Apoio Matricial e Ateno Primria em Sade

Matrix Support and Primary Health Care

Gustavo Tenrio Cunha
Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas.
Endereo: Rua Nair P. Silva, 146, Terra Nova, CEP 13082-690,
Campinas, SP, Brasil.
E-mail: gustavotc@yahoo.com

Gasto Wagner de Sousa Campos

Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas.
Endereo: Rua Amrico de Campos, 93, Cidade Universitria, CEP
13083-040, Campinas, SP, Brasil.
E-mail: gastao@fcm.unicamp.br

Resumo
Este artigo apresenta a proposta de apoio matricial
e equipe de referncia como recurso para a organizao do trabalho em sade na Ateno Primria,
objetivando limitar a fragmentao da ateno, consolidar a responsabilizao clnica, valorizar o cuidado interdisciplinar e contribuir para a regulao
das redes assistenciais. Esses arranjos objetivam
construir, no mbito gerencial, uma cultura organizacional democrtica, e no plano epistemolgico um
manejo do conhecimento que valorize a singularidade dos casos e possibilite um equilbrio dinmico
entre os saberes dos vrios profissionais de uma
equipe ou de uma rede assistencial. Discutem-se a
experincia dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia
e a experincia pioneira de Campinas-SP, Brasil, em
Apoio Matricial.
Palavras-chave: Equipe de Referncia; Apoio Matricial; Clnica Ampliada; Ateno Primria Sade.

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Abstract
This paper presents the proposal for Matrix Support and Reference Teams as a resource to organize
primary health care, with the purpose of reducing
health care fragmentation, consolidating clinical
responsibility, valuing interdisciplinary care, and
contributing to regulate health care networks. These
arrangements aim to build, in the managerial scope,
a democratic organizational culture, and in the epistemological perspective, knowledge handling that
is committed to cases singularity and that enables
a dynamic balance between the knowledge of the
different professionals of a team or of a health care
network. The experience of the Family Health Support Teams and the pioneer experience of the city
of Campinas, state of So Paulo, in Matrix Support
are discussed.
Keywords: Reference Teams; Matrix Support; Amplified Clinic; Primary Health Care.

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Introduo: consideraes sobre a

fragmentao da ateno no SUS
O Sistema nico de Sade (SUS) apresenta um
grau de coordenao e, portanto, de integrao no
funcionamento da sua rede assistencial, aqum do
que seria necessrio para que se pudesse cham-lo
de sistema de sade. A proposta de um sistema de
sade formulado para considerar a prevalncia de
problemas de sade e do territrio, na disposio e
no funcionamento dos servios de sade, tal qual
sugerida no informe Dawson (1964), ainda um desafio para o Sistema nico de Sade (SUS), apesar de
o texto constitucional e a legislao complementar
conterem diretrizes explcitas nessa direo, como
hierarquizao, regionalizao e integralidade.
Provavelmente, um conjunto de caractersticas da
legislao brasileira, particularmente a descentralizao/municipalizao e o funcionamento parcial
do chamado pacto federativo (Vasconcelos, 2005;
Campos, 2007), contribui fortemente para essas
dificuldades. Dentre essas caractersticas podemse destacar a excessiva autonomia dos municpios
e a ausncia relativa dos estados da Federao na
gesto da rede de servios e programas, dificultando a regionalizao e a continuidade de projetos e
diretrizes, que acabam excessivamente vulnerveis
a sazonalidades e convenincias eleitorais. Outro
determinante da dificuldade de o SUS funcionar
como uma rede a pluralidade de formas jurdicas
dos servios de sade, principalmente dos hospitais
que prestam servio para o SUS (privados, filantrpicos, empresas pblicas, autarquias, organizaes
sociais e fundaes estatais). Essa variedade tem
imposto graus de compromisso e de integrao entre a rede assistencial extremamente heterogneos
chegando-se explcita impermeabilidade do servio especializado s demandas da rede assistencial.
Para alm desses grandes entraves, que poderiam
ser chamados de estruturais, existem tambm problemas de ordem organizacional ou gerencial, que,
embora intimamente relacionados aos primeiros,
caracterizam-se por estarem na dependncia em
grande medida de atores locais, como gestores e
trabalhadores.
Entre os problemas de ordem gerencial destacam-se: (1) a fragmentao da ateno e a responsa-

