Medicina, Ribeiro Preto,

39 (2): 246-252, abr./jun. 2006

Simpsio: DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO

Captulo X

TRATAMENTO CLNICO DA OBESIDADE

CLINICAL TREATMENT OF OBESITY

Carla B Nonino-Borges1, Ricardo M Borges2, Jos Ernesto dos Santos3

1
Nutricionista. Diviso de Nutrologia. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto-USP.
2
Docente. Disciplina de Gastrenterologia e Nutrio Clnica do Curso de Medicina. Centro Universitrio Baro de Mau.
3
Docente. Diviso de Nutrologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
CORRESPONDNCIA: Carla B. Nonino Borges
Av. Bandeirantes, 3900. Departamento de Clinica Medica (6 andar). CEP: 14049-900 - Ribeiro Preto - SP, Brasil
E-mail: cbnoni@yahoo.com.br

Nonino-Borges CB, Borges RM, dos Santos JE. Tratamento clnico da obesidade. Medicina (Ribeiro Preto)
2006, 39 (2): 246-252.

RESUMO: A prevalncia da obesidade tem aumentado progressivamente e seu tratamento

imprescindvel, pois ela est associada ao aparecimento de diversas doenas crnicas.
Dentre as opes teraputicas para a obesidade, o tratamento clnico fundamental, sendo
parte integrante inclusive do tratamento cirrgico e tem como objetivo mudar o estilo de vida do
indivduo obeso, melhorando seu padro alimentar e tambm estimulando a prtica de atividade
fsica. Para isso preciso identificar as falhas tanto no comportamento alimentar do paciente,
quanto outros erros nos seus hbitos de vida.
No existem evidncias que indique qual a composio mais adequada da dieta para se
promover uma maior perda de peso, porm uma alimentao equilibrada parece promover mais
sade e bem estar do que dietas altamente restritivas em algum tipo de nutriente e ser igualmente eficaz em promover perda de peso.
Apesar de ser uma das enfermidades metablicas mais antigas da humanidade, as opes
farmacolgicas para tratamento da obesidade so limitadas e apresentam diversos efeitos
colaterais. Alm disso, as mudanas de estilo de vida e do hbito alimentar promovem resultado
mais duradouro quando comparados ao tratamento farmacolgico isolado. O tratamento farmacolgico deve auxiliar o paciente a mudar seu hbito alimentar e no simplesmente reduzir a
sensao de fome e a ingesto alimentar.
Descritores: Obesidade; tratamento. Dietoterapia.

1- INTRODUO
A obesidade , provavelmente, a enfermidade
metablica mais antiga que se conhece. A interpretao de obesidade varia de poca para poca, refletindo os valores culturais e cientficos de cada uma. Assim, mulheres com formas arredondadas eram modelos de beleza na Renascena 1.

246

Apesar destes valores culturais, a obesidade

est intimamente relacionada a um aumento na incidncia de doenas cardiovasculares, hiperlipemia, hipertenso arterial sistmica, diabetes, entre outras 2.
A alta prevalncia e a importncia das comorbidades
fazem com que a obesidade seja considerada, uma
das mais importantes doenas nutricionais do mundo
ocidental 3.

Tratamento clnico da obesidade

Estudos epidemiolgicos mostram uma tendncia de aumento de peso da populao tanto de pases
desenvolvidos quanto de pases em desenvolvimento.
Atualmente, a obesidade ganha propores de epidemia mundial, sendo que 50 a 60% da populao da
Amrica do Norte pode ser classificada como tendo
sobrepeso e desse percentual 35% dos americanos so
considerados obesos. Paralelamente, a mesma tendncia de aumento de peso verificado em pases desenvolvidos tambm encontrada no Brasil. Nos ltimos
20 anos, em praticamente todas as faixas etrias, houve um aumento na prevalncia de obesidade4, inclusive entre crianas de 3 e 12 anos de idade5,6.
Na maioria dos casos, a obesidade se desenvolve sem que uma doena primria seja identificada,
ocorrendo um desequilbrio do balano entre a ingesto calrica e o gasto energtico de um indivduo, sendo que existem diversos fatores envolvidos, desde scio cultural at genticos e ambientais 7. Apesar dos
avanos feitos nos ltimos anos, a etiologia deste
desbalano ainda no foi totalmente esclarecida.
2- CLASSIFICAO
Medidas de peso e altura so, atualmente, os
passos iniciais na determinao clnica da presena
de sobrepeso ou obesidade. O grau de sobrepeso pode
ser expresso de diversas formas, sendo uma das mais
teis a relao que corrige o peso pela altura conforme descrita por Quetelet8. Este o ndice de massa
corprea (IMC), que a relao entre peso medido
em quilogramas e estatura medida em metros elevada
segunda potncia (Tabela I).

