaram a abertura de canais KATP no
precondicionamento, associada com a inibio da ATPase. Avano
considervel proporcionaram as pesquisas demonstrando a importncia
do papel dos radicais livres de oxignio, na abertura do KATP, assinalando
o vnculo entre o incio da anaerobiose e o estabelecimento do
precondicionamento(11-13). Ghosh, Standen e Galianes(14) comprovaram
que a proteo mxima do precondicionamento para 90 minutos de
isquemia.
Do ponto de vista clnico, o precondicionamento constitui defesa natural
nos pacientes portadores de coronariopatias, que apresentam quadros
anginosos peridicos, tornando-os mais resistentes isquemia e mais
protegidos contra os danos do infarto(15-18).
O precondicionamento pode ser induzido terapeuticamente por
manobras de ocluso intermitente da aorta ou de artrias coronrias na
cirurgia aberta, pela ocluso endovascular com balo pr-angioplastias e
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Captulo
32
FENOMENO DE
LA ESCALERA:
ALTERACIONES
EN EL CORAZON
INSUFICIENTE
Martin G. Vila Petroff
Julieta Palomeque
Alicia Mattiazzi
ANTECEDENTES
Los factores ms importantes para determinar la fuerza de contraccin
del msculo cardiaco son: la longitud de la fibra al fin de distole (precarga),
la resistencia a la contraccin (poscarga), la estimulacin -adrenrgica y
el intervalo entre las contracciones.(1) Esta ltima, tambin denominada
relacin fuerza-frecuencia, fue descripta inicialmente por Bodwich en 1871,
al observar que si un corazn de batracio permaneca sin contraerse y luego
era estimulado, el primer latido era menos vigoroso que los siguientes.(2)
La esquematizacin de este experimento da una imagen semejante a una
escalera por lo que al aumento de la fuerza de contraccin producida
por el aumento de la frecuencia de estimulacin se la denominara como
fenmeno de la escalera (figura 1). Este aumento de contractilidad que ocurre
independientemente del control neurohumoral, en respuesta al aumento
de la frecuencia de estimulacin, es un fenmeno altamente conservado
entre las distintas especies, incluido el hombre. Incluso, las alteraciones de
la relacin fuerza-frecuencia se consideran como un elemento diagnstico
de la insuficiencia cardiaca, entidad patolgica en la que la tpica escalera
positiva del corazn sano, se encuentra invertida o ausente.
La importancia fisiolgica de la escalera positiva se pone de
manifiesto durante el desarrollo de ejercicio. Cuando se requiere un
aumento transitorio del gasto cardiaco, como ocurre durante el ejercicio,
se produce un aumento de los niveles de catecolaminas circulantes, que
provoca un aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad. En
los sujetos sanos, hasta un 40% del aumento del gasto cardiaco depende del
468
La relevancia de este mecanismo intrnseco del miocardio es
an ms evidente cuando se observa que los pacientes con insuficiencia
cardiaca o los modelos experimentales de insuficiencia miocrdica, que
habitualmente presentan escalera negativa, no son capaces de satisfacer
ni siquiera los requerimientos metablicos mnimos producidos durante el
ejercicio moderado.
En la ltima dcada, la relacin entre la frecuencia de estimulacin
y la fuerza de contraccin ha sido extensamente revisada.(4-6) Las nuevas
tcnicas experimentales disponibles actualmente, han permitido una ms
acabada comprensin de los mecanismos celulares involucrados en este
fenmeno. En el presente captulo, se examinar en detalle los mecanismos
subcelulares involucrados en el aumento de contractilidad producido por el
aumento de la frecuencia de estimulacin y sus alteraciones en el corazn
insuficiente.
MECANISMOS SUBCELULARES DE LA ESCALERA POSITIVA.
Antes de discutir los mecanismos subcelulares de la escalera
positiva sera coveniente repasar cmo son los movimientos de Ca2+ en el
acoplamiento xcito-contractil (figura 2). De este esquema surge: 1) que un
469
Figura 2. Esquema de los mecanismos que participan del aclopamiento
xcito-contrctil. Durante el potencial de accin se genera una corriente de Ca2+
que entra a travs de los canales de Ca2+ dependientes del voltage o receptores de
dihidropiridinas (DHPR), que inclue la liberacion de una cantidad mayor del ion
del retculo sarcoplasmtico (SR) a travs de los receptores de rianodina (RYR).
El aumento de Ca2+ determina la interaccion de los miofilamentos produciendo
la contracion. Otro mecanismo que podria participar del aumento del Ca2+, es
el intercambiador Na+/Ca2+ (NCX), aumentando la entrada de Ca2+ a travs del
modo revertido del NCX o disminuyendo su extrusin a travs del modo directo.
Los mecanismos que disminuyen con el Ca2+, produciendo la relajacin, son
principalmente la SERCA2a, o bomba de Ca2+ del RS, y el NCX operando en su
modo directo, aunque tambn la Ca2+ ATPasa de la menbrana plasmtica y el
transportador de Ca2+ mitocondrial contribuyen con alrededor del 1% a la remocin
del Ca2+.
Si bien es sabido que el efecto inotrpico positivo del fenmeno
de la escalera, se debe a una mayor disponibilidad de Ca2+ a nivel de los
miofilamentos (aumento en la amplitud del transitorio de Ca2+ intracelular)(79)
(Figura 3), los mecanismos subcelulares que determinan dicho aumento
470
471
472
Tanto el mayor influjo de Ca2+ por los canales tipo L como la acumulacin
del mismo ion producida por el NCX, por los mecanismos antes descriptos,
promueven un aumento en la carga y en la liberacin de Ca2+ del RS a
medida que aumenta la frecuencia de estimulacin.
Figura 4. Efecto del aumento de la frecuencia de estimulacin sobre la
amplitud de contraccin y el Na+i. Registro continuo de longitud celular de un
miocito en el que la frecuencia de estimulacin se increment de 10 a 50 latidos
por minuto (lpm). Los espacios en blanco en el registro continuo corresponden a las
medidas de Na+ que se grafican debajo. El aumento de temporalmente disociado
del efecto inotrpico positivo evocado por el incremento en la frecuencia de
contraccin. Modificado de Vila Petroff M.G. y colaboradores, J Physiol, 550.3:801817;2003
Otro mecanismo que podra contribuir al aumento del Ca2+
intracelular provocado por el aumento de la frecuencia de estimulacin
sera la activacin de la protena quinasa dependiente de Ca2+-calmodulina
(CaMKII).(10) La activacin de esta enzima podra producir un aumento en
la retoma de Ca2+ por el RS a travs de la fosforilacin del sitio de Treonina
17 (Thr17) de fosfolamban. Esto llevara a una mayor carga de Ca2+ del RS
y a una mayor liberacin del mismo ion. Experimentos recientes indican
adems que la fosforilacin del canal de rianodina dependiente de CaMKII
contribuira tambin a la mayor liberacin de Ca2+ por el RS. en la liberacin
de Ca2+ por el RS cuando aumenta la frecuencia de estimulacin.(13) Sin
473
Figura 5. Esquemas representativos de la relacion fuerza-frequencia en
trabculas estimuladas electricamente de un corazn sano (panel superior) y de
dos corazones insuficientes de humano. La relacion fuerza-frequencia invertida se
define como una disminucin en la fuerza desarrollada a medida que aumenta
la frequecia de estimulacin. Esto puede ser el resultado de una disminucin en la
fuerza sistlica (panel central) , de un aumento en la fuerza diastlica (panel inferior)
, o de que ambos mecanismos estn presentes, cuando aumenta la frecuencia de
estimulacion . Modificado de Schillinger W. y colaboradores , Basic Res Cardiol. 93:
38-45, 1998
474
ALTERACIONES DEL FENMENO DE LA ESCALERA EN EL
CORAZN INSUFICIENTE
Como se mencion previamente, en el corazn insuficiente se ha
observado que la relacin fuerza-frecuencia est invertida o ausente.(14,15)
La escalera negativa se ha visto experimentalmente tanto en preparaciones
enteras como en miociocitos aislados y clnicamente, en estudios que
revelan una reduccin en la funcin cardiaca a medida que aumenta la
frecuencia de estimulacin.(16) De experimentos in vitro surge adems, que
la disminucin en la fuerza desarrollada producida por el aumento de la
frecuencia de estimulacin podra producir, en la insuficiencia cardiaca,
una alteracin en la funcin sistlica, o en la funcin diastlica o una
combinacin de ambas (ver figura 5). A continuacin se examinaran las
posibles alteraciones subcelulares y moleculares que podran subyacer a la
inversin del fenmeno de la escalera en el corazn insuficiente.
ALTERACIONES SUBCELULARES
El corazn insuficiente se caracteriza, entre otras cosas, por una
alteracin en el manejo del Ca2+ intracelular que lleva a una disminucin
del Ca2+ sistlico y a un aumento del Ca2+ diastlico, resultando en una
disfuncin contrctil. Un aspecto importante de esta alteracin en la
contraccin del corazn insuficiente, es que sta se hace ms pronunciada
a medida que aumenta la frecuencia de estimulacin. Como se demostr en
la figura 3, en el corazn normal, el aumento de la contractilidad inducido
por el incremento en la frecuencia de estimulacin est asociado con un
aumento del transitorio de Ca2+ intracelular. En el corazn insuficiente,
en cambio, el aumento de la frecuencia de estimulacin est asociado con
una disminucin del transitorio de Ca2+ intracelular. El consenso general
entre los distintos autores indica que la disminucin del transitorio de Ca2+
intracelular observada en el corazn insuficiente radica fundamentalmente
en una alteracin en la carga del RS y en consecuencia en la liberacin
de Ca2+ por el mismo.(17) La figura 6 muestra el efecto del aumento de la
frecuencia de estimulacin sobre el contenido de Ca2+ del RS, evaluado
a travs de la contractura inducida por una brusca disminucin de la
temperatura, intervencin que provoca el vaciamiento instantneo del
Ca2+ del RS, indicando la carga del mismo. En el corazn sano, la escalera
positiva est acompaada por un aumento paralelo del contenido de Ca2+
del RS. En cambio, en el corazn insuficiente el contenido de Ca2+ del RS
no cambia con el aumento de la frecuencia de estimulacin en tanto que la
fuerza desarrollada disminuye. Estos resultados sustentan la hiptesis de que
475
476
ALTERACIONES MOLECULARES
Como se mencion previamente, la carga de calcio del RS depende
del balance entre la retoma de Ca2+ por la SERCA2 y la extrusin del ion por
el NCX. En el corazn insuficiente, se ha demostrado que la expresin y la
actividad de la SERCA2 estn disminuidas(10,23) y que la expresin del NCX
est aumentada.(24) Estos cambios en la SERCA2a y el NCX favoreceran una
mayor extrusin de Ca2+ por el NCX y una menor retoma de Ca2+ por el RS,
que resultara en una menor carga y liberacin de Ca2+, y en consecuencia
en una menor activacin de las protenas contrctiles en el corazn
insuficiente. Una de las evidencias ms contundentes que demuestran que
la disminucin de la SERCA2 sera determinante de la escalera negativa,
surge de los resultados obtenidos en miocitos insuficientes en los que se
restableci la SERCA2 a su nivel normal a travs de su sobreexpresin,
usando transferencia gnica mediada por adenovirus. En estos miocitos se
restituy la escalera positiva tpica de los corazones sanos.(25)
Sin embargo, el manejo del Ca2+ intracelular no est regulado
exclusivamente por la expresin de estas protenas sino que adems, su
regulacin est ntimamente ligada a la homeostasis del Na+ intracelular,
a travs de su efecto sobre la actividad de NCX. En recientes experimentos
en miocitos aislados de corazones insuficientes, se han encontrado
niveles aumentados de Na+ intracelular(26) debido, probablemente, a una
disminucin en la expresin de la Na+/K+ ATPasa.(27) Considerando que el
Na+ modula al NCX y ste a la funcin contrctil, es razonable sospechar
que el intercambiador tambin juegue un rol preponderante en la ausencia
o negativizacin del fenmeno de la escalera. El elevado Na+ intracelular
favorecera el influjo y limitara el eflujo de Ca2+ por el NCX an, a bajas
frecuencias de estimulacin. Este aumento del Ca2+ intracelular a su vez,
tendra consecuencias sobre la contractilidad y el fenmeno de la escalera
del corazn insuficiente. A frecuencias de estimulacin bajas, contribuira
a mantener elevada la carga del RS, contrarrestando as el balance
desfavorable que existe entre la SERCA2 y el NCX en el corazn insuficiente.