bilizao clnica insuficiente e inadequada. Existe

uma racionalidade gerencial hegemnica (Campos,
2000), ou seja, um modo de organizar o trabalho e os
processos de deciso nas organizaes, que contribui para que os profissionais de sade reduzam seu
objeto de trabalho (e, portanto, sua responsabilidade
clnica) a procedimentos, doenas ou partes do corpo (em vez de se responsabilizarem por pessoas de
forma global). Da mesma forma, essa racionalidade
induz os servios de sade a se responsabilizarem
pelos usurios somente enquanto eles se localizam
dentro do seu espao fsico, nem antes de entrarem
nem depois de sarem. O que tambm no contribui
para a responsabilizao sanitria territorial das
populaes. Isso significa dizer que, na maior parte
dos contratos feitos entre gestores e trabalhadores,
assim como entre gestores e servios de sade, predomina a dimenso quantitativa (nmero de consultas e procedimentos, por perodo de trabalho). So
raros os contratos com base em encargos sobre uma
populao que habite certo territrio e que valorizem
atividades em conjunto entre servios da rede, para
pacientes compartilhados (por exemplo, a relao de
um servio de oncologia com outros servios da rede
a respeito de preveno e deteco precoce), ou seja,
existe uma tendncia a fragmentar a clnica tanto
internamente a cada servio quanto externamente.
Em muitos pases com sistema pblico, duas das
funes da ateno primria, primordiais para o funcionamento do sistema, so a coordenao clnica
dos pacientes compartilhados em vrias instncias
da rede assistencial (Starfield, 2002) e a capacidade
de filtrar (selecionar) os usurios que necessitam
de acesso a servios e a profissionais de sade especializados (exercer a funo de porta) (Grvas y Prez
Fernndez, 2005). Isso significa que, por definio,
a Ateno Primria, uma parte da rede assistencial,
assumir responsabilidade global e intransfervel
pelo usurio (intransfervel, porm compartilhvel),
reduzindo a fragmentao da ateno. No Brasil,
essas duas funes clnicas da Ateno Primria,
a coordenao de caso e o papel de filtro, ainda so
pouco praticadas, o que dificulta mais ainda a construo de integralidade na rede assistencial. Outro
problema a (2) valorizao social/organizacional
diferenciada de saberes profissionais e de servios
complementares entre si. A fora simblica e finan-

ceira dos servios hospitalares e especializados,

assim como de alguns profissionais das equipes,
dificulta o reconhecimento da importncia da complementaridade da rede assistencial, assim como do
trabalho em equipe interdisciplinar com toda a sua
pluralidade. Balint (1988) em seu livro O mdico, o
paciente e sua doena, escrito a partir de sua experincia de discusso de casos clnicos com mdicos
generalistas em grupos, apontava a existncia, at
mesmo, de uma sensao de inferioridade por parte
dos profissionais da ateno primria, em relao
aos profissionais de outros servios. Essa sensao
era reforada pela crena da prpria populao de
que a inferioridade era real. Isso se refletia nas
relaes dos profissionais quando compartilhavam
pacientes.
Havia, segundo Balint (1988), a presena incmoda de um padro de relao do tipo professoraluno, entre especialistas e generalistas. Leia-se
professor-aluno em uma concepo de escola
tradicional, que tende a perpetuar uma relao de
poder atravs da disposio de lugares institudos
de saber e no saber, ou seja, a relao entre servios potencialmente uma relao de encontros de
saberes diferentes, e no uma relao em que um
sabe mais do que o outro. Porm, concretamente, se
verifica no SUS pouca permeabilidade de servios
especializados ao contato direto dos profissionais
da Ateno Bsica, assim como pouca disposio
desses servios em buscar contatos externos visando qualificao de projetos de alta hospitalar, ou
de projetos teraputicos para usurios em situaes
complexas, que demandam o trabalho sinrgico de
muitos profissionais e servios de sade. Da mesma
forma, dentro das prprias equipes de sade existe
uma tendncia de pouco dilogo interdisciplinar, j
que so estruturadas em relaes de poder excessivamente assimtricas. Aponta-se, ento, a necessidade de construrem-se mecanismos para valorizar
com mais equilbrio os diversos profissionais de
sade, de diferentes servios da rede assistencial.
Por ltimo, preciso comentar que os (3) mecanismos de contrato e regulao/da rede assistencial,
quando existentes, no valorizam o territrio e a
corresponsabilidade dos servios, ou seja, bastante
sedutora a ideia de otimizar a utilizao dos servios
atravs de centrais de regulao que distribuem os