Essa classificao, no entanto, deixa a desejar,

pois o IMC no capaz de quantificar a gordura corporal e leva em considerao apenas o peso e no a
composio corporal de cada indivduo. Assim, um atleta com grande massa muscular e pequena quantidade
de gordura pode ser classificado como obeso. O mesmo pode acontecer com um paciente edemaciado ou
com ascite. Com o intuito de eliminar essa possibilidade, utiliza-se a anlise da composio corporal e determinao da quantidade de gordura (massa gorda) e
da quantidade de tecido sem gordura (massa livre de
gordura) para o diagnstico e classificao da obesidade 9. A determinao da composio corporal pode
ser feita por meio de diversos exames, sendo os mais
precisos: densitometria de dupla captao (DEXA),
gua duplamente marcada, pesagem hidrosttica, bioimpedncia eltrica.
A distribuio do excesso de gordura no organismo tambm importante, pois o acmulo central
de gordura (gordura visceral) aumenta o risco de desenvolvimento de hipertenso arterial, hiperlipemia e
diabete melito tipo II. A medida da circunferncia abdominal est intimamente relacionada presena
de gordura visceral, sendo considerados elevados valores maiores que 102 cm para homens e 88 cm para
mulheres10,11. Estes valores tambm so utilizados no
diagnstico de sndrome metablica.
A avaliao de um paciente com obesidade,
deve ser feita de maneira integral, como se avalia um
paciente com outra doena. Por outro lado, a avaliao clnica do paciente obeso deve englobar itens especficos, sendo necessrio elaborao de uma histria clnica completa, incluindo anamnese alimentar,
e um minucioso exame fsico.

IMC = P(kg)/A2 (m)

3- HISTRIA CLNICA
Ta be l a I : Cl a s s i f i c a o da O be s i da de S e g undo o
ndice de M as s a Corporal (IM C) e R is co de D oe na.
IMC (kg.m- 2)

C lassificao

Risco de Doena
Associada

18,5 - 24,9
25,0 - 29,9
30,0 - 34,9
35,0 - 40,0
> 40,0

N ormal
Sobrepeso
O besidade Grau I
O besidade Grau II
O besidade Grau III

N ormal
Elevado
Muito Elevado
Muitssimo Elevado
Doena presente

* modificado de WHO , 1998.

Deve-se enfatizar os antecedentes pessoais,

familiares e socioculturais do paciente e determinar o
momento do incio de ganho de peso e seu curso clnico, fatores desencadeantes e de manuteno, hbitos
nutricionais, atividade fsica e estilo de vida, aspectos
psicolgicos. Alm disso, a investigao de tratamentos anteriores e seus resultados, sintomas sugestivos
de doenas endcrinas, uso de medicamentos para
perda de peso e presena de fatores de risco associados e seus tratamentos so extremamente teis no
planejamento do tratamento.
247