Esto explicara el hecho de que los corazones insuficientes presenten, a bajas
frecuencias, una contractilidad similar a la de los corazones sanos.(26,28) Sin
embargo, este mecanismo llevara a que el SR se encuentre relativamente
lleno a bajas frecuencias de estimulacin y conspirara as contra un aumento
en la carga del mismo a mayores frecuencias de estimulacin. Adems, la
acumulacin progresiva del Na+ intracelular, inducida por el aumento de
la frecuencia de estimulacin, provocara una entrada an mayor de Ca2+
a la clula, que no puede ser enteramente retomada por el RS debido a
477
478
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481
Captulo
33
FISIOLOGIA
APLICADA DA
RESPIRAO
Rafael Diniz Abrantes,
Otoni Moreira Gomes
A Histria da medicina j revelou ilustres personagens, que
contriburam para explicar as obscuridades do corpo humano. A formao
do homem se deu a partir de um simples ato e de complexidade inigualvel
para sua compreenso, como citado no Livro Sagrado da Gnesis, captulo
2, versculo 7: Ento o Senhor Deus formou o homem do p da terra
e soprou em suas narinas o sopro da vida; e o homem foi feito alma
vivente.
A curiosidade para o entendimento da fisiologia da respirao
antiga. Descries do sculo XIII, perdidas no tempo sobre a ntima relao
pulmes-corao por Avicena, originalmente Ibn- an- Nafis (1210-1288),
antigo Egito, foram resgatadas aps uma verdadeira varredura bibliogrfica,
em 1922.
Assim, at o sculo XVI, a crena na existncia de poros interventriculares
para justificar a presena do sangue em ambas as cmaras ventriculares do
corao era muito bem aceita (1-3).
No Mundo Ocidental, coube a Miguel Servet (1533), a descrio da
pequena circulao. Tambm, em 1545, a importncia vital da ventilao
pulmonar j era preocupao teraputica, existindo descrio de estudo
com traqueostomia realizada em porco por Andras Vesalius.
Extenuantes pesquisas realizadas por Malpighi (1628-1694), revelaram
a existncia dos capilares pulmonares. William Harvey, em 1620, descreveu
o movimento circulatrio, caracterizando a ejeo sangnea por meio de
artrias e o seu retorno por veias (1,4).
Mas, foi apenas no sculo XVIII que o oxignio foi descoberto
482
483
Transporte de gases respiratrios
O transporte do gs oxignio feito pela protena hemoglobina
contida nas hemcias (glbulos vermelhos). Um grama de hemoglobina
pode transportar a quantidade de 1,34 de gs oxignio, formando a oxihemoglobina.
Ao chegar nos capilares alveolares pulmonares o oxignio
penetra nos transportadores sangneos (hemcias) e combina-se com a
hemoglobina para que ento o gs carbnico produzido pelo metabolismo
celular seja liberado, finalizando o processo de troca gasosa ou hematose
(fig. 2).
A maior parte do gs carbnico produzido pelas clulas penetra nas
hemcias e reage com a gua dissociando-se rapidamente nos ons H+ e
HCO3- auxiliando na manuteno da acidez sangnea.
Cerca de 23% do gs carbnico liberado pelos tecidos associam-se a
hemoglobina formando a carbohemoglobina.
Em decorrncia da diferena de pH, nos tecidos ocorre um processo
inverso ao que se d no interior pulmonar, pois o gs oxignio dissocia-se
da hemoglobina pelo lquido tissular, atingindo o interior celular(5).
484
Hemodinmica Pulmonar(1)
Dbito
Um adulto normal possui um dbito cardaco (DC) e
conseqentemente pulmonar de 5.000 ml/ min que pode superar em at
seis vezes o valor basal normal em situaes de atividades fsicas intensas.
A lei de Poiseuille, utilizada em tubos rgidos, de certa forma
permite calcular o fluxo sangneo atravs da rede vascular pulmonar, com
a seguinte frmula:
Resistncia
A resistncia oferecida perfuso pela vasculatura pulmonar
cerca de dez vezes menor em relao que oferecida pela circulao
sistmica (admitindo-se um gradiente de 90 mmHg entre aorta e cmara
atrial direita). exatamente por isso que o ventrculo direito consegue ejetar
o mesmo volume sangneo que o ventrculo esquerdo propele atravs da
grande circulao ou sistmica, com um trabalho seis vezes menor.
485
Funes da circulao pulmonar no ligadas a respirao(1)
A resistncia oferecida perfuso pela vasculatura pulmonar
cerca de dez vezes menor em relao que oferecida pela circulao
sistmica (admitindo-se um gradiente de 90 mmHg entre aorta e cmara
atrial direita). exatamente por isso que o ventrculo direito consegue ejetar
o mesmo volume sangneo que o ventrculo esquerdo propele atravs da
grande circulao ou sistmica, com um trabalho seis vezes menor
1- Circuito ligante
Entre o ventrculo direito e aurcula esquerda
2- Reservatrio sangneo
O volume de sangue no interior dos pulmes corresponde a 10%
do volume total de sangue no organismo. Fatores que podem contribuir no
aumento do volume de sangue no interior dos pulmes : Decbito, inspirao,
manobra de Mller. J a manobra de Valsalva e o ortostatismo acarretam em
sua diminuio.
3- Filtro sangneo
Principal funo: Proteo do territrio arterial contra eventos
emblicos.
Funo das arterolas pulmonares: reteno de partculas acima de 75
micrmetros.
Funo dos capilares pulmonares : reteno de partculas com
dimetro entre 8 e 9 micrmetros. Porm no ortostatismo ocorre o aumento
do dimetro nos capilares pulmonares basais mas no tanto nos apicais,
permitindo a passagem de partculas um pouco maiores nos primeiros.
4- Sede de comandos nervosos reflexos
Mediados por via vagal e repercutem sobre a respirao, presso arterial
sistmica e ou freqncia cardaca.
5- Regulao trmica
A circulao pulmonar representa a estreita relao entre o meio
externo e o sangue. A difuso, atravs da circulao pulmonar o meio pelo
qual o organismo perde calor para o ambiente. Isso representa cerca de 10%
de toda a perda calrica do organismo. Nos estados hiperdinmicos essa
porcentagem pode aumentar atingindo valores importantes.
6- Metabolismo pulmonar
Produo de surfactante (diminuio da tenso superficial alveolar),
tromboxano A2, histamina, heparina .
486
Venoso
pH
pCO2
pO2
BE (base excess)
ou excesso de bases
7,4
36,0 mmHg
97,0 mmHg
+/- 2,0
7,35
40,0 mmHg
35,0 mmHg
+/- 2,0
487
A hemoglobina desoxigenada melhor aceptora de prtons do que
a forma oxigenada. A fixao de H+ na hemoglobina reduz a captao de
O2 e desvia a curva de dissociao para a direita denominado Efeito Bohr. A
hemoglobina desoxigenada pode ligar quantidade muito maior de CO2 do que
a HbO2 Efeito Haldane, como na (fig.3).
NORMAL
A respirao caracteriza-se por automatismo basicamente
involuntrio, garantindo a manuteno das presses parciais de O2 e CO2.
Porm processo com adaptao voluntria de acordo com indivduo.
Outros fatores como nervosos, reflexos ou no, fatores qumicos sangneos
O2, CO2 ou pH, tambm podem atuar modificando o padro ventilatrio
1. Ritmo Respiratrio.
O fenmeno respiratrio (inspirao e expirao) apresenta caractersticas
prprias como:
- ritmicidade: Estmulos nervosos que garantem a ao da musculatura
respiratria
488
Em mdia o valor encontrado do VVM em indivduos normais no
estado basal de 7,5 litros volume corrente (VC), isto , pela quantidade de
ar mobilizado durante a ventilao. O VC apresenta valor padro normal de
500 ml e depende do nmero e da excitao dos motoneurnios recrutados
do nervo frnico situados em C3 e C4 .
A hiperpnia nada mais do que o aumento do VC e a hipopnia o
oposto. A freqncia respiratria (FR) depende de ritmicidade de descargas
nos motoneurnios C3 e C4 e assim permitindo de 12 a 15 respiraes /
minuto em mdia.
Ocorre com interrelao de diversos nveis de controle que
garantem ritmicidade e excitabilidade do sistema nervoso.
So eles:
Nvel medular cervical: no espontneo, requer excitao
superior.
Nvel reticular bulbar: determinados pelos grupos dorsal e
ventral, so fundamentais. Particularmente o dorsal, provoca ritmo
respiratrio bsico, mas irregular e inadequado.
Nvel reticular pontino, com interferncia de ncleo pneumotxico,
que possui tambm automaticidade e do apnustico, que modificam
o ritmo respiratrio, oferecendo clara ritmicidade regular, porm
lenta e profunda, similar ao ritmo de Kussmaul, registrado na
acidose.
Nvel reflexo: com participao conspcua do Hering-Breuer,
estabelecendo-se o ritmo normal habitual.
Nvel modulador: inserindo adaptaes do ritmo, ajustando-as s
necessidades orgnicas por reflexos neurais, iniciados no prprio
pulmo.
489
3. O Controle Medular da Respirao
O limiar de excitabilidade dos motoneurnios respiratrios,
referentes ao nervo frnico (C3, C4) muito baixa e por isso, diversas estruturas
acima do neuro-eixo compartilham com impulsos excitatrios garantindo
a ritmicidade do padro respiratrio. A apnia (parada respiratria), pode
ocorrer em casos de desconexo desses motoneurnios superiores.
A coordenao superior da respirao realizada no tronco cerebral
atravs de alas de retro-alimentao.
O bulbo possui dois grandes grupos relacionados com a respirao.
O primeiro representado pelo ncleo do trato solitrio (NTS), na
regio ventro-lateral, que comporta os neurnios ativos durante o processo
inspiratrio (neurnios inspiratrios), formando o grupo dorsal.
O segundo formado pela unio dos axnios dos neurnios
inspiratrios do grupo respiratrio dorsal, que unem-se a neurnios da poro
caudal do ncleo ambguo (NA) e neurnios do ncleo retro-ambguo (NRA),
(fig.4). Os ncleos rostrais do NRA so inspiratrios,enquanto que os caudais
so expiratrios. Os primeiros inervam diafragma e intercostais externos, e os
segundos, a musculatura expiratria.
490
491
492
Corpo Carotdeo
Corpo articos
Fig.6- Localizao do
corpo carotdeo(7)
Fig. 7- Localizao dos
corpsculos articos(7) (Vista
posterior)
9. Regulao da Respirao pelo Dixido de Carbono
O mecanismo central sensor e efetor pelo CO2, est localizado na
formao reticular bulbar , prximo superfcie bulbar. Deve-se salientar
que a pCO2 arterial aumentada (hipercapnia e hipercarbia) constitui um dos
efeitos mais poderosos para produzir hiperventilao. A resposta respiratria
vai aumentando gradativamente com a elevao da porcentagem de CO2
inspirado .
A partir de 20% de aumento, a hiperventilao comea a diminuir
podendo inclusive ocorrer anestesia, o que demonstra a ao narctica do
CO2 quando exageradamente alto. Postula-se que as alteraes ventilatrias
so conseqncia direta de alteraes do pH do lquido cfalo-raquidiano.
O pH do lquor situa-se ao redor de 7,32, sofrendo facilmente alteraes,
por possuir um sistema tampo muito pouco eficiente, ou melhor, perfeito
para o mecanismo ventilatrio dele dependente.
Assim o aumento da pCO2 arterial causa difuso do CO2 para o
493
A HISTRIA DA ESPIROMETRIA
Os primeiros relatos de estudos sobre a funcionabilidade dos pulmes
datam de 1660 e foram realizados na Escuela yatrofsica (9). O termo foi atribudo
a Lavoisier (10)
A espirometria teve seu desenvolvimento a partir de experimentos
que tinham finalidades diversas, como o experimento de Stephen Hales
(1727), (fig. 8).
494
O pensamento cientfico comeou a tomar forma e os objetivos
primeiros eram ampliados cada vez mais e experincias sobre a fisiologia do
corpo humano era cada vez mais profundamente estudada. Isso fica claro
atravs da teoria para medir o volume respiratrio por Daniel Bernouilli
(1749), (fig. 9).
495
Fleisch(12,13), 1925, construiu o pneumotacgrafo (tipo Fleish). Nesse
aparelho o fluxo (V ) medido em tubo com resistncia pequena, fixa, sendo
que a resistncia ao fluxo vem da disposio dos capilares arranjados na
paralela com o sentido do fluxo.
ESPIROMETRIA (14-20)
A espirometria consiste em exame que avalia a funo respiratria
e permite classificar as insuficincias respiratrias, seguir sua evoluo e
avaliar a eficcia do tratamento. O teste consiste na medida de volumes
pulmonares e fluxos expiratrios. Atravs de respiraes rpidas e
lentas no aparelho chamado espirmetro (campnula ou digital), um
microprocessador faz automaticamente o registro grfico e o clculo dos
parmetros. No dia do exame o paciente no deve fazer uso de medicamentos
broncodilatadores.
496
A espirometria um exame de rotina e todo paciente pneumolgico
deve realiz-la, quando submetido a investigao diagnstica.
Situaes de obrigatoriedade do exame:
- avaliao pr-operatria (cirurgia torcica);
- doenas difusas (enfisema, bronquite, asma brnquica, infiltraes pulmonares
difusas) .