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usurios, sem critrios territoriais e revelia dos

profissionais e equipes de referncia. Algumas cidades chegam a agendar em centrais de telefone at
mesmo consultas da Ateno Primria. De qualquer
modo, um tipo de racionalidade burocrtica que, a
depender da forma e do objeto, pode exacerbar a fragmentao da ateno, na medida em que desvaloriza
a relao de vnculo equipe/usurio e a territorial.
Em grandes cidades pode parecer tentador encaminhar um usurio para uma consulta do outro lado da
cidade, no entanto, isso dificulta sobremaneira no
s o acesso do usurio, mas tambm a possibilidade
de uma integrao entre os servios de sade. Evidentemente existem situaes em que esse tipo de
mecanismo de regulao centralizada necessrio
e at mesmo imprescindvel. No entanto, a lgica
burocrtica dessa forma de regulao pressupe
terminalidade e preciso das aes de sade, que
no condiz com a realidade epidemiolgica atual,
caracterizada fortemente por problemas crnicos
e complexos.
Os problemas citados esto relacionados, mais
fortemente, ao modelo de ateno e ao modelo de gesto, embora compartilhem determinantes comuns
e estejam em relao estreita com os problemas
estruturais. A proposta de Equipe de Referncia
e Apoio Matricial dialoga diretamente com o enfrentamento desses impasses, na medida em que
prope novas formas de contratos entre os servios
de sade, desses com os profissionais e desses com
os usurios.

A Proposta da Equipe de Referncia

e Apoio Matricial: desafios
organizacionais e epistemolgicos
Os conceitos de apoio matricial e equipe de referncia foram desenvolvidos por Campos (1998, 2000,
2003), dentro da linha de pesquisa voltada para a
reforma das organizaes e do trabalho em sade
denominada de Poltica, modelo de ateno e de gesto: investigao terica e metodolgica, apoiada
pelo CNPq. Essa metodologia de gesto do cuidado
foi, inicialmente, adotada em servios de sade mental, de ateno bsica e da rea hospitalar do Sistema
nico de Sade de Campinas-SP, Belo Horizonte-MG
e tambm na cidade de Rosrio/Argentina. A partir
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de 2003, alguns programas do Ministrio da Sade

Humaniza-SUS, Sade Mental e Ateno Bsica/
Sade da Famlia tambm os incorporaram.
O que e como funcionam o Apoio Matricial
e a Equipe de Referncia? O Apoio Matricial em
sade objetiva assegurar retaguarda especializada
a equipes e profissionais encarregados da ateno
a problemas de sade, de maneira personalizada
e interativa. Opera com o conceito de ncleo e de
campo. Assim: um especialista com determinado
ncleo, apoia especialistas com outro ncleo de formao, objetivando a ampliao da eficcia de sua
atuao. Trata-se de uma metodologia de trabalho
complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. O
Apoio Matricial pretende oferecer tanto retaguarda
assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s
equipes de referncia. Depende da personalizao
da relao entre equipes de sade, da ampliao
dos cenrios em que se realiza a ateno especializada e da construo compartilhada de diretrizes
clnicas e sanitrias entre os componentes de uma
equipe de referncia e os especialistas que oferecem
Apoio Matricial. A ampliao de cenrios significa
um cardpio de atividades, que podem ir desde um
atendimento conjunto entre profissionais de servios diferentes, a participao em discusses de
projetos teraputicos, discusses de temas prevalentes, anlise de estratgias para lidar com demanda
reprimida, anlise de encaminhamentos at a simples disponibilidade para contato telefnico para
discutir urgncias ou seguimentos. As diretrizes de
risco devem prever critrios para acionar o apoio e
definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referncia quanto
dos apoiadores matriciais. Por exemplo, alguns hospitais adotaram como estratgia para transformar
as tradicionais interconsultas em Apoio Matricial
a obrigatoriedade de os pedidos de apoio e as devolutivas serem realizadas tambm pessoalmente,
ou seja, se a equipe que cuida de um usurio uma
equipe de referncia, ela tem o papel de coordenar
a ateno do usurio, o que significa participar de
todas as decises ou propostas teraputicas.
A Equipe e os Profissionais de Referncia so
aqueles que tm a responsabilidade pela coordena-

