EXEMPLO1:

GESTANTE
Gestante multpara em idade gestacional de 31 semanas e 1 dia, 25 anos, diagnosticada
com diabetes gestacional, admitida neste setor dia 22/08/2014 por descompensao
glicmica. Relata dor plvica em forma de clica, sono insatisfatrio, eliminaes
intestinais presentes, eliminaes vesicais presentes em quantidade insatisfatria com
ingesta hdrica inferior a 1,5L. Lcida, orientada, responsiva, cooperativa, normocorada.
Ao exame fsico: Couro cabeludo ntegro, sem sujidades. Mucosas ocular, nasal e oral
normocoradas. Gnglios pericervicais e axilares no palpveis. Trax simtrico.
Ausculta respiratria MVUA. Ausculta cardaca BNF 2T. Mamas ntegras, rgidas e
endurecidas, no secretante, mamilos planos e simtricos. Abdome: Gravdico; realizado
a manobra de Leopold:situao longitudinal, apresentao fetal plvica, palpado dorso
direita, 32 cm de fundo de tero, BCF:140 bpm, ritmadas. Toque evitado. MMSS: pele
ntegra e tnus muscular preservado. MMII: pele ntegra, sem edemas, panturrilhas
livres (sinal de Homans negativo). Ssvv (Tax, Fc, Fr, PA).

EXEMPLO 2:
PURPERA
27/08/2014 - Purpera, 30 anos, primeiro dia de ps parto cesrea. Lcida, orientada,
responsive, cooperativa, em repouso no leito. Relata ter dormido bem pela noite e
aceitar bem a dieta oferecida. Eliminaes vesicais por catter vesical de demora de
colorao amarelo citrino e relata ausncia de eliminaes intestinais. Queixas lgicas
em regio da cicatriz operatria. Ao exame fsico: couro cabeludo ntegro, sem
sujidades. Mucosas oculares normocoradas. Gnglios pericervicais e axilares no
palpveis. Trax simtrico. Ausculta respiratria MVUA. Ausculta cardaca BNF 2T.
Mamas simtricas, flcidas, com mamilos protusos, ntegros, sem sada de colostro
espontneo. Abdome flcido, com grande quantidade de tecido adipose cobrindo cicatriz
operatria, involuo uterina 4 cm acima da cicatriz umbilical. Presena de inciso
cirrgica sem sinais flogsticos e com eliminao de secreo sanguinolenta expresso
em pouca quantidade. Presena de lquios sanguinolentos em pouca quantidade (SIC) .
MMSS com acesso venoso perifrico em membro superior direito fluindo Sulfato de
Magnsio em bomba infusora. MMII ntegros, edemaciados (1/4), Sinal de Homans
Negativo, panturrilha livre de sinais de trombose venosa profunda. Sinais vitais : TAX
36C, PA 120x80 mmhg, FC 94 bpm e FR 16 irpm.