A execuo do exame exige que o tcnico tenha intimidade com
o manejo do aparelho e tenha uma boa relao com o paciente, pois
somente assim o exame ser realizado com sucesso. O teste realizado
com o paciente sentado e com certa comodidade e o mesmo paralisado
toda vez que o paciente apresentar cansao.
O uso de nebulizao com drogas broncodilatadoras feito em
seguida aps a obteno dos primeiros traados.
Observaes importantes nos resultados dos fluxos expiratrios ,
capacidades pulmonares e volumes (exceto o VR):
So menores nas mulheres;
So maiores nos longilneos, atletas e instrumentistas de sopro;
So progressivamente menores com o avano da idade.
A) Espirmetro de campnula: atravs de um bocal o paciente
ligado a circuito fechado.
B) Espirmetro digital: o paciente executa movimentos respiratrios
e medindo-se tanto o fluxo como do volume deslocado.
497
Suas alteraes podem ocorrer por diversos fatores, assim como
em doenas pulmonares e extra-pulmonares. A CV pode ser encontrada
498
diminuda em :
1. Reduo do tecido pulmonar distensvel;
2. Doenas bronco-pulmonares obstrutivas crnicas (DBPOC);
3. Limitao dos movimentos respiratrios: depresso dos
movimentos respiratrios;
4. Limitao da expansibilidade do gradio costal;
5. Limitao da mobilidade do diafragma;
6. Limitao da expanso dos pulmes causada por ocupao do
espao intratorcico.
Dados importantes:
Volume corrente (VC): o volume de ar mobilizado em repouso
nos movimentos respiratrios.
Volume de reserva expiratrio (VRE): o volume adicional ao VC
que pode ser eliminado na expirao mais profunda do indivduo.
Volume de reserva inspiratria (VRI): volume somado ao volume
corrente (VC) e pode ser introduzido pela inspirao mxima.
Volume residual (VR): volume de ar que permanece dentro dos
pulmes aps uma expirao forada.
Capacidade inspiratria (CI): volume mximo que pode ser
inspirado, partindo-se de uma expirao normal
Capacidade vital (CV): volume mximo mobilizado entre ins e
expirao foradas
Capacidade pulmonar total (CPT): volume pulmonar aps um
esforo inspiratrio mximo.
(CV + VR + VRI + VRE)
Capacidade residual funcional (CRF): o volume de ar nos
pulmes ao final de uma expirao normal.
Correlao entre os volumes e as capacidades pilmonares:
499
500
Ventilao alveolar (PaCO2 e pH)
O objetivo pode ser varivel conforme a necessidade do paciente.
Pode-se ento optar por aumentar a ventilao alveolar para situaes
de hipertenso craniana, ou diminuir a ventilao alveolar (hipercapnia
permissiva). O que ocorre no cotidiano das unidades de tratamento
intensivo a normalizao da ventilao dos alvolos.
Oxigenao arterial (PaO2, SaO2 e CaO2)
Garantir uma saturao adequada (Pao2 > 60 mmhg, SaO2 > 90%).
A oxigenao tissular oferta ou delivery (DO2) dever ser lembrada e devese observar sempre dbito cardaco e hemoglobina.
Insuflao pulmonar inspiratria final
Prevenir ou tratar a atelectasia;
Melhoria na capacidade residual funcional (CRF)
Diminuir o esforo da musculatura respiratria
1. Reverter a hipoxemia;
2. Reverter a acidose respiratria aguda;
3. Reverter fadiga da musculatura respiratria;
4. Diminuir o desconforto respiratrio;
5. Diminuir ou reverter o colabamento alveolar;
6. Diminuir o consumo de gs oxignio sistmico e cardaco;
7. Diminuir a presso intracraniana;
8. Permitir sedar o paciente, anestesi-lo e propiciar o uso de drogas
(bloqueadores neuromusculares);
9. Promover a estabilidade da parede torcica.
Parmetros programveis
A) Concentrao de Oxignio no Ar Inspirado ou Frao Inspirada
de Oxignio (FIO2)
Quantifica a concentrao de gs oxignio fornecida pelo
respirador. O ideal iniciar a ventilao mecnica com uma FIO2 = 1,0 e
iniciar redues programadas, a fim de, se atingir um patamar seguro com
FIO2 < 0,5 ou que pelo menos garanta saturao de oxignio (SaO2) > 90%
501
Parmetros:
inicialmente 10 a 12 ml/Kg adequado (baseado em peso ideal);
5 a 8 ml/Kg na SARA;
PaCO2 no parmetro para para ajuste de VC;
Pacientes com DPOC o VC deve manter os nveis de CO2 mais
elevados, porm inferior a 55 mmHg.
Asma e DPOC requerem um VC menor;
Evitar a hiperdisteno alveolar utilizando-se presso inspiratria
mxima < 35 ou 40 cm de H2O em obesos ou ascticos.
VC muito altos podem aumentar o espao morto em funo da
diminuio do retorno venoso e da hiperdisteno alveolar.
D)Freqncia Respiratria (FR)
Para uma FR ideal recomenda-se 8 a 12 ipm na grande maioria dos
pacientes estveis. A auto-PEEP pode ser desenvolvida em pacientes em
ventilao assistida, em geral quando a FR se encontra > 20 ipm.
502
E) Fluxo Inspiratrio
Representa a velocidade com que a mistura gasosa ser administrada
pelo respirador durante o ato inspiratrio.
Um maior pico de fluxo tem relao inversa com o tempo inspiratrio.
Nos ciclos controlados , o pico de fluxo determinar a velocidade com que o
VC ser ofertado, modificando dessa forma a relao inspirao/expirao
para aquela FR.
F) Ondas de Fluxo
Aguns respiradores fornecem a possibilidade ao intensivista da
escolha da forma da onda de fluxo. A modalidade fluxo inspiratrio fornece
quatro formas de ondas de fluxo:
quadrada ou constante;
desacelerada (menor pico de presso nas vias areas se comparada
com a forma quadrada);
acelerada (no muito utilizada)
sinusoidal.
G) Sensibilidade
o esforo desencadeado pelo paciente para iniciar uma injeo
de volume assistida pelo respirador.
O valor padro da maioria dos respiradores encontra-se por volta
de 0,5 a 2,0 cm H2O.
H) Relao Inspirao / Expirao (I:E)
A relao I:E fisiolgica gira em torno de 1 : 1,5 a 1 : 2,0, com tempo
de inspirao em torno de 0,8 a 1,2 segundos. Em pacientes com DPOC e
enfisema deve-se manter uma relao menor que 1:3 evitando-se assim a
auto-PEEP.
Os Tipos de ventilao mecnica
Atualmente o suporte ventilatrio baseia-se principalmente nos
seguintes mtodos:
1) -Ventilao no-invasiva (VNI)
Define-se como sendo a (VNI) um mtodo de assistncia ventilatria
aplicada via area do paciente seja por meio de mscaras faciais, nasais
ou bocais, substituindo dessa maneira as prteses endotraqueais. Existe a
possibilidade do emprego da presso negativa ou positiva.
Objetivos da (VNI): Manuteno da hematose (hipoxemia e
503
Indicaes da (VNI)
Hipercapnia: agudizao da DPOC, doenas neuromusculares,
mal asmtico, alteraes da caixa torcica (cifoescoliose), ps-extubao,
agudizao da fibrose cstica.
Hipoxemia: Edema agudo de pulmo, SARA, pacientes terminais,
desmame, distrbios do sono, pacientes aguardando transplante
pulmonar.
Contra-indicaes da VNI
Absolutas
Relativas
1. arritmias cardacas
2. instabilidade hemodinmica
paciente no cooperativo
3. angina instvel
obesidade mrbida
necessidade de sedao
5. pneumotrax no tratado
hipoxemia refratria
Tabela. 4. Modificada
Complicaes da VNI : Necrose facial, distenso abdominal,
aspirao de contedo gstrico, hipoxemia transitria, ressecamento de
mucosas(oral, nasal) e de conjuntivas, barotrauma (raro)(21)
Falncia da VNI
Necessidade de FIO2 maior que 60%
Queda do pH e/ou aumento da PCO2
Diminuio do ciclo respiratrio(aumento da freqncia
respiratria)
504
Instabilidade hemodinmica
Arritmias severas
M perfuso miocrdica (isquemia)
Distenso abdominal grave
2) -Ventilao com presso positiva intermitente assistida e/ou
controlada, ciclada a volume ou presso (IPPV)
So ciclos de ventilao mandatria que o paciente recebe, por
exemplo no modo SIMV.
3) -Ventilao a presso controlada (PCV) - Pressure control
ventilation
um modo assisto-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente
recebe uma presso programada em suas vias areas durante um tempo
especfico. A sua caracterstica o fluxo desacelerado e a ventilao com
picos pressricos mais baixos.
4) -Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV)Synchronized intermittent mandatory ventilation
Permite que o paciente respire em ciclos espontneos ao tempo em
que recebe ciclos de ventilao mandatria (tipo IPPV) geralmente com
uma freqncia mais baixa, e que funcionam como suporte parcial ao
volume minuto total do paciente
utilizada com freqncia na busca por uma acomodao melhor
do paciente ao respirador , com nveis menores de sedao e durante o
desmame.
5) -Ventilao com suporte pressrico (PSV)- Pressure support
ventilation
Consiste em modo de ventilao ciclado a fluxo , em que o aparelho,
ao ser comandado,fornece um fluxo inspiratrio rpido, o qual proporciona
um plat pressrico,constante durante toda a inspirao.
6) -Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) - Continuous
positive airway pressure
O paciente ventila espontaneamente, contando com uma presso
positiva predeterminada durante todo o ciclo respiratrio. O uso da CPAP
melhora proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho
respiratrio dos pacientes com auto-PEEP ou PEEP intrnseca.
505
7) -Associaes : SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP
Ciclagem dos ventiladores de presso positiva
Ciclados a tempo: O trmino da inspirao obedece a um tempo
inspiratrio previamente determinado.
Vantagens
diminuio de barotrauma em funo de presso inspiratria
constante;
utilizao em domiclio.
Desvantagens
Barotrauma, porm com em relao ao mtodo ciclado a
volume
Ciclados a fluxo: conta com o auxlio do respirador de modo que o
fluxo inspiratrio seja atingido. O respirador assume o comando injetando
volume no momento em que o ato inspiratrio diminui. Ex: PSV
Vantagens
fluxo inspiratrio a ser atingido predeterminado
Ciclados a presso: As variaes da mecnica pulmonar que iro
determinar o volume a ser atingido.
Vantagens
A inspirao cessa quando se atinge a presso previamente
determinada
Desvantagens
No garantia da ventilao-minuto Risco de barotrauma
Ciclados a volume: A inspirao termina quando um volume corrente
predeterminado atingido. Ex VCV (ventilao a volume controlado).
Desvantagens
Risco de barotrauma. Deve-se avaliar o nvel mximo de presso
a ser atingida
506
Ventilao ciclada a volume: Est indicada para os pacientes
incapazes de realizar esforo respiratrio (trauma ou drogas depressoras do
SNC)
Vantagens
Possibilidade de associao aos bloqueadores neuromusculares
diminuindo o consumo de O2 principalmente nos pacientes com SARA;
diminuio do volutrauma;
Ventilao assisto-controlada: O ventilador fornece volume corrente
j estipulado no momento em que o paciente inicia o ato inspiratrio
Vantagens
Sistema back-up predeterminado para proteger o paciente de
uma possvel hipoventilao
Ventilao mandatria intermitente (IMV e SIMV): A freqncia do
IMV determina o grau de suporte ventilatrio. Nesse modo o respirador
que ir injetar em intervalos de tempos iguais um volume j determinado .
O modo SIMV utiliza-se de uma vlvula de demanda.
Vantagens do modo SIMV sobre a utilizao do padro assistocontrolada
Diminuio da necessidade de sedao
Diminuio da possibilidade de aumento do pH em funo do
padro respiratrio
Diminuio do risco de barotrauma
Controle da resistncia oferecida pelo tecido muscular em funo
da respirao espontnea
Melhoria na sincronizao com o ventilador
Ventilao ciclada a fluxo: consiste na utilizao de uma vlvula de
demanda, que permita uma presso pr-estabelecida e constante para o
paciente at que caia seu fluxo de inspirao.
Vantagens
Ciclo respiratrio determinado pelo paciente
Possibilidade de associao ao suporte ventilatrio total ou parcial
(SIMV)
507
Possibilidade de aumento de volume corrente e diminuio da
freqncia respiratria
Desvantagens
No garantia do volume corrente ou minuto
Pacientes com alta resistncia de vias areas podem no tolerar
bem a PSV
No diminuio da auto-PEEP em pacientes com DPOC
PEEP (presso positiva ao final da expirao)
a condio que mantm a presso alveolar acima da presso
atmosfrica ao final da expirao. Essa denominao baseada nas
presses aplicadas durante as ventilaes do respirador, mas caso ocorra o
fornecimento de volume pelo ventilador durante a respirao espontnea,
fala-se em CPAP.
Indicaes: Melhoria da hematose (principal indicao), estratgia
de proteo alveolar na SARA.