o e conduo de um caso individual, familiar ou

comunitrio. Objetiva ampliar as possibilidades de
construo de vnculo entre profissionais e usurios.
O termo responsabilidade pela coordenao e conduo refere-se tarefa de encarregar-se da ateno
ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal,
semelhana do preconizado para equipes de sade
da famlia na ateno bsica. Ainda que vrios profissionais intervenham sobre um caso, importante
a definio clara de quem entre eles ser o profissional de referncia, coordenador do caso. Esta tarefa
se no significa que o profissional que coordena v
tomar o lugar de outra profisso ou especialidade
, significa o desenvolvimento de uma capacidade
de dilogo para compreenso sobre os objetivos de
cada recorte disciplinar e proposta teraputica, buscando analisar as interseces entre diagnsticos e
tratamentos, definir prioridades, evitar iatrogenias
e, a partir de um vnculo teraputico com o usurio,
viabilizar sua participao (e/ou de sua famlia) nos
processos de deciso clnicos. A coordenao efetua
um movimento de sntese (anlise e intuio, no
sentido que Henri Bergson (1859-1941) deu a essa palavra), a partir de uma responsabilidade global com
o usurio. Em vez de conjurar incertezas a partir da
excluso metodolgica de variveis (procedimento
efetuado pelas disciplinas de conhecimento) a atividade de coordenao busca a melhor maneira de
lidar com as incertezas.
Segundo essa concepo, a Equipe de Referncia
a menor unidade de poder em uma organizao.
Tem sempre uma composio interdisciplinar.
uma forma de articular a lgica interdisciplinar com
o poder organizacional. Apoio Matricial e Equipe de
Referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para a gesto do trabalho
em sade, objetivando ampliar as possibilidades de
realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica
entre distintas especialidades e profisses.

O Desafio Organizacional e Poltico

A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial,
para efetivar a equipe de referncia como unidade de
poder, se apoia no conceito de Unidades de Produo.
Trata-se de um conceito organizacional que utiliza a
referncia da interdisciplinaridade (Furtado, 2007)

para ordenar a diviso de uma organizao em departamentos. Durante investigao sobre modelos
de gesto em sade, Campos (2000) verificou que a
maioria dos servios de sade, fossem eles hospitais, ambulatrios ou centros de sade, dividia-se
em departamentos ou sees segundo a lgica das
profisses ou especialidades mdicas. Isso dificulta
bastante a gesto do trabalho, j que um conjunto de
profissionais que trabalha em um mesmo local enfermaria, ambulatrio, terapia intensiva, urgncia,
etc. e se encarrega de atender as mesmas pessoas
tem vrios chefes. Essa modalidade de organizao
fragmenta o trabalho em sade, dilui a responsabilidade sanitria e dificulta o vnculo. A distribuio
das chefias por corporaes profissionais produz
tambm uma presso de responsabilidade maior
para com uma atividade corporativa do que para com
o resultado final da equipe, para o usurio, alm de
reforar outras grupalidades, que desvalorizam ou
rivalizam com a grupalidade da equipe: o time dos
mdicos, dos enfermeiros, dos nutricionistas etc.
Para superar essa limitao que se prope a
reorganizao dos servios de sade segundo a lgica das Unidades de Produo. Departamentos que
aglutinariam todos os profissionais que trabalham
em um mesmo territrio e com o mesmo tipo de usurio e de problema de sade. Quando essa diretriz
adotada, as Unidades de Produo podem contar
com um ou dois diretores, de distintas profisses. Os
antigos chefes de linhas verticais de profissionais
podem ser deslocados para a funo de superviso
tcnica matricial, isto , teriam uma insero horizontal em todas as Unidades de Produo em que
ocorrer trabalho relativo ao seu ncleo original.
Realizariam, em vez uma atividade exclusivamente
restrita ao controle e fiscalizao, uma atividade de
apoio institucional, a funo apoio (Campos, 2003).
Vrios hospitais, centros de referncia e rede de
ateno bsica vm sofrendo reformas administrativas segundo essa racionalidade. Aposta-se em
um contexto organizacional mais participativo e
democrtico, reconhecendo a tripla finalidade das
organizaes e do trabalho.
A tripla finalidade das organizaes e do trabalho: a finalidade ou objetivo primrio de todo trabalho a produo de valores de uso para outros que
no o trabalhador. Assim, o objetivo primrio dos