Nonino-Borges CB, Borges RM, Dos Santos JE

4- EXAME FSICO
O exame fsico deve ser completo, buscando
sinais indicativos de doenas associadas obesidade
como acantose nigrans que esta relacionada
presena de resistncia insulina. Alm disso, medidas de peso e altura (para clculo do IMC), medidas
de circunferncias (cintura e quadril), medida de presso arterial, entre outras, so imprescindveis. Lembrar de utilizar manguito adequado circunferncia
braquial do individuo para no superestimar os nveis
pressricos tambm fundamental.
5- HISTRIA ALIMENTAR
A histria ou anamnese alimentar visa determinar o padro alimentar do paciente e identificar erros
que contribuam para a obesidade. Estudos mostram
que extremamente difcil avaliar a quantidade da ingesto de alimentos. Indivduos obesos, muitas vezes
involuntariamente, subestimam a quantidade de energia ingerida 12. Para que se consiga realizar uma estimativa mais fidedigna possvel desta ingesto, uma boa
relao entre o terapeuta e o paciente fundamental.
A partir de uma relao terapeuta/paciente adequada, pode-se lanar mo de alguns instrumentos que
estimam a ingesto alimentar individual: o recordatrio
alimentar de 24 horas, o registro alimentar, a freqncia alimentar ou ainda a observao direta da ingesto alimentar.
O recordatrio alimentar de 24 horas visa fazer
com que o paciente relate sua ingesto alimentar em
um perodo de 24 horas especfico. fcil de ser realizado, rpido, pode ser feito mesmo que o paciente
no seja alfabetizado e no influencia o hbito alimentar do paciente, porm pode no retratar a realidade,
no refletir a ingesto alimentar habitual do paciente e
depende totalmente da memria deste.
O registro alimentar faz com que o paciente
anote tudo o que ingerir durante um determinado perodo de tempo (por exemplo: 72 ou 96 horas). Geralmente mais preciso que o recordatrio alimentar,
porm pode influenciar o hbito alimentar do paciente
e exige que o mesmo seja alfabetizado e tenha noes
sobre o preparo dos alimentos.
A freqncia alimentar o relato de qual a freqncia semanal de ingesto dos diversos grupos de
alimentos. No influencia o hbito alimentar do paciente, porm tambm depende da memria do paciente e pode tambm no retratar a realidade.
248

A observao direta da ingesto alimentar

demanda tempo, depende da presena de um profissional nutricionista com o paciente, pode no retratar
o hbito alimentar do paciente e pode tambm
influenci-lo.
Todas estas ferramentas se completam com a
finalidade de se determinar o padro alimentar do paciente e devem ser realizados no incio e durante o
acompanhamento do paciente obeso.
6- ESTILO DE VIDA
Alm do padro alimentar do paciente, deve-se
investigar seu estilo de vida, desde o hbito de praticar
atividade fsica formal ou informal at o ambiente aonde
ele realiza suas refeies. As correes das possveis
falhas so imprescindveis ao sucesso do tratamento.
7- TRATAMENTO
A obesidade deve ser reconhecida como uma
enfermidade e tratada como tal. O paciente deve compreender que a perda de peso muito mais que uma
medida cosmtica e visa reduo da morbidade e
mortalidade associadas obesidade. Perdas de 5 a
10% do peso corpreo inicial so associadas a redues significativas de presso arterial, glicemia e valores sricos de lipdios13.
Independente da maneira a ser conduzido (diettico, medicamentoso ou cirrgico), o tratamento da
obesidade exige identificao e mudana de componentes inadequados de estilo de vida do indivduo incluindo mudanas na alimentao e prtica de atividade fsica7.
8- TRATAMENTO CLNICO
O tratamento clnico no medicamentoso inclui
prtica de atividade fsica formal, aumento da atividade fsica informal e mudanas de hbito alimentar como
realizar refeies sem pressa e em ambientes tranqilos, evitar associar emoes com ingesto alimentar, mastigar bem os alimentos, alm da correo dos
erros alimentares (tratamento diettico).
8.1- Tratamento diettico
Mudanas no comportamento alimentar constituem processos ativos nos quais as pessoas tm que
se esforar, consciente e consideravelmente, a fim de
mudar antigos hbitos14.