Sempre que um paciente entubado a sua capacidade residual
funcional (CRF) diminui da para manter os parmetros funcionais dentro
da normalidade , aplica-se uma PEEP fisiolgica.
A oferta de oxignio (FIO2), quando > 60%, causa leso progressiva
ao tecido pulmonar, por isso a importncia na reduo do seu fornecimento.
Nos pacientes com doena obstrutiva em que h um alaponamento do ar
ocorre uma presso no interior alveolar anormalmente elevada (auto-PEEP)
e que precisa ser negativada a cada inspirao para que haja deslocamento
do ar em direo ao alvolo.
Tipos de ventilao (21)
Ventilao Controlada
Utlizada em crianas com apnia, choque, grave comprometimento
pulmonar e nas doenas que se beneficiam da hiperventilao.
Ventilao com preso de suporte
recomendada no ato do desmame em situaes de :
A) Edema pulmonar de etiologia cardiognica ou no;
B) Doenas obstrutivas;
Contra-indicao: Crianas com padro de instabilidade
respiratria.
508
Estudos no demostraram uma menor morbimortalidade com a
utilizao do padro ventilatrio com relao inversa (I:E).
H possibilidade de seu uso em quadros de: SARA, SaO2 < 85%, FIO2
> 0,8 e PEEP > 15 cmH2O.
Ventilao ciclada a volume
O ciclo ventilatrio abole a inspirao quando um determinado
volume pr-determinado liberado no circuito do ventilador.
Ventilao ciclada a fluxo
A nspirao acaba e a expirao se inicia a partir do momento em
que h queda do fluxo e cai a uma percentagem pr-estabelecida do pico
de fluxo.
Ventilao ciclada a presso
A inspirao termina e a expirao se inicia quando um limite
pressrico mximo atingido, podendo haver variao do volume corrente,
fluxo e tempo inspiratrio em cada ciclo.
Ventilao limitada a presso e ciclada a Tempo
Utilizada em crianas com peso inferior a 20 Kg e geralmente meores
de 5 anos.
Ventilao limitada a volume
Desvantagem do mtodo: impreciso para se determinar o volume
corente que o paciente est recebendo por motivos de escape de gs. A
sua utilizao mais freqente em crianas menores de trs anos e pouco
utilizada para crianas acima dessa faixa etria por maiores riscos de leso
pulmonar associada a aos altos picos de de presso inspiratria positiva
Ventilao no- invasiva (VNI)
A VNI realizada em crianas < 20 Kg atravs de um prong nasal e
mscaras faciais para > 20Kg, antes da intubao e da VM invasiva.
Ventilao ciclada a tempo
A inspirao termina e a expirao comea aps um intervalo de
tempo j estabelecido.
Hipercapnia Permissiva(20) Indicao
Para asma e bronquiolite no responsivas, SARA.
Contra-indicao: risco de Hipertenso craniana, hipertenso
arterial sistmica grave, arritmias graves.
Parmetros clnicos para utilizao da ventilao em doenas com
509
diminuio da complacncia(21)
Tipo de ventilao
Limitada presso
Modo de ventilao
Utilizar VNI (em casos de moderado grave), Prong nasal (em
crianas menores e mscara nasal (em crianas maiores). D-se a
preferncia para a utilizao da VNI de fluxo contnuo para lactentes
e presso de suporte para crianas maiores.
Presso inspiratria positiva
Para o adulto salutar que a presso de plat seja menor que 35
cmH2O e que o pico de PEEP seja< 40 cmH2O .
510
Volume corrente
Utilizar de 3 a 8 ml/Kg
Frequncia da ciclagem
O mnimo para manter a ventilao alveolar adequada.
PEEP:
Inicio: 6 cmH2O
Variar 3 cm H2O por vez onde a saturao permanea > 85%
FIO2: A menor possvel sendo o suficiente para manter a SaO2 >
89%
Sedao e curarizao :
Utilizada para propiciar : maior conforto ou na utilizao da
relao inversa (I:E). Raramente indicada pois no acarreta maiores
benefcios o paciente.
Modo de ventilao:
Utilizar primeiramente: CPAP nasal
Utilizar posteriormente em casos de m resposta: VNI BIPAP mas
este mtodo ainda no possui resultados conclusivos .
Tempo inspiratrio
De acordo com a idade variando de 0,3 segundos no lactente, a 1,2
segundos no adulto, com a relao I:E de 1: 2 ou 1: 3 .
Volume corrente
6 a 8 ml/Kg
Frequncia de ciclagem
De 8 a 24 vezes
PEEP
Usar uma PEEP em torno de 4 cm H2O .
Tempo inspiratrio
Inicialmente dever ser maior que o padro normal da idade. O
tempo expiratrio dever ser longo a fim de se evitar a auto-PEEP.
511
512
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513
Captulo
34
APNIA DO SONOFISIOPATOLOGIA
E IMPLICAES
CARDIO
VASCULARES
Mauro Ricardo Nunes Pontes
INTRODUO
Distrbios do sono so algumas das queixas mais comuns em
Clnica Mdica, abrangendo desde ocasionais noites mal dormidas ou
sonolncia diurna, at distrbios crnicos do sono ou do ritmo circadiano.
Essas alteraes podem levar a piora da performance motora e cognitiva.
Alm disso, podem causar ou exacerbar diversas condies clnicas
ou psiquitricas. Hoje reconhecido que os distrbios do sono so
potenciais fatores de risco para doena cardiovascular, influenciando seu
prognstico.(1)
FISIOLOGIA DO SONO
Sono um estado fisiolgico de inconscincia em que o crebro
mais responsivo a estmulos internos do que externos, de forma reversvel
e com um padro circadiano de ocorrncia que o diferencia de outros
estados de inconscincia, como o coma.(2)
Em adultos, sono de 8 horas considerado restaurador(3), e o perodo total
de sono pode ser dividido em 2 partes, o sono noturno de 6-7 horas e uma
sesta diurna aps o almoo. O tempo, durao e estrutura interna do sono
tem razovel variao entre adultos saudveis e como funo da idade.(4)
Estgios do sono. Os estgios do sono so definidos com base em
padres caractersticos no eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma
(EOG), e eletromiograma (EMG), registrado na musculatura cervical. O
registro contnuo dessas variveis durante o sono, junto com a presso
arterial e a frequncia cardaca, chamado de polisonografia.(5)
514
O perfil polisonogrfico define 2 estados de sono: 1. Sono REM
(rapid eye move ment), e 2. Sono no-REM. O sono REM se caracteriza por
um EEG de baixa amplitude e freqncia mista. O sono no REM se divide
em 4 estgios(I a IV), denotando sono progressivamente mais profundo e
com maior lentificao do EEG cortical
Organizao do sono. O sono normal em adultos mostra uma
organizao constante de noite para noite(FIGURA 1). Aps o incio do
sono, h progresso pelos estgios de sono no REM (de I a IV), ao longo
de 45 a 60 minutos. O primeiro episdio de sono REM ocorre em geral na
segunda hora de sono, e a partir da alternam-se o sono REM e no REM
com perodo mdio de 90 a 110 minutos (ciclo ultradiano do sono). No
total, REM abrange 20-25% do sono, no REM estgio I e II abrangem 5060%.(5)
Marcapasso iniciador do sono. Historicamente o sono tem sido
considerado apenas um processo passivo, iniciado atravs de retirada
dos impulsos sensoriais (como se o crebro fosse desligado). Hoje
reconhecida a participao importante de um mecanismo de iniciao
ativa, que facilita essa retirada 2. Esse comando inibitrio ativo gerado
em circuitos neuronais mltiplos, aferncias vindas do tronco cerebral e
do ncleo pr-ptico do hipotlamo anterior, e se dirige caudalmente em
direo ao sistema reticular do tronco cerebral e hipotlamo posterior. A
ocorre inibio da regio tuberoinfundibular atravs de neurotransmisso
GABArgica e possivelmente colinrgica(6).
Essa inibio da regio tuberoinfundibular crtica para o incio
do sono, pois desconecta funcionalmente o tronco cerebral do tlamo e
crtex, permitindo reduo da transmisso talmica em direo a regies
mais superiores, diminuindo a responsividade cortical e permitindo o
sono.(7)
Fig. 1 - Estgios do sono REM, No REM (de I a IV) e despertar, em adulto
jovem. Czeiler et al(4).
515
516
517
Mecanismos potenciais de dano ao sistema cardiovascular.
Um grande nmero de anormalidades neurohumorais, vasculares e
inflamatrias no paciente com ASO pode ser implicado na gerao e
progresso de doena cardiovascular. A ativao simptica pode se manter
mesmo durante o dia, elevando a presso arterial, e gerando alteraes na
variabilidade da presso e da freqncia cardaca, que aumentam o risco
cardiovascular(11). Mecanismos inflamatrios e oxidativos tambm parecem
estar envolvidos, pois os indivduos com ASO tm nveis mais elevados de
Protena C Reativa (um marcador inflamatrio) e de marcadores de estresse
oxidativo, facilitando o surgimento de aterosclerose(20). Disfuno endotelial
, caracterizada como reduo da vasodilatao a estmulos, est presente
na ASO, possivelmente por aumento da produo de endotelina e reduo
da disponibilidade de xido ntrico, fornecendo um elo de ligao com
a hipertenso, dislipidemia, diabete e eventos cardiovasculares(11). Alm
desses mecanismos, parecem estar envolvidos a hipercoagulabilidade e
desregulao metablica.
Apnia do sono obstrutiva e doena cardiovascular. Existem
evidncias diretas que sugerem fortemente uma interao causal entre
ASO e vrias condies cardiovasculares. Assim, apnia do sono se
associa fortemente com hipertenso arterial(21). Mltiplos mecanismos
fisiopatolgicos parecem explicar essa associao, entre eles a hiperatividade
simptica, aumento da resistncia perifrica, alteraes na absoro
de sdio, hiperleptinemia, disfuno endotelial e ativao do sistema
renina-angiotensina(22). As ltimas diretrizes de tratamento da hipertenso
recomendam a investigao de apnia do sono como causa tratvel de
hipertenso secundria(23).
A cardiopatia isqumica se associa ASO por meio de sua vinculao
com a aterosclerose, que mais prevalente em indivduos com ASO. Tal
fato se deve a 2 mecanismos: primeiro, a incidncia de hipertenso e a
produo de substncias vasoativas e trficas, como a endotelina, e ativao
de mecanismos inflamatrios e pr-coagulantes, contribuindo para a
progresso da aterosclerose; segundo, a hipoxemia, hipercapnia, ativao
simptica e hipertenso podem gerar isquemia aguda(1), bem como reduo
de fluxo cerebral, podendo se associar a acidentes vasculares cerebrais(11).
Nos pacientes com insuficincia cardaca, comum a presena
de ASO(14), possivelmente por edema de tecidos moles aumentando a
resistncia das vias areas(1). J a apnia central mais uma conseqncia
da insuficincia cardaca do que um fator causal ou de progresso(21).
A presena de ASO pode influenciar a disfuno ventricular, levando
518
Ref. 11).
519
Existem evidncias que implicam a ASC na progresso da
insuficincia cardaca(1). sabido que esta se acompanha de reduo da
capacidade de exerccio, da frao de ejeo, aumento da atividade
simptica, dos volumes ventriculares, da presso capilar pulmonar e da
incidncia de arritmias(26).
O cenrio mais provvel que a insuficincia cardaca predispe
ASC, e esta por sua vez contribui para a progresso da insuficincia
cardaca.
Fisiopatologia.(Figura 3) A IC leva a aumento da presso
de enchimento ventricular (que aumenta ao deitar). A congesto
pulmonar resultante ativa receptores pulmonares vagais, que estimulam
hiperventilao e hipocapnia. Episdios de despertar (gerados por hipxia)
se superpe, aumentando a hiperventilao, reduzindo a PaCO2 abaixo
do limiar necessrio para estimular a ventilao, e gerando uma apnia
central(24).
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Captulo
35
Fisioterapia,
o stimo
corao
Otoni Moreira gomes
A Insuficincia cardaca est entre as doenas que condicionam
imobilizao perigosa dos pacientes.
A imobilizao estabelece reas de estase sangunea e prejudica a
ventilao pulmonar.
No sistema venoso a estase propicia formao de trombos,
responsveis por embolias pulmonares letais. Esta complicao acelerada
nas afeces cardacas pela reduo do fluxo sanguneo.(1)
Nos pulmes a imobilizao determina reas de estase com edema
intersticial e reteno de secreo nos alvolos, condies afins com
infeces respiratrias.
A reduo da ventilao pulmonar com estase resulta em
formao de reas de microatelectasias confluentes e aumento de desvios
arteriovenosos pulmonares, que progridem para hipoxemia. O oxignio
quando inalado por tempo muito prolongado lesa a textura alveolar,
principalmente degenerando os penumcitos tipo II, responsveis pela
produo do surfactante determinando, dentro de alguns dias, a sndrome de
angstia respiratria, com piora acentuada da hematose, de difcil reverso.
