Ficha de Registro de Equipamentos de

Proteo Individual EPIs

Nome:___________________________________________________________ N Registro:__________________
Funo:___________________________ Setor:_________________________ Data de Admisso: ___/___/_____

DECLARAO DE RECEBIMENTO
Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente,
aps orientao de uso e aplicao os Equipamentos de
Proteo Individual EPIs abaixo descritos, os quais me
comprometo a utilizar durante a realizao de minhas
atividades.

Base Legal:

NR 1 (aprovada pela portaria MTb 3214, de 08/06/78):

Item 1.8 - Cabe ao empregado:
a) Cumprir disposies legais e regulamentares sobre segurana e
medicina do trabalho inclusive de ordens de Servio expedidas pelo
empregador;
Declaro, ainda, ter cincia de que:
a) Os EPIs devero ser utilizados, unicamente para a b) Usar EPI fornecido pelo empregador;
c) Submeter-se aos exames mdicos previstos nas NR; e
finalidade a qual se destinam;
b) Qualquer alterao que os tornem parcial ou totalmente d) Colaborar com a empresa na aplicao das NR.
inadequados para uso dever ser por mim comunicado.
c) A Falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos pela A LTDA NR 6 (aprovada pela portaria MTb n 3214, de 08/06/78):
constitui ato faltoso sujeito s sanes disciplinares Item 6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
previstas na legislao e no Regulamento Interno, a) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
aplicveis ao assunto, inclusive demisso por justa b) Responsabilizar-se pela guarda e conservao;
c) Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio
causa.
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e para uso; e
conservao dos EPIs que me forem entregues. Em caso d) Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.
de perda ou extravio ou inutilizao proposital
comprometo-me a ressarcir a empresa conforme previsto Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos
no pargrafo 1 do artigo 462 da CLT, inclusive no que presentes, razo pela qual assino, nesta data, por livre e espontnea
couber a ttulo de indenizao por resciso de contrato de vontade.
trabalho, a importncia correspondente ao valor do
____ /_____/_____ __________________________________
material.
Data
Assinatura do Empregado

RECEBIMENTO do EPI
DATA

E.P.I.

C.A.

DEVOLUO do EPI
ASSINATURA DO
EMPREGADO

DATA

ASSINATURA DO
RECEBEDOR

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LOGO

RECEBIMENTO do EPI
DATA

E.P.I.

C.A.

DEVOLUO do EPI
ASSINATURA DO
EMPREGADO

DATA

ASSINATURA DO
RECEBEDOR