Tratamento clnico da obesidade

Ao prescrever uma dieta preciso determinar

um modelo que possa ser seguido para alcanar e
manter o peso adequado. O planejamento diettico
baseia-se no estabelecimento de hbitos e prticas
relacionados escolha dos alimentos, comportamentos alimentares, adequao do gasto energtico e reduo da ingesto energtica que tero que ser incorporados a longo prazo.
A influncia da composio da dieta para perda de peso bastante discutvel. A composio ideal
de dieta para perda e manuteno de peso ainda
desconhecida. Sabe-se, no entanto, que dietas drasticamente alteradas nas propores de nutrientes podem ser perigosas e no so mais efetivas a mdio e
longo prazo na manuteno de perda de peso. Dietas
com composies adequadas das quantidades de protenas (10-15%), carboidratos (55-75% calorias totais),
gorduras (15-30% calorias), vitaminas, minerais e fibras (> 25g/dia), de acordo com as especificaes para
idade e sexo, so mais efetivas a mdio e longo prazo,
alm de promoverem um bom funcionamento do organismo e melhorias na sade do indivduo. Dietas
fracionadas em vrias refeies ao dia parecem ocasionar menos oscilaes nos nveis sricos de insulina,
resultando em menor sensao de fome15, facilitando
a adeso do paciente dieta.
Embora os distrbios psicolgicos no estejam
presentes em todos os obesos, as mudanas comportamentais baseadas nas quais as pessoas tendem a
ingerir mais alimentos e em particular o entendimento
da maneira de comer dessa pessoa so fundamentais
no planejamento do tratamento diettico para a perda
de peso.
8.2- Incluir no tratamento a atividade fsica
A atividade fsica isoladamente no e um mtodo muito eficaz para perda de peso, porm facilita o
controle de peso a longo prazo e melhora a sade geral do indivduo. As atividades menos rigorosas e de
menor impacto so as mais adequadas para evitar leses msculo-esquelticas, infarto agudo do miocrdio e broncoespasmo, j que os obesos so mais propensos a esses problemas de sade.
Um programa que inclui 30 minutos de caminhada pelo menos 3 vezes por semana o mais recomendado.
O importante escolher uma atividade fsica
que o indivduo goste para aumentar a adeso ao tratamento.

8.3- Tratamento medicamentoso

O uso de medicamentos no tratamento da obesidade deve sempre visar auxiliar o processo de mudana de estilo de vida e facilitar a adaptao s mudanas dietticas. Assim, a farmacoterapia deve servir apenas como auxlio ao tratamento diettico e no
como estrutura fundamental do tratamento da obesidade.
Os medicamentos que podem ser utilizados no
processo de perda de peso so distribudos em trs
grupos: os que diminuem a fome ou modificam a
saciedade, os que reduzem a digesto e a absoro de
nutrientes e os que aumentam o gasto energtico 7,
sendo que estes ltimos no so aprovados no Brasil.
Os medicamentos que modificam a ingesto de
alimentos aumentam a disponibilidade de neurotransmissores (principalmente noradrenalina, adrenalina,
serotonina e dopamina) no sistema nervoso central.
Os agentes catecolaminrgicos incluem anfepramona, fenproporex e mazindol. Apesar de serem
aceitos com tratamento da obesidade, seu uso no
recomendado especialmente pelo risco de abuso e de
efeitos colaterais, alm da recuperao do peso aps
a interrupo do seu uso. Mesmo com um aumento
na perda de peso quando comparados com placebo,
os efeitos colaterais como insnia, boca seca, constipao intestinal, euforia, taquicardia e hipertenso so
muito comuns e importantes.
Os agentes serotoninrgicos aumentam a liberao de serotonina, inibem sua recaptao ou ambos
e so tambm conhecidos como sacietgenos. A fenfluramina e a dexfenfluramina foram os primeiros
medicamentos com esse perfil, porm no esto mais
disponveis no mercado, pois a combinao da fenfluramina com o fentermine est associada ao desenvolvimento de doena valvar cardaca16.
Inibidores especficos da recaptao de serotonina podem ser utilizados no tratamento da obesidade e esto indicados quando a obesidade est associada depresso, ansiedade ou compulso alimentar.
A fluoxetina demonstra eficcia na perda de peso em
doses a partir de 60 mg ao dia. A sertralina e a
Bupropiona tambm podem ser utilizadas no tratamento de compulso alimentar17.
A sibutramina um inibidor da recaptao de
serotonina, noradrenalina e dopamina utilizada no tratamento da obesidade. No est associada doena
valvar cardaca por no induzir a liberao de serotonina. Em doses entre 5 a 20 mg associada dieta
249