A preveno e tratamento dessas complicaes esto bem definidas nas
atitudes e propositos da rotina de fisioterapia, com os exerccios e cuidados
de aumento da ventilaao pulmonar, manobras de drenagem postural e
vibrao da parede torcica para eliminaao de secrees. Tambm as
vantagens e atitudes na fisioterapia motora esto bem definidas como
rotina, melhorando a circulao sangunea e reabilitando o paciente.
Esta apresentao tem por objetivo principal expor a necessidade de maior
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Fig. 1 - Efeito da Compresso abdominal sobre as presses nas veias plvicas:
1 a 6 = 21 CmH2O / 7 = 16 CmH2O.
533
534
Referncias Bibliogrficas
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535
Captulo
36
FISIOLOGIA
DO CORAO
TRANSPLANTADO
Alfredo Incio Fiorelli
1. ASPECTOS HISTRICOS
Os transplantes de rgos ou de segmentos do corpo sempre
estiveram presentes nos sonhos da humanidade, talvez como uma das formas
de se conseguir a longevidade. Diferentes formas de manifestaes culturais
expressas na mitologia, esculturas antigas, desenhos em pedra ou mesmo na
pintura traduzem claramente este desejo. Todavia, as pesquisas cientficas
pioneiras para substituio de um rgo com doena irrecupervel datam
do incio do sculo e progressivamente se transformaram em um grande
desafio a ser vencido.
Os primeiros passos no transplante cardaco foram dados por
CARREL e GUTHRIE(1), em 1905, na Universidade de Chicago, quando
transplantaram o corao de um co na regio cervical de outro animal. Este
modelo experimental simples de transplante heterotpico teve importante
impacto na poca, pois, permitiu demonstrar que o corao poderia ser
mantido por um relativo perodo de anxia e recuperar os seus batimentos
com o restabelecimento da perfuso coronria. Os anos seguintes foram
marcados por estudos isolados que eram limitados pela falta de aplicao
prtica do mtodo e pelo desconhecimento dos fenmenos imunolgicos.
Mais tarde, esses antigos modelos de transplante heterotpico passaram a
ter destaque especial nos estudos da rejeio e da resposta hemodinmica
do corao desnervado submetido a diferentes situaes. Os transplantes
heterotpicos cervicais deram lugar aos implantes abdominais ou inguinais,
muitos dos quais agora realizados com tcnica de microcirurgia e aplicados
nos estudos dos fenmenos de rejeio.(2-7) A Tabela 1 apresenta o tempo
536
Heterotpicos no auxiliares
Data
1905
1933
1951
1953
Heterotpicos auxiliares
Data
1953
1955
1966
1967
* - Corao-pulmo
Sobrevida
2 horas
8 dias
3 dias
10 dias
Sobrevida
75 minutos*
15,5 horas
4 horas
1 hora
As pesquisas com transplante cardaco ortotpico intensificaramse somente com o advento da circulao extracorprea, bem como,
os mtodos de proteo miocrdica. Deve-se a LOWER e SHUMWAY(8),
em 1960, as primeiras descries experimentais de transplante cardaco
ortotpico com sucesso, incluindo sistematizao tcnica que utilizado
at hoje com poucas modificaes na experincia clnica. Aps a primeira
tentativa sem sucesso de transplante em humanos, por HARDY et al.(9), em
1964, coube a BARNARD(10), na cidade de Cape Town, frica do Sul, em
3 de dezembro de 1967, a realizao do feito pioneiro, em um paciente
portador de miocardiopatia em fase terminal. Em nosso meio, deve-se a
ZERBINI et al.(11), no Hospital das Clnicas em So Paulo, a introduo do
novo mtodo teraputico na Amrica Latina. Contudo, as dificuldades
no controle das rejeies e das infeces contriburam para que poucos
centros mantivessem seus programas de transplantes ativos, entre eles
o da Stanford University, responsvel por importantes avanos, como: a
padronizao na seleo dos receptores, a procura de rgos distncia, a
biopsia endomiocrdica, o uso da globulina antilinfoctica e a classificao
histolgica da rejeio. Em 1980, o interesse pelo transplante foi reativado
com a introduo da ciclosporina no esquema imunossupressor, que
mostrou vantagens adicionais(12,13).
2. CONSIDERAES GERAIS
A falncia funcional do corao conduzindo insuficincia cardaca
537
Injrias no Miocrdio
Fatores relacionados
ao Doador
Fatores relacionados
ao Receptor
Condies Hemodinmicas
Desnervao do
Enxerto
Desnervao Eferente
Ausncia do Controle do Nervo Vago.
Freqncia Cardaca aumentada no Repouso.
Resposta atenuada da Freqncia Cardaca no Exerccio.
Hipersensibilidade s Catecolaminas Circulantes.
Resposta Exagerada Acetilcolina.
538
3. O TRANSPLANTE
Os receptores de corao so pacientes portadores de disfuno
miocrdica severa, com capacidade fsica muito limitada e perspectiva
de sobrevida curta. As principais indicaes para o transplante em nosso
meio so: cardiomiopatia dilatada, isqumica, chagsica, congnita,
reumtica e outras. As principais contra-indicaes para o transplante so:
idade superior a 60-70 anos, resistncia vascular pulmonar superior a 6U
Wood, disfuno hepato-renal, infeco ativa, diabetes melitus insulinodependente e condies psicossociais desfavorveis. KIRKLIN et al.(14)
tm observado sobrevida ao fim de 1 e 3 anos de evoluo de 78% e 53%,
respectivamente, para pacientes com valores inferiores a 5U Wood, e 55%
e 23% com resistncia superior a 5U Wood. Estas observaes confirmam
que a hipertenso pulmonar constitui-se no principal fator de risco psoperatrio no transplante cardaco.
A reatividade vascular pulmonar merece destaque especial,
considerando-se que diferentes fatores podem interferir no clculo da
resistncia, quando se adota o modelo hidrulico clssico. A insuficincia
ventricular esquerda acentuada, as valvopatias e a doena vascular
pulmonar podem conduzir a erros na sua determinao, dificultando a
interpretao do quadro clnico. A caracterizao do componente fixo e
dinmico de fundamental importncia nos candidatos ao transplante.
Diferentes tcnicas tm sido propostas para avaliao do comportamento
vascular pulmonar, como: alterao do fluxo pulmonar com exerccio,
ocluso unilateral da artria pulmonar e a infuso de vasodilatadores ou
cristalides.
Os coraes doadores so provenientes de pacientes jovens hgidos
com leso cerebral irreversvel, com compatibilidade sangunea ABO, peso
corpreo no inferior a 20% do receptor e com estabilidade hemodinmica
no momento da cardiectomia. Inclui-se na avaliao do doador o exame
clnico, a radiografia de trax, o eletrocardiograma, o ecocardiograma e,
em situaes especiais, o estudo hemodinmico.
4. TCNICA OPERATRIA
4.1 Transplante Ortotpico
No estudo do comportamento do corao desnervado de
fundamental importncia o conhecimento bsico das diferentes modalidades
tcnicas que envolvem o transplante. A tcnica proposta por LOWER e
SHUNMAY(8), tambm denominada de tcnica clssica ou ortotpico com
539
Figura 1 Transplante ortotpico pela tcnica clssica. (A) O corao
nativo foi retirado mantendo-se apenas os cotos atriais que recebero o enxerto.
Inicia-se a anastomose pelo trio esquerdo, progredindo em direo ao direito
(B). Finaliza-se o transplante com as anastomoses arteriais (C). O n sinusal do
corao doador determinar a freqncia cardaca do enxerto e o n sinusal do
receptor ficar totalmente inoperante.
Outra modalidade tcnica o transplante ortotpico total, descrito
inicialmente por YACOUB et al.(15), em 1989, e posteriormente apresentada
por DREYFUS et al.(16), em 1991. A razo bsica para o seu emprego apoia-se
na hiptese de que as anastomoses diretas das veias pulmonares e das veias
cavas mantm intactos os trios do doador oferecendo maior estabilidade
eltrica e maior capacidade de bomba. A distoro das cmaras cardacas
menor e, portanto, haveria menor incidncia de insuficincia valvar
tricspide e mitral no ps-operatrio. Esta tcnica transforma duas grandes
anastomoses atriais em quatro anastomoses venosas menores, cujos
princpios tcnicos so teoricamente superiores, porm, os resultados
clnicos ainda so controversos e requerem maior experincia clinica. Uma
540
Figura 2 - A Manuteno das quatro veias pulmonares em coto atrial
esquerdo nico para realizao do transplante com anastomose uniatrial esquerda
e bicaval (Tcnica Clssica). B Retirada do corao nativo mantendo-se as veias
pulmonares homolaterais unidas em coto nico para realizao do transplante
com anastomose bipulmonar e bicaval. C Aspecto final do transplante pela
tcnica bicaval e bipulmonar (Tcnica Ortotpico Total).
Normalmente, a contrao atrial contribui com 15% a 20% do
dbito cardaco e no transplante a dinmica atrial encontra-se alterada,
principalmente, na tcnica clssica, onde existem assincronismo entre
o trio do doador e o coto de trio nativo. O tamanho final dos trios
varivel e dependa das propores resultantes entre doador e receptor.
Recentemente, com a maior difuso da tcnica bicaval diferentes relatos
tm apontado melhora do padro hemodinmico, com reduo das
arritmias atriais e menor incidncia de disfuno valvar.
4.2 TRANSPLANTE HETEROTPICO
O transplante heterotpico tem sido reservado para situaes
especiais, como:
Receptor com resistncia vascular pulmonar elevada, acima de 6 a 8
Unidades Wood,
Quando o receptor encontra-se em estado crtico e existe grande
desproporo de tamanho com o corao do doador,
Quando a viabilidade do corao doador pode estar comprometida por
541
542
Figura 3 A No transplante heterotpico total, o trio esquerdo do enxerto
anastomosado ao trio esquerdo do receptor. A veia cava superior do corao
doador anastomosada veia cava superior do receptor. A aorta do doador
anastomosada do receptor. Entre os troncos pulmonares do doador e receptor
necessrio interposio de um tubo vascular. Esta modalidade tcnica de
transplante heterotpico oferece assistncia biventricular ao corao nativo. B Na
radiografia nota-se que o corao transplantado em posio heterotpica (linhas
pontilhadas) implantado no hemitrax direito. Os clipes metlicos orientam o
local da anastomose na veia cava superior (setas) e auxiliam na realizao das
biopsias endomiocrdicas. Nota-se, tambm, a desproporo de tamanho entre
os dois coraes.
5. INERVAO NORMAL DO CORAO
O entendimento do comportamento do corao transplantado
frente a desnervao requer uma breve reviso da atuao funcional do
sistema nervoso sobre o corao. O miocrdio apresenta um sistema
autnomo onde o ritmo normal de contrao determinado pelo n sinusal,
543
544
545
6. O CORAO DESNERVADO
O corao transplantado tem sua inervao simptica e
parassimptica totalmente interrompida, criando-se um estado de total
desnervao. A perda da inervao aferente responsvel pela ocorrncia
de angina silenciosa, to freqente nos pacientes que desenvolvem doena
vascular do enxerto aps o transplante, mesmo na presena de severa
coronariopatia obstrutiva, o que dificulta o seu diagnstico clnico.
A desnervao aferente e eferente modifica a homeostase
neurohormonal normal. A interrupo das fibras aferentes altera a
regulao do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com liberao
crnica da atividade simptica sobre esse sistema e favorecendo a reteno
hdrica. Aps o transplante instala-se um estado de volume expandido
com aumento do volume sangneo total(19). Observa-se tambm resposta
diurtica e natriurtica dbil aps expanses da volemia. A reduo do efeito
inibitrio vagal sobre o sistema simptico pode potencializar a tendncia
hipertenso aps o transplante, que agravada pela ciclosporina.
A inervao cardaca aferente tem participao na homeostase
do volume circulatrio, atravs de receptores sensoriais localizados
predominantemente nos ventrculos e, em menor quantidade, nos trios
e pulmes. Esses receptores sensoriais cardacos utilizam as fibras vagais
aferentes para exercerem sua ao reflexa sobre o tnus simptico no corao
e na circulao perifrica. Os parmetros de enchimento cardaco esto
alterados e a abolio da variao normal diurna sobre a presso arterial.
Assim, a reduo na presso de enchimento ou no volume ventricular
diminui a atividade desses receptores sensoriais com conseqente inibio
da atividade vagal e estimulao do sistema nervoso simptico. No corao
transplantado existe ausncia desse arco reflexo com reduo da resistncia
vascular perifrica e lentido reflexa para redues abruptas da presso no
trio direito.