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servios de sade a prpria produo de sade. No

entanto, sempre se trabalha tambm em benefcio
prprio, para garantir a reproduo ampliada do sujeito trabalhador. Trabalha-se para a sobrevivncia,
mas tambm para se garantir sentido e significado
prpria vida. Cumpre-se melhor essa finalidade
quando os trabalhadores conseguem, alm do salrio, constituir algum tipo de obra. Em geral, reservase o conceito de obra, como resultado do trabalho,
a projetos filantrpicos ou artsticos. Entretanto,
quando trabalhadores de sade se identificam com
o projeto de ateno, isto , tomam parte ativa em
sua elaborao, o envolvimento deles com a sade
dos usurios tende a se ampliar, muitas vezes, at
o reconhecimento de que se produziu alguma obra.
H ainda uma terceira finalidade para o trabalho
referente prpria reproduo ampliada da organizao em que se est inserido. Trabalha-se tambm
em prol do capital, no setor privado; e do sistema
pblico, no SUS. importante ressaltar que essas
trs finalidades podem ser administradas de modo
que gerem convergncia de interesse entre trabalhadores, usurios e gestores; mas tambm tm fortes
elementos de conflito de interesse conforme algum
desses objetivos se sobreponha ao outro. Essa compreenso nos convida a pensar a poltica e a gesto
tambm como uma cincia e uma arte da formao
de compromisso e de contrato entre sujeitos com
interesse, desejos e valores diferentes. As relaes
entre grupos, corporaes, gestores e usurios
dentro da organizao tem sempre uma dimenso
irredutivelmente poltica, o que significa dizer que
o tema da democracia organizacional e da cogesto
so fundamentais para a proposta de Equipe de
Referncia e Apoio Matricial.
A cogesto o exerccio compartilhado do governo de um programa, servio, sistema ou poltica
social. Esse compartilhamento necessrio porque
a gesto sempre ocorre entre sujeitos com distintos
interesses e diferentes inseres sociais. O exerccio
compartilhado de governo implica coparticipao
em todas as etapas do processo de gesto: definio
de objetivos e de diretrizes, diagnstico, interpretao de informaes, tomada de deciso e avaliao
de resultados.

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O Espao Coletivo um lugar organizacional,