Nonino-Borges CB, Borges RM, Dos Santos JE

hipocalrica, a sibutramina induz a perda de 5 a 8%

de peso corporal inicial em um perodo de 6 meses.
Estudos tm mostrado segurana do uso de sibutramina por perodos de at 18 meses consecutivos. Apesar de auxiliar no tratamento da obesidade, a sibutramina tambm tem efeitos colaterais como taquicardia, elevao da presso arterial, boca seca, cefalia,
insnia e constipao intestinal, porm mais brandos e
de durao menor que os associados aos medicamentos noradrenrgicos18.
Os medicamentos que reduzem a digesto ou
absoro de nutrientes se resumem ao orlistat, cujo
mecanismo de ao ligar-se lpase lipoprotica
pancretica no lmen intestinal, reduzindo sua ao e,
assim, a digesto de triglicerdeos. O uso de 120 mg
ao dia de orlistat reduz a absoro de gordura em at
30%, reduzindo a oferta de gordura e calorias aos tecidos corporais. O uso de orlistat por um ano aumenta
a perda de peso em cerca de 4% quando comparado
ao placebo. Seus efeitos colaterais incluem flatulncia,
urgncia fecal, esteatorria, incontinncia fecal e reduo na absoro de vitaminas lipossolveis. Este
ltimo efeito adverso pode ser contornado com a ingesto de suplementos destas vitaminas duas horas
antes ou depois do uso do medicamento19 (Tabela II).
8.4- Medicamentos do futuro
Com o avano dos estudos e conhecimentos
dos mecanismos do controle da fome e da saciedade,

alm do desenvolvimento de novas tecnologias, outros medicamentos esto sendo estudados e desenvolvidos para o tratamento da obesidade. Variam desde medicamentos que atuam sobre neurotransmissores, sobre hormnios associados obesidade (leptina
e grelina) e medicamentos que aumentam o gasto
metablico 20.
Apesar de promissores, diversos estudos apresentaram resultados decepcionantes com o uso de
variadas substncias, mostrando que a descoberta de
uma totalmente eficaz no tratamento da obesidade ainda
algo que se encontra distante, sendo que o tratamento diettico e a mudana de estilo de vida ainda
so as medidas mais eficazes e essenciais no controle
e perda de peso, mesmo quando se opta pelo tratamento cirrgico da obesidade.
9- CONCLUSO
A obesidade uma doena de difcil controle e
mudanas no estilo de vida, incluindo o comportamento alimentar e a prtica de atividade fsica, so fundamentais no seu tratamento. Identificar os fatores causais da doena imprescindvel para que possamos
interferir e mud-los.
A dietoterapia fundamental no controle de
peso, e o uso de medicaes que combatem a obesidade, deve funcionar apenas como auxlio a dietoterapia, nunca como substituto dela.

Nonino-Borges CB, Borges RM, dos Santos JE. Clinical treatment of obesity. Medicina (Ribeiro Preto) 2006,
39 (2): 246-252.

Abstract: Obesity prevalence has increased gradually and its treatment is essential, because
it is associated with diverse chronic illnesses. Amongst the options to treat obesity, clinical treatment
is fundamental, being part also of the surgical treatment and has as objective to change the life
style of the obese, improving its eating habits and also stimulating the practical of physical activity.
For this it is essential to identify the errors in the alimentary behavior of the patient and other errors
in its life style.
There are no evidences that indicate which diet composition is the most adequate to promote
a higher weight loss, however a balanced diet seems to promote health more than diets that are
highly restrictive in some type of nutrient and are equally efficient in promoting weight loss.
Despite obesity being one of the older human metabolic diseases, the drugs available for
treatment of obesity are limited and have diverse collateral effects. Moreover, the changes in life
style and diet habits promote more lasting results than the drug treatment. Drugs must assist the
patient to change its alimentary habit and not simply to reduce the sensation of hunger and the
food ingestion.
Keywords: Obesity; treatment. Diet Therapy.