A parada total da atuao direta do sistema nervoso autnomo sobre
a freqncia cardaca promove a ausncia da sua modificao conforme
a respirao, diante das manobras de Valsava, com a massagem do seio
carotdeo ou ao da atropina. Portanto, a atropina no deve ser utilizada
no transplante cardaco, pois, no modifica a freqncia cardaca nas
bradicardias, bloqueios ou mesmo na assistolia. A eliminao da atividade
vagal sobre o corao predispe a ao de catecolaminas endgenas
e ao aumento da freqncia cardaca em repouso, todavia, com menor
variao durante o dia em relao ao normal. Da mesma forma, a variao
da freqncia observada normalmente durante o sono no ocorre com
546
547
Aps o transplante, o corao sofre invariavelmente reduo dos
ndices hemodinmicos em repouso, a recuperao progressiva e a
normalizao ocorre em 3 a 4 dias. As alteraes na contratilidade ventricular
associam-se ao edema celular, manifestando-se mais intensamente na
reduo do ndice sistlico. Estudos realizados por STINSON et al.(23)
confirmaram, experimental e clinicamente, esse padro evolutivo. A
isquemia celular durante o transporte do rgo exerce efeito negativo
na disfuno miocrdica, contudo, outros fatores devem participar na
depresso miocrdica. Transplantes realizados com isquemia de at quatro
horas so bem tolerados, devendo-se evitar perodos maiores devido ao
aumento da mortalidade imediata.
Outros itens so igualmente importantes na anlise da contratilidade
ventricular, merecendo especial ateno: as condies morfofuncionais do
corao doador no momento da cardiectomia, o mtodo de preservao
miocrdica empregada, a tcnica operatria empregada, a supresso aguda
da inervao simptica, a adaptao do rgo ao novo territrio vascular
e, principalmente, a resistncia vascular pulmonar elevada do receptor.
548
No ps-operatrio a monitorizao hemodinmica invasiva dos
parmetros vitais imprescindvel e deve ser complementada com o
auxlio do cateter de Swan-Ganz, colocado por puno percutnea em
uma das veias jugulares ou subclvias, em geral esquerda. Este ltimo
cuidado importante para preservar a veia jugular direita, que a via de
acesso preferencial na realizao das bipsias endomiocrdicas. A partir
dos parmetros vitais pode-se, ento, determinar as funes derivadas pelas
frmulas classicamente conhecidas e apresentadas no Quadro 2.
Frmulas
VS = DC / FC
IS = VS / SC
IC = DC / SC
RVP = (PAMP PCP) . 80 / DC
RVS = (PAM PAD) . 80 / DC
GTP = (PAMP PCP)
TSVD = VS . (PMAP PAD) . 0,0136
TSVE = VS . (PAM PCP) . 0,0136
DCAV = 1,34 . Hb . (Sat.a O2 Sat.vO2)
MVO2 = IC . DCAV . 10
Valores Normais
60 - 70 ml/bat
35 - 45 ml/bat.m2
2,5 - 3,5 ml/min.m2
80 - 120 dinas.seg.cm-5
900 - 1200 dinas.seg.cm-5
5 - 10mmHg
8 - 12 g/m2.bat
51 - 61 g/m2.bat
3,5 - 5,5 vol.%
87,5 - 157,5 ml/min
549
550
551
Se a RVP estiver normal ou prxima do normal deve-se adicionar ou aumentar inotrpicos para
.
2.
3.
Se a PAM<60mmHg e PCP<18mmHg deve-se aumentar a volemia e adicionar ou aumentar inotrpicos para melhorar o desempenho do VE.
Se a PAM<60mmHg e PCP>18mmHg deve-se aumentar inotrpicos pela linha do trio
esquerdo.
Se as orientaes 4 e 5 falharem, instalar assistncia circulatria mecnica esquerda.
RVP-Resistncia Vascular Pulmonar e VD-Ventrculo Direito, PAM- Presso Arterial Mdia, PCPPresso de Capilar Pulmonar e VE-Ventrculo Esquerdo.
Vencida a fase de adaptao imediata, o enxerto passa a sofrer
ao dos fatores vasomotores das rejeies e da imunossupresso. Os
imunossupressores interferem negativamente na evoluo hemodinmica
552
553
130,6
130,2
124,2
125,9
118,0
PSAP mmHg
25,6
27,8
27,5
28,2
27,5
PCP - mmHg
10,3
10,9
10,3
10,7
12,4
Pd2VE mmHg
12,9
12,8
11,3
14,2
13,9
IC - ml/min.m2
VS - ml
3,00
79,0
2,74
82,8
2,58
78,7
2,60
85,2
2,58
76,1
IS - ml/bat.m2
34,31
32,26
30,27
31,39
30,84
RVS - dinas.seg.cm-5
1877,4
2073,9
2112,6
2074,2
1884,2
RVP - dinas.seg.cm-5
96,2
133,9
138,4
132,5
123,0
ITSVE - g.m.m2
56,60
53,18
46,88
50,23
47,05
FEeco
0,74
0,72
0,68
0,70
0,71
EDS cm
1,05
1,05
1,11
1,10
1,16
IMVE - g/m2
RVMVE - ml/g
119,3
0,51
121,5
0,53
130,2
0,50
138,8
0,53
136,3
0,46
(*) Valores mdios das variveis analisadas. PAM-Presso Arterial Mdia, PSAP-Presso Sistlica
da Artria pulmonar, PCP-Presso Capilar Pulmonar, Pd2VE- Presso diastlica final do Ventrculo
Esquerdo, IC-ndice Cardaco, VS-Volume Sistlico, IS-ndice sistlico, RVP-Resistncia Vascular
Pulmonar, ITSVE_ndice do Trabalho Sistlico do Ventrculo Esquerdo, FEeco-Frao de Ejeo pela
ecocardiografia, EDS-Espessura Diastlica do Septo, IMVE-ndice de Massa do Ventrculo esquerdo
554
O aumento do retorno venoso durante a fase inicial do exerccio que aumenta a presso
de enchimento ventricular e o aumenta a fora de contrao miocrdica (Lei de FrankStarling).
Aumento das catecolaminas circulantes pela adrenal produzindo aumento da freqncia
cardaca e inotropismo.
O aumento da freqncia auxilia no aumento do dbito cardaco.
O aumento da fora de contrao auxilia no aumento do dbito cardaco.
A liberao de peptdeo atrial natriurtico promove vasodilatao com reduo da resistncia
vascular perifrica.
555
O corao desnervado apresenta peculiaridades na resposta
hemodinmica durante o exerccio fsico, em relao ao indivduo normal.
A freqncia cardaca do enxerto em repouso normalmente maior do que
no indivduo normal. Com a desnervao ocorre reduo da densidade
de receptores beta-adrenrgicos no miocrdio, tornando-o mais sensvel
s catecolaminas circulantes. Porm, tem-se observado que pacientes que
realizam regularmente exerccios fsico apresentam reduo na freqncia
cardaca de repouso. A integrao entre os mecanismos cardacos e
perifricos apresenta padro anormal de resposta ao esforo.
A ausncia da inervao parassimptica eleva a freqncia cardaca
de repouso, porm, no exerccio existe um retardo no aumento da freqncia
cardaca em relao aos indivduos normais. O aumento de dbito cardaco
na fase inicial do esforo ocorre por aumento do retorno venoso e maior
distenso das fibras cardacas, obedecendo lei de FRANK-STARLING. A
manuteno do exerccio promove a elevao das taxas de catecolaminas
plasmticas, aumentando a freqncia e a contratilidade cardaca, porm,
ambos com taxas inferiores quelas encontradas em indivduos normais.
O aumento da freqncia ocorre mais tardiamente no exerccio e a sua
recuperao, tambm, mais lenta (Figura 6).
Figura 6 Comportamento da freqncia cardaca do corao desnervado
em relao ao normal quando submetido ao exerccio controlado. Nota-se que
a freqncia cardaca de repouso do corao desnervado maior. Durante o
exerccio o pico mximo da freqncia menor, assim como, a sua ascenso e
declnio esto lentificados.
556
Figura 7 Representao esquemtica dos mecanismos fisiolgicos
envolvidos na adaptao do corao desnervado durante o exerccio.
A resposta ao exerccio pode estar limitada pela participao
de co-morbidades pr-existentes ao transplante. A despeito da melhora
da capacidade funcional pulmonar aps o transplante com aumento
da capacidade vital, fora expiratria e capacidade de difuso, estes
parmetros encontram-se deprimidos em relao aos indivduos normais.
O dbito cardaco no difere significativamente durante o exerccio entre
os indivduos, porm, as determinaes dos gases e pH sangneo esto
deprimidas nos pacientes com transplante. A hipoxemia relativa secundaria
a disfuno pulmonar limita a capacidade ao exerccio aps o transplante
cardaco. Pacientes que se encontravam debilitados fisicamente com
perda da massa muscular pela insuficincia cardaca avanada tero sua
capacidade limitada ao exerccio aps o transplante, com recuperao
gradativa at o seu total restabelecimento.
557
7.4. Relao entre o Tamanho Doador e Receptor
A orientao tradicional recomenda a utilizao de coraes
provenientes de doadores com peso no inferior a 20% do receptor, com
risco de disfuno do enxerto no ps-operatrio imediato, principalmente
naqueles pacientes com resistncia pulmonar elevada. Todavia, o assunto
discutvel e existem relatos isolados de transplantes com sucesso da
utilizao de doadores com baixo peso. Quando os receptores so grandes
e apresentam peso superior a 100-120Kg tem-se empregado coraes de
doadores masculinos com peso 70-80Kg. Os coraes doadores provenientes
de mulheres devem ser utilizados em receptores com peso igual ou inferior,
pois, proporcionalmente os coraes femininos so menos desenvolvidos
que os dos homens. O Registro Internacional da Sociedade de Transplante
identifica que receptores grandes e a desproporo entre o peso do doador
e receptor so fatores preditivos de mau prognstico de sobrevida.
Nos pacientes peditricos a possibilidade maior do emprego de
doadores com maior peso que o receptor, porm, deve-se ter especial
ateno pela dificuldade no fechamento do esterno, predisposio ao
desenvolvimento de atelectasias ou compresso de estruturas vasculares.
Tem-se observado tambm que o enxerto cresce com o desenvolvimento
da criana.
558
559
9. ALTERAES ENDCRINAS
O corao ao lado de ser um rgo estritamente muscular apresenta
produo hormonal. O peptdeo atrial natriurtico (ANP) produzido,
estocado e liberado pelo trio direito em resposta ao estiramento dos
cardiomicitos. O peptdeo natriurtico cerebral (BNP) estocado e
liberado pelos ventrculos com o estiramento das fibras em resposta ao
aumento da presso ou volume ventricular. Esses hormnios participam
na homeostase do sdio e gua, inibindo a secreo da aldosterona e da
vasopressina e, conseqentemente, aumentado a excreo de sdio e
560
561
562
14. Kirklin JK, Naftel DC, Kirklin JW, Blaskstone EH, Willians CW, Bouger RC. Pulmonary
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563
564
Captulo
37
FISIOLOGIA
APLICADA DA
COAGULAO E
ANTICOAGULAO
SANGUNEA
Otoni Moreira Gomes
Nos ltimos anos, acentuou-se a evidncia do benefcio do uso de
anticoagulantes e antiplaquetrios no tratamento e preveno de acidentes
trombo-emblicos. O uso dessas drogas, entretanto, ainda representa risco
real de morbi-mortalidade agregada doena que se deseja prevenir ou
tratar, sendo fundamental a compreenso dos recursos disponveis para
acompanhamento dos efeitos e limites de segurana a serem respeitados.
Esto indicadas nas seguintes circunstncias: Preveno da trombose
venosa profunda; da extenso da trombose venosa ou arterial; da recidiva
da embolia pulmonar; preveno da trombose e embolia em paciente com
fibrilao atrial; preveno da trombose em prteses valvares cardacas,
principalmente nas mecnicas e anticoagulao para circulao extracorprea, sendo que a heparina tambm utilizada na angina instvel.(1-3)
De incio, muito importante considerar que os fenmenos
trombticos no leito vascular venoso apresentam bases fisiopatolgicas
diferentes das atuantes no leito arterial, ou seja: A trombose venosa depende
mais da ativao dos fatores de coagulao existentes no plasma, enquanto
que a trombose arterial depende muito mais dos fenmenos inerentes
ativao plaquetria.
A primeira condio, est ligada menor velocidade do fluxo
no leito venoso. J no leito arterial, quando a coagulao ativada num
determinado ponto, a trombina formada rapidamente deslocada daquele
local e diluda na circulao, pela presso e fluxo arteriais maiores. O fluxo
venoso mais lento, propicia a formao de um crculo vicioso, em que
a trombina formada ativa a formao de novo cogulo naquele mesmo
565
local.
No leito vascular arterial as plaquetas exercem papel preponderante,
porque sendo muito pequenas (2 de dimetro) e mais leves do que as
hemcias, viajam na periferia da corrente de fluxo, em contato ntimo
com o endotlio. Quando existe qualquer leso endotelial, as plaquetas
ali se aderem e em seguida se agregam. O trombo plaquetrio, ento libera
substncias pr-coagulantes que garantem a produo local de trombina e
o crescimento adicional do cogulo.
