Nome da empresa:

Data___/___/_____

APR (Anlise preliminar de

riscos) Pg. 1/1

Tarefa a ser executada:

N de funcionrios:

Resp. pela atividade

(contratante)
Nome:
Ass.

Resp. rea/Dpto do servio

Nome:
Ass.

Nome do responsvel pela elaborao

N do registro
profissional:

Resp. pela atividade

(contratante)
Nome:
Ass.

Resp. rea/Dpto do servio

Nome:
Ass.

FASES DA OPERAO

RISCOS POTENCIAIS

CAUSA

EFEITO

Assinatura:

CAT.RISCO

AO PREVENTIVA

Nome da empresa:

Data___/___/_____

APR (Anlise preliminar de

riscos) Pg. 1/1

TREINAMENTO E ORIENTAO SOBRE RISCOS

Declaramos que recebemos orientaes sobre os riscos e as medidas preventivas inerentes as atividades contempladas nesta APR, conforme
NR 1 da Portaria 3.214 de 8 de junho de 1978
NOME DO FUNCIONRIO

Reavaliar em:___/___/_____
Reavaliado em:___/___/_____

ASSINATURA

Responsvel:
da rea:_____________
do DSST:____________

NOME DO FUNCIONRIO

Reavaliar em:___/___/_____
Reavaliado em:___/___/_____

ASSINATURA

Responsvel:
da rea:_____________
Do DSST:____________