em um tempo especfico, em que ocorrem encontros
entre sujeitos com distintos interesses e papis
institucionais, construindo-se oportunidade para a
anlise e a tomada de deciso coletiva sobre temas
relevantes. O Mtodo Paideia ou da Roda (Campos,
2000) prope-se a construir ativamente espaos
com essas finalidades, integrando-os em sistema
de gesto participativa segundo vrios planos.
H espaos coletivos estruturados e inscritos nos
organogramas das organizaes, denominados
por ns de arranjos. o caso dos Conselhos de
Sade previstos no SUS, espao de cogesto com
participao de usurios, trabalhadores de sade
e de gestores. o caso tambm de Colegiados de
Gesto, composto de gestores e trabalhadores; e
das Equipes de Referncia, em que haver participao somente entre os trabalhadores. Todos esses
espaos coletivos, para funcionarem em cogesto,
devem ter carter deliberativo, isto , pressupem-se
tenham o arbtrio de tomar deliberaes dirigidas
aos atores envolvidos em cada um desses espaos.
Podem ainda ser construdos espaos coletivos de
carter eventual, dependentes do contexto e da necessidade dispositivos eventuais como oficinas,
assembleias, seminrios, etc. Encontros cotidianos
entre distintos sujeitos podem ser tomados como
espaos coletivos de cogesto desde que ocorram
anlise sobre um tema e tomada de decises.
A democracia institucional depende da instituio de sistemas de cogesto, da construo de
espaos coletivos em que a anlise de informaes
e a tomada de deciso ocorram de fato. Objetiva
incluir a sociedade civil na gesto do Estado e das
Instituies. Objetiva compartilhar o poder com
as Equipes de trabalho na gesto de organizaes
produtoras de bens ou servios. Essa reforma do
modelo de gesto sugerida tanto em funo de
valores democrticos quanto por reconhecer que
diante de cada ncleo de poder poltico ou gerencial
h contrapoderes de usurios e de trabalhadores,
com os quais h que se relacionar em esquemas
de luta e negociao, objetivando a construo de
compromissos e de contratos.

O Desafio Epistemolgico
Martins (1999) aponta que uma curiosa confluncia
de Aristteles com Plato, na construo de mtodo
cientfico cartesiano, uma das causas da facilidade
com que se utiliza a experincia no mundo apenas
para descobrir verdades universais, que, uma vez
descobertas, seriam capazes de uma universalidade explicativa e operativa, independente do mundo
real no e do qual ela foi produzida. O que significa
dizer, no campo da sade, uma forte tendncia de
desvalorizar as relaes clnica singulares como
produtoras de conhecimento, tambm singular, ou
seja, um conhecimento com validade contextual.
Para Martins (1999, p. 89) a crise da cincia anuncia a falncia justamente desta viso segundo a
qual a identidade imposta pela razo, pela ideia, ao
indivduo, mais definidora de si do que sua prpria
realidade somatopsquica.
Esse pano de fundo epistemolgico contribui
para compreendermos os servios de sade e a influncia da administrao cientfica de Frederick
Taylor (1856-1915). Quando se pensa no modo como
os conhecimentos (e por extenso a verdade) so
manejados pelos profissionais nos servios de
sade, podemos apontar algumas caractersticas
preocupantes. frequente, talvez at mais acentuadamente nos espaos de ensino, o cultivo de certa
animosidade entre servios de sade, profisses e
especialidades dentro das profisses. A despeito da
bvia relao de complementaridade que diferentes
servios, especialidades, disciplinas e corporaes
profissionais guardam entre si, existe um imaginrio de mtua excluso e competitividade. O
profissional tende a desenvolver um desejo de lidar
preferencialmente com problemas para os quais o
seu ncleo de conhecimento seja, seno suficiente
na interveno teraputica, pelo menos protagonista. Estabelece-se um tipo de relao com o saber que
busca constantemente a definio e afirmao de
fronteiras rgidas. Como consequncia, as opinies
ou crticas a respeito dos problemas e condutas considerados pertencentes ao ncleo de saber so percebidas como indevidas e/ou invasivas. E, da mesma
forma, tambm h um desinteresse por problemas e
condutas considerados do ncleo de outro profissional. Mesmo quando existe uma forte desconfiana de

equvoco, inadequao ou insuficincia de diagnstico ou conduta de outro servio ou profissional, o