Nesta viso inicial, objetiva, fica j em destaque o fato de que drogas
anticoagulantes so mais efetivas no tromboembolismo venoso, enquanto
que os antiplaquetrios tem melhor indicao na trombose arterial.
O fenmeno de hemostasia apresenta duas fases principais: fase
vascular e fase plasmtica.
Na fase vascular tem ao principal as plaquetas. Na fase plasmtica
preponderam os fatores de coagulao.
HEMOSTASIA
FASE VASCULAR
FASE PLASMTICA
PLAQUETAS
FATORES DE COAGULAO
A ativao das plaquetas ocorre com os seguintes fenmenos
fundamentais: (I) Adeso e Agregao, (II) Ativao da Coagulao e (III)
Retrao de Cogulo
O Fenmeno de Agregao Plaquetria compreende as seguintes
fases principais:
Pela metamorfose, as plaquetas perdem a geometria discoide e
adquirem forma dendrtica, estelar, que aumenta a superfcie de contato
para adeso e agregao entre elas. Nesta primeira fase, as plaquetas so
capazes de se liberarem umas das outras e retornar forma primitiva,
cessado o estmulo (Colgeno, adrenalina, trombina, toxina, etc.)
Na reao de liberao, que segue a agregao reversvel , as
plaquetas liberam, principalmente, ADP, ATP, Serotonina, Tromboxane A2, e
566
567
1- Contagem de plaquetas: normal de 140.000 a 400.000 / mm3 de
sangue
2- Teste de garroteamento venoso
Consiste na insuflao do manquito do esfigmomanmetro,
mantido durante cinco minutos com presso mdia, ou seja, entre valores
de mxima e mnima, preservando-se o fluxo e pulso arteriais, mas
bloqueando a drenagem venosa, o que produz um estresse tensional nas
paredes dos capilares, provocando leses que normalmente so fechadas
pelas plaquetas. Quando a adesividade plaquetria est deficiente, ocorre
extravasamento de sangue, com formao de petquias e placas de
equimose. O teste negativo, se dois minutos aps a desinsuflao no
ocorrer formao de petquias ou aparecerem no mximo 5 (homens) a 10
(mulheres e crianas), numa rea de aproximadamente 2,5 cm de dimetro,
situada 2 travs de dedos abaixo da prega do cotovlo. O teste no deve ser
realizado se o paciente j apresentar petquias e placas de equimose no
corpo.
3- Tempo de Sangramento
Consiste na produo de ferimento mnimo, com lanceta, em polpa
digital. Quando a atividade plaquetria normal o sangramento cessa entre
dois e trs (mximo) minutos.
4- Retrao do Cogulo
Consiste na observao do grau de retrao do cogulo formado,
60 min aps a coagulao, porque esta funo depende das plaquetas.
Normalmente a retrao superior a 60% da superfcie do cogulo.
Os estudos especficos de adesividade e agregao tem alcance
maior no controle de funo plaquetria mas ainda no foram incorporados
na rotina. Contudo, nenhum antiplaquetrio deveria ser usado sem esses
controles principalmente os mais caros e nos doentes de maior risco.
A Fase Plasmtica, ou de ativao dos fatores de coagulao e
formao da fibrina, era explicada segundo esquema de ativao proposto
por Barthels e Seegers, em 1969.(15) Aps 1974,(10) o esquema seguinte (Fig. 1)
vem sendo adotado na literatura nacional e internacional, possivelmente,
porque facilita no s a compreenso dos fenmenos envolvidos, mas
tambm do espectro de avaliao dos testes de coagulao (Fig. 2) e das
drogas anticoagulantes.
568
Os principais testes de coagulao utilizados na prtica clnica so
o tempo de coagulao (LEE e WHITE, 1913) com padres normais entre
5 e 10 minutos; o TTPa, Tempo de Tromboplastina Parcial ativada, pelo
caulim, espcie de talco, que uniformiza o efeito de contato na ativao
das plaquetas - Possui valores normais entre 36 e 42 segundos - e o Tempo
de Ativao de Protrombina, que normal com 13 segundos, ou 100% de
atividade.
Para prevenir erros de interpretao nas variaes individuais em
relao aos controles, emprega-se a Relao Normatizada Internacional
(RNI), que deve ser igual a 1 ou no mximo 1, 2, o que equivale ao limite
inferior de atividade protrombnica igual a 80%.
O TTPa, substitui com grandes vantagens de preciso o tempo
de coagulao (Lee e Whit). Avalia globalmente a coagulao intrnseca,
iniciada no fator XII. J o Tempo de Protrombina (RNI) avalia a coagulao
extrnseca, iniciada no fator VII, como no esquema a seguir.
Leso Endotelial
VIA INTRSECA
XII
XI
IX
VIII
X
Via Comum
XI
V
Leso
Tecidual
Ca
++
Tromboplastina
Tecidual
Ca++
VII
Ca++
Ativador da Protrombina
Protrombina
Fibrinognio
Trombina
Monmeros de Fibrina
VII
Ca++
Fibrina
569
Desta forma o TTPa alterado, com RNI normal,indica hemofilia
(Dfice de Fatores VIII ou IX), na ausncia de distrbios adquiridos da
coagulao.
Para tratamento anticoagulante so mais empregados atualmente
a heparina e os anticoagulantes orais ou antivitaminas K e dentre estes a
varfarina.
Para uso endovenoso oficial no Brasil a heparina sdica. obtida
de fgado e pulmo de boi ou intestino de sunos, sendo usualmente
apresentada em frasco-ampola; cada cm3 da soluo pode conter 1.000,
5.000, 10.000 ou 20.000 unidades U.S.P. de atividade heparnica. Nas
preparaes mais empregadas, cada mg de heparina corresponde a 100
unidades de atividade.
XII
XI
IX
VIII
TTPa
VII
V
T. Protrombina
RNI
II
I
T. Trombina
Fibrina
Fig. 2 - Espectro de ao dos testes de coagulao
Para manuteno de anticoagulao homognea a droga deve ser
administrada por gotejamento endovenoso contnuo. As doses necessrias
devem ser ajustadas individualmente. Clinicamente, parece satisfatria
a dose capaz de duplicar ou quadruplicar o tempo de coagulao, em
relao aos valores observados antes do incio da heparinizao. Para uso
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Ateno especial exigem os riscos da anticoagulao oral durante
a gravidez e parto, tendo em vista a facilidade com que a droga atravessa
a barreira placentria, com efeito teratognico e determinando distrbios
hemorrgicos no feto, principalmente hemorragias cerebrais, pelos
traumatismos sofridos durante o nascimento(31). A heparina, de peso
molecular mais alto, aparentemente no atravessa a placenta, sendo
melhor indicada. H uma grande esperana de que o ximelagatram, de ao
antitrombnica, heparina smile, possa diminuir muito esse risco, mas ainda
no existem definies respeito. No puerprio, deve-se indicar o tratamento
anticoagulante nas pacientes com histria pregressa de manifestaes
tromboemblicas. O tratamento deve ser iniciado imediatamente aps o
parto, pois o tromboembolismo pode ocorrer nos primeiros dias do psparto.
importante considerar que a anticoagulao irregular aumenta
os riscos de trombose. Este fato bem evidente no controle ps-operatrio
das cirurgias de substituio das valvas cardacas, onde pode-se verificar
que os doentes que abandonam a medicao apresentam menor incidncia
de fenmenos tromboemblicos do que os pacientes que a tomam
irregularmente.(12-14) Quando indicada a manuteno de anticoagulao
oral em paciente previamente heparinizado, a heparina deve ser retirada
quando a atividade protrombnica apresentar valores inferiores a 50%, o
que geralmente ocorre dois dias aps a primeira dose da droga(32).
Est em progresso de conceituao clnica e de patologia clnica
aplicada, a importncia da protena C, que um fator anticoagulante
natural, vitamina-K dependente. Para sua ativao, a trombina formada
une-se com a trombomodulina, protena de 74.000 dltons, produzida
pelo endotlio, formando o complexo trombina-trombomodulina. Este
ativa a protena C que inibe os fatores V e VIII. Por outra via, a protena
C ativada estimula o efeito de ativadores do plasminognio na formao
da plasmina, acelerando a fibrinlise. Por este motivo, pacientes com
deficincia de protena C ficam expostos trombofilia. Como a varfarina
uma antivitamina K, seu uso em pacientes com protena C j criticamente
diminuda, pode induzir quadros trombticos aparentemente paradoxais:
o uso de anticoagulante induzindo trombose, pela acentuao do dfice de
protena C. A protena S tambm colabora para aumento da atividade da
protena C.(3-8)
Para restaurar a anticoagulao determinada pelos derivados
cumarnicos ou indandiniocs emprega-se vitamina K, principalmente
a menadiona, obtida por sntese e cerca de trs vezes mais ativa que as
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574
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577
Captulo
38
Mecanismos
Genticos Potenciais
na Doena Arterial
Coronariana
Messias Antnio Arajo
Luiz Ricardo Goulart
A importncia dos fatores genticos na patognese da doena
arterial coronria (DAC) sugerida pela freqente associao familiar
na doena prematura. Um grande nmero de estudos tem investigado a
associao entre vrios fatores genticos com a sua expresso fenotpica.
Sabe-se que os fatores de riscos clssicos para aterosclerose coronria como
antecedente familiar de coronariopatia, nveis elevados de colesterol total,
colesterol LDL e triglicrides, baixos nveis de colesterol HDL, tabagismo,
hipertenso arterial sistmica (HAS), diabetes mellitus (DM), sedentarismo,
obesidade podem explicar apenas 50% da sua etiologia, sendo que a
modificao destes inibe a progresso da aterosclerose em apenas 40% dos
pacientes(1) assim, a procura de outros mecanismos participantes na gnese
da aterosclerose necessria(2). Estudos associando DAC a polimorfismos
genticos de protenas vasculares como o angiotensinognio (AGT), a
enzima conversora de angiotensina (ECA), os receptores da angiotensina
tipos I (AT1) e II (AT2), a xido ntrico sintase endotelial (eNOS), de
fatores hemostticos (fibrinognio, protrombina, fatores II, V, VII e VIII
da coagulao), inibidor do ativador do plasminognio-1, ativador tipotissular do plasminognio, glicoprotenas plaquetrias (GpP) IIb/IIIa, Ia/IIa e
Ib-IX-V (ou redutase metilenotetrahidrofolato), a GpP Iba, apolipoprotenas
e de citocinas envolvidas na proliferao celular (TGF-b1, TNF-a, PGFR) tm
revelado resultados interessantes(3-9). Evidncias crescentes demonstram
que a aterosclerose uma doena imunologicamente mediada e que
infeces crnicas podem ser agentes importantes na patognese de
sndromes coronarianas agudas, favorecendo o processo de aterosclerose e
578
580
581
de adeso (25).
A AII atua como mitgeno em clulas de msculo liso vascular
atravs da ativao de vrias vias de sinalizao, incluindo fosfolipase C
(PLC), fosfolipase A2 (PLA2) e fosfolipase D (PLD), bem como pela ativao
de um grande nmero de quinases: tirosinaquinases, MAPKs (protenas
quinases ativadas por mitgenos), quinase c-src, Janus e receptores com
atividade de tirosina quinase(26). A AII tambm estimula fatores de transcrio
como a protena ativadora-1 (AP-1), ativadores de transduo de sinal e
transcrio (STATs) e o fator nuclear kappa B (NFkB) (27,28) . Vrios estudos
demonstram que os efeitos proliferativos da AII so mediados pela ativao
de receptores AT1 e que a ativao de receptores AT2 pela AII contribui para
a inibio do crescimento celular e estimulao de apoptose, sendo um
mecanismo contra-regulatrio da ativao de AT1.
A aterognese - adeso e a subseqente migrao de leuccitos
circulantes para a camada ntima mecanismo precoce e importante para o
incio e a progresso da aterognese. Sugere-se que o denominador comum
de todos os fatores de risco para aterosclerose a estimulao da quimiotaxia
e a adeso leucocitria s clulas endoteliais(29,30). A adeso de leuccitos
coordenada por interaes complexas entre glicoprotenas presentes na
superfcie dos leuccitos e seus correspondentes receptores nas clulas
endoteliais. Muitas molculas de adeso foram descobertas e elas podem ser
subdivididas em trs grupos: a famlia das selectinas: E- (ELAM-1), P- (GMP140 e a L-selectina (LECCAM); o grupo das integrinas: LFA-1 e MAC-1 (CD11a/CD18 e CD11b/CD18); e a superfamlia das imunoglobulinas (ICAM-1 e
VCAM). A interao inicial entre leuccito e endotlio de baixa afinidade
e se manifesta como comportamento de rolar dos leuccitos. As selectinas
so a famlia de molculas que mediam esse comportamento. A L-selectina
est normalmente expressa em muitos leuccitos circulantes enquanto
seu ligante somente est presente no endotlio ativado. L-selectina deve
ser destacada da superfcie do leuccito ativado para que se possa passar
para a etapa seguinte que a de aderir firmemente (ficar estacionrio) ao
endotlio (etapa importante para o processo de transmigrao endotelial).