250

Tratamento clnico da obesidade

Tabe la II: Caracte rs ticas dos me dicame ntos para o tratame nto da obe s idade .
M e canis mo de Ao

D os e

Efe itos Colate rais

Nome
Come rcial*

Cate colamin rgicos

Fentermina

Diminui a ingesto alimentar por

mecanismo noradrenrgico

USO NO
RECOMENDADO

Boca seca, insnia, taquicardia,

ansiedade

USO NO
RECOMENDADO

Fenproporex

Diminui a ingesto alimentar por

mecanismo noradrenrgico

USO NO
RECOMENDADO

Boca seca, insnia, taquicardia,

ansiedade

USO NO
RECOMENDADO

Anfepramona
(Dietilpropiona)

Diminui a ingesto alimentar por

mecanismo noradrenrgico

USO NO
RECOMENDADO

Boca seca, insnia, taquicardia,

ansiedade

USO NO
RECOMENDADO

Mazindol

Diminui a ingesto alimentar por

mecanismo noradrenrgico e
dopaminrgico. No derivado da
feniletilamina como os trs anteriores.

USO NO
RECOMENDADO

Boca seca, insnia, taquicardia,

ansiedade

USO NO
RECOMENDADO

Fenilpropanolamina

Atua aumentando a ao adrenrgica

USO NO
RECOMENDADO

Sudorese, taquicardia, eventualmente

aumenta a presso arterial

USO NO
RECOMENDADO

Fluoxetina

Inibio da recaptao da serotonina

20 - 60 mg/dia

Cefalia, insnia, ansiedade,

sonolncia e diminuio da libido

Prozac

Sertralina

Inibio da recaptao da serotonina

50 - 150 mg/dia

Cefalia, insnia, ansiedade,

sonolncia e diminuio da libido

DexFenfluramina

Age sobre a serotonina

RETIRADA DO
MERCADO

Sonolncia, cefalia, boca seca e

aumento do ritmo intestinal.
Problemas nas vlvulas cardacas.

RETIRADA DO
MERCADO

Boca seca, constipao, taquicardia,

sudorese, eventualmente aumento da
presso arterial

Reductil, Plenty

Sonolncia, cefalia, boca seca e

aumento do ritmo intestinal.
Problemas nas vlvulas cardacas.

RETIRADA DO
MERCADO

Se rotonin rgicos

Se rotonin rgicos e Cate colamin rgicos

Sibutramina

Inibio da recaptao da serotonina e

da noradrenalina, central e perifericamente, diminuindo a ingesto e aumentando o gasto calrico

Fenfluramina

Age sobre a serotonina e da

noradrenalina

10 - 20 mg/dia

RETIRADA DO
MERCADO

Te rmog nicos
Efedrina

Agonista adrenrgico

USO NO
RECOMENDADO

Sudorese, taquicardia, eventualmente

aumento da presso arterial

USO NO
RECOMENDADO

Cafena

Aumento da ao da noradrenalina em
terminaes nervosas potencializando
o efeito da efedrina

USO NO
RECOMENDADO

Gastrite, taquicardia

USO NO
RECOMENDADO

Aminofilina

Aumenta a ao da noradrenalina em
terminaes nervosas potencializando
o efeito da efedrina

USO NO
RECOMENDADO

Gastrite, taquicardia

USO NO
RECOMENDADO

No mximo 120 mg,

em 3 tomadas
dirias, antes das
refeies.

Esteatorria (diarria gordurosa),

incontinncia fecal, interfere na
absoro das vitaminas A, D, E e K,
necessitando de suplementao.

Inibidor da abs oro inte s tinal de gorduras

Orlistat

Atua no lmen intestinal inibindo a

lipase pancretica que uma enzima
necessria para a absoro de
triglicerdeos

Xenical

251

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