questionamento raro, frequentemente impensvel.
Principalmente da Ateno Primria para outros
servios de sade. , portanto, uma cultura organizacional com baixa capacidade para lidar com a
incerteza, com a interdisciplinaridade inerente aos
problemas complexos da rea de sade e que produz uma baixa vocao para o aprendizado fora do
ncleo disciplinar. A excluso da incerteza se d de
forma muitas vezes artificial, pela simples focalizao e negao de variveis. A percepo desse desejo
de excluso absoluta da incerteza, assim como dos
interesses e disputas entre as profisses de sade,
a percepo dos investimentos e as identificaes
grupais, sentimentos gregrios entre outras foras
comuns, podem ajudar na transformao do modelo
de gesto e de ateno. Apostar na transformao
organizacional no significa desconhecer esses
fatos nem negar a disputa e os conflitos presentes.
Ao contrrio, significa reconhec-los e dar a eles
visibilidade e espao necessrios para que possam
ser trabalhados na roda.
A mudana dessa relao acrtica com as verdades de cada recorte disciplinar delicada, principalmente porque essa identificao se prejudicial
em excesso tambm necessria para o investimento do profissional no seu trabalho. O objetivo
conseguir um equilbrio ampliando o objeto de
trabalho e o objetivo do trabalho, da doena para os
sujeitos sob cuidado, aumentando a capacidade dos
profissionais de lidar com as pessoas reais, com o
sofrimento, a morte e os limites dos conhecimentos
e intervenes. Assim, os diagnsticos e os procedimentos teraputicos podem ser valorizados como
instrumentos de trabalho e no como objetos de
trabalho ou dogmas intocveis.
Diante do exposto e de forma complementar
proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial,
utilizamos como ferramenta conceitual para essa
transformao epistmica, nos servios de sade,
o conceito de ncleo e campo de conhecimento.
O Ncleo constitudo por aquele conjunto de conhecimentos e de atribuies (tarefas) especficos
e caractersticos de cada profisso ou especialidade.
Ajudam a construir sua identidade e especificidade.
J o Campo tem uma conceituao situacional e

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indica aquele conjunto eventual de conhecimentos

e tarefas que uma profisso ou especialidade dever se apropriar para lograr eficcia e eficincia. O
Ncleo composto de um conjunto estruturado de
conhecimento e papis, e constituem as disciplinas.
O Campo representar uma abertura dessa identidade cristalizada ao mundo da interdisciplinaridade
e da interprofissionalidade. Esses conceitos foram
elaborados em uma tentativa para lidar com o dilema entre burocratizao corporativa e diluio
interdisciplinar das profisses e especialidades
(Campos, 2006), permitindo um manejo adequado
e menos idealizado do conhecimento na equipe e
na rede assistencial. Dessa forma, uma equipe de
Ateno Primria que tenha uma populao adscrita
predominantemente idosa, dever incorporar conhecimentos do ncleo da geriatria. Um psiclogo, que
trabalha em uma equipe de oncologia, aprender
sobre quimioterpicos e diagnsticos do ncleo de
oncologistas.

Experincias com Equipe de

Referncia e Apoio Matricial
As primeiras experincias de Apoio Matricial, conforme a concepo descrita, ocorreram no SUS de
Campinas-SP, a partir de 1989. Nessa localidade,
havia dois servios de sade mental. Verificou-se,
entretanto, que eles tendiam a funcionar com a
mesma lgica dos ambulatrios especializados,
isto , sem compromisso com territrio, sem relao orgnica e regular com as equipes dos centros
de sade, funcionando com a velha lgica da fila
de encaminhados por meio da referncia e da
contrarreferncia. Resolveu-se ento realizar uma
expanso e uma descentralizao dos dois servios
de sade mental, que passaram a funcionar como
oito equipes multiprofissionais com psiclogos, psiquiatra, terapeuta ocupacional, entre outros. Cada
uma dessas equipes fez contrato para realizar apoio
matricial a oito equipes da ateno bsica. Essa
experincia foi avaliada em algumas pesquisas de
campo (Figueiredo, 2009; Campos e Domiti, 2007).
Em seguida, estendeu-se para outras reas, como
reabilitao fsica, traumatologia, dermatologia e
outras localidades.