Na etapa de aderncia so expressas na superfcie do leuccito as 2
integrinas (CD11a, CD11b, CD11c que se ligam ao CD18) que interagem com
as molculas da superfamlia das imunoglobulinas (ICAM-1 e VCAM-1)(31,32).
Quando o endotlio ativado em resposta a doenas inflamatrias
por citocinas, no desenvolvimento das leses aterosclerticas, a expresso
dessas molculas aumenta marcadamente. Isoformas solveis esto
582
583
plaquetria(37).
Entre as molculas envolvidas no controle da coagulao incluemse a trombo-modulina, molculas semelhantes a heparina, fator de von
Willebrand, protena S e inibidor do fator tecidual, todas elas sintetizadas
pelo endotlio e presentes na superfcie endotelial. Alm disso, o endotlio
o principal stio de sntese e secreo do ativador do plasminognio
tecidual (tPA) aps estmulos como trombina, fora de cisalhamento entre
outros, e que promove a fibrinlise. Para controlar a atividade do tPA o
endotlio produz ainda o inibidor da atividade tPA(38).
Mecanismos moleculares na doena arterial coronria
O sistema renina-angiotensina - a investigao da expresso gnica
dos componentes do SRA tem evidenciado que os diversos polimorfismos
gnicos e seus alelos mutantes tm implicaes importantes na elevao dos
nveis sricos, principalmente no AGT(39,40). Em adio, o papel fisiolgico
do receptor AT1 da AII sugere que ele possa interagir com o polimorfismo
da ECA influenciando no infarto agudo do miocrdio (IAM), em nvel
endotelial e na remodelao miocrdica. Uma das formas teraputicas que
comprovadamente levaram a uma melhoria da morbi-mortalidade no IAM
foi a introduo dos inibidores da ECA, que promovem um aumento dos
nveis de AI circulante, assim como ocorre com a AII na vigncia da utilizao
de antagonistas do receptor AT1. Consequentemente, a associao de
inibidores da ECA e antagonistas AT1 promovem vasodilatao e inibio da
proliferao celular endotelial e miocrdica. O aumento dos nveis sricos
de AI pode aumentar a atividade da sua via alternativa de metabolismo que
est intimamente associada endopeptidase neutra (NEP 24.11), enzima
que possui uma funo complexa na gerao e metabolismo de peptdeos
vasoativos. Ela atua inativando os peptdeos bradicinina, AII e o fator
natriurtico atrial formando o petdeo Angio (1-7) a partir da AI(41,42). Foi
observado um aumento da Angio (1-7) durante a teraputica com inibidores
da ECA sugerindo uma alterao nas vias de gerao e degradao de
peptdeos da angiotensina na circulao de animais hipertensos(43). Estudos
recentes demonstraram que a Angio (1-7) aumenta a vasodilatao induzida
pela bradicinina(44) e produz hipotenso quando injetada em presena de
bradicinina em ratos anestesiados(45) sugerindo que os sistemas calicrenacininas e SRA possam estar conectados pela interao entre Angio (1-7)
e bradicinina, contribuindo assim, para o efeito vasodilatador produzido
pelos inibidores da ECA (esquema 2).
584
Esquema 2 - Rotas metablicas do sistema renina-angiotensina:
AGT (Angiotensinognio), Ang I (Angiotensina I), Ang1-7 (Angiotensina
1-7), Ang II (Angiotensina II), AT1 (Receptor 1 da Angiotensina II), AT2
(Receptor 2 da Angiotensina II), BDK (Bradicinina), ECA (Enzima Conversora
da Angiotensina), eNOS (xido Ntrico Sintase endotelial), NEP 24.11
(Endopetidase Neutra 24.11), PEP (Prolil-endopeptidase), tPA (Ativador do
Plasminognio Tecidual).
O gene do angiotensinognio - localiza-se no cromossomo
1q. Uma mutao nesse gene denominada de variante 235, possui a
presena de treonina no lugar de metionina no resduo 235 da protena
madura e denominada de T235(46). Ela ocorre com alta freqncia na
populao japonesa e est associada a HAS essencial estando presente
em aproximadamente 19% dos indivduos da populao ocidental(47).
Indivduos portadores do gentipo homozigoto M235/M235 apresentam
mdias menores de nvel de angiotensinognio plasmtico; os heterozigotos
M235/T235 tm nveis intermedirios e os homozigotos T235/T235 possuem
as mdias maiores do nvel de angiotensinognio plasmtico(48). A relao
significante observada entre estas variantes do AGT, seus produtos proticos
e os fentipos da doena cardiovascular sustenta a evidncia de um possvel
papel do AGT elevado circulante na patognese da DAC.
O gene da enzima conversora de angiotensina - est localizado
no cromossomo 17 e caracterizado por polimorfismo, insero/deleo
585
586
adeso das plaquetas aos vasos lesados que inicia o processo de formao
do trombo e, liberando fatores de crescimento, leva proliferao de clulas
vasculares(63). A Gp IIb/IIIa tem papel fundamental na aterotrombose j que
funciona como um receptor para fibrinognio e fator de Von Willebrand
durante a agregao plaquetria(64,65). O polimorfismo insero/deleo da
Gp IIb/IIIa tem papel central na trombose arterial e pode estar associado
a aumento de risco de complicaes trombticas aps implante de stent
coronrio(66). O alelo PIA2 da Gp Iib/IIIa est associado a IM em pessoas
idosas. Pacientes com alelo PIA1/PIA2apresentam maior risco da condio
trombtica que pacientes com gentipo PIA1/PIA1(67), sendo que o primeiro
est associado trombose venosa(68). Isso explicado por seu papel chave
na agregao plaquetria e hiperplasia da ntima aps trauma endotelial,
estando, portanto, relacionado a progresso da DAC(69,70).
A formao de uma adeso estvel entre clulas sanguneas
circulantes, tais como plaquetas e leuccitos, e um vaso lesado requer
mecanismos de adeso especializados; e a adeso destas clulas dependente
de uma ligao inicial do complexo receptor GpIba - fator V fator IX
ao fator de von Willebrand(71). A Gp Iba o maior dos polipeptdeos do
complexo GpIba -V- IX e contm dentro da sua poro N-terminal o stio de
ligao ao fator de von Willebrand(72). Desempenha um papel fundamental
na adeso e agregao das plaquetas, formao de trombos e hiperplasia
da ntima aps trauma endotelial estando, portanto, tambm relacionada
progresso da DAC(73,74).
A associao entre o gentipo da GPIba e o risco de ocorrncia
de DAC foi encontrada em dois polimorfismos no gene que codifica esta
glicoprotena. O principal uma transio C/T que resulta em um dimorfismo
de aminocidos (Thr/Met) no resduo 145 da cadeia a da GPIb, localizado
dentro do domnio de ligao ao vWF. As conseqncias funcionais destes
dois polimorfismos no receptor ainda so esto bem estabelecidas.
O polimorfismo da apolipoprotena-E (Apoe), presena do alelo
epsilon-4, parece influenciar o desenvolvimento da DAC e IM. Este risco
tambm pode ser explicado por sua atuao nos nveis de trigliceremia.
Fatores genticos que contribuem para doenas isqumicas do corao
podem atuar em conjunto ou independentes. A ApoE um exemplo
independente de risco da DAC(75), podendo tambm estar relacionado a
reestenose ps-stent(76). Um homozigoto E2 com hiperlipoproteinemia tipo
III, que ocorre raramente na populao, mas corresponde cerca de 1% dos
pacientes com IM, tem um risco aumentado para DAC, enquanto que o risco
do homozigoto E2 com colesterol plasmtico normal ou subnormal pode ser
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588
589
590
7. Possvel benefcio na estratificao precoce de risco gentico
por exame de DNA e RNA complementando o diagnstico bioqumico
tradicional.
Concluso
So muitos os mecanismos moleculares potenciais na gnese da
doena arterial coronria, no entanto esto cada vez mais evidentes as
suas participaes nessa complexa enfermidade de alta prevalncia e de
conseqncias clnica, econmica e social to relevante.
O objetivo mais ambicioso da medicina preventiva a
implementao dos testes genticos na profilaxia do infarto miocrdico
e, da medicina clnica a terapia gnica que estaro disponveis para uso
clnico o mais breve que se parece, tornando-se importante ferramenta para
o cardiologista adotar a teraputica mais adequada para o seu paciente.
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599
600
NDICE REMISSIVO
Artrias
-araquidnico, 335,
-lctico, 265, 461
cidos graxos, 29, 220, 334
Acidose
-respiratria, 501
Acoplamento, 98
-desacoplamento, 98, 266,
Actina, 25, 97, 235, 240
Adenosina, 112, 160, 181, 195
ADP, 221, 223, 225, 568
Aldosterona, 199, 201, 208, 215
Alteraes
- Endcrinas, 561,
- Neuro-humorais, 30,
Amiodarona, 560
Aneurisma(s)
- da aorta, 133,
Aneurismectomia, 543
Angina
- de peito, 547, 589
- estvel, 590
- instvel, 566, 590
- pectoris, 255, 589
Angioplastia, 446,
Angiotensina, 28, 194, 200, 211
Anrep, efeito, 110
Antagonistas
- de clcio, 257, 264,
- dos receptores da angiotensina II, 578
Anti-agregantes plaquetrios, 554
- cido acetilsaliclico, 335,
- clopidogrel, 568
- dipiridamol, 568
Anticoagulante oral, 572
Antioxidantes, 341, 432,
Apnia, 490, 509, 514, 519
Apoptose, 206, 214, 276, 339
Arritmias cardacas
- supraventriculares, 560,
601
Cardite
- reumtica, 482
Derivada
Carga,
Cardiomiopatias
- Chagsica, 482
Discinesia
- hipertrfica, 125
Disfuno
Cardiopatias
- do n sinusal, 500
- isqumica, 462,
- ventricular, 184,
Dislipidemia, 462
Displasia
Ciclo
Dobutamina, 491,
Doena
Cinina
239
Clopidogrel, 507,
Dopamina, 491
Cloreto
602
-potssio, 239,
Edema
- pulmonar, 454
Eletrocardiograma
Coma, 459
- Holter, 269,
Contrao,
Eletrodos, 86
Corao
Endocardite
-isolado, 23,
- bacteriana, 512,
-paralelo, 486,
-sistema de conduo, 25
Enzima conversora de
Escada inotrpica, 97
Esforo
-carotdeo, 439
Corrente eltrica, 21
Estenose
Hipfise, 29,
- coronria, 164,
- mitral, 141,
Hormnio
-ACTH, 516,
Fator(es)
-antidiurtico, 29,
Fenmeno
Fibrilao
Inspeo, no exame,132
Fibrinolticos, 583
Insuficincia cardaca,
Glicoprotena
- silenciosa, 263
J
J, ponto, 261, 262,
H
Harvey, William, 20, 22, 347, 482
Hemlise, 526,
Hemorragia, 39, 257, 511, 531, 573
Heparina
Laplace, 26,
Laringe, 61, 70
- no fracionada, 572,
Lei
Hipertenso
-tudo ou nada, 24
-essencial , 522,
Hipertireoidismo, 133,
Hipertrofia
Lipdios, 224,
603
-extracelular, 277,
Onda
-a, 120, 149, 150, 152,
Manobra, de
- Mller, 486,
Mastcitos, 181,
-u, 92,
Medula
-espinal, 544,
Meio
Oxignio
-externo, 486,
-interno, 24,
Membrana
-celular, 29, 91, 112, 230, 266
Palpitaes, 192,
Metabolismo
-aerbico, 160,
Papilopexia
Miocardiopatias,
- dilatada, 126,
Pericardite
-ATPase
Perodo refratrio
Mitocondria, 300
-absoluto, 91,
Msculo/s
-relativo, 92,
604
NAD, 227,
Nervo
Precondicionamento,
-ps-condicionamento, 463,
Presso
-alveolar, 508,
Nitratos, 142,
Nitrognio, 181,
-intracraniana, 501,
Nitroglicerina, 551,
Presso arterial
-supraventricular, 559
Propranolol, 142,
Prostaciclina, 161, 181, 184, 333, 335, 551, S
583
Protena/s
-actina, 25, 97
Saturao
-titina, 97
Sedentarismo, 579,
Protrobina
586
Sinusal, 94, 96, 305, 309, 543, 547
Sistema nervoso
QT intervalo, 257,
-sistlico, 102,
Ramipril, 211,
ST
Raynauld
-supradesnivelado, 268,
Receptores
Taquiarritmia(s), 559,
Tetania, 269,
Renina, 199, 200, 204, 213, 538, 546, 554, Timo, 53, 54,
584
Tireide
Repolarizao
-TSH, 516,
-atrial, 93
Respirao
Tosse, 348,
- Cheyne-Stokes, 519,
Transplante cardaco,
554,
Revascularizao
- Miocrdica, 463,
Ritmo cardaco
-atrial
Tropomiosina, 235,
- juncional, 559
-sinusal, 559
605
U, onda, 92,
Z, bandas, 97,
606