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O NASF - Ncleo de Apoio Sade

da Famlia
O NASF uma proposta recente do Ministrio da
Sade (Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008,
republicada em 4 de maro de 2008) (Brasil, 2008)
que utiliza o conceito de Equipe de Referncia e
Apoio Matricial. Trata-se de uma equipe interdisciplinar que tem como funo principal apoiar a
equipe de sade da famlia, para que esta aumente
sua resolutividade. Embora os profissionais do NASF
possam fazer atendimento individual, a atividade
no entendida como prioritria.
As principais atividades potencialmente realizadas por uma equipe do NASF na realizao do apoio
matricial so (Brasil, 2009):
(a) Atendimento compartilhado, para uma interveno interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidades mtuas, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos.
(b) Intervenes especficas do profissional do NASF
com os usurios e/ou famlias, com discusso e negociao a priori com os profissionais da equipe de
Sade da Famlia responsveis pelo caso.
(c) Aes comuns nos territrios de sua responsabilidade desenvolvidas de forma articulada com as
equipes de Sade da Famlia. Como o desenvolvimento do projeto de sade no territrio, planejamentos,
apoio aos grupos, trabalhos educativos, de incluso
social, enfrentamento da violncia, aes junto
aos equipamentos pblicos, como escolas, creches,
igrejas, pastorais etc.
O NASF uma experincia de utilizao do conceito de Equipe de Referncia e Apoio Matricial.
Evidentemente alguns problemas estruturais, como
a escassez de servios especializados, induzem sua
utilizao equivocada de forma substitutiva (por
exemplo, o apoio de um fisioterapeuta a uma equipe
de sade da famlia no substitui um centro de reabilitao), empobrecendo o atendimento e dificultando
a compreenso da sua funo. Alm disso, na medida
em que outros servios especializados ainda no praticam o Apoio Matricial, o trabalho das equipes do
NASF maior, tanto pelo aprendizado mtuo quanto
pelo isolamento que a ateno primria experimenta
na relao com a rede assistencial.

Consideraes Finais
A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial
para os servios de sade e para a rede assistencial
visa enfrentar a tendncia fragmentao da ateno e desresponsabilizao assistencial. Depende de
transformaes organizacionais importantes, dado
o seu compromisso com a mudana nas relaes
de poder na organizao, em busca da democracia
organizacional e a valorizao dos trabalhadores, de
forma equilibrada com a eficcia clnica.
Por um lado, preciso admitir que os problemas
que denominamos estruturais dificultam a disseminao da proposta de Equipe de Referncia e Apoio
Matricial, na medida em que no basta uma equipe
de ateno primria desejar se relacionar na forma
de apoio matricial com outros servios. necessrio
que a receptividade seja incentivada pelos gestores,
atravs de contratos que contemplem essa atividade.
Tambm no suficiente que um hospital deseje se
relacionar com o restante da rede. necessrio que
internamente, haja uma definio de equipes de
referncia, ou pelo menos que haja contratos com os
profissionais em que estejam previstas atividades
de Apoio Matricial. Por outro lado, inegvel que
muitos servios esto abertos a esse tipo de convite,
tendo sido construdas relaes de Apoio Matricial
em vrios mbitos do SUS, muitas vezes apesar do
pouco investimento de gestores. Movimentos polticos entre equipes, dentro de um servio e entre
servios de sade, tm possibilitado a construo de
relaes de Apoio Matricial na rede assistencial.
De qualquer modo, observamos uma tendncia,
em vrias reas do SUS, de incorporar esses conceitos de Equipe de Referncia e Apoio Matricial.
preciso salientar, no entanto, que existe uma
cultura dominante que toma o saber profissional
nuclear como propriedade privada, estabelecendo
uma relao de mtua excluso de responsabilidade
entre os profissionais (problemas de sade e recortes disciplinares ou so de um profissional ou de
outro). Nesse contexto, o enrijecimento de fronteiras
de conhecimento tem uma relao com reserva de
mercado profissional. A Lei do Ato Mdico e outros
movimentos de afirmao de ncleo profissional em
outras corporaes refletem essa cultura. O modelo
de gesto mais adaptado a ela o burocrtico-taylo-

rista, com forte investimento na concentrao dos

processos de deciso, na padronizao e na fragmentao das atividades e da responsabilidade profissional. Valoriza excessivamente o conhecimento
universal em relao ao conhecimento singular. Por
um lado, este contexto dificulta a implantao e a
compreenso da proposta de Equipe de Referncia
e Apoio Matricial, por outro lado justamente pelo
esgotamento desse tipo de arranjo gerencial que se
necessita de reformas como a sugerida.

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Recebido em: 29/06/2011

Aprovado em: 16/07/2011

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